1

Recommandations d’experts portant sur la prise en charge en Reanimare des patients en période d’épidémie à SARS-CoV2 Version 2 du 10/03/2020 SRLF-SFAR-SFMU-GFRUP-SPILF mise en oeuvre avec la mission COREB nationale

Recomandările experților privind managementul pacienților cu SARS-CoV2 în Reanimare

Versiunea 1, din 10.03.2020

SRLF-SFAR-SFMU-GFRUP-SPILF Implementată cu misiunea națională COREB

Traducere din franceză

_____________________________________________________________________________ Membrii grupului de experți : SRLF : Michael Darmon,1 Lila Bouadma, 2 Elise Morawiec3, Eric Maury4 SFAR : Jean-Michel Constantin,5 Philippe Montravers6 Hygiénistes : Jean-Ralph Zahar,7 Jean-Christophe Lucet8 SPILF : Benoit Guery,9 Simon Bessis, 9 Nadia Saidani10 GFRUP : Sylvain Renolleau11 SFMU : Thibault Desmettre,12 Florence Dumas13 1- APHP, Serviciul de Terapie Intensivă și Reanimare, Spitalul Saint-Louis, Paris, France;

Universitatea din Paris, Facultatea de Medicină Paris-Diderot 2- APHP, Reanimare medicală și infecțioasă, Spitalul Bichat, Paris, France; Universitatea de

Paris, Facultatea de Medicină Paris-Diderot 3- AP-HP, Spitalul Universitar APHP-Sorbonne Université, sediul Pitié-Salpêtrière, Serviciul de

Pneumologie, Terapie Intensivă – Reanimare (Departement R3S), F-75013 Paris, France 4- APHP, Serviciul de Terapie Intensive și Reanimare, Spitalul Saint-Antoine, Paris, France ; 5- Sorbonne Université, GRC 29, AP-HP, DMU DREAM, Departament de Anesthésie și

Reanimare, GH Pitié-Salpêtrière, F-75013, Paris, France. 6- Universitatea din Paris, INSERM U1152 ; APHP Nord ; DMU PARABOL ; Département

d’Anestezie-Reanimare ; CHU Bichat Claude Bernard 75018 Paris France 7- APHP, Prevenirea Riscului de infecții, Spital Avicenne, Bobigny, France ; UniversitateaParis

Nord- Unité INSERM IAME 1137 8- APHP, Departamentul de sănătate publică, Spitalul Bichat, Paris, France ; Universitatea Paris,

Facultatea de Medicină Paris-Diderot

2

9- Spital universitarși Universitateadin Lausanne, Lausanne, Switzerland 10- APHP, Serviciul de boli infecțioase și tropicale, Spitalul Raymond-Poincaré, Garches, Franța ;

UniversitateaParis-Saclay 11- Spitalul din Cornouaille, Medicină Internă, Hematologie și Infectologie, Quimper, France 12- APHP, Serviciul de Reanimare unitatea de supraveghere permanentăpedriatică, Necker,

France 13- Pole Urgences/SAMU/Reanimare medicală, CHRU de Besançon, UMR 6249 Universitatea

din Bourgogne Franche Comté 14- APHP, Serviciul primiri urgențe, Spitalul Cochin, France 2

3

Text aprobat de CA de la SRLF și de SFAR 9 Martie 2020. Ultima actualizare 10 Martie 2020 Modificări de la V1 :

• Modalități de obținere Remdesivir adaptate procedurii oficiale

• Doză de Chloroquine et Hydroxy chloroquine corectate Autor corespondent: Michael Darmon Medicină Intensive et Reanimare Spitalul Saint-Louis Assistance publique des hôpitaux de Paris Tel : 33 1 42 49 94 22 michael.darmon@aphp.fr

4

Introducere

Începând cu 31 Decembrie 2019, data identificării primelor focare de contaminare în China, o

nouă zoonoză se răspândește până la a deveni pandemică [1]. Aceasta implică un nou

coronavirus (SARS-CoV2) al cărui rezervor animal pare a fi un liliac [2].

Acest nou virus este asociat cu o mortalitate de 2% (https://www.ecdc.europa.eu/en), probabil

supraestimată ținând cont de incertitudinile privind sursa [3]. În rândul pacienților identificați,

15% dintre cazurile confirmate vor dezvolta forme severe și o mortalitate în reanimare de 60-

70% [4, 5]. Indicele de Reproducere pare să fie de 2.7 (95% CI, 2.5 până la 2.9) [3, 6].

Trebuie notat faptul că formele pediatrice sunt rare și că mortalitatea atinge, în mod

preferențial, pacienții în vârstă [4, 5, 7].

În data de 05/03/2020, chiar dacă transmisia pare să se fi oprit în China, epicentrul epidemiei

inițiale, cazurile se multiplică în lume. Numeroase focare de contaminare au fost identificate în

Franța, cu 1209 cazuri confirmate și 19 morți (https://www.ecdc.europa.eu/en).

Aceste recomandări au drept scop de a furniza clinicienilor elementele esențiale de îngrijire a

pacienților suspecți sau a celor care au avut o infecție confirmată cu SARS-CoV2. Ținând cont de

cinetica (mișcarea) actuală a epidemiei, datele furnizate în aceste recomandări sunt susceptibile

să evolueze și principalele surse de informație vor fi amintite de-a lungul întregului text.

Recomandări:

1- Ținând cont de expansiunea SARS-CoV2 în comunitatea din Franța, Italia și, în

general în Europa, e necesar ca în timpul fazei de epidemie să recomandăm purtarea

măștii chirurgicale în orice situație de contact la cel puțin un metru de un pacient sau

de unul dintre apropiații săi.

5

2- În timpul evaluării inițiale ale oricărui nou pacient cu probleme respiratorii trebuie să

fie purtată masca chirurgicală, cu excepția cazurilor de focare de contagiune în

regiune, când este recomandată purtarea măștii FFP2.

3- Trebuie să amintim întregului personal medical importanța măsurilor universale de

igienă și, mai ales, fricțiunea hidro-alcoolică.

Tablou Clinic:

Incubația este de 5 zile (IC95% 4-7) cu extreme ce merg până la 13 zile [8]. Dacă au fost

raportate semne precoce de tipul sindromurilor pseudo-gripale [9], datele recente sugerează

un nivel limitat de semne ORL și până la 60% dintre pacienții fără temperatură în momentul

preluării lor inițiale [7]. Puțini copii sunt atinși, formele grave ating în principal pacienții în

vârstă și cu comorbidități [4, 5, 7].

Circulația în comunitate a SARS-CoV2, frecvența formelor puțin simptomatice incită la o

prudență pragmatică încă de la bun început.

Recomandări:

4- Orice cadru medical care prezintă un sindrom viral chiar și puțin simtomatic trebuie

să poarte o mască chirurgicală.

5- În prezența unui sindrom viral chiar și puțin simtomatic la un cadru medical, ipoteza

SARS-CoV2 trebuie să fie luată în considerare. Aceasta trebuie căutată în regiunile în

care au fost identificate focare de contaminare epidemică.

Identificarea cazurilor:

Identificarea cazurilor posibile și a celor confirmate este în mod regulat adusă la zi în funcție de

evoluția epidemiei. (https://www.santepubliquefrance.fr/media/files/01-maladies-et-

traumatismes/maladieset-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/definition-de-cas-28-

02-20)

https://www.santepubliquefrance.fr/media/files/01-maladies-et-traumatismes/maladieset-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/definition-de-cas-28-02-20https://www.santepubliquefrance.fr/media/files/01-maladies-et-traumatismes/maladieset-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/definition-de-cas-28-02-20https://www.santepubliquefrance.fr/media/files/01-maladies-et-traumatismes/maladieset-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/definition-de-cas-28-02-20

6

Identificarea din data de 03/03/2020 distinge :

Cazurile posibile :

a) Orice persoană care prezintă semne clinice de infecție respiratorie acută cu febră sau

senzație de febră

ȘI

care a călătorit sau a stat într-o zonă cu expunere la risc în răstimpul de 14 zile care

precedă data debutului semnelor clinice:

- Lista zonelor de expunere la risc, definite ca țări pentru care este descrisă o transmisie

comunitară difuză cu SARS-CoV-2, este disponibilă pe site-ul internet al Agenției Naționale de

Sănătate Publică Franța (Santé publique France)

(https://www.santepubliquefrance.fr/media/files/01-maladies-et-traumatismes/maladies-et-

5infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/zones-d-exposition-a-risque-covid-19-27-02-

20);

- De la caz la caz și după consultarea Agenției Naționale de Sănătate Publică Franța, o

expunere dovedită sau potențială la un eveniment de tip focar de contaminare (lanț de

transmitere de mărime importantă), documentată în afara acestor zone de expunere la risc, va

putea fi luată în considerare.

b) Orice persoană care prezintă semne clinice de infecție respiratorie acută în răstimpul

celor 14 zile de după una dintre expunerile următoare:

- Contact direct cu un caz confirmat cu COVID-19 ;

- Persoană co-expusă, definită ca fi fost supusă acelorași riscuri de expunere (adică o

călătorie sau un sejur într-o zonă de expunere la risc) ca și un caz confirmat.

c) Orice persoană, care chiar dacă nu a călătorit ori nu a petrecut o perioadă într-o zonă de

risc ori nu a avut un contact direct cu un caz confirmat cu de COVID-19, prezintă :

- O pneumonie pentru care o altă etiologie a fost în prealabil exclusă pe baza criteriilor

clinice, radiologice și/sau virusologice și a cărei stare clinică necesită spitalizarea,

https://www.santepubliquefrance.fr/

7

SAU

- Semne de insuficiență respiratorie acută ce poate merge până la SIRA (Sindrom de

insuficiență respiratorie acută) într-un context posibil viral și fără altă etilologie evidentă de la

început.

Contact apropiat este considerată o persoană care, cu 24 de ore înaintea apariției simptomelor

unui caz confirmat, a stat în același loc (de exemplu familie, aceeași cameră ) sau a avut un

contact direct cu un caz confirmat, de tipul față în față, la mai puțin de 1 metru și/sau timp de

mai mult de 15 minute, cu ocazia unei discuții ; flirt ; prieteni intimi ; vecini de clasă sau de

birou ; vecini cu un caz confirmat, pe o durată prelungită, într-un mijloc de transport ; persoană

care îngrijește un caz confirmat sau personal de laborator care manipulează probele biologice

ale unui caz confirmat, în absența mijloacelor de protecție adecvate.

Cazurile confirmate :

Orice persoană, simptomatică sau nu, căreia i s-au luat probe ce au confirmat infecția cu SARS-

CoV2.

Recomandări:

6- În acord cu recomandările naționale, se impune, încă de la determinarea tipului de caz,

anunțarea sa telefonică

1/ la punctul focal regional al Agenției Regionale de Sănătate (ARS) ;

2/ la directorul spitalului

3/ la laboratorul de microbiologie

4/ la echipa operațională de igienă

5/ referenților în virusologie.

7- Este recomandată, încă de la clasificarea drept caz posibil, înregistrarea identității

personalului medical și a apropiaților care au intrat în contact cu pacientul.

8

8- O fișă de informare trebuie dată oricărei persoane care a intrat în contact cu un caz

confirmat, fie ea persoană apropiată ori cadru medical, pentru a se facilita urmărirea

acestora.

9- Persoană apropiată: https://www.santepubliquefrance.fr/media/files/01-maladies-

ettraumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infection-a-

coronavirus/questionnairecontact-non-hospitalier-21-02-20 10-

10- Personal spitalicesc : https://www.santepubliquefrance.fr/media/files/01-maladies-

ettraumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infection-a-

coronavirus/questionnairecontact-hospitalier-21-02-20

Măsurile 6-10 sunt susceptibile să evolueze în funcție de extinderea epidemiei în Franța.

Norme de îngrijire

Specificul îngrijirii, nevoia de a izola pacienții cu risc sporit la contact şi aer, precum și lipsa

pregătirii echipelor pentru îngrijirea acestor pacienți necesită anticiparea pe cât posibil a

îngrijirii acestora.

Recomandări:

11- Este necesar să se anticipeze încǎ de pe acum circuitul pacienți potenţiali-nevoi-

instruirea echipelor în funcţie de specificul îngrijirii acestor pacienți.

12- Aceasta implică în special:

a- Necesitatea pregătirii și instruirii personalului pentru procedurile de îmbrăcare

și dezbrăcare pentru a evita erorile și contaminarea.

b- Pregatirea și instruirea în ceea ce priveşte măsurile de precauție suplimentare,

precum și în măsurile de precauție suplimentare propuse la efectuarea diverselor

proceduri de resuscitare, menite să reducă producerea de picături și aerosoli și / sau să

limiteze riscul de transmitere care rezultă din acestea.

9

c- În realizarea unei estimări a pacienților care urmează să fie îngrijiți trebuie să

aibǎ prevăzut un plan progresiv de identificare a paturilor de resuscitare, inclusiv paturi

imediat mobilizabile (admisie de oxigen, aer, zone, ventilatoare), precum și paturi

potențial mobilizabile (după reînnoirea spațiilor, echipamentelor și a personalului)

ținând cont de deprogramare. Ca atare, se recomandă anticiparea utilizării unităților de

supraveghere continuă (USC), a unităților de terapie intensivă (UCI) și a unităților de

supraveghere post-intervenție și luarea în considerare a dotarii acestora cu personal și

echipament.

d- Întocmirea unei liste în cadrul instituției cu personalul competent în reanimare

în așteptarea redistribuirii resurselor umane în conformitate cu necesitățile și

standardele legale.

13. În ceea ce priveşte caracteristicile care trebuie identificate unitate cu unitate, este

necesar să se identifice încăperile care pot să izoleze pacienții, să se intereseze despre

posibilitatea obținerii unei presiuni negative sau cel puțin zero și să se asigure de

absența „reciclării” aerului extras din cameră pentru a ventila alte spații, din încăperi,

pentru a specifica circuitele pentru preluarea examinǎrilor complementare și pentru a

anticipa unitățile de spitalizare capabile să gestioneze pacienții care nu necesită

spitalizare în terapie intensivă.

14 Se recomandǎ cu insistență utilizarea unei liste de verificare a echipamentelor

necesare în fiecare cameră capabilă să găzduiască pacienți suspecți sau confirmați

(exemplu în Anexa 1).

Norme de tratament

Prin analogie cu SARS (Sindromul respirator sever acut) și MERS (Sindromul respirator din

Orientul Mijlociu), ambele legate de coronavirusuri (SARS CoV și MERS - CoV), transmiterea

SARS CoV 2 este probabil în mare parte legată de aerosolizarea picăturilor și de contactul cu

10

suprafețele uscate [8, 10, 11]. În consecință, normele de tratament recomandă izolarea

susţinutǎ aer contact (anexele 2 și 3) [8].

O atenție deosebită trebuie acordată riscurilor de contaminare în legătură cu procedurile cu risc

de generare de aerosolizare [12], inclusiv, fără a fi exhaustiv, ventilația artificială [12, 13],

ventilația non-invazivă [12, 14] și mai general, oxigenoterapie, în special la flux mare [12]. Dacă

oxigenoterapia și ventilația non-invazivă trebuie evitate pe cât posibil, ele pot fi luate în

considerare, în special în situații de tensiune și resurse limitate, având în vedere riscul crescut.

Atunci când utilizați NIV (ventilaţie non-invazivǎ) și NIV (ventilaţie non-invazivǎ) cu scurgeri [14],

trebuie evitată o mască cu aderență bună la fața pacientului care limitează riscul de

aerosolizare. În toate cazurile, intubația trebuie să fie anticipată, efectuată conform

procedurilor riguroase și în condiții care expun un număr limitat de asistenţi medicali la

aerosolizare (anexa 4).

1 / Izolarea

Recomandări:

15- Se recomandă să aveți grijă de pacienții suspecți sau confirmați infectați cu SARS-

CoV2 într-o zonă specifică a spitalului, care să permită o mai bună siguranță și în

speranța limitării rǎspândirii.

16- Se recomandă tratarea pacienților suspecţi sau confirmaţi într-o cameră individualǎ,

sub presiune negativă, cu aer tratat.

17- În absența tratǎrii aerului, se recomandă utilizarea unui tratǎri suplimentare care să

permită filtrarea aerului. În acest caz, este important să verificați dacă aerul din cameră

nu este împărțit cu alte spații.

18- Este posibilă utilizarea unei camere fără tratarea aerului, cu condiția ca:

11

- sǎ tineţi ușa camerei închisă

- sǎ respectaţi măsurile de protecţie

- sǎ aerisiți camera pacientului în mod regulat. Dacă nu se poate acest lucru, a

fost propusă o aerare de 10 minute pe oră, dar menținerea acestui ritm ar putea

crește riscurile asociate cu intrarea și ieșirea din cameră.

- să vă asigurati că presiunea aerului din cameră este zero

- și în absența unei zone sterile, creaţi o zonǎ protejatǎ pe coridor care să

permită îmbrăcarea și dezbrăcarea personalului

19- Se recomandă cu tărie să nu se trateze un pacient într-o cameră cu aer tratat, care

include o presiune pozitivă.

20- Se recomandă consolidarea echipei de reanimare cu resurse umane imediat ce unul

sau mai mulți pacienți confirmați infectați cu SARS-CoV2 sunt îngrijiți. Scopul acestei

consolidǎri este de a reduce volumul de muncă pentru a menține un nivel ridicat in

respectarea măsurilor de protecţie

21- Este adecvat ca orice pacient care necesită ventilație mecanică să folosească un

filtru de înaltă eficiență (HEPA) pe circuitul expirator.

22- De asemenea, este recomandabil să se favorizeze un sistem închis de aspirație

pentru a evita aerosolizarea și riscul de contaminare în timpul aspirației.

23- În general, tehnicile cu risc de aerosolizare, precum și deconectările circuitului, sunt

expuse riscului de contaminare a personalului şi trebuie evitate pe cât posibil (ventilație

non-invazivă, oxigenoterapie cu flux ridicat).

24- În situațiile în care ventilația non-invazivă este încă necesară, se propune să se

asigure:

12

1-Că asistenţii medicali sunt protejați înainte de a începe NIV (ventilaţie non-

invazivǎ)

2-Că masca pacientului este la loc ei înainte de începerea NIV (ventilaţie non-

invazivǎ)

3-Că NIV (ventilaţie non-invazivǎ) este opritǎ înainte de a scoate masca de la

pacient

4-Este recomandat cu prioritate să se limiteze prezența asistenţilor medicali în

camerele pacienților infectați si care primesc tratament cu NIV (ventilaţie non-

invazivǎ) sau optiflow și mai ales în timpul îngrijirii care generează un aerosol

25- Managementul pacienților suspecți / infectați cu COVID-19 necesită următoarele

elemente de protecție:

1-Purtarea mastii FFP-2

2-Protecția ținutei profesionale, în mod ideal, cu un combinezon cu mânecă

lungă, impermeabil

3-solutii hidro-alcoolice (SHA)

4-Plasǎ de pǎr

5-Purtarea sistematică a mănușilor

6-Ochelari de protecție (sau mască cu vizierǎ)

26- Fazele de îmbrăcare și de dezbrăcare trebuie să fie controlate de asistenţii medicali

pentru a evita orice contaminare (cf. procedurile de îmbrăcare și de dezbrăcare)

Întreținerea mediului spitalicesc

Coronavirusurile sunt sensibile la hipoclorit de sodiu în soluție de 0,1 %, la compușii

organoclorici 0,1%, la iodofore 10%, etanol 70% si la glutaraldehide, soluie de 2% si la 10

compusi de amoniu cuaternar in solutie de 0,04 % si la derivatii fenolici. Contaminarea mediului

poate fi sursa re-contaminării mâinilor personalului medical.

13

Recomandări:

27 - tratarea suprafețelor critice (ventilatoare, perdele de pat, port-seringi, coloana de

perfuzii, msute pt pacienti si șorturi de infirmieri) cu un dezinfectant care răspunde

normelor EN 14476 cel putin o data pe zi.

Alte măsuri:

Se recomandă eliminarea (aruncarea) deșeurilor de îngrijire și a protecțiilor utilizate în filiera

DASRI

2 / Susținerea vitală, efectuarea de examene suplimentare și transportul pacienților

Recomandări specifice ventilației mecanice și gestionării căilor respiratorii :

28- Se recomanda acordarea unei atenții deosebite riscului legat de aerosoli și stropi de

saliva/sputa.

29 – Gestionarea căilor respiratorii ar trebui să fie efectuată de cel mai experimentat

dintre medici.

30- Ar trebui evitată intubația viguroasă sub fibroscopie, cu excepția cazului în care este

indicat în mod specific datorită riscului de tuse și aerosol atunci când pulverizați

anestezicul local, fapt care favorizează dispersia virusului în aerosoli.

31- Este propusă mai intai utilizarea video-laringoscopiei care ține operatorul departe de

pacient.

32- Ventilația mecanică sub presiune pozitivă trebuie pornită numai după umflarea

balonului sondei de intubație.

33- Curarizarea trebuie avută în vedere la intubație pentru a evita tusea și răspândirea

aerosolului contaminat.

14

34- Când tratati stresul respirator produs de infecția cu coronavirus în afara sălii de

operație, trebuie evitată utilizarea ventilației non-invazive sau a oxigenării cu flux ridicat

pentru a evita crearea unui aerosolul contaminat cu virusul in cameră. Intubarea

precoce trebuie luată în considerare la un pacient a carui stare se deterioreaza rapid.

35- În cazul unui pacient transferat dintr-o altă unitate de reanimare deja intubat și

ventilat, circuitul de ventilație de transport nu trebuie deconectat pentru a evita

contaminarea. Dacă este necesară deconectarea, filtrul pacientului este lăsat pe sondă.

Se recomandă o pauză expiratorie a ventilației asociate cu prinderea tubului de

intubație.

36- După procedura de intubație, toate materialele care nu sunt protejate de un filtru

hidrofob utilizat pentru ventilație și materialul pentru intubație sunt aruncate sau

dezinfectate cu un detergent standard dezinfectant (Surfa safe etc.) (mâner de

laringoscop).

Recomandări referitoare la transportul intraspitalicesc

37- Indicația pentru o examinare care necesită transport intra-spitalicesc trebuie

discutată și raportul beneficiu-risc evaluat cu atenție.

38- Transferul intra-spital al unui pacient infectat cu COVID-19, motivat de necesitatea

unei examinari suplimentare sau de o intervenție chirurgicală trebuie planificat cu grija, pt

evitarea riscului de aerosol generat de procedurile medicale.

39- O atenție deosebită va fi acordată următoarelor puncte:

a. Coridoarele și ascensoarele trebuie să fie golite de persoane în timpul

transferului.

b. Pacientul, dacă nu este intubat și ventilat, trebuie să poarte o mască de

tratament / chirurgicală în timpul transferului, iar personalul responsabil pentru

transferul și recepția procedurii trebuie să fie dotat cu echipament de protecție identic

cu cel utilizat în camera pacientului.

15

c. Dacă pacientul nu este intubat, trebuie să se acorde atenție ventilării camerei,

care, în mod ideal, va fi in presiune negativă sau ventilatia va fi întreruptă.

d. Personalul implicat în procedură (examinare suplimentară, intervenție

chirurgicală) trebuie să fie dotat cu echipament de protecție identic cu cel utilizat în

camera pacientului.

e. Dezinfectarea mâinilor prin frecare cu solutie hidro-alcoolică este esențială

înainte și după contactul cu pacientul.

f. Numărul persoanelor implicate în îngrijire trebuie să fie limitat la minimum, în

mod ideal fără a se ieși din cameră sau a face schimb de personal pe parcursul întregii

proceduri.

g. Echipamentul utilizat pentru procedură va fi curățat cu produsele

decontaminante uzuale.

3/ Tratament specific

Managementul (tratamentul) SARS-CoV 2 nu a fost încă precis stabilit și se bazează pe terapiile

potențiale evaluate în timpul epidemiilor SARS-CoV în 2003 și MERS-CoV în 2013 [8, 12]. Scopul

acestui capitol este de a oferi câteva posibilități terapeutice disponibile în cazul internării

pacientului la terapie intensivă pentru o infecție SARS-CoV2 și de a propune un algoritm de

tratament bazat pe severitatea simptomelor.

1. Substanţe active propuse

Totalitatea substanţelor active propuse pot sta la originea interacţiunilor medicamentoase.

Aceste interacţiuni pot fi evaluate pe site-ul :

http://www.covid19-druginteractions.org/

a. Remdesivir

Remdesivir este un analog al adenozinei care s-a dovedit activă in vitro asupra SARS-CoV 2 [17].

Din datele obţinute asupra MERS-Cov2 la un tip de maimuţă macac s-a confirmat eficienţa in

16

vivo în profilaxie şi terapie, acest medicament fiind în fruntea listei terapeuticelor potenţial

utilizabile în infectarea cu et SARS-CoV 2 [18]. Tot în infectarea cu MERS-CoV, această substanţă

activă a demonstrat in vitro şi într-un model murin o acţiune superioară în asociere cu lopinavir-

ritonavir [19].

Posologia care poate fi utilizată rezultă din lucrările realizate în infectarea cu Ebola. Este

administrat intravenos:

• 1 doză pe zi, 10 până la 14 doze.

• 200 mg în doză de atac, apoi 100 mg 1x/zi.

• Perfuzie 30 min – 1h.

Formular pentru cererea autorizaţiei de import :

https://www.ansm.sante.fr/Activites/Importation-et-Exportation/Importation-de

medicaments/(offset)/1

b. Lopinavir/ritonavir

Asocierea lopinavir/ritonavir este folosită în infectarea cu VIH. Unele date despre eficienţa sa

exista mai ales în infectarea MERS-CoV [20]. În ceea ce priveşte SARS-CoV 2, un caz index

corean a fost tratat cu această asociere şi a arătat a scădere a ăncărcăturii virale semnificativă.

Alţi 5 pacienţi au fost trataţi în Singapore, din care 3 s-au ameliorat [21].Datele nu permit deci o

concluzie semnificativă.

Această substanţă activă este uşor disonibilă în prezent şi ar putea deci să fie propusă ca primă

opţiune. Asocierea poate fi de 400 mg x2/zi per os imp de 5-7 zile.

c. Altele

Chloroquine

17

Testată pe o periodă mai mare, mai mult de 10 teste clinice sunt în curs sau au fost făcute

pentru această moleculă care luptă împotriva malariei a cărei acțiune crește pH-ul

endolisosomal necesar pentru fuziunea virală[17, 22]. Efectele secundare sunt deja

binecunoscute (retinopatie maculară, cardiacă) [23]. Nu există acum niciun consens pentru o

utilizare pe scară șargă în infecția cu SARS-CoV 2. Posologia nu este bine definită, ar putea fi

propus un tratament de 500 mg x 2 pe zi de chloroquine sau de 200 mg x 3 pe zi pentru

hydroxychloroquine pe o perioadă de 10 zile.

Anticorpi monoclonali

În afara infecției cu SARS-CoV 2, se dezvoltă numeroși anticorpi monoclonali sau se află în stare

pre/clinică:

• Studii clinice : MHAA4549A Imunoglobulină G1 (IgG1) monoclonalăcare țintește un

epitop intens conservat HA de la gripa A.

• Studiu preclinic : VIS410, dirijatîmpotriva HA, acționează asupra fiziunii virusului și

facilitează citotoxicitatea și fagocitoza mediate de celule. Modificările de tip aa

aminoacizi din epitopul țintă priveau mai puțin de 2% din cele 40000 de secvențe de

straturi ale gripei analizate de tip A H1 et H3. Schimbarea concentrațiilor efective (EC50)

de VIS410 in vitro în combinație cu Baloxavir pentru gripa A H3N2 și H1N1, efect

sinergic sau aditiv demonstrat in vitro cu Oseltamivir, Peramivir și Zanamivir.

Umifenovir

Umifenovir este un derivat indol dezvoltat pentru tratamentul profilactic al gripei și al altor

infecții respiratorii acute virale. Un studiu multicentric restrospectiv rusesc, care a inclus 28714

pacienți, a arătat o diminuare a numărului de pneumonii la pacienții tratați timpuriu (14,1 % în

24h, 18,1 % în 48h, față de 48 % pentru cei care nu se tratează). Posologia din studiul clinic în

cazul gripei ar fi de 800 mg pe zi timp de 5 zile (Studiu ARBITR, faza 4). Un studiu se află în curs

în China în cazul infecției cu SARS-CoV.

18

Substanțe care pot fi evaluat :

- Favipiravir

- Nitazoxanide

- Niclosamide

- Prulifloxacin, Bictegravir, Nelfinavir, Tegobuvi

(https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.01.28.922922v2.full).

-Atazanavir (https://www.genengnews.com/artificial-intelligence/ai-predicts-

coronavirus-vulnerable-to-hivs-atazanavir/)

2. Substante active care nu trebuie prescrise

O reconsiderare sistematică, în infectarea cu SARS-Covid 19, realizată la cererea OMS în 2006 a

permis evaluarea datelor colectate pentru diferite substanţe active (15). Un total de 54 studii

clinice, 15 in vitro şi 3 studii pentru sindromul insuficientei respiratorii acute (SIRA) au fost

analizate. Dacă datele in vitro permiteau să se presupună o acţiune/un efect, datele clinice nu

au confirmat rezultatele observate pentru ribavirină şi corticoizi. In ceea ce priveşte ribavirina,

26 de studii nu au fost concludente iar 4 au au fost asociate cu alterarea pronosticului. În cazul

steroizilor, 25 au fost neconcludente si 4 asociate cu alterarea pronosticului. Imunoglobulinele

şi plasma de convalescent au rămas fără efect în 5 studii (15).

3. Indicaţie de tratament în terapia intensivă

Mortalitatea legată de SARS-Cov2 în terapia intensivă variază enorm în funcţie de teren. În

cohorta iniţială publicată de Huang et al. care cuprindea 41 de pacienţi confirmaţi, autorii

remarcau o rată de internare în TI de 32% şi o mortalitate de 6% (24). Acest procent este

probabil mult supraestimat, neţinând cont de formele mai puţin severe (25). O serie publicată

de Yang et al. cuprinzând 52 de pacienţi în TI a evidenţiat că 32 (61.5%) au decedat după 28 de

zile (4). Pacienţii decedaţi erau mai în vârstă (64.6 ani), cu risc mai mare de a dezvolta un SIRA şi

de a fi ventilaţi. Din totalul pacienţilor admişi în TI, 40% prezentau o patologie subiacentă.

19

Recomandări:

40. – Datele disponibile sugerează că pacienţii internaţi în ATI ar trebui să beneficieze de

un tratament specific.

41 – Tratamentul ar trebui administrat încă de la confirmarea diagnosticului. Acest lucru

presupune că toţi pacienţii sunt testaţi pentru Covid-19,ceea ce este posibil într-o fază

iniţială a epidemiei. Dacă numărul pacienţilor internaţi creşte semnificativ şi depăşeşte

capacităţile laboratorului, un tratament empiric poate fi luat în considerare, asociat cu o

antibioterapie clasică.

42 – În cadrul circulării concomitente a virusului gripei, prescrierea de oseltamivir poate

fi anvizajată.

43 - Acoperirea sistematică a unei infecţii/suprainfecţii bacteriene este recomandată în

formele severe cu atât mai mult cu cât există focare de condensare alveolară.

44- Pacienţii pozitivi SARS-COV2 cu afectare a parenchimului vizibilă pe radiografia

toracică dar fără simptome grave ar trebui trataţicu Lopinavir/ritonavir 400mgx2/zi per

per timp de 5-7 zile.

45- În prezenţa oricărei insuficienţe respiratorii o solicitare de tratament cu Remdesivir

trebuie realizată şi tratamentul început imediat ce a fost obţinut.

46- În absenţaRemdesivirşi d Lopinavir/ritonavir, Hydroxy-chloroquina (200 mg x 3 /zi)

per os sau chloroquina (500mg x 2/zi) timp de 10 zile pot fi propuse.

47-În acest context este nerecomandată folosirea steroizilor sau a ribavirinei doar

pentru SARS-Cov2.

20

CONCLUZII

Recomnadările din acest document sunt recomandări ale unor experți bazate pe analogii

stabilite prin analogie cu SARS-CoV si MERS-CoV. Sunt încă multe necunoscute în ceea ce

privețte măsurile de igienă și tratarea lui.

Trebuie să subliniem incertitudinile legate de eliminarea riscului de trasmitere și, în acest

satadiu, este probabil recomandată menținerea unui pacient SARS-CoV 2 în izolare până la

vindecarea clinică. Se are în vedere oportunitatea unei strategii bazate pe supravegherea PCR,

dar ea implică un număr important de prelevări într-o situație de prioritizare a cercetărilor de

SARS-CoV 2.

În cele din urmă, acest text nu ia în considerare necesitatea de a stabili un flux al pacienților, o

prioritizare a programării pacienților din reanimare în funcție de efectele obținute. În acest

sens, a fost constituit un grup de lucru de către DGS

21

Conflicte de interese :

M. Darmon afirmă că a primit fonduri destinate cercetării din partea MSD, un sprijin

metodologic din partea Astute Médical, a primit o retribuire ca orator din partea Gilead-Kite,

MSD și Astellas. Ceilalți autori nu raportează niciun conflict de interese.

22

Bibliografie 1. Phan LT, Nguyen TV, Luong QC, et al (2020) Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam. N Engl J Med 382:872–874. https://doi.org/10.1056/NEJMc2001272 2. Zhou P, Yang X-L, Wang X-G, et al (2020) A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. https://doi.org/10.1038/s41586-020-2012-7 3. Wu JT, Leung K, Leung GM (2020) Nowcasting and forecasting the potential domestic and international spread of the 2019-nCoV outbreak originating in Wuhan, China: a modelling study. The Lancet 395:689–697. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30260-9 4. Yang X, Yu Y, Xu J, et al (2020) Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med 0: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5 5. Ruan Q, Yang K, Wang W, et al (2020) Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05991-x 6. Liu Y, Gayle AA, Wilder-Smith A, Rocklöv J (2020) The reproductive number of COVID-19 is higher compared to SARS coronavirus. J Travel Med. https://doi.org/10.1093/jtm/taaa021 7. Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y, et al (2020) Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032 8. Bouadma L, Lescure F-X, Lucet J-C, et al (2020) Severe SARS-CoV-2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05967-x 9. Chen N, Zhou M, Dong X, et al (2020) Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Lond Engl 395:507–513. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7 10. Jones R, Brosseau L (2015) Aerosol Transmission of Infectious Disease. J Occup Environ Med 57:501–508. https://doi.org/10.1097/JOM.0000000000000448 11. Otter JA, Donskey C, Yezli S, et al (2016) Transmission of SARS and MERS coronaviruses and influenza virus in healthcare settings: the possible role of dry surface contamination. J Hosp Infect 92:235–250. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2015.08.027 12. Cheung JC-H, Ho LT, Cheng JV, et al (2020) Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet Respir Med. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30084-9 13. Tran K, Cimon K, Severn M, et al (2012) Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PloS One 7:e35797. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0035797 19

23

14. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al (2019) Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP via different masks. Eur Respir J 53:. https://doi.org/10.1183/13993003.02339-2018 15. Stockman LJ, Bellamy R, Garner P (2006) SARS: systematic review of treatment effects. PLoS Med 3:e343. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0030343 16. Morse JS, Lalonde T, Xu S, Liu WR (2020) Learning from the Past: Possible Urgent Prevention and Treatment Options for Severe Acute Respiratory Infections Caused by 2019-nCoV. Chembiochem Eur J Chem Biol 21:730–738. https://doi.org/10.1002/cbic.202000047 17. Wang M, Cao R, Zhang L, et al (2020) Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res 30:269–271. https://doi.org/10.1038/s41422-020-0282-0 18. de Wit E, Feldmann F, Cronin J, et al (2020) Prophylactic and therapeutic remdesivir (GS-5734) treatment in the rhesus macaque model of MERS-CoV infection. Proc Natl Acad Sci U S A. https://doi.org/10.1073/pnas.1922083117 19. Sheahan TP, Sims AC, Leist SR, et al (2020) Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV. Nat Commun 11:1–14. https://doi.org/10.1038/s41467-019-13940-6 20. Yao T-T, Qian J-D, Zhu W-Y, et al (2020) A Systematic Review of Lopinavir Therapy for SARS Coronavirus and MERS Coronavirus-A Possible Reference for Coronavirus Disease-19 Treatment Option. J Med Virol. https://doi.org/10.1002/jmv.25729 21. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al (2020) Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected With SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. https://doi.org/10.1001/jama.2020.3204 22. Vincent MJ, Bergeron E, Benjannet S, et al (2005) Chloroquine is a potent inhibitor of SARS coronavirus infection and spread. Virol J 2:69. https://doi.org/10.1186/1743-422X-2-69 23. Savarino A, Boelaert JR, Cassone A, et al (2003) Effects of chloroquine on viral infections: an old drug against today’s diseases? Lancet Infect Dis 3:722–727. https://doi.org/10.1016/s1473-3099(03)00806-5 24. Huang C, Wang Y, Li X, et al (2020) Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet Lond Engl 395:497–506. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5 25. Xu Z, Shi L, Wang Y, et al (2020) Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-Xhttps://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X

24

Anexa 1 Exemplu de check-list Cameră COVID (Reanimare MIR R3S de la Pitié-Salpêtrière)

ÎN CAMERĂ

ÎN EXTERIOR (PE CĂRUȚ)

Verificați lista de reanimare 2 pachete Halat chimio

Ferestre închise 1 cutie Măști FFP2 3M

Funcționare presiune negativă 1 cutie Măști FFP2 “canard”

Blocare ușă culisantă 1 cutie Plase de păr

Funcțioanare interfon 1 Soluție hidroalcoolică

1 Kit de teste 1 Cutie mănuși manșetă T6-T7

3 Consumabile ecg 1 Cutie mănuși manșetă T7-T8

1 Kit hârtie, stilouri 1 Cutie mănuși manșetă T8-T9

2 Filtre antibacteriene de respirat 4 Perechi de ochelari de protecție

1 Sistem de aspirat închis 4 Carton DASRI

5 Pipete NcCI pentru sistem închis 50 Tub BIOLAX verde

1 Soluție hidroalcoolică 10 Foi de BIOTOX

1 Cutie mănuși manșetă T6-T7 4 BIOTOX (dublă ambalare)

1 Cutie mănuși manșetă T7-T8 2 Capcane de aspirare

1 Cutie mănuși manșetă T8-T9

2 Cearceaf de unică folosință IN SECȚIUNEA DE INTRARE

2 Pernă de unică folosință 1 Soluție hidroalcoolică

2 Cearceaf husă de unică folosință 1 găleată

1 cutie Saci de gunoi 1 Surfanios premium

1 Bazin 1 Pachet șervețele umede

1 Ploscă de unică folosință (Bărbat)

1 Coș medical deșeuri pliabil DASRI carton

1 cutie Sac urinal 1 Cutie mănuși latex S

1 cutie Sac pentru vomă 1 Cutie mănuși latex M

1 Gelifiant 1 Cutie mănuși latex L

1 rolă sac DASRli 110L

1 Mătură

1 Găleată

1 Surfanios premium

1 pachet Lavete sol

1 Pipetă javel + sticlă pentru diluare

5 Tăviță medicală

3 Platou de unică folosință

25

Annexe 2 : Procedura de îmbrăcare (Exemplu din reanimare MIR R3S de la Pitié-Salpêtrière).

Etape 1 : Plasă de păr

Etape 2 : Mască FFP2 Verificați respirația.

Dacă ați atins masca sau plasa de păr, faceți FHA sau spălați-vă pe mâini.

Etape 3 : Frecați cu soluție hidroalcoolică

Etape 4 : Ochelari de protecție

Îngrijiri cu risc de proiecție (intubare, LBA, fizioterapie respiratorie,schimbare haine , toaletă)

Alte îngrijiri

Etape 5 : Halat

Etape 5 : Halat albastru și Șorț

Etape 6 : Mănuși cu manșetă

Etape 6 : Mănuși

26

Annexe 3 : Procedura de dezbrăcare (Exemplu din reanimare MIR R3S de la Pitié-Salpêtrière).

Etape 1 Scoateți șorțul (aruncat ca fiecare obiect de protecție DASRI)

Etape 2 Scoateți mănușile

Etape 3 : Frecați cusoluție hidroalcoolică

Etape 4 : Scoateți halatul

Etape 5 : Frecați cu soluție hidroalcoolică

Etape 6 : Scoateți ochelarii și puneți-i într-un container de dezinfectare

Étape 7 : Frecați cu soluție hidroalcoolică

Etape 8 : Scoateți masca și plasa de păr

Etape 9 : Frecați cu soluție hidroalcoolică

27

Annexe 4 : Procedura de intubare (Exemplu prezentat de Guillaume Carteaux). https://mms.myomni.live/5e6126fdbe444d66709afab1