Upload
votuong
View
213
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
Le UnitLe Unitàà di Medicina di Medicina per Acuti per Acuti
Giuseppe RealdiGiuseppe Realdi
Università di Padova Dipartimento di Medicina
Congresso Nazionale InterdisciplinareCongresso Nazionale InterdisciplinareRoma, 2Roma, 2--4 novembre 20114 novembre 2011
Buona pratica clinica e ricerca scientifica Buona pratica clinica e ricerca scientifica nellnell’’urgenzaurgenza--emergenzaemergenza
2
PresentazionePresentazione
1. La complessità dei Malati di oggi
2. Il modello delle Unità di Medicina per Acuti
3. L’ esperienza in un Reparto Clinico di Medicina Interna
3
Approccio globale al malato
Dall’intero alle parti e poi di nuovo all’intero
Flessibilità clinica e organizzativa
Centralità del Paziente e del Medico
La ComplessitLa Complessitàà in Medicinain Medicina
4
MALATO COMPLESSOMALATO COMPLESSOPolipatologico, Fragile, Critico
Aumentata Richiesta di Assistenza medica e non medica
Ospedale per Acuti
Strutture del
Territorio
Approccio alla ComplessitApproccio alla Complessitàà
5
Accesso all’OspedalePronto Soccorso Reparto di degenza (Medicina Interna,
Medicina Generale, Geriatria)
Dimissione (domicilio e strutture del territorio)
I Percorsi Diagnostici e TerapeuticiI Percorsi Diagnostici e Terapeutici
6
Un problema medicoUn problema medico
Un problema organizzativoUn problema organizzativo
La ComplessitLa Complessitàà in Medicinain Medicina
7
Accesso incontrollato, sovraffollamento
Carichi di lavoro rilevanti
Diagnostica insufficiente
Dimissioni difficili
Ricoveri ripetuti
Continuità assistenziale
inadeguata
La ComplessitLa Complessitàà in Medicinain Medicinall’’aspetto organizzativoaspetto organizzativo
8
5 giugno 2011
9
> 60 y
OvercrowdingOvercrowding and and MortalityMortality in EDin EDRichardson D. MJA 2006; 184: 213-216
10
OrganisationOrganisation forfor EconomicEconomicCoCo––operationoperation and and DevelopmentDevelopment 20072007
1990
2005
6,2 6,2 3,3 ( 3,3 ( ‐‐ 46%)46%)
11
7,18,0
0
4
8
12
16
Media gg degenzatotali
Media eccessodegenza
Media gg dimissibilità
gg ri
cove
ro
16,1
(Carulli et al., 2008)
Composizione dei Composizione dei gggg di ricovero di ricovero nelle nelle dimissioni difficilidimissioni difficili
12
Studio effettuato negli USA in 4926 Ospedali dall’ottobre 2003 al settembre 2004
Giorni dalla Re-ospedalizzazioneDimissione
0-30 579.903 (19.3%)31-60 834.369 (28.2%)61-90 1.006.762 (34.0%)91-180 1.325.645 (44.8%)
181-365 1.661.396 (56.1%)
Rientro in Ospedale dopo la dimissioneRientro in Ospedale dopo la dimissione(Jencks S.F. et al. NEJM 2009; 360:1418)
13
Polipatologia e PolifarmacoterapiaPatologia acuta in malato cronicoDecadimento funzionale
e cognitivoMedicina specialistica
e tecnologicaMedicina “poco umana”
La ComplessitLa Complessitàà in Medicinain Medicinall’’aspetto medicoaspetto medico
14Becchi A, Bellelli F, Clarizio M, Carulli N. Ann Ital Med Int 2005;20:233-244
25.2% < 4 patologie
55% 5 patologie
19.8% 4 patologie 74.8%74.8%
Polipatologie dei pazienti alla dimissione da Polipatologie dei pazienti alla dimissione da una Divisione di Medicina Internauna Divisione di Medicina Interna
15
N. dimessi: 4737 (esclusi paz.trasferiti)
DIMESSI:1. PAZIENTI CON 1 DRG : 4.1%2. PAZIENTI CON 2 DRG : 16.3%3. PAZIENTI CON 3 DRG : 27.9%4. PAZIENTI CON 4 DRG : 22.5%5. PAZIENTI CON 5 DRG : 16.4%6. PAZIENTI CON 6 DRG : 12.8%
79.6%
(Corrocher et al., 2009)
DRG alla dimissione dalla Medicina InternaDRG alla dimissione dalla Medicina InternaAzienda Ospedaliera Universitaria - Verona - 2008
16
Numero di Pz. Dimessi : 1421Numero di tipologia di codifica diagnosi :712
Numero di principi attivi prescritti per paziente:
9.05(Corrocher R. 2009)
Medicina Interna BMedicina Interna B-- anno 2008anno 2008( fonte: Ufficio Controllo di Gestione AZ.OSP.UNIV-Verona)
17
10
1
%
10
18
Declino funzionale e mortalitDeclino funzionale e mortalitààin rapporto al numero di malattiein rapporto al numero di malattie(Italian Longitudinal Study on Aging, 1996) – Marengoni A., 2008
19
InIn‐‐hospitalhospital deathdeath accordingaccording toto dementiadementiadiagnosisdiagnosis in in acutelyacutely illill elderlyelderly patientspatients
The REPOSI The REPOSI studystudy
A. Marengoni et al. Int J Geriatr Psychiatry (2010)
Older patients affected by dementia are more likely to die during hospitalization foracute illnesses (9.4 versus 4.9%)
The association of dementia with adverseclinical events during hospitalization has anadditive effect on in‐hospital death(OR=20.7;95% CI=6.9‐61.9)
20
Acute hospital access block …
Overcrowding …
Length of stays …
Inefficiencies in service delivery …
Complex elderly …
Low satisfaction …
Clinical revolution …
New model of care …
Whole–of–hospitalresponse …
Change in clinicalculture withinhospitals…
Flexibily …
New style of physician ..
MJA, 2009; 191: 561–563; BMJ, 2011; 342:514; IMJ, 2011; 41:19–26
La ComplessitLa Complessitàà in Medicinain MedicinaUn Problema MondialeUn Problema Mondiale
21
Scott I, Vaughan L, Bell D; Int J Qual Health C, 2009
A A PromisingPromising ResponseResponse……
22
Acute MedicineAcute MedicineAcute Acute MedicalMedical CareCare
Acute Medicine: the physician’s future role. Black CM; R CollPhysician, London 2000;34:235-8 (editorial)Acute Medicine: making it work for patients. Armitage M. Clin Med2000; 4: 203-6Royal College of Physicians. Acute Medicine: the physician’s role. Proposals for the future. London: RCP, June 2000Population requirement for adult critical care beds. Lyons RA et al. Lancet 2000; 355:1997-8Acutely ill patients in hospital. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE-CG 50)– July 2007; Review Dec 2010Acute Medical Care. Report of the Acute Medicine Task Force. Royal College of Physicians, Oct 2007
23Inten Med Soc Aust N Z 2006; 1–14 (Position Statement)
AcuteMedical
Unit
72
24
To receive medical inpatients presented with anacute medical condition (from ED or community)
For expedited general (internal) medicine assessment, care and treatment
To discharge or transfer patients within 48‐72 hours
Designated hospital wards specificallystaffed and equipped:
Scott I et al., Int J Qual Health C, 2009
Acute Acute MedicalMedical UnitUnit (AMU)(AMU)
25
Valutazione rapida e globale del malato :‐ problema principale e ipotesi diagnostiche
‐ stabilizzazione del paziente
‐ piano diagnostico e terapeutico immediati
Programmazione precoce della dimissione:‐ valutazione multidimensionale
‐ invio a domicilio o in strutture assistenziali del territorio
‐ prosecuzione delle cure e dell’assistenzaIan Scott et al.. 2009
Acute Acute MedicalMedical UnitUnitObiettiviObiettivi
26
Instabilità emodinamica (monitoraggio invasivo)
Prestazioni specialistiche (UCIC, Stroke Unit)
Sindromi geriatriche (Riabilitazione, Unitàper Anziani fragili, non autonomi)
Problemi sociali
Gravi patologie del comportamento
Ian Scott et al., 2009
Acute Acute MedicalMedical UnitUnitNon indicata per :Non indicata per :
27
Acute Acute MedicalMedical UnitUnitEvidenze di efficacia Evidenze di efficacia ((NineNine peerpeer‐‐reviewedreviewed reportsreports of of beforebefore‐‐afterafter analysisanalysis))
Ridotta durata di degenza
Aumentata dimissione diretta
Migliore utilizzo delle risorse
Ridotti tempi di attesa in PS
Non aumento di rientri in Ospedale, né di mortalità (in due studi riduzione)
Ian Scott et al., 2009
28
Acute Acute MedicalMedical UnitUnitLengthLength of Hospital stayof Hospital stay
St James’ Hospital, Dublin, IrelandSignificant reduction from 6 to 5 days (<0.001)
General medical teams vs subspecialists: 5 vs 7 days (<0.001)
Chelsea and Westminster Hospital, LondonDecreased length of stay from 9.3 to 7.8 days (<0.03)
Stobhill Hospital, ScotlandDecreased length of stay from 7 to 4.5 days (<0.01)
Royal Liverpool University HospitalDecreased length of stay from 9.3 to 8.8 days (=0.07)
29
Acute Acute MedicalMedical UnitUnitWaitingWaiting timestimes in in EmergencyEmergency DepartmentDepartment
St James’ Hospital, Dublin,
Ireland
Decreased number of medicalpatients waiting in
Emergency Department: 30 % (< 0.001)
30
Acute Acute MedicalMedical UnitUnitDischargeDischarge dispositiondisposition
Chelsea and Westminster HospitalDirect discharge at 24 h: from 21 to 29% (<0.005)
Direct discharge at 48 h: from 31 to 40% (<0.04)
Royal Liverpool University HospitalDirect discharge at 48 h: from 27 to 56% (<0.001)
31
Acute Acute MedicalMedical UnitUnitReadmissionReadmission ratesrates
Leeds General Infirmary
Readmission rate at 30 daysfell from 13 to 6% ,
following the institution of AMU (p<0.001)
32
Acute Acute MedicalMedical UnitUnitMortalityMortality
St James’ Hospital, Dublin, Ireland (2006)Prospective study of 33.367 episodes of careRelative reduction in all cause hospital mortality of 44.4% (5 yrs)NNT = save 1 life in 18Odds of death reduction of 72%Downward slope in mortality began 12 mo after Unit
commencementRoyal Liverpool University HospitalDecline in all cause mortality from 7.2 to 5.9% (<0.04)
33Byrne D, Silke B. Eur J Intern Med 2011; 22: 344–347
(2010)
34Byrne D, Silke B. Eur J Intern Med 2011; 22: 344–347
35
Acute Acute MedicalMedical UnitUnitBedBed costcost and and resourceresource utilizationutilization
St James’ Hospital, Dublin, Ireland
Saving of 4039 bed‐days over a 12 months period
Estimated cost benefit of € 1.714.152
Moloney ED et al., Eur J Health Econ 2006; 51:123‐128
36
‐ Questionnaires returned from 32 of 50 hospitals (64%)‐ 68% of MAU were less than 2 years old‐Medical service provided by General Internal Medicine Physicians
37
LIVELLI LIVELLI DIDI PRIORITAPRIORITA’’ ((0= basso; 9= alto0= basso; 9= alto) ) nelle Unitnelle Unitàà di Medicina per Acutidi Medicina per Acuti
((McNeillMcNeill etet al. al. IntInt MedMed J, 2011)J, 2011)
38
210 AMUs up to 2007
93% of acute medical patients admitted to AMUs
The medical (general internal medicine) workforce: expanded by 63%, from 2002 to 2007
Scott I et al., 2009
UK
Australia and New Zealand
The Internal Medicine Society of Australia and NZ has takenthe lead in promoting acute care medicine
66 AMUs up to 2008
AMUsAMUs wellwell‐‐establishedestablished in:in:
39
American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine
GuidelinesGuidelines on on AdmissionAdmission and and DischargeDischarge forfor AdultAdult
Intermediate Care Intermediate Care UnitsUnitsby: Nasraway SA et al.
Critical Care Medicine 1998; 26: 607‐610
40
Intermediate Care Intermediate Care UnitUnitFranklin CM, Franklin CM, etet al. al. ArchArch InternIntern Med 1988; 148:1403Med 1988; 148:1403––55((DepartmentDepartment of Medicine, The Chicago of Medicine, The Chicago MedicalMedical SchoolSchool))
Difference between Pre ICU and Post ICU(before‐after analysis, one year apart)
Reduction of case fatality rate 13.3% (<.01)
Reduction of cardiac arrest 38.8% (<.01)
Decreased admission to the CCU** 14.6% (<.05)Increased admission to ICU/CCU
of high risk patients 33.3% (<.01)*ICU = Intensive Care Unit; **CCU = Coronary Care Unit
41
Intermediate Care Intermediate Care UnitUnit
Da non confondere con :“intermediate care”“transitional care”“area della post acuzie”“strutture intermedie
Strutture di cura e assistenza di cui le persone fruiscono una volta dimesse dall’ospedale e prima del rientro a domicilio !
Holland et al, Home Heath Care SQ, 2007; Salsi et al, Ital J Med, 2010; Silingardi et al. Ital J Med, 2011
42
Acute Acute MedicalMedical UnitUnit
E in Italia ?E in Italia ?
- Alcune esperienze (aneddotiche) presso Ospedali della Toscana, Lazio, Veneto…
- Pochi dati pubblicati …- Necessità di condivisione di esperienze
43
Cosa ci ha indotto ad affrontare Cosa ci ha indotto ad affrontare questo cambiamento ?questo cambiamento ?
(in un reparto di Medicina Interna)(in un reparto di Medicina Interna)
44
Occasioni per il cambiamento Occasioni per il cambiamento
La ricerca di soluzioni concrete nell’ambito della complessità
Il metodo clinico nel paziente acuto e critico
La Scuola di Specializzazione di Medicina di Emergenza Urgenza
La condivisione del progetto
con l’Azienda Ospedaliera
45
Obiettivi prioritariObiettivi prioritari1. Migliorare il percorso del malato
(aspetto organizzativo)2. Migliorare l’approccio clinico al
malato(aspetto clinico–assistenziale)
UnitUnitàà di Medicina ddi Medicina d’’UrgenzaUrgenza(Osservazione Rapida Intensiva)(Osservazione Rapida Intensiva)
46
Paziente acutoPaziente acuto
IsIs the the patientpatient aboutabout toto diedie ??(CK Stone, RL Humphries, 2008)
‐Sta per morire ? = Paziente critico, instabileEmergenza: ‐ intervento immediato
salvavita
‐ Può morire ? = Paziente critico, stabileUrgenza: ‐ esclusione del rischio
‐ intervento specifico
47
Paziente critico instabile: il paziente sta per morire
EMERGENZA EMERGENZA
Obiettivo: Trattamento immediato salvavita
Procedimento clinico: 1. Identificazione/Valutazione:– Stato di coscienza/ABC– Problema dominante a minaccia di
morte – Dinamica e Scenario (trauma)
2. Stabilizzazione immediata: trattamento specifico salvavita
Paziente acutoPaziente acuto
48
Paziente critico stabile: il paziente può morire
URGENZAURGENZA
Obiettivo: 1. Esclusione del rischio2. Trattamento salvavita
Procedimento clinico: 1. Identificazione/Valutazione:– Stato di coscienza/ABC– Problema dominante – Diagnostica per esclusione
2. Stabilizzazione: trattamento specifico salvavita
Paziente acutoPaziente acuto
49
Paziente stabile : non critico, non urgente
ELEZIONE ELEZIONE
Obiettivo: 1) Definire la diagnosi2) Stabilire la terapia
Procedimento clinico: 1. Problemi e ipotesi diagnostiche2. Esclusione/verifica ipotesi diagnostiche3. Terapia sulla base delle prove (EBM)
Paziente acutoPaziente acuto
50
Esempio paradigmatico :
DOLORE TORACICO: DOLORE TORACICO: Sindrome coronarica acuta ?Sindrome coronarica acuta ?
Pericolo di vita !
– Rischio elevato emergenza/urgenza
– Rischio intermedio urgenza
– Rischio basso non urgente
51
… di esclusione di malattia !… di conferma di malattia !
Esami bioumorali e strumentali
Anamnesi – Esame obiettivo
Sintomo PrincipaleSintomo Principale
Ipotesi diagnostica pre test
Ipotesi post test – Diagnosi certa o probabile
52Scott DC Stern – Symptom to Diagnosis. An Evidence Based Guide.
Mc Graw Hill 2006, p.5
The role of diagnostic testingThe role of diagnostic testing
Rischio Intermedio
53
Rischio IntermedioRischio Intermedio
Malati critici, stabili o parzialmente stabili, (o con elevato livello di
sofferenza)
classificabilia rischio intermedio di evoluzione:
probabilitprobabilitàà intermedia intermedia di malattie gravi a rischio di vitadi malattie gravi a rischio di vita
QUALE DECISIONE ?QUALE DECISIONE ?
54
Rischio Intermedio:Rischio Intermedio:quale decisione ?quale decisione ?
1) Dimissione ?
2) Terapia intensiva ?
3) Unità Intensive Specifiche (UTIC, ecc.) ?
4) Reparto di Medicina interna ?
5) Osservazione prolungata ?
Rischio di morte !
55
1) Dimissione ?
2) Terapia intensiva ?
3) Unità Intensive Specifiche (UTIC, ecc.) ?
4) Reparto di Medicina interna ?
5) Osservazione prolungata ?
Ricovero improprio !
Rischio Intermedio:Rischio Intermedio:quale decisione ?quale decisione ?
56
1) Dimissione ?
2) Terapia intensiva ?
3) Unità Intensive Specifiche (UTIC, ecc.) ?
4) Reparto di Medicina interna ?
5) Osservazione prolungata ?Ricovero non adeguato !
Rischio Intermedio:Rischio Intermedio:quale decisione ?quale decisione ?
57
1) Dimissione ?
2) Terapia intensiva ?
3) Unità Intensive Specifiche (UTIC, ecc.) ?
4) Reparto di Medicina interna ?
5) Osservazione prolungata ?SI !
Rischio Intermedio:Rischio Intermedio:quale decisione ?quale decisione ?
58
Osservazione prolungataOsservazione prolungatachiarificazione diagnostica nelle prime 48 chiarificazione diagnostica nelle prime 48 –– 72 ore72 ore
Obiettivi :– escludere patologie a rischio
– stabilizzare il paziente
– velocizzare la dimissione
59
Ministero della Salute:Ministero della Salute:Documento Commissione Documento Commissione UrgenzaUrgenza––EmergenzaEmergenza
(27.09.2010)(27.09.2010)
Elementi CriticiElementi Critici1. Crescente utilizzo strutture di PS
(> accessi dal 50 al 100%) 2. Riduzione p.l. per acuti3. Richiesta di maggiore
appropriatezza dei ricoveri4. Dismogeneità dell’offerta
assistenziale per patologie urgenti ad alta complessità
5. Disciplina di Medicina e chirurgia di Accettazione e d’Urgenza
6. Evoluzione della figura del Medico d’Urgenza
Riorganizzazione strutture del PSRiorganizzazione strutture del PSA) Filtro dei ricoveri (OBI, Med Urg)B) Patologia ad alta complessità:‐ Patologia cardiovascolare acuta
(UTIC)‐ Patologia cerebrovascolare
(trombolisi, riabilitazione e gestione multidisciplinare)
‐ Emergenza‐urgenzatraumatologica (Sistema Integrato per l’Assistenza al Trauma ‐ SIAT)
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_856_ulterioriallegati_ulterioreallegato_0_alleg.pdf
60
Ministero della Salute:Ministero della Salute:Documento Commissione Documento Commissione UrgenzaUrgenza––EmergenzaEmergenza
(27.09.2010)(27.09.2010)
Strutture assistenziali Strutture assistenziali per lper l’’osservazione prolungataosservazione prolungata
Osservazione prolungata:circa il 10% degli accessi al PS Strutture necessarie per ridurre ricoveri e dimissioni impropri :‐ OBI‐ Medicina d’urgenza
OBI :OBI :Osservazione breve intensiva
Medicina d’Urgenza:
reparto internistico con letti di degenza ordinaria e semintensiva
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_856_ulterioriallegati_ulterioreallegato_0_alleg.pdf
61
Strutture assistenziali per Strutture assistenziali per ll’’osservazione prolungataosservazione prolungata
Ministero della Salute:Ministero della Salute:Documento Commissione Documento Commissione UrgenzaUrgenza––EmergenzaEmergenza (27.09.2010)(27.09.2010)
OBI OBI Osservazione Breve Intensiva (< 24 ore)Adiacente al Pronto SoccorsoPazienti medici, chirurgici e traumatologiciEsclusione del rischio e stabilizzazione iniziale Outcome:
dimissione ulteriore osservazione
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_856_ulterioriallegati_ulterioreallegato_0_alleg.pdf
62
Medicina dMedicina d’’UrgenzaUrgenzaPazienti a valenza internistica
Degenza ordinaria e subintensiva (ambiente internistico)
Valutazione e stabilizzazione della fase acuta
Esclusione di patologie a rischio
Diagnosi e terapia entro 72 ore
Dimissione o ricovero ordinario
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_856_ulterioriallegati_ulterioreallegato_0_alleg.pdf
Strutture assistenziali per Strutture assistenziali per ll’’osservazione prolungataosservazione prolungata
Ministero della Salute:Ministero della Salute:Documento Commissione Documento Commissione UrgenzaUrgenza––EmergenzaEmergenza (27.09.2010)(27.09.2010)
63
64
PresentazionePresentazione
1. La complessità dei Malati di oggi
2. Il modello delle Unità di Medicina per Acuti
3. L’ esperienza in un reparto clinico di Medicina Interna
65
Medicina dMedicina d’’urgenzaurgenzao Osservazione Rapida Intensiva (ORI)o Osservazione Rapida Intensiva (ORI)
in Medicina Internain Medicina Interna (Padova)(Padova)
Disponibilità di 18 letti (12 per ORI, 6 per Subint.)in parallelo con 27 letti di degenza ordinariaStaff medico ed infermieristico dedicato Protocolli diagnostici pre definitiDiagnostica strumentale interna al reparto (cardiovascolare e US)Percorsi diagnostici preferenziali concordati con i servizi
66
Dolore toracico a basso‐medio rischio (TIMI score)
Dispnea
Perdita di coscienza
Dolore addominale non chirurgico
TVP ad alto rischio
Asma bronchiale
Scompenso cardiaco
Cefalea recente
Stati confusionali
Aritmie
Frattura vertebrale acuta
Disionie, disidratazione
Processi infiammatori acuti
Scompenso glicemico acuto
Allergie, intossicazioni
Emorragie acute non da trauma
Situazioni cliniche con Situazioni cliniche con prioritprioritàà di ricovero ORIdi ricovero ORI
67
• Immediata valutazione del paziente: problema principale e instabilità clinica e funzionale
• Valutazione delle patologie associate• Piano di lavoro: Diagnosi di esclusione di patologie a rischio di vita (laboratorio e immagini)
• Stabilizzazione e terapia • Dimissione entro 72 h
o trasferimento in degenza ordinaria
Metodologia di approccio clinicoMetodologia di approccio clinico
Osservazione Rapida Intensiva Osservazione Rapida Intensiva (ORI) in Clinica Medica 1 a Padova(ORI) in Clinica Medica 1 a Padova
68
Incontri informativi e formativi:‐ con la DS e con il PS‐ con i medici strutturati‐ con gli specializzandi ‐ con gli infermieri
Condivisione :
‐ del progetto
‐ dei protocolli di gestione dei malati
‐ delle attività e delle decisioni cliniche e organizzative
Verifiche periodiche
Attuazione del progettoAttuazione del progetto
69
Accesso al Pronto Soccorso
TRIAGE (rosso, giallo, verde, bianco)
Valutazione Medica del RischioOsservazione Breve Intensiva
PAZ. CRITICO INSTABILE
Paziente critico, stabile (dimissione immediata non possibile)
Paziente non critico, stabile
DimissioneTERAPIA INTENSIVA
Area rossa Area verde
80% degli accessi in PS !
10% degli accessi in PS
Medicina d’UrgenzaOsservaz. Rapida Intensiva
10% degli Accessi in PS
70
Ricovero in Medicina d’urgenza oOsservazione Rapida Intensiva
Valutazione e stabilizzazione
Paziente acuto critico( dimissione immediata dal PS non possibile)
Paziente stabilizzato, non critico, dimissione entro 72 h
Dimissione
Paziente ancora critico, a rischio o molto sofferente
Degenza Ordinaria
71
Osservazione Rapida IntensivaOsservazione Rapida IntensivaBilancio dei primi sei mesi di attivitBilancio dei primi sei mesi di attivitàà
(febbraio(febbraio‐‐luglio 2011)luglio 2011)
Numero pazienti 396
Età media (anni) 65±16.3
Dimessi entro 72 h 62%
Dimessi dopo 72 h 38%
Clinica Medica 1 Clinica Medica 1 –– PadovaPadova
72
Caratteristiche cliniche e Caratteristiche cliniche e outcomeoutcomedei pazienti ricoverati in ORIdei pazienti ricoverati in ORI
< 72 h (170) > 72 h (89) P
Età 63±17 68±14 0.006
Durata ricovero (gg) 2.4±0.8 7.4±4.1 < 0.001
CIRS* Comorbidity Score 0.81±0.93 0.97±0.93 ns
CIRS* Severity Score 0.47±0.27 0.56±0.29 0.012
N° farmaci all’ingresso 3.6±2.9 4.6±3.2 0.023
N° ricoveri precedenti 3.0±4.2 3.6±4.2 ns
Rientri (%) (a 60 gg) 9.3±3.5 7.9±4.1 ns
Morti (n°) 0 1 ‐
* Cumulative Illness Rating Scale
73
Variabile * OR ** C.I. PBarthel Index all’ingresso 0.98 0.97-0.99 0.036N. farmaci all’ingresso 1.12 1.02-1.21 0.042
* Corretto per età, sesso, CIRS Comorbidity Score, N° farmaci all’ingresso
** dimissione entro 72 h vs oltre 72 h
Fattori Associati alla dimissione Fattori Associati alla dimissione entro 72hentro 72h
74
ConclusioniConclusioni
Riduce significativamente la durata di degenzaNon si associa a maggiore mortalità, né a ricoveri ripetutiRichiede un immediato approccio al paziente e decisioni cliniche rapide (quadro clinico, protocolli pre‐definiti e disponibilità di servizi diagnostici)
Si associa a maggiore soddisfazione professionale dei medici e degli infermieri
Il modello della Struttura Assistenziale Il modello della Struttura Assistenziale Medicina dMedicina d’’Urgenza Urgenza o o
Osservazione Rapida IntensivaOsservazione Rapida Intensiva
75
Migliore definizione delle caratteristiche cliniche in Pronto Soccorso
Valutazione più accurata della comorbidità
Valutazione multidimensionale del malato
Migliore efficienza diagnostica ed expertise clinico
Formazione professionale (medici e infermieri)
Maggiore collegamento con il territorio
ORI: Zone GrigieORI: Zone Grigie
76
Dipartimento di Scienze Mediche e ChirurgicheDipartimento di Scienze Mediche e ChirurgicheUOC Clinica Medica 1UOC Clinica Medica 1
Direttore: Prof. G. Realdi Prof. F. FabrisDirettore: Prof. G. Realdi Prof. F. Fabris
UnitUnitàà di Osservazione Rapida Intensivadi Osservazione Rapida Intensiva
UniversitUniversitàà degli Studi di Padova degli Studi di Padova Azienda Ospedaliera di PadovaAzienda Ospedaliera di Padova
Coordinatore: Dott. S. Giannini
Equipe MedicaF. Fabris,F. Fioretto, A. Saller, L. Previato, N. Vitturi, F Simoni
Specializzandi di Medicina Interna e di Medicina di Emergenza UrgenzaCoord Inferm: Sig.ra AR Barbato
Dip Emergenza Urgenza e PS (Dott. F. Tosato, G. Vettore)
Direzione Sanitaria AOP(Dr C. Destro, Dr GP Rupolo)
Direzione Generale AOP(Dr A Cestrone)
77
Dipartimento di Scienze Mediche e ChirurgicheDipartimento di Scienze Mediche e ChirurgicheUOC Clinica Medica 1UOC Clinica Medica 1
Direttore: Prof. G. RealdiDirettore: Prof. G. Realdi
UniversitUniversitàà degli Studi di Padova degli Studi di Padova Azienda Ospedaliera di PadovaAzienda Ospedaliera di Padova
Grazie per l’attenzione