QUIMIOTERAPIA METRONÔMICA NO TRATAMENTO DE METÁSTASE

LINFÁTICA DE ADENOCARCINOMA DE SACO ANAL CANINO - RELATO DE

CASO

METRONOMIC QUIMIOTHERAPY IN THE TREATMENT OF LYMPHATIC METASTASE OF CANNED ANAL BAG ADENOCARCINOMA - CASE REPORT

Isabella Andrade AMORIM 1 ; Thaiane de Souza FERNANDES 2 e Severiana

Cândida Mendonça Cunha CARNEIRO3

1 Estudante de graduação de Medicina Veterinária, Universidade Federal de Goiás, isabellaandradeamorim@gmail.com 2 Estudante de graduação de Medicina Veterinária, Universidade Federal de Goiás 3 Pesquisadora Doutora do Hospital Veterinário da Universidade Federal de Goiás.

Resumo:

O adenocarcinoma do saco anal é uma neoplasia maligna, sendo localmente

invasiva e altamente metastática. Uma nova modalidade de quimioterapia,

denominada metronômica, vem apresentando bons resultados e criando novas

perspectivas no tratamento de neoplasias em cães. Portanto, objetivou-se relatar a

eficácia da quimioterapia metronômica no tratamento de metástase linfática de

adenocarcinoma de saco anal canino. Concluiu-se que a quimioterapia metronômica

com ciclofosfamida associada ao piroxicam se mostrou eficaz como tratamento

paliativo de metástase linfática de adenocarcinoma de saco anal canino contribuindo

para o controle local da neoplasia e para o tempo de sobrevida da paciente, visto

que, a mesma apresenta de sobrevida de 335 dias após o início de tratamento, com

qualidade, até o momento atual.

Palavras-chave: antineoplásicos, cão, oncologia veterinária

Keywords: antineoplastic, dog, veterinary oncology

Revisão de literatura:

O adenocarcinoma do saco anal é uma neoplasia que tem origem nas

glândulas apócrinas localizadas no interior do saco anal. É um câncer pouco

frequente em cães (POLTON e BREARLEY, 2007), corresponde a 2% de todas as

neoplasias cutâneas e 17% das neoplasias perianais nessa espécie (WOUDA et al.,

2013), em geral acomete pacientes adultos a idosos, não há predileção sexual.

Manifesta comportamento maligno, sendo localmente invasivo e altamente

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metastático, o que torna o prognóstico ruim (POLTON e BREARLEY, 2007). O

tratamento de eleição é a excisão cirúrgica da neoplasia e linfonodos regionais,

podendo ser complementado com terapias adjuvantes, como quimioterapia

antineoplásica e radioterapia, que também são indicadas como tratamento paliativo

de tumores inoperáveis (DALECK e DE NARDI, 2016).

Uma nova modalidade de quimioterapia, denominada metronômica, vem

apresentando bons resultados e criando novas perspectivas no tratamento de

neoplasias em cães (MUTSAERS, 2009). O princípio da quimioterapia metronômica

consiste na administração oral de baixas doses diárias de medicamentos

quimioterápicos, tem como ação a inibição das células endoteliais da vasculatura

crescente do tumor. As vantagens desta modalidade terapeutica consistem em

menores efeitos colaterais decorrentes do quimioterápico e o seu uso contínuo

impede a reparação e recuperação do efeito anti-angiogênico de fármacos

quimioterapêuticos no desenvolvimento de vasos sanguíneos tumorais (EL-ARAB et

al., 2012). Portanto, objetivou-se relatar a eficácia da quimioterapia metronômica no

tratamento de metástase linfática de adenocarcinoma de saco anal canino.

Descrição do Caso:

Uma cadela, com 12 anos de idade da raça poodle, foi submetida à castração

decorrente do diagnóstico de piometra e no momento cirúrgico observou-se uma

massa cística na região retroperitoneal cranial, realizou-se uma biopsia incisional e o

material encaminhado ao exame histopatológico, cujo laudo foi de: Metástase

linfática de provável origem ovariana. Para a confirmação, foi feito exame

imunoistoquímico, no qual o resultado foi de: Metástase de Carcinoma de Saco Anal.

Após esse resultado, o animal foi submetido à palpação dos sacos anais e notou-se

que havia um nódulo em região de saco anal direito, de aproximadamente três

centímetros, firme e não ulcerado. Foi realizado exame citopatológico nos sacos

anais direito e esquerdo, apenas a amostra do lado direito apresentou alterações,

cujo laudo foi de: Quadro proliferativo epitelial atípico. A fim de direcionar o

planejamento terapêutico, a paciente foi submetida à tomografia, a qual demonstrou

glândula perianal direita com aumento de volume e alteração no padrão de

atenuação, presença de massa linfonodos ilíacos e sub-lombares, bem como em

linfonodos pélvicos e vagina, promovendo um importante desvio dorsal de estruturas

de cólon descendente, bexiga urinária e segmento vaginal, não apresentava pontos

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de clivagem com os contornos da aorta descendente e sua bifurcação ilíaca, bem

como da veia cava caudal, concluiu-se então que era um caso inoperável.

Por esse motivo optou-se pela quimioterapia metronômica como tratamento

paliativo. O protocolo adotado utilizou ciclofosfamida, por via oral, uma vez ao dia,

na dosagem de 15mg/m², associado ao piroxicam por via oral, na dosagem de 0,3

mg/kg, uma vez ao dia. O acompanhamento segmento da paciente até o momento

está sendo feito a cada três meses, com a realização de exame físico,

ultrassonografia abdominal, radiografia torácica e exames laboratoriais, tais como

hemograma, creatinina e fosfatase alcalina.

No sétimo mês de tratamento, por meio do exame radiográfico constatou-se a

presença de duas lesões pulmonares, sugestivas de metástases. No décimo mês de

tratamento o hemograma apresentou leucopenia, decidiu-se então pelo ajuste da

frequência do tratamento e as medicações passaram a ser administradas apenas

três vezes durante a semana, nas segundas, quartas e sextas-feiras. Foi realizado

um hemograma depois de uma semana do ajuste da frequência das medicações e

os valores dos leucócitos haviam retornado a normalidade. Após o seguimento da

paciente por 11 meses, a mesma se apresenta estável.

Discussão:

No presente caso uma cadela de 12 anos de idade foi diagnosticada com

adenocarcinoma de saco anal, corroborando com Polton e Brearley, (2007) que

observaram a maior incidência da doença em animais idosos. O diagnóstico foi

possibilitado pela observação da metástase em linfonodos na região retroperitoneal

e realização de exame imunoistoquímico, posteriormente foi identificado o tumor em

região de saco anal direito, uma vez que a paciente não havia apresentado qualquer

sinal relacionado à neoplasia primária anteriormente. A ocorrência de metástases

presentes no momento do diagnóstico, encontra-se de acordo com Bennett et al.

(2002) e Brisson et al. (2004). Isso demonstra a importância de que cães,

principalmente em idades avançadas, devem ser submetidos a avaliações de rotina

de forma frequente, e durante essas avaliações o toque retal deve sempre ser

incluído, para que o diagnóstico precoce de neoplasias perianais, dentre elas o

adenorcacinoma de saco anal, seja realizado, possibilitando um melhor prognóstico

aos pacientes acometidos.

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Após a identificação de adenocarcinoma de saco anal, a paciente foi submetida

à tomografia, com a finalidade de direcionar o planejamento terapêutico, a qual

demonstrou a presença de metástases em linfonodos ilíacos e sub-lombares, bem

como em linfonodos pélvicos e vagina, em conformidade com Brisson et al. (2004),

que relataram que as metástases ocorrem por via linfática para os linfonodos sub-

lombares, sacrais e ilíacos, em consequência da elevada vascularização linfática

existente na submucosa dos sacos anais. Visto que o caso era inoperável pelo

comprometimento da aorta descendente e sua bifurcação ilíaca, bem como da veia

cava caudal, optou-se então pela quimioterapia metronômica como tratamento

paliativo, o protocolo utilizado incluiu ciclofosfamida, por via oral, uma vez ao dia, na

dosagem de 15mg/m², associado ao piroxicam por via oral, na dosagem de 0,3

mg/kg, uma vez ao dia, corroborando com Daleck e De Nardi (2016). Existem

poucos estudos sobre o uso de agentes citostáticos no tratamento de

adenocarcinomas de sacos anais em cães. Protocolos utilizando doxorrubicina,

cisplatina, epirrubicina, actinomicina D, gencitabina e clorambucila já foram

relatados, entretanto sem comprovação de eficácia terapêutica (WOUDA et al.,

2013). A administração metronômica de cloranbucila, na dose de 4 mg/m², a cada 24

horas, acompanhou a doença estável em dois animais e em um cão com

adenocarcinoma de saco anal progressivo, garantindo tempo de sobrevida de 245,

210 e 21dias respectivamente (DALECK e DE NARDI, 2016).

No presente relato, o tratamento se mostrou eficaz no controle do tamanho da

neoplasia primária, assim como das metástases, porém após 10 meses de

tratamento por meio de radiografia torácica, constatou-se a presença de lesões

pulmonares, o que poderia indicar suspeita de formação de metástase, pois de

acordo com Brisson et al. (2004), metástases distantes geralmente envolvem

pulmão , fígado, baço e vértebras.

Ao longo do segmento do animal, o único efeito adverso da quimioterapia

metronômica que o mesmo demonstrou foi mielossupressão, apresentada por um

episódio de leucopenia no décimo primeiro mês de tratamento e após o ajuste que

reduziu a frequência de administração do fármaco os valores de leucócitos

retornaram a normalidade dentro de uma semana. A ciclofosfamida, assim como a

maioria dos fármacos citotóxicos pode provocar mielossupressão e distúrbios

gastrointestinais, toxicidade hepática e renal (LECOUTEUR e WITHROW, 2007).

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Durante todo o acompanhamento da paciente no período de tratamento ela se

apresentou estável, além disso, a sobrevida da mesma é superior em relação ao que

é descrito na literatura. Considerando que o diâmetro tumoral é um fator prognóstico

dos adenocarcinomas de sacos anais, o tempo de médio de sobrevida em cães com

tumores maiores do que dois centímetros de diâmetro é de 292 dias (DALECK e DE

NARDI, 2016). No presente caso, a paciente apresentava um nódulo de

aproximadamente três centímetros em região de saco anal direito, além do que, no

momento em que foi realizado o diagnóstico já possuía metástase em linfonodos,

fato que está associado a tempo de sobrevida ainda menor, no entanto sob o

tratamento paliativo realizado, até o momento a cadela apresenta bom estado geral,

com 335 dias do início do tratamento.

Conclusão:

No presente relato, a quimioterapia metronômica com ciclofosfamida associada

ao piroxicam se mostrou eficaz como tratamento paliativo de metástase linfática de

adenocarcinoma de saco anal canino, contribuindo para o controle local da

neoplasia e para o tempo de sobrevida da paciente, visto que, a mesma apresenta

de sobrevida de 335 dias após o início de tratamento, com qualidade, até o

momento atual. Referências: BENNETT, Peter F. et al. Canine anal sac adenocarcinomas: clinical presentation and response to therapy. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 16, n. 1, p. 100-104, 2002. BRISSON, Brigitte A.; WHITESIDE, Douglas P.; HOLMBERG, David L. Metastatic anal sac adenocarcinoma in a dog presenting for acute paralysis. Canadian veterinary journal, v. 45, n. 8, p. 678-681, 2004. LECOUTEUR, Richard A.; WITHROW, Stephen J. Withrow & MacEwen's Small Animal Clinical Oncology. In: Elsevier Inc. 2007. DALECK, Carlos Roberto; DE NARDI, Andrigo Barboza. Oncologia em cães e gatos. São Paulo: Roca, v. 2, p. 410-413, 2016. EL-ARAB, Lobna R. Ezz; SWELLAM, Menha; EL MAHDY, Manal M. Metronomic chemotherapy in metastatic breast cancer: impact on VEGF. Journal of the Egyptian National Cancer Institute, v. 24, n. 1, p. 15-22, 2012. MUTSAERS, Anthony J. Metronomic chemotherapy. Topics in companion animal medicine, v. 24, n. 3, p. 137-143, 2009. POLTON, Gerry A.; BREARLEY, Malcolm J. Clinical stage, therapy, and prognosis in canine anal sac gland carcinoma. Journal of veterinary internal medicine, v. 21, n. 2, p. 274-280, 2007. WOUDA, R. M. et al. Evaluation of adjuvant carboplatin chemotherapy in the management of surgically excised anal sac apocrine gland adenocarcinoma in dogs. Veterinary and comparative oncology, 2013.

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