1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Penyakit paru merupakan salah satu penyakit yang dapat menyebabkan

naiknya angka kematian di Indonesia, diantaranya yang sering dijumpai adalah :

tuberkulosis, asma bronkial, pneumonia, dan kanker paru. Namun terdapat salah

satu penyakit paru yang kejadiannya tidak terlalu sering namun kerap terjadi

karena ada penyakit paru yang mendasarinya, yaitu penyakit paru akibat infeksi

jamur, salah satu diantaranya adalah aspergillosis.

Aspergillosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh jamur ubiquitous

jenis aspergillus, dapat ditemukan di tanah, air, dan tumbuhan yang mengalami

pembusukan. Aspergillus fumigatus dapat di isolasi dari udara dan banyak ditemui

pada kelembaban ruangan yang tinggi. Meskipun lebih dari 1.000 spesies

aspergilli telah diidentifikasi, sangat sedikit yang dapat menyebabkan penyakit

pada manusia. Aspergillus merupakan percabangan hifa yang memiliki distribusi

di seluruh dunia, spesies aspergillus yang sering menyebabkan infeksi pada

manusia yaitu aspergillus fumigatus. Aspergillus fumigatus merupakan jenis dan

penyebab paling umum dari aspergillosis invasif, aspergillus akan menginfeksi

paru-paru dan akan menyebabkan empat sindrom penyakit, yaitu Allergic

Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA), Chronic Necrotizing Pnemonia

Aspergillosis (CNPA), Aspergilloma, dan Aspergillosis invasif. Pada pasien yang

imunokompromais aspergilosis juga dapat menyebar ke berbagai organ

menyebabkan endoftalmitis, endokarditis, dan abses miokardium, ginjal, hepar,

limpa, jaringan lunak, hingga tulang

Aspergilloma merupakan bentuk fungus ball (mycetoma) yang paling

umum, dibentuk oleh kolonisasi aspergillus dalam bronkus atau kavitas paru.

Aspergilloma adalah penyakit yang langka, penyakit ini muncul oleh karena

infeksi sekunder yang telah ada sebelumnya, bersifat saprophytic didalam rongga

paru. Lesi paru yang paling umum adalah tuberkulosis dengan rongga yang

2

terbuka dan sembuh, selain tuberkulosis (paling sering), proses infeksi dengan

nekrosis, sarkoidosis, fibrosis kistik, dan bulla emfisema dapat menjadi penyebab

terjadinya aspergilloma. Fungus ball yang tumbuh di dalam kavitas dapat

bergerak dan menyebabkan terjadinya hemoptisis yang berulang.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Aspergilloma, juga dikenal sebagai mycetoma atau bola jamur (fungus ball),

adalah koloni jamur yang terdapat dalam kavitas tubuh seperti paru-paru.

Mycetoma biasanya terdiri dari Aspergillus fumigatus (spesies aspergillus yang

paling sering ditemukan), dan merupakan bentuk non-invasif aspergillosis paru

Aspergilloma paru dapat berkembang pada individu yang sebelumnya telah

memiliki penyakit paru dengan kavitas pada paremkim parunya yang disebabkan

berbagai kondisi seperti tuberkulosis, sarkoidosis, silikosis, atau bronkiektasis.

Gambar 2.1. Aspergilloma merupakan bola jamur yang terbentuk akibat koloni jamur di dalam kavitas paru paru yang selalu didasari oleh penyakit paru sebelumnya

2.2. Anatomi Sistem Pernafasan

Sistem pernafasan di bentuk oleh saluran pernafasan, paru-paru, pleura dan

rongga dada. Rongga dada dipisahkan dengan rongga perut oleh diafragma.

Saluran pernafasan yang dilalui oleh udara adalah hidung, faring, laring,

trakea,bronkus, bronkiolus, dan alveoli. Trakea terbentuk dari tulang rawan dan

selaput fibromuskular,panjangnya sekitar 10-11 cm sebagai lanjutan dari larynx,

membentang mulai setinggi cervical 6 sampai tepi atas vertebra thorakal 5.

4

Gambar 2.2.

Trakhea dan bronkus

Permukaan posterior berbentuk agak pipih dan letaknya di depan esophagus.

Trakea dan bronkus utama yang letaknya ekstrapulmonal memiliki cincin tulang

rawan hialin yang tidak sempurna, dipersatukan oleh jaringan fibrosa dan otot

polos. Cincin pertama tulang rawan trakea dihubungkan dengan tepi bawah

kartilago cricoidea oleh ligamentum cricotracheale. Cincin terakhir tulang rawan

trakea menebal dan melebar di tengah dan tepi bawah, yaitu karina. Karina

merupakan taju berbentuk kuku segitiga yang melengkung ke bawah dan belakang

di antara bronkus, karina memiliki banyak saraf dan dapat menyebabkan

bronkospasme dan batuk yang kuat jika dirangsang.10,12

Gambar 2.3. Paru-paru.

5

Paru-paru di bagi menjadi lobus-lobus, paru sebelah kiri mempunyai dua

lobus, lobus superior terletak di atas dan lobus inferior yang berbentuk kerucut,

sedangkan paru sebelah kanan mempunyai tiga lobus, Lobus bagian bawah

dipisahkan oleh fissure oblik dengan posisi yang sama terhadap lobus inferior kiri,

sisa paru lainnya dipisahkan oleh fissure horizontal menjadi lobus atas dan lobus

tengah. Setiap lobus dibagi menjadi segmen-segmen yang disebut

bronkopulmoner yang dipisahkan satu sama lain oleh sebuah dinding jaringan

konektif, masing masing satu arteri dan satu vena. Masing masing segmen dibagi

menjadi unit-unit yang disebut dengan lobulus.

Cabang utama bronkus kanan dan kiri bercabang menjadi bronkus lobaris

dan kemudian bronkus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi

bronkus yang ukurannya semakin kecil sampai akhirnya menjadi bronkious

terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak mengandung alveoli.

Bronkiolus tidak diperkuat oleh cincin tulang rawan, tetapi disusun oleh

muskulus, fibrosa dan jaringan elastik yang dihubungkan dengan kuboit

epithelium. Bronkiolus terminalis bercabang-cabang hingga akhirnya membentuk

saluran yang disebut duktus alveolar.

Gambar 2.4.

Bronkiolus, Duktus alveolar dan Sakkus alveolar

Setelah bronkiolus terminalis terdapat asinus yang merupakan unit

fungsional paru-paru, yaitu tempat pertukaran gas. Asinus atau disebut juga

6

sebagai lobulus primer. Asinus terdiri dari : bronkiolus respiratorius,duktus

alveolaris,dan sakkus alveolaris terminalis.

Thorax merupakan bagian superior batang badan, antara leher dan perut.

Didalam thoraks berisi rongga thoraks, rongga thoraks dibatasi oleh dinding

thoraks dan diafragma ,diafragma terbagi menjadi dua kompartemen utama, yaitu:

Cavum pleura dan mediastinum .10

Gambar 2.5. Thorax.

Pleura

merupakan selaput

serosa yang

membentuk sebuah

kantong tertutup

yang

terinvaginasi oleh paru. Bagian pleura yang melekat pada permukaan paru dan

fissura interlobaris disebut pleura viseralis atau pleura pulmonalis. Pleura yang

melapisi permukaan dalam separuh dinding thoraks, menutupi sebagian besar

diafragma dan sruktur yang menempati daerah tengah thoraks disebut pleura

parietalis. Ruang potensial antara pleura parietalis dan pleura viseralis disebut

cavum pleura. Cavum pleura meluas di atas ketinggian iga 1, kedalam pangkal

leher.

7

Gambar 2.6. Pleura.

Diafragma merupakan jaringan muskulofibrosa yang terbentuk antara

rongga thorax dan rongga perut. Diafragma melekat pada processus xiphoideus,

ujung-ujung sternal iga dan tulang rawan iga 7-12, dan prosesus transversus V.L1

dan corpus vertebra lumbal atas. Perlekatannya pada daerah lumbal ini

berlangsung melalui perantaraan ligamentum arcuatum mediale dan laterale serta

crura diafragmatika. Pendarahan diafragma disuplai oleh A. pericardiacophrenica

dan A. musculophrenica yang berasal dari A. thoracica interna, Aa.intercostales

6/7-12 dan A.phrenica superior cabang aorta thoracalis serta A.phrenica inferior

cabang aorta abdominalis. Persarafan motorik dan sensorik oleh nervus phrenicus

dan Nn.intercostales 6/7-12.

2.3. Etiologi

Organ tubuh yang paling umum terkena aspergilloma adalah paru-paru.

Aspergillus fumigatus, spesies yang paling sering ditemukan, biasanya dihirup

sebagai mikrospora (2-3 µm) yang tidak mengenai orang-orang tanpa penyakit

paru-paru yang mendasarinya atau penyakit sistem kekebalan tubuh. Namun,

orang yang telah memiliki kelainan paru, terutama adanya kavitas, yang biasanya

disebabkan oleh TB, berisiko untuk menderita aspergilloma. Jamur berdiam di

kavitas dan mampu tumbuh bebas dari gangguan karena sistem kekebalan tubuh

tidak dapat menembus ke dalam rongga. Ketika jamur bermultiplikasi, mereka

membentuk sebuah bola yang terdiri dari jaringan yang mati dari paru-paru

sekitarnya, mukus, dan debris lainnya.

2.4. Patofifiologi

8

Hifa jamur Aspergillus memiliki bentuk yang berbeda dibanding jamur

lainnya. Dengan pewarnaan perak, akan terlihat hifanya bercabang 45o yang

tumbuh pesat pada suhu tubuh normal manusia. Sistem imun alamiah akan

berusaha menyingkirkan spora mulai dari lapisan mukosa dan gerakan silia pada

saluran pernapasan. Selanjutnya, jika spora sudah terlanjur masuk, akan ada

perlawanan dari makrofag dan netrofil melalui fagositosis. Beberapa spesies

Aspergillus memproduksi metabolit toksin yang menghambat proses fagositosis

ini. Kortikosteroid (terutama pada penderita asma) juga akan melemahkan proses

fagositosis ini. Keadaan imunosupresi lainnya (mis. AIDS, penyakit

granulomatosa kronik, imunosupresi farmakologis) juga menyebabkan disfungsi

atau menurunkan jumlah netrofil. Pada pasien imunokompromais, invasi vaskular

lebih sering terjadi dan menyebabkan infark, perdarahan, serta nekrosis jaringan

paru. Individu dengan CNPA umumnya akan mengalami pembentukan granuloma

dan konsolidasi alveolar yang di sela-selanya terdapat hifa.

Aspergilloma terbentuk dari kolonisasi noninvasif pada rongga atau

kavitas yang sudah ada sebelumnya, kista, bula, atau ektasis bronkus. Kondisi

paling sering yang mendasarinya yang adalah tuberkulosis, sarkoidosis, dan

bronkiektasis. Penyebab lainnya bisa berupa fibrosis kistik, spondilitis ankilosa,

kista bronkogenik, pneumonokoniasis, sekuestrasi pulmonal, keganansan dengan

kavitas, dan pneumatokel sekunder karena Pneumocystis carinii pneumonia.1,7...

…….……………………………………………...……………………. Secara

histologis, aspergiloma merupakan gambaran dari adanya fungus ball (misetoma),

yakni sebuah konglomerasi seperti massa dari hifa yang tumpang tindih dengan

fibrin, debris selular, mukus, dan produk darah lainnya. Misetoma ini dapat

mengalami kalsifikasi menjadi gambaran amorf atau seperti cincin dari foto

toraks. Lebih dari setengan pasien aspergiloma akan mengalami peningkatan

presipitin serum.

2.5. Manifestasi Klinis

Gambaran klinis aspergilloma sering asimptomatik, tetapi dapat juga

dijumpai batuk yang kronis, malaise, dan berat badan yang menurun. Haemoptisis

9

merupakan gejala klinis yang sering dijumpai pada sekitar 50-80% kasus.

Kebanyakan pasein menderita episode perdarahan intermitten yang jumlahnya

sedikit, tetapi lebih dari 25% pasien dapat mengalami haemoptisis yang parah dan

dapat mengancam hidup.

2.6. Diagnosis

2.6.1.Anamnesis

Dari anamnesis pada kebanyakan kasus, aspergilloma tidak menunjukkaan

gejala yang khas. Dari anamnesis yang didapatkan adanya keluhan berupa : batuk,

sesak, demam,dan hemoptisis. Dispnue, malaise, dan penurunan berat badan

adalah keluhan tambahan pada aspergilloma yang mungkin disebabkan oleh

penyakit paru yang mendasarinya, demam adalah temuan yang tidak biasa pada

aspergilomma yang mungkin disebabkan oleh infeksi bakteri yang bersamaan,

serta adanya hemoptisis yang masif.

2.6.2.Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan sputum kultur, pemeriksaan ini memerlukan waktu beberapa

hari untuk tumbuhnya jamur sehingga bisa teridentifikasi. Pemeriksaan

Aspergillus IgG presipitin. Kadar IgG presipitin pada kasus aspergilloma sering

lebih tinggi dari pada yang terlihat pada penyakit aspergillus lain.

2.6.3.Pemeriksaan Radiologi

Foto polos

Aspergilloma biasanya muncul sebagai massa tipis jaringan lunak bulat atau

bulat lonjong yang terletak di dalam sekitar kavitas dan digariskan oleh suatu

crecent of air . Dengan mengubah posisi pasien biasanya menunjukkan bahwa

massa tersebut dapat bergerak, sehingga dapat mengkonfirmasikan diagnosis.24

10

Gambar 2.7. Tuberkulosis dengan gambaran kavitas terkait dengan aspergilloma.

Menunjukkan rongga di lobus atas kiri (panah hitam) dengan area jaringan

lunak opag (panah putih solid). Hiperlusen pada area bulan sabit (panah terbuka)

merupakan sisa udara dalam rongga dan disebut sebagai the air crescent sign

(tanda bulan sabit udara).

Gambar 2.8. Foto Thorax posisi postero-anterior

Memperlihatkan

aspergilloma di apex kiri

paru.

11

Gambar 2.9. Foto Thorax posisi antero-posterior.

Menunjukkan lesi kavitas di lobus atas paru bagian kanan dengan gambaran

air crescent sign.

Gambar 2.10. Foto Thorax posisi postero-anterior.

Memperlihatkan kavitas di lobus atas kanan paru yang berisi massa

intrakavitas.

12

Gambar 2.11. Foto Thorax posisi postero-anterior.

Menunjukkan lesi cavitas yang berisi massa yang solid dengan gambaran

air cresent sign di lobus atas kanan.

Gambaran 2.12. Foto chest x-ray

Memperlihatkan kavitas besar yang berisi aspergilloma di lobus atas paru

kanan.

CT Scan

Gambaran pada CT scan berupa kavtias yang terbentuk dengan baik dengan

massa jaringan lunak bulat tipis yang ditengahnya dikelilingi oleh air crescent

sign atau monod sign. Massa ini berbentuk bola atau bulat telur dan dapat

bergerak jika terjadi perubahan posisi. Massa tersebut dapat sepenuhnya mengisi

kavitas sehingga mengambil bentuk kavitas tersebut dan gambaran crecent of air

disekitarnya dapat menghilang dan massa tidak dapat bergerak lagi.

Kalsifikasi tidak jarang terjadi, yang bisa berkisar dari tidak ada hingga

keadaan yang berat. Karena peradangan dan pembentukan jaringan granulasi

13

vaskular, arteri bronchial yang mensuplai dinding kadang kadang dapat dilihat

sebagai pembesaran yang nyata. Pleura yang berdekatan mungkin akan menebal.

Gambar 2.13. CT Scan Thorax

normal.

Gambar 2.14. Aspergilloma

di dalam kavitas.

Udara yang berbentuk bulan sabit yang mengelilingi aspergilloma yang

dikenal sebagai the Monod sign.

14

Gambar 2.15. CT Scan Thorax.

Kavitas bilateral dengan fungus ball  yang bergantung pada posisi.

Gambar 2.16. CT Scan Thorax.

Memperlihatkan

fungus ball diantara ruang kosong.

Gambar 2.17. CT Scan Thorax

posisi prone

Memperlihatkan massa solid yang bergerak di dalam kavitas.

15

Gambar 2.18. Gambaran bulla.

Pada penyakit paru interstisial akibat paparan asbes sebelumnya. Salah satu

dari bulla tersebut telah membentuk koloni oleh aspergillus.

Gambar 2.19. CT Scan memperlihatkan

aspergillus ball di dalam kavitas.

Gambar 2.20. CT Scan Thorax.

Memperlihatkan air crescent sign dan invasi ke parenkim dan pleura.

16

Gambar 2.21. CT Scan Thorax.

Sebelum pengobatan memperlihatkan kavitas dengan dinding yang tebal

yang berisi aspergilloma.

Gambar 2.22.

CT Scan thorax

dengan kontras.

Memperlihatkan massa di lobus atas paru bagian kanan. Tidak menunjukkan

peningkatan kontras yang signifikan setelah pemberian kontras IV.

17

Gambar 2.23. CT Scan kontras. Aspergilloma pada pria 63 tahun.

Menunjukkan massa opag (jaringan lunak/M) dengan gambaran air cresent

sign (panah putih ) di lobus kiri atas. Terdapat daerah fibrosis dan

nodular fokus opacity meningkat (panah) pada aspek inferior dari

massa. Kontras disempurnakan oleh CT scan yang menunjukkan atenuasi

rendah jaringan lunak massa (M) di dalam rongga dengan gambaran air cresent

sign (panah).

2.7. Diagnosa Banding

Abses Paru

Abses paru merupakan kematian jaringan paru dan pembentukan rongga

yang berisi sel mati atau cairan akibat infeksi bakteri. Abses paru kebanyakan

muncul sebagai komplikasi dari pneumonia aspirasi akibat bakteri anaerob di

mulut. Penderita abses paru biasanya memiliki masalah periodontal. Sejumlah

bakteri yang berasal yang berasal dari celah gusi sampai ke saluran pernafasan

bagian bawah dan menimbulkan infeksi.

18

Gambar 2.24 Foto Thorax posisi anterior posterior.

Tampak kavitas berdinding tebal di lobus medial kiri paru, disertai

gambaran air fluid level didalamnya.

Gambar 2.25. CT Scan thorax potongan axial.

Tampak gambaran cavitas di lobus kiri bawah paru dengan permukaan

dinding yang tebal,cavitas mempunyai garis permukaan yang halus yang di

dalamnya terdapat air fluid level. Terdapat reaksi inflamasi pada paru (panah

kuning).

Kista Paru

Kista paru merupakan pertumbuhan abnormal berupa kantung yang tumbuh

secara abnormal di paru paru. Penyebabnya belum diketahui secara pasti,

kemungkinan merupakan suatu respon hipersensitivitas, keturunan, infeksi,

maupun bahan kimia. Biasanya muncul pada usia 30- 50 tahun dan sangat jarang

ditemukan pada anak. Gejala kista paru tergantung dari luas dan cara

penyebarannya. Biasanya gejala utama adalah batuk yang menetap.

19

Gambar 2.26. Kista echinococcal paru

Terdiri dari tiga lapisan : exocyst, yang merupakan membran pelindung,

endocyst yang menghasilkan kista. Kista echinococcal paru dibatasi oleh massa

jaringan yang lembut dan tidak memiliki dinding kalsifikasi. Jika kista ini pecah

maka udara akan terlihat disekitar pinggiran kista dan menghasilkan tanda

meniscus sign atau tanda bulan sabit sampai dengan air fluid level.36

Gambar 2.27. CT Scan Thorax

Potongan axial memperlihatkan kista hydatid dengan gambaran air fluid

level yang terlihat sebagai iceberg sign.

20

Gambar 2.28. Kista pada bronkus di bagian posterior kanan lobus tengah paru.

Gambar 2.29. CT Scan thorax.

Memperlihatkan kista pada bronkus dan 50% air fluid level di dalam

cavitas.

Tuberkulosis Paru

Tuberkulosis paru merupakan penyakit infeksi bakteri menahun yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis yang ditandai dengan pembentukan

granuloma pada jaringan yang terinfeksi. Gejala yang timbul berupa demam,

21

batuk, sesak nafas, nyeri dada, malaise. Tanda-tanda yang ditemui berupa

penurunan berat badan, anoreksia, dispnue, dan sputum purulen/hijau,

mukoid/kuning.

Gambar 2.30. Foto Thorax posisi antero-

posterior

Memperlihatkan area konsolidasi,nodul centrilobular, dan kavitas.

Gambar 2.31. CT Scan Thorax

Memperlihatkan kavitas besar dengan dinding tipis di lobus atas paru kiri.

2.8. Tatalaksana

Sebagian besar kasus aspergilloma tidak memerlukan pengobatan.

Pengobatan penyakit yang meningkatkan resiko aspergilloma, seperti :

tuberkulosis, dapat membantu mencegah terjadinya aspergilloma. Dalam kasus-

kasus yang rumit karena hemoptisis yang berat, jamur mungkin dapat dimatikan

dengan suntikan ketokenazole ke rongga paru, obat anti jamur oral atau parenteral

22

jarang efektif seperti bola jamur yang tidak mempunyai vaskularisasi. Adanya

gejala hemoptisis yang masif pada aspergilloma, dengan pemberian ampoterisin B

telah memberikan gambaran keberhasilan 50% , dan 75- 100% untuk kontrol akut

hemoptisis. Aspergilloma dapat berespon terhadap kemoterapi anti jamur spesifik.

Pembedahan mungkin dapat dilakukan untuk membuang aspergilloma dan

menghentikan perdarahan.

Pada hemoptisis yang masif, angiografi dapat dilakukan karena merupakan

keadaan emergensi dan embolisasi arteri bronkial selektif dapat menyelamatkan

kehidupan. Jika prosedur ini gagal, atau pada kasus-kasus hemoptisis berulang,

bedah eksisi dengan lobektomi merupakan gold standard.

2.9. Prognosis

Apapun pengobatannya, prognosisnya sangat tergantung pada penyakit

kronis yang mendasarinya. Kebanyakan pasien tidak perlu untuk dioperasi dan

hanya dilakukan terapi konservatif. Namun, angka kematian pada pasien ini bisa

mencapai 50-55% dibandingkan dengan tingkat kematian setelah terapi

pembedahan.

23

BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Aspergiloma merupakan fungus ball (misetoma) yang terjadi karena

terdapat kavitas di parenkim akibat penyakit paru sebelumnya. Penyakit yang

mendasarinya bisa berupa TB (paling sering) atau proses infeksi dengan nekrosis,

sarkoidosis, fibrosis kistik, dan bula emfisema.

Gambaran klinis aspergilloma sering asimptomatik, tetapi dapat juga

dijumpai batuk yang kronis, malaise, dan berat badan yang menurun. Haemoptisis

merupakan gejala klinis yang sering dijumpai pada sekitar 50-80% kasus.

Misetoma ini dapat dilihat pada kedua foto polos dan CT sebagai massa

intrakaviti dikelilingi oleh crecent of air (udara berbentuk bulan sabit).

Kebanyakan pasien tidak perlu untuk dioperasi dan hanya dilakukan terapi

konservatif. Namun, angka kematian pada pasien ini bisa mencapai 50-55%,

dibandingkan dengan tingkat kematian setelah terapi pembedahan, yaitu 1-23%.

24

DAFTAR PUSTAKA

Aspergilosis Paru:. Saat Jamur Melakukan Invasi ke Paru: Diakses dari:

http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=480

Aspergilosis. Diakses dari:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3432/1/08E00886.pdf

Aspergilloma. Diakses dari: http://en.wikipedia.org/wiki/Aspergilloma

Aspergilloma. Diakses dari: http://radiopaedia.org/articles/aspergilloma

R. Wilson, Walter., Maerle A. Sande. Current Diagnosis and Treament in

Infectious Diseases. The McGraw-Hill Companies, Inc.: United States. 755-756.

Anatomi paru-paru. Diakses dari:

http://ajunkdoank.wordpress.com/2009/07/14/anatomi-paru-paru/

Aspergillosis, Thoracic. Diakses dari:

http://emedicine.medscape.com/article/353200-overview

25

Aspergilloma. Diakses dari: http://www.umm.edu/imagepages/17263.htm

Aspergilloma: Diakses dari: http://www.umm.edu/imagepages/1103.htm