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RESUMENLa prevalencia del dolor torcico de los servicios de
urgencias supone entre un 5-20% de las visitas que experimentan (1) (2). Las posibilidades diagnsticas son mltiples y van desde patologas banales hasta emergencias sanitarias que son tiempo dependiente, de ah que se deba realizar una adecuada priorizacin en el momento del triaje as como la realizacin de unas adecuadas actuaciones posteriores. Por lo que consideramos necesario establecer un plan de actuacin consensuado entre todos los profesionales de enfermera de urgencias que mejore la seguridad clnica del paciente.
PALABRAS CLAVEDolor torcico, diagnsticos de enfermera, triaje,
urgencias.
ABSTRACTThe prevalence of chest pain emergency services
represents between 5-20% of the visits they experience. The diagnostic possibilities are numerous and range from trivial conditions to health emergencies that are time dependent, hence the need to make a proper prioritization at the time of triage and the performance of adequate follow-up actions. As we consider necessary to establish an action plan agreed between all emergency nurses to improve patient's safety.
KEYWORDSChest pain, nursing diagnoses, triage, emergency.
RINCN FRAILE B1, FERNNDEZ CENTENO E1, CORTS FADRIQUE C1, PEA CUEVA S2, SANROMN AGUIRRE AB3, SNCHEZ BERMEJO R4
1Enfermeras de Unidad de Urgencias del Hospital General Nuestra Seora del Prado 2Enfermeras de la Unidad de Especialidades Quirrgicas del Hospital General Nuestra Seora del Prado.3Enfermera de UME de Jaraz de la Vera (Cceres)4Supervisor de enfermera de Unidad de Urgencias del Hospital General Nuestra Seora del Prado
Correspondencia: mail: [email protected]
Fecha de recepcin: 14/10/2011Fecha de aceptacin: 28/11/2011
Recommendations for action in emergency nursing for patients with spontaneous chest pain (GDR: 143)
Recomendaciones de actuacin de enfermera en urgencias para pacientes con dolor torcico espontneo (GDR: 143)
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Tabla 2.- Caractersticas del dolor
INTRODUCCIN/DESCRIPCINLas posibilidades diagnsticas que pueden
relacionarse con el sntoma de dolor torcico son mltiples, representa un desafo para el profesional, de ah que la enfermera debe estar totalmente capacitada para, en pocos minutos y con una breve valoracin, saber identificar la posible gravedad o no, del dolor torcico y asignarle la prioridad de asistencia que cada caso precisa. Un sistema de triaje garantiza la categorizacin de los pacientes segn el grado de urgencias de sntomas y signos que presenta, priorizando la asistencia de los mismos (3) (4).
Tras haber realizado una revisin bibliogrfica (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) y junto con el estudio realizado en el centro1 (3), decidimos realizar dichas recomendaciones de actuacin.
OBJETIVORealizar una identificacin rpida de los signos y
sntomas que presenta el paciente con dolor torcico no traumtico, a travs de la intervencin Triaje (NIC 6364) con el fin de detectar el riesgo (NOC 1908), y de poder preservar la seguridad del paciente (NOC 3010) optimizando as su calidad de vida (NOC 2000) mediante la vigilancia del riesgo (NANDA 0035) (14) (15).
INDICACIN DE CRITERIOSTodo paciente que acude al servicio de urgencia con
dolor torcico.
NANDA/NOC/NICEl procedimiento debe ser supervisado por los
profesionales de Enfermera (14) (15), Tabla 1.
RECURSOSHumanos
Mdico/a Enfermero/a Tcnico en cuidados auxiliares de enfermera Celador/a
Materiales
!Electrocardigrafo de 12 derivaciones !Tensimetro !Pulsioxmetro !Termmetro "Monitor-Desfibrilador "Material para oxigenoterapia !Oxgeno !Material para canalizacin de va perifrica !Material para la realizacin de analtica completa
PASOS GUIADOSPROCEDIMIENTO DE ACTUACIN.
1. Recepcin del paciente por la enfermera de triaje: Todo paciente que llega al servicio de Urgencias es valorado por la enfermera de triaje.
Las posibilidades diagnsticas que
pueden relacionarse con el sntoma de dolor torcico son
mltiples, representa un desafo para el profesional, de ah que la enfermera
debe estar totalmente capacitada
Perfil Localizacin/ Irradiacin Agravantes Atenuantes Sntomas Asociados
ISQUMICO
Retroesternal o precordial. Irradiado a brazo o mandbula.
Angina: Ejercicio. Tras ingesta pesada. Exposicin a frio.
Angina: Reposo. N.G. s.l I.A.M: Cloruro Mrfico
Sudoracin fra, nauseas, vmitos.
OSTEOMUSCULAR Zona concreta. En punta de dedo
Tos. Palpacin. Movilizacin.
Analgsicos Contusiones. Tos. Ejercicio.
PSICGENO
pex con irradiacin a brazo izquierdo. Dolor difuso en trax con disnea.
Hiperventilacin con parestesias.
TEP
Agudo. Irradiacin a cuello y hombros
Tos. Respiracin.
Disnea. Tos. Hemoptisis.
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2. Entrevista del paciente: Interrogatorio rpido y dirigido en triaje, en el cul se evaluar:3. Caractersticas del dolor:
LocalizacinIrradiacinDescripcin del dolorComienzo y duracinCausas desencadenantesCircunstancias que lo alivian o acentanS ignos de a l a r ma : Ine s t ab i l i dad
hemodinmica, disnea, sudoracin profusa, palidez...
4. Antecedentes personales y Factores de
Riesgo Cardiovasculares (FRCV) Hipertensin arterial (HTA)
Diabetes Mellitus (DM) Dislipemia (DL) Hbito tabquico Obesidad Cardiopata previa.
Inmovilizacin previa Ciruga traumatolgica, abdominal y/o
plvica!
5. Manifestaciones Et io lgicas ms
habituales del Dolor Torcico10 (Tabla 2).
6. Ubicacin y manejo del paciente tras la
valoracin inicial.
A.OBSERVACIN:
Nivel de prioridad II y III.Dolor torcico con perfil de caractersticas
isqumicas.Pacientes con antecedentes de riesgo cardiovascular.Dolor torcico con signos de alarma.Actuaciones:"
Electrocardiograma de 12 derivaciones antes de 10 minutos
Valoracin por facultativo.Constantes vitales: Tensin Arterial (TA),
Frecuencia cardiaca (FC), Saturacin de oxigeno (SatO2), Frecuencia Respiratoria (FR), Temperatura (Temp).
Monitorizacin cardaca.
Canalizacin de va perifrica y extraccin de analtica completa (bioqumica, hemograma y coagulacin)
O x i g e n o t e r a p i a 2 l / m i n . s a l v o contraindicacin especfica (si SatO2
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NANDA NOC NIC
00035 Vigilancia del riesgo 1908 Detectar el riesgo 3010 Preservar la seguridad del paciente 2000 Optimizar la calidad de vida
6364 Intervencin de triaje
0046 Ansiedad 1302 Afrontamiento de problemas 1402 Autocontrol de la ansiedad 1211 Nivel de ansiedad
5230 Aumentar el afrontamiento5240 Asesoramiento5230 Aumentar el afrontamiento4350 Manejo de la conducta5880 Tcnicas de relajacin5820 Disminuir la ansiedad5380 Potenciacin de la seguridad
00132 Dolor agudo 1605 Control del dolor 2100 Nivel de comodidad 2102 Nivel del dolor
2400 Asistencia en la analgesia controlada por el paciente2380 Manejo de la medicacin1400 Manejo del dolor5820 Disminuir la ansiedad0180 Manejo de la energa5880 Tcnicas de relajacin2300 Administracin medicacin2260 Manejo sedacin
00029 Disminucin Del Gasto Cardaco 0400 Efectividad bomba cardaca0401 Estado circulacin 0405 Perfusin tisular cardaca
4040 Cuidados cardiacos 4254 Manejo shock cardiaco4150 Regulacin hemodinmica4064 Cuidados circulatorios: Dispositivos ayuda mecnica 4062 Cuidados circulatorios: Insuficiencia arterial 4066 Cuidados circulatorios: Insuficiencia venosa 4254 Manejo shock cardiaco 4130 Monitorizacin de lquidos
00134 Nauseas 1618 Control de nauseas y vmitos2106 Nauseas y vmitos. Efectos nocivos2107 Severidad de las nauseas y vmitos
1450 Manejo de los nauseas1570 Manejo del vmitos 2380 Manejo de la medicacin 2080 Manejo de lquidos y electrolitos2020 Monitorizacin electrolitos4130 Monitorizacin lquidos2300 Administracin de medicacin3200 Precauciones para evitar aspiracin4200 Terapia intravenosa
00032 Patrn Respiratorio Ineficaz 0403 Estado respiratorio: ventilacin0802 Signos vitales
3390 Ayuda a la ventilacin 3350 Monitorizacin respiratoria 3180 Manejo vas artificiales 6680 Monitorizacin de signos vitales 1910 Manejo cido/base2380 Manejo medicacin
00024 Perfusin Tisular Cardiopulmonar Ineficaz
0400 Efectividad de la bomba cardaca0401 Estado circulatorio0802 Signos vitales
4150 Regulacin hemodinmica 4044 Cuidados cardiacos agudo 4254 Manejo del shock cardiaco 2300 Administracin de medicacin4210 Monitorizacin hemodinmica 4040 Cuidados cardiacos 6680 Monitorizacin signos vitales 6320 Resucitacin
Tabla 1.- Interrelacin NANDA, NIC, NOC
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ADDENDUMEste artculo completa el estudio de investigacin que
realizamos en el Hospital General Nuestra Seora del Prado (Talavera de la Reina) , publ icado en Pginasenferurg.com, Volumen II, nmero 8, con el ttulo Dolor torcico no traumtico en un Servicio de Urgencias: Eficacia de la intervencin de Enfermera Triaje, que fue galardonado con el primer premio en el V Certamen Nacional de investigacin de enfermera Raquel Recuero Daz.
BIBLIOGRAFA(1)Alcocero Camarero AR, Labrado
