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Dr Alexandre Mehdi HENNI DIU d’Onco-gériatrie 27 Mars 2019

Centre Marie Curie

Radiothérapie et Radio-Chimiothérapie

des Cancers du Rectum

des Sujets Agés

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Anatomie

• Par rapport à la marge anale

Bas rectum:3-5cm de la marge anale

Moyen rectum:5-10 cm de la marge

anale

Haut rectum:10-15cm

Colon>15 cm marge anale

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Objectifs du traitement Objectifs du traitement Objectifs du traitement

• • Guérison Guérison , Contrôle local +++

• • Prolongation de la survie Prolongation de la survie

• • Qualité de vie Qualité de vie

Risques Risques

Sous-traiter par crainte excessive des Sous-traiter par crainte excessive des

complications liées au traitement complications liées au traitement

Sur-traiter en surestimant le risque de

décès par cancer décès par cancer

Technique de radiothérapie endocavitaire

• Générateur de rayon X de basse

energie 50kV

• Haut débit 15 Gy / minute !

• Traitement endocavitaire seul ou en

complément de chir ou RT

• 3-4 séances en ambulatoire

4

5

Technique de radiothérapie externe Arcthérapie dynamique

• Modulation de

fluence du faisceau

• Sculpture des

isodoses de traitement

• Epargne des organes

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Radiothérapie courte Radio(chimiothérapie)

J1 J2 J3 J4 J5 J1 J35

5 Gy 5 Gy 5 Gy 5 Gy 5 Gy 45 - 50 Gy

Pré ou post-opératoire

Fractionnement dans cancer du rectum

7

- volume-cible le plus petit possible

- fractionnement le plus faible possible,au maximum 2

grays, parfois 1,80 grays, mais cela va contribuer à augmente

- l ’étalement et donc la fatigue possible liée aux

Déplacements : Aménager horaires et rythmes des séances

Moindre restauration

tissulaire

Radiotoxicité plus

marquée

pathologies cardiaques (25 %)

pathologies vasculaires (28 %)

pathologies pulmonaires (20 %)

pathologies de l ’appareil locomoteur (35 %)

altération des fonctions cognitives (25 %)

réduction des fonctions rénales et immunitaires

CO-

MORBIDITES

TERRAIN ET PREVENTION DE LA MORBIDITE

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Incidence des diarrhées triplée ( Lundby Dis colon rectum 2005)

Après traitement (6 à 12 mois), chez des sujets > 60 ans, on a :

de 1 à 8 % « gr ê le radique » avec malabsorption,

hypovitamin é mie , t é tanie, hypocoagulation

4 % diarrh é e chronique d é shydratation

10 % de n é cessit é de prendre un anti - diarrh éï que / jour

R é percussion SOMATIQUE

Déshydratation et décompensations graves

Importance de la prévention (consultation,traitement préventif)

Conséquences de la Radiothérapie pelvienne chez les sujets âgés

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Incontinence fécale : 60% VS 8% p=0,004

Pertes ou selles liquides : 60% VS 23% p=0,05

Diminution du tonus sphictérien

Répercussion sociale Isolement et Perte d’autonomie

( Lundby Dis colon rectum 2005; Dahlberg Dis colon rectum1988)

Conséquences de la Radiothérapie pelvienne chez les sujets âgés

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Tolérance de la radiothérapie courte Toxicité aigue G 2-3

•Neurologique : 2,6 % (13 arrêts de traitements)

•Digestive : 2,2 %

•Urinaire : <0,01 %

2,4

6,4

11,7

0

2

4

6

8

10

12

Mortalité hospitalière

60-70 70-80 >=80

Mortalité hospitalière corrélée à l ’âge

MAIS

PAS DE SURMORTALITE CHEZ LES PATIENTS

DANS LE BRAS RTE courte

Marijnen JCO 2002

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Qualité de vie QLQ-C30 QLQ-C38

Evaluation prospective de 53 patients

50% de patients 75 ans

Radiothérapie externe 50 Gy en pré opératoire

Qualité de vie globale

Etat émotionnel

Perspectives d ’avenir

Amélioration des symptômes

digestifs

Augmentation des dysfonctions

sexuelles

score d ’image corporelle

ALLAL A , IJROBP 2005

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Les standards thérapeutiques actuels n’ont pas

été validés chez les personnes âgées

• RTCT pré op VS RT pré op :

• Bosset, Eur J Cancer 2004 exclusion des patients > 80 ans,

• FFCD 9203, exclusion des patients > 75 ans,

• RTCT préop VS RT courte préop :

• Bujko, Radiother Oncol 2004 exclusion des patients > 75 ans,

• RTCT pré op VS RTCT post op :

• Sauer, NEJM 2004 exclusion des patients > 75 ans,

• RT( 5*5) +Chir VS Chir :

• Swedish rectal trial, JCO 2005 : exclusion des patients > 80 ans,

• TME EORTC, NEJM 2001 PAS DE LIMITE D’AGE

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S ous-inclusion des sujets âgés

dans les essais

S S ous-inclusion des sujets âgés Sous-inclusion des sujets âgés

dans les essais dans les essais

Trimble , Cancer 1994

Comparaison des inclusions essais NCI 1992

aux données d'incidence SEER 1990

Cancers colorectaux

<3

0

Hommes

30

-

34

35

-

39

40

-

44

45

-

49

50

-

54

55

-

59

60

-

64

65

-

69

70

-

74

75

-

79

80

-

84

85

+

5

10

15

20

25

0 <3

0

30

-

34

35

-

39

40

-

44

45

-

49

50

-

54

55

-

59

60

-

64

65

-

69

70

-

74

75

-

79

80

-

84

85

+

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Femmes

% %

14

Des essais

spécifiques

sont

nécessaires

Quel

traitement après 75 ans ?

Résultats du traitement après 75 ans ? q Réponse tumorale , survie q Tolérance

q Qualité de vie, amélioration/maintien de l‘indépendance

LES DONNEES ACTUELLES SONT INSUFFISANTES POUR

REPONDRE AUX QUETIONS SUIVANTES :

PRODIGE 42 : RT CT 50 Gy + capecitabine VS RT 25Gy en 5fr

Objectifs Iaires : efficacité ( Tx R0) / autonomie ( IADL)

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Essais spécifiques aux PA Essais Essais spécifiques spécifiques aux PA aux PA

q q Prise Prise en en compte compte de de l'aspect l'aspect oncologique

mais mais également également du du terrain terrain particulier particulier : :

q q Évaluation Évaluation des comorbidités des comorbidités

q q Tests Tests gériatriques gériatriques

q

Une évaluation gériatrique (EGS) est est impérative

LES FREINS : espérance de vie plus courte , biais (évaluation des toxicités),

décès intercurrents

Conclusion et algorithme simplifié

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T1N0M0 T2N0M0 T3 bas et moyen rectum

T4 - N+M0

Contacthérapie

Si CI à la Chirurgie

RT en pré opératoire

si tumeur distale ou

antérieure

RT/CT

pré opératoire

PRODIGE 42 : RT CT 50 Gy + capé VS RT 25Gy en 5fr

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" Le traitement du cancer chez les personnes âgées

représente pour le clinicien un des plus grands

défis clinique et thérapeutique des

prochaines décennies "

T Pignon Rev Med Interne 2000