Sténose carotidienne

Quoi de neuf Docteur?!

Sténose carotidienne

•  Indications actuelles

•  Place de la Chirurgie •  Place du Stenting

Indications Grandes études observationnelles Sténose symptomatique: •  North American Symptomatic Carotid Endarterectomy

Trial Collaborators: NASCET •  European Carotid Surgery Trials: ECST •  Veterans Affairs Trial

Sténose asymptomatique: •  Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) •  The Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST)

Que disent NASCET, ECST, …

•  Quantification du degré de sténose

NASCET: carotide d’aval en zone saine ECST: carotide au site de sténose

Critères actuels

Critère NASCET

Au quotidien Homogénéité des études actuelles Réactualisation des anciennes séries

(ECST, ACST)

•  L’écho-doppler avant tout (ECST) •  NASCET: artériographie systématique

Que disent NASCET, ECST, …

Modalités de la Chirurgie

HH Eastcott, St Mary’s Hospital London 1954

Bonnes Pratiques et Chirurgie Carotidienne

•  Aucune différence selon le mode d’anesthésie locale ou générale

GALA Trial Collaborative Group. Lancet 2008; 372: 2132-42 N= 3525 patients. 95 centres. 24 pays

•  Types d’endartériectomie: Suture directe Patch Éversion Pontage

•  Aucune différence entre les différentes techniques (ou non mise en évidence dans les séries comparatives)

SAUF suture directe •  Méta-analyse N= 1307 carotides opérées •  Resténose ++

Bonnes pratiques et Traitement Endovasculaire

•  Stenting systématique •  Système de protection cérébrale •  Double anti-aggrégation

(Aspirine + Clopidogrel) ⇒ début avant la procédure Puis association pendant 3 mois

Morbidité propre

Bonnes Pratiques et Malade Vasculaire

•  Anti-aggrégants avant et après •  Pas de variation des résultats selon la

posologie (aspirine) Low dose and high dose acetylsalicicylic acid for patients undergoing

carotid endarterectomy: a randomised trial. Lancet 1999; 353: 2179-84.

•  Statines J Vasc Surg 2004; 39: 967-76. N=1566

•  Équipe Chirurgicale expérimentée

Opérer ou pas?

Degré de sténose et bénéfice chirurgical

Méta-analyse NASCET / ECST / VA309 Degré de sténose homogène (ECST) et définition identique du critère AVC N= 6092 patients

•  < à 30%: chirurgie délétère •  30-49%: bénéfice ??? (au-dela de la 2ème année?) Nb de patients à opérer pour éviter 1 évènement: 22 à 31 (sténoses 50-69%

et 30-49%) •  70-99% ⇒ NNT = 6,25 •  Pas de réelle différence selon le degré de sténose au-delà

Sténose symptomatique

•  Définition homogène: AIT ou AVC dans les 6 mois précédents Chirurgie dans les 2 semaines si AIT / AVC récent Sténose > 70% ++ Sténose 50-69% ?? Sténose < 50% contre-indiquée Bénéfice pour le patient si TCMM < 6%

Sténose asymptomatique

•  Sténose > 70% •  Étude ACAS confirmée par ACST N= 1662, chirurgie VS ttt médical, résultats à 2 ans Étude interrompue TCMM 2,3% RR d’AVC: 5,1% VS 11%

Bénéfice pour le patient si TMM < 3%

Sténose asymptomatique •  Bénéfice sur la réduction des AVC majeurs (ACST) •  Bénéfice pour les femmes??

Plus grand risque chirurgical / risque spontané d’AVC plus faible (méta-analyse ACAS, ACST et VA)

•  Pas de différence selon degré de sténose •  Patients > 80 ans: pas de bénéfice sauf si espérance

de vie supérieure à 2 ans •  Bénéfice à partir de la 2ème année de suivi

Place de l’endovasculaire

Sténose symptomatique EVA 3S et SPACE Pas de démonstration de la non-infériorité

du stenting VS chirurgie (SPACE) EVA 3S interrompue: TCMM x 2.5 dans le

groupe stenting

Place de l’endovasculaire •  Sténose asymptomatique •  Etude randomisée en cours

•  SAPPHIRE N= 334 (70% asymptomatiques) Randomisé Stenting VS Chirurgie En faveur du Stenting 10.2% VS 5.4% MAIS p= 0.20…

Place de l’endovasculaire

•  Patients à très haut risque Insuffisance cardiaque, chirurgie cardiaque récente, ischémie de membre, angor instable, insuffisance respiratoire,…

•  Centres expérimentés en endovasculaire •  Sténose radique •  Re-sténose (chirurgie redux) •  Cou hostile (trachéotomie)