RECONSTRUCCIÓN DE DIENTES TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE

RECONSTRUCCIÓN DE DIENTES TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE. Dr. Ricardo Rivas Muñoz

Dr. Eduardo Ensaldo Fuentes

GENERALIDADES

Históricamente, la restauración de dientes tratados endodóncicamente ha sido un ejercicio empírico cuyo resultado no siempre es predecible. Muchos dentistas restauradores basan su decisión en experiencia más que seguir un protocolo específico. La terapia endodóntica convencional reporta un 95% de éxito. Sin embargo, esto no es la valoración del tratamiento completo del diente. El resultado final del tratamiento endodóncico depende de que la restauración coronal sea adecuada y colocada a tiempo. Los estudios al respecto han mostrado que el fallo en restaurara un diente con tratamiento de conductos es la primera causa de fracaso endodóncico. Los dientes endodóncicamente tratados son especialmente susceptibles a fracturas y contaminación bacteriana. ¿Cuándo restaurar un diente tratado endodóncicamente?Hasta que un diente tratado endodóncicamente esté restaurado a su función normal, será cuando el tratamiento de ese diente estará terminado. Si un conducto obturado se expone a saliva, la filtración a través de la gutapercha puede requerir volver a tratar el caso. Si la restauración final no puede ser colocada en dos semanas de la terminación del tratamiento endodóncico, se requiere una curación provisional fuerte, resistente a filtraciones y protectora a las fracturas potenciales. Elección de la restauración final. La resistencia de un diente tratado en endodoncia está directamente relacionada con la cantidad remanente de dentina. Por lo que se deduce que la corona natural intacta dará las mejores circunstancias para un éxito a largo plazo. Desafortunadamente, en la mayoría de los dientes tratados endodóncicamente esta condición está rara vez presente. En la mayoría de los dientes conductoterapiados la cantidad de estructura coronal remanente es limitada, como resultado de traumatismos, caries, restauraciones anteriores y los propios procedimientos de acceso.El diente debe ser restaurado de tal manera que soporte tanto las fuerzas verticales como las laterales y no sea susceptible a fracturas. Cambios del diente debidos al tratamiento endodóncico.

La elasticidad inherente del diente disminuye por la baja en humedad, haciéndolo ligeramente más quebradizo.Más importante que lo anterior es la manipulación del techo de la cámara pulpar, que con la configuración del arco, es sumamente fuerte a presiones y fuerzas, si no pierde su continuidad.El ensanchado del conducto remueve una porción interna del diente y disminuye la dentina de la raíz. Componentes básicos para la restauración de un diente tratado endodóncicamenteHay cuatro componentes que pueden utilizarse para restaurar un diente que ha sido tratado con conductoterapia:postes intrarradiculares pines intradentinarios muñones restauraciones externas.

Postes intrarradiculares (llamados también espigas o pernos por diferentes autores) El principal propósito y su indicación más importante es mantener un muñón que pueda ser usado para soportar la restauración final. Los postes NO refuerzan a los dientes tratados endodónticamente y un poste NO es necesario cuando la estructura dentaria remanente es suficiente después de que el diente ha sido preparado. En realidad, colocar un poste puede predisponer a un diente a una fractura.Una vez descubierto que los postes no refuerzan al diente (sino que sirven solamente para sostener el muñón), la investigación sobre diseño, forma, diámetro, y profundidad de los postes, ahora se enfoca a temas de retención. Hablando de diseño y forma, los postes enroscados son más retentivos que los serrados, los cuales son más retentivos que los lisos. Los postes paralelos son preferibles a los cónicos. Los postes cónicos pueden utilizarse en casos especiales pero son los menos retentivos y dependen excesivamente en la integridad y fortaleza del medio cementante. Los postes altamente retentivos como los enroscados pueden predisponer al diente a fracturas como también los cónicos. Los estudios muestran que los postes paralelos son los que menos producen fracturas El tamaño de un poste no debe exceder a un tercio del diámetro radicular. El aumento del diámetro del poste no mejora significativamente la retención. Por el contrario, el aumento de la remoción de la estructura dentaria para acomodar un poste amplio, puede llevar a perforaciones o predisponer a fracturas radiculares. Es necesario recordar que el diámetro radicular disminuye apicalmente, y que las concavidades radiculares pueden ser invisibles a la radiografía. Estos factores anatómicos pueden contribuir a paredes dentinarias

delgadas que puedan fracturarse durante la cementación del poste o durante la oclusión, si el poste es demasiado grueso. La longitud del poste ha sido clínica y científicamente controvertida por décadas y se han propuesto muchas fórmulas para la longitud correcta. Mientras los postes más largos demuestran una mayor retención, su posición en la raíz puede llevar a problemas clínicos. En raíces curvas o delgadas, los postes largos pueden causar perforaciones o fracturas. En raíces cortas pueden violar el sello apical.El número de éxitos clínicos apoyan la norma de que la longitud del poste sea igual o más larga que el largo de la corona. Debido a que la retención tiende a aumentar con la longitud, los postes entre la mitad y tres cuartas partes de la raíz son los recomendados. Sin embargo, el diámetro de la raíz, su curvatura y la cantidad de material de obturación remanente, también deben ser tomados en cuenta cuando se está determinando el diseño del perno. De acuerdo con Weine, la retención de un poste es proporcional al contacto entre el área circunferencial del poste y la superficie interna del conducto, por lo que es más importante la longitud que su diámetro.Uno de los objetivos del tratamiento de conductos radiculares es sellar el sistema de conductos en las tres dimensiones. Para alcanzar este objetivo, un mínimo de cuatro a cinco milímetros de obturación deben permanecer como sello apical. La preparación del conducto para recibir un poste puede ser llevada a cabo inmediatamente después de la obturación con gutapercha y sellador radicular. Se puede realizar con fresas Peeso (Peeso reamers), Gates Glidden o las fresas especiales que están especialmente diseñadas para algunos tipos de postes prefabricados. Calentar un instrumento o utilizar substancias para disolver la gutapercha pueden desobturar la sección de la obturación que debería permanecer como sello apical. Utilizar fresas de alta velocidad o aún fresas de baja velocidad pero no diseñadas para desobturar conductos, invita a perforaciones, escalones y la preparación de falsos conductos.Una vez que la porción coronal del conducto ha sido removida y el espacio preparado el material de obturación remanente en el conducto debe ser cuidadoso pero firmemente condensado verticalmente. Una vez colocado el poste, no debería haber espacio entre el material de obturación y la región apical del poste. El sondeo del relleno radicular también determinaría si la consistencia del relleno es pastosa, si existen vacíos o si el relleno es una pasta, entonces el tratamiento endodóncico debe repetirse antes del procedimiento restaurador para reducir la contaminación de la raíz. Bergenholtz y colaboradores han demostrado que el retratamiento aumenta y mejora substancialmente la calidad de los rellenos radiculares defectuosos. CEMENTACIÓN DEL POSTE

Todo poste intrarradicular ya sea vaciado o prefabricado, es cementado en el conducto radicular. El cemento aumenta la retención, ayuda a la distribución uniforme de las fuerzas e, idealmente, sella los espacios entre el diente y el poste.Históricamente, el fosfato de zinc ha sido el cemento de elección dando mayores valores de retención que el policarboxilato o las resinas estándar.Es necesario recordar siempre que la filtración coronal es un factor importante en el fracaso endodóncico. Todos los cementos que se utilizan hoy en día son susceptibles a disolverse en presencia de saliva. Por lo tanto, el sellado marginal de la corona definitiva es de importancia fundamental. TÉCNICAS CON PERNO Y MUÑÓN VACIADOS. Sin tener en cuenta su composición, el perno y el muñón se preparan normalmente como una unidad. Los pernos vaciados reproducen los contornos del conducto preparado utilizándose la cera o la resina de fraguado en frío para obtener los modelos que se funden luego en aleaciones metálicas.Las espigas vaciadas se adaptan muy bien a los contornos del conducto y están indicadas en los conductos irregulares o amplios. La espiga y muñón vaciados proporcionan mayor resistencia a la retención debido a su forma asimétrica, en comparación con los prefabricados.Las limitaciones de estos postes vaciados dependen de su capacidad retentiva más baja y de su potencial de cuña. Si no se puede lograr una longitud adecuada, se puede utilizar un diseño paralelo o insertado para incrementar la retención.Este tipo de perno implica otra cita para la cementación, por lo que deberá colocarse una restauración provisional con un perno metálico embadurnado con acrílico para su adaptación mientras se coloca el poste definitivo. Ventajas de los postes vaciados.

Son fabricados para adaptarse a la forma del conducto radicular. Pueden adaptarse a conductos grandes y de forma irregular. Pueden adaptarse con el uso de postes prefabricados inmersos y formas

prefabricadas de plástico. Son resistentes. Existe suficiente documentación para apoyar su efectividad.

Desventajas de los postes vaciados.

Son caros Requieren de dos citas Son menos retentivos El lapso entre citas es más complicado (es necesario colocar un

provisional)

Puede ocurrir corrosión debido al proceso de vaciado o por el uso de aleaciones diversas.

Existe el riesgo de desajustes por el vaciado Pueden requerir la remoción de más estructura coronal del diente.

TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN CON COMPONENTES PREFABRICADOS. De acuerdo con Shillingburg, los postes prefabricados es el sistema más ampliamente utilizado. Se ha desarrollado una gran variedad de espigas prefabricadas. Existen siete diseños básicos prefabricados.

cónica lisa paralela lisa cónica rugosa paralela rugosa paralela con la punta apical cónica cónica atornillada paralela atornillada

En general las diferentes marcas de postes prefabricados tienen el equipo siguiente:desatornillador o colocadores, fresas especiales, tarraja para conducto, fresas para alisar la raíz tanto interna como externamente, patrones de metal o plástico. En algunos sistemas se pueden añadir pines intradentinarios para aumentar la retención del muñón. Ventajas de los postes prefabricados:

Relativa facilidad de uso y disponibilidad inmediata. Algunos sistemas (Whaledent) proporcionan canales de escape para

disminuir la presión hidráulica del cemento Diversos tamaños y posibilidad de combinar el poste con pines. En conductos delgados su adaptación es buena. Menor tiempo clínico que los postes vaciados, puesto que pueden

colocarse en una sesión. Posibilidad de utilizarlos en urgencias. Su costo es menor Son marcadamente resistentes.

Desventajas: Los pernos de forma cilíndrica requieren una gran profundidad en

conductos cónicos. Falta de adaptabilidad en la totalidad de los casos. El conducto debe

adaptarse a la forma del poste y no el poste adaptarlo a la forma del conducto.

Necesidad de un material diverso para la construcción del muñón. Es posible reacciones químicas cuando el muñón y el poste son de diferente metal.

Su aplicación es limitada cuando una gran cantidad de diente se ha perdido.

No existe un diseño adecuado para todo tipo de conductos. La gran cantidad de materiales dificulta la selección adecuada.

El sistema de poste prefabricado, consta de tres componentes: El poste prefabricado

o cónica lisa o paralela lisa o cónica rugosa o paralela rugosa o paralela con la punta apical cónica o cónica atornillada o paralela atornillada

El material del muñón o Ionómero de vidrio o Resina compuesta o Amalgama

El cemento para el poste o Ionómero de vidrio o Policarboxilato o Fosfato de zinc o con base de resina compuesta

Criterios biomecánicos de selección.

De acuerdo con Anusavice, la elección de los materiales dentales para su uso clínico está basado en :

1) biocompatibilidad 2) propiedades fisicoquímicas 3) manipulación 4) estética 5) economía.

Sin embargo, solo la biocompatibilidad, propiedades fisicoquímicas y manipulación, están estrechamente relacionadas con el éxito o fracaso de los sistemas de poste prefabricado.

Los postes prefabricados pueden ser clasificados en base a su geometría (forma y configuración) o por su método de retención. Los postes que se son retenidos primariamente por filos superficiales que se atrapan en la dentina, son considerados activos o activados, mientras que los que dependen en el cemento para su retención, son considerados pasivos.

Y pueden ser evaluados biomecánicamente de acuerdo a los objetivos específicos de cada componente:

POSTES PREFABRICADOS

RESISTENCIA RESISTENCIA RETENCIÓN DISTRIBUCIÓN SEGURIDAD CONSERVACIÓN

A LA CORROSIÓN

DE FUERZASDE TEJIDO DENTARIO

1.Cromo Cobalto 1. Titanio1. Paralelo activado

1. Paralelo pasivo

1. Cónico pasivo

1. Cónico pasivo

2. Acero inoxidable

2. Platino2. Cónico activado

2. Cónico pasivo2. Paralelo pasivo

2. Paralelo pasivo

3. Titanio3. Cromo cobalto

3. Paralelo pasivo

3. Paralelo activado


3. Cónico activado

4. Platino4. Acero inoxidable

4. Cónico pasivo

4. Cónico activado

4. Cónico activado


5. Bronce 5. Bronce

MATERIALES PARA EL MUÑÓN

FACILIDAD DE USO

TIEMPO DE ENDURECIMIENTO

DUREZAESTABILIDAD DIMENSIONAL

MICROFILTRACIÓNMECANISMO DE UNIÓN

1. Resina compuesta

1. Resina compuesta1. Amalgama

1. Amalgama 1. Amalgama1. Resina compuesta

2. Amalgama 2. Ionómero de vidrio2. Resina compuesta

2. Ionómero de vidrio

2. Ionómero de vidrio2. Ionómero de vidrio


3. Amalgama3. Ionómero de vidrio

3. Resina compuesta

3. Resina compuesta3. Amalgama

CEMENTOS DE FIJACIÓN DEL POSTE

DUREZA ESPESOR DE LA PELÍCULA

SOLUBILIDADMECANISMOS DE UNIÓN

FACILIDAD DE MANIPULACIÓN

MICROFILTRACIÓN

1. con base de resina

1. Fosfato de zinc



1. Fosfato de zinc1. Con base de resina

2. fosfato de zinc

2. Policarboxilato







3. Fosfato de zinc

3. Policarboxilato

3. Policarboxilato 3. Fosfato de zinc

4. Policarboxilato


4. Policarboxilato

4. Fosfato de zinc

4. Con base de resina 4. Policarboxilato

USO ACTUAL DE POSTES Y NÚCLEOS, UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA DENTAL GLOBAL.

A. La razón principal para el uso de postes, es la de conectar la estructura radicular al núcleo. No tiene como propósito “reforzar” al diente.

B. Los postes y núcleos prefabricados pueden ser tan fuertes, o más fuertes, que los postes y núcleos colados.

C. La mayoría de los postes y núcleos hoy en día son prefabricados.

D. Parapost (Coltene-Whaledent) y Flexipost (Essential Dental Systems) son los postes más populares.

E. Las aleaciones de titanio y acero inoxidables son las más utilizadas para postes.

F. La tendencia va hacia las aleaciones de titanio, debido al potencial alergénico de las aleaciones que contienen níquel.

G. La resina compuesta con adhesión es el material que con mayor frecuencia se utiliza para construir el núcleo.

H. Se ha comprobado que las resinas compuestas que contienen fibras de refuerzo, tienen éxito al ser utilizadas en los conductos radiculares en lugar de postes.

I. Generalmente, el cemento a base de resina para postes es el más fuerte y el más utilizado. Panavia 21 de J. Morita es la marca más popular.

J. El cemento de resina reforzada con ionómero de vidrio puede estar contraindicado debido a la posible expansión del cemento.

K. El factor de éxito más importante en postes y núcleos, es la cantidad de estructura dental coronaria remanente. 1 ó 2 mm de cuello remanente en el diente, se correlaciona íntimamente con el éxito.

L. Un poste puede no ser necesario si hay 2 mm ó más de estructura coronal remanente, y si la oclusión no es muy fuerte.

M. La aspereza de la superficie del poste mejora la retención. N. El poste de diámetro reducido es tan exitoso como el de diámetro

grande. O. No hay necesidad de extender el poste hacia apical más allá de la

distancia equivalente a la longitud pronosticada de la corona. P. Los dientes con menos de 3mm de obturación endodóntica remanente

en el ápice, han aumentado la frecuencia de casos de translucidse apical postoperatoria.

Q. La fractura vertical ocasional de la raíz, provocada por tensión ó trauma sobre el diente con postes rígidos, conduce a la extracción del diente.

R. La salida accidental del poste del canal durante el servicio, se debe a la relación pobre entre la corona y la raíz y/o a sobrecarga .

POSTES DE CIRCONIO.

Cosmopost (Ivoclar) y Cerapost (Brasseler) son dos ejemplos de postes de Dióxido de Circonio.

En la actualidad los sistemas de espigas metálicas utilizados en el pasado, se consideran críticos por razones de estética y Biocompatibilidad. Debido a la corrosión de las reconstrucciones con las espigas metálicas se pueden depositar productos de desecho en los tejidos dentales y periodontales. La consecuencia puede ser pigmentaciones de los tejidos duros y blandos, así como irritaciones de la gíngiva.

La estética de la encía y del tejido dental gana en importancia, sobretodo en restauraciones estéticas anteriores con sistemas de cerámica sin metal (p.ej.

IPS Empress) o también los nuevos cerómeros/material FRC translúcidos (p.ej. Targis-Vectris.)

Para la reconstrucción de muñones individuales, sobre la espiga radicular endodóntica de circonio una solución ideal nos ofrece la cerámica de inyección con oxido de circonio IPS Empress Cosmopost.

El sistema de espiga o perno puede ser cementado con un cemento de composite translúcido y un agente adhesivo dentinario. El diente puede reconstruirse entonces con un material composite de polimerización química. Esta opción se recomienda para aquellos casos en los que estén aún conservados al menos un tercio de la corona natural y las partes restantes del muñón que estén reforzadas por el perno translúcido puedan ser restauradas solo con composite. La ventaja de esta opción es que la reconstrucción del perno y el muñón se podrán llevar a cabo en una sola cita sin procedimientos de laboratorio adicionales sin gastos añadidos

Para la cementación se recomienda un cemento de composite de polimerización dual. Este ofrece la ventaja de que después de cementado se puede fotopolimerizar el borde gingival mientras que la polimerización del cemento dónde no llega la luz, se produce, dependiendo de la temperatura ambiente en aproximadamente 10-15 minutos a partir del inicio de la mezcla. También se pueden utilizar cementos convencionales (cementos de fosfato, cementos híbridos, cementos autocurables ó ionómeros de vidrio)

Las desventajas de este material son: Costo, el material es duro, difícil de cortar y demasiado rígido.

POSTES DE FIBRA DE CARBONO

Numerosos estudios clínicos muestran que el porcentaje de fisuras o fracturas radiculares causados por los postes metálicos no es despreciable. Estos fenómenos se deben no solo al volumen y a la forma del poste sino también a la diferencia de comportamiento entre sistemas retentivos metálicos y la dentina de la raíz . Los postes de fibra de carbono, introducidos hace algunos años, están a la disposición del profesional como alternativa a los postes de aleaciones metálicas. Estos postes están compuestos de un material composite cuyas fibras de carbono unidireccionales, conocidas como de “alta resistencia”, representan el soporte y de una matriz orgánica de tipo epoxi o éster de vinilo. La proporción de fibras en volumen es del orden de 60 al 70 %. Estos postes están diseñados para ser cementados con técnica de fijación adhesiva Dual (resina autocurable y fotocurable. p.ej. Variolink)

VENTAJAS DE LOS POSTES DE FIBRA DE CARBONO

1. Reconstrucción completa corono-radicular asociada a un composite en una sola sesión clínica.

2. Ausencia de fenómenos de corrosión que pueden conllevar filtraciones y alteraciones de dentina radicular, producidos por los postes metálicos.

3. Homogeneidad mecánica y química de los diferentes componentes de la reconstrucción (poste, cemento de composite, material restaurador.

4. Comportamiento mecánico que limita los riesgos de fractura.

2. ESTUDIO IN VITRO DE POSTES Y CORONAS. (Ver el sitio Web de CRA, www.cranews.com para métodos e información completa).

El propósito de esta investigación CRA fue determinar:

A. Ventajas y desventajas de varios tipos de postes. B. Resistencia de varios tipos de postes con reconstrucciones coronarias. C. Forma de fractura que pudiera resultar en cada tipo de reconstrucción de

poste y núcleo. D. Ciclo de fatiga e influencia de inmersión del poste por 24 horas.

A. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE VARIOS TIPOS DE POSTES

Tipo de poste

marca y compañíaCosto Color Radiopacidad Remoción Ventajas Desventajas

ACERO

INOXIDABLE

Parapost

Coltêne/Whaledent

US$6.99 Gris Alta Difícil

Costo

Doblable con

esfuerzo

Resistente

Buena

opacidad

Color

Níquel

potencialmente

alergénico

ALEACIÓN DE

TITANIO

Parapost

Coltêne/Whaledent

US$6.99 GrisLigera a

moderadaDifícil

Costo

Doblable

Biocompatible

Menos ríqido

que el níquel

Color

Chispea cuando

se corta

TITANIO PURO

Filpost

Filhol Dental

US$6.08 GrisLigera a

moderadaDifícil

Costo

Doblable

Biocompatible

Menos rígido

que el níquel

Color

Chispea cuando

se corta.

La radiopacidad es

ligera como la

gutapercha

CARBÓN

C Post

Bisco Dental Products

US$8.16 Negro Ligera Fácil con

punta de

Costo

Fácil de cortar

Color

Difícil de observar

http://www.cranews.com/

diamante

Fácil de quitar

si se requiere

Biocompatible

Flexible

radiográficamente

No se puede

doblar

NUCLEO DE CARBÓN,

EXTERIOR CON

MATRIZ DE CUARZO

AeshetiPost

Bisco Dental Products

US$9.80 Blanco Ligera

Fácil con

punta de

diamante

Color blanco

Fácil de cortar

Fácil de quitar

Biocompatible

Flexible

Difícil de observar

radiográficamente

No se puede dobla

CERÁMICA

(DIÓXIDO DE

ZIRCONIO)

Cerapost

Brasseler USA

US$21.95 Blanco Alta Muy difícil

Color blanco

Biocompatible

Buena

radiopacidad

Costo

Chispea cuando

se corta

No se puede

doblar

Difícil de cortar

La rigidez puede

ser negativa

RESINA COMPUESTA

REFORZADA CON

FIBRA

Ribbond Fibers

(embebidas en Resina

All-Bond 2 D/E)

Ribbond

US$10.00 Blanco Ligera

Fácil con

punta de

diamante

Color blanco

Fácil de cortar

Fácil de quitar

Flexible

Se adapta bien

al canal

radicular

Es ventajoso

en canales

asimétricos

grandes

Técnica más bien

difícil

Requiere tijeras

especiales

Menos fuerte que

otros

RESUMEN E IMPLICACIONES CLÍNICAS DEL RECUADRO:

1. El costo de los postes varía significativamente. El metal tiene un costo menor

2. Los postes de color blanco son deseables para algunos procedimientos, incluyendo veneers, coronas totalmente de polímero y totalmente de cerámica.

3. La radiopacidad de los 2 postes de carbón y del poste de resina impregnada de fibra es mínima.

4. Los dos postes de carbono y el poste de resina impregnada de fibra son los más fáciles de remover.

5. El poder doblar los postes viene a ser una ventaja deseable en algunas situaciones en las que la corona y el conducto radicular están en distintas angulaciones.

6. La flexibilidad del poste puede ser deseable si el diente recibe un traumatismo o un esfuerzo extremo. El poste rígido puede romper la estructura dentaria remanente.

B. RESISTENCIA DE VARIOS TIPOS DE POSTES CON RECONSTRUCCIONES CORONARIAS.

Resumen del método:

1. Se usaron 45 incisivos humanos extraídos (5 por material evaluado). 2. Remoción total de la estructura dental coronaria. 3. Diámetro de 1.5 mm aproximadamente para la cámara del poste

(dependiendo del diámetro de la fresa para el poste) y 9 mm de largo. 4. La cementación de los postes se efectuó empleando primer ED y

Panavia 21. 5. Para la reconstrucción se empleo CorePaste (Dent-Mart). 6. No se colocaron coronas. 7. Los especimenes fueron sometidos a tensión sobre unas máquinas MTS

# 810 hasta lograr la ruptura. 8. La fuerza se aplicó a 45° del eje longitudinal del diente.

RESUMEN DE LA GRÁFICA:

Los tipos de postes y núcleos proporcionaron propiedades de resistencias notablemente similares. Todos los tipos de postes y núcleos tuvieron la resistencia equivalente al diente natural con excepción de Ribbond. El poste y núcleo Ribbond tuvo una resistencia similar a la reconstrucción sin poste y menos resistencia que otros conceptos de poste y núcleo. Sin embargo, todas las técnicas anteriores han mostrado aceptación clínica y las diferencias en las categorías de resistencia pueden no ser significativas en el ámbito clínico.

Pines intradentinarios.

Se utilizan los pines intradentinarios solos o bien en combinación con la espiga para proporcionar la retención al material del muñón. En algunos casos no se puede utilizar un poste intrarradicular para la retención del muñón, (curvas radiculares extremas, peligro de perforación, materiales de obturación radicular no removible etcétera) y el uso de pines puede ser la única alternativa para proporcionar la necesaria retención. Se pueden utilizar los pines en combinación con la espiga para proporcionar una retención adicional.

Muñones

El propósito de un muñón es proporcionar a la corona dentaria dañada la resistencia, retención y forma geométrica más adecuadas para la restauración final. El material del muñón llenará la cámara pulpar y reemplazará a la estructura dentaria perdida antes de la preparación de la corona. Entre otros de los materiales aceptados hoy para la estructura del muñón están las resinas compuestas reforzadas y la amalgama de plata. Pueden o no utilizarse conjuntamente con un poste.

Cuando el material del muñón debe ser colocado en los márgenes gingivales del diente, deben observarse varios objetivos:

El material del muñón debe distinguirse claramente de la estructura dentaria.

Por lo menos dos milímetros de estructura dentaria firme son necesarios gingivales al muñón reconstruido para un buen diseño de la corona y su adaptación marginal. No importa que tan bien estén unidos los materiales del muñón a la estructura dentaria, la filtración potencial existe si dichos materiales son dejados en contacto con el medio bucal.

Cuando los objetivos anteriores no pueden ser logrados debido a caries profunda o fracturas dentarias, el alargamiento coronario debe ser considerado.

DIAGRAMA DE FLUJO “RECONSTRUCCIÓN DE DIENTES TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE”

Antes de iniciar los procedimientos restauradores de un diente tratado endodónticamente debe ser evaluado para determinar su pronóstico clínico. Si alguna de los cinco determinantes está presente, la restauración no debe ser iniciada sino que alguna de las acciones siguientes deberá considerarse:

Retratamiento ya sea endodóntico o periodontal en cuyo caso el diente probablemente requiera también estabilización.

Revisiones de control dando el tiempo suficiente para evaluar la cicatrización progresiva.

Extracción del diente en los casos cuando no sea restaurable.

La guía para restauración de los dientes anteriores y posteriores varía debido a la morfología y función .

En los dientes anteriores, la corona total no siempre es necesaria. Sin embargo, en todos los casos donde esté indicada la corona total es aconsejable colocar también un poste o perno intrarradicular. Los dientes muy decolorados puede considerarse también las coronas totales o carillas veneer

Para todo diente posterior (molares y premolares) es indispensable cubrir las cúspides para conservar la estructura coronaria remanente y proteger las cúspides debilitadas de las fracturas.

Cuando la terapia endodóntica se realiza a través de una corona bien ajustada, la obturación de la cavidad de acceso restaurando la superficie oclusal es suficiente. La colocación de un poste a través de una corona ya existente, no aumenta la retención de la corona y sí puede provocar una perforación radicular.

Postes Completamente Estéticos y Anatómicos : Bases científicas para su práctica Clínica

Resumen:

El objetivo de este trabajo es compartir una información básica sobre cuales son las cualidades de la dentina radicular y como podemos lograr mejorar las posibilidades adhesivas de la misma cuando el facultativo decida colocar postes completamente estéticos anatómicos, así como el sustento técnico-científico que acredita su práctica usando sistemas adhesivos y agentes cementantes resinosos.

Palabras claves: Dentina radicular, sistemas adhesivos, postes de vidrio, agentes cementantes resinosos.

The aim of this work is to share a basic information on as they are qualites of the radicular dentine and we can manage to improve the adhesives possibilities of same when the facultative decides to place anatomical aesthetic posts completely, as well as the sustenance technical-scientist who credits to his practice using adhesives systems and resinous cements agents.

Key words: Radicular Dentin, Adhesives systems, Glass Posts, resinous cements agents.

Introducción

El Desarrollo tecnológico adhesivo y el análisis crítico de la función masticatoria por parte del facultativo permitirá lograr un singular éxito con los procedimientos restauradores.El conocimiento de las cualidades fisico-mecánicas de la dentina radicular permitirá obtener el máximo provecho a dicho sustrato para conseguir devolverle la función a la pieza dentaria tratada endodonticamente, usando postes adhesivos a los cuales podemos mejorar la adaptación de la morfología interna radicular de una manera bastante sencilla y competente. (1)

Estructura Dentinaria Radicular:La estructura radicular se caracteriza por presentar una dentina de tipo intertubular. El uso del ácido ortofosforico al 31% por 15” genera el aumento de la permeabilidad de la dentina, la cual se incrementa en un 200%. (2)

Área radicular n/mm2 % incremento de la Superficie

1/3 Coronal 36350.5 202.591/3 Medio 28130.5 156.781/3 Apical 22630.8 113.69

Se encuentra un aumento significativo de p ‹ 0.005, favoreciendo la aplicación de postes a base de fibra.

En la imagen se observa la presencia de la dentina radicular, después de la acción del grabado ácido. Microfotografía de la Mini Residencia en Materiales Dentales y Operatoria Dental, Facultad de

Odontología, Universidad de Minnesota, USA. 2002.

Sistemas Adhesivos

Los sistemas adhesivos son similares a los usados en los procedimientos restauradores directos e indirectos. Hay que analizar dos factores importantes que pueden afectar las cualidades adhesivas de la dentina radicular:1. El eugenol de los cementos que contienen los selladores de conductos. 2. El tiempo de haber realizado el Tx de conducto. Se genera una desnaturalización del colágeno que es directamente proporcional al tiempo de haber realizado la terapia endodóntica. Lo cual significa que el porcentaje de éxito para realizar este procedimiento adhesivo con postes estéticos disminuye en un 20%,en aquellos dientes que han recibido un tramiento endodontico con más de 10 años,

comparado con un diente recientemente tratado y aquellas piezas dentarias tratadas endodonticamente que se realizan dentro los dos primeros años el porcentaje de éxito disminuye en 8-10%. (3)

En la fotografia se observa la presencia de colágeno radicular muy numeroso y formando una malla de aspecto trimensional MEB X5000, (Tomado de: Fibers Posts Characteristics and clinical applications.

Ferrari,M Scotti, R. Ed Masson, 2002.)

En la fotografia se observa la presencia de colágeno radicular de una pieza tratada endodonticamente al cabo de 5 años después de la extracción. Las fibras de colágeno son menos densas y menos intercaladas MEB X5000, (Tomado de: Fibers Posts Characteristics and clinical applications. Ferrari,M Scotti, R. Ed

Masson, 2002.)

En la imagen se puede observar hacia abajo el poste y hacia arriba la dentina radicular y la presencia del sistema adhesivo polimerizado en la luz de los tubulos dentinarios. En la interfase, se encuentra el agente cementante resinoso dual con un espesor de película muy fina. (Mini-Residencia en Materiales Dentales y

Operatoria Dental, Facultad de Odontologia, Universidad de Minnesota, USA, 2002).

Poste Completamente Estético Anatómico

Esta propuesta es planteada por la Dra. Simone Grandini y el Dr. Marco Ferrari de la Universidad de Siena, Italia en el año 2000. El objetivo de esta técnica se desarrolla teniendo en consideración que los postes pre fabricados no presentan una morfología similar a la anatomía interna de la pieza dentaria tratada endodonticamente, mas aun en el sector anterior y con mucho más razón en piezas jóvenes, ya que la anatomía interna del conducto es en forma elíptica. Cualquier poste pre fabricado, de ser cementado en estas condiciones; el espacio libre entre la dentina radicular y el poste deberá ser completada por el agente cementante resinoso dual y/o de ionómero resina aumentando su volumen y grosor. Como es de nuestro conocimiento, los agentes cementantes funcionan de manera adecuada cuando los espesores de los mismos son finos y delgados. Los postes anatómicos tienen como caracteristicas la reducción significativa del espesor del agente cementante y la dentina radicular sobre la cual toma contacto. (4)

En la imagen se observa el poste estético el cual ha tomado la forma “anatómica” interna del conducto (conducto ovalado y elíptico), de esta manera se logra una adaptación que permite un ajuste adecuado del

mismo a las paredes de la dentina radicular para luego ser cementado. (Tomado de: Fibers Posts Characteristics and clinical applications. Ferrari,M Scotti, R. Ed Masson, 2002.)

Protocolo restaurador:Caso Clínico

Paciente que firma consentimiento informado autorizando la colocación del poste estético. No presenta ninguna contraindicación para realizar este procedimiento.

Foto N° 1: Se procede a la desobturación del conducto usando los procedimientos convencionales usando fresas Gates y Pesso. Colocar un retractor de labios y aislamiento relativo para evitar el contacto con

saliva. En la imagen se muestra la colocación de hilo retractor de encía.

Foto N° 2: Los postes elegidos para dicha actividad son postes de fibra de vidrio (DT Light Post, Bisco). Se usa la fresa de inicio y luego se selecciona el poste de acuerdo a la radiografía correspondiente a la

desobturación del conducto. Usar refrigeración durante la preparación de la dentina radicular.

Foto N° 3: Se coloca el poste y se observa que oscila mesio-distalmente y buco-lingualmente.

Foto N° 4: Se coloca glicerina líquida en las paredes del conducto usando un micropincel. El diente se encuentra preparado para confeccionar el poste completamente estético anatómico.

Foto N° 5: El Poste seleccionado es desinfectado con una solución de Hipoclorito de Sodio al 5% por 2 minutos, se lava con agua o suero fisiológico y se seca con gasa esteril y/o aire. Luego se aplica silano

sobre la superficie del espigo y se espera 1 minuto. Posteriormente, se coloca un sistema adhesivo usando el micropincel sobre toda la superficie del poste. Se aplica aire por 1-5 segundos y se fotoactiva usando

una unidad de polimerizado por el tiempo sugierido por el fabricante.

Foto N° 6: Se coloca alrededor del poste cantidad suficiente de resina compuesta de preferencia una de nanorrelleno debido a que presetan menor contracción de polimerización. En estas condiciones se

encuentra listo para poder ser colocado en la luz del conducto radicular.

Foto N° 7: Momentos previos a la inserción del poste con la resina de nanorrelleno en la luz del conducto. Se aplica una presión constante y sostenida hasta lograr percibir al tacto, la resistencia ofrecida por las

paredes del conducto. El exceso del material que se aglutina en el borde libre, será retirado con una espátula y/o explorador.

Foto N° 8: Se han eliminado los excesos de la resina de nanorrelleno y con una espátula para modelar resina se le brinda la morfología del muñón correspondiente. Se coloca en el borde libre del poste, la guía

de luz de la unidad de polimerizado correspondiente y se fotoactiva solo por 5 segundos.

Foto N° 9: Inmediatamente después de haber polimerizado por 5 segundos como máximo, se procede a retirar el espécimen generando una pequeña fuerza de tracción para dislocarlo del conducto. El

polimerizado se termina fuera del conducto radicular por lo menos durante 120 segundos

Foto N° 10: Se elimina la glicerina de la superficie del espécimen usando una gasa estéril embebida de alcohol.

Foto N° 11: El espécimen es microarenado con oxido de aluminio de 25 micras. El objetivo es generar una deformación plástica permanente en la superficie del especimen, obteniendo una superficie porosa,

con el objetivo de incrementar la retensión micromecánica.

Foto N° 12: Se sugiere colocar un agente de acoplamiento (Silano) para que genere una superficie mas reactiva del material de relleno de la resina compuesta expuesta al microarenado, de esta manera se

produce una mayor adhesión.

Foto N° 13: Se coloca el adhesivo fricionando sobre la superficie del espécimen. Luego se aplica aire por 1-5 segundos y se fotoactiva.

Foto N° 14: Se elimina el exceso de la glicerina con un micropincel que contiene alcohol. Luego se lava con suero fisiológico y/o agua destilada.

Foto N° 15: Se coloca el ácido ortofosforico al 35% sobre la superficie de la dentina radicular, se lava y se seca.

Foto N° 16: Se aplica el sistema adhesivo usando un micropincel friccionando la superficie de la dentina radicular. Se elimina los excesos con aire por 1 a 5 segs.

Foto N° 17: Se coloca el agente cementante resinoso dual en la luz del conducto, se eliminan los excesos y luego se fotoactiva el doble de tiempo sugerido por el fabricante. Se secciona el poste con una punta

diamantada en forma de fisura, se reconstruye el muñón con resina de nanorrelleno.

Foto N° 18 : Se realiza la preparación cavitaria del muñón y se confecciona el diente provisional.

CD; Mg. Est. Miguel Ángel Saravia Rojas. Profesor Principal

Departamento de Clínica Estomatológica. UPCH. Vice-Decano del Colegio Odontológico del Perú. 2004

Bach. Samanta Melgar Rodriguez.Pre-Docente del Departamento de Clínica Estomatológica. UPCH. 2004

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RECONSTRUCCIÓN DE DIENTES TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE