BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Infertilitas merupakan suatu permasalahan yang cukup lama dalam dunia

kedokteran. Namun sampai sdaat ini ilmu kedokteran baru berhasil menolong ± 50%

pasangan infertil untuk memperoleh anak. Perkembangan ilmu infertilitas lebih

lambat dibanding cabang ilmu kedokteran lainnya, kemungkinan disebabkan masih

langkanya dokter yang berminat pada ilmu ini.1

Sesuai dengan definisi fertilitas yaitu kemampuan seorang isteri untuk

menjadi hamil dan melahirkan anak hidup oleh suami yang mampu

menghamilinya,maka pasangan infertil haruslah dilihat sebagai satu kesatuan.

Penyebab infertilitaspun harus dilihat pada kedua belah pihak yaitu isteri dan suami.

Salah satu bukti bahwa pasangan infertil harus dilihat sebagai satu kesatuan adalah

aadanya faktor imunologi yang memegang peranan dalam fertilitas suatu pasangan.

Faktor imunologi ini erat kaitannya dengan faktor semen/sperma, cairan/lendir

serviks dan reaksi imunologi isteri terhadap semen/sperma suami. Termasuk juga

sebagai faktor imunologi adanya autoantibodi.1

Pada pasangan yang normal yang berhubungan seksual secara teratur untuk

memperoleh anak, maka persentase untuk dapat hamil dalam satu bulan adalah 20%,

57% dalam 3 bulan, 75% dalam 6 bulan, 90% dalam 1 tahun.2

1

Walaupun pasangan suami-istri dianggap infertil, bukan tidak mungkin

kondisi infertil sesungguhnya hanya dialami oleh sang suami atau sang istri. Hal

tersebut dapat dipahami karena proses pembuahan yang berujung pada kehamilan dan

lahirnya seorang manusia baru merupakan kerjasama antara suami dan istri.

Kerjasama tersebut mengandung arti bahwa dua faktor yang harus dipenuhi adalah:

(1) suami memiliki sistem dan fungsi reproduksi yang sehat sehingga mampu

menghasilkan dan menyalurkan sel kelami pria (spermatozoa) ke dalam organ

reproduksi istri dan (2) istri memiliki sistem dan fungsi reproduksi yang sehat

sehingga mampu menghasilkan sel kelamin wanita (sel telur atau ovum) yang dapat

dibuahi oleh spermatozoa dan memiliki rahim yang dapat menjadi tempat

perkembangan janin, embrio, hingga bayi berusia cukup bulan dan dilahirkan.

Apabila salah satu dari dua factor yang telah disebutkan tersebut tidak dimiliki oleh

pasangan suami-istri, pasangan tersebut tidak akan mampu memiliki anak.1

Infertilitas merupakan kondisi medis yang mempunyai efek tidak hanya secara

medis bagi penderitanya, tapi juga secara psikologi terutama pada wanita. Wanita

seringnya menjadi menderita karena beban hal ini, apalagi ada budaya-budaya

tertentu yang menganggap wanita merupakan sumber masalah bagi pasangan infertil.

Hal ini akan meningkatkan angka kekerasan yang terjadi pada wanita dan juga angka

perceraian. Bagi sang suami yang menganggap wanita sebagai sumber masalah

infertilitas, akan berubah perilaku seksualnya, mereka akan sering berganti-ganti

pasangan seksual walaupun sudah bercerai dengan istrinya yang mana akan

meningkatkan risiko terjangkit HIV/AIDS. Beberapa penelitian dalam 10 tahun

2

terakhir, walaupun etiologinya belum diketahui, mulai mengetahui bahwa infertilitas

mungkin dapat ikut menjadi faktor yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas

pada ibu dan bayi.3

I.2 Masalah

Berdasarkan uraian pada latar belakang masalah di atas, masalah yang

diutarakan adalah bagaimana etiologi, pemeriksaan dan penatalaksanaan dari

infertilitas?

I.3 Tujuan

Penulisan makalah tinjauan kepustakaan ini bertujuan untuk memberikan

informasi mengenai etiologi, pemeriksaan dan penatalaksanaan dari infertilitas.

I.4 Manfaat

Hasil dari penulisan tinjauan pustaka ini dapat memberikan informasi mengenai

etiologi, pemeriksaan dan penatalaksanaan dari infertilitas. Selain itu, dapat juga

dijadikan sebagai bahan dasar pada penelitian selanjutnya.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Sistem Reproduksi Manusia

Setiap bayi perempuan lahir dengan rata-rata 400 ribu sel telur imatur pada

ovariumnya. Ketika perempuan sudah mencapai menarche, maka setiap bulan ketika

haid, wanita akan kehilangan 1 sel telurnya. Setiap siklus menstruasi dimulai dengan

pelepasan gonadotropin releasing hormon (GnRH), FSH, dan LH. Hormon –hormon

ini akan mempersiapkan ovarium untuk melepaskan sel telur dan memberi sinyal

untuk uterus agar endometrium mempersiapkan diri untuk sebuah implantasi.

Kemudian ketika di pertengahan siklus, adanya peningkatan hormon akan membuat

pelepasan sel telur oleh ovarium, hal ini disebut ovulasi. Sel telur itu kemudian

ditangkap oleh fimbrae dan berjalan melalui tuba fallopi menuju uterus. Apabila sel

telur ini kemudian bertemu dengan sel sperma, maka sel telur dan sel sperma akan

bertemu dan terjadi fertilisasi, hal ini paling sering terjadi di ampulla tuba fallopi. Sel

telur yang telah difertilisasi ini akan menjadi zigot, terus berjalan ke arah uterus, dan

akhirnya akan terjadi implantasi pada endometrium uterus dalam bentuk blastula.

Apabila sel telur ini tidak dibuahi maka akan hormon akan memberi sinyal agar

endometrium meluruhkan lapisan-lapisan yang tadinya dipersiapkan untuk implantasi

bayi. Hal inilah yang disebut dengan menstruasi, dan siklus ini akan berlanjut sampai

masa menopause.2

4

Gambar 1.1 Reproduksi Wanita

Pada bayi laki-laki, mereka lahir dengan 2 testis. Setiap testis mempunyai

kemampuan untuk membuat dan menyimpan sperma secara berkelanjutan. Hal ini

dimulai ketika masa pubertas, stok sperma yang baru akan dibuat setiap 72 jam,

akibat respon terhadap hormon testosteron, GnRH, LH, dan FSH. Saluran epididimis

merupakan tempat untuk pematangan sperma yang kemudian akan berjalan melalui

vas deferens dan duktus ejakulatorius. Selama dalam perjalanan ini, sperma akan

bercampur dengan sekret dari epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, dan

prostat untuk membentuk semen. Ketika sudah diejakulasikan, sperma harus

berenang melalui serviks untuk bertemu dengan sel telur.2

5

Gambar 1.2 Reproduksi Pria

II.2 Definisi

Fertilitas adalah kemampuan seorang isteri untuk menjadi hamil dan

melahirkan anak hidup oleh suami yang mampu menghamilinya.1

Infertilitas dibagi menjadi 2, yaitu infertilitas primer dan infertilitas sekunder.

Infertilitas primer merupakan ketidakmampuan pasangan suami istri untuk

memperoleh anak setelah berhubungan seksual secaa teratur selama 1 tahun dan tanpa

menggunakan kontrasepsi. Sedangkan infertilitas sekunder adalah ketidakmampuan

pasangan suami istri untuk memperoleh anak lagi setelah berhubungan seksual secara

6

teratur selama 1 tahun tanpa menggunakan kontrasepsi, dimana sebelumnya pasangan

ini telah mempunyai anak.1

II.3 Etiologi

1. Etiologi Infertilitas Pria

Laki-laki menyebabkan infertilitas sekitar 50% pada pasangan infertil.

Apabila hanya ada faktor tunggal, maka pasangannya yang subur dapat mengimbangi

pasangan yang kurang subur. Namun dalam banyak pasangan, baik laki-laki maupun

perempuan mempunya faktor infertilitas secara bersamaan. Infertilitas biasanya

menjadi nyata jika kedua pasangan subfertile atau atau kurang subur.4

Kurangnya kesuburan pada pria dapat terjadi akibat dari kelainan urogenital

bawaan dan dapatan, infeksi pada saluran sperma, peningkatan suhu skrotum

(varikokel), gangguan endokrin, kelainan genetik dan faktor imunologi. Pada 60-75%

kasus, tidak ditemukan adanya faktor penyebab (infertilitas idiopatik pria). Pria

seperti ini biasanya datang tanpa ada riwayat yang berkaitan dengan masalah

kesuburan sebelumnya dan pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium

endokrin memiliki temuan yang normal. Pada Analisis semen ditemukan penurunan

jumlah spermatozoa (oligozoospermia), penurunan motilitas (asthenozoospermia) dan

banyak bentuk morfologi yang abnormal (teratozoospermia). Kelainan ini dapat

terjadi bersama-sama dan dapat dikatakan sebagai sindrom oligoastheno

teratozoospermia atau sindrom OAT.4

7

Sedangkan Bentuk unexplained infertility pada pria dapat disebabkan oleh

beberapa faktor, seperti stres kronis, gangguan kelenjar endokrin akibat polusi

lingkungan, dan kelainan genetik.4

Selain itu infertilitas pada pria juga dapat disebabkan oleh impotensi. Pada

impotensi, penis pria tidak dapat ereksi sehingga tidak mungkin dapat melakukan

koitus. Penyebab impotensi sendiri bermacam-macam, bisa karena penyakit DM,

hiperprolaktinemia, atauriwayat pembedahan sebelumnya, atau mungkin juga faktor

psikologis.5

Varokokel pada pria juga salah satu penyebab infertilitas. Varikokel

merupakan suatu keadaan dimana adanya dilatasi vena. Aliran darah yang terlalu

banyak akan menyebabkan pembuluh darah disekitar testis membesar sehingga akan

meningkatkan suhu testis dan pada akhirnya akan berpengaruh pada produksi sperma.

Sperma pada laki-laki melalui beberapa saluran dari testis sampai ke uretra, dan

apabila terjadi kerusakan pada saluran-saluran ini maka akan dapat menghambat

pengeluaran sperma dan bisa berakhir pada infertilitas. Kerusakan saluran ini dapat

berupa kelainan genetik, namun yang paling sering adalah akibat adanya infeksi atau

vasektomi.5

8

Tabel 1. Persentase Etiologi Infertilitas pada Pria

2. Etiologi Infertilitas Wanita

Penyebab terjadinya infertilitas pada wanita dapat dibagi menjadi beberapa

golongan penyebab, yaitu:6

1. Kegagalan Ovulasi

Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab yang paling sering kenapa

wanita tidak bisa memiliki anak, yaitu sekitar 30% dari seluruh wanita infertil.

Penyebab terjadinya gangguan ovulasi dapat diklasifikasikan menjadi:

a. Gangguan Hormonal

Gangguan ini merupakan penyebab paling sering terjadinya gangguan ovulasi.

Proses dari suatu ovulasi tergantung dari keseimbangan yang kompleks dari

interaksi hormon-hormon.

9

b. Scar pada ovarium

Kerusakan fisik pada ovarium dapat berakibat gagalnya ovulasi. Sebagai contoh,

adanya operasi ekstensif dan invasi yang dilakukan beruang-ulang pada kista

ovarium dapat menyebabkan kapsul ovarium menjadi rusak, sehingga folikel

tidak dapat menjadi matur dengan bennar dan ovulasi tidak terjadi. Selain itu

infeksi juga dapat berakibat seperti ini.

c. Menopause prematur

Hal ini jarang terjadi dan belum dapat dijelaskan bagaimana hal ni mempengaruhi

ovulasi.

d. Masalah Folikel

e. Polycistic Ovarium syndrome (PCOS)

Pada penyakit ini, tubuh memproduksihormon androgen yang terlalu banyak,

sehingga dapat mempengaruhi ovulasi. PCOS berhubungan dengan resistensi

insulin dan obesitas.

2. Fungsi Tuba Fallopi yang Menurun

Penyakit tuba terjadi pada sekitar 25% pasangan yang infertil, dan sangat

bervariasi, mulai dariadesi ringan sampai penutupan total tuba fallopi. Penyebab

utama kelainan tuba ini antara lain:6

a. Infeksi

Infeksi bisa disebabkan baik oleh bakteri maupun virus yang biasanya

ditularkan melalui hubungan seksual, infeksi ini akan menyebabkan inflamasi

pada tuba sehingga terjadi scar dan kerusakan pada tuba. Sebagai contoh adalah

10

hydrosalphing, sebuah kondisi dimana tuba fallopi menjadi tertutup pada kedua

ujungnya sehingga cairan terkumpul dituba.

b. Penyakit Abdominal

Penyakit abdominal yang paling sering menyebabkan infertilitas adalah

apendisitis dan kolitis. Penyakit ini dapat menimbulkan inflamasi pada cavum

abdominal yang dapat mempengaruhi tuba fallopi yang dapat berakibat

timbulnya skar dan penutupan saluran tuba.

c. Riwayat Operasi

Riwayat operasi merupakan salah satu penyebab penting pada terjadinya

kerusakan tuba. Operasi pada abdomen dan pelvis dapat menyebabkanb

terjadinya adhesi yang dapat merubah tuba sehingga sel telur tidak dapat

melewatinya.

d. Kehamilan ektopik

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang terjadi di saluran tuba, sehingga

dapat terjadi kerusakan tuba.

e. Kelainan kongenital

Hal ini sangat jarang terjadi, pada beberapa kasus, wanita dapat dilahirkan

dengan tuba yang abnormal.

3. Endometriosis

Sekitar 10% dari pasangan infertil disebabkan oleh endometriosis. Dan pada

kenyataannya, 30-40% pasien dengan endometriosis didiagnosis infertil.

Endometriosis merupakan penyakit kronik yang ditandai dengan adanya

11

pertumbuhan jaringan endometrium pada daerah lain selain cavum uteri, yang

paling sering terjadi pada cavum pelvis, termaduk ovarium.6 Diagnosis pasti dari

penyakit ini hanya bisa ditegakkan dengan laparoskopi untuk melihat uterus, tuba

fallopi, ovarium, danperitoneum pelvis secara langsung. Gejala pada

endometriosis antara lain adanya menstruasi yang lama, banyak dan nyeri, bercak

premenstrual, perdarahan rectal, dan urgensi urin.6

4. Kelainan pada mukus serviks

Mukus serviks berperan sebagai sarana transportasi sperma yang masuk ke dalam

vagina. Spematozoa memerlukan cairan mukus untuk melindunginya dari

keasaman vaginadan membantunya bergerak masuk kedalam uterus. Oleh karena

itu adanya kelainan pada mukus ini dapat menghambat pergerakan sperma

sehingga tidak bisa sampai ke sel telur.Pada beberapa kasus, mukus serviks juga

dapat mengandung antibodi antisperma, yang juga dapat mengganggu sperma.7

5. Kelainan Uterus

Kelainan uterus seperti adesi dan polips dapat menyebabkan infertilitas. Selain itu

variasi posisi uterus, sumbatan kanalis servikalis juga dapat menyebabkan

infertilitas.7

3. Etiologi Infertilitas dalam Pasangan

1. Hubungan Seksual

Penyebab infertilitas ditinjau dari segi hubungan seksual meliputi: frekuensi,

posisi, dan melakukannya tidak pada masa subur.1

12

2. Frekuensi

Hubungan intim (disebut koitus) atau onani (disebut masturbasi) yang

dilakukan setiap hari akan mengurangi jumlah dan kepadatan sperma. Frekuensi yang

dianjurkan adalah 2-3 kali seminggu sehingga memberi waktu testis memproduksi

sperma dalam jumlah cukup dan matang.1

3. Posisi

infertilitas dipengaruhi oleh hubungan seksual yang berkualitas, yaitu

dilakukan dengan frekuensi 2-3 kali seminggu, terjadi penetrasi dan tanpa

kontrasepsi. Penetrasi adalah masuknya penis ke vagina sehingga sperma dapat

dikeluarkan, yang nantinya akan bertemu sel telur yang “menunggu” di saluran telur

wanita. Penetrasi terjadi bila penis tegang (ereksi). Oleh karena itu gangguan ereksi

(disebut impotensi) dapat menyebabkan infertilitas. Penetrasi yang optimal dilakukan

dengan cara posisi pria di atas, wanita di bawah. Sebagai tambahan, di bawah pantat

wanita diberi bantal agar sperma dapat tertampung. Dianjurkan, setelah wanita

menerima sperma, wanita berbaring selama 10 menit sampai 1 jam bertujuan

memberi waktu pada sperma bergerak menuju saluran telur untuk bertemu sel telur.1

II.4 Pemeriksaan

Setiap pasangan infertil harus diperlakukan secara satu kesatuan. Itu berarti,

kalau istri saja sedangkan suaminya tidak mau diperiksa, maka pasangan itu tidak

diperiksa. Adapun syarat-syarat pemeriksaan pasangan infertil adalah sebagai

berikut:8

13

1. Istri yang berumur antara 20-30 tahun baru akan diperiksa setelah berusaha untuk

mendapatkan anak selama 12 bulan. Pemeriksaan dapat dilakukan lebih dini

apabila:

a. Pernah mengalami keguguran berulang

b. Diketahui mengidap kelanan endokrin

c. Pernah mengalami peradangan rongga panggul atau rongga perut

d. Pernah mengalami bedah ginekologik

2. Istri yang berumur antara 31-35 tahun dapat diperiksa pada kesempatan pertama

pasangan itu datang ke dokter.

3. Istri pasangan infertil yang berumur antara 36-40 tahun hanya dilakukan

pemeriksaan infertilitas kalau belum punya anak dari perkawinan ini.

4. Pemeriksaan infertiitas tidak dilakukan pada pasangan infertil yang salah satu

anggota pasangannya mengidap penyakit yang dapat membahayakan kesehatan

istri dan anaknya.

1. Pemeriksaan Fisik

Tujuan dari pemeriksaan fisik adalah untuk menemukan bukti kelainan yang

dapat menyebabkan menyebabkan infertilitas. Pada pemeriksaan fisik pasangan

wanita, perhatian khusus harus diberikan untuk mengidentifikasi tanda-tanda

kelebihan androgen, yaitu hirsutisme, kebotakan, dan jerawat. Ukuran dan mobilitas

organ reproduksi dan adanya nodul endometriosis dapat dinilai selama pemeriksaan

bimanual. Jika ada kecurigaan infeksi PMS, spesimen serviks dapat diperiksa untuk

dikultur. Pada pemeriksaan terhadap pasangan laki-laki, defisiensi androgen harus

14

dicari, seperti rambut tubuh berkurang, dan ginekomastia. Pada pemeriksaan genital,

yang harus dinilai adalah OUE untuk menyingkirkan adanya epispadia atau

hipospadia, yang dapat mengganggu deposisi sperma di vagina. Oleh karena tubulus

seminiferus menyusun sekitar 80% sampai 85% dari seluruh massa testis, maka

evaluasi ukuran testis dengan orchidometer Prader dapat memberikan penilaian

global mengenai fungsi testis. Pemeriksaan pada skrotum untuk menyingkirkan

varikokel harus dilakukan dengan posisi pasien berdiri dan kemudian dilakukan

manuver Valsava. Selain itu, tanda-tanda peradangan epididimis seperti penebalan

epididimis atau nyeri tekan dapat ditemukan pada palpasi skrotum.9

2. Pemeriksaan infertilitas

Pemeriksaan fisik dari pasangan subur dapat mengidentifikasi penyebab yang

berpotensi dapat menyebabkan infertilitas yang kemudian dapat dilakukan

pemeriksaan lebih lanjut dengan tes laboratorium khusus atau studi pencitraan. Pada

pasangan infertil, pendekatan diagnosa secara sistematis diperlukan untuk evaluasi

diagnostik infertilitas.9

a. Faktor Pria: Analisis Semen

Setiap laiki-laki dalam semua pasangan infertil harus menjalani analisis air mani,

terlepas dari riwayat kesuburannya. Sebagaimana telah disebutkan sebelumnya,

penyebab infertilitas pria banyak sekali, termasuk eksposur terhadap obat, racun,

penyalahgunaan zat, trauma testis, infeksi, dan riwayat operasi sebelumnya.

Sedikitnya 2 atau 3 spesimen yang diambil dalam interval 1-2 bulan

direkomendasikan untuk analisis semen. Jika mereka berbeda secara nyata dalam

15

karakteristik fisik, spesimen tambahan harus diambil lagi. Spesimen umumnya

diperoleh dengan masturbasi dan dimasukkan ke dalam wadah steril, tetapi juga dapat

diperoleh melalui hubungan seksual dengan menggunakan kondom khusus.

Pengumpulan spesimen dilakukan setelah berpuasa hubungan seksual (abstinensia)

selama 3-5 hari. Abstinensia yang terlalu lama sebelum pengambilan spesimen akan

menyebabkan bertambahnya volume semen namun berkurang motilitas spermanya.

Setelah diambil, spesimen harus disimpan dalam suhu ruangan dan diperiksa oleh

laboratorium maksimal dalam 1 jam kemudian.9

Pemeriksaan dasar pada analisis semen antara lain volume semen, konsentrasi

sperma, motilitas sperma, viskositas, aglutinasi dan morfologinya sesuai yang sudah

ditetapkan oleh WHO. Meskipun analisis semen adalah landasan utama dalam

pemeriksaan infertilitas, namun pemeriksaan ini adalah prediktor yang relatif buruk

untuk menilai kesuburan kecuali parameter semen sudah sangat abnormal.9

Tabel 1. Nilai normal analisis semen

16

Apabila hasil analisis semen abnormal pada pasangan laki-laki, maka perlu dilakukan

pemeriksaan lanjutan untuk memastikan penyebab infertilitasnya.9

Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakcocokan imunoligik antara suami dan

istri maka dapat dilakukan uji kontak air mani dengan lendir serviks (sperm cervical

mucus contact test (SCMC test)). Uji yang dikembangkan oleh Kramer dan Jager ini

dapat mempertunjukkan adanya antibodi lokal pada pria atau wanita. Menurut

Kremer dan Jager, pada ejakulat dengan autoimunisasi, gerakan maju spermatozoa

akan berubah menjadi terhenti, atau gemetar ditempat kalu bersinggungan dengan

lendir serviks. Perangai gemetar ditempat ini terjadi pula kalau air mani yang normal

bersinggungan dengan lendir serviks dari wanita yang serumnya mengandung

antibodi terhadap spermatozoa suami. Uji ini sangat berguna untuk menyelidiki

adanya faktor imunologik apabila ternyata uji pasca senggama (postcoital test) selalu

negatif atau kurang baik, sedangkan kualitas air mani dan lendir serviks normal.

Perbandingan banyaknya spermatozoa yang gemetar ditempat, yang maju pesat, dan

yang tidak bergerak mungkin menentukan prognosis fertilitas pasangan itu.8

b. Faktor Ovulasi

Gangguan ovulas terdapat pada sekitar 15% dari seluruh pasangan infertil dan

40% dari semua wanita infertil. Penyebab gangguan ovulasi ini bermacam-macam,

antara lain hipotiroidisme, hiperprolactinemia, PCOS, obesitas, faktor umur ibu.

Untuk melihat bagaimana fungsi ovulasi seorang wanita, riwayat menstruasi

merupakan tanda yang akurat. Wanita dengan siklus reguler antara 25-35 hari dan ada

gejala premenstrual ternyata lebih dari 95% bersifat ovulatoar. Untuk mngetahui

17

terjadinya ovulasi ada beberapa tes sederhana yang dapat dilakukan, seperti

pengukuran serum progesteron dan pembuatan grafik suhu basal tubuh.9

Tes serum progesteron merupakan tes yang murah dan banyak digunakan.

Pada tes ini memanfaatkan kenaikan serum progesteron setelah terjadi ovulasi.

Spesimen darah diambil di hari ke 21 pada siklus menstruasi reguler 28 hari. Adanya

serum progesteron lebih dari 3 ng/ml menunjukkan telah teradi ovulasi. Namun tes ini

sering terjadi negative palsu karena perlu pengambilan spesimen darah pada waktu

yang tepat.9

Pengukuran suhu basal tubuh digunakan untuk mengukur secara tidak

langsung kenaikan level hormon progesteron yang mempunyai efek termogenik.

Peningkatan hormon progesteron sete;ah terjadi ovulasi akan meningkatkan suhu

basal tubuh 0,3o-0,6o C yang biasanya berlangsung selama 11-14 hari setelah ovulasi.

Pengukuran suhu basal tubuh ini dilakukan pada pagi hari setelah bangun tidur.

Pengukuran pertama dilakukan pada hari pertama menstruasi. Pemeriksaan ini akurat

untuk memastikan adanya ovulasi namun kurang akurat untuk memastikan waktu

terjadinya ovulasi.9

Selain kedua tes diatas juga ada tes dengan menggunakan ovulation predictor

kit. Alat ini menggunakan enzim immunoassay untuk mendeteksi adanya peningkatan

LH yang diketahui merupakan pemacu terjadinya ovulasi. Pemeriksaan ini dilakukan

dengan menggunakan urin pasien untuk mendeteksi adanya LH, yang akan

menghasilkan perubahan warna pada indikator alat ini. Pemeriksaan dilakukan

pertama kali pada hari ke sepuluh setelah awal menstruasi dan diperiksa pada hari

18

keberapa terjadi perubahan warna indikator pada alat. Positif palsu dapat terjadi bila

urin yang dipakai adalah urin pagi karena urin pagi cenderung lebih pekat. Pada

pemeriksaan ini juga bisa didapatkan LH pada urin yang persisten selama satu bulan

penuh, ini biasanya menunjang untuk dicurigai PCOS.9

3. Faktor Cervical

Infertilitas karena faktor srviks biasanya disebabkan oleh kelainan produksi

mukus atau adanya gangguan pada interaksi antara sel sperma dan mukus serviks.

Secara tradisional, hal ini dapat dideteksi dengan melakukan postcoital test (PCT).

PCT dilakukan sekitar 2-3 hari sebelum ovulasi diprediksikan terjadi, kemudian

pasangan yang dilakukan tes diminta untuk melakukan hubungan seksual antara 2-12

jam sebelum tes. Setelah itu wanita kemudian datang ke petugas medis, yang akan

mengambil mukus serviksnya. Lendir kemudian ditempatkan pada kaca slide dimana

spinnbarkheitnya (stretchability) dinilai. Jumlah sperma yang motil juga dihitung per

bidang high power mikroskopis. Namun PCT ini tidak direkomendasikan oleh

American Society for Reproductive Medicine, karena 3 alasan, yaitu:9

1. Tes ini tidak distandarisasikan, tidak sensitif, tidak spesifik, dan tidak prediktif.

2. Faktor serviks jarang ditemukan sebagai satu-satunya faktor yang menyebabkan

infertilitas.

3. Pengobatan secara kontemporer untuk mengobati infertilitas yang tidak dapat

dijelaskan dapat mengaburkan keterlibatan faktor serviks dalam infertilitas.

19

4. Faktor uterus dan tuba

Kelainan uterus seperti mioma submukosa dan polip endometrium dapat

menyebabkan infertilitas walaupun jarang terjadi. Namun untuk kelainan tuba

merupakan penyebab paling sering terjadinya infertilitas. Penyakit yang paling sering

pada kelainan tuba adalah pelvic inflammatory disease (PID) karena infeksi penyakit

menular seksual yang disebabkan bakteri Chlamydia trachomatis atau Neisseria

gonorrhoeae. Penyakit yang melibatkan uterus dan tuba dapat dilihat dengan

menggunakan histerosalfingogram (HSG). HSG merupakan suatu studi pencitraan

yang menggunakan pewarna radioopak untuk melihat kavitas uterus dan tuba fallopi

melalui fluoroskopi. Ada pula suatu data yang menyebutkan bahwa fluoroskopi juga

dapat berefek sebagai terapeutik pada infertilitas yang tak diketahui, terutama bila

menggunakan pewarna radioopak dengan bahan dasar minyak. Prosedur pemeriksaan

harus dilakukan kira-kira 2-3 hari setelah menstruasi berhenti untuk memastikan

bahwa pasien tidak dalam keadaan hamil dan untuk meminimalisasikan aliran balik

darah menstruasi.9

Risiko yang paling diperhatikan pada pemakaian HSG adalah adanya infeksi

pelvis iatrogenik, terutama pada wanita yang mempunyai riwayat PID. Pada wanita

ini sebelum dilakukan pemeriksaan HSG harus diperiksa laju endap darahnya terlebih

dahulu, dan bila didapatkan peningkatan maka pemeriksaan dengan HSG harus

ditunda terlebih dahulu. Dan bila LED nya normal, pemeriksaan HSG bisa dilakukan

dengan memberikan antibiotik profilaksis terlebih dahulu dengan doksisiklin selama

5 hari dengan dosis 2x100 mg/hari.9

20

Selain itu ada pula cara lain untuk memeriksa patensi tuba yaitu dengan

pertubasi. Pertubasi. Atau uji Rubin, bertujuan memeriksa patensi tuba dengan jalan

meniupkan gas CO2 melalui kanula atau kateter Foley yang dipasang pada kanalis

servikalis. Apabila kanalis servikouteri dan salah satu atau kedua tubanya paten,

maka gas akan mengalir bebas ke dalam kavn peritonei. Patensi tuba akan dinilai dari

catatan tekanan aliran gas sewaktu dilakukan peniupan. Insuflator apapun yang

dipakai, kalau tekanan gasnya naik dan bertahan sampai 200 mmHg, maka dikatakan

ada sumbatan tuba, kalau naiknya hanya 80-100, salah satu atau kedua tubanya

dianggap paten. Tanda lain yang menyokong patensi tuba adalah terdengarnya pada

auskultasi suprasimfisis tiupan gas masuk ke dalam kavum peritonei seperti “bunyi

jet” atau nyeri bahusegera setelah pasien dipersilahkan duduk sehabis pemeriksaan,

akibat terjadinya pengumpulan gas di bawah difragma.8

5. Faktor peritoneum

Penyakit peritoneum seperti endometriosis dan adesi dapat ikut meberikan

kontribusi terhadap terjadinya infertilitas. Endometriosis ditemukan ada sekitar 25%-

40% wanita yang infertil, yang jumlahnya kira-kira 10 kali dari populasi umum.

Dalam hal ini, laparoskopi bisa dilakukan untuk mendeteksi penyebab infertilitas bila

alat diagnostik lain gagal.9

II.5 Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan Infertilitas Pada Wanita

21

A. Pengobatan

Obat-obatan untuk menginduksi ovulasi dapat digunakan untuk mengobati

wanita dengan amenore atau yang mempunyai menstruasi tidak teratur. Adapun jenis-

jenis pengobatan yang bisa diberikan adalah:7

1. Anti-Estrogen

Clomifen sitrat dapat membantu untuk menstimullasi terjadinya ovulasi pada

wanita dengan amenore atau menstruasi tidak teratur. Clomifen dapat digunakan

pada wanita dengan infertilitas yang tak diketahui dan PCOS. Clomifen bekerja

dengan berkompetisi dengan hormon estrogen untuk menempati reseptornya di

otak. Oleh karena jumlah estrogen yang terikat dengan reseptornya sedikit maka

tubuh akan memberikan sinyal ke otak bahwa mereka kekurangan estrogen dan hal

ini akan merangsang pelepasan hormon FSH dan LH ke dalam pembuluh darah.

Tingginya kadar FSH akan menstimulasi ovarium untuk membentuk folikel yang

berisi sel telur, dan tinginya kadar LH akan menyebabkan pelepasan sel telur dari

folikel matur dalam sebuah proses yang disebut ovulasi. Pengobatan ini efektif

untuk membantu meningkatkan fertilitas pada wanita dengan PCOS, terbukti

sekitar 70%-80% penderita PCOS akan berovulasi dengan pemberian klomifen

sitrat.

2. Gonadotropin

22

Seperti dikatakan sebelumnya bahwa 2 hormon yang dibutuhkan dalam ovulasi

adalah FSH dan LH. 2 hormon ini disebut gonadotropin. Ada beberapa jenis

sediaan gonadotropin yang bisa digunakan untuk meningkatkan fertilitas, antara

lain:

a. hMG (human menopausal gonadotropin) mengandung FSH dan LH alami yang

diekstraksi dan dipurifikasi dari urin wanita postmenopause yang mempunyai

kadar hormon tinggi.

b. uFSH (urinary folicle stimulating hormone) mengandung FSH yang berasal dari

purifikasi urin wanita postmenopause.

c. rFSH (recombinant folicle stimulating hormon) mengandung FSH yang

diproduksi di laboratorium menggunakan teknologi DNA.

d. rLH (recombinant luteinizing hormon) mengandung LH yang diproduksi di

laboratorium menggunakan teknologi DNA.

Selain untuk menstimulasi ovarium, gonadotropin juga ada yang digunakan untuk

merangsang pelepasan sel telur dari folikel matur. Pemberian gonadotropin jenis

ini dilakukan ketika kita sudah mendeteksi bahwa folikel benar-benar matur dan

berisi sel telur didalamnya baik dengan menggunakan tes darah maupun USG

ovarium. Obat-obat tersebut adalah:

a. uhCG (urinary human chorionic gonadotropin) mempunyai aktivitas biologi

yang sama dengan LH, walaupun juga mengandung FSH. Hormon ini

diekstraksi dan dipurifikasi dari urin wanita hamil.

23

b. rhCG (recoombinant human chorionic gonadotropin) yang dihasilkan dari

teknologi DNA dilaboratorium.

c. uLH (urinary luteinizing hormon) mengandung LH yang diekstraksi dan

dipurifikasi dari urin wanita postmenoause.

d. rLH

3. Gonadotropin releasing hormone (GnRH) pulsatil

GnRH dilepaskan secara teratur dalam interval antara 60-120 menit selama fase

folikular dalam siklus haid yang normal. Sekresi GnRH secara pulsatil dari

hipotalamus di otak ke aliran darah akan menstimulasi kelenjar pituitari untuk

mensekresikan LH dan FSH. Pemberian medikasi ini melalui pompa yang

dipasang pada ikat pinggang dan dipakai sepanjang waktu. pompa ini akan

memberikan dosis kecil yang teratur kepada pasien melalui sebuah jarum yang

ditempatkan dibawah kulit atau didalam pembuluh darah. Namun hal ini bisa

menimbulkan infeksi dan alergi akibat pemasangan jarum tersebut.

4. Gonadotropin releasing hormone analogue (GnRH agonist)

5. Dopamin Agonist

Beberapa wanita beovulasi secara ireguler akibat dari pelepasan hormon prolactin

yang berlebihan dari kelenjar pituitari yang biasa disebut hiperprolactinemia.

Kelebihan hormon prolaktin ini akan mencegah terjadinya ovulasi pada wanita dan

hal ini akan menyebabkan terjadinya menstruasi yang tidak teratur dan bahkan

hingga berhenti sama sekali. Dopamin agonist seperti bromokroptin dan

24

cabergolin melalui oral dapat mencegah hal ini dengan menurunkan produksi

prolaktin, sehingga ovarium dapat bekerja dengan baik.

6. Aromatose Inhibitor

Inhibitor aromatose digunakan terutama pada kanker payudara pada wanita

postmenopause. Mereka bekerja dengan menurunkan kadar estradiol dalam

sirkulasi dan mengurangi umpan balik negatif yang menstimulasi peningkatan

sekresi dari kelenjar pituitari dan sebagai akibatnya akanmeningkatkan kerja

ovarium. Jenis obat penghambat aromatose ini adalah letrozole dan anastrozole.

B. Terapi Bedah

Kadang-kadang penyebab infertilitas dapat ditangani dengan pembedahan.

Sebagai contoh, operasi merupakan pilihan terapi untuk beberapa kelainan tuba,

PCOS, adhesi, endometriosis, dan kelainan uterus. Terapi bedah untuk infertilitas

antara lain:7

1. Ovarian Drilling

Wanita infertil dengan PCOS mempunyai kesulitan dalam ovulasi. Ovulasi dapat

diinduksi secara pembedahan dengan prosedur yang disebut ovarian drilling atau

ovarian diathermy. Prosedur ini berguna untuk wanita dengan PCOS yang resisten

terhadap pengobatan dengan klomifen sitrat. Ovarian drilling dilakukan secara

laparoskopi melalui lubang insisi kecil, kemudian beberapa insisi kecil dilakukan

pada ovarium dengan menggunakan panas atau laser. Proses ini akan membantu

kelainan hormon dan mmemacu terjadinya ovulasi.

25

Gambar 2.1 Ovarian Drilling

2. Pembedahan pada tuba fallopi

Penutupan atau kerusakan pada tuba fallopi dapat diatasi dengan berbagai macam

jenis prosedur operasi tergantung dari lokasi penutupan dan jenis kerusakannnya.

a. Histerosalfingografi (HSG) merupakan sebuah prosedur yang dapat digunakan

untuk mendiagnosis masalah pada uterus dan tuba fallopi. HSG menggunakan

sinar x dan cairan radioopak yang dimasukkan ke traktus reproduksi dari uterus

sampai ke tuba fallopi melalui kateter dari serviks.

b. Salpingolisis merupakan salah satu prosedur operasi dengan laparotomi yang

diiringi dengan penggunaan microscope untuk memperluas area. Salpingolisis

dilakukan dengan membebaskan tuba fallopi dari adhesi dengan memotong

perlengketan tersebut, biasanya menggunakan electrosurgery dengan memakai

elektrokauter.

c. Salfingotomi biasanya dilakukan untuk membentuk sebuah lubang baru pada

tuba. Prosedur ini dapat dilakukan secara laparotomy ataupun laparoskopi.

26

Salfingostomi dapat dilakukan pada pengobatan kehamilan ektopik dan infeksi

pada tuba fallopi.

d. Tubal anastomosis merupakan prosedur pembedahan dengan mengambil

jaringan tuba yang tertutup dan kemudian menyambung lagi ujung-ujung tuba

yang terpotong tersebut.

e. Tubal kanalisasi, prosedur ini dilakukan ketika penutupan tuba relatif terbatas.

Prosedur ini dilakukan dengan mendorong kawat atau kateter melalui

penutupan tersebut sehingga terbuka. Prosedur ini dilakukan dengan dipandu

fluoroskopi.

2. Penatalaksanaan Infertilitas Pada Pria

a. Air mani abnormal

Air mani disebut abnormal kalau pada 3 kali pemeriksaan berturut-turut hasilnya

tetap abnormal. Pada pasien dengan air mani abnormal kita hanya bisa

memberikan nasihat agar melakukan senggama berencana pada saat-saat subur

istri untuk meningkatkan persentasi terjadinya pembuahan.8

b. Varikokel

Pada pria dengan varikokel, motilitas sperma terjadi penurunan. Menurut

MacLeod, penurunan motilitas sperma itu terjadi pada 90% pria dengan varikokel,

sekalipun hormon-hormonnya normal. Varikokelektomi hampir selalu dianjurkan

untuk semua varikokel dengan penurunan motolitas spermatozoa. Kira-kira 2/3

pria dengan varikokel yang dioperasiakan mengalami perbaikan dalam motilitas

spermatozoanya.8

27

c. Infeksi

Infeksi akut traktus genitalis dapat menyumbat vas atau merusak jaringan testis

sehingga pria yang bersangkutan menjadi steril. Akan tetapi, infeksi yang terjadi

kronik mungkin hanya akan menurunkan kualitas sperma, dan masih dapat

diperbaiki menjadi seperti semula. Air mani yang selalu mengandung banyak

leukosit, apalagi kalau disertai gejala disuria, nyeri pada waktu ejakulasi, nyeri

punggung bagian bawah, patut diduga karena infeksi kronik traktus genitalis.

Antibiotika yang terbaik adalah yang akan terkumpul dalam traktus genitalis

dalam konsentrasi yang besar, seperti eritromisin, tetrasiklin, dan kotrimoksazole.8

d. Defisiensi Gonadotropin

Sama halnya dengan wanita, kurangnya hormon gonadotropin pada pria juga dapat

menyebabkan infertilitas walaupun hal ini jarang terjadi. Pria dengan defisiensi

gonadotropin bawaan sering kali mengalami pubertas yang terlambat.

Pengobatannya sama seperti pada wanita, yaitu dengan pemberian preparat

hormon seperti LH dan FSH, ataupun GnRH.8

e. Hiperprolaktinemia

Hiperprolaktinemia pada pria dapat mengakibatkan impotensi, testikel yang

mengecil, dan kadang-kadang galaktorea. Analisi air mani biasanya normal atau

sedikit berkurang. Pengobatan dengan menggunakan bromokriptin dilaporkan

dapat memperbaiki spermatogenesisnya.8

28

II.6 Assisted Reproductive Technology

1. Intrauterine Insemination (IUI)

IUI merupakan sebuah proses memasukkan sperma melalui serviks kedalam

uterus. Hal ini dilakukan dengan menggunakan sebuah tabung plastik yang

melewati serviks menuju uterus. Prosedur ini dilakukan bersamaan dengan waktu

terjadinya ovulasi pada sang wanita. Untuk melakukan teknik ini, sang wanita

harus mempunyai uterus dan tuba fallopi yang normal. IUI ini digunakan pada

wanita yang mempunyai kelainan mukos serviks, endometriosis, atau ada faktor

infertilitas pada laki-laki.7

Gambar 2.2 Intrauterine Insemination

29

2. In Vitro Fertilisation (IVF)

IVF berarti fertilisasi yang dilakukan diluar tubuh. Dalam proses IVF, pasien juga

termasuk mendapat pengobatan untuk menstimulasi ovarium untuk memproduksi

lebih banyak sel telur. Ketika sel telur sudah terbentuk, sel telur tersebut akan

diambil melalui operasi kecil. Sel telur kemudian akan dicampur dengan sperma

dilaboratorium dan diinkubasikan selama 2-3 hari. Tujuannya agar sperma dapat

membuahi sel telur dan membentuk embrio. Embrio tersebut kemudian akan

diletakkan didalam uterus wanita menggunakan sebuah tabung plastik melalui

vagina dan serviks. Kemudian setelah embrio dimasukkan diperlukan beberapa

tambahan hormon untuk membantu implantasi embrio, dalam hal ini progesteron

dan hCG. IVF merupakan terapi yang sangat berguna bagi wanita dengan

kerusakan tuba, infertilitas yang tak diketahui, endometriosis, dan infertilitas pada

laki-laki.7

Gambar 2.3 In Vitro Fertilization

30

3. Gamete Intrafallopian Transfer (GIFT) dan Zygote Intrafallopian Transfer (ZIFT)

Gamet merupakan sebuah sel telur atau sperma. Teknik pengambilan sel telur dan

sperma pada GIFT dilakukan dengan cara yang sama seperti pada IVF. Sel telur

dan sperma kemudian dicampur dan langsung dipindah tempatkan ke tuba fallopi.

Hal ini dilakukan secara laparoskopi melalui insisi kecil pada abdomen, atau

dengan menggunakan kateter kecil melalui serviks. Dengan cara ini

memungkinkan sperma secara natural membuahi sel telur di tuba fallopi. Untuk itu

tuba fallopi sang wanita haruslah sehat. Tidak berbeda jauh dengan GIFT, ZIFT

dilakukan dengan cara yang sama, tetapi pada ZIFT yang dipindah ke tuba fallopi

adalah dalam bentuk zigot bukan sel telur dan sperma seperti pada GIFT. Kedua

teknik ini sekarang sudah tergantikan dengan IVF sehingga jarang dillakukan.

Dengan teknik ini persentase terjadinya kehamilan lebih tinggi sedikit daripada

dengan teknik IVF, namun prosedur pelaksanaannya lebih rumit dan tidak nyaman

bagi pasien.7

Gambar 2.5 Cara melakukan GIFT

31

Gambar 2.6 ZIFT

4. Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI)

Substansi didalam sel telur disebut sitoplasma, dan ICSI merupakan suatu tekknik

reproduksi buatan dengan memasukkan sebuah sperma secara langsung ke

sitoplasma dari sel telur. Prosedur ini dilakukan dengan menggunakan jarum

mikro. Sel telur yang sudah dimasuki sperma ini kemudian ditempatkan di dalam

uterus sama seperti IVF. Teknik ICSI ini berguna untuk pasangan yang tidak

berhasil dengan IVF, atau bila kualitas sperma yang baik terlalu sedikit untuk

dilakukan IVF. ICSI mempunyai angka fertilisasi yang tinggi namun angka

terjadinya kehamilan hampir sama dengan teknik IVF.7

32

Gambar 2.7 ICSI

II. 7 Prognosis

Menurut Behrman dan Kistner, prognosis terjadinya kehamilan tergantung

pada umur suami, umur istri, dan lamanya dihadapkan kepada kemungkinan

kehamilan (frekuensi hubungan seksual dan lamanya perkawinan). Fertilitas

maksimal wanita dicapai pada umur 24 tahun, kemudian menurun perlahan-lahan

sampai umur 30 tahun, dan setelah itu menurun dengan cepat.8

Menurut MacLeod, fertilitas maksimal pria dicapai pada umur 24-25 tahun.

Hampir pada setiap golongan umur pria proporsi terjadinya kehamilan dalam waktu

kurang dari 6 bulan meningkat dengan meningkatnya frekuensi senggama.8

Jones dan Pourmand berkesimpulan bahwa pasangan yang telah dihadapkan

pada infertilitas selama 3 tahun, angka harapan terjadinya kehamilan adalah sebesar

50% atau bisa dikatakan prognosisnya baik, sedangkan pada pasangan yang

33

infertilitasnya sudah mencapai 5 tahun maka angka harapan terjadinya kehamilan

adalah 30% dan bisa dikatakan prognosisnya buruk.8

34

BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Infertilitas dibagi menjadi 2, yaitu infertilitas primer dan infertilitas sekunder.

Infertilitas primer merupakan ketidakmampuan pasangan suami istri untuk

memperoleh anak setelah berhubungan seksual secaa teratur selama 1 tahun dan tanpa

menggunakan kontrasepsi. Sedangkan infertilitas sekunder adalah ketidakmampuan

pasangan suami istri untuk memperoleh anak lagi setelah berhubungan seksual secara

teratur selama 1 tahun tanpa menggunakan kontrasepsi, dimana sebelumnya pasangan

ini telah mempunyai anak.

Infertilitas bisa disebabkan oleh faktor laki-laki, faktor wanita, dan faktor

keduanya. Ada beberapa penatalaksanaa yang dapat menjadi pilihan bagi pasangan

infertil sesuai dengan masalah yang dialami, yaitu pemberian obat-obatan,

pembedahan, dan assisted reproductive technology.

35