UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIEUNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ««NICOLAE TESTEMIŢANUNICOLAE TESTEMIŢANU»»

CATEDRA 2 CHIRURGIECATEDRA 2 CHIRURGIEŞef Catedră 2 Chirurgie – d.h.ş.m., profesor universitar, Om Emerit Şef Catedră 2 Chirurgie – d.h.ş.m., profesor universitar, Om Emerit

VLADIMIR HOTINEANUVLADIMIR HOTINEANU

INFLAMAŢIILE CRONICE NESPECIFICE ALE COLONULUI

(COLITA ULCEROASĂ NESPECIFICĂ ŞI BOALA CROHN)

Autorul raportului: TUDOR TIMIŞ

2005

ACTUALITATEA PROBLEMEIACTUALITATEA PROBLEMEI INFLAMAŢIILOR CRONICE NESPECIFICE ALE COLONULUIINFLAMAŢIILOR CRONICE NESPECIFICE ALE COLONULUI

☻ Răspîndirea frecventă a patologiei (0.3-0.5% populaţie matură);

☻ Accentul morbidităţii la persoanele tinere (20-30 ani), cu prevalare la genul feminin;

☻ La 15 % pacienţi se detestă o corelaţie de rudenie (gradul I) cu alte rude bolnave de inflamaţii cronice nespecifice ale colonului;

☻ Nozologiile sunt rezistente la tratamentul medical, frecvent se operează şi duc la invalidizarea pacienţilor;

ACTUALITATEA PROBLEMEIACTUALITATEA PROBLEMEI INFLAMAŢIILOR CRONICE NESPECIFICE ALE COLONULUIINFLAMAŢIILOR CRONICE NESPECIFICE ALE COLONULUI

☻ Etiopatogeneza acestor afecţiuni nu este definitiv decifrată;

☻ În calitate de factori declanşatori posibili sunt enumeraţi factorii mediului ambiant (tabagizmul cronic, contraceptivele orale, agenţii infecţioşi) şi predispunerea genetică;

☻ Nozologiile în cauză sunt analizate ca procese sistemice autoimune cu manifestări extraintestinale frecvente.

FACTORII DE RISCFACTORII DE RISC PENTRU PENTRU COLITA ULCEROASĂ NESPECIFICĂ ŞI BOALA CROHNCOLITA ULCEROASĂ NESPECIFICĂ ŞI BOALA CROHN

☻ Apartenenţa etnică (mai frecvent la populaţia semită);

☻ Predispoziţia genetică;

☻ Statut socio-economic avansat;

☻ Dieta, alergia alimentară;

☻ Tabagizmul cronic (factor protector pentru CUN şi factor de risc pentru BC – mai mult de 2 ori);

☻ Contraceptivele orale;

☻ Agenţii infecţioşi (micobacteriile paratuberculozei, micoplazmele, listeriile, helicobacteriile);

☻ Factorii psihologici (stresul acut şi cronic);

☻ Apendicectomia (pînă la 20 ani – factor protectiv pentru colita ulceroasă nespecifică);

☻ Nutriţia artificială precoce a fătului.

COLITA ULCEROASĂ NESPECIFICĂCOLITA ULCEROASĂ NESPECIFICĂ

CONSIDERAŢII GENERALE:

☻ este o afecţiune inflamatorie de etiolgie necunoscută, care afectează indiscret retrograd mucoasa rectului şi colonului;

☻ este o boală cronică cu exacerbări şi remisiuni imprevizibile, caracterizată prin rectoragii, diaree şi intoxicaţie pronunţată, care afectează pacienţii tineri;

☻ este o afecţiune cu complicaţii locale şi sistemice grave;

☻ tratamentul este nespecific, iar speranţa de viaţă redusă.

SEMNELE PATOGNOMONICESEMNELE PATOGNOMONICE ALE COLITEI ULCEROASE NESPECIFICEALE COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE

☻NESPECIFICE:

◘ afecţiunea interesează mucoasa şi uneori submucoasa rectului şi colonului:

◘ musculara şi seroasa sunt indemne;

◘ ganglionii regionali nu sunt afectaţi;

◘ leziunea primară este abcesul criptei Lieberkuhn (criptita) – aceste abcese devin confluente şi realizează ulceraţiile mucoasei;

◘ între ulceraţii apar zone de mucoasă cu aspect de pseudopolipi;

◘ concomitent apare ţesutul de granulaţie şi hipertrofia muscularei mucoasei.

☻ CARACTERISTICE:

◘ caracterul cronic al procesului inflamator;

◘ concomitenţa proceselor de distrucţie şi reparaţie ale mucoasei;

◘ alternanţa perioadelor active cu perioade de remisiune în care mucoasa se vindecă în mod atrofic.

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC AL COLITEI ULCEROASE NESPECIFICEAL COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE

☻SIMPTOMATOLOGIA:

☼ prezintă o foarte mare variabilitate de simptome (diaree sanguinolentă, tenesme, dureri abdominale colicative, febră, alterarea stării generale, astenie etc.);

☼ debutul poate fi insidios sau acut (atac acut primar);☼ simptomele pot merge de la rectoragii minore la diarei fulminante şi

rectoragii masive;☼ 60-75% din pacienţi prezintă o evoluţie caracterizată de episoade acute

alternînd cu perioade de remisiune completă;☼ < 10% prezintă un singur episod, care se mai repetă peste 10-15 ani;☼ < 15% prezintă o simptomatologie continuă fără perioade se remisiune.

☻ FORME CLINICE:

☼ Atac acut primar (uşoară, medie, fulminantă);☼ Forma cronică continuă;☼ Forma cronică recidivantă.

C0MPLICAŢIILE COLITEI ULCEROASE NESPECIFICEC0MPLICAŢIILE COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE

■ COMPLICAŢII LOCALE (legate de intestin):

■ MINORE: ■ MAJORE:● hemoroizi ● megacolonul toxic● pseudopolipi ● perforaţia colonică● fisuri anale ● hemoragia masivă● fistule perianale ● stenoza colonică● abcese perianale sau ● carcinomul colo-rectal

işio-rectale● fistule recto-vaginale

■ COMPLICAŢII SISTEMICE (extraintestinale): ● uveita ● pioderma gangrenosum ● amiloidoza hepato-renală ● colangita sclerozantă ● ciroza biliară ● colangiocarcinomul ● stomatita aftoasă ● eritem nodos ● boala trombembolică ● artrita migratorie

COMPLICAŢIILE EXTRAINTESTINALE ALE COLITEI ULCEROASE COMPLICAŢIILE EXTRAINTESTINALE ALE COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE:NESPECIFICE:

PYODERMA GANGRENOSUMPYODERMA GANGRENOSUM

COLITA ULCEROASĂ NESPECIFICĂ ŞI COLITA ULCEROASĂ NESPECIFICĂ ŞI RISCULRISCUL CANCERULUI COLO-RECTALCANCERULUI COLO-RECTAL

■ Cancerul colo-rectal apare de 7-11 ori mai frecvent la pacienţii cu CUN, decît în populaţia generală;

■ 1/3 din decesele pacienţilor cu CUN se datoresc cancerului colo-rectal;

■ Riscul cancerului este direct proporţional cu durata de evoluţie a bolii şi extinderea procesului patologic;

■ După 20 ani riscul este de 20 ori mai mare decît la restul populaţiei;

■ Majoritatea cancerelor se localizează pe rect sau colonul descendent, următoarea localizare ca frecvenţă este pe colonul trensvers (deşi majoritatea acestor pacienţi au pancolită);

■ Paradoxal, pacienţii cu CUN localizată la rect şi colonul descendent, fac rareori cancer;

■ În 20% din cazuri cancerul este multicentric;

■ Cancerul colorectal pe fon de CUN este extrem de virulent – sub 45 ani rata intervenţiilor chirurgicale curative este 8%, peste 45 ani ea creşte la 40%;

■ La copii şi tineri martalitatea tinde spre 100%.

CONCLUZIE: Colectomia profilactică este necesară la pacienţii cu o evoluţie de peste 10 ani a colitei ulceroase

nespecifice.

BOALA CROHN A COLONULUIBOALA CROHN A COLONULUI

☻ afectează, de obicei, ileonul terminal şi colonul proximal, ocazional segmente colonice izolate, cel mai adesea respectînd rectul;

☻ este mai puţin frecvent decît colita ulceroasă nespecifică;

☻ proces inflamator cu caracter transmural, care produce îngroşarea şi stenoza colonului;

☻ ulceraţii liniare adînci şi zone de fibroză cicatricială;

☻ nu există pseudopolipi;

☻ granuloame caracteristice şi hiperplazia ţesutului limfoid;

☻ adenopatia regională este aproape totdeauna prezentă;

☻ fistulele colo-viscerale sunt o manifestare obişnuită;

☻ în localizările rectale există ulcere adînci şi fistule care merg în ţesutul adipos perirectal cauzînd abcese, erodînd aparatul sfincterian şi generînd leziuni cutanate.

BOALA CROHN:BOALA CROHN: TABLOUL CLINIC ŞI COMPLICAŢIITABLOUL CLINIC ŞI COMPLICAŢII

☻TABLOUL CLINIC: incidenţa maximă între 20-50 ani; sindrom diareic moderat, fără rectoragii, subfebrilităţi, anemie, scădere ponderală, acuze care evoluează lent în timp

(luni sau ani); în ≈50% din cazuri dureri abdominale cu caracter colicativ, mai ales în cadranele inferioare; în ≈20% din cazuri se palpează o formaţiune tumorală – bloc inflamator sau anse intestinale aglutinate; manifestări extracolice – artrită, spondilită anchilozantă, tromboflebite.

☻ COMPLICAŢII:►Complicaţii ano-rectale: fisuri, fistule, abcese;►Obstrucţii intestinale: sindrom subocluziv sau ocluzie

intestinală;►Abcese intraperitoneale;►Fistule colo-viscerale şi externe.

DIAGNOSTICULDIAGNOSTICULCOLITEI ULCEROASE NESPECIFICECOLITEI ULCEROASE NESPECIFICE

☻EXAMENUL ENDOSCOPIC:

☼ pancolonoscopia este metoda de elecţie pentru controlul întregului cadru colic;

☼ mucoasa opacă cu aspect granular, senzaţia vizuală de “mucoasă uscată”;

☼ mucoasa sîngerează spontan sau la cea mai mică atingere;

☼ sunt prezente ulceraţii de diferite dimensiuni alternînd cu “pseudopolipi”;

☼ zone de mucoasă acoperite cu un exudat muco-purulent;

☼ aspect rigid, nedistensibil al peretelui rectal.

☻ EXAMENUL RADIOLOGIC:

☼ irigografia cu dublu contrast – poate face diagnosticul diferenţial faţă de boala Crohn sau cancerul colic;

☼ în formele uşoare aspectul radiologic poate fi normal;

☼ pierderea haustraţiei colonului stîng este sugestiv pentru diagnostic;

☼ scurtarea şi rigiditatea colonului care ere aspect de “ţeavă”;

☼ ulceraţiile dau uneori aspect de “buton de cămaşă”;

☼ pseudopolipii dau uneori mici imagini lacunare.

DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL COLITEI ULCEROASE NESPECIFICECOLITEI ULCEROASE NESPECIFICE

Examen morfopatologic

● mucoasa atrofiată ● ulceraţii confluente a mucoasei

● colonii de pseudopolipi ● desen vascular submucos absent

DIAGNOSTICULDIAGNOSTICUL COLITEI ULCEROASE NESPECIFICECOLITEI ULCEROASE NESPECIFICE

Examenul ecografic Examenul radiologic (irigografia)

● se utilizează tehnica hidrosonografiei colice ● haustraţie nivelată, pereţi rigizi● depistează leziuni parietale, endoluminale şi extraparietale ● contur dublu, lacerat● este neinvazivă, ieftină, utilizabilă în cazul contraindicaţiei ● microdepozite de bariu (ulceraţii) endoscopiei şi irigografiei ● defecte de umplere (pseudopolipi)● rata sensibilităţii şi specificităţii depăşeşte examenul radiologic şi se apropie de endoscopie

DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL COLITEI ULCEROASE NESPECIFICECOLITEI ULCEROASE NESPECIFICE

Examenul endoscopic

● mucoasa erodată ● ulceraţii multiple de diferite dimensiuni

● pseudopolipi multipli între ulceraţii ● hemoragie de contact pronunţată

DIAGNOSTICULDIAGNOSTICUL BOLII CROHN BOLII CROHN

☻ Laborator – modificări nespecifice:◘ creşterea VSH;◘ hiperleucocitoză cu neutrofilie;◘ hipoproteinemie cu hipoalbuminemie.

☻Examen radiologic:◘ este esenţial în boala Crohn (spre deosebire de CUN, unde esenţială este endoscopia;◘ îngustarea colonului;◘ prezenţa fistulelor colo-viscerale;◘ localizarea alternantă a zonelor afectate şi celor normale;◘ interesarea ileonului terminal în procesul patologic;◘ evidenţierea ulcerelor colice profunde.

☻Examen endoscopic:◘ la nivelul rectului poate evidenţia aspectul de “piatră de

pavaj”;◘ este important contralul zonelor, unde irigografia a arătat proces de stenoză.

DIAGNOSTICULDIAGNOSTICUL BOLII CROHNBOLII CROHN

Aspectul macroscopic a bolii Crohn

● ileonul terminal rezecat pentru strictură secundară bolii Crohn

● peretele intestinal îngroşat, invazie lipidică mezenterială, limfadenopatie

● mucoasa ulcerată cu aspectul “pietrelor de pavaj”

DIAGNOSTICULDIAGNOSTICUL BOLII CROHNBOLII CROHN

Examenul histologic Examen radiologic (pasaj baritat)

● inflamaţie transmurală a peretelui intestinal ● boala Crohn cu multiple fistule scurte● ulcerare profundă a mucoasei cu fibroză între ansele ileonului● granulomă necazeoasă cu cecule gigante tip Pirogov-Langhans

TRATAMENTULTRATAMENTUL COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE (CUN)(CUN)

ŞI BOLII CROHN ŞI BOLII CROHN (BC)(BC)

☻ TRATAMENTUL FARMACOTERAPEUTIC - «STANDARTUL DE AUR»

☻ TRATAMENTUL CHIRURGICAL - «REZERVĂ»

(formele rezistente la tratamentul medicamentos şi complicaţiile)

EVOLUAREA EVOLUAREA CONCEPŢIILOR DE TRATAMENTCONCEPŢIILOR DE TRATAMENT A INFLAMAŢIILOR CRONICE NESPECIFICE ALE COLONULUI A INFLAMAŢIILOR CRONICE NESPECIFICE ALE COLONULUI

ÎN DECURSUL SECOLULUI XXÎN DECURSUL SECOLULUI XX

☻ Începutul secolului – tratament primitiv: mai întîi – amidon, instilaţii rectale cu acid boric, nitrat de argint; apoi – instilaţii cu oxigen, iradierea abdomenului, lavaj intestinal cu ape minerale ş.a.

☻ 1930-1950 – tratamentul tulburărilor probabile ale sistemului nervos central (denervarea parţială a bazinului mic, vagotomia, electrocoagularea lobilor prefrontali ale creerului);

☻ 1940 – dietoterapia, preparate anticolinergice, sulfasalazina, penicilina;

☻ 1950 – ACTH, corticosteroizii, antibioticele;

EVOLUAREA EVOLUAREA CONCEPŢIILOR DE TRATAMENTCONCEPŢIILOR DE TRATAMENT A INFLAMAŢIILOR CRONICE NESPECIFICE ALE COLONULUI A INFLAMAŢIILOR CRONICE NESPECIFICE ALE COLONULUI

ÎN DECURSUL SECOLULUI XXÎN DECURSUL SECOLULUI XX

☻ 1960-70 – corticosteroizii sistemici, Sulfosalazina, imunosupresantele (6-MP, Azatioprina), Metronidazolul;

☻ 1984 – sintezată prima Mesalazină pură, derivată a acidului 5-amino-salicilic (5-ASA) → Salofalk;

☻ 1990 – steroizi topici (Budesonida, Tixocortol, Budenofalk), imuno-supresante (Ciclosporina, Metotrexatul), citokine (Infliximabul, inter- leuchinele), Nicotina, Lidocaina;

☻ 2000 – ingineria genică (terapia genică ?).

TRATAMENTULTRATAMENTUL COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE ŞI BOLII CROHNCOLITEI ULCEROASE NESPECIFICE ŞI BOLII CROHN

☻ DE BAZĂ:

♦ Blocarea verigilor principale ale patogenezei reacţiilor inflamatorii şi imunologice.

☻ SIMPTOMATIC:

♦ Normalizarea simptomelor clinice şi indicilor de laborator;

♦ Lichidarea deficitului de proteine, vitamine şi minerale;

♦ Reducerea sindromului de intoxicaţie.

PRINCIPIILE FARMACOTERAPIEIPRINCIPIILE FARMACOTERAPIEI COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE ŞI BOLII CROHNCOLITEI ULCEROASE NESPECIFICE ŞI BOLII CROHN

☻ Inducerea bolii în remisie (îmbunătăţirea simptomaticii);

☻ Îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor;

☻ Minimizarea complicaţiilor bolii;

☻ Micşorarea efectelor adverse ale farmacoterapiei;

☻ Minimizarea indicaţiilor pentru tratament chirurgical.

STRATEGIA TRATAMENTULUISTRATEGIA TRATAMENTULUI COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE ŞI BOLII CROHNCOLITEI ULCEROASE NESPECIFICE ŞI BOLII CROHN

☻SISTEMATICITATE☻SISTEMATICITATE (JUGULAREA EXCERBAŢIILOR BOLII, MENŢINEREA REMISIEI)(JUGULAREA EXCERBAŢIILOR BOLII, MENŢINEREA REMISIEI)

☻SELECŢIA PREPARATULUI☻SELECŢIA PREPARATULUI (DOZA, CALEA DE ADMINISTRARE)(DOZA, CALEA DE ADMINISTRARE)

Selecţia preparatului(doza, calea de administrare)

Tipul coliteiTopografia procesului inflamator

Gravitateadecurgerii

bolii

Faza clinică a bolii

AGENAGENŢII FARMACOTERAPEUTICI UTILIZAŢI ÎN TRATAMENTULŢII FARMACOTERAPEUTICI UTILIZAŢI ÎN TRATAMENTUL COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE ŞI BOLII CROHNCOLITEI ULCEROASE NESPECIFICE ŞI BOLII CROHN

Terapia genică?

Altele: nicotina,

probioticele, heparina, IF-α,β

lidocaina, vismut

Modulatorii citochinelor: anti-TNF-α,

IL-10

Antibioticele: metronidazol, ciprofloxacin

Imuno-supresorii:

azafalk,metotrexat, tacrolimus,

CsA

Inhibitorii sistemici

ai inflamaţiei: glucocorti-

coizii

Inhibitorii topici

ai inflamaţiei:aminosa-licilatele

CUN şi BC

FARMACOTERAPIA DE BAZĂFARMACOTERAPIA DE BAZĂ A COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE ŞI BOLII CROHNA COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE ŞI BOLII CROHN

Eficacitatea – 75-80%Eficacitatea – 75-80%

?

Terapie biologică 5%

Imuno- supresanţi 10-15%

Glucocorticoizi: ● sistemici 30-40%

● topici

Mesalazină (5-ASA) Sulfasalazină 50%

PREPARATELE FARMACOTERAPIEI DE BAZĂPREPARATELE FARMACOTERAPIEI DE BAZĂ A COLITEI ULCEROASE NESPECIFICEA COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE

EVOLUŢIE UŞOARĂ-MEDIEFORME

REFRACTAREEVOLUŢIE

GRAVĂ

REMISIA BOLII

Colită distală Colită totală Colită distală Colită extinsă

Sulfasalazină + + + ─ + +

Mesalazină

(forma rectală)+

combinat cu f.tabletată

+ ─ + ─

Mesalazină

(forma tabletată)+ + + ─ + +

Corticosteroizi

(formă rectală)+ ─ + + ─ ─

Corticosteroizi

(formă tabletată)+ + + ─ ─ ─

Corticosteroizi

(formă injectabilă)─ ─ + + ─ ─

Azatioprin/6-MP ─ ─ + ─ + +

Ciclosporină ─ ─ ─ + ─ ─

Nicotină (transdermal)

─ ─ + ─ ─ ─

PREPARATELE FARMACOTERAPIEI DE BAZĂPREPARATELE FARMACOTERAPIEI DE BAZĂ A BOLII CROHNA BOLII CROHN

EVOLUŢIE UŞOARĂ

MEDIE GRAVĂ

EVOLUŢIE GRAVĂ

AFECŢIUNI PERIANALE

MENŢINEREA REMISIEI

PROFILAXIA RECIDIVELOR

POSTOPERATORII

Preparatele 5-ASA + + ─ ─ + +

Glucocorticoizii topici (Budesonida)

+ + ─ ─ ─ ─

Glucocorticoizii sistemici

─ + + ─ + ─

Metronidazolul + + + + ─ ─

Ciprofloxacina ─ ─ + + ─ ─

Azatioprina/6-MP ─ + + ─ + +

Ciclosporina ─ ─ + + ─ ─

Metotrexat ─ ─ ─ ─ + ─

Infliximab ─ + + + ─ ─

BOALA CROHN:BOALA CROHN: INDICAŢII PENTRU TRATAMENTINDICAŢII PENTRU TRATAMENT

☻ FORMA UŞOARĂ:- Mesalazină (Salofalk) peroral 3.0-4.5 grame;- Metronidazol/Ciprofloxacină.

☻ GRAVITATE MEDIE:- Corticosteroizi (Budenofalk 9 mg/zi, Prednizolonă) per oral

în localizarea ileocecală;- Azatioprină/6-Mercaptopurină, Metotrexat în formele steroid- dependente sau steroid-refractare complicate.

☻ FORMA GRAVĂ:- Corticosteroizi perenteral sau peroral îndelungat pentru 6

luni şi mai mult, începînd cu doza de 60 mg;- Infliximab;- Metotrexat;- Antibiotice/Metronidazol;- Ciclosporină A.

BOALA CROHN:BOALA CROHN: INDICAŢII PENTRU TRATAMENTINDICAŢII PENTRU TRATAMENT

☻ LOCALIZARE PERIANALĂ:- Metronidazol/Ciprofloxacină;- Infliximab;- Ciclosporină A.

☻ PROFILAXIA RECIDIVELOR POSTOPERATORII:- Mesalazină (Salofalk) per oral;- Azatioprină/6-Mercaptopurină.

☻ MENŢINEREA REMISIEI:- Mesalazină (Salofalk) 1.5-3 g/zi;- Cholestiramină;- remedii antidiareice;- dietă fără lactoză, bogată în fibre alimentare;- recuperarea deficitului de zink, vitamine grupa B,C, fier;- abandonarea fumatului.

SALOFALK – PRIMA MESALAZINĂ PURĂ,SALOFALK – PRIMA MESALAZINĂ PURĂ, PREPARAT DE PREPARAT DE BAZĂ ÎN TRATAMENTUL COLITELOR NESPECIFICEBAZĂ ÎN TRATAMENTUL COLITELOR NESPECIFICE

☻ Se foloseşte atît în jugularea atacului acut de colită ulceroasă nespecifică şi boala Crohn, cît şi pentru menţinerea remisiei bolii;

☻ Este bine tolerat (lipseşte efectul toxic al Sulfopiridinei), frecvenţa efectelor adverse în administrarea îndelungată nu depăşeşte 8-12%;

☻ Ca regulă, se utilizează îndelungat în doze de la 2-4 pînă la 8 grame/zi atît peroral, cît în clisme şi supozitorii (colite distale);

☻ Reduce veridic (cu 80%) riscul apariţiei cancerului colorectal la bolnavii cu colite nespecifice.

TRATAMENTUL COLITELOR NESPECIFICETRATAMENTUL COLITELOR NESPECIFICEBAZAT PE CORTICOSTEROIZIBAZAT PE CORTICOSTEROIZI

☻ În 1954-1955 Truelove comunică pentru prima dată despre eficacitatea Prednisolonului în doză perorală de 100 mg/zi în inducerea remisiei bolnavilor cu diferit grad de activitate a colitei ulceroase nespecifice în comparaţie cu Sulfasalazina;

☻ La momentul actual este aprobată doza iniţială a corticoterapiei echivalentă cu 40-60 mg Prednisolonă odată pe zi cu scădere odată pe săptămînă a cîte 5-10 mg în dependenţă de activitatea bolii;

☻ Administrarea intravenoasă a corticosteroizilor este efectivă doar la 60% din bolnavi, preferinţă acordîndu-se Metilprednisolonei, dotate cu efecte adverse minimale;

☻ Efect similar posedă Corticotropina (ACTH);

☻ Puls-terapia cu corticosteroizi (1000 mg/zi) în colita ulceroasă nespecifică nu s-a dovedit prioritară faţă de alte metode.

BUDESONIDA (BUDENOFALK) – CORTICOSTEROID TOPICBUDESONIDA (BUDENOFALK) – CORTICOSTEROID TOPIC DE EFICACITATE SUPREMĂ ÎN TRATAMENTUL DE EFICACITATE SUPREMĂ ÎN TRATAMENTUL

COLITELOR NESPECIFICECOLITELOR NESPECIFICE

☻ Posedă complementaritate sporită către receptorii glucocorticoizilor (de 50 ori mai mare decît Prednisolona);

☻ Acţionează selectiv numai în lumenul intestinelor;

☻ Posedă prioritate în comparaţie cu corticosteroizii periferici atît după eficacitate, cît şi după toleranţă;

☻ În 90% cazuri permite menţinerea remisiei la trecerea de la corticosteroizii sistemici la corticosteroizii topici, reducînd de 2 ori frecvenţa efectelor adverse.

MODULAREA RĂSPUNSULUI IMUNOLOGIC ÎN MODULAREA RĂSPUNSULUI IMUNOLOGIC ÎN COLITELE NESPECIFICE:COLITELE NESPECIFICE: CICLOSPORINA ACICLOSPORINA A

☻ În anul 1984 a fost demonstrată eficacitatea Ciclosporinei în terapia formelor grave de colită ulceroasă nespecifică;

☻ Administrarea intravenoasă a Ciclosporinei în doză 4-5 mg/kg s-a dovedit a fi efectivă la 80% bolnavi cu forme grave steroid-refractare de colită ulceroasă nespecifică şi boala Crohn;

☻ Utilizarea terapeutică regulată a Ciclosporinei este limitată din cauza efectelor adverse serioase: hipertensiune arterială, parestezii, hipertrihoză, hiperplazia gingiilor, anafilaxie, insuficienţă renală, infecţii oportune.

MODULAREA RĂSPUNSULUI IMUNOLOGIC ÎN COLITELE MODULAREA RĂSPUNSULUI IMUNOLOGIC ÎN COLITELE NESPECIFICE:NESPECIFICE: ANALOGII PURINICI ŞI METOTREXATULANALOGII PURINICI ŞI METOTREXATUL

☻ La începutul anilor 1960 au apărut primele relatări despre eficacitatea Azatioprinei şi 6-Mercaptopurinei în colita ulceroasă nespecifică;

☻ La momentul actual este demonstrată eficacitatea preparatelor susmenţionate în formele steroid-refractare şi steroid-dependente de colită ulceroasă nespecifică şi boala Crohn;

☻ La sfîrşitul anilor 1980 – începutul anilor 1990 apar primele publicaţii despre eficacitatea Metotrexatului în tratamentul colitei ulceroase nespecifice, dar pînă la momentul actual nu este confirmată raţionalitatea administrării lui în această patologie;

☻ În boala Crohn este dovedită eficacitatea Metotrexatului la administrarea intravenoasă în doză 15-25 mg/săptămînă.

MODULAREA RĂSPUNSULUI IMUNOLOGIC ÎN COLITELE MODULAREA RĂSPUNSULUI IMUNOLOGIC ÎN COLITELE NESPECIFICE:NESPECIFICE: TACROLIMUS ŞI MICOFENOLATTACROLIMUS ŞI MICOFENOLAT

☻ Tacrolimus – antibiotic din grupa macrolidelor cu efect imunosupre-siv, în colita ulceroasă nespecifică după eficacitate şi toxicitate este comparat cu Ciclosporina;

☻ Micofenolat mofetil – eficacitatea preparatului în boala Crohn este asemănătoare cu Azatioprina, iar în colita ulceroasă nespecifică actualmente nu este recomandată.

INFLIXIMABUL (INFLIXIMABUL (ANTICORPII CĂTRE TNF-ANTICORPII CĂTRE TNF-αα) ) ŞI COLITELE NESPECIFICEŞI COLITELE NESPECIFICE

☻ TNF-α este recunoscut ca mediatorul principal în patogeneza artritei reumatoide, bolii Crohn şi altor afecţiuni inflamatorii, stimulînd sinteza altor mediatori proinflamatori (interleuchin-1, oxidului de azot, prostaglandinelor), metaloproteazelor şi adgezia moleculară;

☻ Este efectiv în tratamentul bolii Crohn (mai ales în formele fistulare), în cazurile refractare la corticosteroizi, Azatioprină şi Metotrexat;

☻ Actualmente este deasemenea recomandat şi pentru tratamentul colitei ulceroase nespecifice, cînd alte metode de tratament nu sunt efective.

PROBIOTICELEPROBIOTICELE ŞI COLITELE NESPECIFICEŞI COLITELE NESPECIFICE

☻ Utilitatea în menţinerea remisiei colitei ulceroase nespecifice a fost documentată la administrarea îndelungată a E.coli (ştamul Nissle), L.acidophilus, B.bifidum;

☻ În cazul bolii Crohn efect clinic constant s-a înregistrat la administra-

rea îndelungată a Saccharomyces boulardi.

CIPROFLOXACINACIPROFLOXACINA ŞI COLITELE NESPECIFICE ŞI COLITELE NESPECIFICE

☻ Efect antimicrobian contra bacteriilor enteropatogene şi majoritatea Enterobacteriilor Gram-negative;

☻ Posedă efect terapeutic minor (comparativ cu placebo) în boala Crohn (forma anoperineală cu fistule), dar eficacitatea este mai mică decît a Mesalazinei şi corticosteroizilor;

☻ În boala Crohn eficacitatea creşte la administrarea combinată cu Metronidazolul;

☻ Nu există relatări concludente referitor la eficacitatea clinică în colita ulceroasă nespecifică.

METRONIDAZOLULMETRONIDAZOLUL ŞI COLITELE NESPECIFICEŞI COLITELE NESPECIFICE

☻ În 1975 Ursing&Kamme prima dată au demonstrat eficacitatea lui în boala Crohn;

☻ Efectul maximal este observat la pacienţii cu boala Crohn în ileocolită şi afectare perineală;

☻ Nu este efectiv în cazul afectării izolate a intestinului subţire, dar micşorează riscul recidivei bolii după rezecţiile intestinului subţire pentru boala Crohn;

☻ Mecanismul farmacoterapeutic în boala Crohn nu este cunoscut, dar nu se limitează la activitatea antimicrobiană (sunt cercetate efectele imunomodulatorii şi reparative);

☻ Nu posedă efect clinic marcant în colita ulceroasă nespecifică atît în monoterapie, cît şi în administrare combinată cu corticosteroizii.

TERAPIA ANTIMICOBACTERIALĂTERAPIA ANTIMICOBACTERIALĂ ŞI BOALA CROHNŞI BOALA CROHN

☻ În experiment comparativ cu placebo s-a constatat efect veridic la administrarea:

Rifampicină + Etambutol + Clofazimin + Dapson în decurs de 9 luni (remisie în 72% cazuri);

Claritromicină 1 g/zi în decurs de 3 luni (remisie 71% cazuri).

☻ Argumentare: decelarea frecventă la bolnavii cu boala Crohn a diferitor micobacterii, în special Mycobacterium paratuberculosis.

NICOTINANICOTINA ŞI COLITELE NESPECIFICEŞI COLITELE NESPECIFICE

☻ Nicotina – stimulează gangliile parasimpatice ale intestinului, sporeşte eliberarea acetilcolinei, sporeşte tonalitatea şi activitatea motorică a intestinului;

☻ Posedă efect protectiv în colita ulceroasă nespecifică (descrise pentru prima dată de cercetătării din Austria în 1950);

☻ Constituie factor de risc necondiţionat pentru boala Crohn (sporeşte riscul mai mult de 2 ori).

NICOTINA –NICOTINA – AGENT PROTECTOR ÎN COLITA AGENT PROTECTOR ÎN COLITA ULCEROASĂ NESPECIFICĂULCEROASĂ NESPECIFICĂ

☻ Mecanismul terapeutic în colita ulceroasă nespecifică nu este cunoscut pînă la capăt;

☻ La fumătorii cu colită ulceroasă nespecifică este scăzută producerea IL-1,

IL-8, TNF-α;

☻ Actualmente se cercetează eficacitatea terapeutică a administrării transder-male a Nicotinei, dar se înregistrează multe efecte adverse (dermatită, prurit cutanat, greţuri);

☻ Este recomandată doza de start 7 mg/zi, apoi treptat titratea dozei pînă la 22-25 mg/zi;

☻ Nicotina este metabolizată de sistema citocromului P450 2A6;

☻ Persoanele cu polimorfizmul acestui ferment mai puţin riscă de a deveni fumători cronică, iar eficacitatea terapeutică a Nicotinei este mai mare.

TRATEMENTUL COLITELOR NESPECIFICE:TRATEMENTUL COLITELOR NESPECIFICE: ALTE PREPARATEALTE PREPARATE

☻ Zileuton (inhibitor a producţiei leucotrienilor) – efect clinic neînsemnat în colita ulceroasă nespecifică (în cazul reducerii marcate a concentraţiei leucotrienilor în peretele intestinal);

☻ Vismut – în cerecetări necontrolate a arătat efect clinic important (asemănător Mesalazinei) în formele uşoare şi medii de colită ulceroasă nespecifică cu afectarea distală a colonului;

☻ Lidocain/Ropivacain – administrarea clismelor cu 2% Lidocaină sau gel de Ropivacaină au demonstrat eficacitatea lor în formele uşoare şi medii de colită ulceroasă nespecifică cu afectare distală a colonului.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL COLITEI TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL COLITEI ULCEROASE NESPECIFICEULCEROASE NESPECIFICE

♦ INDICAŢII PENTRU TRATAMENT OPERATOR:

☻I grupă – complicaţii, care nu pot fi rezolvate prin tratament medical:► perforaţia colică► suspiciunea sau certitudinea cancerului colo-rectal

☻II grupă – complicaţii, care pot fi tratate medical, dar unde acest tratament nu se dovedeşte suficient de performant:

► atacul primar fulminant sau recidiva severă a bolii► megacolonul toxic► hemoragia severă

☻III grupă – prezenţa unei complicaţii sistemice:► uveita► pioderma gangrenosum► efectele secundare ale corticoterapiei► retardarea creşterii la copii► riscul cumulativ al cancerului colo-rectal

TEHNICILE OPERATORII PRIMARETEHNICILE OPERATORII PRIMARE PRACTICATE PRACTICATE ÎÎN COLITA ULCEROASN COLITA ULCEROASĂĂ NESPECIFIC NESPECIFICĂĂ

Colectomie subtotală (operaţia Schnider)cu supraveghere clinico-endoscopică periodică a bontului rectal, urmată de ileorectoanastomoză sau ileoplastică peste 1-3 ani (timpul II)

Colectomie totală cuprezervarea anusuluiurmată de ileocolo-plastică în acelaşi timpoperator (timpul I)

Colproctectomie cu ileostomie definitivă

PIESE OPERATORIIPIESE OPERATORII

Colectomie totală pentru Colectomie totală pentru pancolită ulceroasă nespecifică pancolită ulceroasă nespecifică ● pierderea haustraţiei ● tranzverzostomie prealabilă – inefectivă, deoa- ● pereţi rigizi, îngroşaţi rece leziunile mai severe sunt pe colonul drept ● pseudopolipoză difuză ● stenoza colonului stîng (“ţeavă de apeduct”)

TEHNICILE OPERATORII RECONSTRUCTIVETEHNICILE OPERATORII RECONSTRUCTIVE PRACTICATE ÎN COLITA ULCEROASĂ NESPECIFICĂPRACTICATE ÎN COLITA ULCEROASĂ NESPECIFICĂ

Ileorectoanastomoză termino-terminală plasată retroperitoneal

(timpul II)

Pungă ileală endopelvinăÎn “S” (IPAA in “S”)

cu ileostomă biluminală de protecţie tip Aylett pentru4-6 săptămîni (timpul I, II )

Ileoanoanastomozătip Dumitriu-Ravich

(timpul I, II )

TEHNICILE OPERATORII RECONSTRUCTIVETEHNICILE OPERATORII RECONSTRUCTIVE PRACTICATE ÎN COLITA ULCEROASĂ NESPECIOFICĂPRACTICATE ÎN COLITA ULCEROASĂ NESPECIOFICĂ

Ascendostomie transanalăcu rezecţia suplimentului de

colon şi ascendoano-anastomoză tip Miculich peste 14 zile (timpul I )

Pungă ileală endopelvină În “J” (IPAA in “J”)(timpul I, II )

Ileoanoanastomozătip Dumitriu-Ravich

TRATAMENTUL CHIRURGICAL A BOLII CROHNTRATAMENTUL CHIRURGICAL A BOLII CROHN

VA FI NECESAR LA VA FI NECESAR LA ≈50% DIN PACIENŢI DUPĂ 3-5 ANI DE EVOLUŢIE A BOLII≈50% DIN PACIENŢI DUPĂ 3-5 ANI DE EVOLUŢIE A BOLII

■ PRINCIPALELE INDICAŢII OPERATORII:

☻ complicaţiile perianale refractare la tratamentul local;

☻ fistulele interne şi externe;

☻ stricturile importante de lumen cu ocluzie intestinală;

☻ forma cu evoluţie severă, care nu răspunde la tratamentul medical.

■ TEHNICILE OPERATORII RECOMANDATE:

☺ ileo-, colectomii parţiale;

☺ colectomii totale cu anastomoză ileo-rectală;

☺ stricturoplastii tip Heinecke-Miculich /durata stenozei < 3 cm/

☺ tehnici de chirurgie endoscopică /în afara puseelor inflamatorii, în stenozele intestinale/ - dilatarea stenozelor, stricturoplastii;

☺ rezecţii colonice segmentare;

☺ operaţii de by-pass (derivaţii interne).

Ultimele două din urmă au fost părăsite din cauza procentului foarte ridicat de recidive.

Prognosticul este incomparabil mai bun decît al CUN din cauza riscului semnificativ mai mic al cancerului colo-rectal.

BOALA CROHN:BOALA CROHN: TEHNICI OPERATORIITEHNICI OPERATORII

Managementul operator a unei fistule entero- Stricturoplastia unei îngustări cicatricealecolice şi entero-vezicale complexe secunda- scurte a ileonului secundare bolii Crohnră bolii Crohn● rezecţia în bloc a conglomeratului ● în manera piloroplastiei Heineke-Mikulicz● ileo-ileoanastomoză, colo-coloanastomoză, plastia vezicii urinare pe sondă Foley

BOALA CROHN: BOALA CROHN: PIESĂ OPERATORIEPIESĂ OPERATORIE

Boala Crohn sigmoidiană – perfora- Boala Crohn sigmoidiană cu fistulă sigmoido-ileală – rezecţie

ţie cu fistulă sigmoido-ileală sigmoidiană segmentară, rezecţia segmentară a ileonului

BOALA CROHN: BOALA CROHN: PIESĂ OPERATORIEPIESĂ OPERATORIE

Boala Crohn a cecului Boala Crohn a cecului Boala Crohn a cecului

● Imagine complexă cu lacune ● bloc inflamator cu aglutinarea anse- ● leziunea granulomatoasă

şi semitonuri sugerînd o lor intestinale cecală

tumoră malignă ● adenopatie mezenterică voluminoasă

EXPERIENŢA PROPRIE A CATEDREI 2 CHIRURGIEEXPERIENŢA PROPRIE A CATEDREI 2 CHIRURGIE

287 287 pacienţi cu colită ulceroasă nespecifică (1992-2004)pacienţi cu colită ulceroasă nespecifică (1992-2004)raportul pe sexe B/F – 1:1.4raportul pe sexe B/F – 1:1.4

Pancolită Colită subtotală Colită distală

24.6%n=71

49.2%n=142

26.2%n=74

EXTINDEREA BOLII

REZULTATELE FARMACOTERAPIEIREZULTATELE FARMACOTERAPIEI

EVOLUŢIE FAVORABILĂ A BOLII CU NORMALIZAREA RAPIDĂ A INDICILOR CLINICO-PARACLINICI

EVOLUŢIE GRAVĂ A BOLII CU NORMALIZAREA LENTĂ A INDICILOR CLINICO-PARACLNICI, LIPSA

COMPLICAŢIILOR EVOLUTIVE

EVOLUŢIE GRAVĂ A BOLII FĂRĂ TENDINŢĂ DE NORMALIZARE A INDICILOR CLINICO-

PARACLINICI, COMPLICAŢII EVOLUTIVE

62(21.6%)

87 (30,3%)

138 (48,1%)

INTERVENŢIILE PRIMAREINTERVENŢIILE PRIMARE REALIZATE PENTRU REALIZATE PENTRU COLITĂ ULCEROASĂ NESPECIFICĂCOLITĂ ULCEROASĂ NESPECIFICĂ

24

3

9

18

8

0

5

10

15

20

25

30

35

Urgentă Programată

27 (43.4 %)

35 (56.6%)

cazuri

Colectomie subtotală(operaţia Schnaider)

Colproctectomie

Colectomie totală cu păstrarea anusului

TIPUL OPERAŢIILOR RECONSTRUCTIVE PRACTICATE TIPUL OPERAŢIILOR RECONSTRUCTIVE PRACTICATE DUPĂ DUPĂ COLONECTOMIA TOTALĂCOLONECTOMIA TOTALĂ

Colonectomie totală cu prezervarea sfinsterului anal

TIMPUL I( n=18 )

Ileoclastică:IPAA în “J”

n=3

Ileoplastică:IAA Dumitriu-Ravich

n=4

Coloplastică:Ascendostomă transanală

n=11

TIPUL OPERAŢIILOR RECONSTRUCTIVE PRACTICATE TIPUL OPERAŢIILOR RECONSTRUCTIVE PRACTICATE DUPĂ DUPĂ COLONECTOMIA SUBTOTALĂCOLONECTOMIA SUBTOTALĂ

După colonectomia subtotalăTIMPUL II( n=33 )

Ileorecto-anastomoză

n=19

IleoplasticăIPAA în “S”

n=2

Sigmproctectomien=7

IleoplasticăIAA Dulitriu-Ravich

n=5

REZULTATE POSTOPERATORII PRECOCEREZULTATE POSTOPERATORII PRECOCE

12 2

3

Dehiscenţa anastomozeiHemoperitoneumIleus aderenialRetracţia transplantului transanal

REZULTATE POSTOPERATORII TARDIVEREZULTATE POSTOPERATORII TARDIVE

PARAMETRI BUN

28 (63.6%) SATISFĂCĂTOR

10 (22.7%) NESATISFĂCĂTOR

6 (13.6%) Carenţă

ponderală < 5 % 6 – 10 % > 10 %

Recurenţa bolii

absentă 1–2 ori/an, activitate minimală-moderată

continuă, activitate moderată-pronunţată

Scaun < 3 ori 4 – 6 ori > 7 ori

RRS (inflamaţie)

gr. 0-I gr. I - II gr. II – III

Rectoragie - +

Indicii de laborator

(VSH, leucocite) normali periodic

REZILTATE POSTOPERATORII LA DISTANŢĂREZILTATE POSTOPERATORII LA DISTANŢĂ DUPĂ INTERVENŢIILE RECONSTRUCTIVEDUPĂ INTERVENŢIILE RECONSTRUCTIVE

Ileorectoanastomozătermino-terminală

plasată retroperitoneal

Pungă ileală endopelvinăîn “J” (IPAA in “J”)

Ascendostomă transanală