RAPPELS

La fumée du tabac (4 000 composés)

Nitrosaminesirritant + cancérogène

COhypoxie sang + muscle

Cadmiumaccumulation

BenzopyrèneGoudron cancérogène

Nicotineaddictive

Poloniumradioactif (1/2 vie > 1000 ans)

Dioxinescancérogène

Acroléineirritant

Source : Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress.

A report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 1989.

La nicotine est le principal alcaloïde de la fumée de cigarette et est principalement responsable de la dépendance.

Seule l’élévation brutale de sa concentration dans le sang provoque une vasoconstriction des artères, accélère le pouls, augmente la pression artérielle et le débit cardiaque.

Quand la dose de nicotine est régulière (timbre, gomme), ces effets cardio-vasculaires sont absents ce qui explique que les substituts nicotiniques soient indiqués chez le fumeur même en cas d’infarctus du myocarde récent.

La nicotine inhalée

Source : Benowitz NL, Hansson A, Jacob PIII.Cardiovascular effects of nasal and transdermal nicotine and cigarette smoking.Hypertension, 2002; 39:1107-1112

Nicotine et dépendance

La nicotine inhalée avec la fumée est une drogue psycho-active

Effets positifs des shoots de nicotine variables selon les fumeurs :– plaisir– gestion du stress– soutien pour le moral (effet antidépresseur)– concentration intellectuelle– contrôle de l’alimentation

Le fumeur s’habitue à gérer les moments de sa vie quotidienne avec la cigarette.

Il renforce alors sa dépendance comportementale et sa dépendance physique.

Source : US Department of Health and Human Services.The health consequences of smoking: nicotine addiction.

A report of the Surgeon General. Washington DC.1988

La nicotine inhalée par la fumée :l’effet “shoot”

La cigarette est une “seringue à nicotine”.

La nicotine met 7 secondes pour passer des alvéoles au cerveau : shoot 2 fois plus rapide qu’une intra-veineuse

Un fumeur prend une dizaine de shoots par cigarette : cet effet shoot crée et entretient la dépendance.

La nicotine est apportée lentement par les substituts nicotiniques et n’est donc pas accompagnée de cet effet shoot.

Source : Henningfield JE, Benowitz NL, et al. Reducing the addictiveness of cigarettes.

Tobacco Control, 1998; 7:281-293.

La baisse du taux de nicotine pousse à fumer

heures

niveau de satisfaction

sensation de manque

cigarettes cigarettescigarettes

Le fumeur fume parfois par plaisir

Beaucoup de cigarettes sont fumées pour éviter le déplaisir lié au manque de nicotine.

Le comportement est identique à celui d’un sujet dépendant d’une autre drogue quand il est en manque.

Concentration de nicotine dans le sang

Membrane

Les récepteurs à la nicotine

Non-fumeur

Fumeur

Membrane des neurones du noyau accumbens (partie du cerveau impliquée dans la dépendance)

Chez les fumeurs, il y a beaucoup plus de récepteurs, mais qui sont moins sensibles à la nicotine.

Source : Le Houezec J. Pourquoi devient-on dépendant du tabac?

La Revue du Praticien - Médecine générale, 2002; 16(577):869-872.

Récepteur nicotinique

Nicotine

Critères d’une dépendance à la nicotineselon classification DSM IV

1) Tolérance manifestée par le besoin d'accroître les doses consommées pour obtenir un effet désiré constant ou une diminution des effets à dose consommée constante.

2) Symptômes de sevrage à la suite d'une période d'abstinence.3) Fumer plus, ou plus longtemps que prévu.4) Désir persistant de fumer et efforts infructueux de diminution, ou de

contrôle de la consommation.5) Beaucoup de temps passé à fumer ou à se procurer du tabac.6) Abandonner ou réduire ses activités sociales, professionnelles ou de

loisir à cause du tabac.7) Continuer à fumer malgré la connaissance des conséquences avérées

pour la santé.

Il faut au moins 3 des 7 critères pour être considéré comme dépendant.

Source : American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

Fourth Edition. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1994.

Sensations de manque

Renforcement négatif

Sensations positives

Comportement

(habitudes)

Renforcement positif

Le tabagisme est un comportement

Le tabagisme est

un comportement

entretenu et

amplifié par une

dépendance

pharmacologique

(nicotine).

"Jamais la

connaissance

d'un risque ne

suffit à modifier un

comportement".

Dépendance neuro-pharmacologique

• La cigarette est une “seringue à nicotine”

• Le fumeur nicotine dépendant recherche les shoots nicotiniques

Source : Russell MAH. In: Nicotine psychopharmacology: molecular, cellular, and behavioural aspects.

Wonnacott S, Russell M.A.H, Stolerman I.P. (Eds), Oxford University Press, Oxford, 1990, pp.374-418.

Tests & questionnaires

Test de Fagerström1. Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ?

Dans les 5 premières minutes 3 Entre 6 et 30 minutes 2 Entre 31 et 60 minutes 1 Après 60 minutes 0

2. Trouvez-vous difficile de s’abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? Oui 1

Non 03. A quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer ? La première le matin 1 N’importe quelle autre 04. Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

10 ou moins 0 11 à 20 1 21 à 30 2 31 ou plus 3

5. Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l’après-midi ? Oui 1 Non 0

6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade que vous devez rester au lit presque toute la journée ?

Oui 1 Non 0

Source : Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998

…dépendant0-2 pas3-4 faiblement5-6 moyennement 7-10 forte ou très forte

Test DETA (alcool)

• Le test Deta est un test clinique constitué de quatre questions simples permettant de déceler les risques de dépendance vis-à-vis de l'alcool. A partir de 2 réponses positives, la probabilité d’une consommation excessive d’alcool, voire d’une alcoolo-dépendance est très élevée.

1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ?

2. Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ?

3. Avez-vous déjà eu l'impression que vous buviez trop ?

4. Avez-vous déjà eu besoin d'alcool le matin pour vous sentir en forme ?

Mesure du CO

Ce qui est écrit sur le paquetn’est pas ce qu’il y a dedans

C’est dans la fumée que sont mesurés les composants de la cigarette.

Chacun fume à sa façon : par exemple, le simple fait de boucher les aérations du filtre avec les doigts peut multiplier par 10 le taux de nicotine inhalée.

Intérêt de la mesure du CO expiré

• Marqueur du tabagisme

• Demi-vie de 6 h

• Évaluation «visuelle» du tabagisme récent (façon de fumer)

• Mesure très motivante car normalisation rapide après arrêt

• La mesure du taux de CO expiré est en bonne corrélation avec le CO lié à l'hémoglobine (HbCO = carboxyhémoglobine) et avec le CO lié aux muscles squelettiques et cardiaques.

• Le taux de CO expiré est un bon reflet de l'intoxication tabagique récente (en dehors d'autres causes d'intoxication par le CO : parking, fuite d'un chauffe-eau, incendie, pollution extrême....).

• La demi-vie du CO dans l'organisme (HbCO) est d'environ 6 heures.

Le CO expiré

Niveaux d’exposition au monoxyde de carbone (CO) concentration en ppm (parties par million)

Troubles neurologiques

Valeur limite (VME) lieu de travailDéclenchement alerte des parkings

Limite non-fumeur

Limite pollution villes

Campagne non fumeur

Gros Cigares

60 cigarettes

1 paquet cigarettes

Fum. passifNon fumeur

5 ppm0 ppm

80 ppm

50 ppm

35 ppm

10 ppm8,5 ppm

Aborder le fumeur

Fumiez-vous quand vous étiez plus jeune?

Identifier les fumeurs• Au moins la moitié des fumeurs ne sont pas identifiés par

les médecins.

• L'identification est plus facile quand le patient présente une maladie liée au tabac.

• En pratique, le patient se présente souvent avec un problème non lié au tabac.

Avez-vous déjà fumé ?Fumez-vous ?

Source : In Educating Medical Students about Tobacco: Planning and Implementation, Richmond R (ed.), 1996:15-59

Inscription du tabagisme parmi les «signes vitaux», à coté PA et poids

• Le tabagisme doit être inscrit à côté du poids et de la pression artérielle sur les dossiers de tous les patients.

• Le malade doit savoir que les soignants s'intéressent à ce signe comme aux autres signes vitaux.

• Mettre une marque spécifique pour le statut fumeur sur le dossier est efficace.

Source : Fiore et al 2000 ou http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm

Conseil minimal

Est-ce que vous fumez ?

Voulez-vous arrêter ?

oui

non

Donnez un document

oui

Source : ANAES. Conférence de consensus Paris 8-9 octobre 1998, Eds EDK Paris 1998 : 50-53

non

Que demander à un patient qui est hospitalisé ?

nonnonEst ce que vous fumez ?Est ce que vous fumez ?

nonnon

Souhaitez vous profiter de votre hospitalisation pour arrêter de fumer ?

Souhaitez vous profiter de votre hospitalisation pour arrêter de fumer ?

ouioui

nonnonouioui

Proposer une substitution nicotinique

Proposer une substitution nicotinique

Suivre les étapes permettant l’arrêt

Suivre les étapes permettant l’arrêt

Aide au sevrage

Aide au sevrage

ouioui

Pouvez vous vous abstenir de fumer pendant votre hospitalisation ?

Pouvez vous vous abstenir de fumer pendant votre hospitalisation ?

Arrêt du tabac :les outils du sevrage

Substitution nicotinique

La substitution nicotinique

Un tournant dans l'histoire du sevrage tabagique :

• Sevrage confortable, plus facile (comparaison avec arrêts antérieurs).

• Plus de contre-indication chez la femme enceinte et le cardiaque en dehors post infarctus immédiat.

• Pourcentage de succès = placebo X 2.

• Mais encore nombreuses reprises à court terme.

• Progrès nécessaires : posologie, durée du suivi, prévention récidive…

Source : OMS,SRNT http://www.treatobacco.net

Une des causes majeures d’échec des sevrages est

La sous-utilisation de la substitution nicotinique et une mauvaise connaissance des produits disponibles.

Mais aussi un manque d’information qui fait trop souvent considérer la nicotine comme le produit toxique du tabac.

Les 2 objectifs de la substitution nicotinique

Cellules du n. accumbensNormal

(non fumeur)

Anormal

(fumeur)

Récepteurs libres manque

MembraneRécepteurnicotinique

Nicotine

Beaucoup de récepteurs sur la membrane

Peu de récepteurs sur la membrane

La substitution nicotinique a 2 objectifs

Saturer les récepteurs pour calmer le manque (effet immédiat)

Diminuer le nombre de récepteurs pour désaccoutumer du tabac (plusieurs semaines)

3 outils de la substitution nicotinique

Timbres (patchs)

Formes orales

Forme nasale

Différents dosages

GommesPastilles sublingualesPastilles à sucerInhaleurs

Spray nasal

Source : Le Houezec J. Le point sur... la substitution nicotinique. Actualités Innovations-Médecine, N°53, Octobre 1998.

La gomme• Existe aujourd’hui en deux dosages : 2 et 4 mg. 

• La dose de nicotine restant dans la matrice est en moyenne de 1 mg.

• La dose libérée est donc approximativement de 1 mg pour les gommes de 2 mg (50%) et de 3 mg pour les gommes de 4 mg (75%).

• Il existe des gommes de saveurs différentes (menthol, orange, fruits…)

• La nicotine est absorbée par la muqueuse buccale.

• L'efficacité de la nicotine libérée par la gomme est optimale lors de la mastication de la gomme et non lors de la déglutition.

• Les taux plasmatiques de nicotine obtenus sont moindre que ceux obtenus par la prise de cigarette.

• Il faut préciser au patient que la gomme ne doit pas être utilisée comme un chewing-gum, mais à l’inverse, mâchée très lentement et que la salive ne doit pas être déglutie.

• Le risque de transfert de la dépendance aux cigarettes vers une dépendance à la gomme, sans être nul, reste marginal.

Le timbre (patch)• Développé pour éviter ces difficultés d'usage liées aux

gommes,

• Le timbre permet la meilleure observance liée à une grande facilité d’utilisation .

• Pour diminuer le risque de réaction cutanée locale, il faut changer le site d’application du timbre quotidiennement,

• Il existe des systèmes pouvant être portés durant 24 heures qui délivrent au maximum une dose de 21 mg de nicotine par jour et des systèmes pouvant être portés 16 heures qui délivrent au maximum une dose de 15 mg de nicotine par jour.

Source : AFSSAPS, Recommandations de bonne pratique : les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuse de l’aide àl’arrêt du tabac. 2003.

Dosage des patchs

24 H

Nicopatch

Nicotinell

Niquitin

21mg

14mg

7 mg

16 H

Nicorette ( sécables)

15 mg

10 mg

5 mg

Adapter la posologie de lasubstitution nicotinique

Association de substituts nicotiniques

Fume <10 cig./jour 10-19 cig./j 20-30 cig./j > 30 cig./j

Pas tous les jours

Rien ou Forme orale

Rien ou Forme orale

- -

Pas le matin Rien ouForme orale

Rien ou Forme orale Forme orale

< 60 minaprès le lever

Rien ouForme orale Forme orale

Timbre forte dose Timbre forte dose+/- forme orale

< 30 minaprès le lever

-Timbre forte

dose

Timbre forte dose+/- forme orale

Timbre forte dose+ forme orale

< 5 minaprès le lever

-Timbre forte

dose+/- forme orale

Timbre forte dose + forme orale

Timbre forte dose+ timbre

(moyenne dose)+/-forme orale

Ministère de la santé 2004

Adapter la posologie à chacun

• Envie de fumer• Énervement• Grignotage

Sous-dosage

Sur-dosage

Bondosage

Pas d’envie de fumerNauséesTachycardie

Réduction du tabagisme Réduction du tabagisme avec substitution nicotiniqueavec substitution nicotinique

Pharmacocinétique de la nicotine• La quantité de nicotine absorbée chaque jour par un

"gros" fumeur est très variable : – en moyenne 30-40 mg soit environ 1 mg par cigarette,– mais existe des variations individuelles de 10 à 100 mg

nicotine/jour

• Chaque fumeur maintient une nicotinémie régulière de façon automatique en adaptant sa consommation de cigarettes (autotitration).

• Pour bloquer le syndrome de sevrage et le besoin, il faut apporter la nicotine en quantité appropriée compte-tenu de la prise de nicotine.

Source : Le Houezec J. Le point sur... la substitution nicotinique. Actualités Innovations-Médecine, N°53, Octobre 1998.

Réduction de tabagismeRéduction de tabagisme

• Proposé si l’arrêt ne peut ou ne veut être obtenu.

• Doit être réévalué et le pourcentage de compensation augmenté au fils du temps.

• Ne doit être qu’un pas vers l’arrêt complet.

• Si proposé uniquement à des fumeurs non prêts à l’arrêt, ne réduit pas mais augmente les chances de sevrage.

• Pour une maladie liée au tabac

• Chez les malades cardio-vasculaires

• Chez les malades respiratoires

• Chez la femme enceinte

• Réduction du risque avant chirurgie

Réduction du tabagismeRéduction du tabagisme

Source : d’après Dubois G. La réduction du risque tabagique. La Documentation Française, Paris, 2002.

Autres médicaments pour l’arrêt du tabagisme

Bupropion (Zyban®) Médicament non nicotinique qui :

inhibe la recapture de la noradrénaline

inhibe la recapture de la dopamine

Aide les patients motivés à l’arrêt du tabac

Réduit les symptômes de sevrage

Son efficacité semble identique à celle des substituts nicotiniques

chez les patients très dépendants

La durée habituelle de traitement est de 8 semaines

Effets secondaires possibles

Contre-indications : épilepsie, sevrage alcool, insuffisance

hépatique, allaitement, troubles psychiatriques…Source : AFSSAPS RBP 2003, Vidal® 2002:2051-2

Chlorhydrate de Bupropion 150 mg mode d’emploi

Traitement pour 7 à 9 semaines

1 cp/j2 cp/j en deux prises séparées d’au moins 8 heures

6 joursFin du traitement

Arrêt du tabac au cours des 15 premiers jours

Source : d’après Vidal® 2002:2051-2

Bupropion : contre-indications Hypersensibilité au Bupropion ou à un composant des

comprimés Histoire actuelle ou ancienne de :

• Crises convulsives• Anorexie mentale ou boulimie• Troubles bi-polaires

Insuffisance hépatique sévère Patient atteint d’une tumeur du SNC Patient en cours de sevrage alcoolique ou de

benzodiazépine Traitement concomitant avec les IMAO

Il existe par ailleurs de nombreuses précautions d’emploi

Attention :

Risque convulsions sous Bupropion = 1/1000

Source : d’après Vidal® 2002:2051-2

CHAMPIX (varénicline)

Nouvelle classe thérapeutique ( commercialisé en février 2007)C’est un agoniste partiel et sélectif des récepteurs alpha 4 bêta 2

L’effet agoniste : diminution de l’envie de fumer et des effets de sevrageEffet antagoniste : diminue l’effet de récompense du tabac

CHAMPIX : prescription

Durée du traitement : 12 semaines ( sur prescription médicale)

par voie orale en dehors ou au cours des repas

le patient doit choisir une date de sevrage et débuter le traitement une à deux semaine avant cette date selon le schéma posologique suivant: * J1 à J3: 0, 5mg 1 FS/jour

*J4 à J7: 0,5mg 2fs/jour

* ensuite: 1mg 2fs/jour

CHAMPIX: toléranceÉtude de tolérance sur 4000 fumeurs de cigarettes, traités sur une moyenne de 84 jours

Effets indésirables:

1- nausées (2,7%) placebo 0,6%

2- céphalées (0,6%) placebo 1%

3- insomnies (1,3%) placebo 1,2%

4- rêves (0,2%) placebo 0,2%

prise de poids inférieure à 3 kg

Effets secondaires du sevrage tabagique

Poids et arrêt du tabac• Le fumeur est en sous-poids (de 0 à 3 kg).• A l’arrêt du tabac possibilité de rattrapage de son poids, voire plus.

Effet nicotine Effet baisse ou arrêt Conseils

Augmentation des dépenses caloriques

Augmentationlipolyse

Effet indirectHyperglycémiant (effet coupe faim)

Diminution desdépenses caloriques

Stockage desgraisses

Augmentationde l’appétit

Exercicephysique

Diminution de l’apport de graisses saturées

AlimentationÉquilibrée (sucres lents)

Source : d’après USDHHS SGR 1990:187-274, http://sgreports.nlm.nih.gov/NN/B/B/C/T/_/nnbbct.pdf

Effets secondaires – suite - La réaction dépressive, fréquente

soit en rapport avec un état dépressif antérieur , soit liée à une «auto médication» avec la nicotineLes troubles de la concentrationLes insomniesLa constipation ( fréquente)La réaction allergique aux SN

Tabac-alcoolTabac-alcool

Les fumeurs boivent plus que les non-fumeurs

Parmi les personnes traitées pour alcoolisme :

Sources : Baromètre Santé 92. Eds CFES; Hurt RD et al. JAMA 1996;275:1097-103.

80% sont des fumeurs (34% dans la population générale)

Le tabac est responsable de 51% des décès, l’alcool de 34%.

Sevrage Tabac-Alcool

• Il est quasi impossible de sevrer en tabac sans sevrer en alcool.

• Placer les 2 sevrages dans une même démarche globale.

• Soit sevrage simultané (difficile à conduire, en particulier en médecine générale).

• Soit sevrage en alcool puis en tabac, mais en annonçant dès le départ que les deux sevrages sont conduits dans une même démarche.

• Aucune étude ne montre un effet négatif du sevrage tabagique sur une reprise de l’alcoolisme.

Source : d’après ANAES. Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant. Conférence de consensus - 17 mars 1999.