Réanimation du nouveau-né en salle de naissance

A DesrumauxDES de pédiatrie

DESC réanimation médicaleNice

07/06/07

ILCOR (International Liaison Comittee on Resuscitation) Pediatrics 2006 ; 117 : 978-88

6% des NN à terme le plus souvent des nouveaux-nés

prématurés (5 à 9% des naissances) 80% des moins de 1500 grammes1 à 10% des nouveau-nés nécessitent une

ventilation invasive Saugstad OD. Eur J Pediatr 1998; 157 Palme-Kilander C. Acta Paediatr 1992; 81

La naissance, une période d’adaptation…

CirculatoireRespiratoireThermique

NutritionnelleRénale

Adaptation Circulatoire:

Circulation foetale

Un seul régime de pression:

-Circulation en parallèle

-2 shunts

-3 impératifs:

* privilégier le cerveau et le cœur

* court-circuiter le poumon

* assurer un DS maximal au niveau du placenta

Adaptation respiratoire : Expansion alvéolaire Apparition de mouvements respiratoires vers 12 à 15 SA Synthèse du surfactant vers 20 SA

Adaptation thermique Conduction, convection, évaporation, radiation

Adaptation nutritionnelle

Adaptation rénale

Score d’APGAR

Développé par Virginia APGAR en 1952

Paramètres 0 1 2

FC 0 <100bpm >100bpm

Mouvements respiratoires

0 Lents, irréguliers

Vigoureux

Tonus musculaire

0 Faible Mouvements actifs

Réactivité à la stimulation

0 faible vive

Coloration bleue Rose extrémités bleues

rose

Estimation de la probabilité de survie et dans la nécessité de réanimation

Papile LA NEJM 2001; 344:519-20

Ne décide pas de la nécessité de la réalisation de la réanimation

N’identifie pas précisément l’asphyxie périnatale, ne prédit pas du développement neurologique

Paneth N, J Pediatr 2001; 138:791-2

Valeur de l’Apgar > mesure du pH au cordonCasey B NEJM 2001; 344: 567-71

Savoir repérer les situations à risque…

Situations à risque: Pathologie maternelle Pathologie de la maturité foetale ou du

développement Dystocies mécaniques Traitements maternels

Accidents imprévisibles : Accidents placentaires Accidents funiculaires Dystocies dynamiques Accidents maternels

• Matériel d’Matériel d’asepsie asepsie et de lavage de main et de lavage de main • Allumage de la table de réa et mise en route Allumage de la table de réa et mise en route du du chauffage chauffage • Vérifier le matériel d’Vérifier le matériel d’aspirationaspiration (vide entre - (vide entre -100 et 150 mmHg).100 et 150 mmHg).• Vérifier le matériel de Vérifier le matériel de ventilation manuelleventilation manuelle (02,ballon,masque)(02,ballon,masque)• Vérifier matériel d’Vérifier matériel d’intubation intubation (sonde (sonde trachéale , laryngoscope ,pince de trachéale , laryngoscope ,pince de magill ,moustache…)magill ,moustache…)• Vérifier le matériel de Vérifier le matériel de perfusionperfusion dont celui du dont celui du KTVO KTVO • Préparer les Préparer les solutés solutés et les et les drogues drogues (adrénaline , narcan , bicar 42(adrénaline , narcan , bicar 42‰‰, dopamine, , dopamine, G10%, albumine, sérum physio , aiguilles G10%, albumine, sérum physio , aiguilles seringues..)seringues..)• Incubateur, stéthoscope, habillage…Incubateur, stéthoscope, habillage…

Chronologie toujours identique :

A : désobstruction des voies aériennesB : ventilation C : massage cardiaqueD : médicaments

1.Lutte contre le risque infectieux

Lavage des mains Matériel stérile

2.Lutte contre l’hypothermie

3.Réanimation respiratoire

Désobstruction des voies respiratoiresVentilation assistée au masqueVentilation assistée sur tube

a.Désobstruction des voies respiratoires

Bouche puis narines puis carrefour pharyngé

b.Ventilation assistée au masque

Manœuvrer le ballon avec 2 ou 3 doigts, PPI: 20 à 30 mmHgManœuvrer le ballon avec 2 ou 3 doigts, PPI: 20 à 30 mmHg

FR = 40/mnFR = 40/mn

Critères d’efficacité: -soulèvement thoraciqueCritères d’efficacité: -soulèvement thoracique

- « rosissement » des lèvres- « rosissement » des lèvres

- accélération de la FC- accélération de la FC

Pediatrics 2000, 106: 3-16Pediatrics 2000, 106: 3-16

AMBU OU NEOPUFF?

AMBU

Pression inspiratoire variable

Absence de Peep

Difficultés à délivrer des insufflations longues

NEOPUFF

P inspiratoire

PEEP

T inspiratoire

Pins basse chez le prématuré ?

Quelques insufflations (35-40 ml/kg) altèrent le parenchyme pulmonaire et augmentent la synthèse de cytokines (Björklund et al Pediatr res 1997 ;42 :348-55)

Pins de 20 cm H2O suffisantes (Hird et al : early human dev 1991 ; 26 :69-72)

En pratique:

P max au départ à 20 cm

Parfois nécessaire d’augmenter la Pmax chez le nouveau-né à terme

Place de la CPAP?

Pas assez d’études pour utiliser la CPAP durant ou juste après la réanimation en salle de naissance

Utilisation rapide mais secondairement

c.Ventilation assistée sur tube

Indications Ventilation au ballon

inefficace ou prolongée > 15min

DR grave Prématuré < 28 SA ou >

1000 g …?... Hernie diaphragmatique Liquide amniotique

méconial

Matériel Laryngoscope Lame droite de Miller 00 et 0 Pince de Magill Sonde d’intubation sans

ballonnet

c.Ventilation assistée sur tube

Conditions d’exposition différentesConditions d’exposition différentes

Repère = 7+ poids

Mt pédiatrie 2005 vol 8; p 301-311

Avec ou sans O2 ?

Recommandations classiques : 100 %

Valeurs de 400 mm

Hg de PaO2 rapidement atteintes (Huch et al J Perinat Med 1976 ; 1 :53)

Radicaux libres

Augmentation des radicaux libres

Baisse de l’activité anti-oxydante

Stress oxydatif

Atteinte de la substance blanche ?

Membranes neuronales riches en lipidesÉlévation des dérivés de radicaux libres

dans le LCR (Inder T et al Pediatr Res 2002 ; 52 (2) :213-8 )

Peroxydation lipidique des oligodendrocytes (Haynes et al J Neuropathol Exp Neurol 2003 ; 62 (5) : 441-50)

Radicaux libres et Bronchodysplasie pulmonaire ?

Présence de dérivés des radicaux libres dés les premières heures de vie dans les voies aériennes

Essai de prévention de la BDP par Superoxyde dismutase (Davis et al J Perinat 2000 ; 20:213-16 )

Effets à long terme ???

Réa en salle de naissance avec une FiO2 à 100 % : augmentation du stress oxydatif à 4 semaines de vie (Vento et al Pediatrics 2001 ; 107 : 642-647)

Augmentation du risque de leucémie ?(Naumburg et al Acta Paediatr 2002 ; 91 : 1328-1333)

Davis et al Lancet 2004 364 : 1329_33

Méta analyse:Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth.Tan A, Schulze A, O'Donnell CP, Davis PG.

5 études, 1302 enfants

Résultats: Diminution significative du taux de mortalité dans le groupe

réanimation sous air (RR 0.71 (0.54, 0.94)) Pas de différence significative entre les 2 groupes pour HIV

de stade 2 et 3 Amélioration du score d’apgar à 5’ (1 seule étude) Pas de différence dans pronostic neurologique mais petit

effectif Conclusion: pas suffisamment de preuves pour recommander réa

sous air plutôt que sous 100% et réciproquement, même si diminution de la mortalité sans effet indésirable démontré

Room air versus 100% oxygen during positive pressure ventilation : Room air versus 100% oxygen during positive pressure ventilation : ——100% oxygen has been used traditionally for rapid reversal of 100% oxygen has been used traditionally for rapid reversal of hypoxia. Although biochemical and preliminary clinical evidence hypoxia. Although biochemical and preliminary clinical evidence suggests that lower inspired oxygen concentrations may be useful in suggests that lower inspired oxygen concentrations may be useful in some settings, data is insufficient to justify a change from the some settings, data is insufficient to justify a change from the recommendation that 100% oxygen be used if assisted ventilation is recommendation that 100% oxygen be used if assisted ventilation is required.required.——If supplemental oxygen is unavailable and positive-pressure If supplemental oxygen is unavailable and positive-pressure ventilation is required, use room air ventilation is required, use room air (Class Indeterminate)(Class Indeterminate)

International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An Excerpt International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An Excerpt From the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and From the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science Science Contributors and Reviewers for the Neonatal Resuscitation Contributors and Reviewers for the Neonatal Resuscitation Guidelines Guidelines Pediatrics Pediatrics 2000;2000;

Recommandations Recommandations ::

4.Massage cardiaque externe

FC < 100 de façon durable malgré une ventilation efficace

3/1

5.Réanimation métabolique

Voie d’abord: VVP, KTVO Solutés et médicaments

Adrénaline

Indications: Arrêt cardiaque BC profonde < 60 bpm avec ventilation efficace Hypotension

Dose recommandée: 0,01 à 0,03 mg/Kg à répéter toutes les 3 à 5 mn

Expansion volémique

Indications: pertes sanguines état de choc

Soluté de choix: cristalloides, sérum physiologique (Cochrane injuries group albumin Reviewers BMJ 1998; 317: 235-240)

10 ml/Kg sur 5 à 10 mn

Bicarbonates

Indications: ACR prolongé après stabilisation circulatoire et

ventilatoire HK et acidose MB persistante

1 à 2 mEq/Kg d’une solution à 42‰

Pediatrics 2000; 106: 3-16

Score d’apgar