Referat Ginjal Ektopik (Fixed)

5/24/2018 Referat Ginjal Ektopik (Fixed)

1/18

1

GINJAL EKTOPIK

(Dzul Ikram, Julhismir a, Shofiyah Latief)

I. PENDAHULUANGinjal ektopik merupakan kelaianan kongenital yang umum dan sering

ditemukan. Insidensnya sampai sekitar satu dari tiga orang di antara

penyandang kelainan bawaan. Saluran kemih dan genitalia berasal dari kloaka

embrional dan sistem eksresi yaitu ginjal dan gonad dari sumber yang sama,

yaitu pro- dan mesonefrons. Penyebab terjadinya kelainan embrional tersebut

sering tidak diketahui. Faktor herediter kadang memegang peranan kausal.

Pengaruh radiasi dan infeksi virus seperti rubela dan bahan kimia, misalnya

talidomid, sudah lama juga dikenal sebagai faktor penyebab.(1, 2)

Menurut Guitrres 40% dari keadaan patologis tersebut disebabkan oleh

berbagai hal seperti : jumlah, letak, bentuk, ukuran ataupun perputaran dari

ginjal, kaliks, ureter, maupun kandung kemih. Biasanya kelainan ini

berhubungan dengan kelainan pada kolumna vertebra, tractus gastrointestinal

bawah, tractus genitalia atau medulla spinalis dan menings. Kadang kelainan

bawaan tidak menyebabkan gejala atau tanda, misalnya agenesia satu ginjal.

Tapi kelainan bawaan mungkin juga merupakan keadaan fatal seperti agenesia

kedua ginjal. Efek patologi yang mungkin terjadi adalah gangguan faal,

obstruksi saluran kemih, inkontenensia urin, infertilitas, gangguan faal seks,

keganasan, hipertensi, predisposisi infeksi, dan ganguan kosmetik. Perubahan

letak ginjal biasanya berupa ginjal ektopik menyilang (cross ectopic kidney),

ginjal ektopik dalam pelvis, dan ginjal ektopik dalam torak.(3)


2/18

2

II. INSIDENSIInsidens dari ginjal ektopik adalah 1: 500 sampai 1:1100, lebih sering

pada laki-laki daripada perempuan. 10 % dari kasus tersebut kelainannya

bilateral, dan yang unilateral biasanya terjadi pada sisi kiri. Pada kelainan

letak ginjal ektopik menyilang (cross ectopic kidney), terdapat 1 kasus dari

7000 orang. Pada kelainan horseshoe kidney 1 kasus dari 400 orang.

Perbandingan untuk laki-laki dan perempuan untuk cross ectopic kidney

adalah 6 : 1, sedangkan untuk ginjal tapal kuda 2 : 1.(3, 4)

III.ANATOMI DAN FISIOLOGISistem nefritik yang paling primitif adalah pronefros, derivat dari

lempeng intermediate mesodermis, muncul pada minggu ke-1 sampai minggu

ke-4 masa kehamilan, yang kemudian mengalami regresi. Terdiri atas 6-10

pasang tubulus yang bermuara pada sepasang duktuli pronefros, yang

kemudian duktuli ini bermuara pada kloaka. Setelah itu muncul mesonefros

yang berfungsi pada minggu ke-4 sampai ke-8 masa kehamilan. Setiap [asang

mesonefros dilengkapi dengan dua duktuli, yakni duktus mesonefik (Wolfii)

dan duktus paramesonerik (Muleri). Duktus mesonefros kemudian

berkembang ke arah lateral dan kemudian ke kaudal yang berbaur dengan

kloaka primitif (hindgut). Pada minggu ke-5, tunas ureter (ureter bud)

tumbuh dari bagian distal duktus mesonefros dan menginduksi pembentukan

metanefros pada mesoderm. Metanefros inilah yang kemudian akan

berkembang menjadi ginjal permanen . selanjutnya tunas ureter tumbuh dan

berkembang ke kranial, bercabang, dan selanjutnya membentuk pelvis renalis,


3/18

3

kalises, dan ductus koligentes. Glomeruli, tubulus kontortus proksimalis, dan

distalis berasal dari mesenkim metanefros. Ujung duktus koligentes bertemu

dengan ujung tubulus kontortus distalis dan akhirnya mereka saling

berhubungan.(5)

Ginjal merupakan organ ganda yang terletak di daerah abdomen,

retroperitoneal antara vertebra lumbal 1 dan 4. Seluruh traktus urinarius yaitu

ginjal, ureter dan kandung kemih terletak di daerah retroperitoneal. Ginjal

terdiri dari korteks dan medula. Tiap ginjal terdiri atas 8-12 lobus yang

berbentuk piramid. Dasar piramid terletak di korteks dan puncaknya yang

disebut papila bermuara di kaliks minor. Pada daerah korteks terdapat

glomerulus, tubulus kontortus proksimal dan distal. Sedangkan daerah

medula penuh dengan percabangan pembuluh darah arteri dan vena renalis,

ansa Henle dan duktus koligens.(6)

Nefron yang terletak di daerah korteks disebut nefron kortikal, sedangkan

yang terletak di perbatasan dengan medula disebut nefron juksta medular.

Nefron juksta medular mempunyai ansa Henle yang lebih panjang yang

berguna terutama pada ekskresi air dan garam. Sebagian dari tubulus ginjal

akan bersinggungan dengan arteriol aferen dan eferen pada tempat masuknya

kapsula Bowman. Pada tempat ini sel tubulus distal menjadi lebih rapat dan

intinya menjadi lebih tegas disebut makula densa. Juga dinding arteriol aferen

yang bersinggungan mengalami perubahan dan mengandung granula yang

disebut renin. Daerah ini yang merupakan segitiga dengan batas-batas


4/18

4

pembuluh aferen, eferen, dan makula densa disebut aparatus juksta

glomerular.(6)

Gambar 1. Posisi ginjal pada retroperitoneal setinggi vertebra Th12-L3(6)

Fisiologi Ginjal

Fungsi utama ginjal terutama untuk membersihkan plasma darah dari zat-

zat yang tidak diperlukan tubuh terutama hasil metabolisme protein. Proses

ini dilakukan dengan beberapa mekanisme, yaitu:(6)

1. Filtrasi plasma di glomerulus.2. Reabsorpsi terhadap zat-zat yang masih diperlukan tubuh di tubulus.3. Sekresi zat-zat tertentu di tubulus.

Jadi urin yang terbentuk sebagai hasil akhir adalah resultat dari

glomerulus-sekresi-reabsorpsi.

Fungsi ginjal secara keseluruhan dapat dibagi dalam 2 golongan yaitu:(6)

I. Fungsi ekskresi

a. Ekskresi sisa metabolisme protein


5/18

5

b. Regulasi volume cairan tubuh

c. Menjaga keseimbangan asam-basa

II. Fungsi endokrin

a. Partisipasi dalam eritropoesis

b. Pengaturan tekanan darah.

IV. ETIOPATOGENESISGinjal ektopik merupakan kelainan kongenital. Secara normal awal

perkembangan ginjal bermula di rongga pelvis dan selanjutnya berpindah ke

posisi anatomi normalnya pada abdomen bagian atas. Naiknya ginjal ke

abdomen bagian atas mendahului turunnya testis ke rongga pelvis.

Selanjutnya pertumbuhan ekor dalam embrio ikut berperan membantu

migrasi ginjal keluar dari rongga pelvis menuju posisi normalnya di fossa

renalis retroperitoneal. Ginjal mulai menempati posisi anatominya pada

minggu ke-9 usia kehamilan.(2, 7)

Faktor- faktor yang dapat menyebabkan ginjal ektopik antara lain:(2, 7)

Gangguan perkembangan tunas ginjal. Dalam hal ini tidak bertemunyatunas ureter (ureteric buds) dengan nefrogenic blastema selama masa

perkembangan ginjal.

Defek parenkim ginjal menyebabkan kecenderungan ginjal berpindahdari posisi normalnya

Faktor genetik Faktor penyakit ibu (metanephric maternal diseases) atau ibu yang

terpapar obat yang teratogenik atau bahan kimia yang menyebabkan


6/18

6

defek pada perkembangan sehingga mengakibatkan migrasi abnormal

ginjal sehingga dapat terjadi ginjal ektopik.

Ginjal ektopik dapat terjadi di rongga pelvis, daerah iliaka atau rongga

abdomen, atau dapat ditemukan dimana saja sepanjang jalur migrasinya ke

abdomen bagian atas atau dapat pula ditemukan pada posisi kontralateral

yang disebut crossed-ectopic kidney. Biasanya lebih dominan pada sisi kiri

dan pada laki-laki. Jika ginjal gagal bermigrasi dan tetap berada dalam

rongga pelvis disebut ectopic pelvic kidney, yang dapat terjadi unilateral

atau bilateral. Ginjal ektopik bilateral dapat terjadi dengan atau tanpa

gangguan fusi. Migrasi abnormal yang lebih tinggi dari metanephrosakan

menyebabkan defek pada diafragma sehingga dapat terjadi ectopic thorax

kidney. Intrathorax ectopic kidney dapat merupakan kelainan kongenital

ataupun kelaianan dapatan. Kondisi ini jarang terjadi secara bilateral dan

lebih dominan pada sisi kiri serta dominan pada laki-laki. (2)

V. DIAGNOSISA.Gambaran Klinis

Ginjal ektopik merupakan kelainan letak ginjal yang bisa tidak

menimbulkan gejala dan berfungsi normal walaupun posisinya tidak normal.

Dari sudut klinis kelainan ini mempunyai arti penting karena letaknya yang

bisa menimbulkan kecurigaan adanya suatu massa dalam rongga pelvis, dan

risiko terjadinya infeksi diakibatkan tekukan ureter yang sering menyertai

kelainan ini. Namun banyak orang yang memiliki ginjal ektopik namun tidak

disadari sampai kelainan ini ditemukan setelah pemeriksaan medis untuk


7/18

7

keluhan penyakit lain. Gejala yang mungkin didapatkan biasanya infeksi

saluran kemih, nyeri, dan mual-mual yang mirip kelainan pada sistem

pencernaan. Adanya gejala obstruktif pada perbatasan uretro-pelvik

menimbulkan hidronefrosis. Seringkali ginjal yang terletak pelvikal

mengalami hipoplasia, refluks, dan mengalami obstruksi, sehingga fungsinya

menjadi menurun dan sulit dideteksi dengan USG. Untuk itu guna mencari

keberadaan ginjal pada pelvis diperlukan sintigrafi renal dengan memakai

99mTc-DMSA, pencitraan CTscan,atau MRI.(3, 5, 7, 8)

B.Gambaran RadiologiBeberapa bentuk ginjal ektopik yang sering ditemukan:

1.Crossed Ectopic Ki dney merupakan kelainan kongenital dimana keduaginjal bisa berada pada sisi yang sama, dapat terpisah tetapi biasanya

menyatu (fused crossed-ectopia).(9-11)

2.Pelvic Kidney merupakan kelainan kongenital dimana ginjal gagalbermigrasi ke posisi anatomi normalnya setinggi L2 di fossa renalis regio

retroperitoneal dan tetap berada dalam posisi awalnya dalam rongga

pelvis.

3. I ntrathoracal Ectopic Kidney dapat merupakan kelainan kongenital ataudapatan. Pada masa perkembangan ginjal pada minggu ke-5 usia

kehamilan dapat terjadi percepatan naiknya ginjal ke posisi anatomisnya

sebelum tertutupnya diafragma atau dapat pula terjadi karena perlambatan

dalam menutupnya diafragma yang menyebabkan ginjal dapat bermigrasi

masuk ke dalam rongga thoraks. Kebanyakan kasus tidak menimbulkan


8/18

8

gejala klinis dan biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada

pemeriksaanx-rayrutin.(12, 13)

Beberapa pemeriksaan radiologi dapat dilakukan untuk menegakkan

diagnosa ginjal ektopik, antara lain:(4, 7, 14)

Radiologi konvensionalx-rays. Metode ini memiliki kekurangan dalammemvisualisasikan struktur ginjal, ureter dan vesica urinaria, oleh

karena itu digunakan metode Intravenous pyelography (IVP) dengan

menyuntikkan contrast medium ke dalam pembuluh darah vena pada

lengan pasien. Metode ini digunakan untuk melihat struktur ginjal,

ureter dan vesica urinaria serta mengevaluasi fungsi ginjal.. Pada kasus

ginjal ektopik metode IVP dapat melihat massa ginjal atipik dan kedua

ureter. Berikut beberapa gambaran IVP pada kasus ginjal ektopik:(7, 14)

Gambar 2. Ginjal kiri ektopik pada sisi kanan abdomen, parenkim ginjal

mengalami fusi dengan ginjal kanan. ureter kiri (panah) normal bermuara pada

vesica urinaria(9)


9/18

9

Gambar 3. Pelvic Kidney. Intravenous pyelogram tampak calculus (panah) pada ginjal

kanan yang ektopik dalam rongga pelvis(2)

Gambar 4. Foto Thorax. Massa berbatas tegas pada sisi kiri regio retrocardial.(13)

Ultrasound merupakan alat yang menghasilkan gambar (sonogram)dengan cara mengalirkan gelombang frekuensi tinggi yang memantul pada

organ dan jaringan tubuh sehingga menghasilkan gambaran echoes.

Ultrasound sangat baik dalam melihat organ dan jaringan tubuh yang tidak

terlihat baik padax-rays. Namun ultrasound tidak sebaik CT scan dan MRI

dalam memproyeksikan organ dan tulang.(14)Berikut beberapa gambaran

Ultrasound pada kasus ginjal ektopik:


10/18

10

Gambar 5. USG tampak ginjal kanan (atas) dan ginjal kiri yang ektopik (bawah)(15)

Gambar 6. USG. Seorang wanita yang sedang melakukan pemeriksaan USG abdomen

rutin. Tampak ginjal kanan disebelah kanan uterus dalam rongga pelvis. Tak ada ginjal

yang tervisualisasi pada fossa renalis kanan.(16, 17)


11/18

11

Gambar 7. USG. Seorang anak yang sedang menjalani pemeriksaan USG abdomen.

Gambaran USG tak tampak ginjal kanan di fossa renalis kanan. Pada hemithoraks kanan

tampak ginjal kanan yang berdekatan dengan jantung.(18)

CT Scan menampilkan potongan (slice or cross-section) dari tubuh. CTScan mampu menampilkan tulang, organ, dan jaringan lunak disaat yang

bersamaan dan lebih jelas dibandingkanx-rays. CT scan dapat menampilkan

bentuk, ukuran, letak dan bahkan pembuluh darah sekitar organ. (14)Berikut

beberapa gambaran CT Scan pada kasus ginjal ektopik:

Gambar 8. Ginjal yang menyatu (fused kidney) tampak urogramdalam kaliks dan

pelvis renalis. Ginjal kiri tidak tervisualisasi.(19)


12/18

12

Gambar 9. Pelvic Kidney. CT scan kontras abdomen bagian atas (A) tampak hanya ginjal

kiri. Hepar (L) terlihat, namun ginjal kanan tidak tervisualisasi. Scan dilanjutkan ke

rongga pelvis (B) tampak ginjal kanan yang ektopik(20)

Gambar 10. CT Scan potongan axial tampak ginjal dalam rongga thoraks(13)

Magnetic resonance imaging (MRI) menampilkan gambaran seperti CTscan dengan menggunakan magnet kuat untuk menghasilkan gambar. MRI

dapat menampilkan potongan tubuh dari berbagai sudut. MRI menghasilkan

gambar dari organ dan jaringan tubuh yang terkadang sulit diproyeksikan

oleh pemeriksaan radiologi lainnya.(14) Berikut beberapa gambaran MRI

pada kasus ginjal ektopik:


13/18

13

Gambar 11. MRI tampak ginjal kanan ginjal kiri ektopik (crossed fused ectopic)(21)

Gambar 12. MRI (Coronal T2-weighted image) tampak ginjal dalam rongga pelvis dengan

nephrogramyang normal dan dikelilingi jaringan lemak.(22)


14/18

14

Gambar 13. MRI (T2-weighted magneticresonance) potongan coronal tampak ginjal

kanan (panah) dan potongan dari hepar (panah atas).(23)

VI. DIAGNOSIS BANDING Agenesis ginjal merupakan kelainan kongenital akibat kegagalan

tunas/bakal ureter mencapai metanefros pada masa perkembangannya

sehingga menyebabkan tidak terbentuknya ginjal.(24)

Gambar 14. IVP menunjukkan agenesis ginjal kiri. Tampak gas usus pada posisi

ginjal kiri.(24)


15/18

15

Posterior mediastinal neuroblastoma merupakan tumor ganglion simpatispada medulla adrenal yang terletak pada posterior mediastinum.(20)

Gambar 15. Posterior mediastinal neuroblastoma. A. posteroanterior (PA) tampak

gambaran massa retrocardial (panah). B. Gambaran CT scan, hepar (L), Lien (Sp)

terlihat, dengan massa (M) pada sisi kiri regio paraspinosus(20)

Ureterokel ektopik merupakan kelainan kongenital ureter distal yangbermuara pada vesica urinaria berdilatasi yang letaknya abnormal.(20, 25)

Gambar 16. Intravenous pyelogram tampak variasi dari kelaianan kongenital dengan

gambaran dilatasi ureter distal yang bermuara ke vesica urinaria.(20)


16/18

16

VII. PENATALAKSANAANDiberikan berdasarkan kemampuan fungsi ginjal. Tindakan yang

dilakukan yaitu nefroktomi biasanya dilakukan apabila ginjal tidak

berfungsi dengan baik, implantasi ureter dilakukan untuk kasus refluks

vesicoureter, pieloplasti biasanya dilakukan bila terjadi obstruksi pada

bagian ureteropelvic.(3, 7)

VIII. KOMPLIKASIKomplikasi yang mungkin terjadi pada ginjal ektopik yaitu gangguan

dalam eksresi urine dari ginjal. Kadang-kadang urine dapat mengalami

refluks dari vesica urinaria ke ginjal (vesicourethral reflux). Aliran urin

yang abnormal dan letak ginjal ektopik dapat menyebabkan beberapa

manifestasi klinis antara lain infeksi saluran kemih, batu saluran kemih,

kerusakan ginjal, dan trauma ginjal.(7, 26)

IX. PROGNOSISPada beberapa kasus ginjal masih dapat berfungsi normal tapi lama

kelamaan dapat berkembang menjadi hidronefrosis atau pielonefritis. Pada

kasus intrathoracic kidney dimana diafragma masih dalam keadaan intak

prognosisnya baik namun tetap membutuhkan pengawasan jangka panjang(4,

13)


17/18

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R. Saluran Kemih dan Alat Kelamin Laki-laki. In:Sjamsuhidajat R, Jong Wd, editors. Buku Ajar Ilmu Bedah 2nd ed.

Jakarta: EGC; 2005. p. 740-1.

2. Kumar S, Bolla SR, Vollala VR. Unilateral Ectopic Kidney in the Pelvis

- A Case Report. Chang Gung Med Journal. 2011;34(6 Suppl):10-2.

3. Belsare SM, Chimmalgi M, Valdya SA, Sant SM. Ectopic Kidney and

associated anomalies: A Case Report. Journal of Anatomy Society

India. 2002;51(2):236-8.

4. Reddy C, Syed N, Satyanarayana N, Phukon M, Dutta R, Sunitha P, et

al. Left ectopic kidney with non rotation: a case report. Nepal Medical

Coll Journal. 2010;12(2):123-4.

5. Purnomo BB. Anomali Traktus Urinarius. In: Purnomo BB, editor.

Dasar-dasar Urologi. 3rd ed. Malang: Sagung Seto; 2011. p. 195-200.

6. Seeley. Urinary system. In: Seeley, Stephens, Tate, editors. Anatomy

and Physiology. 6th ed. USA: McGraw-Hill Companies; 2004. p. 946-9.

7. Ectopic Kidney. National Institutes of Health. 2011:1-8.

8. Underwood JCE. Penyakit kongenital. In: Underwood JCE, editor.

Patologi Umum dan Sistemik. 2nd ed. UK: Penerbit Buku Kedokteran

EGC; 2000. p. 645.

9. Brant WE. Adrenal Glands and Kidneys. In: Brant WE, Helms CA,

editors. Fundamentals of Diagnostic Radiology. 2nd ed. USA:

Lippincott Williams & Wilkins; 2007.10. Palmer PES. Urografi. In: Palmer PES, Cockshott WP, Hegedus V,

Samuel E, editors. Petunjuk Membaca Foto Untuk Dokter Umum

(Manual of Radiographic Interpretation for General Practitioners). 4th

ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1995. p. 198.

11. Rasad S. Traktus Urinaria. In: Nurlaela B, editor. Radiologi

Diagnostik. 2 ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2006. p. 294-7.

12. Yazici B, Akgun A. Ectopic thoracic kidney: a case report. Ege Journal

of Medicine. 2007;46(3):163-5.

13. Chong SL, Chao SM. An Unusual Cause of Mediastinal Mass - A Case

Report and Literature Review of Intrathoracic Kidney. Proceedings of

Singapore Healthcare. 2012;21(2):144-50.14. Imaging (Radiology) Test. American Cancer Society. 2013 January

11th.

15. Nursal GN, Buyukdereli G. Unfused renal ectopia: a rare form of

congenital renal anomaly. Annals of Nuclear Medicine. 2005;19(6):507-

10.

16. Kadasne R. Ectopic/Pelvic kidney. Ultrasound Image; 2008 [cited 2013

March 20th]; Available from:

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1398389(fr

eearticle).

17. Schmidt G. Kidney and Adrenal Gland. In: Schmidt G, editor. Thieme

Clinical Companions. Stuttgart: Thieme; 2007. p. 276.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1398389(freehttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1398389(freehttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1398389(freehttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1398389(freehttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1398389(free


18/18

18

18. Gobi S. Ectopic/ thoracic kidney. Ultrasound Image; 2010 [cited 2013

March 20th]; Available from:

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0807840.19. Patel T, Singh A. Crossed fused ectopia of the kidneys. Kidney

International; 2013 [updated 2013; cited 2013 March 20th]; Available

from:

http://www.nature.com/ki/journal/v73/n5/fig_tab/5002418f1.html#figur

e-title.

20. Mettler FA. Essentials of Radiology. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier

Saunders; 2005. 708 p.

21. Crossed fused kidney. BioMed Central Nephrology; 2007 [updated

March 1st 2007; cited 2013 March 20th]; Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1810518/figure/F4/.

22. Sakamoto K, Kojima Y, Takeda R, Terai K, Matsuda M. Solitary pelvickidney encountered during laparoscopic colectomy. Journal of Minimal

Access Surgery. 2005;1(3):133-5.

23. Chu IW, Yeh SJ, Lin YC. Intrathoracic kidney in a case of trisomy 18.

The Turkish Journal of Pediatrics. 2008;50(2):176-8.

24. Kabala JE. The Kidneys and ureters In: Sutton D, editor. Textbook. 7th

ed. Text of Radiology and Imaging: Churchill Livingstone; 2003. p. 930-

1.

25. Baskin LS, Copp H, DiSandro M, Arnhym A, Champeau A, Kennedy

C. Ureterocele. Pediatric Urology. San Francisco2013.

26. Sharma R, Bargotra R. Crossed Fused Renal Ectopia-Inferior EctopiaType. JK Science. 2009;11(4):203.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0807840http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0807840http://www.nature.com/ki/journal/v73/n5/fig_tab/5002418f1.html#figure-titlehttp://www.nature.com/ki/journal/v73/n5/fig_tab/5002418f1.html#figure-titlehttp://www.nature.com/ki/journal/v73/n5/fig_tab/5002418f1.html#figure-titlehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1810518/figure/F4/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1810518/figure/F4/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1810518/figure/F4/http://www.nature.com/ki/journal/v73/n5/fig_tab/5002418f1.html#figure-titlehttp://www.nature.com/ki/journal/v73/n5/fig_tab/5002418f1.html#figure-titlehttp://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm0807840

Documents

Referat Ginjal Ektopik (Fixed)