QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ PHÒNG CHỐNG KHÁNG …

Thầy thuốc tận tâmChăm mầm đất nước

QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ PHÒNG

CHỐNG KHÁNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN

TS.BS NGÔ NGỌC QUANG MINHPGĐ-BV NHI ĐỒNG 1


1. Tại sao phải QLSD kháng sinh và chống kháng

thuốc

2. Chương trình QLSD kháng sinh & phòng chống

kháng thuốc

3. Kết luận

NỘI DUNG TRÌNH BÀY


TẠI SAO PHẢI QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ CHỐNG KHÁNG THUỐC


• Đầu TK 20: mở đầu “kỷ nguyên kháng sinh”• Sử dụng KS gia tăng chóng mặt. Hơn 12.000 kháng

sinh ra đời cho đến năm 2000• Năm 2009, chi phí KS trên toàn thế giới khoảng 37 tỉ

đô la Mỹ, ước tính khoảng 50 tỉ đô la Mỹ vào năm2014

• Tại VN: chi phí KS chiếm 39% chi phí dùng thuốc –khảo sát trên 100 BV (BYT- 2009)


- Chỉ 15% KS sử dụng trên

người

- 75% KS không có mục

đích điều trị




•In 2014: 266,1 triệu đơn thuốc có KS được kê đơn ngoại

trú (5 đơn thuốc KS cho 6 BN/năm)

• Ít nhất 30% KS kê đơn ngoại trú là không cần thiết

• KS sử dụng không thích hợp (SD không cần thiết & lựa

chọn không đúng KS, liều và thời gian): lên đến 50%

• >60% chi phí KS tập trung ở ngoại trú

• 80-90% lượng KS sử dụng ở người tập trung ở ngoại trú

• Azithromycin & amoxicillin là 2 loại KS dùng nhiều nhất ở

ngoại trú




- 99,6% có sử dụng kháng sinh; 32,2% dùng KS trước khi đến BV- Multiplex PCR mẫu phết mũi họng: 72,5% (+) virus- Cấy phân: gia tăng đề kháng thuốc của VK đường ruột

MC(Log10)

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5

Ce

fta

zid

ime

(Lo

g1

0)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

Before treatment

7-day post treatment

28-day post treatment

Gia tăng đề kháng vào ngày 7 (P=

0.001)

Đề kháng ở ngày 28: thấp hơn

trước khi dùng KS - do 1/3 BN đã

dùng KS trước đó (đa số là beta-

lactam)

Ceftazidime

Một nghiên cứu trên 563 trẻ em nhiễm trùnghô hấp cấp ngoại trú


Sự thay đổi đề kháng KS của VK đường ruột sau khi dùng KS (Ngày 7) và sau khi ngưng KS (Ngày 28)

Kháng sinh Gia tăng

đề kháng

vào Ngày 7

Gia tăng đề

kháng vào

Ngày 28

Amoxicillin Có Không

Amoxicillin-

clavulanic acid

Có Không

Ceftazidime Có ***

Ciprofloxacin Có Không

Gentamicin Có Không

Tetracycline Không Không

Cotrimoxazole Không ***

Meropenem Không Không

- KS thường dùng: gia tăng đề kháng-KS ít dùng: không thay đổi

- Cipro, Genta: do gen qnr chi phối, cùng nằm trên ESBL plasmids

- Trong các mẫu phân: gia tăng đáng kể gen gnr vào Ngày 7 so với Ngày 0


NGUYÊN NHÂN CỦA SỰ ĐỀ KHÁNG THUỐC

1. Sử dụng kháng sinh không thích hợp:• Lạm dụng, dùng dưới liều, quá liều, kéo dài…• BN tự ý mua kháng sinh không đơn thuốc• BS kê đơn không phù hợp phác đồ

2. Công tác KSNK chưa hiệu quả:• Tăng nguy cơ NK trong BV• Làm lây lan VK kháng thuốc



3. Hệ thống giám sát về kháng thuốc chưa được thiếtlập:• Chỉ rãi rác 1 số BV• Thiếu cơ sở XN chẩn đoán vi sinh• Phản ứng chậm với sự xuất hiện VK kháng thuốc

4. Các quy định chuyên môn về khám, chữa bệnhchưa được cập nhật thường xuyên, liên tục:• HDĐT, phác đồ: chưa có/ chưa cập nhật• Các QĐ về SD kháng sinh, kháng sinh đồ, XN vi

sinh chưa hoàn thiện, đầy đủ



5. Nhận thức của cộng đồng, cán bộ y tế về kháng thuốc cònhạn chế:• Thói quen tự chữa trị và “bắt chước” đơn thuốc

• Nhà thuốc tự ý bán thuốc không đơn• Phản ứng chậm với sự xuất hiện VK kháng thuốc6. Công tác kiểm nghiệm, kiểm tra chất lượng thuốc còn hạnchế:• Thiếu năng lực kiểm nghiệm nhiều danh mục hoạt chất;• Chưa bảo đảm kiểm soát được chất lượng7. Sử dụng thuốc kháng khuẩn trong chăn nuôi chưa đượckiểm soát hợp lý:• SD rộng rãi KS trong chăn nuôi để thúc đẩy tăng trưởng

và phòng ngừa bệnh tật.


LÀM SAO ĐỂ GIẢM KHÁNG THUỐC

Để giảm sự kháng thuốc, 3 cách

tiếp cận:

1. Tối ưu hóa việc SD kháng sinh

2. Ngăn ngừa sự lây truyền VK kháng

thuốc thông qua việc KSNK

3. Tăng cường khử khuẩn môi trường

1

2 3


WHO đề ra 1 danh sách các biện pháp làm chậm sự xuất hiện

và giảm sự lan truyền kháng thuốc:

1. Giảm gánh nặng bệnh tật và sự lây lan nhiễm khuẩn

2. Tăng cường quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý

3. Cải tiến chất lượng hệ thống quản lý y tế và năng lực giám

sát

4. Hoàn thiện quy định, quy chế quản lý SD thuốc

5. Gia tăng phát triển thuốc và vaccine mới thích hợp

LÀM SAO ĐỂ GIẢM KHÁNG THUỐC


ĐỐI VỚI CÁC BỆNH VIỆN:

1. Thiết lập các CT KSNK, dựa trên chứng cứ thực hành tốt nhấthiện hành2. Tổ chức hiệu quả các HĐTĐT, với trách nhiệm chính là giámsát SD kháng sinh3. Xậy dựng & cập nhật thường xuyên các HD điều trị, HD SD

KS, DM thuốc & KS

4. Theo dõi việc SD KS kể cả số lượng và mô hình SD, phản hồicho BS và phòng XN

KHUYẾN CÁO CỦA WHO


5. Đảm bảo sự tiếp cận các dịch vụ XN vi sinh phù hợp với qui mô của từng BV6. Đảm bảo năng lực & chất lượng của các XN chẩn đoán, xácđịnh tác nhân, XN mức độ nhạy cảm KS & trả KQ phù hợp vàkịp thời7. Đảm bảo các dữ liệu vi sinh được lưu trữ dưới dạng ngânhàng dữ liệu, & được dùng cho việc phân tích, thống kê, giámsát dịch tễ, lâm sàng, phục vụ cho CT KSNK8. Kiểm soát & giám sát các hoạt động giới thiệu thuốc củacác Cty dược trong BV

KHUYẾN CÁO CỦA WHO


Tại Việt Nam

1. Nâng cao nhận thức của cộng đồng và

cán bộ y tế về kháng thuốc

2. Tăng cường, hoàn thiện, nâng cao

năng lực hệ thống giám sát quốc gia

về sử dụng kháng sinh và kháng thuốc

3. Bảo đảm cung ứng đủ các thuốc thiết

yếu có chất lượng

4. Tăng cường sử dụng thuốc an toàn,

hợp lý

5. Tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn

6. Tăng cường sử dụng kháng sinh hợp

lý, an toàn trong trồng trọt và chăn

nuôi gia súc, gia cầm, thủy sản


Tại Việt Nam


1. Thành lập nhóm quản lý sử dụng kháng sinh

2. Xây dựng các PĐDT, quy định về quản lý sử dụng kháng sinh trong

bệnh viện

3. Xây dựng danh mục kháng sinh cần hội chẩn khi kê đơn

4. Xây dựng danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước khi SD. Phiếu

yêu cầu kê đơn và quy trình phê duyệt đối với các kháng sinh này

5. Xây dựng hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp

tại bệnh viện

6. Xây dựng tài liệu, hướng dẫn về kỹ thuật vi sinh lâm sàng

7. Xây dựng các quy trình, quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản

8. Xây dựng tiêu chí đánh giá: SD KS, KSNK, mức độ đề kháng

9. Xác định vấn đề cần can thiệp thông qua khảo sát thực trạng sử dụng

kháng sinh, mức độ kháng thuốc

10.Can thiệp: đào tạo huấn luyện, cập nhật PĐDT

11.Đánh giá sau can thiệp và phản hồi


Tại TP.HCM

1. Nâng cao nhận thức của cộng đồng và nhânviên y tế về sử dụng kháng sinh hợp lý và chốngkháng thuốc

2. Xây dựng & hoàn thiện cơ sở dữ liệu và hệthống giám sát về SD kháng sinh & kháng thuốc

3. Xây dựng HDSD kháng sinh và huấn luyện cho BS ở BV & phòng khám

4. Hoàn thiện và nâng cao năng lực xét nghiệmchẩn đoán vi sinh tại các cơ sở y tế

5. Tăng cường SD thuốc hợp lý, hiệu quả, an toàn

6. Tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn

7. Giám sát sự tuân thủ các quy định về kê đơn, bán thuốc

8. Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý sửdụng kháng sinh và phòng chống kháng thuốc


Tại BV: Chương trình quản lý SD kháng sinh(Hospital Antibiotic Stewardship Programs)


Tại BV: Chương trình quản lý SD kháng sinh(Hospital Antibiotic Stewardship Programs)

6 thành tố cốt lõi của ASP:

DOH. The Philippines. Antimicrobial Stewardship Program in Hospitals Manual of Procedures. 2016


Thành tố 1 – Cam kết lãnh đạo

Hộiđồngthuốcđiềutrị

HộiđồngKSNK

Ban an

toànngườibệnh

Ban QL SD khángsinh

• Đảm bảo nguồn lực & tài chính cho các hoạt động ASP• Tạo điều kiện cho NVYT tham gia ASP• Hỗ trợ đào tạo huấn luyện• Bảo đảm trách nhiệm giải trình từ mọi cấp độ• Xây dựng môi trường luôn hỗ trợ mọi hoạt động của ASP (VD:

ứng dụng CNTT…)


1. Cam kết lãnh đạo


Thành tố 2 – Xây dựng chính sách, phác đồ điều trị, QT chuyên môn…

Trách nhiệm của Ban QL SD KS, HĐTĐT:• Chính sách SD kháng sinh hợp lý• Xây dựng hướng dẫn điều trị cụ thể phù hợp với

điều kiện từng BV, căn cứ HD điều trị của BYT• QT chuyên môn (Clinical pathways) đơn giản, dễ

hiểu…thường xuyên cập nhật


Nguyên tắc triển khai các chính sách

Tránh triển khai cùng lúc quá nhiều chính sách và can thiệp, luônưu tiên các can thiệp theo nhu cầu thực tế của BV, :• 1 phút dừng trước khi tiếp tục KS Antibiotic “Time outs”: tất

các các ca dùng KS sau 48 giờ đều phải đánh gía lại:• Có nhiễm trùng không?• Nếu có, dùng KS phù hợp?liều? Đường dùng?bao lâu?• Có cần “xuống thang”?

• Phê duyệt trước khi dùng KS (Prior authorization): đv 1 số KS đặc thù (chi phí cao, độc tính, phổ tác dụng…)

• Đánh giá và hội chẩn từ chuyên gia bên ngoài (Prospective audit and feedback): đv các TH nhiễm trùng nặng, đang dùngnhiều loại KS AB time out


• Chuyển từ KS chích sang uống• Điều chỉnh liều trong suy chức năng các cơ quan (thận, gan…)• Tối ưu hóa liều lượng: chỉnh liều dựa trên theo dõi nồng độ

thuốc; tối ưu hóa liều đv VK đề kháng cao; KS cần vào hệTKTW…

• Cảnh báo tự động khi dùng nhiều KS cùng phổ không cần thiết• Tự động ngừng y lệnh đv 1 số KS chỉ dùng trong 1 khoảng thời

gian nhất định (KS dự phòng PT)• Phát hiện & ngăn ngừa tương tác KS-KS, KS-thuốc khác (VD

fluoroquinolones U & 1 số vitamines

Nguyên tắc triển khai các chính sách (tt)


Xây dựng chuẩn và tổ chức huấn luyện: HD điềutrị nội trú, ngoại trú, HD SD kháng sinh


1. Antibiotic “time-out”

2. QT phê duyệt 1 số KS đặc

biệt (Carbapenem, Linezolid,

Colistin, kháng nấm…):

1. Có trong PĐĐT

2. Tiên lượng ± cứu sống

3. HC khoa/BV

4. Phiếu đề nghị SD thuốc

5. Duyệt thường trực HĐT

(PKHTH)

Xây dựng quy trình kiểm soát sử dụngkháng sinh chặt chẽ


Thành tố 3 –Giám sát SD kháng sinh và đề khángKS…

Trách nhiệm của Ban QL SD KS, HĐTĐT:• Định kỳ giám sát SD KS & báo cáo• Giám sát đề kháng KS, KS đồ & báo cáo• Củng cố phòng XN vi sinh, ít nhất phân lập được VK

và làm KS đồ

“If you cannot measure it, you cannot improve it”Lord Kelvin 1824-1907


3. Giám sát SD thuốc, kháng sinh

1. HĐT xác định VEN 2. Cài đặt hệ thống

vi tính3. Định kỳ truy xuất

dữ liệu - Thốngkê, phân tích ABC


NỘI TRÚ -

00

10

20

30

40

50

60

70

80

I.V

Glo

bu

lin S

N I

nj. 5

0m

l

Tie

na

m 5

00m

g I

nj.

Sa

nd

imm

un

Ne

ora

l So

ft C

ap

. 25

mg

Se

vor

an

e S

ol 2

50

ml

Pro

gra

f 1m

g C

ap.

Myco

ph

eno

late

Mofe

til

Te

va 2

50

mg

Ae

rran

e 2

50

ml

DB

L M

ero

pen

em

fo

r In

jection

1g

Curo

su

rf 1

,5m

l

Va

min

ola

ct

Sol 1

00 m

l

Sa

ize

n In

j 10IU

Sa

nd

osta

tin I

nj. 0

,1m

g/m

l

Ceft

riaxo

ne 1

g I

nj. -

Am

Vi

Dip

here

line

Inj.

3,7

5m

g

Va

nco

mycin

50

0m

g I

nj. -

Ph

arb

aco

Pe

rfa

lga

n I

nj. IV

1g

/10

0 m

l

Milr

inon

e L

acta

te I

nj 1

0m

g/1

0ml

Pe

rolis

tin 1

MU

I In

j.

Gre

axim

1g

Inj.

Lose

c I

nj 4

0m

g

Pe

cto

l S

p.

90 m

l

DB

L M

ero

pen

em

for

Inje

ctio

n 5

00m

g

Pa

cifl

am

5m

g/m

l 1m

l In

j. -

Ha

mel

nph

ar

Cip

rofloxa

cin

2m

g/m

l 1

00m

l-K

abi

Va

nco

mycin

No

rmo

n 5

00

mg I

nj.

Cle

fire

n 1

g I

nj.

Nư

ớc c

ất 5

00

ml -

Bid

iph

ar

Min

irin

0,1

mg

Tab

.


NGOẠI TRÚ


Đẩy mạnh hoạt động giám sát SD kháng sinh

Giám sát tuân thủSD kháng sinh hàng

ngày thông qua HSBA xuất viện

BS P.KHTH đến tậnkhoa LS giám sát

“on site” SD khángsinh


GIÁM SÁT KÊ ĐƠN KHÁNG SINH REAL TIME &

PHẢN HỒI CÁ NHÂN NGAY TRONG NGÀY

10:3010:31 10:32

10:3412:30


XÂY DỰNG HỆ THỐNG NHẮC TRONG KÊ ĐƠN &

ỨNG DỤNG NGUYÊN LÝ MÁY HỌC QUẢN LÝ

TUÂN THỦ PĐĐT (MACHINE LEARNING)

Cảnh báo:1. Tương tác thuốc2. Tác dụng phụ3. Cùng tác dụng dược lý

Ứng dụng “máy học” khai thác “big data” của đơn thuốc để “nhắc” về tầnsuất kê đơn kháng sinh


Thành tố 4 – Can thiệp (Action)

Trách nhiệm của Ban QL SD KS, HĐTĐT:• Triển khai cách tiếp cận đa nhiệm-đa hướng• Các biện pháp can thiệp vừa “thuyết phục”, vừa “rào cản”• Tương tác chủ động giữa nhà QL & BS kê đơn: tối cần thiết để đảm bảo sự tuân

thủ


Thành tố 5 – Huấn luyện, đào tạo (Education)

Trách nhiệm của Ban QL SD KS, HĐTĐT:• Huấn luyện về chính sách SD KS, phác đồ, quy trình• BS, ĐD, KTV, DS…


Huấn luyện phác đồ điều trị thông qua Educlick hàng tuần & lớp huấn luyện


Bảng kiểm SD Carbapenem

Đồng thuận – Khuyếncáo HĐTĐT

6. CAN THIỆP & PHẢN HỒI


Phản hồi cho toàn thể nhân viên BV

thông qua các buổi bình bệnh án/ đơn thuốc


Thành tố 6 – Lượng giá (Performance Evaluation)

Trách nhiệm của Ban QL SD KS, HĐTĐT:• Đo lường tiến trình và các chỉ số LS để đánh giá hiệu quả của ASP


KẾT LUẬN

• QL SD Kháng sinh & phòng chống kháng thuốc: rất

cần thiết

• 1 hành trình đòi hỏi sự quyết tâm, kiên trì, cần sự

phối hợp & đồng bộ

• Vai trò của lãnh đạo BV, khoa phòng

Documents

QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ PHÒNG CHỐNG KHÁNG …