Z Rechtsmed (1990) 103 : 207-212 Zeitschrift for

Rechtsmedizin © Springer-Verlag 1990

ReanimationsmaBnahmen und petechiale Thymus-Blutungen beim pl6tzlichen Kindstod

M. RiBe und G. Weiler

Institut f/ir Rechtsmedizin des Universit~itsklinikum Essen-GHS, Hufelandstrasse 55, D-4300 Essen 1, Bundesrepublik Deutschland

Eingegangen am 15. Juni 1989

Resuscitation and petechial thymus hemorrhages in sudden infant death

Summary: In 45 cases of sudden infant death syndrome (SIDS) in which un- seccessful attempts at resuscitation had been made and in 21 cases without attempted resuscitation, systematic histological investigations were carried out on the thymus. In these investigations, petechial hemorrhages were de- tected in 82% of the cases with attempted resuscitation and in 76% of the cases without attempted resuscitation. The histological distribution pattern of the petechial thymus hemorrhages did not differ notably between the two groups. The pattern of findings indicates that the hemorrhages had already developed during the death agony and that the typical histological distribu- tion pattern with an increased occurrence of petechial in the cortical zone was altered by massive attempts at resuscitation in individual cases.

Key words: Sudden infant death syndrome (SIDS) - Thymus hemorrhages, SIDS - Resuscitation, Thymus hemorrhages

Zusammenfassung: Bei 45 SIDS-F~llen, in denen frustrane Reanimations- magnahmen unternommen worden waren und 21 SIDS-F~illen ohne Reani- mationsversuche, wurden systematische histologische Untersuchungen am Thymus durchgeftihrt. Hierbei konnten bei den F~illen mit Reanimation pe- techiale Blutungen in 82% und bei den F~illen ohne Reanimation in 76% festgestellt werden. Das histologische Verteilungsmuster der petechialen Thymusblutungen zeigt keine nennenswerten Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Das Befundmuster deutet darauf hin, dal3 die Blutungen sich be- reits im Rahmen der Agonie ausgebildet haben und dab in einzelnen F/~llen das typische histologische Verteilungsmuster mit geh~iuftem Auftreten von Petechien in der Rindenzone durch massive Wiederbelebungsversuche ver- ~ndert wurde.

Schliisselwiirter: P16tzlicher Kindstod (SIDS) - Thymusblutungen, SIDS - Reanimation, Thymusblutungen

Sonderdruckanfrage an: M. RiBe

208 M. Rif3e und G. Weiler

Einleitung

Bedeutung und Beweiswert petechialer Thymus-Blutungen bei F~illen von pl6tzlichem Kindstod (SIDS) sind vielfach belegt (Lit. bei Beckwith 1970). Ei- gene Untersuchungen hierzu haben ergeben, dab ein charakteristisches histolo- gisches Verteilungsmuster derartiger Blutungen beim pl6tzlichen Kindstod be- steht und dab dieses zur Abgrenzung von non SIDS-F~illen herangezogen wer- den kann (RifAe und Weiler 1988, 1989 a, b). Als Ursache ft~r die Entstehung petechialer Thymus-Blutungen werden verschiedene pathophysiologische Fak- toren, z.B. intrathorakale Druckschwankungen sowie asphyktische und hy- poxische Phasen diskutiert (Beckwith 1970, 1988; Guntheroth et al. 1980; Guntheroth 1983; Krous 1984). Andere Einflt~sse, vornehmlich in Form post- mortaler Ver~inderungen, sind ebenfalls er6rtert worden. So soll nach Wilske (1984) eine deutliche Lageabhfingigkeit der Blutungen bestehen, auch wenn diese nicht immer allein auf Hypostase zurtickzuftihren seien. Nach K16s und Weiler (1988) ist das Vorhandensein petechialer Thymus-Blutungen unabh~in- gig vom frtih- oder sp~tpostmortalen Untersuchungszeitpunkt, ebenso ist kein Zusammenhang zwischen der H~ufigkeit yon Thymus-Blutungen und Lebens- alter zu erkennen.

Ob und inwieweit agonale bzw. postmortale Wiederbelebungsversuche bei SIDS-F~illen die Entstehung petechialer Blutungen im Thymus beeinflussen k6nnen, ist nach unserer Kenntnis bisher noch nicht untersucht worden. Ein solcher Zusammenhang ist jedoch denkbar, da durch intensive kardiopul- monale Reanimationsmagnahmen nicht nut intrathorakale Druck~inderungen, sondern auch intravasale Druckschwankungen im grogen und kleinen Kreislauf mit Ausbildung von Stauungsph~inomenen erzeugt werden k6nnen.

Andererseits gelten nach Saternus (1981) Thorax-und Halsregion als Pr~idi- lektionsstellen fiir Reanimationsverletzungen. Der Thymus ist somit aufgrund seiner substernalen Lage und seiner relativ grogen Masse sowie der Elastizit~it des Thorax im S~uglingsalter als besonders gef~ihrdetes Organ anzusehen. Vor- liegende systematische Untersuchung soll dazu beitragen, zu kl~iren, ob ein Zu- sammenhang zwischen petechialen Thymus-Blutungen bei SIDS-F~illen und ReanimationsmaBnahmen besteht.

Untersuchungsgut und Methode

Die retro- und prospektive Auswertung von 94 Kindstodesffillen ergab bei 66 F~illen (70,2%) eine klare Aussage dartiber, ob zuvor Reanimationsmagnah- men durchgeftihrt worden waren. Bei diesen 66 F~illen haben wir systematische histologische Untersuchungen am Thymus durchgefiihrt. Hierzu waren die in modifizierter Form (Ril3e und Weiler 1988) angefertigten Schnittpr~iparate aus dem cervikalen, medialen und lateralen Bereich nach tiblicher Paraplasteinbet- tung mit H~imatoxilin-Eosin gef~irbt. Die histologische Beurteilung berticksich- tigte das Verteilungsmuster der Blutungen in Rinde und Mark sowie in subkap- sul~ren und zentralen Organbezirken.

ReanimationsmaBnahmen und petechiale Thymus-Blutungen beim pl6tzlichen Kindstod 209

Ergebnisse

Bei 45 (68,2%) der 66 Kindstodesffille waren Reanimationsmagnahmen unter- nommen worden. Diese erfolgten in 35 Ffillen (77,7%) durch den Notarzt in der Wohnung oder im Rettungswagen, in 4 F~illen (8,8%) in der Klinik. Wiederbe- lebungsversuche allein durch Eltern, Angeh6rige oder Nachbarn waren in 10 Ffillen (22,2%) durchgeftihrt worden, hiervon zweimal zusgtzlich durch Sanit~i- ter. Bei 21 (31,8%) F~illen ergaben die Ermittlungen, dag keine Wiederbele- bungsversuche vorgenommen wurden, l]ber Art und Zeitraum der jeweiligen Rettungsversuche konnten von seiten der ErmittlungsbehOrden oft nut unge- naue Angaben gemacht werden, sodag diese nicht statistisch zu verwerten sind.

Bei den 45 F~illen mit Reanimation fanden wir histologisch in 82% pete- chiale Thymus-Blutungen, bei den 21 Ffillen ohne Reanimation konnten diese in 76 % festgestellt werden.

Das histologische Verteilungsmuster zeigt bei F~illen mit Reanimation pete- chiale Thymus-Blutungen in 51% im cervikalen Anteil, in 97% in medialen und in 100% in lateralen Organbezirken. Ahnliche Befunde ergeben sich bei den 21

Abb. 1. Topographische Verteilung der petechialen Thymusblutungen bei 37 (mit Reanimation) bzw. 16 (ohne Reanimation) positiven FNlen. • FNle mit Reanimation, [] F~lle ohne Reanmimation

%

100

80

60

40

20

100 I 97 94 94

cervikol med io [ [oterGi

Abb. 2. Intralobul~ire Verteilung der petechialen Thymusblutungen bei 37 bzw. 16 positiven F~illen (mit/ohne Reanimation). • Fglle mit Reanimation, [] F~ille ohne Reanimation

100 1 0 0 94 89

80 601 5156 6863

4O

2o.

innere aul'}ere % innere ~ur]ere

Markzone Grenz- Rindenzone bereich

210 M. Rige und G. Weiler

F~illen ohne Reanimation: cervikal in 50%, medial in 94% und ebenfalls 94% Blutungen im lateralen Bereich (Abb. 1).

In Abbildung 2 ist das intralobulfire Verteilungsmuster der petechialen Blu- tungen ftir die einzelnen topographischen Bezirke - ~iugere und innere Rinden- zone, Rinden-Mark-Ubergangszone, ~iuBere und innere Markzone - darge- stellt. Hiernach sind bei F~illen mit Reanimation im gesamten Rindenbereich ca. 2,4 mal und bei Ffillen ohne Reanimation ca. 2,8 real h~iufiger Blutungen lo- kalisiert als im Mark.

Der Vergleich subkapsulfirer und zentraler Organbezirke ergab weder fgr cervikal noch ftir medial oder lateral nennenswerte Unterschiede hinsichtlich des Verteilungsmusters der Blutungen. Diese waren vorwiegend ubiquit~ir in allen Organbezirken vorhanden.

Keine Unterschiede ergeben sich, wenn zwischen Reanimationsmagnahmen dutch Arzte oder Laien unterschieden wird. Bei vorangegangener Reanimation waren in einem Fall neben den petechialen Blutungen auch fl~ichenhafte, ein- deutig traumatische Blutungen nachweisbar.

Diskussion

Unsere Untersuchungen haben ergeben, dab bei F~illen mit Reanimation pete- chiale Thymus-Blutungen in den einzelnen Organbezirken zwar etwas h~iufiger anzutreffen sind als bei F~illen ohne Reanimation, dieser Unterschied ist jedoch statistisch nicht signifikant. Das typische histologische Verteilungsmuster, wo- nach diese Blutungen beim SIDS h~iufiger in der Rinde als im Mark vorkom- men, findet sich vermehrt bei FNlen ohne Reanimation, w~ihrend bei F~illen mit Reanimation in gering erh6hter Anzahl auch Markblutungen vorkommen.

Bei insgesamt 8 F~llen, in denen intensive WiederbelebungsmaBnahmen durchgefOhrt worden waren, haben wir in fast s~imtlichen Organbezirken und lobulgren Regionen petechiale Blutungen vorgefunden. In einem dieser F~ille konnten zusfitzlich eindeutig traumatische fl~ichenhafte Kapselblutungen und septale Einblutungen nachgewiesen werden.

In der Fall-Gruppe ohne Reanimation fanden sich dreimal massive pete- chiale Blutungen mit Ubergreifen auf die Markregion. Hierbei handelte es sich um S~iuglinge im Alter yon 61/2, 7 und 8 Monaten, bei denen eine verst~irkte agonale Aspiration vorlag.

Das Befundmuster deutet darauf bin, dab die petechialen Thymus-Blutun- gen sich bereits im Rahmen der Agonie ausgebildet haben und dag in einzel- nen Fgllen das typische histologische Verteilungmuster der Thymus-Blutungen (Rige und Weiler 1988) durch massive Wiederbelebungsmagnahmen vergndert wurde.

In keinem Fall waren, wie zu erwarten, kn6cherne Verletzungen als Reani- mationsfolge vorgefunden worden. Lediglich in einem Fall bestand als ernstere Komplikation ein Hgmatothorax, der sich nach ausgiebigen, frustranen Wie- derbelebungsversuchen in der Klinik ausgebildet hatte. In der forensischen Li- teratur werden Verletzungen im Zusammenhang mit ReanimationsmaBnahmen ohnehin fast ausschlieglich for das Erwachsenenalter beschrieben (Lit. bei Ade-

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bahr 1976; Saternus 1981 sowie Bode und Joachim 1987), w~ihrend das S~iug- lings- und Kleinkindesalter allenfalls anhand von Einzelbeobachtungen Berfick- sichtigung findet. Aber nicht nur fiber Reanimationsverletzungen, sondern auch tiber das Auftreten von Stauungsblutungen nach Reanimationsmaf3nah- men wurde berichtet. Nach Hood et al. (1988) entstehen diese aufgrund hypoxi- scher Gef~il3wandl~ision und Rezirkulation unabhfingig vom Todesmechanis- mus, d.h. auch bei nicht asphyktischen Todesffillen. Rao und Wetli (1988) be- obachteten konjunktivale petechiale Blutungen in 4,5% von 5000 Obduktio- nen. Am hfiufigsten waren diese bei natfirlichen Todesf~illen, vornehmlich bei cardiovascul~iren Erkrankungen, zu finden. Die Autoren weisen darauf hin, dab cardiopulmonale Wiederbelebungsmal3nahmen und Kopf-Tieflage die Ent- stehung von konjunktivalen Petechien beschleunigen k6nnen.

In unserem Obduktionsgut fehlen petechiale Blutungen im Gesichtsbereich bei SIDS-Ffillen regelmggig. Dies trifft auch ftir die F~ille zu, in denen der S~iug- ling in Bauchlage aufgefunden wurde und in denen Reanimationsmagnahmen stattgefunden haben. Auch in der Literatur sind derartige Blutungen bei SIDS- F~illen nicht beschrieben, selbst nicht nach Auswertung eines gr6geren Unter- suchungsgutes (Prokop und Wabnitz 1970). Darfiber hinaus fehlen in den mei- sten epidemiologischen Studien Zahlenangaben zu vorangegangenen Reanima- tionsmagnahmen beim plOtzlichen Kindstod. Nach Dittmann und Pribilla (1983) fanden in 37,4% Wiederbelebungsversuche statt. Hanselmann (1985) und K16s (1988) teilen H~iufigkeitsangaben von 38% bzw. 40% mit. Aus unserem Unter- suchungsgut konnte eine Frequenz von 68,2% ermittelt werden. Die Schwan- kungsbreite der Zahlenangaben ist vermutlich zum Teil auf eine unterschiedli- che Anamneseerhebung zuriickzuftihren.

Unsere Untersuchungen lassen den Schlug zu, dag die Wertigkeit und der Beweiswert yon petechialen Thymus-Blutungen beim SIDS durch Reanima- tionsmaf3nahmen nicht gemindert wird und diese Blutungen im Wesentlichen nicht postmortal, sondern vital bzw. agonal entstanden sein mtissen.

Literatur

Adebahr G (1976) Zur Pathologie der Organschfiden nach diagnostischen und therapeuti- schen Eingriffen. Z Rechtsmed 78:173-195

Beckwith JB (1970) Sudden infant death syndrome. Proceedings of the second international conference on causes of sudden deaths in infants. University of Washington Press, Seattle London

Beckwith JB (1988) Intrathoracic petechial hemorrhages: A clue to the mechanism of death in sudden infant death syndrome? Ann NY Sci 533 : 37-47

Bode G, Joachim H (1987) Zur Differentialdiagnose von Unfall- und Reanimationstraumen. Z Rechtsmed 98 : 19-32

Dittmann V, Pribilla O (1983) Zur Epidemiologie des pl6tzlichen S~iuglingstodes (Sudden In- fant Death Syndrome, SIDS) im Ltibecker Raum. Z Rechtsmed 90 : 277-292

Guntheroth WG, Kawabori I, Breazeale DG, Garlinghouse LE, Van Hoosier GL (1980) The role of respiratory infection in intrathoracic petechiae. Am J Dis Child 134 : 364-366

Guntheroth WG (1983) The pathophysiology of petechiae. In: Tildon JT, Roeder LM, Stein- schneider A (Hrsg.) Sudden infant death syndrome. S. 271-278

212 M. RiBe und G. Weiler

Hanselmann K (1985) Obduktionsbefunde zum pl6tzlichen S~iuglingstod. Ergebnisse aus ei- ner EDV-Sektionsdatei des Instituts ffir Rechtsmedizin, Heidelberg 1969-81. Inaug Diss, Heidelberg

Hood I, Ryan D, Spitz WU (1988) Resuscitation and Petechiae. Am J Forens Med Pathol 9 : 35-37

K16s G (1988) Epidemiologische und morphologische Ergebnisse einer Untersuchung zum pl6tzlichen Kindstod im Ruhrgebiet. Inaug Diss, Essen

K16s G, Weiler G (1988) Ausgew~ihlte epidemiologische und morphologische Untersuchungs- ergebnisse zum pl6tzlichen Kindstod im Ruhrgebiet. Beitr Gerichtl Med 46:363-368

Krous HF (1984) The microscopic distribution of intrathoracic petechiae in sudden infant death syndrome. Arch Pathol Lab Med 108 : 77-79

Prokop O, Wabnitz R (1970) Vorkommen yon Bindehautblutungen bei Lebenden und Toten, dargestellt in 10 Tabellen. Z Rechtsmed 67 : 249-257

Rao VJ, Wetli ChV (1988) The forensic significance conjunctival petechiae. Am J Forens Med Pathol 9 : 32-34

RiBe M, Weiler G (1988) Histologisches Verteilungsmuster yon Thymusblutungen beim pl6tzlichen Kindstod. Beitr Gerichtl Med 46: 351-355

RiBe M, Weiler G (1989 a) Vergleichende histologische Untersuchungen zur Genese pete- chialer Thymusblutungen. Z Rechtsmed 102 : 33-40

Rige M, Weiler G (1989 b) Differential diagnosis SIDS/non-SIDS on the basis of histological findings of petechial thymus hemorrhages. J Forens Sci (ira Druck)

Saternus K-S (1981) Direkte und indirekte Traumatisierung bei der Reanimation. Z Rechts- med 86:161-174

Wilske J (1984) Der pl6tzliche S~iuglingstod. Springer, Berlin Heidelberg NewYork