R162 XXX ° CONGRI~S DE LA SFAR

RACHI-ANALGESIE MORPHINIQUE VERSUS ANALOESIE PERIDURALE POUR LE TRAVAIL. Etude randomis6e en double aveugle

LIRZIN J.D., JORROT J.C., DAILLAND P., JACQUINOT P., CONSEILLER C.,

D.A.R. COCHIN-MATERNITES

123 boulevard Port-Royal 75014 PARIS

INTRODUCTION : L'administration de la morphine par vole sous arachno[dienne (RACHI) a 6t6 propos6e pour l'analg@sie du travail_ L'effet analg@sique semble

satisfaisant pour le d6but dn travail (i) ou la tota- lit6 du travail (2), selon les circonstances. Une analg6sie p6ridurale aux anesth@siques locaux (PEEl) pent pallier les insuffisances de la technique (2). Mais nous ne disposons pas d'@tude randomis@e, en

double aveugle, comparant la RACHI Morphine ~ une technique 6prouv6e. Le but de ce travail est de com- parer l'analg6sie d'une RACHI Morphine ~ une PEEl

la bupivaca~ne (BUP).

METHODES ; Cette 6tude a 6t6 approuv6e par Is eomit6 d'@thique local et le consentement ~clair6 des 35 parturientes primipares & terme qui ont particip@ l'@tude a 6t~ obtenu. Le protocole a comport6 deux phases afin d'obtenir une @tude randomis6s en double

aveugle. Phase 1 : En tout d6but de travail un premier m6decin r~alise une anesth~sie locale en L2-L3 et L3-L4. Ii introduit un catheter p~ridural en L2-L3 et administre une dose test de 4ml de BUP O,25 % sans adr6naline. Par tirage au sort, 4 groupes (gr) ont 6t~ d6termin~s :

3 groupes ont eu une RACHI Morphine (RACHI Morph) en

L3-L4, gr A O,5mg, gr B img, gr C 1,5mg. La morphine sans sonservateur (MORPH) a 6t~ dilu6e dans du G5% (O,5mg/ml). Le gr D qui sent de t~moin n'a pas eu de

RACHI Morph. Phase 2 : La PERI est conduits par un second m~decin ignorant les r~sultats du tirage au sort, & la demande de la parturiente, & condition que la dilatation cervi-

cale (DC) ait atteint 3cm. Une analg@aie satisfaisante

est alors recherch~e par administration fractionn~e de BUP qui constitue la premiere injection (INJ i).

La cotation du niveau de douleun est ~valu6e sun une ~chelle visuelle analogue gradu~e de 1 & i0. La signifi- cation statistique des r@sultats exprim~s (~ + sem) a @t@ assur@e par le test t de Student et le Khi

RESULTATS ; Les 4 groupes sont comparables quant & l'~ge, le poids, la DC au d6part. Avant la PERI, DC 3cm, la douleur est c6t~e ~ 7.23 ! 0.58 dans le gr D. Ells est s6t6e & 2.93 + 1.33 pour le gr A, 4.2 + 1_40 pour le gr B, 2.33 + 2.56 pour le gr C (dif~rence significative, p ~-0.01 par rapport an gr D). La DO moyenne au moment de INJ 1 (fl~ches sur Fig. i) est pour le gr D : 3.04 ! O.14cm, pour le gr A : 4_8 + 0.4cm, pour le gr B : 5.0 ! 0.62em, pour

le gr C : .8~33 ! 4.7sm. Par rapport au gr Dle volume moyen de BUP n~cessaire pour obtenir une analg@sie

INJ i est diminu~ de 30 % dans les gr Aet gr B et de 50 % dans le gr C. La dunce moyenne d'efficacit~ de INJ 1 est augment~e de iOO % dans les gr Aet $r B

et 200 % dans le gr C (TAB. I). Les effsts secondaires observ@s sont ceux habituslle- ment d~crits (prurit 50 Z des gr MORPH) et de la Na- loxone a dO @tre administr@e pour des pauses respi-

ratoires tardives survenues une lois sur 8 avec 0,5mg et 3 lois sur 5 avec 1,5mg de MORPH.

CONCLUSION : La morphine ~ la dose de O,5mg et img administr6e en RACHI en d6but de travail procure une analg~sie satisfaisante et comparable & celle procures

par la PERI & la BUP jusqu'& 5cm de dilatation du col. Un effet r~siduel est objectiv6 apr~s cette DC par une potentialisation de la PERI. La morphine & la dose de l,Smg procure une analg@sie pour la quasi totalit~ du travail mais la technique est dangereuse.

Cette technique apparait donc comme devoir ~tre r~ser- v6e aux rares contre-indications cardiovasculaires de la p@ridurale.

REFERENCES :

1 - SCOTT P.V., BONEN F.E., CARTWRIGHT P., Intrathecal morphine as sole analgesic during

labour. British Med. Journ., 1980, 351-353

2 - BARAKA A., NOUEHID R., HAJJ g. et coll., Intrathecal injection of morphine for obstetric

analgesia Anesthesiology, 1981, 54, 136-140

vol BUP Dur@e d'efficacit~

& INJ 1 (ml) d'INJ 1 (mn)

gr A n = 8 6.86 ± 1.2" 163.57 +--_29.10"

gr B n = i0 6.67 + i.O* 160.63 ~ 43.62*

gr C n : 5*** 4.0 +1.7"* 228.33 ± iO6.44 ~*

gr D n = 12 9.36 ± 0.6 79-58 ± 6-38

* p < 0.O5 ** p< 0.O1 *** effectif volontairement r~duit en raison de la

survenue d'apn~es

TABLEAU I : Efficacit6 de la BUP apr@s RACHI MORPH

lOO 9O 8o 7O 6O 5o 40 3O 2O 10 0

Fig. 1

l / egrA " gr 8 AgrC ogrD

A nc (cm) 3 6 9

P o t t r c e n t a g e de p a r t u r l e n t e s ~ e e a aoua PERI en f o n c t i o n de l a d i l a t a t i o n du c o l ( D C )