R158 XXX ° CONGR¢:S DE LA SFAR

RACHIANESTHESIE POUR CESARIENNE

M. FORRLER*, J.C. LLEU*, B. LANGER**, C. GRATTARD*

* Service d'anesth~sie et de r@animation chirurgicale - ** Service de Gyn6cologie-0bst6trique II

HSpital de Hautepierre - 67098 - STRASBOURG CEDEX

L'anesth@sie loco-r@gionale en obst@trique est actuelle-

ment synonyme d'anesth@sie p@ridurale (i). Rares sont

ceux qui ont recours ~ la rachianesth~sie, en particu-

lier pour la c@sarienne (2). On reproche ~ celle-ci

les effets h@modynamiques d@favorables du bloc sympa-

thique ainsi que le risque de c~phal@es. N@anmoins

par rapport ~ la premiere, elle a des avantages non

n@gligeables : facilit@ d'ex@cution, rapidit& d'instal-

lation de l'anesth@sie, meilleure qualit@ des blocs.

sensitif et moteur, modicite des quantit@s d'anesth@-

sique local requises. Ce travail a ~t@ entrepris pour

v@rifier si une technique rigoureuse et un mat@riel

adapt@ permettaient d'effectuer des c@sariennes sous

rachianesth~sie sans observer d'effets adverses en

tours et apr~s celle-ci.

PATIENTES ET METHODES

Au moment de la r@daction de cet abstract l'@tude a

port@ sur 25 patientes ASA I d'~ge moyen 27 ans (ex-

tremes 23 et 35 ans). La c@sarienne a ~t@ effectu@e

18 fois de faGon programm@e et 7 fois en urgence pour stagnation de la dilatation. Chez toutes les patientes a ~t~ effectu~ un remplissage vasculaire pr~alable

par 500 ml de solut@ de Ringer et 500 ml de solut6

de g~latine fluide au moins. Un goutte ~ goutte de

250 m! de solut~ glucos~ ~ 5 % renfermant 30 mg de

chlorhydrate d'~ph@drine a @t~ install@ an moment de

la d6sinfection cutan6e. La ponction a @t~ r6alis@e

en position assise avec une aiguille fine, 26 gauge

(Becton Dickinson) ~ travers un introducteur 20 gauge

p@rmettant le passage du ligament inter@pineux de l'es-

pace L2-L3 (19 fois) ou L3-L4 (6 fois). L'aiguille,

d~pourvue de mandrin, a 4t~ enfonc6e lentement de ma-

nitre ~ laisser un temps suffisant au LCR pour refluer

par la lumi~re tr~s fine. Le biseau a @t~ orient~ dans

le sens des fibres de la dure-m~re et le reflux v@rifi@

dans les 4 quadrants avant l'injection de l'anesth~si-

que local (bupivacaine 0.5 % hyperbare, 20 mg soit

4 ml). Apr@s retour en d@cubitus dorsal le niveau d'anes-

th~ie a ~t~ contr~l~ r~guli~rement, ~ventuellement

ajust6 par modification de la posture et la perfusion

d'@ph6drine adapt~e ~ l'@tat h~modynamique. Deux doses

de i0 mg de m~toclopramide (Primp@ran*) ont ~t@ injec-

t6es, l'une avant l'incision, l'autre apr~s l'extraction

du nouveau-n6. L'analg~sie postop~ratoire a ~t@ effee-

tu@e soit par injection sous-cutan~e de i0 mg de morphi

ne (ii cas) soit par injection de 3 mg de morphine

dans un catheter p@ridural mis en place imm6diatement

avant la ponction de l'espace sous-arachnoldien (14

cas). Les ~l~ments suivants ont @t@ 4valu6s : qualit@

et @tendu ~u bloc, stabilit@ h@modynamique, score d'Ap-

gar, qualit@ de l'analg6sie postop@rstoire, incidence

des c@phal~es postanesth~siques.

RESULTATS La qualit6 du bloc, situ~ fl un niveau moyen D4 extremes

D2-D5) a @t@ excellente. La dur~e moyenne de l'anesth4-

sie au niveau de l'incision pari~tale • ~t~ de II0

minutes. La pression art~rielle a vari@ de meins de

15 % par rapport ~ la valeur pr@anesth~sique de r~f@-

rence, chez 23 patientes sur 25. La dose d'@ph~drine

n'a jamais atteint i0 mg avant l'extraction du nouveau-

n~. Deux patientes ont eu des complicatlons circula-

toires majeures mais ind@pendantes de l'anesth@sie.

Dans un cas l'injection intraveineuse de 1 g d'amo-

xicilline (Clamoxyl*) a d6clench@ une r~action aller-

gique majeure avec cellapsus transitoire. Dans l'autre

cas une extraction difficile sur pr@sentation trans-

verse avec blessure accidentelle de vaisseaux ut@ro-

plaeentaires a entrain~ une h@morragie cataclysmique

avec pression art@rielle imprenable pendant 5 minutes.

Chez tous les nouveau-n@s le score d'Apgar fi la nais-

sance ~tait ~gal ou sup~rieur ~ 9 sauf chez celui

dont la m@re avait saign~ massivement. Chez les ii

patientes trait@es par morphine sous-cutan@e l'anal-

g@sie postep@ratoire @tait insuffisante 2 fois, sa-

tisfaisante 8 fois et excellente 1 feis. Chez les

14 patlentes trait@es par morphine p@ridurale, elle

~tait satisfaisante 7 fois et excellente 7 fois. Aucu-

ne c@phal@e n'a @t~ observ@e pendant les i0 jours

suivant la rachianesth@sie.

DISCUSSION

L'analyse des 25 premiers cas de ce travail en tours

montre qu'un protocole rigoureux et le reeours ~ une

aiguille 26 gauge permettent de r~sliser des rachi-

anesth@sies tr@s satisfaisantes pour la m~re et l'en-

fant. Le remplissage pr@alable et l'administration d'@ph@drine ~ une posologie qui n'a pas d'effet ind@-

sirable sur le foetus, permettent de minimiser les

effets h@modynamiques du bloc sympathique. En cours

d'intervention le bloc en D4 a offert une analg@sie

parfaite, nettement sup@rieure ~ celle habituellement

obtenue par l'anesth6sie p~ridurale. Ii est int@res-

sant de noter que la pr@servation de la conscience

a permis i) ~ la patiente trait@e par amoxicilline

de d@erire les signes initiaux de r@action allergique

en partieulier le prurit, permettant de porter un

diagnostic avant que le tableau ~'atteigne sa phase

d'@tat, 2) ~ la patiente saignant massivement et res-

tant consciente malgr@ l'absenee de pression art@riel-

le mesurable au brassard de servir d'indicateur qu'une

perfusion c~r~brale minimale ~tait assur~e. En ce

qui coneerne l'analg6sie postop6ratoire, l'administra-

tion de morphine per vole p@ridurale reste une bonne

solution. Ces r@sultats pr@liminaires sont en faveur

d'une poursuite de l'@valuation de la rachianesth@sie

pour operation c~sarienne.

BIBLIOGRAPHIE

i. SEEBACHER J. et al. Anesth@sie p@ridurale en

obst@trique. In : LECRON E. Anesth~sie loco-r@gionale

JEPU d'Anesth@sie-R@animation - Arnette Edit., Paris

1986

2. VORWERK T., WEILAGE D. - Ergebnisse unterschiedli-

cher Anaesthesieverfahren bei Sectio caesarea - Reg.

Anaesth. (in Anaesthesist) 9, 100-104, 1986