RESUMO

Introdução: Existem atualmente no Brasil, segundo dados da “Sociedade Brasileira de Nefrologia”, aproximadamente 60.000 pacientes que sofrem deinsuficiência renal crônica (IRC) e que se submetem a tratamento de hemodiálise. Estes pacientes sofrem de vários distúrbios sistêmicos dentre os quaisuma redução do fluxo salivar integral. Objetivo: Comparar o fluxo de saliva integral estimulado de 30 pacientes portadores de IRC em tratamento hemodi-alítico com 30 controles. Métodos: Os hemodialisados foram recrutados no programa de hemodiálise do Hospital do Rim (Joinville-SC). Os controles, semproblemas de saúde outros que os odontológicos, foram originados do ambulatório do Departamento de Odontologia da Universidade da Região de Joinville - SC(UNIVILLE) e não estavam utilizando qualquer medicação nos últimos 3 meses. Através de estímulo mastigatório foram medidos o fluxo salivar integraldos pacientes portadores de IRC e controles, medidos em mililitros por minuto (ml/min). Os resultados foram submetidos à analise estatística através doteste t. Resultados: Os resultados demonstraram que os pacientes em hemodiálise apresentaram fluxo salivar médio de 0,60 ml/min, caracterizandohiposalivação. Em contraste, os pacientes controles apresentaram uma média de 1,53 ml/min, caracterizando volume normal de secreção salivar. Os va-lores foram estatisticamente diferentes (p<0,01). Conclusão: Os pacientes portadores de IRC em hemodiálise, possuem um fluxo salivar integral estimu-lado diminuído quando comparado ao grupo controle. (J Bras Nefrol 2006;28(1):20-24)

Descritores: Fluxo salivar integral; Hemodiálise; Insuficiência renal crônica.

ABSTRACT

Introduction: Nowadays, according to the “Brazilian Society of Nephrology”, there are approximately 60000 end-stage renal disease patients (ESRD)undergoing hemodialysis in Brazil. These patients also suffer from some systemic complications, like the reduction of the salivary flow rate. Objective: Tocompare the stimulated integral salivary flow rate of 30 ESRD patients with 30 controls. Method: Hemodialysis patients were derived from the dialysis pro-gram of the Hospital do Rim (Joinville-SC). Control patients were extracted from the clinics of the Department of Dentistry of the Joinville’s University - SC(UNIVILLE) and were not under any drug treatment for the last 3 months. The integral salivary flow rate of the patients with IRC and control group was mea-sured after chewing stimulation. The results had been submitted to statistical analysis through t-test. Results: The tests demonstrated that the ESRDpatients had an average of 0,60 ml/min for their salivary flow rates, categorized as hiposalivation. In contrast, the control patients showed an average sali-vary flow rate of 1,53 ml/min, categorized as normal. Values ere statistically different (p<0,01). Conclusion: The hemodialysis patients had a lower integralstimulated salivary flow rate when comparated to the control group.(J Bras Nefrol 2006;28(1):20-24)

Keywords: Salivary Flow rate; hemodialysis; Chronic renal failure.

Redução do Fluxo Salivar em Hemodialisados

Decrease of the Salivary Flow Rate in Hemodialysis Patients.

Luiz C. M. Miguel1, Arno Locks2, Vanessa Neumann1

1Departamento de Odontologia da Universidade da Região de Joinville; Fundação Pró-Rim Joinville, SC. 2Departa-mento de Estomatologia da Universidade Federal de Santa Catarina. Pesquisa subvencionada com bolsa de IniciaçãoCientífica Acadêmica PIBIC. Apresentada sob forma de Painel no XXI Congresso Internacional de Odontologia de SãoPaulo, 26/01 a 31/01 de 2004.

Recebido em 25/05/05 / Aprovado em 09/02/06

Artigo Original

Endereço para correspondência:

Luiz C.M. MiguelRua Alceu Koenntopp 72089217-070 Joinville, SCTelefone: (47) 422-9778E-mail: miguellc@brturbo.com.br

21J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 1 - Março de 2006

INTRODUÇÃO

Através de hemodiálise, os pacientes com insufi-ciência renal crônica (IRC) procuram manter um nível dequalidade de vida controlado enquanto não realizam otransplante renal1. Este tratamento é essencial para amanutenção da homeostase destes indivíduos. Durante assessões de hemodiálise, as condições destes pacientes sãoextremamente precárias e críticas, pois precisam para suasobrevivência, além da máquina de hemodiálise, superarsuas próprias condições orgânicas fragilizadas1,2. Estacondição orgânica fragilizada de indivíduos com IRC sedá pela retenção de líquidos e impurezas no sangue e pelaincapacidade funcional dos rins, o que compromete todosos outros órgãos do organismo2.

A incapacidade funcional dos rins pela perda dasfunções regulatórias, excretórias e endócrinas traz váriosproblemas sistêmicos ao individuo, ocorrendo alteraçõesde pressão arterial, anemia, alterações no metabolismo decálcio e fósforo, entre outras2. Em relação à cavidadebucal, ocorre um aumento da presença de cálculo dental,maior presença de biofilme visível, menor presença decáries em pacientes infantis, hipoplasia do esmalte, alte-rações ósseas que podem comprometer a estabilidadedentária (mobilidade), aumento da capacidade tampãosalivar, aumento dos níveis de uréia presente na saliva e aredução do fluxo salivar integral1,3-11. O fluxo salivarconstitui um importante fator de proteção contra a pre-sença de cárie e destruição dental, bem como de saúdegengival. Quando este se encontra reduzido, ocorre ele-vação do índice de cárie dental, principalmente pelaredução da capacidade tampão e incapacidade de remoçãomecânica do biofilme aderido à superfície dental12. Asso-ciado a este fato, a gengiva do paciente apresenta umquadro clínico inflamatório constante, com a formação debolsas periodontais e sangramento pela não remoção debactérias patogênicas aderidas ao sulco gengival. Noentanto, o paciente com IRC possui na sua composiçãosalivar um alto índice de uréia, conferindo um pH signi-ficantemente mais alcalino4,10,13. Este fato, para pacientespediátricos, pode contribuir para um menor índice decáries e doenças gengivais, uma vez que foram encontra-dos níveis menores de Streptococus mutans e lactobaci-los, microorganismos responsáveis pela desmineralizaçãodental e doença gengival14.

O objetivo deste trabalho foi medir o volume desaliva integral estimulada produzida por pacientes comIRC submetidos à hemodiálise, comparando-os com igualnúmero de pacientes sem problemas de saúde e que nãoestivessem sob efeito de nenhuma medicação nos últimostrês meses.

MATERIAIS E MÉTODOS

Esta pesquisa obedeceu aos critérios da resolução196/96 do Conselho Nacional da Saúde/Ministério da Saúde –Brasília, DF, foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa daUNIVILLE e faz parte do Programa Institucional de Bolsas deIniciação Científica desta mesma instituição. O trabalho foidesenvolvido na Fundação Pró-Rim de Joinville, SC, empacientes com IRC que recebiam tratamento de hemodiálise.

Os pacientes pesquisados receberam um esclarecimentosobre a pesquisa, assinando um termo de consentimento livre einformado. Uma ficha de anamnese simplificada foi preenchidaindividualmente, na qual, além dos dados pessoais, eram lista-dos todos os medicamentos que estavam sendo utilizados naque-le momento por cada um dos pacientes.

Cada paciente recebia um pedaço de parafina para estí-mulo mastigatório. O primeiro minuto de salivação eradesprezado, colhendo-se os próximos cinco minutos de estímu-lo salivar. O paciente expectorava em um recipiente plásticopreviamente resfriado para evitar espuma, cada vez que possuíaum certo volume de saliva15. Ao final de cinco minutos, esterecipiente era fechado hermeticamente e, após a coleta de 10pacientes, o volume de saliva era medido no laboratório doDepartamento de Farmácia e Bioquímica da UNIVILLE. Foramutilizados como índices de secreção da saliva integral estimula-da com parafina os valores expressos na tabela 1, medidos emmililitros por minuto15 (ml/min).

No momento da pesquisa, encontravam-se em tratamen-to, na Fundação Pró-Rim de Joinville, aproximadamente 270pacientes com IRC, distribuídos em três turnos de sessões dehemodiálise. Destes, foram selecionados 30 pacientes livres dequalquer quadro infeccioso relacionado com a IRC, medicadossomente para manutenção de seus equilíbrios de pressão arteriale depressão relacionada ao tratamento.

O momento da coleta da secreção salivar era aproxi-madamente trinta minutos antes de o paciente iniciar a sessão dehemodiálise1. A coleta da saliva foi realizada de forma indivi-dualizada, por um dos pesquisadores.

O grupo controle foi escolhido aleatoriamente entre ospacientes em tratamento nas clínicas odontológicas da UNI-VILLE que não estivessem sob administração de qualquermedicamento nos últimos três meses, em mesmo número e comfaixa etária e média de idade dos pacientes em hemodiálisepesquisados (figura 1). A coleta da saliva, seu armazenamento emedição do volume obedeceram aos mesmos critérios do grupocom IRC. Para a análise dos resultados, foi utilizado neste estu-do o teste estatístico “t”.

RESULTADOS

Os resultados, em mililitro por minuto, demons-traram uma média de fluxo salivar integral para ospacientes com IRC de 0,60 ml/min, caracterizando hipos-salivação. Para os pacientes em tratamento nas clínicas deatendimento odontológico da UNIVILLE, esta média foi

Redução do Fluxo Salivar em Hemodialisados22

de 1,53 ml/min, caracterizando fluxo integral salivar nor-mal (figura 2). O resultado do teste estatístico demonstroup< 0,01, evidenciando que os pacientes portadores deIRC, que se submetem a tratamento de hemodiálise, pos-suem um fluxo salivar integral estimulado menor quandocomparados a indivíduos que não se submetem a estetratamento.

Agrupando os pacientes por faixa etária, foi obser-vado que apenas a faixa etária dos 51 aos 60 anos possuium fluxo salivar integral baixo para os pacientes comIRC, as demais faixas etárias possuem hipossalivação. Jápara os pacientes não submetidos a terapias de hemo-diálise, o fluxo salivar integral foi normal em todas asfaixas etárias (figura 3).

DISCUSSÃO

Uma análise mais detalhada da ficha de anamnesede cada paciente, no item relacionado aos medicamentosque cada um deles estava tomando, revelou que cada umdos pacientes estava sob efeito de pelo menos um medica-mento que possuía influência comprovada na redução dofluxo salivar. Vários medicamentos induzem à hipossali-vação (tabela 2)12. Dentro das informações fornecidaspelos pacientes na ficha de anamnese, os antidepressivose os anti-hipertensivos eram as drogas mais utilizadas.

Sreebny e Schwartz16 (1997) descreveram comoagentes farmacológicos com capacidade de induzir àhipossalivação ou à xerostomia, que poderia se configurarcomo a ausência total de saliva, 42 categorias de drogascom 56 subdivisões.

A grande maioria dos pacientes queixou-se de“boca seca” como principal desconforto; porém, este sin-toma pode estar associado ao aconselhamento dediminuição da ingestão de líquidos, utilizado para manteros pacientes deficientes renais em um nível apropriado deequilíbrio líquido8. Epstein e cols.8 (1980) sustentaramque as mudanças do fluxo salivar estivessem provavel-mente mais ligadas à redução da ingestão de líquidos doque a fatores glandulares.

Uma observação da figura 3 demonstra umacondição de hipossalivação em todas as faixas etárias,com exceção da faixa etária de 51 a 60 anos, que apre-sentou fluxo salivar integral baixo para os pacientes emhemodiálise. Já os pacientes do grupo controle apresen-taram, em todas as faixas etárias, volume normal de fluxo

salivar estimulado. Os dados demonstram que, mesmocom o aumento da faixa etária, não existe uma discrepân-cia acentuada no volume de fluxo salivar, tanto para ospacientes que estão em hemodiálise como para ospacientes controles (figura 3).

Um dado importante, também relatado por Jaffe ecols.13 (1986), era a observação do estado físico extrema-mente precário da grande maioria dos pacientes. Apesardo estado de saúde debilitado, conferido pela IRC e pelassessões de hemodiálise, os pacientes eram colaboradorese se interessavam em qualquer fator que pudesse levar auma melhoria futura da sua qualidade de vida. Dospacientes envolvidos no estudo, apenas um se recusou afornecer saliva para o presente estudo.

No entanto, do ponto de vista da saúde integral eda causa multifatorial das doenças do meio bucal, não sepode considerar um fator isoladamente como determi-nante do baixo índice de saúde bucal17, o que pode serestendido para os pacientes examinados17.

A compensação do baixo fluxo salivar com outrasmedidas, como a melhora no grau de higiene, terapiassupervisionadas com fluoretos e estímulo à auto-estimadeve ser considerada. Bastos e cols.2 (2004) reportaram oatendimento multidisciplinar ao paciente renal crônico“procurando oferecer um atendimento integral, nãorestrito apenas à monitorização da função renal”.

Salienta-se, aqui, a presença do profissional daOdontologia como parte integrante dessa visão transdisci-plinar no atendimento ao paciente com IRC. A saúdebucal não controlada traz implicações diretas ao quadronefrológico e deve fazer parte integrante do cuidado geraldo paciente. O quadro infeccioso, na cavidade bucal, não-controlado torna-se um fator de risco à rejeição do trans-plante renal, solução terapêutica para pacientes comIRC18. Procura-se o apoio da equipe multidisciplinar noreforço de medidas que retardem a progressão da IRC eseu impacto sobre o doente e seus familiares.

Tabela 1. Secreção da saliva integral estimulada, expressa emmililitros por minuto.

Hipo-salivação Baixo Normal< 0,7 ml/min 0,7 ml–1,0 ml/min 1,0 ml–3,0 ml/min

Figura 1: Distribuição de pacientes por idade

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O ponto positivo é que a queda no fluxo salivar,induzida por uma somatória de fatores, possivelmente emfunção das medicações utilizadas pelos pacientes e dadrástica diminuição da ingestão de líquidos, raramentecausam danos irreversíveis às glândulas salivares. Umavez cessada a administração dessas drogas, com o trans-plante renal, o paciente retorna à normalidade em seufluxo salivar13.

CONCLUSÃO

Os resultados encontrados indicam claramenteuma redução do fluxo salivar integral em pacientes comIRC submetidos à hemodiálise. Entretanto, estespacientes não apresentavam uma variação significativa desecreção salivar integral estimulada.

O conjunto de fatores associados com a hemo-diálise, como a restrição à ingestão de líquidos e a uti-lização de medicamentos sabidamente indutores da hipos-salivação, fazem com que os resultados da pesquisaindiquem a somatória de fatores como principal causa dobaixo fluxo salivar integral estimulado em pacientes quenecessitam deste tipo de terapia.

Mais pesquisas necessitam ser realizadas, con-siderando, inclusive, além do estado clínico do paciente,diferentes momentos de coleta durante o dia.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à Fundação Pró-Rim(Joinville, SC) na pessoa do Dr. Hercílio Alexandre daLuz Filho e da Enfermeira Denise Terezinha Gutierres,pelo auxílio com os pacientes pesquisados. Ao Departa-mento de Farmácia e Bioquímica da UNIVILLE, na pes-soa da Professora Maristela Adamovski, chefe do Depar-tamento, no auxílio da utilização dos equipamentos paramedição do fluxo salivar. Ao Professor Marcelo T. ScheinDDS, MSc, pela análise estatística. À UNIVILLE, atravésda Pró-Reitoria de Pesquisa e Extensão, pelo total apoiopara a realização desta pesquisa.

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Figura 2: Média de fluxo salivar

Figura 3: Fluxo salivar médio por faixa etária.

Tabela 2. Categoria de drogas que induzem à hipo-salivação.

Analgésicos AntiparkinsonAnoréticos AntipsicóticosAntiarrítmicos AntiespasmódicosAnticonvulsivantes DiuréticosAntidepressivos HipnóticosAnti-histamínicos Relaxantes MuscularesAnti-hipertensivos Sedativos

(Adaptado da ref. 12)

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