Ravitsemuksen merkityspainehaavan ehkäisyssä ja hoidossa

Heli Pyrhönenlaillistettu ravitsemusterapeuttiMikkelin keskussairaala20.10.2016

Ennaltaehkäisyn näkökulma

• Huono ravitsemustila ja puutteellinenravinnonsaanti lisäävät riskiäpainehaavan kehittymiseen.

24.10.2016 www.esshp.fi 2

Masennus, ahdistuneisuus Hiusten lähtöPalelu

Ärtymys/Mielialojen vaihtelut Levottomuus

Painonlasku Herkkyys äänille ja valoille

Alentunut keskittymiskyky ApatiaVäsymys, uupumus

Unihäiriöt PuutumisetUmmetus, ripuli,

vatsakivutNälän tunteen puuttuminen

Lihasvoiman menetys

Pitkittyneet ruokailut, halu syödä yksin

Runsas mausteiden ja suolan käyttö

** vajaaravitsemuksen aiheuttamia oireita **

EPUAP-näkökulma(Euroopan painehaava-asiantuntijaneuvosto)

Yleiset Suositukset• Jokaisessa terveydenhuollon toimipisteessä

kartoitetaan ja määritetään ravitsemustilakaikilta niiltä potilailta, joilla on painehaavankehittymisen riski– Käyttöön hyvä mittari– Sovittu ravitsemuksen kartoituskäytäntö

• sairaaloissa NRS-2002 –menetelmä (Nutritional RiskScreening)

• avoterveydenhuollossa MUST-menetelmä (MalnutritionUniversal Screenig Tool)

• yli 65-vuotiaille MNA-menetelmän seulontaosa (MiniNutritional Assessment)

• lapsilla kasvukäyrät

Terveydenhuollossa käytetään vajaaravitsemuksenriskin seulontamenetelmiä ESPEN’in (European Society for

Clinical Nutrition and Metabolism) suosituksen (2003) mukaanseuraavasti:

Vajaaravitsemusriskin seulontaNutritional Risk Screening = NRS 2002

1. Arvio ravitsemustilasta (MAX 3 PISTETTÄ)

Onko paino sopiva: BMI alle 20,5?Painon muutokset: Laihtuminen tahattomasti edeltävän 3 kk aikana?Pystyykö syömään riittävästi: Ruuan määrä edeltävän viikon aikana?

2. Sairauden vaikeusaste ravitsemustilan kannalta:

normaali – lievä-kohtalainen-vakava- (MAX 3 PISTETTÄ)

3. Ikä yli 70 vuotta aina 1 piste

= Yhteispisteet< 3 ei lainkaan tai vähäinen vajaaravitsemusriski> 3 kohtalainen tai vakava vajaaravitsemusriski; tehostettu ravitsemushoito

Painehaavan paraneminen viivästyy,jos ravinnonsaanti puutteellista tairavitsemustila on huono

• Elimistössä tulee olla tarpeeksi energiaa jasuojaravintoaineita, jotta haava paranisi jakudokset korjaantuisivat

Haavan muodostumisen riskitekijöitä

• Tahaton laihtuminen• Alipaino tai ylipaino• Proteiini-energia vajaaravitsemus (PEM)

– hidastaa haavojen paranemista– lisää infektioita– lisää kroonisten haavojen kehittymistä: painehaavat,

diabeettiset haavat, säärihaavat, leikkaushaavojen aukeaminen• Yksipuolinen ruokavalio, niukka vitamiinien ja

kivennäisaineiden saanti– A, B-, C-vitamiinit– Se, Zn, Cu, Mn, Fe

Ravitsemustila – sopiva paino

• Painonmuutos:– 10 % immuunivasteâ– 20 % haavan paraneminenâ– 30 % vakava infektioá– 40 % kuolleisuusá

• Rasvattoman kudoksen menetys merkityksellistä(haavapotilaalla haava ja lihakset kilpailevat proteiinista).

• PEM: kataboliaá (kudostuho), anaboliaâ (uusien kudostenmuodostus). PEM hidastaa haavojen paranemista. Suuret haavatlisäävät PEM.

Energia

Riittävä energiansaanti välttämätöntä• Kollageenin muodostumiselle• solujen aineenvaihdunnalle• typen retentiolle• angiogeneesille• Tarve 30-35 kcal/kg jos painehaava tai riski

– Alipaino 35-40 kcal/kg jos painehaava tai riski– Ylipaino 25 kcal/kg

Proteiini• Energianlähde 4 kcal/g• solujen, kudosten rakennusaine: lihasmassan,

solujen ylläpito• osmoottisen paineen ylläpitäjä, neste- ja

elektrolyyttitasapaino• ravinto- ja lääkeaineiden kuljettaja• verisuoniston uudismuodostus (angiogeneesi)• kollageenin ja fibroblastien synteesi• immuunivaste (makrofagit, lymfosyytit,

leukosyytit)

Proteiini

Tarve 1,25-1,5 g/kg jospainehaava tai riski

– Terveet aikuiset 0,8g/kg– Yli 65v 1-1,5g/kg

24.10.2016 www.esshp.fi 13

Kg 1 g/kg 1.25 g/kg 1.5 g/kg

55 55 69 82

65 65 81 98

75 75 94 112

Neste perustarve 30(-40) ml/kg

• Ihon jäntevyys• Perfuusio (nesteen kulku)

• Hapettuminen (hypoxia hidastaa haavan paranemista)

• Huom. nesteen menetys– ripuli, oksentelu– diureesi– kuume, hikoilu– haavat, fistelit– haihtuminen (isot painehaavat)

• Vajaaravitsemus: valitaan juomia, joissa energiaa japroteiinia

ml/kg 55 kg 65 kg 75 kg

30 1650 1950 2250

Rasva

• Energianlähde 9 kcal/g• solukalvojen ja hormonien rakenneosa• Välttämättömät rasvahapot• Omega-3 ja 6-rasvahappojen riittävä saanti

tukevat immuniteettia, verisuoniston eheyttä,ihon elastisuutta

24.10.2016 www.esshp.fi 15

Vitamiinit ja kivennäisaineet• A-vitamiini vaikuttaa immuniteettiin ja kollageenisynteesiin• C-vitamiinia tarvitaan kollageenin muodostukseen,

angiogeneesiin ja antioksidanttina• E-vitamiini antioksidantti, solukalvojen rakenteen ylläpitäjä,

immuunivasteen tukija• Sinkki mukana kollageenisynteesissä, kudosten

muodostuksessa, proteiinisynteesissä, tukee immuniteettia,osallistuu vitamiinien aineenvaihduntaan. Puute hidastaahaavan paranemista.

• Rauta osa hemoglobiinia, edistää hapen kuljetusta haava-alueelle, vaikuttaa kollageenisynteesiin

• Kupari kollageenisynteesissä ja punasolujen muodostuksessa• Kalsium ja D-vit. murtumien ehkäisyssä (vältetään

haavainfektiokierrettä)

EPUAP suositukset

• Tarjotaan runsaasti energiaa ja proteiiniasisältäviä, suun kautta nautittaviatäydennysravintovalmisteita tavanomaisenruuan lisäksi potilaille, joilla onravitsemuksellinen riski tai painehaavariski,mikäli suun kautta syötävä ravinto jääriittämättömäksi. (Näytön voimakkuus=A)

Prevention and Treatment of Pressure Ulcers 2014

24.10.2016 www.esshp.fi 17

Enteral nutritional support in prevention andtreatment of pressure ulcers: a systematic reviewand meta-analysis

• Enteraalisesti annettava täydennysravintovähentää painehaavojen riskiä jopa 25%

• Enteraalisesti annettava täydennysravintonopeuttaa painehaavojen paranemista

• Ageing Res Rev 2005

• A Nutritional Formula Enriched With Arginine, Zinc andAntioxidants for the Healing of Pressure Ulcers Ann InternMed. 2015;162;167-174

• Vajaaravituilla potilailla (n=157) arginiinilla, sinkilläja antioksidanteilla täydennetyntäydennysravintojuoman käyttö pienensipainehaavan kokoa merkitsevästi sekä 4:ssä että8:ssa viikossa.

Impact of comorbidities on hospitalization costs following hipfracture• MENETELMÄ:

– 32,440 lonkkamurtumapotilasta USA:ssa– Liitännäissairauksien vaikutus hoitoaikaan ja kustannuksiin

• TULOKSET:

Liitännäissairauksista lonkkamurtumapotilailla vajaaravitsemusnosti eniten hoitoaikoja ja kustannuksia!• J Bone Joint Surg Am 2012

Tehostettu ruokavalio käytännössä

Runsaasti energiaa ja proteiinia• Energiaa lisää

• runsasrasvaisilla elintarvikkeilla• rasvalisillä• maltodekstriinillä

• Proteiinia lisää (20 E%)• runsasproteiinisilla täydennysravintovalmisteilla• runsasproteiinisilla elintarvikkeilla

• Tehostettu ruokavalio tarvittaessarakennemuutettuna tai erityisruokavaliona

Esimerkki: Rouva Virtanen

• 75 v nainen, dementia.• Pituus 160 cm, paino 54 kg, Painoindeksi, BMI on

21,1• Nesteen tarve vähintään 30ml x 54kg = 1620 ml• Proteiinin tarve vähintään 1,2 x 54 = 65 g/vrk

• D-vitamiini 20 ug valmisteena

Esimerkki: 1800 kcal sosemainenperusruokavalio lounas ennen syömistäja 45 min. kuluttua

kuvatISSHP

Proteiinin saanti yht. 65 g, Rouva Virtanen

esimerkiksi

2 lasillista maitoa 14 g prot.

2 palaa juustoa 4 g

2 siivua lihaleikkelettä 5 g

150 g kirjolohta 30 g

200 g kaurapuuroa 3 g

2 palaa ruisleipää 4,5 g

2 palaa grahamleipää 4,5 g

Täydennysravintovalmisteet1. Sellaisenaan nautittavia valmiita

juomia, keittoja, puuroa, patukoitatai vanukkaita

2. Juomiin tai ruokiin lisättäviätäydennysravintojauheita– Energialisä (maltodekstriini,

hiilihydraattia)– Monipuolinen täydennysravintojauhe

(sisältää energiaa jasuojaravintoaineita)

Täydennysravintojuomat -apteekki

• mehumaiset 85-150 kcal/dl (rasvaton),pirtelömäiset 100-250 kcal/dl (täydellinen)

• Sairaus- ja ikäryhmittäin omia valmisteita: esim.lapset, ikääntyneet, syöpäsairaudet,keuhkosairaudet, munuaissairaudet

• Kerta-annos voi olla ryyppy-lasillinen vedenkanssa nautittuna

Esimerkki: lisät koko päivänä

Pirtelömäinen juoma 2dl 400 kcal, 20 g prot.Mehumainen juoma 2dl 300 kcal, 11 g prot.YHTEENSÄ 700 kcal, 31 g proteiinia

Täydennysjauhe ruuassa ½dl 115 kcal, 4,5 g prot.Energiajauhe juomissa 6 mittalusikallista 120 kcalYHTEENSÄ koko päivä 935 kcal, 35 g proteiinia

Rasvaemulsio energialisä 3x30 ml, 400 kcalYHTEENSÄ koko päivä 1335 kcal, 35 g proteiinia lisistä

Yhteenvetoa

• Potilaalla on oikeus laadukkaaseenravitsemushoitoon. Turvataan kaikissatilanteissa katkeamaton ravinnonsaanti

• Ennaltaehkäisy on aina helpompaa –Vajaaravitsemusriskin systemaattinenarviointi

Kiitos!