RADIOLOGISKE FUND VED AKSIAL ARTRIT

Anne Grethe Jurik, Radiologisk afd.Aarhus Universitetshospital, Århus Sygehus

Sacroiliitis ses ved de fleste SpA former. Columna involvering er relativ hyppig.

Sacroiliitis forandringer kan ikke differentieres med sikkerhed ved radiografi selvom symmetrisk involvering er hyppigere ved ankyloserendespondylit (AS) end ved andre former af SpA.

Columna forandringer er mere specifikke. Syndesmofytter og involvering af facetled er hyppigere ved AS end ved andre former af SpA.Helliwell, PS; Hickling, P; Wright, V. Ann Rheum Dis (1998) 57: 135-140.

SERONEGATIVE SPONDYLOARTRITTERRadiologiske forandringer

Sacroiliacaled

TIDLIG ANKYLOSERENDE SPONDYLIT?

VIGTIGTKig altid påsacroiliaca-leddene påcolumna ogbækkenoptagelser ogoverse ikkesacoiliit-forandringer

RADIOGRAFI AF SACROILIACALEDDENE

Radiografi sædvanligvis først sikker positiv efter 1-2 årssygdom.Skråoptagelser har minimal diagnostik værdi og skal undgås. Battistone MJ, Manaster BJ, Reda DJ, Clegg DO: J Rheumatol 1998; 25:2395-401.

Sikre og tidligere diagnose kan opnås ved CT eller MR.

AP or PA Skråprojektioner

ANKYLOSERENDESPONDYLIT

CT

STIR, cor

Fordele ved CT og MR

NEW YORK KRIT. GRAD 0-1

Grad 0Normale led

Grad 1Suspekte forandringer

NEW YORK KRIT. GRAD 2-3

Grad 2Minimale forandringer

(små områder med erosion og sklerose).

Grad 3Moderat erosion med

subkondral sklerose og fokal ledspaltewidening.

NEW YORK KRIT. GRAD 3-4

Grad 3-4Patiel ankylose, stadig

synlig ledkontur.

Grad 4Homogen ledankylose.

STIR

T1 fat sat + Gd.CT

SACROILIITNegativ rtg. og CT; positiv MR

Rtg, Grad 1

CT/MR AF SACROILIACALEDDENE

Semicoronal CT: 6-8 snit

Axial CT: 14-16 snit

Jurik AG et al. Eur Radiol 12: 2820-5, 2002.

CT er bedre end konventionel radiografi til diagnostik af tidlig sacroiliit, men stråledosis kan være høj hvis der ikke optimeres med semi-coronal teknik.MR er uden kendt risiko; kan vise såvel tegn på aktivitet som kroniske forandringer og har erstattet CT i diagnostikken.

Diagnostisk er MR mest værdifuldt ved grad 0-2 forandringer.

Madsen KB et al. Arthritis Care and Res 2010; 62(1):11-18.

MR fund kan dog også bruges til sygdomsmonitorering, feks. under biologisk behandling uanset graden af radiografiske forandringer.

MRI erosionscorestages

MRI erosion score ranges

Joint distribution by MRI stages.

Number

Joint distribution by radiographic

stages*.Number

Radiographicstages

0 0 5 9 0

Mild 1 >0-2 23 11 1

Moderate 2 >2-4 24 16 2

Severe 3 >4-6 17 38 3

Very severe 4 >6 5 0 4

ANVENDELSE AF MR SKANNING

NORMAL ANATOMIOG

“MR PITFALLS”

Sacroiliacaleddene overfører al vægt fra kroppen til underekstremiteterne og stabiliseres af:

“Uregelmæssige” ledflader.Ledligamenter/kapsel.Stærke eksterne ligamenter.Muskler.

MAKROSKOPISK ANATOMI OG FUNKTION

Ventral bruskbeklædtleddel.

Overgangszone.

Dorsal ligamentærleddel.

ANATOMISKE DELE

Puhakka KB et al. Skeletal Radiol. 33: 15-28, 2004.

MIKROSKOPISK ANATOMI

PSIL

I S

FCFC

Proksimalleddel

Bruskled(symfyse uden

synovia)

MIKROSKOPISK ANATOMI

Distal leddel Noglekarakteristika for et synovialt led

VSIL

Midterste 1/3 af leddet Varierende

VSIL

MIKROSKOPISK ANATOMI

Semi-axial T2

NORMAL ANATOMI - MR

Semi-coronal T1

T1FS

STIR

NORMAL LEDVÆSKE

NORMAL MR ANATOMI - PITTFALST1 FS + Gd STIR

NORMAL MR ANATOMI - PITFALLS

STIR T1 FS + Gd

T1 FS + Gd

MRI TEKNIK - SCANPLANER

Både semi-coronal and semi-aksial snit orientering er nødvendig for at differentiere mellem de to anatomiske leddele.

Screening:1. Semi-coronal T12. Semi-axial STIR (T2 FS)3. Semi-coronal T1 FS eller

gradient eccho - erosioner

TEKNIK - SEKVENSER

T1 FS

STIR

T1

T1 FS før og efter Gd. (semi-axial + semi-coronal) giver bedre anatomiske oplysninger.Er ikke absolut nødvendigt, men kan bekræfte små subkondraleinflammatoriske områder og ledspalteinflammation.

SEKVENSER

T1 FS

T1 FS + Gd.

T1 FS + Gd.

Madsen KB, Egund N, Jurik AG. J Rheumatol 2010; 37:393-400.

T1

T1 FS

T1 FS

TIDLIG AS – LEDDESTRUKTION

STIR, cor T1 FS + Gd, axial

T1 FS + Gd, cor

Kontrastopladning

Knoglemarvsødem

TIDLIG AS – AKTIVITET

TIDLIG AS – AKTIVITET

T1FS + Gd cor

T1FS + Gd axialSTIR, axial

MANIFEST ASKroniske forandringer/leddestruktion

T1

T1 fatsat

Ledspalte”widening”

Fedtdeg. knoglemarv

Erosioner

Sklerose

CT

T1 FS + Gd, cor

STIR, corT1 FS + Gd, axial

Kontrastopladning

Knoglemarvsødem

MANIFEST ASTegn på inflammatorisk aktivitet

T1 fatsat + Gd T2

AS - aktiv fase og kroniske forandringerT2 ikke anvendelig

ANKYLOSIS – ASForskellige stadier

T1 T1

T1 T1

ANKYLOSE – FACETLED

Normalt facetled AS ankylose

Overvejende subkondraleforandringer

T1 FS + Gd

PSORIATISK SACROILIIT

STIR

KRONISK PSORIATISK SACROILIITT1 FS, cor

STIR, axialErosion og breddeøget ledspalte

Aktivitet – knoglemarvsødem

STIR

T1 FS + Gd

REAKTIV ARTRIT

KRONISK REAKTIV ARTRIT

T1 FS + Gd, axial

T1

ErosionLedspalte inflammation

Knogle inflammation

Normal variant, overgangshvirvel

ENTEROPATISK ARTRIT

T1 FS + Gd, axial

STIR, cor

CT

MR-UDSTYRLavfelts - kontra højfeltsskannerePatientkomfort, billedkvalitet, pris osv.

0.2 T 1,5 T

T1

STIR

TI: 170TR: 5290TE: 71Matrix: 384x512 sFOV: 160x160TA: 4.14 min

TI: 170TR: 4600TE: 26Matrix: 384x512 sFOV: 240x240TA: 4.13 min.

TI: 170TR: 4600TE: 26Matrix: 450x512FOV: 240x240TA: 7.3 min.

MATRIX, SAMPLING, FOV - STIR

TR: 419TE: 14Matrix 256x512FOV: 240x240TA: 5.21 min.

TR: 715TE: 20Matrix: 192x256FOV: 240x240TA: 3.59 min.

MATRIX, SAMPLING, FOV T1 SPIN ECCHO

Konventionel rtg.

Positivt fund

Stop

Usikre fund

MR/CT

Usikre CT fund

MR

Normal us.

MR ved vedvarende sympt.

Positivt fund

Stop

Normal us.

KLINISK MISTANKE OM REUMATISK SAKROILIITDiagnostisk udredning ved symptomer over 1-2 år

< 3 mdr.s symptomer: afvente forløb??> 3 mdr.s klassiske symptomer:• Primært MR skanning.> 3 mdr.s mindre karakteristiske symptomer:• Radiografi mhp. differentialdiagnoser.• MR-skanning ved inkonklusiv rtg.• Evt. CT-skanning.

Tænk altid på muligheden af aksial artrit hos ung patient med entesopati/hofteledsartrit.

NB: Rekvisition af undersøgelse bør altid indeholde information om mistænkt sacroiliit → korrektoptagevinkling.

KLINISK MISTANKE OM SAKROILIITSymptomer under 1 års varighed

STIR

21-årig mand med hofte og højresidige hælsmerter gennem 6 mdr.

SpondyloartriterColumna

PARAVERTEBRALE KNOGLENYDANNELSER

INFLAMMATORISKE FORANDRINGER

Syndesmofytter

Para-syndesmofytter

Psoriasis og reaktiv artrit

Ankyloserende spondylit

AS SPONDYLIT

Manifeste sene columnaforandringerkan påvises ved røntgenundersøgelseeller CT.Supplerende MR kan være nødvendigi tidligt stadium og til sygdoms-monitorering under behandling.MR er nødvendig for at påvise evt.medullære skader ved fraktur.

Anterior spondylitShiny corners

Syndesmofytter

Bilateral sacroiliit

AS - COLUMNA“Relativt tidligt stadium”

Shiny cornersSquaring

Syndesmofytter

AS - COLUMNA“Mellem” stadium

SIJ ankylose

AS - COLUMNASent stadium (6 år efter)

AS -COLUMNA Sent stadium

KOMPLIKATIONER

Komplicerende fraktur skal altid mistænkes hvis

symptomerne ændres

ANKYLOSERENDE SPONDYLITKomplicerende fraktur

62 årig mand med AS. Thoraxus. inden biologisk behandling pga. tiltagende natlige rygsmerter.

Specielt mhp. udelukkelse af tuberkulose.

Hvad viser billederne?

Thorax-deformering typisk for ASLungefibroseSyndesmofytterFraktur gennem intervertebralrum

Thorax 2006 Thorax 11.04.08 Columna stående 23.04.08

Columna liggende 24.04.08

CT 23.04.08

ANKYLOSERENDE SPONDYLITSent stadium – ankylose/pseudoartrose

Multislice CT

ANVENDELSE AF MR VED AS SPONDYLIT

Manifeste sene columnaforandringerkan påvises ved røntgenundersøgelseeller CT.Supplerende MR kan være nødvendigi tidligt stadium og til sygdoms-monitorering under behandling.MR er nødvendig for at påvise evt.medullære skader ved fraktur.

STIR

ANKYLOSERENDE SPONDYLITTidligt stadium

ANKYLOSERENDE SPONDYLIT“Mellem” stadium

Facetleds involvering Ligamentær inflammation

STIR

Costovertebralleds artritT1 FS + Gd

Inflammatorisk syndesmofyt

T1 FS + GdT1 FS + Gd

T1

Benett A et al. Arthritis Rheum, 2008; 58,3413–8; >5 karakteristiske corner læsioner er specifikke for AS.

T1

ANKYLOSERENDE SPONDYLITKroniske forandringer - fedtaflejringer

AS; INFLAMMATORISK DISKIT

T1 STIRSyndesmofytter ikke synlig ved MR

ANKYLOSERENDE SPONDYLITSyndesmofytter

STIR T1

ANKYLOSERENDE SPONDYLITAdvanceret stadium med deformitet

STIRT1

AS SPONDYLIT

Manifeste sene columnaforandringerkan påvises ved røntgenundersøgelseeller CT.Supplerende MR kan være nødvendigi tidligt stadium og til sygdoms-monitorering under behandling.MR er nødvendig for at påvise evt.medullære skader ved fraktur.

T1 T2

ANKYLOSERENDE SPONDYLITFraktur med medullær læsion

ANKYLOSERENDE SPONDYLITOsteoporotisk fraktur med medullær kompression

T1 STIR

ANKYLOSERENDE SPONDYLITSygdomsmonitorering

STIR/T1STIR/T1

Kræver uanset metode fremstilling af hele columna, hvilket kan være vanskeligt ved fremskreden AS

TEKNIK VED COLUMNADEFORMERING

Ankyloserende spondylitPsoriatisk artritReaktiv artritArtrit associeret med inflammatoriske tarmsygdommeUklassificerbare SpA former

SERONEGATIVE SPONDYLOARTRITER

PSORIATISK/REAKTIV

SPONDYLIT

Parasyndesmofytter

Mindre udtalt sacroiliit, evt. unilateral

STIR T1 + Gd

PSORIATISK/REAKTIV ARTRIT

Enteropatisk artrit; 29 årig mand med rygsmerter gennem 1 år, vægttab på 20 kg

STIR

Efter 2 års biologisk behandling og 30 kg tungere

STIR

TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN