1. Documento descargado de http://www.elsevier.es el
04/03/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de
este documento por cualquier medio o formato. Enferm Infecc
Microbiol Clin. 2011;29(1):39.e139.e15 www.elsevier.es/eimc
Documento de consenso Recomendaciones sobre el diagnstico de la
enfermedad fngica invasora de la Sociedad Espanola de Enfermedades
Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC). Actualizacin 2010 Josena
Ayats a , Estrella Martn-Mazuelos b, , Javier Pemn c , Guillermo
Quinds d , Fernando Snchez e , Julio Garca-Rodrguez f , Josep
Guarro g , Jess Guinea h , Mara J. Linares i , Jos Pontn d , Juan
L. Rodrguez-Tudela j y Manuel Cuenca-Estrella j, , Grupo de Estudio
de Micologa Mdica de la SEIMC (GEMICOMED) a Servicio de
Microbiologa, Hospital Universitario de Bellvitge, LHospitalet de
Llobregat, Barcelona, Espaa n b Servicio de Microbiologa y
Parasitologa, Hospital Universitario de Valme, Sevilla, Espaa n c
Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario La Fe, Valencia.
Espaa n d Departamento de Inmunologa, Microbiologa y Parasitologa,
Facultad de Medicina y Odontologa, Universidad del Pas Vasco,
Bilbao, Espaa n e Servicio de Microbiologa, Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau, Barcelona, Espaan f Servicio de Microbiologa,
Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espaan g Unidad de
Microbiologa, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, IISPV,
Universitat Rovira i Virgili, Reus, Tarragona, Espaa n h Servicio
de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas, Hospital
Universitario Gregorio Maran, Madrid y CIBER de Enfermedades
Respiratorias (CIBERES CD06/06/0058), n Palma de Mallorca, Espaa n
i Departamento de Microbiologa, Facultad de Medicina, Universidad
de Crdoba, Crdoba, Espaa n j Servicio de Micologa, Centro Nacional
de Microbiologa, Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda,
Madrid, Espaa n informacin del artculo r e s u m e n Historia del
artculo: Este texto incluye una actualizacin de las recomendaciones
sobre el diagnstico de la infeccin fngica Recibido el 2 de agosto
de 2010 invasora de la Sociedad Espanola de Microbiologa Clnica y
Enfermedades Infecciosas (SEIMC) elabora- Aceptado el 18 de agosto
de 2010 das en 2004 (Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004, 22:32-9).
En la actualizacin de 2010 se incluye una On-line el 22 de
diciembre de 2010 revisin exhaustiva de las novedades tecnolgicas
de los ltimos anos, as como los niveles de evidencia para
recomendar cada una de las tcnicas de diagnstico. En primer lugar,
se analizan los mtodos con- Palabras clave: vencionales, examen
microscpico y cultivo, con sus limitaciones, lo que ha llevado a
desarrollar mtodos Infeccin fngica invasora alternativos como la
cuanticacin de antgenos y de ADN fngico. Las indicaciones de los
mtodos alter- Galactomanano Beta-glucano nativos se analizan para
las diferentes infecciones fngicas, candidiasis, aspergilosis y
micosis invasoras PCR diagnstica por otras especies. Por ltimo, se
incluye una breve descripcin de los mtodos de identicacin molecu-
Diagnstico precoz lar y se revisan las pruebas para realizar
estudios de sensibilidad a los antifngicos, los procedimientos de
referencia, las tcnicas comerciales y sus indicaciones. 2010
Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados. Spanish
Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (SEIMC)
guidelines for the diagnosis of invasive fungal infections. 2010
update a b s t r a c t Keywords: These guidelines are an update of
recommendations for the diagnosis of invasive fungal infections
Invasive fungal infection by the Spanish Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases (SEIMC) published in 2004
Galactomannan (Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004, 22:32-9). In
this updated version of the guidelines, a comprehensive Beta-glucan
review of the most recent diagnostic innovations and levels of
evidence to recommend those diagnostic Diagnostic PCR procedures
are included. We rst analyse conventional diagnostic methods,
microscopic examination Early diagnosis Autor para correspondencia.
Correo electrnico: [email protected] (E. Martn-Mazuelos).
En el Anexo 1 se incluye el listado de los investigadores del grupo
de Estudio de Micologa Mdica de la SEIMC (GEMICOMED). 0213-005X/$
see front matter 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos
reservados. doi:10.1016/j.eimc.2010.08.005
2. Documento descargado de http://www.elsevier.es el
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este documento por cualquier medio o formato. 39.e2 J. Ayats et al
/ Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(1):39.e139.e15 and culture,
underlining their limitations which have led to the development of
alternative methods, such as fungal antigen and DNA quantication.
Those alternative methods of diagnosis are analysed by fungal
infection. We also briey review the methods for molecular
identication of fungal species and recom- mendations for carrying
out susceptibility tests for antifungal drugs, including reference
procedures, commercial techniques and their indications. 2010
Elsevier Espana, S.L. All rights reserved. Introduccin mental la
recogida de la muestra clnica adecuada, as como su correcta
manipulacin, conservacin y transporte al laboratorio. En el ano
2004, el Grupo de Estudio de Micologa Mdica de la Sociedad Espanola
de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infec- Recogida y transporte
de las muestras ciosas (GEMICOMED-SEIMC) particip en la elaboracin
de unas recomendaciones sobre el diagnstico de la infeccin fngica
inva- Para optimizar el adecuado procesamiento, las muestras1,2
sora (IFI) (Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004, 22:32-9). Desde
deben ser representativas del foco de infeccin, estar correcta-
entonces, se han producido diferentes avances y novedades tec-
mente identicadas, y ser tomadas en condiciones aspticas antes
nolgicas que han modicado los procedimientos de diagnstico de
instaurar el tratamiento antimicrobiano, evitando la contamina-
microbiolgico de la infeccin fngica invasora. cin accidental o con
ora comensal, y en contenedores estriles. Esta versin actualizada
de las recomendaciones sobre el diag- Un importante aspecto a tener
en cuenta en el diagnstico mico- nstico de la IFI analiza la
utilidad de las tcnicas de diagnstico lgico consiste en determinar,
si es posible, el volumen necesario de clsico. Actualmente, el
examen microscpico y el cultivo conti- muestra para asegurar la
recuperacin de ciertos hongos, ya que en nan siendo los mtodos de
referencia para el diagnstico de la IFI, determinadas
circunstancias es preciso concentrar las muestras o sin embargo, su
sensibilidad es limitada y no pueden considerarse sembrar un mayor
volumen de las mismas. Para la toma de la mues- tcnicas de
diagnstico precoz. Por ello, aunque se ha reducido su tra, es
preferible evitar el empleo de hisopos y siempre aconsejable
mortalidad en los ltimos anos, la IFI presenta cifras elevadas de
la aspiracin con jeringa o si es posible la toma de biopsias.
letalidad, ya que la infeccin se detecta cuando est muy avan- El
transporte de las muestras al laboratorio debe hacerse en con-
zada, por lo que la respuesta al tratamiento suele ser pobre. Estas
tenedores estriles a prueba de vertidos, y debe ser lo ms rpido
limitaciones han llevado a desarrollar tcnicas alternativas al
cultivo posible, procurando evitar que se demore ms de dos horas,
ya basadas en la cuanticacin de antgenos, cidos nucleicos y otros
que su viabilidad se ve reducida por la desecacin, las tempera-
componentes fngicos. Estos mtodos se han disenado con la inten-
turas excesivamente elevadas (>37 C) o bajas ( 2 h), las mues-
de sensibilidad y la identicacin molecular. En el caso de las tcni-
tras procedentes de localizaciones habitualmente estriles (sangre,
cas alternativas se realiza la revisin por separado de las
evidencias lquido cefalorraqudeo [LCR],...) pueden conservarse a
temperatura disponibles para candidiasis, aspergilosis y otras
infecciones fngi- ambiente, pero el resto de las muestras deberan
conservarse a 4 C cas. Asimismo, se incluye una clasicacin de las
recomendaciones para evitar el sobrecrecimiento bacteriano. sobre
la mayor parte de estas tcnicas, con grado de evidencia segn Como
en cualquier otro proceso infeccioso, la mejor muestra la calidad
de los estudios publicados (tabla 1). clnica es aquella que procede
directamente de una zona activa de infeccin. Aunque, en ocasiones,
la agresividad de algunas tc- Diagnstico convencional de la
infeccin fngica invasora nicas de recogida de muestras o el
precario estado de salud del paciente obligan a la obtencin de
muestras alternativas con menor El diagnstico microbiolgico
convencional de las IFI se basa rentabilidad diagnstica. en el
aislamiento e identicacin de los hongos responsables, El
hemocultivo, aun a pesar de la escasa sensibilidad global empleando
los medios de cultivo idneos y estudiar si es (50%), sigue siendo
la mejor tcnica para el diagnstico micro- pertinente- su
sensibilidad a los antifngicos. Para ello es funda- biolgico de las
fungemias3,4 . El volumen de sangre extrada no debera ser inferior
a 10 ml (ni superior a 30 ml para evitar la apa- Tabla 1 ricin de
anemia nosocomial), siendo recomendable realizar dos o Grados de
evidencia empleados para realizar las recomendaciones sobre las
tcnicas tres extracciones independientes por episodio sptico,
procurando diagnsticas de la IFI sembrar 20 ml de sangre por
extraccin (o entre 1 y 5 ml si se trata Categora de la Evidencia
Calidad de la Evidencia de ninos pequenos o neonatos), ya que se ha
demostrado que la diferencia entre utilizar 10 ml o 20 ml puede
suponer incrementos Categora A. Tcnica til o Calidad I. Evidencia
obtenida de 1 del ndice de recuperacin de levaduras cercanos al
30%5 . able, que permite recomendar estudio multicntrico bien
disenado de su uso en todos los casos casos y controles o de
cohortes El lavado broncoalveolar (LBA) es la tcnica de eleccin
para Categora B. Tcnica de Calidad II. Evidencia obtenida de 1 el
diagnstico de las micosis invasoras oportunistas por hongos
utilidad moderada, que hace estudio de casos y controles o de
lamentosos del tracto respiratorio inferior en los enfermos inmu-
recomendar su uso en algunas cohortes realizado en un solo centro,
nodeprimidos, con un valor predictivo positivo 80%, segn el tipo
ocasiones de mltiples series o de resultados dramticos de series no
controladas de inmunosupresin. Como muestras alternativas se
recomienda Categora C. Tcnica sin Calidad III. Evidencia obtenida
de el esputo obtenido por expectoracin espontnea o inducido, o
utilidad opiniones de expertos, basadas en el aspirado traqueal en
los pacientes intubados, aunque el valor experiencias clnicas o
estudios de estos ltimos est muy condicionado por la calidad de la
descriptivos muestra6 . Estas muestras se consideran con valor
diagnstico en
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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(1):39.e139.e15 39.e3 las
infecciones causadas por hongos dimrcos patgenos prima- adems
permite el aislamiento del agente causal, lo que es indis- rios
(Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, etc.) y en
pensable para una correcta identicacin del mismo y, en caso de la
neumona por Pneumocystis jiroveci, pero en las neumonas cau- estar
indicados, hace posible la prctica de estudios de sensibilidad
sadas por hongos oportunistas (Aspergillus, etc.) slo tienen valor
o estudios epidemiolgicos. presuntivo, pues no existen criterios
que permitan diferenciar entre Los hongos no son especialmente
exigentes y existen muchos infeccin, colonizacin y contaminacin.
medios tiles para su cultivo. Algunos estn especialmente La muestra
de eleccin para el diagnstico de las meningitis fn- disenados para
el aislamiento primario de hongos potencialmente gicas es el LCR, y
al igual que los otros lquidos estriles, como el patgenos. El
empleo de unos u otros depende en gran parte de la pleural, el
peritoneal, el pericrdico o el sinovial, debe obtenerse en
experiencia personal, de la disponibilidad y del coste. En la prc-
condiciones de mxima asepsia y enviarse rpidamente al labora- tica
clnica diaria, las necesidades suelen cubrirse con los medios
torio. de cultivo selectivos, generalmente derivados del agar
glucosado En caso de sospechar la presencia de una micosis
sistmica, de Sabouraud y, habitualmente, suplementados con
antibiticos, especialmente si hay evidencia de infeccin de uno o
varios rganos como el cloranfenicol, la gentamicina o la amicacina,
para impe- profundos, debe plantearse, siempre que sea posible, la
realiza- dir el crecimiento de bacterias. Es aconsejable sembrar ms
de un cin una biopsia del tejido afectado. Las biopsias deben
recogerse medio de cultivo y, en ciertas situaciones, puede estar
indicada la empleando tcnicas quirrgicas, con las mximas medidas de
utilizacin de medios especcos para el aislamiento de determina-
asepsia y deben enviarse al laboratorio con la mxima premura, dos
hongos, como Malassezia12 , Cryptococcus13 u hongos dimrcos
procurando evitar su desecacin. Antes de la siembra, y para faci-
patgenos primarios, as como medios de cultivo diferenciales que,
litar el aislamiento de la mayora de los hongos, debe procederse
merced a la adicin de determinados componentes, permiten la a la
homogenizacin y trituracin del tejido, pero es importante
identicacin presuntiva de los hongos basndose en la morfologa
recordar que sta deber evitarse siembre que se sospeche de la de
sus colonias14 . presencia de zigomicetos. En estas muestras debe
realizarse tanto Para el hemocultivo, los medios bifsicos3 , que
tradicional- el estudio microbiolgico como el histolgico. En muchas
ocasio- mente haban sido considerados los mejores para el
diagnstico nes, la histopatologa es clave para demostrar la invasin
tisular y de las fungemias, han ido sustituyndose por medios
lquidos para alcanzar un diagnostico de certeza de una micosis
invasiva. con formulaciones capaces de permitir una correcta
recuperacin de los hongos; o por tcnicas de cultivo ms complejas
como la Examen microscpico lisis-centrifugacin o la lisis-ltracin15
. Aunque es complicado establecer el valor relativo de los
diferentes medios y/o tcnicas, La observacin microscpica de las
muestras puede, en ocasio- ya que las diferencias metodolgicas de
los diversos estudios y las nes, detectar la presencia de elementos
fngicos sucientemente indeniciones en cuanto a la poblacin
estudiada hacen difcil su caractersticos como para diagnosticar la
etiologa de una infeccin comparacin, estas ltimas parecen ser las
que presentan un mayor fngica. Uno de los principales
inconvenientes del examen micros- ndice de recuperaciones en caso
de hongos endmicos y de algunos cpico directo de las muestras
clnicas es su baja sensibilidad; por lo hongos lamentosos. que un
examen microscpico negativo no excluye nunca la infec- Debe tenerse
presente, que muchos de los hongos causantes cin y no es
recomendable su prctica cuando el material clnico de infecciones
tienen un crecimiento lento, por ello los cultivos del que se
dispone es escaso. Por otro lado, tambin carece de la deben
incubarse se incuban un mnimo de 4 o 6 semanas antes de especicidad
deseada, pues ciertas estructuras o artefactos pueden considerarlos
negativos, aunque en algunos casos, como cuando se confundirse con
elementos fngicos. Sin embargo, siempre que se sospecha una
histoplasmosis, la incubacin puede alargarse hasta pueda es
recomendable la realizacin del mismo, especialmente en 12 semanas.
No debe desecharse ningn cultivo sin completar aquellos casos en
los que el paciente est recibiendo terapia anti- el periodo de
incubacin, ni aunque se haya aislado un posible fngica y en la
muestra puede haber microorganismos no viables patgeno, ya que
podra tratarse de un contaminante o de una colo- slo detectados por
microscopa7 . nizacin, y que las colonias del verdadero agente
causal todava no El examen directo en micologa se basa en el empleo
de colo- fueran evidentes. rantes o uorocromos que se unen
inespeccamente a la pared La interpretacin del resultado de los
cultivos siempre debe aso- fngica7 , como la tincin de Gram8,9 , la
tincin con blanco de ciarse a la situacin clnica del enfermo. El
aislamiento de un hongo calcoor, la tincin de la tinta china o las
tinciones argnti- patgeno primario en cualquier tipo de muestra
tiene siempre cas o del cido peridico de Schiff, especialmente
empleadas en un valor diagnstico, aunque estas infecciones son
infrecuentes histopatologa10,11 . Las levaduras son fciles de
observar, pudin- en nuestro pas. Los cultivos de las biopsias de
tejidos estriles dose apreciar las gemaciones y las pseudohifas,
cuando estas estn tampoco suelen presentar problemas de
interpretacin, ya que el presentes. Los hongos lamentosos se tinen
con ms dicultad aislamiento de cualquier hongo debera considerarse
signicativo, por los colorantes de la tincin de Gram, aunque si el
nmero de pero la posibilidad de una contaminacin accidental hace
que sea hifas es elevado pueden reconocerse fcilmente, incluso a
pequenos muy recomendable disponer tambin de estudios anatomopato-
aumentos. Las caractersticas de las hifas, el grado de angulacin
lgicos que conrmen la invasin tisular por elementos fngicos. de las
ramicaciones y la presencia o ausencia de tabiques per- Tambin los
aislamientos fngicos en lquido cefalorraqudeo u miten distinguir
entre hongos hialinos, feoides y zigomicetos. Las otros lquidos
estriles suelen ser signicativos. tcnicas inmunolgicas de examen
directo, basadas en el empleo Por el contrario, el aislamiento en
muestras de esputo, de anticuerpos marcados dirigidos contra
antgenos fngicos espe- broncoaspirados o LBA siempre plantea una
gran dicultad de inter- ccos pueden incrementar considerablemente
la sensibilidad de pretacin, siendo difcil conocer su trascendencia
clnica, si no se la observacin microscpica, pero desgraciadamente
se dispone de evalan los datos clnicos del caso. Debe tenerse
presente que un arsenal de anticuerpos muy limitado y slo suelen
emplearse en la mayora de infecciones fngicas invasoras del tracto
respirato- centros de referencia. rio inferior son producidas por
Aspergillus fumigatus o Aspergillus avus16 . Adems, no todos los
hongos tienen capacidad para pro- Cultivo ducir una micosis
invasiva del tracto respiratorio inferior, como las especies del
gnero Candida, que estn presentes en las secrecio- Al igual que en
otros procesos infecciosos, el cultivo es un paso nes respiratorias
del 20% de la poblacin sana y en ms del 50% de esencial y necesario
en el diagnstico de las infecciones fngicas y los pacientes que han
recibido antibiticoterapia17 . Candida spp. no
4. Documento descargado de http://www.elsevier.es el
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este documento por cualquier medio o formato. 39.e4 J. Ayats et al
/ Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(1):39.e139.e15 causan
infecciones respiratorias salvo en neumonas por aspiracin Tabla 2
Recomendaciones sobre las tcnicas convencionales de diagnstico de
la IFI o secundarias a diseminacin hematgena18 . Los hemocultivos
suelen presentar una baja rentabilidad en el Recomendaciones
diagnstico de las infecciones invasivas por hongos lamentosos Toma
de muestras adecuada siguiendo procedimientos habituales Remisin al
laboratorio en < de dos horas. Si no es posible, conservar a 4 C
oportunistas19 . Ello es debido a que las infecciones por ellos
pro- Realizar siempre un examen microscpico microbiolgico e
histopatolgico ducidas no suelen cursar con una fase hematgena
detectable por Cultivar en varios medios de cultivo, incluyendo
medios selectivos las tcnicas de hemocultivos. Sin embargo existen
notables excep- Los medios de cultivo diferenciales son tiles para
algunas especies como ciones, como por ejemplo Penicillium
marneffei que se asla en Candida hemocultivos en el 75% de los
pacientes infectados20 ; Fusarium spp. Deben identicarse la especie
de todas las cepas clnicas causantes de infeccin y Scedosporium en
el 50-70%21 , o Aspergillus terreus, que tiene la Los criterios
morfolgicos y bioqumicos identican la mayor parte de las capacidad
de producir en los tejidos formas pseudolevaduriformes cepas
clnicas que pueden ser detectadas en los hemocultivos22 . La
identicacin molecular de las cepas clnicas debe utilizarse en casos
seleccionados y realizarse en centros de referencia Identicacin La
identicacin de los hongos permite su clasicacin taxon- 4H
(Bio-Rad). La tcnica GLABRATA RTT (Foumouze Diagnostics) mica y
realizar estudios epidemiolgicos y plantear estrategias es un mtodo
sencillo que en slo 20 minutos permite la identi- teraputicas. La
identicacin se basa esencialmente en la morfo- cacin de C.
glabrat29 . loga macroscpica de las colonias, las caractersticas
bioqumicas y Tambin se han desarrollado tcnicas inmunolgicas para
la morfologa microscpica23 , aunque una vez aislado un hongo, los
la identicacin de levaduras. Cabe citar los tests Bichro-latex
procedimientos de identicacin dependern de si es una levadura,
albicans (Fumouze)], Krusei-color (Fumouze) y Bichro-Dubli un hongo
lamentoso o un hongo dimrco. (Fumouze)30 , que se basan en la
aglutinacin de partculas de ltex La identicacin de los hongos
levaduriformes se puede llevar utilizando un anticuerpo monoclonal
especco de C. albicans, C. a cabo atendiendo a criterios
morfolgicos, bioqumicos, inmuno- krusei o C. dubliniensis,
respectivamente31 . lgicos o genticos24 . Los criterios morfolgicos
pueden ser, a su La identicacin de los hongos lamentosos se realiza
en base vez, macro o microscpicos. Los criterios macroscpicos
tienen en a la morfologa macroscpica de las colonias y,
especialmente, al cuenta el aspecto de las colonias al crecer en
los diferentes medios examen microscpico de sus estructuras de
reproduccin general- de cultivo usados rutinariamente en el
laboratorio de microbio- mente asexual. Un inconveniente importante
radica en el hecho de loga. Ciertas caractersticas microscpicas son
muy tiles para la que tales estructuras suelen ser de desarrollo
lento no apareciendo identicacin de algunas especies de levaduras.
Las ms utilizadas hasta al cabo de varios das o semanas de
incubacin. Las caracters- en la prctica son las pruebas del tubo
germinal o lamenta- ticas metablicas suelen ser de escasa ayuda en
la identicacin de cin precoz, la formacin de hifas, blastoconidias,
clamidosporas los hongos lamentosos con la excepcin de las llamadas
levaduras y artrosporas. negras. Entre los criterios bioqumicos o
enzimticos podemos destacar Para la identicacin de los hongos
endmicos es deseable los medios cromgenos, disenados para el
aislamiento e identi- demostrar tanto la fase levaduriforme como la
lamentosa, aunque cacin presuntiva de algunas especies de Candida.
El fundamento se han desarrollado tcnicas alternativas para
demostrar mediante de los mismos se basa en la deteccin de
determinadas actividades anticuerpos especcos la produccin de
exoantgenos solubles32 . enzimticas de las levaduras, mediante la
hidrlisis de un sustrato Debe destacarse que para trabajar con
estas especies se deben cromgeno en presencia de un indicador de la
enzima. Una de disponer de instalaciones de bioseguridad del tipo
GR-3, ya que las principales ventajas de estos medios es que
permiten detec- pueden causar infecciones en el personal del
laboratorio al inhalar tar fcilmente los cultivos mixtos. Entre
estos medios podemos las conidias que desprende la fase lamentosa.
destacar CHROMagar Candida (CHROMagar Company)25 , Cromo- gen
Albicans (Biomedics), chromID Candida (bioMrieux-Vitek),
Recomendaciones CandiSelect (Bio-Rad)26 , Candida chromogenic agar
(Conda), Agar Fluoroplate Candida (Merck) y agar SDCA-MUAG
(Biolife). En la tabla 2 se incluyen algunas recomendaciones bsicas
para Adems, existen varios sistemas enzimticos comercializados los
laboratorios clnicos sobre las tcnicas de diagnstico clsico para la
identicacin rpida de C. albicans a partir de colonias de la IFI. No
se incluyen los grados de evidencia de cada una de en cultivo puro.
Consisten en la utilizacin de sustratos uoro- estas
recomendaciones, ya que no existen estudios comparativos gnicos o
cromognicos para la deteccin de una o dos enzimas controlados sobre
las tcnicas de diagnstico convencional, pero (- galactosidasa y
L-prolina aminopeptidasa), slo presentes en debe insistirse en que
siguen siendo los mtodos de diagnstico de C. albicans27 .
Cryptococcus neoformans tambin puede ser identi- referencia. cado
por mtodos enzimticos como la deteccin de ureasa, la de la
nitrato-reductasa o la prueba de la fenol-oxidasa. Diagnstico de
candidiasis alternativo al cultivo No obstante, para la identicacin
de la mayor parte de la especies de levaduras deben utilizase
tcnicas basadas en la asimi- Debido a su elevada morbimortalidad,
la candidiasis invasora lacin de diferentes fuentes de carbono o
nitrgeno (auxonograma), (CI) se ha convertido en un problema
importante en los hospita- que se realiza sobre un medio sinttico
base. Para tal prop- les terciarios de todo el mundo. Adems, en
algunos pases Candida sito existen diferentes mtodos
comercializados, como las galeras ocupa el cuarto lugar entre los
microorganismos aislados en hemo- Auxacolor (Bio-Rad) y Uni-Yeast
Tek (Remel). Tambin existen cultivo. El diagnstico, de una infeccin
sistmica por Candida es sistemas semiautomticos como API 20 C AUX
(bioMrieux), API difcil debido a la ausencia de sntomas
patognomnicos de la enfer- ID32C (bioMrieux), Vitek (bioMrieux),
Micronaut-Candida medad y a la dicultad para aislar el hongo en los
hemocultivos33 , System28 , y sistemas automticos como Vitek 2
(bioMrieux), que sigue siendo la tcnica de referencia, aunque
muestra una Biolog YT MicroPlate (Biolog), y Rapid Yeast
Identication Panel baja sensibilidad y no detecta precozmente la
infeccin, lo que MicroScan (Dade Behring). Tambin se han
comercializado tcni- induce al uso de terapia antifngica emprica.
Por ello, se han cas de identicacin rpida (4 horas) de levaduras
como el RapID desarrollado tcnicas alternativas basadas en mtodos
inmunol- Yeast Plus System (Innovative Diagnostic Systems) y
Fungiscreen gicos (deteccin de antgenos y anticuerpos) o en la
deteccin de
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componentes fngicos estructurales o metablicos como el (1-3)-
Deteccin de (1-3)--D-glucano -D-glucano (BG), el D-arabinitol o el
ADN. Sin embargo, todas las tcnicas empleadas hasta ahora presentan
importantes limitacio- El BG es un polisacrido ubicuo en la
naturaleza que se encuentra nes y ninguna tiene la suciente
abilidad para su uso habitual en principalmente en las plantas y
los hongos. En estos ltimos, el BG el laboratorio de microbiologa
clnica34 . es un componente abundante de la pared celular, donde
tiene una funcin estructural muy importante. A principios de la
dcada de Deteccin de manano y anti-manano los 1990 comenz a
estudiarse su utilidad como marcador de IFI, ya que se libera
durante la infeccin por la mayora de los hongos de La deteccin,
mediante ELISA, de antgeno manano y de importancia clnica y no se
encuentra en los mamferos, la mayora anticuerpos frente a este
antgeno de Candida est disponible de las bacterias o los virus.
comercialmente desde hace anos (Platelia Candida Ag y Platelia La
deteccin de BG se realiza mediante una tcnica muy sen- Candida
Ab/Ac/Ak ; Bio-Rad). Para evitar el escaso rendimiento de sible
basada en la activacin de la cascada de coagulacin del estas
tcnicas cuando se emplean por separado, se recomienda la cangrejo
herradura (Limulus polyphemus y otras especies). La inter-
realizacin conjunta de ambas pruebas en todo paciente con sospe-
pretacin de los resultados requiere personal con experiencia en la
cha de CI. Recientemente se ha evaluado la utilidad de estas
tcnicas prueba, por lo que se recomienda que la deteccin de BG se
realice en sujetos neutropnicos, comprobndose que en estos
pacientes en laboratorios de referencia. Actualmente existen cuatro
pruebas un resultado negativo permitira excluir una CI, debido a su
ele- comercializadas para su deteccin con nes diagnsticos: Fungi-
vado valor predictivo negativo (95%)35 . Adems, se ha constatado
tec G (Seikagaku Kogyo Corporation), Wako WB003 (Wako Pure que la
presencia de anticuerpos anti-manano se asocia a un mayor Chemical
Industries) y B-G Star (Maruha Corporation) que se uti- riesgo de
CI en pacientes neutropnicos, y que se adelanta a la lizan en Japn,
y Fungitell (Associates of Cape Cod Inc.), que se est aparicin de
manifestaciones clnicas36 . Sin embargo, debido a la utilizando en
Estados Unidos y Europa. Aunque las cuatro pruebas alta prevalencia
de anticuerpos anti-manano en la poblacin sana detectan BG,
presentan diferencias en su lmite de deteccin y, por o colonizada,
se han investigado otros anticuerpos ms especcos tanto, son
necesarios puntos de corte diferentes en cada una de las de CI.
Entre ellos, destacan los dirigidos contra antgenos expre- pruebas
comercializadas42 . sados en la fase micelial de C. albicans
(anti-micelio) y contra los El BG se libera de la pared fngica y
puede detectarse en los antgenos citoplasmticos. lquidos biolgicos
(principalmente suero) de pacientes con dis- tintas micosis
incluyendo candidiasis, aspergilosis, neumocistosis, Deteccin de
anticuerpos anti-micelio pero no en las criptococosis ni en las
mucormicosis. Los mucorales liberan in vitro al medio de cultivo
cantidades de BG generalmente < La deteccin de anticuerpos
anti-micelio es una tcnica des- 200 pg/ml, mientras que Candida
spp. y Aspergillus spp. liberan una arrollada en el Departamento de
Inmunologa, Microbiologa y media de 2.119 pg/ml y 1.915 pg/ml,
respectivamente43 . Se trata Parasitologa de la Universidad del Pas
Vasco, que se ha comercia- de un marcador panfngico, por lo que un
resultado positivo no lizado recientemente en forma de
inmunouorescencia indirecta, permite identicar la especie causante
de la infeccin. Candida albicans IFA IgG (Laboratorios Vircell).
Este mtodo La deteccin de BG presenta resultados falsos positivos y
detecta anticuerpos contra antgenos expresados en la fase mice-
negativos que deben tenerse en cuenta para obtener el mximo lial de
C. albicans pero que tambin es positiva en los pacientes
rendimiento de la prueba. Debido a su ubicuidad, una de las causas
con CI por C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata,
C. gui- de falsa positividad es la contaminacin de los materiales
de labora- lliermondii o C. dubliniensis. La tcnica presenta buenos
resultados torio con BG. Tambin se han descrito resultados falsos
positivos en de sensibilidad (84,4%) y especicidad (94,7%) para el
diagns- pacientes en hemodilisis con membranas de acetato de
celulosa, tico de CI, cuando se utiliza un ttulo de anticuerpos
antimicelio en contacto con gasas y esponjas quirrgicas o en
tratamien- > 1:16037 . Adems de su utilidad para el diagnstico,
tambin per- tos con inmunoglobulinas humanas intravenosas,
polisacridos mite el seguimiento evolutivo de la infeccin ya que en
los pacientes antitumorales (lentinano y polisacrido K), albmina,
factores que responden al tratamiento antifngico se detectan ttulos
decre- de coagulacin, protenas plasmticas, quimioterapia antitumo-
cientes de anticuerpos, que nalmente llegan a desaparecer38 . En
ral, amoxicilina-cido clavulnico y piperacilina-tazobactam44 . un
estudio multicntrico prospectivo, realizado para valorar la uti-
Los sueros hemolizados, algunas bacteriemias por grampositivos
lidad de esta tcnica en pacientes crticos, se observ una tasa de
(Streptococcus spp.) y gramnegativos (Alcaligenes spp. y Pseudo-
positividad mayor de la esperada; adems, la mortalidad fue signi-
monas aeruginosa) son otras causas conocidas de resultados falsos
cativamente menor en los pacientes con ttulos progresivamente
positivos. Los falsos negativos se asocian con la existencia de
sueros en aumento que fueron tratados con antifngicos39 .
hiperpigmentados (bilirrubina y triglicridos elevados), el trata-
miento emprico o prolaxis antifngica y con especies que liberen
Deteccin de otros anticuerpos poca cantidad de BG durante la
infeccin44,45 . Recientemente ha sido evaluada una nueva tcnica de
ELISA Deteccin de cidos nucleicos comercializada en EE.UU., Candida
Detect (Micro Detect Inc), que detecta IgG, IgM e IgA frente
antgenos citoplasmticos de C. albi- La deteccin de ADN de Candida
en sangre de pacientes con cans, demostrando una excelente
reproducibilidad y facilidad de candidiasis pretende paliar la
relativa insensibilidad del cultivo y uso40 . Sin embargo, todava
no se conocen la sensibilidad, especi- anticipar su diagnstico. An
no hay consenso sobre la fraccin cidad y valores predictivos de
esta tcnica. de sangre (sangre completa, suero o plasma) ms
adecuada para Recientemente tambin se ha constatado la utilidad de
un la extraccin de ADN. Algunos estudios, aunque incluyendo pocas
test diagnstico, comercializado para la enfermedad de Crohn
muestras, demuestran mayor sensibilidad tras la extraccin a par-
(IBDX , Glycominds, Israel), que detecta anticuerpos anti-manano
tir de suero o plasma46,47 . La extraccin de ADN es fundamental de
Saccharomyces cerevisiae, anti-glucano y anti-quitina, como bio-
porque requiere la rotura de la pared fngica. Se han evaluado
marcador de CI por C. albicans41 . Esta prueba es capaz de
discriminar diferentes sistemas comerciales para la
extraccin/puricacin del entre colonizacin e infeccin por esta
especie y sus resultados pre- ADN. Aunque la eciencia es
dependiente del sistema elegido, liminares, aunque son alentadores,
necesitan ser conrmados por todava no puede recomendarse alguno en
concreto. Los mtodos nuevos estudios. automatizados suponen un
ahorro del tiempo necesario para el pro-
6. Documento descargado de http://www.elsevier.es el
04/03/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de
este documento por cualquier medio o formato. 39.e6 J. Ayats et al
/ Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(1):39.e139.e15 Tabla 3 de
mximo riesgo de padecer una IFI12,26 . El BG suele detectarse
Recomendaciones y grados de evidencia de las tcnicas alternativas
al cultivo para antes que otros marcadores diagnsticos como el
cultivo, la histo- el diagnstico de la candidiasis invasora loga,
la ebre o la radiologa58,59 . Sin embargo, al tratarse de un Tcnica
diagnstica Grado de recomendacin marcador panfngico, la prueba debe
complementarse con otras Ag manano y Ac anti-manano combinados B-II
que permitan la identicacin del hongo infectante44 . La deteccin Ac
anti-micelio B-II de BG en combinacin con otro biomarcador
disminuye los falsos Deteccin de (1-3)--D-glucano A-I positivos59 .
Los ninos tienen concentraciones sricas de BG supe- Deteccin de
cidos nucleicos B-II riores a los de los adultos62 . La deteccin de
BG suele ser de ayuda Ag: Antgeno; Ac: Anticuerpo. en el
establecimiento del tratamiento antifngico anticipado de la IFI en
pacientes trasplantados de hgado durante el ano posterior al
cesamiento. Para amplicar el ADN de Candida puricado se han
trasplante63 . evaluado diferentes mtodos basados en la reaccin en
cadena de Por su parte, la falta de estandarizacin del mtodo de
extrac- la polimerasa (PCR). Entre estos destaca la PCR en tiempo
real, que cin, de los cebadores para la amplicacin del ADN genmico
y supone un gran avance ya que muestra un bajo nmero de falsos del
sistema elegido para la deteccin del material amplicado ha
positivos y ofrece la posibilidad de identicar el patgeno en 4-5 h.
hecho que EORTC siga sin incluir las tcnicas moleculares como
Destacan tres estudios prospectivos en los que los investigado-
criterio diagnstico de CI. La PCR a tiempo real parece ser el for-
res desarrollaron su propio sistema de PCR4850 . Lin et al
estudiaron mato ms conveniente. El sistema SeptiFast (Roche
Diagnostics) la presencia de ADN de Candida en muestras de sangre
de 42 pacien- que ha sido comercializado en los ltimos anos es
esperanzador ya tes peditricos neutropnicos. En 24 episodios de
candidiasis, la que est basado en este formato y pueden realizarse
ejercicios de PCR result positiva (slo en 17 se acompan de
hemocultivos estandarizacin. Sin embargo, su elevado coste y la
escasa experien- positivos) y supuso un adelanto en el diagnstico
de 1-8 das48 . cia que existe con este test exigen prudencia en su
recomendacin. Klingspor et al desarrollaron una PCR multiplex a
tiempo real para Es por ello que en la actualidad la PCR debe ser
considerada una la deteccin genrica y especca de Candida en
diversas muestras herramienta complementaria al cultivo de sangre y
no un susti- clnicas de pacientes con alta sospecha de micosis49 .
Este sistema tuto (B-II). Sin embargo, la deteccin de Candida
mediante tcnicas demostr mayor sensibilidad que el hemocultivo,
especialmente moleculares puede ser muy til en el diagnstico de
casos de CI en pacientes con cncer hematolgico y con candidiasis
hepatoes- en los que se sabe a priori que el hemocultivo tiene poca
rentabi- plnica y del sistema nervioso central. McMullan y
colaboradores lidad, como pacientes con candidiasis hepatoesplnica
o aquellos realizaron recientemente un estudio con 157 pacientes
adultos cr- que estn recibiendo antifngicos en el momento de la
extraccin ticos. La PCR demostr una sensibilidad y especicidad del
90,9% de sangre. y 100%, respectivamente, y permiti alcanzar el
diagnstico de CI en menos de 6 horas50 . El sistema comercial
SeptiFast (Roche Diagnostics) supone un primer paso hacia la
estandarizacin de la Diagnstico de aspergilosis alternativo al
cultivo PCR a tiempo real, sobre todo en pacientes con sospecha de
sep- sis. Westh y colaboradores describieron 25 casos de
candidiasis El diagnstico de la aspergilosis invasora (AI) contina
siendo invasora en los que el SeptiFast demostr mayor sensibilidad
que difcil por la poca especicidad de las manifestaciones clnicas y
la el hemocultivo51 . Dierkes y colaboradores estudiaron 77 pacien-
inexistencia de hallazgos radiolgicos patognomnicos, aunque se tes
con sospecha de sepsis siendo el SeptiFast complementario al
empleen tcnicas tan sensibles como la tomografa axial compu-
hemocultivo en 6 casos de CI52 . Por su parte, von Lilienfeld-Toal
et terizada de alta resolucin (TAC), la resonancia magntica (RM) o
al, observaron que el SeptiFast y el hemocultivo complementaban el
la tomografa por emisin de positrones (PET). Adems, los mto-
diagnstico en pacientes con neutropenia febril53 . Son de destacar
dos convencionales de diagnstico de laboratorio tienen una baja
algunos trabajos en los que se detect ADN de Candida en botellas
sensibilidad64 . Con el objetivo de mejorar y adelantar el diagns-
de hemocultivo a travs de PCR multiplex en tndem con posterior tico
para instaurar un tratamiento antifngico dirigido que permita
identicacin de la levadura al nivel de especie en 2 horas54 . Otros
disminuir la mortalidad asociada a la AI, se han desarrollado tcni-
mtodos basados en hibridacin in situ con sondas uorescentes cas
microbiolgicas alternativas al cultivo basadas en la deteccin
detectan la presencia de C. albicans en botellas de hemocultivos y
de antgenos como el galactomanano- (GM), de componentes de su
aplicacin ha demostrado tener impacto clnico en el ahorro de la
pared celular, como el BG o de cidos nucleicos de Aspergillus.
antifngicos de amplio espectro55 . Algunos de estos biomarcadores,
como el GM, han sido validados en estudios con pacientes
inmunodecientes con un alto riesgo de adquirir AI. Por otro lado,
la metodologa e instrumental necesa- Recomendaciones rios para
realizar la deteccin de GM estn al alcance de la mayora de los
laboratorios clnicos. La deteccin de BG es ms compleja La deteccin
conjunta de manano y de anticuerpos anti-manano de realizar y la de
cidos nucleicos se encuentra en el terreno de la se ha demostrado
til (B-II) en sujetos neutropnicos debido a su investigacin clnica
aunque los resultados son muy prometedores. elevado valor
predictivo negativo (95%)35 . Por su parte, la deteccin La deteccin
de anticuerpos frente a Aspergillus o la de otros com- de
anticuerpos anti-micelio presenta una sensibilidad (84,4%) y una
ponentes antignicos de este hongo no han demostrado utilidad
especicidad (94,7%) elevadas (B-II)37 . Adems, tambin permite el
diagnstica. seguimiento evolutivo de la infeccin38,56 (tabla 3). La
deteccin de BG en suero es un buen marcador de IFI, especialmente
en pacientes con candidiasis o aspergilosis Deteccin de
galactomanano invasora34,42,5760 y se considera un criterio
microbiolgico de infeccin probable, exceptuando la criptococosis y
la mucormi- El GM es un componente de la pared celular de
Aspergillus que cosis, en los criterios conjuntos de la European
Organization for se libera durante la invasin de los tejidos y
puede ser detectado Research and Treatment of Cancer (EORTC) y el
Mycoses Study Group en el suero, LBA, biopsias, orina o lquidos
cefalorraqudeo, pericr- del NIAID (National Institute of Allergy
and Infectious Diseases) de dico y pleural de los enfermos con AI65
. La tcnica ms empleada Estados Unidos (A-I) (tabla 1)61 . Se
recomienda que la realizacin por su sencillez, rapidez y
reproducibilidad es un ELISA que emplea de esta prueba se lleve a
cabo en laboratorios de referencia, con una el anticuerpo
monoclonal EBA-2 (Platelia Aspergillus , Bio-Rad). periodicidad de
al menos una vez por semana durante el periodo El lmite de deteccin
de GM mediante esta tcnica es de 1 ng/ml
7. Documento descargado de http://www.elsevier.es el
04/03/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de
este documento por cualquier medio o formato. J. Ayats et al /
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(1):39.e139.e15 39.e7 de GM en
suero y en el momento actual, aunque no existen reco- especicidad
entre el 85 y el 100% en enfermos con neutropenia y mendaciones
clara del fabricante, la mayor parte de los expertos micosis
invasoras. acepta el ndice de GM en suero de 0,5 como punto de
corte diagns- Se han realizado varios estudios prospectivos en
pacientes tico. El grado de validez diagnstica de la deteccin de GM
depende con alto riesgo de padecer AI34,41,60,70,76,82,83 . En el
caso con- del tipo de pacientes. Los estudios publicados en
pacientes onco- creto de Fungitell, que emplea una deteccin cintica
de BG y hematolgicos y receptores de precursores hematopoyticos han
un punto de corte de 60-120 pg/ml34,70 , se han obtenido valores
demostrado que la deteccin de GM tiene una especicidad alta
diagnsticos aceptables en el diagnstico de la AI en pacientes onco-
(alrededor del 90%), mientras que su sensibilidad es variable
(entre hematolgicos con neutropenia, con una sensibilidad del 64 al
88% 30 y 100%). La variabilidad en la sensibilidad ha sido
relacionada con y una especicidad cercana al 90%, con valores
predictivos positivos las diferencias en los criterios utilizados
para denir los casos de AI, y negativos del 70 al 89% y del 73-96%,
respectivamente. La detec- con los puntos de corte diagnsticos de
los ndices de GM y con las cin de BG preceda en muchos pacientes a
la aparicin de sntomas distintas poblaciones de pacientes incluidos
en cada estudio6675 . y signos clnico-radiolgicos y al tratamiento
antifngico emprico. Su mayor utilidad se ha demostrado en pacientes
onco- Como ya se ha expuesto anteriormente, se han descrito falsos
hematolgicos con alto riesgo de sufrir una AI. En los pacientes
positivos en la deteccin de BG. Si bien el tratamiento emprico con
neutropenia prolongada despus de la quimioterapia o con antifngicos
no interere en la deteccin del BG, el uso de de la recepcin de un
trasplante alognico de precursores azitromicina y pentamidina
intravenosas puede provocar falsos hematopoyticos67,70,71,73,76 ,
la sensibilidad de la prueba supera el negativos45,84 . 85% y la
especicidad el 95%. En esta poblacin, la deteccin de GM antecede a
los hallazgos clnicos y radiolgicos, y podra per- Deteccin de cidos
nucleicos mitir la instauracin ms temprana del tratamiento
antifngico. Adems los datos existentes apuntan a que la deteccin de
GM es Se han desarrollado numerosas tcnicas para la deteccin de til
para el seguimiento de la evolucin de la AI y la respuesta al ADN
de Aspergillus mediante PCR. Estas tcnicas son muy sensi-
tratamiento porque los ndices de GM se correlacionan con la carga
bles (detectan entre 1 y 10 fg de ADN fngico) y se pueden adaptar
fngica en los tejidos65,68,70,77 . Sin embargo, pueden observarse
tanto a la deteccin de secuencias de ADN especcas de Aspergillus
aumentos paradjicos de GM en la insuciencia renal, en los pacien-
(PCR especca) como de secuencias de ADN comunes entre hongos tes
sometidos a hemodilisis, as como en pacientes tratados con (PCR
panfngica), en la mayora de las muestras clnicas. La falta de
caspofungina, a pesar de que la respuesta clnica sea favorable78,79
. un mtodo estandarizado es la causa de que se describan resulta-
La deteccin de GM en el LBA de pacientes onco-hematolgicos dos
divergentes en la literatura, siendo difcil establecer estudios con
neutropenia tiene tambin un valor diagnstico alto74,75 comparativos
entre los distintos trabajos publicados debido a la y se han
observado valores aceptables en pacientes crticos variabilidad de
los mtodos utilizados. Por otro lado debe tenerse en
inmunodeprimidos72 y en trasplantados de pulmn80 . Por el con-
cuenta que el nmero de casos de AI probada o probable en los dis-
trario, los valores diagnsticos de la deteccin de GM en suero han
tintos estudios realizados no es alto, lo que inuye en la
rentabilidad sido peores en pacientes sin neutropenia, como los
receptores de diagnstica de la prueba85 . trasplante de hgado u
otros rganos slidos65,66 . Es por ello que los trabajos publicados
presentan una gran varia- Se ha observado un nmero importante de
falsos positivos en bilidad en cuanto a su valor diagnstico
(sensibilidad 36-100%, la poblacin peditrica, sobre todo en
neonatos con colonizacin especicidad 28-100%), pero la sensibilidad
de la deteccin de ADN intestinal por Bidobacterium spp., en
pacientes con enfermedad en el LBA puede ser superior al de la
sangre y suero sobre todo crnica de injerto contra husped, y en
personas que siguen dietas cuando se ha instaurado un tratamiento
antifngico. El diagns- ricas en protenas de soja y otros alimentos.
Tambin se ha des- tico de la AI por PCR puede ser una alternativa
til en un futuro crito una reactividad cruzada con otros hongos
(Penicillium spp., prximo, tanto para el diagnstico como para la
deteccin de Alternaria spp., Paecilomyces spp. y Cryptococcus spp.)
y frmacos resistencias potenciales a los antifngicos o la
monitorizacin del derivados total o parcialmente de estos
(piperacilina-tazobactam tratamiento antifngico, ya que en los
pacientes con AI con una o amoxicilina-cido clavulnico). Los falsos
negativos son infre- respuesta favorable al tratamiento, desciende
el nmero de mues- cuentes y se asocian a las aspergilosis muy
localizadas como tras positivas76,8689 . Se est realizando un gran
esfuerzo en varios traqueobronquitis en receptores de trasplante de
pulmn. Tambin centros europeos para estandarizar la deteccin de ADN
de Asper- se ha descrito que A. fumigatus puede tener menos
concentracin gillus por PCR90 y alcanzar un consenso sobre el
signicado de un de GM que otras especies. La prolaxis o el
tratamiento emprico resultado positivo, establecer el tipo de
muestra clnica ptima y la con antifngicos activos frente a
Aspergillus spp. tambin reduce la periodicidad de obtencin de las
muestras clnicas. La comercializa- sensibilidad de la
tcnica60,65,71,73,80 . cin de mtodos, como el LightCycler SeptiFast
Test (Roche)91,53 , La deteccin de GM es un criterio micolgico de
AI probable que detectan ADN e identican varios agentes patgenos,
incluido incluido en las deniciones de la EORTC/MSG61 . Se
recomienda rea- A. fumigatus, puede facilitar la realizacin de
estudios multicntri- lizar determinaciones seriadas, ya que la
deteccin de GM 0,5 en cos que permitan inferir la utilidad
diagnstica de la tcnica bajo dos sueros consecutivos aumenta tanto
la especicidad como el las mismas premisas controladas y
estandarizadas. valor predictivo positivo de la prueba. Si se
realiza una nica deter- Combinacin de tcnicas minacin, un ndice de
GM 0,7 se considera positivo. La deteccin de GM en LBA con ndices
de 0,5-1, tambin se considera como Se han realizado varios estudios
que han combinado la deteccin un criterio diagnstico de AI
probable70,81 . de GM y BG70,82 o la de GM, BG y PCR76 , con el
objetivo de mejorar el diagnstico de la AI. En estos estudios se
observaba un descenso de Deteccin de (1-3)--D-glucano los falsos
positivos y una mejora de la especicidad del diagnstico de AI. Sin
embargo, la aplicabilidad de estas combinaciones para su Como se ha
mencionado previamente, el BG es un componente uso en el
laboratorio clnico requiere estudios adicionales. de la pared
celular fngica que se libera con el desarrollo de la infeccin,
pudiendo detectarse en el suero de los pacientes y que
Recomendaciones se considera una tcnica de deteccin panfngica,
tambin til en la deteccin de la aspergilosis41,76,82 . Los mtodos
de deteccin Con los datos actuales se puede recomendar la deteccin
de de BG han demostrado una sensibilidad superior al 60% y una GM
en sangre ( 0,5 en dos sueros consecutivos o 0,7 en un
8. Documento descargado de http://www.elsevier.es el
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este documento por cualquier medio o formato. 39.e8 J. Ayats et al
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hematolgicas, secreciones respiratorias y orina. Los falsos positi-
Recomendaciones y grado de evidencia de las tcnicas diagnsticas
alternativas al vos son infrecuentes, aunque se han descrito en
presencia de factor cultivo en la aspergilosis invasora reumatoide,
infecciones por Trichosporon spp., algunas bacterias y Tcnica
diagnstica Grado de neoplasias94 . recomendacin Estas tcnicas se
vienen aplicando en el diagnstico clnico Deteccin de galactomanano
en suero o lavado A-I desde los anos 70 del siglo pasado. Varios
estudios demostraron broncoalveolar de enfermos oncohematolgicosa
su gran abilidad para detectar infecciones diseminadas y cripto-
Deteccin de galactomanano en suero, LCR o lavado B-II cocosis
menngeas, con un descenso en su sensibilidad en caso de
broncoalveolar de otros pacientes Deteccin de (1-3)--D-glucano A-I
infecciones localizadas como las cutneas o las pulmonares95,96 .
Deteccin de cidos nucleicos B-II La aparicin del sida alter la
epidemiologa de la criptococosis y, LCR: lquido cefalorraqudeo;
LBA: lavado broncoalveolar; GM: Galactomanano. por tanto, la
deteccin del antgeno capsular empez a utilizarse de a En pacientes
neutropnicos adultos un ndice srico de GM >0,7 en una mues-
forma habitual. En enfermos VIH+ con criptococosis, la sensibilidad
tra o >0,5 en dos muestras consecutivas se considera como
criterio de aspergilosis de estas tcnicas es cercana al 100% en LCR
y alrededor del 95% en invasora probable. ndices >1 en LBA o
>0,5 en LCR tambin se consideran criterios sangre, cifras
superiores a las del examen microscpico y el cul- de infeccin
probable aunque con menor grado de evidencia. tivo. Los ttulos que
se consideran positivos dependen de la tcnica empleada, pero
generalmente ttulos de 1/8 indican enfermedad solo suero) y LBA
(0,5-1) como una tcnica de ayuda diagnstica activa9799 . Asimismo,
la tcnica puede emplearse para evaluar la de la AI y como una
herramienta de cribado para detectar anti- evolucin de los
enfermos, realizando determinaciones seriadas del cipadamente la
AI, durante los periodos de mayor riesgo en los antgeno. Ttulos en
LCR superiores a 1/1.024 son indicativos de mal enfermos
onco-hematolgicos adultos y receptores de trasplante pronstico y de
posible fallo teraputico. de precursores hematopoyticos (A-I)
(tabla 4). En estos pacien- Tras la aparicin de la terapia
antirretroviral combinada, la tes, parece haber una correlacin
estrecha entre el GM srico y el criptococosis ha disminuido
signicativamente en enfermos con pronstico67,70,71,7375 . Para
otros grupos de pacientes la deteccin sida. Sin embargo, se ha
empezado a detectar como una micosis de GM puede ser de utilidad,
pero hasta el momento no existen su- emergente en otros grupos de
enfermos. En enfermos inmuno- cientes datos que lo demuestren
(B-II). Est sin denir la utilidad deprimidos no VIH+, la
criptococosis suele aparecer como una de la deteccin de GM en
poblaciones de pacientes sin neutropenia, infeccin diseminada, con
ebre, prdida de peso y alteraciones como los receptores de
trasplante de rgano slido (con excepcin de conciencia, con
tendencia a la focalizacin pulmonar. En estos de los trasplantes de
pulmn), los que padecen enfermedad granu- enfermos la sensibilidad
de la deteccin antignica es slo del 75% lomatosa crnica, los
pacientes crticos, los infectados por el VIH o en LCR o sangre, e
incluso menor si slo presentan una infeccin sida, etc.66,69,72,73 .
pulmonar localizada100 . Recientemente se ha publicado un estudio
La prueba de deteccin de BG se considera una tcnica til para
multicntrico en trasplantados de rgano slido con criptococosis,
detectar AI en todos los grupos de pacientes (A-I), aunque es un en
el que se observ que un ttulo antignico de 1/64 en suero puede
mtodo escasamente utilizado en los laboratorios clnicos, por lo ser
diagnstico de esta infeccin101 . que existe poca experiencia. Los
mtodos basados en la PCR pueden La cuanticacin del BG, que se
utiliza como una tcnica de ser herramientas tiles para el cribado
de la AI81 y de otras micosis deteccin panfngica, parece ser inecaz
para diagnosticar estas invasoras en pacientes de alto riesgo
(B-II) aunque aun no exis- infecciones, ya que Cryptococcus spp.
apenas tienen este glucano ten evidencias slidas como para
recomendarlos como mtodos entre los componentes de su pared.
habituales en un laboratorio asistencial70,76,34,87,89 . En lo que
se reere a la deteccin de esta especie en mues- tras clnicas
mediante tcnicas moleculares, hay pocos estudios Diagnstico de
otras micosis alternativo al cultivo publicados con un nmero
signicativo de muestras102 . No obs- tante, s que se utilizan
tcnicas moleculares para la identicacin Como ya se ha indicado con
anterioridad, las tcnicas conven- de Cryptococcus en cultivo, as
como para su clasicacin y cionales son poco sensibles y detectan la
infeccin cuando sta se tipicacin103 . encuentra muy avanzada, por
lo que no suele responder al trata- miento antifngico. En las dos
ltimas dcadas del siglo pasado, se Diagnstico alternativo de la
zigomicosis y otras especies de desarrollaron mtodos de diagnstico
precoz para detectar infec- hongos oportunistas emergentes ciones
virales en enfermos inmunodeprimidos, y se crey que esta estrategia
tambin era aplicable en micologa mdica y, ms con- El aumento en la
prevalencia de la zigomicosis ha hecho que cretamente, en el
diagnstico de las IFIs oportunistas92 . En este ascienda el inters
en desarrollar tcnicas de deteccin precoz con contexto, se
desarrollaron tcnicas para la deteccin de diferentes mayor
rentabilidad que las tcnicas convencionales, cuya abilidad
componentes fngicos y de cidos nucleicos. En este apartado revi-
para diagnosticar esta micosis no es muy elevada104 . No obstante,
saremos las tcnicas diagnsticas existentes para detectar algunos
hasta la fecha, el diagnstico de la zigomicosis sigue basado en
hongos oportunistas como Cryptococcus entre otros, as como las los
procedimientos del examen microscpico y cultivo, ya que, la
especies que causan micosis primarias endmicas. deteccin de
antgenos y las tcnicas de biologa molecular apenas se han evaluado
como tcnicas de diagnstico clnico. Estas espe- Criptococosis cies
tampoco tienen BG en su pared, aunque en algunos estudios
publicados recientemente se incluyen algunos casos de mucormi- La
deteccin del antgeno capsular de Cryptococcus es uno de cosis, en
los que lo enfermos tenan cantidades elevadas de este los mtodos
alternativos al cultivo que ha demostrado una mayor antgeno en
sangre. Debe senalarse, no obstante, que el nmero utilidad
diagnstica en el campo de las enfermedades infecciosas. de
pacientes incluidos en estos trabajos es reducido y no se puede
Existen varias tcnicas disenadas, muchas de ellas comercializa-
recomendar la tcnica como un mtodo de diagnstico alternativo das,
que se utilizan rutinariamente en los laboratorios clnicos de en
esta micosis42;45 . todo el mundo. Estas tcnicas pueden emplear
anticuerpos poli- Otra de las estrategias que puede ser de utilidad
es la identi- clonales o monoclonales antiglucuroxilomanano93 . La
mayor parte cacin directa de las especies de zigomicetos en
muestras tisulares de ellas estn basadas en la aglutinacin de
partculas de ltex o mediante tcnicas de biologa molecular basadas
en la PCR. Con en el enzimoinmunoanlisis, y se emplean en muestras
de LCR, estas tcnicas se amplica el ADN fngico de las biopsias
donde
9. Documento descargado de http://www.elsevier.es el
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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(1):39.e139.e15 39.e9 se
observan hifas y ya se han publicado algunos estudios donde prueba
es til para monitorizar la respuesta del paciente al trata- se ha
demostrado una rentabilidad superior a la del cultivo104 . Sin
miento en enfermos VIH+ con histoplasmosis113 . embargo, esta
tcnica tiene la limitacin de que muchas veces el En cuanto a otras
tcnicas alternativas al cultivo, la deteccin estado del enfermo o
la localizacin de la lesin no permiten la de anticuerpos tiene una
utilidad limitada en el diagnstico de obtencin de biopsias, por lo
que se estn desarrollando tcnicas de esta micosis. Los anticuerpos
aparecen entre la segunda y la sexta deteccin de cidos nucleicos en
otros tipos de muestras clnicas. En semana de infeccin y, por
tanto, no suelen servir para detectar la 2008 se public un estudio
realizado con un modelo animal de zigo- infeccin aguda aunque
pueden ayudar a diagnosticar las compli- micosis pulmonar en
conejos. Se analiz la utilidad de una tcnica caciones crnicas de
esta infeccin, as como la meningitis113 . En de PCR en tiempo real
en LBA y tejidos, con capacidad para diferen- enfermos VIH+ con
histoplasmosis slo son detectables en el 50% ciar cuatro especies
de zigomicetos, pertenecientes a los gneros de los casos y la
presencia de un ttulo aislado slo indica que el Rhizopus, Mucor,
Rhizomucor y Cunninghamella. Los cultivos tuvie- paciente ha tenido
contacto con H. capsulatum. ron