BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ahmad Yanis

Tanggal lahir : 15-05-1964

No. Rekaman Medik : 684162

Alamat : BTN Tabaria Blok E1 No. 18

Ruang Perawatan : Lontara 1 Bawah Belakang

Tanggal Pemeriksaan : 11 Oktober 2014

1.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Sesak nafas

Anamnesis:

Sesak napas, dialami sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak saat

aktivitas (+) dan tidak dipengaruhi oleh cuaca. Pasien tidak bisa baring

terlentang. Batuk dan lendir disertai darah (+), lendir berwarna kuning – putih.

Berat badan menurun (+). Nyeri dada kanan (+). Riwayat minum (+). Demam (-),

Mual dan muntah (-). Riwayat hipertensi dan DM (-), riwayat pengobatan TB (-).

Pasien pernah di rawat di RS. Haji 2 hari dengan diagnosa Tumor Paru Kanan.

Riwayat Penyakit sebelumnya : (-)

1.3 Pemeriksaan Fisis

Keadaan umum : Sakit Berat

Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

Status Gizi : Gizi kurang

1

Tanda Vital

Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

Nadi : 96 x/menit

Pernapasan : 30 x/menit

Suhu : 37,2° C

Kepala

Simetris muka : simetris kiri = kanan

Deformitas : (-)

Mata

Mata cekung : (-)

Kelopak Mata : edema palpebra (-)

Konjungtiva : anemis (-)

Sklera : ikterus (-)

Kornea : jernih

Pupil : bulat isokor

Telinga

Pendengaran : normal

Hidung

Perdarahan : (-)

Sekret : (-)

Mulut

Bibir : pucat (-), kering (-)

Lidah : kotor (-), tremor (-), hiperemis (-)

Kulit dan kelamin

Warna kulit : normal

Turgor kulit : elastis

Leher

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

Thoraks

2

- Inspeksi

Bentuk : asimetris

- Palpasi

Nyeri tekan : (-)

Massa tumor : (-)

- Perkusi :

Paru kiri : sonor

Paru kanan : hipersonor

- Auskultasi :

Bunyi pernapasan : Vesikuler

Bunyi tambahan : Ronkhi -/-,Wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : pekak

Auskultasi : bunyi jantung I/II murni regular

Perut

Inspeksi : Datar, ikut gerak napas.

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal.

Palpasi :

- Hepar : Tidak teraba.

- Limpa : Tidak teraba.

- Ginjal : Tidak teraba

Ekstremitas

Tonus otot : Baik

Udem : (-), Hangat (+)

1.4 Pemeriksaan Penunjang

1.4.1 Darah Lengkap dan Kimia Darah

3

Tabel 1.1. Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia Darah

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 14.2 4.00 – 10.0 103/ul

RBC 3.91 4.00 – 6.00 106/ul

HGB 12.6 12.0 – 16.0 gr/dl

HCT 36 37.0 – 48.0 %

PLT 186 150 – 400 103/ul

NEUT 84.20 52.0 – 75.0 103/ul

LED 91/107 <10 mm

GDS 99 140 mg/dl

UREUM 59 10 – 50 mg/dl

KREATININ 0.9 L(<1.3), P(<1.1) mg/dl

SGOT 21 <38 UL

SGPT 19 <41 UL

1.4.2 Pemeriksaan Sputum

Tabel 1.2. Hasil Pemeriksaan Sputum

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Tindakan : Pengecatan Gram

- Jenis Spesimen

- Pengecatan Gram

Sputum

Bacil

gram (-),

Coccus

gram (+)

Tidak ditemukan ---

Tindakan : Jamur

- Jenis Spesimen

- Jamur

Sputum

Positif Tidak ditemukan ---

4

Tindakan : Sputum BTA 3x

(Pewarnaan)

- Pengecatan Gram

- Pemeriksaan BTA 1

- Pemeriksaan BTA 2

- Pemeriksaan BTA 3

Sputum

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

---

---

---

1.5 Pemeriksaan Radiologi

Gambar 1.1 Foto Thorax posisi PA

Foto Thoraks AP :

- Hiperlucent avascular pada hemithorax kanan dengan trakea dan jantung yang

shift ke kiri

5

- Cor: Cardiac Thoracic Index sulit dinilai, aorta normal

- Kedua sinus dan diafragma baik

- Tulang-tulang intak

Kesan :

- Pneumothorax dextra

6

BAB II

PENDAHULUAN

Paru-paru merupakan unsur elastis yang akan mengempis seperti balon dan

mengeluarkan semua udaranya melalui trakea bila tidak ada kekuatan untuk

mempertahankan pengembangannya. Paru-paru sebenarnya mengapung dalam

rongga toraks, dikelilingi oleh suatu lapisan tipis cairan pleura yang menjadi pelumas

bagi gerakan paru-paru di dalam rongga. Jadi pada keadaan normal rongga pleura

berisi sedikit cairan dengan tekanan negatif yang ringan 1.

Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga

pleura. Dengan adanya udara dalam rongga pleura tersebut, maka akan menimbulkan

penekanan terhadap paru-paru sehingga paru-paru tidak dapat mengembang dengan

maksimal sebagaimana biasanya ketika bernapas. Pneumotoraks dapat terjadi baik

secara spontan maupun traumatik. Pneumotoraks spontan itu sendiri dapat bersifat

primer dan sekunder. Sedangkan pneumotoraks traumatik dapat bersifat iatrogenik

dan non iatrogenic.2

Insidensi pneumotoraks sulit diketahui karena episodenya banyak yang tidak

diketahui. Namun dari sejumlah penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan

bahwa pneumotoraks lebih sering terjadi pada penderita dewasa yang berumur sekitar

40 tahun. Laki-laki lebih sering daripada wanita, dengan perbandingan 5 : 1.2 Sumber

lain menyatakan bahwa insidensi tahunan untuk pneumothoraks primer adalah 18-

28/100000 populasi untuk laki-laki dan 1.2-6/100000 populasi untuk perempuan.

Sedangkan insiden tahunan untuk pneumothoraks sekunder adalah 6.3/100000

populasi untuk laki-laki dan 2.0/100000 populasi untuk perempuan. Angka perawatan

rumah sakit untuk kedua jenis pneumothoraks ini dilaporkan sebanyak 5.9/100000

orang per tahun untuk perempuan dan 16.7/100000 orang per tahun untuk laki-laki.

Sedangkan angka kematian pada tahun 1991 dan 1995 mencapai 0.62/juta orang per

tahun untuk wanita dan 1.26/juta orang per tahun untuk laki-laki. Pneumothorax

7

merupakan kasus kegawatdaruratan yang memerlukan observasi maksimal dan

penatalaksaan pneumothorax tersebut tergantung pada jenis dan luasnya

pneumothorax yang terjadi.

Kata penumothoraks pertama kali digunakan pada tahun 1803 oleh seorang

murid Laennec yang bernama Itard. Laennec sendiri kemudian menggambarkan

gambaran klinis dari pneumothoraks pada tahun 1819. Ia menunjukkan bahwa

hamper semua pneumothorkas disebabkan oleh tuberculosis paru, walaupun ia

menyadari pneumothoraks dapat terjadi pada orang sehat yang kemudian dinamakan

pneumothoraks sederhana. Pneumothoraks primer pertama dikenalkan oleh Kjaergard

pada tahun 1932 yang kemudian menjadi masalah global. pneumothoraks primer ini

lebih banyak ditemukan pada orang berusia muda sedangkan pneumothoraks

sekunder lebih sering ditemukan pada orang berusia tua dengan usia puncak >55

tahun. Insidensi tahunan untuk pneumothoraks primer adalah 18-28/100000 populasi

untuk laki-laki dan 1.2-6/100000 populasi untuk perempuan. Sedangkan insiden

tahunan untuk pneumothoraks sekunder adalah 6.3/100000 populasi untuk laki-laki

dan 2.0/100000 populasi untuk perempuan. Angka perawatan rumah sakit untuk

kedua jenis pneumothoraks ini dilaporkan sebanyak 5.9/100000 orang per tahun

untuk perempuan dan 16.7/100000 orang per tahun untuk laki-laki. Sedangkan angka

kematian pada tahun 1991 dan 1995 mencapai 0.62/juta orang per tahun untuk wanita

dan 1.26/juta orang per tahun untuk laki-laki. (Staton GW, Ingram R. Disorders of

the Pleura, Hila, and Mediastinum: Pneumothorax.ACP Medicine Online, 2002

Gorospe, Puente S, et al. Spontaneous Pneumothorax During Pregnancy .South

Med J 95(5):555-558, 2002).

Sesuai perkembangan di bidang pulmonologi telah banyak dikerjakan

pendekatan baru berupa tindakan torakostomi disertai video (VATS = video assisted

thoracoscopy surgery), ternyata memberikan banyak keuntungan pada pasien-pasien

yang mengalami pneumotoraks relaps dan dapat mengurangi lama rawat inap di

rumah sakit 2.

8

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi Paru-Paru

Gambar 3.1 Topografi paru anterior Gambar 3.2 Topografi paru posterior

a. Tulang pembentuk rongga dada

Thoraks merupakan rongg a yang berbentuk kerucut, pada bagian bawah

lebih besar daripada bagian atas. Rongga dada berisi paru-paru dan mediastinum.

Didalam rongga dada terdapat beberapa sistem diantaranya sistem pernafasan dan

peredaran darah. Organ penafasan yang terletak dalam rongga dada adalah paru-paru

dan trakea, sedangkan pada system peredaran darah yaitu jantung, pembuluh darah

dan saluran limfe.

Kerangka rongga thoraks, meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut

terdiri dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10 pasang costa yang berakhir di anterior

dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 costa

memisahkan articulasio dari sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi

membentuk tepi costa sebelum menyambung pada tepi bawah sternum. Perluasan

9

rongga pleura diatas kedua klavikula dan diatas organ dalam abdomen penting untuk

dievaluasi pada luka tusuk. Dan terdapat sepasang scapula.7

b. Otot pembatas rongga dada

Terdiri dari :

Otot ekstremitas superior : 1. M. Pectoralis mayor

2. M. Pectoralis minor

3. M. Serratus anterior

4. M. Subklavikula

Otot anterolateral abdominal :1. M. Abdominal oblikus eksternus

2. M. Rectus abdominis

Otot thoraks intrinsic : 1. M. Interkostalis eksterna

2. M. Interkostalis interna

3. M. Sternalis

4. M. Thoraksis transverses. 7

c. Diafragma

Diafragma adalah suatu septum berupa jaringan muskulotendineus yang

memisahkan rongga thoraks dengan rongga abdomen. Dengan demikian.

Diafragma menjadi dasar dari rongga thoraks.

Ada 3 apertura pada diafragma, yaitu:

1. Hiatus aortikus yang dilalui oleh aorta descendens, vena azigos, dan

duktus thoracikus

2. Hiatus esophagus yang dilalui esophagus

3. Aperture yang satu lagi dilalui oleh vena cava inferior. 7

10

d. Pleura

Paru-paru dibungkus oleh suatu kantong tipis yang disebut pleura. Pleura

visceralis terdapat diatas

parenkim paru- paru, seadngkan pleura

parietalis melapisi dinding dada.

Kedua pleura ini saling meluncur satu

sama lain selama inspirasi dan ekspirasi.

Gambar 3.3 Pleura

Pleura secara anatomis merupakan satu lapis sel mesotelial, ditunjang oleh

jaringan ikat, pembuluh darah kapiler dan pembuluh getah bening. Rongga pleura

dibatasi oleh 2 lapisan tipis mesotelial, terdiri dari pleura viseral dan pleura parietal

yang melingkupi parenkim paru, mediastinum, diafragma serta tulang iga. Rongga

pleura terisi sejumlah tertentu cairan yang memisahkan kedua pleura tersebut

sehingga memungkinkan pergerakan kedua pleura tanpa hambatan selama proses

respirasi.

11

Cairan pleura berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler pleura, ruang

interstitial paru, kelenjar getah bening intratoraks, pembuluh darah intratoraks dan

rongga peritoneum. Jumlah cairan pleura dipengaruhi oleh perbedaan tekanan antara

pembuluh-pembuluh kapiler pleura dengan rongga pleura serta kemampuan eliminasi

cairan oleh sistem pengaliran limfatik pleura parietal. Rongga pleura normalnya terisi

cairan 10 – 20 ml dan berfungsi sebagai pelumas di antara kedua lapisan pleura. 2,7

Tekanan pleura merupakan cermin tekanan di dalam rongga toraks. Perbedaan

tekanan yang ditimbulkan oleh pleura berperan penting dalam proses respirasi.

Karakteristik pleura seperti ketebalan, komponen selular serta faktor-faktor fisika dan

kimiawi penting diketahui sebagai dasar pemahaman patofi siologi kelainan pleura

dan gangguan proses respirasi.

Pleura viseral membatasi permukaan luar parenkim paru termasuk fisura

interlobaris, sementara pleura parietal membatasi dinding dada yang tersusun dari

otot dada dan tulang iga, serta diafragma, mediastinum dan struktur servikal. Pleura

viseral dan parietal memiliki perbedaan inervasi dan vaskularisasi. Pleura viseral

diinervasi saraf-saraf otonom dan mendapat aliran darah dari sirkulasi pulmoner dan

tidak sensitif terhadap nyeri, sementara pleura parietal diinervasi saraf-saraf

interkostalis dan nervus frenikus serta mendapat aliran darah sistemik sehingga

sangat sensitif terhadap nyeri. 7

e. Paru

Paru-paru merupakan organ yang lunak, spongious dan elastis, berbentuk

kerucut atau konus, terletak dalam rongga toraks dan di atas diafragma, diselubungi

oleh membran pleura. Setiap paru mempunyai apeks (bagian atas paru) yang tumpul

di kranial dan basis (dasar) yang melekuk mengikuti lengkung diphragma di kaudal.

Pembuluh darah paru, bronkus, saraf dan pembuluh limfe memasuki tiap paru pada

bagian hilus.7

12

Gambar 3.4 Anatomi, pulmo, bronkus dan alveolus

Paru-paru kanan mempunyai 3 lobus sedangkan paru-paru kiri 2 lobus. Lobus

pada paru-paru kanan adalah lobus superius, lobus medius, dan lobus inferius. Lobus

medius/lobus inferius dibatasi fissura horizontalis; lobus inferius dan medius

dipisahkan fissura oblique. Lobus pada paru-paru kiri adalah lobus superius dan lobus

inferius yg dipisahkan oleh fissura oblique. Pada paru-paru kiri ada bagian yang

menonjol seperti lidah yang disebut lingula. Jumlah segmen pada paru-paru sesuai

dengan jumlah bronchus segmentalis, biasanya 10 di kiri dan 8-9 yang kanan. Sejalan

dgn percabangan bronchi segmentales menjadi cabang-cabang yg lebih kecil,

segmenta paru dibagi lagi menjadi subsegmen-subsegmen. 7

13

Gambar 3.5 Segmen paru

3.2 Radioanatomi

Gambar 3.6 Foto Thorax Posisi PA

14

Gambar 3.7 Foto Thorax Posisi Lateral

15

Keterangan :

1. Lapangan Paru

Pada area lapangan paru yang normal memberikan gambaran transradiancy yang

sama. Tidak boleh terlalu putih atau terlalu hitam. Identifikasi fissura horizontal

dan lihat posisinya. Normalnya, fissura horizontal berjalan dari hilus ke costa

keenam. Jika terjadi displaced, maka kemungkinan ini merupakan tanda-tanda

dari kolaps paru. 9,13

2. Hilus

Normalnya hilus kanan lebih tinggi dari hilus kiri dengan perbedaan tinggi sekitar

1 inch atau 2.5 cm. 9,13

3. Jantung

Jantung berbentuk seperti buah pear dengan outline jantung jelas. Batas jantung

kiri tidak melebihi 1/2 lapangan paru kiri dan batas jantung kanan tidak melebihi

1/3 lapangan paru kanan. Jantung dikatakan membesar jika CTI (cardiac thoracic

index) > 0.50. 9,13

4. Mediastinum

Tepi mediastinum harus jelas, kecuali pada sudut antara jantung dan diafragma, di

apeks dan pada hilus kanan. 9,13

5. Diafragma

Diapfragma kanan harus lebih tnggi dari diafragma kiri dengan perbedaan sekitar

3 cm. Outline dari diafragma harus terlihat halus. Normalnya, diafragma kanan

berada di tengah dari lapangan paru kanan. Sedangkan diafragma kiri berada lebih

lateral dari lapangan paru kiri. 9,13

6. Sudut costophrenicus

Sudut costophrenicus harus teridentifikasi dengan baik dengan ujung lancip 9,13

16

7. Trakea

Berada di tengah dengan sedikit menyimpang ke kanan di sekitar knuckle aorta 9,13

8. Aorta

Aorta tidak mengalami dilatasi dan elongasi. Aorta dikatakan dilatasi jika jarak

dari midline proc.spinosus ke bagian tepi terjauh aorta > 4 cm. Sedangkan aorta

dikatakan elongasi jika panjang pinggang jantung kanan < panjang dari pinggang

jantung ke arcus aorta. 9,13

3.3 Definisi Pneumothorax

Pneumothorax adalah keadaan dimana terdapat udara dalam rongga pleura

yang dapat menyebabkan kolapsnya paru yang terkena. Pada kondisi normal, rongga

pleura tidak berisi udara sehingga paru-paru dapat mengembang terhadap rongga

dada.2

17

Gambar 3.8 Ilustrasi

Pneumothorax

3.4 Etiologi Pneumothorax

Penyebab pneumothorax terbuka yang sering ditemukan meliputi:

Trauma tembus pada dada (luka tembak atau luka tusuk)

Pemasangan kateter vena sentral

Pembedahan dada

Biopsi transbronkial

Torakosentesis atau biopsi pleura tertutup 5

Penyebab pneumothorax tertutup meliputi:

Trauma tumpul pada dada

Kebocoran udara akibat bleb yang ruptur

18

Ruptur akibat barotrauma yang disebabkan oleh tekanan intrathoracal

yang tinggi pada saat dilakukan ventilasi mekanis

Lesi tuberculosis atau kanker yang mengerosi ke dalam rongga pleura

Penyakit paru interstitiel seperti granuloma eusinofilik 5

Tension Pneumothorax dapat disebabkan oleh:

Luka tembus pada dada yang dirawat dengan pembalutan kedap udara

Fraktir iga

Ventilasi mekanis

Positif end-expiratory pressure (tekanan positif akhir respirasi) yang

tinggi sehingga terjadi ruptur pada blebs alveoli

Oklusi atau malfungsi kateter dada (chest tube) 5

3.5 Patofisiologi Pneumothorax

Salah satu yang berperan dalam proses pernapasan adalah adanya tekanan negatif

pada rongga pleura selama berlangsungnya siklus respirasi. Apabila terjadi suatu kebocoran

akibat pecahnya alveoli, bula atau bleb sehingga timbul suatu hubungan anara alveoli yang

pecah dengan rongga pleura, atau terjadi kebocoran dinding dada akibat trauma, maka udara

akan pindah ke rongga pleura yang bertekanan negatif hingga tercapai tekanan yang sama

atau hingga kebocoran tertutup. Tekanan negatif di rongga pleura tidak sama besar di seluruh

pleura, tekanan lebih negatif pada daerah apeks dibandingkan dengan daerah basal.

3.5.1. Patofisiologi Pneumotoraks Spontan (Close Pneumothorax)

Pneumotoraks spontan adalah setiap pneumotoraks yang terjadi tiba-tiba tanpa

adanya suatu penyebab, ada 2 jenis yaitu:

a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba

tanpa diketahui sebabnya.

b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi dengan didasari

oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya, misalnya fibrosis

19

kistik, penyakit paru obstruktik kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma, dan

infeksi paru. 2

Mekanisme terjadinya pneumothoraks spontan adalah akibat dari lebih

negatifnya tekanan di daerah puncak paru dibandingkan dengan bagian basal dan

perbedaan tekanan tersebut akan menyebabkan distensi lebih besar pada alveoli

daerah apeks. Distensi yang berlebihan pada paru normal akan menyebabkan rupture

alveoli subpleural. Hal lain yang sering menyebabkan terjadinya pneumotoraks

spontan adalah pecahnnya bulla atau bleb subpleural. 14

Pneumotoraks spontan primer terjadi karena robeknya suatu kantung udara

dekat pleura visceralis. Penelitian patologis menunjukkan bahwa pasien

pneumotoraks spontan yang parunya direseksi tampak adanya satu atau dua ruang

berisi udara dalam bentuk bleb atau bulla. 2

Bulla merupakan suatu kantung yang dibatasi sebagian oleh pleura fibrotic

yang menebal, sebagian oleh jaringan fibrosa paru sendiri, dan sebagiannya lagi oleh

jaringan paru emfisematous. Sedangkan bleb terbentuk dari suatu alveoli yang pecah

melalui jaringan interstitial ke dalam lapisan fibrosa tipis pleura visceralis yang

kemudian berkumpul dalam bentuk kista. 2

Apabila dilihat secara patologis dan radiologis, bleb atau bulla ini sering

didapatkan di daerah apeks paru. Hal ini dipercaya disebabkan oleh mekanisme

tekanan negatif pada sepertiga atas lapangan paru. 2

Saat bleb atau bulla tersebut pecah, udara akan masuk ke dalam rongga pleura

sehingga paru menjadi kolaps dan kosta terdorong keluar. Belum ada hubungan yang

jelas antara aktivitas yang berlebihan dengan pecahnya bleb atau bulla karena pada

keadaan istirahat juga dapat terjadi pneumotoraks. Pecahnya alveoli berhubungan

dengan obstuksi check valve pada saluran napas kecil sehingga timbul distensi ruang

udara di bagian distalnya. Obstruksi jalan napas dapat diakibatkan oleh penumpukan

mucus dalam bronkioli baik oleh karena infeksi maupun bukan. 2

20

Pneumotoraks spontan primer banyak terjadi pada seorang dewasa muda

dengan badan tinggi kurus dan tidak menderita suatu penyakit parenkim paru. Selain

itu, pneumotoraks jenis ini juga banyak terjadi pada perokok di mana 90% dari

penderitanya adalah perokok. Genetik juga sangat berpengaruh terhadap terjadinya

PSP. Kelainan genetik yang terkait penyakit ini antara lain sindrom Marfan dan

sindrom Birt-Hogg-Dube. 2

Sebuah penelitian melaporkan bahwa meskipun secara klinis penderita

pneumotoraks spontan primer tidak menunjukkan kelainan di paru, ternyata

ditemukan bulla subpleura pada 76-100% kasus dengan tindakan Video Assisted

Surgey (VATS), dan pada 100% kasus dengan torakotomi. Hubungan antara rokok

sebagai faktor resiko dan bulla pada pneumotoraks dapat dijelaskan dengan data

bahwa dari 89% penderita yang terdeteksi mempunyai bulla dengan pemeriksaan CT-

scan adalah perokok. Mekanisme terbentuknya bulla tersebut masih dipertanyakan.

Suatu teori yang menjelaskan pembentukan bulla pada perokok menghubungkan

proses degradasi benang elastin paru yang diinduksi asap rokok. Proses tersebut

kemudian diikuti oleh serbukan neutrofil dan makrofag. Degradasi ini menyebabkan

ketidakseimbangan rasio proteinase-antiproteinase dan sistem oksidan-antioksidan di

dalam paru, menyebabkan obstruksi akibat inflamasi. Hal ini akan menyebabkan

meningkatnya tekanan intra-alveolar sehingga terjadi kebocoran udara menuju ruang

interstisial paru ke hilus yang menyebabkan pneumomediastinum. Tekanan di

mediastinum akan meningkat dan pleura mediastinum rupture sehingga menyebabkan

pneumotoraks. (Sahn SA, Heffner JE. Spontaneuos pneumothorax. N Eng J Med

2000; 342: 868-74)

Patogenesis Pneumotoraks Spontan Sekunder multifaktorial, umumnya

terjadi akibat komplikasi penyakit PPOK, asma, fibrosis kistik, tuberculosis paru,

penyakit-penyakit paru infiltrat lainnya (misalnya pneumonia supuratif dan

pneumonia P.carinii). Pneumotoraks spontan sekunder terjadi akibat komplikasi

21

penyakit paru yang mendasarinya atau dapat pula sebagai akibat rupturnya bleb.

Adanya penyakit paru menyebabkan timbulnya defek atau kelemahan pada dinding

alveoli atau pleura. Jika suatu saat terjadi peningkatan tekanan di jalan napas seperti

pada batuk atau penyakit menahun maka alveolus atau pleura akan pecah sehingga

timbul pneumotoraks. 2 Mekanisme alternatif untuk pneumotoraks spontan sekunder

mungkin keluarnya udara dari alveolus pecah yang langsung bergerak ke rongga

pleura akibat paru-paru yang mengalami nekrosis, seperti yang terjadi pada

pneumonia P. Carinii. 14

Perubahan fisiologis yang terjadi akibat pneumotoraks adalah gangguan

ventilasi, penurunan nilai kapasitas vital paru, dan tekanan oksigen darah (PO2)

sehingga terjadi hipoventilasi dan menimbulkan asidosis respiratorik. Evakuasi udara

dari rongga pleura sesegera mungkin akan memperbaiki gangguan ventilasi dan

kapasitas vital paru, sehingga akan membantu peningkatan PO2. 14

3.5.2. Patofisiologi Open Pneumothorax

Pada open pneumothorax terdapat hubungan antara cavum pleura dengan

lingkungan luar. Open pneumothorax dikarenakan trauma penetrasi. Perlukaan dapat

inkomplit (sebatas pleura parietalis) atau komplit (pleura parietalis dan visceralis).

Bilamana terjadi open pneumothorax inkomplit pada saat inspirasi udara luar akan

masuk ke cavum pleura. Akibatnya paru tidak dapat mengembang karena tekanan

intrapleura tidak negatif. Efeknya akan terjadi hiperekspansi cavum pleura yang

menekan mediastinum ke sisi paru yang sehat. Saat ekspirasi mediastinal bergeser ke

mediastinal yang sehat . Terjadilah mediastinal flutter. Bilamana open pneumothorax

komplit maka saat inspirasi dapat terjadi hiperekspansi cavum pleura mendesak

mediastinal ke sisi paru yang sehat dan saat ekspirasi udara yang terjebak pda cavum

dan paru karena luka yang bersifat katup tertutup. Selanjutnya terjadilah penekanan

vena cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya

dapat timbul gejala pre sock atau shock oleh karena penekan vena cava. Kejadian ini

dikenal dengan tension pnemothorax.

22

3.5.3. Patofisiologi Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax)

Tension pneumothorax adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura

yang positif dan makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura

viseralis yang bersifat ventil. Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea,

bronkus serta percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel

yang terbuka. Waktu ekspirasi udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar.

Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan melebihi

tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru

sehingga sering menimbulkan gagal napas. 2

3.6 Klasifikasi Pneumothorax

3.6.1 Menurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi

dua, yaitu :2

1. Pneumotoraks spontan

Yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba. Pneumotoraks

tipe ini dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu :

a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara

tiba-tiba tanpa diketahui sebabnya. 2

b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi

dengan didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki

sebelumnya, misalnya fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik kronis

(PPOK), kanker paru-paru, asma, dan infeksi paru. 2

2. Pneumotoraks traumatik,

Yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik

trauma penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura, dinding

dada maupun paru. 2

Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua

jenis, yaitu :

23

a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang

terjadi karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada,

barotrauma.

b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi

akibat komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks jenis inipun masih

dibedakan menjadi dua, yaitu :

1) Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental

Adalah suatu pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan

medis karena kesalahan atau komplikasi dari tindakan tersebut,

misalnya pada parasentesis dada, biopsi pleura. 2

2) Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate)

Adalah suatu pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan

cara mengisikan udara ke dalam rongga pleura. Biasanya tindakan

ini dilakukan untuk tujuan pengobatan, misalnya pada pengobatan

tuberkulosis sebelum era antibiotik, maupun untuk menilai

permukaan paru. 2

3.6.2 Berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan

ke dalam tiga jenis, yaitu :2

1. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax)

Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka

pada dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar.

Tekanan di dalam rongga pleura awalnya mungkin positif, namun lambat

laun berubah menjadi negatif karena diserap oleh jaringan paru disekitarnya.

Pada kondisi tersebut paru belum mengalami re-ekspansi, sehingga masih

ada rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya sudah kembali negatif.

Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara di rongga pleura tetap

negatif. 2

24

2. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax),

Yaitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara rongga pleura

dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka

terbuka pada dada). Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan

tekanan udara luar. Pada pneumotoraks terbuka tekanan intrapleura sekitar

nol. Perubahan tekanan ini sesuai dengan perubahan tekanan yang

disebabkan oleh gerakan pernapasan . 2

Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu ekspirasi

tekanan menjadi positif. Selain itu, pada saat inspirasi mediastinum dalam

keadaan normal, tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi

dinding dada yang terluka (sucking wound). 2

3. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax)

Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan

makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang

bersifat ventil. Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus

serta percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang

terbuka. Waktu ekspirasi udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar.

Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan

melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini

dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas. 2

3.6 Diagnosis Pneumothorax

3.6.1 Gambaran Klinis

Berdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering muncul adalah :

1. Sesak napas, didapatkan pada hampir 80-100% pasien. Seringkali sesak

dirasakan mendadak dan makin lama makin berat. Penderita bernapas

tersengal, pendek-pendek, dengan mulut terbuka.

25

2. Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien. Nyeri dirasakan tajam

pada sisi yang sakit, terasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada

gerak pernapasan.

3. Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien.

4. Denyut jantung meningkat.

5. Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang kurang.

6. Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat pada 5-10% pasien,

biasanya pada jenis pneumotoraks spontan primer. 2

Berat ringannya keadaan penderita tergantung pada tipe pneumotoraks

tersebut,:

1. Pneumotoraks tertutup atau terbuka, sering tidak berat

2. Pneumotoraks ventil dengan tekanan positif tinggi, sering dirasakan lebih

berat

3. Berat ringannya pneumotoraks tergantung juga pada keadaan paru yang

lain serta ada tidaknya jalan napas.

4. Nadi cepat dan pengisian masih cukup baik bila sesak masih ringan, tetapi

bila penderita mengalami sesak napas berat, nadi menjadi cepat dan kecil

disebabkan pengisian yang kurang. 2

3.6.2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik torak didapatkan :

1. Inspeksi :

a. Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi

dinding dada)

b. Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal

c. Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat

2. Palpasi :

a. Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar

26

b. Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat

c. Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit

3. Perkusi :

a. Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak

menggetar

b. Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan

intrapleura tinggi

4. Auskultasi :

a. Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang

b. Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negative 2

3.6.3 Pemeriksaan Tambahan

1. Foto Röntgen

Gambaran radiologis yang tampak pada foto röntgen kasus

pneumotoraks antara lain :

a. Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps

akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru yang

kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobuler sesuai

dengan lobus paru.

b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio opaque

yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang

luas sekali. Besar kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan

sesak napas yang dikeluhkan.

c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium

intercostals melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah.

Apabila ada pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang sehat,

kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan

intra pleura yang tinggi.

27

d. Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan

sebagai berikut :

1) Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi

jantung, mulai dari basis sampai ke apeks. Hal ini terjadi apabila

pecahnya fistel mengarah mendekati hilus, sehingga udara yang

dihasilkan akan terjebak di mediastinum.

2) Emfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam dibawah

kulit. Hal ini biasanya merupakan kelanjutan dari

pneumomediastinum. Udara yang tadinya terjebak di mediastinum

lambat laun akan bergerak menuju daerah yang lebih tinggi, yaitu

daerah leher. Di sekitar leher terdapat banyak jaringan ikat yang

mudah ditembus oleh udara, sehingga bila jumlah udara yang

terjebak cukup banyak maka dapat mendesak jaringan ikat tersebut,

bahkan sampai ke daerah dada depan dan belakang.

3) Bila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura, maka akan

tampak permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma

Gambar 3.9 Foto thorax pneumotoraks (PA), bagian yang ditunjukkan dengan anak

panah merupakan bagian paru yang kolaps

28

2. Analisa Gas Darah

Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi

meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien

dengan gagal napas yang berat secara signifikan meningkatkan mortalitas

sebesar 10%.2

3. CT-scan thorax

CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema

bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan

ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara pneumotoraks spontan primer

dan sekunder. 2

Gambar 3.10 CT-Scan Thorax

3.6.4 Perhitungan Luas Pneumothorax

Penghitungan luas pneumotoraks ini berguna terutama dalam penentuan jenis

kolaps, apakah bersifat parsialis ataukah totalis. Ada beberapa cara yang bisa dipakai

dalam menentukan luasnya kolaps paru, antara lain : 2

1. Rasio antara volume paru yang tersisa dengan volume hemitoraks, dimana

masing-masing volume paru dan hemitoraks diukur sebagai volume kubus.

Misalnya : diameter kubus rata-rata hemitoraks adalah 10 cm dan diameter kubus

rata-rata paru-paru yang kolaps adalah 8cm, maka rasio diameter kubus adalah :

83 512______ = ________ = ± 50 %

103 1000

29

2. Menjumlahkan jarak terjauh antara celah pleura pada garis vertikal, ditambah

dengan jarak terjauh antara celah pleura pada garis horizontal, ditambah dengan

jarak terdekat antara celah pleura pada garis horizontal, kemudian dibagi tiga, dan

dikalikan sepuluh . 2,11

3. Rasio antara selisih luas hemitoraks dan luas paru yang kolaps dengan luas

hemitoraks .

30

(L) hemitorak – (L) kolaps paru

(AxB) - (axb)_______________ x 100 % AxB

% luas pneumotoraks

A + B + C (cm) = __________________ x 10

3

3.6.5 Gambaran Radiologis

Gambaran Radiologis pada foto thorax pada penyakit pneumothorax antara

lain: 6,7

a. Tampak gambaran hiperlusen avaskuler berbatasan dengan jaringan paru yang

masih ada, vaskuler dipisahkan oleh pleura visceralis yang tampak sebagai

garis putih tipis paralel dengan dinding dada.

b. Pneumothoraks sedikit (small pneumothorax) bila jarak paru dan dinding dada

< 2cm dan dikatakan luas (large pneumothorax) bila > 2cm

c. Pleural visceral memiliki kurva konveks yang membedakannya dari bulla

atau kista di paru

d. Bila pneumothorax cukup luas atau telah terjadi tension pneumothorax maka

akan ditemukan gambaran berupa pendesakan mediatinum ke arah

kontralateral, pelebaran intercostal space, diafragma rendah, dan mendatar,

kompresi dan konsolidasi paru ipsilateral.

e. Pada posisi supine mungkin pneumothorax bisa tidak terdeteksi. Tanda-tanda

penting yang harus diperhatikan adalah hemithorax yang relatif lebih lusen,

kontur mediastinum, jantung dan diafragma yang lebih tegas.

f. Pada pneumothorax yang minimal, gambaran udara bebas akan lebih nyata

bila dibuat foto dengan ekspirasi penuh sehingga volume paru menjadi lebih

kecil.

g. Deep sulcus sign merupakan sulcus costophrenicus yang tertekan ke bawah

dengan gambaran lusensi pada sulcus tersebut. Deep sulcus sign dapat terlihat

pada posisi supine 6,7

31

Foto Thorax Posisi PA Foto Thorax Posisi Supine

Gambar 3.11. Tampak hiperlusen

avascular pada hemithorax kiri disertai

dengan visceral white line (panah putih)

yang menandakan kolaps pada paru kiri 6

Gambar 3.12. Deep Sulcus sign (Panah

kosong hitam). Sulcus kanan jauh lebih

rendah dari sulcus kiri (panah putih).

Garis pleura visceral terlihat (panah

kosong putih). Trakea dan jantung

bergeser ke kanan (panah hitam) 6

32

1) Small Pneumothorax

Gambar 3.13

(kanan) Tampak hiperlusen avascular pada hemithorax kiri disertai dengan visceral

white line (panah merah), dengan jarak pleura < 2cm ke dinding dada 6,7

2) Large Pneumothorax

Gambar 3.14 Tampak hiperlusen avascular pada hemithorax kanan disertai dengan

pleural white line (panah putih) dengan jarak pleura ≥ 2cm ke dinding dada 6,7

33

3) Tension Pneumothorax

Gambar 3.15 Tampak hiperlusen avascular pada hemithorax kiri disertai dengan

pleural white line (panah putih) dengan mediastinum shift ke hemithorax kanan 7,8

3.7 Diagnosis Banding Pneumothorax

Emfisematous Bullae

Emfisema adalah keadaan paru yang abnormal, yaitu adanya pelebaran rongga udara

pada asinus yang sifatnya permanen. Pelebaran ini disebabakan karena adanya

kerusakan dinding asinus. Asinus adalah bagian paru yang terletak di bronkiolus

terminalis distal. 5,7

Bullae merupakan rongga menyerupai kista sering terbentuk akibat rupturnya

alveolus yang melebar. Pada film dada, rongga tersebut tampak sebagai daerah

translusen dengan dindingnya terlihat sebagai bayangan kurva linier menyerupai garis

rambut. Bullae memiliki ukuran bervariasi dengan diameter mulai dari beberapa

sentimeter hingga menempati bagian yang luas pada hemitoraks, menggantikan, dan

mendesak paru normal di dekatnya. 12,13

34

Gambar 3.16 (kiri) emfisema: inflasi paru berlebihan, pendataran diafragma,

bullae, dan bayangan jantung yang kecil. (kanan) bayangan kurva linier yang

dibentuk oleh dinding-dinding bullae (blebs) 12,13

Persamaan :

- memiliki densitas yang sama yaitu hiperlusen avaskuler

- terjadi hiperekspansi dari paru yang menyebabkan intercostal space melebar

dan diafragma datar dan rendah. 6,9,10,11,12,13

Perbedaan :

- Pneumothorax adalah adanya udara pada cavum pleura, sedangkan pada

emfisema bulla adalah adanya udara yang berlebihan dalam alveoli yang

menyebabkan alveoli mengembang dan mengalami hiperekspansi

- hiperlusen avaskuler pada pneumothorax senantiasa dibagian lateral dari hilus

dan pada posisi PA distribusi udaranya dominan berada di atas. Sedangkan

pada Emfisematous bullae hiperlusen avaskuler hanya pada focal area (alveoli

yang mengalami hiperekspansi) dan bisa terdapat beberapa (multiple). (6, 11)

- pada pneumothorax terdapat visceral white line yang berbentuk konveks

terhadap hiperlusen avaskuler tersebut. Visceral white line menandakan

35

kolaps paru. Tanda visceral white line tidak akan ditemukan pada gambaran

radiologi emfisematous bullae.

- Pada emfisematous bullae terjadi peningkatan diameter PA dada dengan

perluasan pada rongga retrosternal (barrel chest) 6,9,10,11,12,13

3.8 Penatalaksanaan

Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan

udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Pada

prinsipnya, penatalaksanaan pneumotoraks adalah sebagai berikut :

1. Observasi dan Pemberian O2

Apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan rongga pleura telah

menutup, maka udara yang berada didalam rongga pleura tersebut akan

diresorbsi. Laju resorbsi tersebut akan meningkat apabila diberikan tambahan O2.

Observasi dilakukan dalam beberapa hari dengan foto toraks serial tiap 12-24 jam

pertama selama 2 hari. Tindakan ini terutama ditujukan untuk pneumotoraks

tertutup dan terbuka. 2

2. Tindakan dekompresi

Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumotoraks yang

luasnya >15%. Pada intinya, tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan

intra pleura dengan membuat hubungan antara rongga pleura dengan udara luar

dengan cara :

a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga pleura, dengan

demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi

negatif karena mengalir ke luar melalui jarum tersebut.

b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil :

1) Dapat memakai infus set

Jarum ditusukkan ke dinding dada sampai ke dalam rongga pleura,

kemudian infus set yang telah dipotong pada pangkal saringan tetesan

dimasukkan ke botol yang berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka,

36

akan tampak gelembung udara yang keluar dari ujung infus set yang

berada di dalam botol.

2) Jarum abbocath

Jarum abbocath merupakan alat yang terdiri dari gabungan jarum dan

kanula. Setelah jarum ditusukkan pada posisi yang tetap di dinding toraks

sampai menembus ke rongga pleura, jarum dicabut dan kanula tetap

ditinggal. Kanula ini kemudian dihubungkan dengan pipa plastik infus set.

Pipa infuse ini selanjutnya dimasukkan ke botol yang berisi air. Setelah

klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang keluar dari

ujung infuse set yang berada di dalam botol . 2

3) Pipa water sealed drainage (WSD)

Pipa khusus (toraks kateter) steril, dimasukkan ke rongga pleura

dengan perantaraan troakar atau dengan bantuan klem penjepit.

Pemasukan troakar dapat dilakukan melalui celah yang telah dibuat

dengan bantuan insisi kulit di sela iga ke-4 pada linea mid aksilaris atau

pada linea aksilaris posterior. Selain itu dapat pula melalui sela iga ke-2 di

garis mid klavikula. 2

Setelah troakar masuk, maka toraks kateter segera dimasukkan ke

rongga pleura dan kemudian troakar dicabut, sehingga hanya kateter

toraks yang masih tertinggal di rongga pleura. Selanjutnya ujung kateter

toraks yang ada di dada dan pipa kaca WSD dihubungkan melalui pipa

plastik lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang berada di botol sebaiknya

berada 2 cm di bawah permukaan air supaya gelembung udara dapat

dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan tersebut . 2

Penghisapan dilakukan terus-menerus apabila tekanan intrapleura tetap

positif. Penghisapan ini dilakukan dengan memberi tekanan negatif

sebesar 10-20 cm H2O, dengan tujuan agar paru cepat mengembang.

Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekanan intra pleura sudah

negatif kembali, maka sebelum dicabut dapat dilakukuan uji coba terlebih

37

dahulu dengan cara pipa dijepit atau ditekuk selama 24 jam. Apabila

tekanan dalam rongga pleura kembali menjadi positif maka pipa belum

bisa dicabut. Pencabutan WSD dilakukan pada saat pasien dalam keadaan

ekspirasi maksimal. 2

3.

Torakoskopi

Yaitu suatu tindakan untuk melihat langsung ke dalam rongga toraks dengan

alat bantu torakoskop. 2

4. Torakotomi

5. Tindakan bedah

a. Dengan pembukaan dinding toraks melalui operasi, kemudian dicari lubang

yang menyebabkan pneumotoraks kemudian dijahit

b. Pada pembedahan, apabila ditemukan penebalan pleura yang menyebabkan

paru tidak bias mengembang, maka dapat dilakukan dekortikasi.

c. Dilakukan resesksi bila terdapat bagian paru yang mengalami robekan atau

terdapat fistel dari paru yang rusak

d. Pleurodesis. Masing-masing lapisan pleura yang tebal dibuang, kemudian

kedua pleura dilekatkan satu sama lain di tempat fistel. 2

3.10 Prognosis Pneumothorax

38

Pasien dengan pneumothorax hampir separuhnya akan mengalami

kekambuhan, setelah sembuh dari observasi maupun setelah pemasangan tube

thoracostomy. Kekambuhan jarang terjadi pada pasien-pasien pneumothorax yang

dilakukan torakotomi terbuka. Pasien-pasien yang penatalaksanaannya cukup baik,

umumnya tidak dijumpai komplikasi. Pasien pneumothorax sekunder tergantung

penyakit paru yang mendasarinya, misalkan pada pasien PSS dengan PPOK harus

lebih berhati-hati karena sangat berbahaya. 2

BAB IV

39

DISKUSI STATUS

Seorang pria umur 50 tahun datang dengan keluhan sesak napas, dialami sejak

4 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak saat aktivitas (+) dan tidak dipengaruhi oleh

cuaca. Pasien tidak bisa baring terlentang. Batuk dan lendir disertai darah (+), lendir

berwarna kuning – putih. Berat badan menurun (+). Nyeri dada kanan (+). Riwayat

minum (+). Demam (-), Mual dan muntah (-). Riwayat hipertensi dan DM (-), riwayat

pengobatan TB (-). Pasien pernah di rawat di RS. Haji 2 hari dengan diagnosa Tumor

Paru Kanan.

Foto Thorax PA

40

Hiperlusen avaskuler pada hemithorax kanan, disertai dengan gambaran pleural

white line yang menandakan paku kanan kolaps.

Pada Pneumothorax ringan/ small pneumothorax, jarak antara dinding

cavum thorax ke visceral white line < 2 cm. Sedangkan pada

pneumothorax berat/ large pneumothorax, jarak antara dinding cavum

thorax ke visceral white line > 2 cm

Bila terdapat mediastinum shift atau pendorongan dari organ-organ

mediastinum ke hemithorax yang sehat akibat hiperekspansi cavum

pleura oleh tekanan pneumothorax, kejadian itulah yang disebut dengan

tension pneumothorax

Pada tampilan foto thorax ini, tampak hiperlusen avaskuler pada

hemithorax kanan disertai dengan pendorongan organ mediastinum yang

menandakan Tension Pneumothorax

Cor: cardiothoracic index sulit dievaluasi.

Cardiothoracic index (CTI) adalah perbandingan diameter tranversa

terbesar jatung terhadap diameter tranversa terbesar cavum thorax.

Normalnya nilai CTI kurang dari 50 persen.

Pada foto thorax ini, CTI sulit dinilai sebab terdapat perselubungan

homogeny oleh paru kanan yang kolaps yang menutupi batas kanan

jantung, sehingga diameter tranversa terbesar jantung tidak dapat dinilai.

Sinus costophrenicus dan diafragma kiri baik

Diafragma berbentuk kubah yang membatasi rongga thorax dan rongga

abdomen. Diafragma kanan lebih tinggi dari kiri. Sinus costophrenicus

yaitu sudut antara dinding dada dengan diafragma yang normalnya

berbentuk lancip.

Pada foto ini kedua sinus terlihat lancip dan diafragma baik.

41

Tulang-tulang intak

Walaupun pemeriksaan foto thorax terutama dimaksudkan untuk

menyelidiki organ intratorakal seperti jantung dan paru, namun semua

tulang-tulang penyusun thorax dan sekitarnya dapat terlihat. Sternum

biasanya tak terlihat jelas oleh karena superposisi dengan vertebra

torakal. Costae anterior lebih tinggi di lateral dibandingkan medial,

sehingga membentuk huruf V. Costae posterior lebih tinggi di medial

dibanding lateral sehingga membentuk huruf A.

Pada foto thorax ini tulang-ulang intak, tidak tampak adanya fraktur dan

deformitas.

Menentukan % Luas Pneumothorax

42

Dari hasil perhitungan % luas Pneumothorax, diperoleh hasil 65,2%. Seperti

yang dipaparkan dalam buku Primer of Diagnostic Imaging bahwa indikasi untuk

dilakukannya intervensi (thoracocentesis) pada pneumotoraks dengan % luas > 20%.

Jadi pada pasien ini perlu dilakukan pemasangan pipa water sealed drainage (WSD)

untuk mengeluarkan udara dalam cavum pleuranya.

BAB IV

KESIMPULAN

43

% luas pneumotoraks :

¿a+b+c (cm )

3x 10%=10,08+6,02+3,46

3x10%=65,2 %

Pneumothorax adalah keadaan dimana terdapat udara dalam rongga pleura

yang dapat menyebabkan kolapsnya paru yang terkena. Pada kondisi normal, rongga

pleura tidak berisi udara sehingga paru-paru dapat mengembang.

Pemeriksaan radiologi, dalam hal ini foto thorax konvensional dan CT Scan

menjadi pemeriksaan yang sangat penting pada pneumothorax. Gambaran khas pada

pneumothorax adalah adanya gambaran hiperlucent avascular pada hemithorax yang

terkena disertai dengan gambaran pleural white line. Pada tension pneumothorax

dapat ditemui pergeseran trakea (mediastinum shift) ke arah hemithorax yang sehat,

itu dikarenakan tekanan dari penumothorax itu sendiri. Untuk menentukan etiologi

pneumothorax tidak dapat hanya semata-mata menggunakan foto thorax, melainkan

harus dilihat dari anamnesis, riwayat trauma dan riwayat penyakit.

Prinsip penatalaksanaan medis pada pneumothorax adalah mengeluarkan

udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Salah

satu terapi yang baik untuk pneumothorax adalah water sealed drainage (WSD).

Pasien dengan pneumothorax hampir separuhnya akan mengalami kekambuhan,

setelah sembuh dari observasi maupun setelah pemasangan tube thoracostomy.

Kekambuhan jarang terjadi pada pasien-pasien pneumothorax yang dilakukan

torakotomi terbuka. Pasien-pasien yang penatalaksanaannya cukup baik, umumnya

tidak dijumpai komplikasi.

44

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton, Arthur, C.Hall, John, E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9.

Jakarta : EGC. 1997; p. 598

2. Sudoyo, Aru, W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. K, Marcellus,

Simadibrata. Setiati, Sitti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV.

Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. 2006; p.1063, p.2340-2345

3. Bowman, Jeffrey, Glenn. Pneumothorax, Tension and Traumatic. Updated:

2010 May 27 ; cited 2011 January 10. Available from

http://emedicine.medscape.com/article/827551

4. Alsagaff, Hood. Mukty, H. Abdul. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru.

Surabaya : Airlangga University Press. 2009; p. 162-179

5. Kowalak, Jennifer P. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC. 2003; p.252

6. Soetikno, Ristaniah D. Radiologi Emergensi. Bandung: PT Refika Aditama.

2011; p.108-111

7. Djojodibroto, Darmanto. Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta:

Penerbit EGC. 2007; p.7-19, p.116, p.172-173, p.185

8. Eng, Philip and Foong-Koon Cheah. Interpreting Chest X-Rays. New York:

Cambridge University Press. 2005; p.4

9. Planner, Andrew, Mangerira C. Uthappa, and Rakesh R. Misra. A–Z of Chest

Radiology. New York: Cambridge University Press. 2007; p.7-17, p.90,

p.170-171

10. Holmes, Erskine J. and Rakesh R. Misra. A–Z of Emergency Radiology. New

York: Cambridge University Press. 2004; p.55

11. Weissleder, Ralph, et.al. Primer of Diagnostic Imaging 5th Edition. USA:

Elsevier Mosby. 2011; p.37-38, p.41, p.48-49

45

12. Rockall, Andrea, et.al. Diagnostic Imaging 7th edition.USA: Wiley-Blackwell.

2013 ; p.47, p.57-58

13. Patel, Prandip R. Radiologi Lecture Notes. Jakarta: Penerbit Erlangga. 2007;

p.44-45, p.48-49

14. Sahn SA, Heffner JE. Spontaneuos pneumothorax. The New England Journal Med.

2000; 342: 868-74

46