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RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA,

ESAME OBIETTIVO E

PARAMETRI VITALI

FtR Marta Lazzeri

Azienda OspedalieraOspedale Niguarda Ca' Granda Milano

Il processofondamentale di ogni intervento

La valutazione èStrumento di raccolta informazioni circa lo stato di salute del paziente

Consente di focalizzare i problemi del paziente

Indispensabile alla stesura di un programma mirato e personalizzato

Strumento di verifica

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DATI CARTELLA CLINICA E COLLOQUIO

� diagnosi � età� fumo� storia clinica� patologie associate� situazione familiare/sociale� terapia farmacologica

� ESAMI STRUMENTALI

� esami ematochimici� Rx torace� Esami colturali (escreato…)� ECG� EGA� TAC� ecocardio� …

• Storia del paziente tratta dalla cartella clinica

• Colloquio con il paziente *• Colloquio con i familiari• Colloquio con il personale di

cura

Storia di Olga

Nome e cognome S. Olga

Sesso Donna

Data di nascita 15/07/1952 (62 aa)

Condizione civile / occupazione Coniugata, due figli , casalinga , abita al 1° piano senza ascensore , ex-fumatrice, non beve alcool, no allergie

Unità di degenza Riabilitazione neuromotoria

Medico di riferimento I.V.

Diagnosi Subependimoma di 1° grado del 4° ventricolo; idrocefalo cronico ostruttivo; infezione respiratoria da pseudomonas; portatrice di cannula tracheale

Motivo per il quale il pz è stato indirizzato al fisioterapista

Svezzamento dalla cannula tracheale

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ANAMNESI

Patologica Prossima Descrive cronologicamente e nel

dettaglio i sintomi che hanno portato il

paziente alla nostra osservazione

Olga: ANAMNESI PROSSIMA

Da circa 7 mesi episodi di vertigine, nausea e cefalea non responsivi alla terapia sintomatica per cui ha eseguito TC cerebrale che evidenziava lesione espansiva in fossa cranica posteriore comprimente il 4° ventricolo confermata alla RMN: lesione espansiva del 4° ventricolo che si approfonda verso il basso fino all’altezza del forame magno; dilatati i ventricoli sia sovra che sottotentoriali.In data 15/07 posizionamento di serbatoio sottocutaneo di Ommaya in sede frontale destra per il controllo dell’idrocefalo.In data 19/07 craniectomia suboccipitale, asportazione completa della neoplasia.Esame istologico: subependimoma grado 1Dopo 15 giorni in rianimazione alla sospensione della sedazione è emerso inizialmente stato di coma (“locked-in syndrome”); controlli seriali di TC encefalo mostravano esiti chirurgici con area di sofferenza tronco encefalica da impegno della fossa cranica posteriore. È stata necessaria deliquorazione continua per alcune settimane per gestire l’idrocefalo.

1/08 confezionata tracheostomia.12/08 confezionata PEG.Ultimo aspirato tracheale positivo per Pseudomonas aeruginosa

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ANAMNESI

Patologica Prossima Descrive cronologicamente e nel

dettaglio i sintomi che hanno portato il

paziente alla nostra osservazione

Patologica Remota Storia clinica precedente; problemi

medici e chirurgici che il paziente ha

avuto in passato

Olga: ANAMNESI REMOTA

� Riferita appendicectomia in giovane età.

� Circa 6 anni fa isterectomia per fibromatosi.

� Non terapia in atto prima dell’attuale ricovero.

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ANAMNESI

Patologica Prossima Descrive cronologicamente e nel

dettaglio i sintomi che hanno portato il

paziente alla nostra osservazione

Patologica Remota Storia clinica precedente; problemi

medici e chirurgici che il paziente ha

avuto in passato

Familiare Malattie ereditarie o a carattere

familiare (in particolare quelle che

possono influenzare direttamente o

indirettamente il nostro intervento)

Olga : ANAMNESI REMOTA

� Riferita appendicectomia in giovane età.

� Circa 6 anni fa isterectomia per fibromatosi.

� Non terapia in atto prima dell’attuale ricovero.

� Madre deceduta a 78 aa per neoplasia cerebrale

� Padre deceduto a 82 aa per tumore prostata

Olga: ANAMNESI FAMILIARE

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Olga: terapia farmacologica

Olga: esami strumentali

Bisoprololo 1,25 mg 1 cp/die Akineton ½ cp/dieLucen 20 mg 1 cp/dieClexane 4000 1 fls.c.

TC encefalo → esiti chirurgici con area di sofferenza tronco

encefalica da impegno della fossa cranica posteriore

DATI CARTELLA CLINICA E COLLOQUIO

� diagnosi � età� fumo� storia clinica� patologie associate� situazione familiare/sociale� terapia farmacologica

� ESAMI STRUMENTALI

� esami ematochimici� Rx torace� PFR� ECG� EGA� TAC� ecocardio� …

OSSERVAZIONE CLINICA SEGNI E SINTOMI

� impressione generale� livello di coscienza� taglia (BMI)� colorito� postura� parametri vitali� segni e sintomi principali� meccanica respiratoria� obiettività toracica� stabilità emodinamica� diuresi� alimentazione/deglutizione� alvo� riposo notturno� presidi strumentali

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GLASGOW COMA SCALE

Apertura degli occhi SpontaneaSu stimolo verbaleIn seguito a stimolo dolorosoAssente

4321

Risposta verbale Orientata e appropriataConfusa, frasi sconnesseInadeguata, pronuncia parole ma incoerentiSolo suoni incomprensibiliAssente

54321

Risposte motorie Esegue ordini sempliciReazioni dolorose coordinate (localizza il dolore)Risposte in flessione a stimoli dolorosiIn flessione al dolore atipiche (risp. decorticata)Inestensione al dolore (risp. decerebrata)Nessun movimento

654321

Punteggio massimoPunteggio minimo

153

VALUTAZIONE CLINICA

Taglia

Body Mass Index (BMI)

BMI = peso in Kg / (altezza in metri)2

< 18.5 Sottopeso

18.5 - 24.9 Normopeso

25.0 - 29.9 Sovrappeso

30.0 - 34.9 Obesità di classe I

35.0 - 39.9 Obesità di classe II

> 40 Obesità di classe III

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PARAMETRI VITALITemperatura 36.5 - 37.5°C

Ipertermia → incremento del metabolismo; per ogni grado di

aumento della temperatura si verifica un incremento di circa il

10% del consumo di O2 e della produzione di CO2 con

conseguente incremento compensatorio di FC e FR

Frequenza

Cardiaca

FC

Adulto sano 60-100 bpm

Il polso è ritmico o aritmico?

Qualità del volume?

Frequenza

Respiratoria

FR

Adulto sano è all’incirca 12-14 atti/minuto

Pressione

Arteriosa

PA

I valori normali di PAS in un adulto sano vanno dai 90 ai 130

mm/Hg, con un valore medio di 120 mm/Hg

I valori normali di PAD vanno dai 60 agli 85 mm/Hg, con un

valore medio di 80 mm/Hg

SpO2 ≥ 95 %

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12-24 apm

25-30 apm

31-40 apm

. vigile, collaborante, orientata nello spazio e nel

tempo ed esegue ordini complessi. livello di coscienza: GCS 15/15. taglia BMI: 70X(150)2=31.1 (Obesità di classe I°). Colorito: Roseo. Postura: Deficit di controllo del tronco; impossibile la verticalizzazione. Parametri vitali: FC=87 b/min; PA da seduta=120/70mmHg; SpO2 spot= 94%; T= 36.4 C°

Olga: valutazione clinica

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VALUTAZIONE CLINICA: principali segni e sintomi

Tosse

insorgenza, localizzazione, gravità, caratteristiche, frequenza, durata, andamento, sintomi associati, fattori che possono aggravarla/alleviarla

Espettoratocolore, consistenza, quantità, il momento della giornata nel quale viene prodotto, l’odore, presenza di sangue o altro materiale

Dispnea o aumento del lavoro respiratorio

Dolore

valutare i segni

Valutare le reazioni causate dal dolore, smorfie

VALUTAZIONE CLINICA

Forma del torace

• Deformità della colonna (scoliosi, cifoscoliosi)

• Deformità delle coste

• Deformità dello sterno (Petto excavatum, carenato)

• Assimetria degli emitoraci (pnx completo, atelettasia massiva, processi fibrotici della pleura)

• Torace a botte

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• Tachipnea

• Uso della muscolatura accessoria

• Distress respiratorio

• Anomalie del pattern respiratorio:

– Respiro di Cheyne-Stokes

– Respiro di Kussmaul

– Respiro di Biot

VENTILAZIONE

MECCANICA TORACO-ADDOMINALE

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Classificazione rumori respiratori

• Rumori Respiratori

Normali

• Rumori Respiratori

Bronchiali

AUSCULTAZIONE

AUSCULTAZIONE TORACICA

Rumore Respiratorio Normale RIDOTTO

• Soggetti che spostano modeste quantità di aria• Soggetti che non tengono la bocca ben aperta• Soggetti obesi o molto muscolosi• ……

ASSENTEIndica assenza di flusso aereo

• Pnx• Polmonite• Versamento pleurico• Atelettasia massiva• ……….

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AUSCULTAZIONE

• Verificare se i campi polmonari sono ventilati e se ci sono rumori aggiunti

• Misura di outcome per constatare l’efficacia del trattamento eseguito

RRA Continui

• Wheezes (sibili)

RRA Discontinui

• Crackles (crepitii)

AUSCULTAZIONE TORACICARumori Respiratori Aggiunti

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VALUTAZIONE CLINICA:

cuore e circolazione

• Distensione delle vene giugulari

• Edemi declivi

• Ipoperfusione

• Cute pallida, fredda, sudata

• Diminuzione del volume urinario/ora(volume urinario/ora normale > 30ml/ora)

Insufficienza cuore

destro

Diminuzione

della gittata

cardiaca

diuresi 30 ml/ora (0,5 – 1 ml/kg/ora)

edemi piedi, mani sacro

perfusione periferica temperatura delle estremità, marezzatura…

segni sovraccarico cuore dx

Turgore giugulari, edemi declivi, epatomegalia

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COM’E L’ALIMENTAZIONE * ?

COM’E’ L’ALVO ?

VERIFICARE LA DEGLUTIZIONE*

COM’E’ IL SONNO ?

. Ventilazione in aria ambiente; normopnoica con cannula cuffiata. Presenza di abbondanti secrezioni in cannula e sporadiche desaturazioni.. Forma torace nella norma (obesa circonferenza del collo taurino). Meccanica respiratoria nella norma. Auscultazione: MV ridotto su tutto l’ambito polmonare rantoli a grosse e medie bolle > dx. Cuore e circolazione: ndp. Alimentazione per PEG. Alvo sonno nella norma

Olga:

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VALUTAZIONE CLINICA:

presidi terapeutici e di monitoraggio

• Sistemi per la somministrazione di O2 e l’umidificazione attiva

• Sistemi per il monitoraggio continuodelle funzioni vitali

• Linee di infusione venose e/o arteriose• Drenaggi• Ventilatore meccanico• TRACHEOSTOMIA/CANNULA• PEG• CV

Cannula Shiley 8 con cuffiaPEGCatetere urinarioAIRVOPEP MASK

Olga: presidi terapeutici