TINJAUAN PUSTAKA

OPERATIF PERVAGINAM(FORCEPS/CUNAM DAN VAKUM)

Oleh:

Nur Alty Fitrianti, S.Ked NIM. 0808013584

Rona Setiawati, S.Ked NIM. 0808013592

Pembimbing:

dr. Hendriette Irene Mamo, Sp.OG

SMF. OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD PROF. DR. dr. W.Z. JOHANNES KUPANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA KUPANG

2013

BAB I

PENDAHULUAN

Cara-cara untuk menyelesaikan persalinan dapat melalui 2 cara yaitu pervaginam dan abdominal. Cara persalinan pervaginam dengan bantuan alat merupakan prosedur operasi yang dirancang untuk mempercepat proses kelahiran per vaginam dan dibagi menjadi untuk anak hidup dan anak mati. Untuk anak hidup yaitu ekstraksi forceps, ekstraksi vakum, ekstraksi/versi ekstraksi1,2.

Forseps hanya dapat dipergunakan jika pembukaan lengkap dan kepala dengan ukuran yang terbesar telah melewati pintu atas panggul. Ekstraksi vakum hampir seperti ekstraksi forceps. Ekstraksi hanya dapat dilakukan jika pembukaan lengkap1. Selain itu masih banyak indikasi serta syarat untuk dilakukannya persalinan operatif pervaginam.

Tidak ada manfaat lebih yang telah terbukti untuk salah satu alat tersebut dibandingkan alat lainnya. Pilihan alat mana yang akan digunakan sangat bergantung pada kecenderungan dan pengalaman klinis 2.

BAB II

ISI

EKSTRAKSI CUNAM/FORCEPS

DefinisiSuatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan suatu tarikan cunam yang

dipasang pada kepalanya 3.

Bentuk dan bagian-bagian cunam 2,3,4

1. Sepasang cunan terdiri dari 2 sendok, yaitu sendok kiri dan kanan. Sendok kiri ialah sendok yang dipegang oleh tangan kiri dan diletakkan di sebelah kiri panggul ibu. Sendok kanan ialah sendok yang dipegang oleh tangan kanan dan diletakkan disebelah kanan panggul ibu.

2. Sendok cunam mempunyai bagian-bagian sebagai berikut:a. Daun cunam. Bagian yang dipakai untuk mencengkam kepala janin. Umumnya

mempunyai 2 lengkungan, yaitu: lengkungan panggul (pelvic curve) ialah lengkungan daun cunam yang disesuaikan dengan lengkungan panggul dan lengkungan kepala (cephalic curve) ialah lengkungan daun cunam yang disesuaikan dengan lengkungan kepala janin.

Contoh daun cunam yang mempunyai lengkungan panggul dan lengkungan kepala ialah cunam Naegele dan cunam Simpson. Ada suatu bentuk lain daun cunam yang tidak mempunyai lengkungan panggul dan hanya mempunyai lengkungan kepala saja, yaitu pada cunam Kjelland.

Daun cunam dapat berlubang (fenestra) misalnya cunam Simpson dan cunam Naegele; dan solid, misalnya cunam Tucker Mc. Lane. Daun cunam yang solid dapat mencekam kepala dengan lebih kuat.

b. Tangkai cunam (shank). Bagian antara daun dan kunci cunam. Terdiri 2 macam: tangkai terbuka, tangkai tertutup.

c. Kunci cunam (lock).Terdiri dari:Kunci Perancis : tangkai cunam dipersilangkan kemudian disekrup.Kunci Inggris : kedua tangkai cunam disilangkan dan dikunci dengan cara kait

mengkait (interlocking) misalnya cunam Naegele.Kunci Jerman : bentuk kunci cunam yang merupakan kombinasi antara bentuk

Kunci Perancis dan kunci Inggris, misalnya cunam Simpson.Kunci Norwegia : bentuk kunci cunam yang dapat diluncurkan (sliding-lock)

misalnya cunam Kjelland.

d. Pemegang cunam (handle). Bagian yang dipakai memegang pada waktu ekstraksi.

Gambar 1. Cunam/forceps (dikutip dari kepustakaan 4)

Jenis cunam berdasar bentuknya 2,3,5:1. Tipe Simpson / klasik. Bentuk cunam ini mempunyai tangkai cunam yang terbuka,

sehingga lengkungan kepala lebih mendatar dan lebih besar. Bentuk cunam ini baik untuk kepala janin yang sudah mengalami moulage .

2. Tipe Elliot. Bentuk cunam ini mempunyai tangkai yang tertutup, sehingga lengkungan kepala lebih bundar dan lebih sempit. Cunam jenis ini baik untuk kepala yang bundar dan belum mengalami moulage.

3. Tipe Kielland (rotasional. Bentuk cunam ini tidak memiliki lengkungan panggul dan memiliki batang yang dapat meluncur.

4. Tipe khusus. Ada bentuk khusus cunam, misalnya: cunam Piper yang dipakai untuk melahirkan kepala janin pada letak sungsang dan juga pada after coming head.

Gambar 2. Jenis-jenis cunam/forceps (dikutip dari kepustakaan 4)

Fungsi cunam 3

Fungsi cunam yang sampai sekarang masih berlaku ialah:1) Ekstraktor; 2) Rotator;3) Ekstraktor dan rotator bersama-sama.

Pemilihan jenis cunam yang akan dipakai hendaknya disesuaikan dengan fungsi cunam.

Pembagian pemakaian cunam 3

Berdasarkan penurunan kepala ke dalam panggul, maka ekstraksi cunam dibagi menjadi:

1. Cunam tinggi (high forceps). Ekstraksi cunam dimana kepala masih diatas pintu atas panggul (floating head). Ekstraksi cunam tinggi dapat menimbulkan trauma yang berat untuk ibu maupun janinnya oleh karena itu, cara ini sudah tidak dipakai lagi dan diganti dengan seksio sesarea.

2. Cunam tengah (mid forceps). Ekstraksi cunam yang tidak memenuhi kriteria cunam tinggi maupun cunam rendah, tetapi kepala sudah cakap (mencapai letak = engaged). Pada ekstraksi cunam tengah, fungsi cunam ialah ekstraksi dan rotasi, karena harus mengikuti gerakan putaran paksi dalam. Sekarang ekstraksi cunam tengah sudah jarang dipakai lagi dan diganti dengan ekstraksi vakum atau seksio sesarea.

3. Cunam rendah (low forceps = outlet forceps). Ekstraksi cunam dimana kepala sudah mencapai pintu bawah panggul dan sutura sagitalis sudah dalam antero-posterior. Sampai sekarang pemasangan cunam jenis ini paling sering dipakai.

Klasifikasi pelahiran dengan forceps berdasarkan station dan rotasi 2,4,5

Prosedur KriteriaForseps outlet (outlet forceps)

Kepala janin terletak di perineum, kulit kepala janin tampak diintroitus tapi belum membuka labia, tengkorak janin telah mencapai dasar panggul, sutura sagitalis berada di diameter anteroposterior atau posisi oksiput anterior atau oksiput posterior kanan atau kiri, rotasi tidak melebihi 45 derajat

Forseps rendah (low forceps)

Bagian bawah tengkorak janin berada di station ≥ 2cm, dan tidak didasar panggul, rotasi ≤ 45 derajat (oksiput anterior kiri atau kanan terhadap oksiput anterior, atau oksiput posterior kiri atau kanan terhadap oksiput posterior; rotasi lebih besar dari 45 derajat

Forceps tengah (mid forceps)

Station ≥ 2cm tetapi kepala sudah masuk rongga panggul

Forceps tinggi (high forceps)

Tidak termasuk dalam klasifikasi

Indikasi

Indikasi relatif (elektif, profilaktif)

1. Ekstraksi cunam yang bila dikerjakan akan menguntungkan ibu atau pun janinnya, tetapi bila tidak dikerjakan, tidak akan merugikan, sebab bila dibiarkan, diharapkan janin akan lahir dalam 15 menit berikutnya 3.

2. Indikasi relatif dibagi menjadi 3:a. Indikasi de Lee. Ekstraksi cunam dengan syarat kepala sudah di dasar panggul;

putaran paksi dalam sudah sempurna; m. levator ani sudah teregang; dan syarat-syarat ekstraksi cunam lainnya sudah dipenuhi.Ekstraksi cunam atas indikasi elektif, di Negara-negara Barat sekarang banyak dikerjakan, karena di Negara-negara tersebut banyak dipakai anesthesia atau conduction analgesia guna mengurangi nyeri dalam persalinan. Anesthesia dan conduction analgesia menghilangkan tenaga mengejan, sehingga persalinan harus diakhiri dengan ekstraksi cunam.

b. Indikasi Pinard. Ekstraksi cunam yang mempunyai syarat sama dengan indikasi de Lee, hanya disini penderita harus sudah mengejan selama 2 jam.

3. Keuntungan indikasi profilaksis, ialah 3:

a. Mengurangi keregangan perineum yang berlebihan.b. Mengurangi penekanan kepala pada jalan lahir.c. Kala II diperpendekd. Mengurangi bahaya kompresi jalan lahir pada kepala.

Indikasi absolute (mutlak) 3,5

1. Indikasi ibu : Eklampsia, preeklampsia, rupture uteri membakat, Ibu dengan penyakit jantung, paru-paru dan lain-lain.

2. Indikasi janin : gawat janin3. Indikasi waktu : kala II memanjang. Pada pasien nullipara, perpanjangan kala 2

didefinisikan bila lebih dari 3 jam dengan anastesi regional atau lebih dari 2 jam tanpa anestesi regional. Pada pasien multipara, perpanjangan kala 2 bila lebih dari 2 jam dengan anestesi regional atau lebih dari 1 jam tanpa anestesi regional.

Kontraindikasi

Kontraindikasi relatif mencakup prematuritas, makrosomia janin, dan dugaan gangguan koagulasi janin 2. Bila semua syarat dipenuhi, tidak ada indikasi kontra 3.

Syarat-syarat untuk melakukan ekstraksi dengan forceps 3,4,5

Agar ekstraksi dengan forceps tidak membahayakan ibu dan atau anak, maka forceps hanya boleh dipergunakan jika syarat-syarat tersebut dibawah terpenuhi:

1. Pembukaan harus lengkap Jika forceps dipasang sedangkan pembukaan belum lengkap maka : a. Bibir serviks mungkin terjepit antara kepala anak dan sendok b. Serviks robek. Kondisi ini sangat membahayakan karena menimbulkan perdarahan

yang hebat.2. Ketuban harus pecah atau dipecahkan dulu

Jika kita pasang forceps dan ketuban belum pecah, maka selaput janin ikut tertarik oleh forceps dan menimbulkan tarikan pada plasenta yang dapat terlepas karenanya (solutio plasenta)

3. Ukuran terbesar kepala harus sudah melewati pintu atas panggulArtinya kepala sekurang-kurangnya sampai di hodge III untuk letak belakang kepala. Agar kita tidak tersesat oleh kaput succedaneum dalam menentukan tingkat turunnya kepala, maka tourcher harus selalu dikontrol oleh palpasi. Dari luar hanya boleh teraba sebagian kecil saja dari kepala

4. Kepala harus dapat dipegang oleh forcepsForceps tidak boleh dipasang pada kepala yang ukurannya atau bentuknya tidak normal seperti prematur, hidrochepal, kepala yang telah mengalami maserasi

5. Anak hendaknya hidupApabila anak mati dilakukan operasi yang mengecilkan kepala anak, agar jaringan ibu tidak terkoyak. Syarat terakhir ini bukanlah syarat mutlak. Kadang kita pasang juga forceps pada anak mati supaya tidak usah merusak kepala anak yang dapat menimbulkan salah pengertian.

6. Panggul tidak boleh terlalu sempit

Prosedur Persiapan untuk ekstraksi dengan forceps 3

a. Persiapan penderita Rambut kemaluan dicukur Kandung kemih dikosongkan Posisi lithotomi Desinfeksi vulva Berikan doek steril pada kaki dibawah pantat dan diatas perut Infus bila diperlukan Gunting episiotomi Alat-alat untuk menjahit robekan jalan lahir Uterotonika

b. Persiapan penolong 3

Cuci tangan Kepala dan mulut ditutup dengan topi dan masker Baju operasi suci hama Kenakan sarung tangan steril

c. Persiapan alat dan obat-obatan 3

Forceps, gunting episiotomi, doekklem, kocher, venster klem, jarum + naaldvoeder, catgut, depper, tampon besar, pitocin dan metergin, vit.K, zat asam, doek steril

d. Persiapan untuk anak 3

Alat-alat pertolongan persalinan Penghisap lendir dan alat resusitasi lainnya oksigen alat-alat resusitasi bayi

Cara Pemasangan ForcepsDitinjau dari posisi daun forceps/cunam terhadap kepala janin dan panggul ibu pada

waktu cunam tersebut dipasang, maka pemasangan cunam dibagi 3,4:Pemasangan sefalik : (pemasangan biparietal, melintang terhadap kepala) ialah pemasangan cunam dimana sumbu panjang sesuai dengan diameter mento-oksipitalis kepala janin, sehingga daun cunam terpasang secara simetrik di kiri kanan kepala.

Pemasangan pelvik : (melintang terhadap panggul) ialah pemasangan cunam dimana sumbu panjang cunam sesuai dengan sumbu panggul.

Pemasangan cunam yang baik adalah bila cunam terpasang biparietal kepala dan melintang panggul. Hal ini terjadi bila kepala janin sudah dipintu bawah panggul dan ubun-ubun kecil berada didepan, dibawah simfisis.Oleh karena itu, kriteria pemasangan cunam yang sempurna (ideal) ialah, bila 3: Sutura sagitalis (posisi oksiput anterior) tegak lurus dengan bidang tangkai cunam Ubun-ubun kecil terletak 1 jari diatas bidang tersebut Kedua daun cunam teraba simetris disamping kepala

Pemasangan cunam dikatakan ideal bila memberikan trauma minimal untuk ibu maupun janin 3. Hambatan terhadap pelahiran biasanya adalah gaya dorong yang tidak kuat, resistensi perineum, atau keduanya 4.

Cara ekstraksi cunam 3

Ekstraksi cunam terdiri dari tujuh langkah, yaitu : 1. Penolong membayangkan bagaimana cunam akan dipasang 2. Pemasangan daun cunam pada kepala janin3. Mengunci sendok cunam4. Menilai hasil pemasangan daun cunam5. Ekstraksi cunam percobaan6. Ekstraksi cunam definitif7. Membuka dan melepaskan sendok cunam

Pelahiran dengan forceps outlet 3,4

Dibawah ini diberikan contoh ekstraksi cunam pada presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil didepan, kepala di Hodge IV, dengan memakai cunam Simpson atau cunam Neagele (outlet forceps, forceps rendah) 3,4.1. Penolong membayangkan bagaimana cunam akan dipasang 3

Setelah semua persiapan selesai, penolong berdiri didepan vulva sambil memegang kedua pemegang cunam akan dipasang. Pemegang cunam dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sejajar dengan sumbu cunam.

2. Pemasangan daun cunam pada kepala janin 3,4,5

Sendok cunam yang akan dipasang lebih dahulu ialah sendok cunam kiri, karena pada sendok kiri terletak kunci cunam. Cunam kiri dipegang dengan tangan kiri penolong seperti memegang pensil, dengan tangkai cunam sejajar lipatan paha depan kanan. Bersamaan dengan itu 4 jari tangan kanan dimasukkan kedalam vagina. Kemudian daun cunam sendok kiri dimasukkan kedalam vagina dan dengan tuntunan dan dorongan ibu jari tangan kanan daun cunam dimasukkan kedalam jalan lahir, sehingga daun cunam berada setinggi puncak kepala. Jadi yang mendorong daun cunam masuk kedalam jalan lahir ialah ibu jari tangan yang didalam, bukan tangan yang diluar.

Tangan kanan penolong dikeluarkan dari vagina dan bergantian memegang sendok cunam kanan. Ketiga jari tangan kiri penolong dimasukkan kedalam vagina antara kepala dan jalan lahir. Cunam kanan dipegang sebagai memegang pensil dan sejajar lipatan paha depan kiri. Daun cunam kanan sekarang dimasukkan kedalam vagina dan dengan tuntunan dan dorongan ibu jari tangan kiri daun cunam dimasukkan kedalam jalan lahir sampai setinggi puncak kepala. Apabila diperlukan, salah satu daun dapat digeser secara hati-hati kemudian diikuti daun yang lain sampai pegangan tereposisi dan mudah dikunci .

Gambar 3. Pemasangan daun cunam/forceps (dikutip dari kepustakaan 5)

3. Mengunci sendok cunam/forceps 3

Gambar 4. Mengunci sendok cunam/forceps (dikutip dari kepustakaan 4)

4. Menilai hasil pemasangan daun cunam 3,4

Kedua sendok cunam dikaitkan dan dikunci, kemudian dilakukan pemeriksaan dalam ulangan untuk mengetahui apakan daun cunam telah terpasang dengan benar, dan adakah bagian jalan lahir yang terjepit oleh daun cunam. Selanjutnya bila pemeriksaan baik, maka dilakukan traksi percobaan. Tujuan dilakukan traksi percobaan ini ialah untuk mengetahui apakah daun cunam telah mencekam kepala janin dengan baik 3. Pada posisi oksiput

anterior, kedua daun yang terpasang dengan benar akan memiliki jarak yang sama dari sutura sagitalis. Pada posisi oksiput posterior, kedua daun memiliki jarak yang sama dari garis tengah muka dan alis 4.

5. Ekstraksi cunam percobaan 3

Ekstraksi cunam percobaan dikerjakan sebagai berikut. Tangan kiri dan tangan kanan penolong memegang pemegang cunam, sedang jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan penolong diluruskan sampai menyentuh puncak kepala. Apabila saat traksi dilakukan, kedua jari terlepas dari puncak kepala, berarti kepala tidak ikut tertarik. Tetapi apabila traksi dilakukan dan kedua jari tetap menyentuh puncak kepala, berarti kepala ikut tertarik. Bila saat traksi percobaan kepala janin tidak ikut tertarik, berarti daun cunam belum terpasang dengan benar, sehingga cunam harus dilepaskan dan dipasang lagi. Bila traksi percobaan ternyata berhasil baik, maka dilakukan traksi definitif.

6. Ekstraksi cunam definitifEkstraksi cunam/forceps definitif dengaan mencengkam pemegang cunam oleh tangan kiri penolong. Tangan kanan penolong mencengkam pemegang cunam diatas tangan kiri sambil jari tengah berada diantara kedua tangkai cunam 3. Traksi dilakukan dengan arah tangkai cunam sesuai dengan sumbu panggul, yaitu cunam ke bawah bila kepala masih agak tinggi, dan mendatar bila kepala di pintu bawah panggul, sampai suboksiput tampak dibawah simfisis 3. Apabila sudah dipastikan bahwa daun terpasang memuaskan, dilakukan tarikan ringan, intermiten, dan horisontal sampai perineum mulai menggembung. Pada beberapa kasus, dilakukan rotasi ke oksiput anterior (atau oksiput posterior) sebelum tarikan. Traksi harus selalu dilakukan dengan hati-hati dan jangan dengan kekuatan berlebihan. Sewaktu vulva terengang oleh oksiput, dapat dilakukan episiotomi apabila diindikasikan. Dilakukan tarikan yang lebih horisontal, dan pegangan forceps secara bertahap diangkat sehingga akhirnya mengarah hampir tegak lurus seiring dengan menyembulnya tulang-tulang parietal. Pada posisi kepala oksiput anterior, perasat ini memanfaatkan diameter terkecil kepala janin dan membawa regio suboksipitalis ke bawah simfisis. Sewaktu pegangan diangkat, kepala terekstensi. Sewaktu melakukan tarikan ke atas, keempat jari tangan harus mengenggam permukaan atas pegangan dan tangkai, sementara ibu jarib melakukan tekanan dipermukaan bawah 4.Sewaktu kepala janin lahir, sedapat mungkin persalinan menyerupai persalinan spontan. Dengan demikian, traksi harus intermiten dan kepala dibiarkan turun dalam interval, seperti pada persalinan spontan. Kecuali apabila diindikasikan pelahiran secara cepat, misalnya bradikardia janin berat, pelahiran harus dilakukan cukup lambat, tidak tergesa-gesa, dan hati-hati untuk mencegah tekanan yang berlebihan pada kepala janin. Tarikan sebaiknya dilakukan pada saat timbul his 4. Setelah vulva teregang penuh oleh kepala janin dan dapat diraba melalui perineum, pelahiran dapat dituntaskan melalui beberapa cara. Sebagian membiarkan forceps terpasang, dengan anggapan bahwa kontrol terbesar atas kemajuan kepala janin tetap dipertahankan. Namun, ketebalan daun forceps sering menambah peregangan pada vulva sehingga

kemungkinan laserasi meningkat atau diperlukan episiotomi luas. Pada kasus seperti ini, forceps dapat dikeluarkan dan pelahiran dituntaskan dengan perasat Ritgen modifikasi, yaitu secara perlahan mengekstensikan kepala janin dengan menggunakan tekanan ke arah atas pada dagu melaui bagian posterior perineum, sementara anus ditutup oleh handuk untuk memperkecil kontaminasi dari usus. Apabila forceps dikeluarkan terlalu dini, perasat Ritgen modifikasi mungkin akan menjadi prosedur yang sulit dan kurang elegan 4.

Gambar 5. Ekstraksi cunam/forceps (dikutip dari kepustakaan 4)

7. Membuka dan melepaskan cunam 3

Setelah kepala lahir, kepala dibiarkan melakukan putaran paksi luar, kemudian badan dilahirkan sebagaimana lazimnya. Tali pusar dipotong dan dirawat. Bayi baru lahir di serahkan pada asisten untuk di resusitasi. bila ekstraksi cunam dilakukan dengan narkosis

yang cukup dalam, maka plasenta harus dilahirkan manual dan sekaligus dilakukan eksplorasi jalan lahir untuk mengetahui adanya robekan jalan lahir.

Episiotomi 3

Bila diperlukan episiotomi pada waktu ekstraksi cunam, maka episiotomi dilakukan pada saat sebelum pemasangan cunam dan kepala merengang perineum

Bila hendak melakukan ekstraksi cunam pada primigravida, episiotomi harus, dikerjakan. Sedangkan pada multigravida, episiotomi dikerjakan hanya bila diperlukan.

Ekstraksi cunam khusus 3

1. Ekstraksi cunam secara Langea. Yang dimaksud dengan ekstraksi cunam secara Lange ialah ekstraksi cunam dengan

kepala janin dalam posisi melintang di dasar panggul (ubun-ubun kecil melintang dalam panggul).

b. Cunam akan dipasang miring terhadap kepala dan miring terhadap panggul sehingga posisi cunam tidak simetri terhadap kepala maupun panggul, berarti posisi cunam akan berada dalam arah depan belakang.

c. Oleh karena itu didapatkan:- Cunam depan, yaitu daun cunam yang dipasang di daerah depan (di bawah simfisis);- Cunam belakang, yaitu daun cunam yang dipasang di daerah belakang (dekat

sakrum).Dalam keadaan ini untuk menentukan daun cunam mana yang akan menjadi cunam depan dipakai rumus sebagai berikut:Cunam depan > < letak ubun-ubun kecil

d. Cunam depan dapat dipasang dengan dua cara, yaitu secara:- Langsung: cunam depan dipasang langsung di depan;- Tidak langsung (wandering; gliding) cunam depan dipasang mulai dari belakang

kemudian diputar (wandering) kea rah depan.

Contoh ekstraksi cunam Lange dengan ubun-ubun kecil kiri melintang 3

1. Setelah semua persiapan selesai, penolong berdiri di depan vulva sambil memegang kedua pemegang cunam yang terkunci dan membayangkan bagaimana posisi cunam akan dipasang. Dalam hal ini cunam akan dipasang miring terhadap panggul, dengan cunam kanan sebagai cunam depan dan cunam kiri sebagai cunam belakang. Sendok cunam depan selalu dipasang lebih dahulu karena pemasangannya lebih sukar.

2. Cunam depan akan dipasang secara tidak langsung (wandering; gliding). Cunam kanan yang akan menjadi cunam depan, dipegang dengan tangan kanan seperti memegang pensil, sejajar lipatan paha depan kiri. Bersamaan dengan itu 4 jari tangan kiri dimasukkan ke dalam jalan lahir, disusul dengan dimasukkan cunam kanan.

3. Dengan dorongan dan tuntunan ibu jari tangan kiri daun cunam diletakkan pada sisi panggul kiri sampai daun cunam berada setinggi kepala. Kemudian daun cunam diputar (wandering) kearah depan kiri, sesuai dengan letak yang dikehendaki.

4. Cunam ang sudah terpasang dipegang oleh seorang asisten. Bila cunam depan akan dipasang secara langsung, maka caranya adalah sebagai berikut.

5. Sendok cunam depan dipegang dengan tangan kanan seperti memegang penggesek biola, dan sejajar lipatan paha belakang kiri. Cara memasukkan sendok cunam ini sama dengan cara di atas, hanya dalam ini memasukkannya langsung diarahkan ke atas dibawah simfisis.

6. Selanjutnya cunam kiri dipasang sama seperti diterangkan di atas, dan diletakkan di kiri belakang. Kedua sendok cunam dikunci dengan menyilangkan sendok kanan dibawah sendok kiri.

7. Dilakukan periksa dalam ulangan dan traksi percobaan. Bila hasil periksa dalam ulangan dan traksi percobaan baik, maka dilakukan traksi definitive.

8. Traksi dilakukan bersamaan dengan rotasi agar ubun-ubun kecil berada didepan, dibawah simfisis. Rotasi dilakukan dengan membuat lingkaran selebar mungkin pada pemegang cunam, sehingga suboksiput berada dibawah simfisis. Kemudian kepala dilahirkan seperti yang telah diterangkan.

2. Ekstraksi cunam secara Scanzoni 3

a. Yang dimaksud dengan ekstraksi cunam secara Scanzoni ialah ekstraksi cunam dengan ubun-ubun kecil berada dibelakang dekat sacrum. Pada ekstraksi cunam cara ini, tindakannya terdiri dari 2 tahap yaitu:- Memutar kepala kedepan sehingga ubun-ubun terletak melintang;- Setelah kepala dalam posisi melintang, ekstraksi cunam dilakukan secara Lange.

b. Cunam akan dipasang melintang terhadap kepala dan miring terhadap panggul. Pemasangan cunam sama dengan keterangan diatas. Setelah periksa dalam ulangan dan traksi percobaan baik, dilakukan rotasi sehingga ubun-ubun kecil berada dalam posisi melintang. Cunam dilepaskan dan dikeluarkan dari jalan lahir. Cara melepaskannya ialah cunam yang dipasang lebih dahulu dilepaskan terakhir. Kemudian setelah kepala berada dalam posisi melintang, kepala dilahirkan dengan ekstraksi cunam secara Lange, sebagaimana telah diterangkan diatas.

3. Cunam/Forceps untuk presentasi muka 4

Pada presentasi muka dengan dagu mengarah ke simfisis (mentum anterior), kadang-kadang forceps digunakan untuk pelahiran pervaginam. Daun forceps dimasukkan ke samping kepala sepanjang diameter oksipitomentalis dengan lengkung panggul mengarah ke leher. Dilakukan traksi kebawah sampai dagu mencul dibawah simfisis. Kemudian, dengan gerakan ke atas, muka secara perlahan dikeluarkan dengan kemunculan hidung, mata, alis, dan oksiput secara berurutan melewati batas anterior perineum. Forceps

seyogyanya jangan digunakan pada presentasi mentum posterior karena pelahiran pervaginam tidak mungkin dilakukan pada keadaan ini.

Ekstraksi cunam percobaan (trial forceps)

Ekstraksi cunam yang sebelumnya sudah disadari oleh penolong, bahwa kemungkinan ada disproporsi sefalo-pelvik ringan. Traksi dilakukan dengan tenaga adekuat yaitu dengan hanya memakai tenaga otot-otot biseps. Bila dengan 3 kali traksi ternyata janin tidak dapat dilahirkan, maka ekstraksi cunam percobaan dianggap gagal dan janin harus dilahirkan per abdominam 3.

Dengan menyiapkan kamar operasi (alat dan petugas) untuk seksio sesarea segera, percobaan ini dapat dilakukan. Apabila forceps tidak dapat dipasang dengan memuaskan, tindakan ini dihentikan dan bayi dilahirkan dengan ekstraksi vakun atau seksio sesarea. Apabila forceps dapat dipasang, instrumen ditarik kebawah secara hati-hati . bila janin tidak turun, tindakan dihentikan 4.

Ekstraksi cunam gagal (failed forceps) 3

Pemasangan/ ekstraksi cunam dinyatakan gagal, bila:

1. Sendok cunam tidak dapat dikunci meskipun pemasangan cunam sudah betul.2. Tiga kali traksi dengan tenaga cukup janin tidak dapat lahir.3.

Sebab-sebab kegagalan ekstraksi cunam 3

Kegagalan pemasangan/ ekstraksi cunam dapat disebabkan oleh:

1. Kesalahan menentukan denominator kepala2. Adanaya lingkaran konstriksi3. Adanya disproporsi sefalo-pelvik yang tidka ditemukan sebelumnya.

Komplikasi 2,3

Ibu

1. Perdarahan, akibat atonia uteri atau trauma jalan lahir

2. Trauma jalan lahir, a. Trauma pada jaringan lunak, mulai robekan vagina sampai rupture uterib. Trauma pada tulang-tulang, simfisiolosis dan fraktur os koksigeus, dll.

3. Infeksi pasca persalinan

Janin

1. Luka pada kulit kepala2. Cedera M. sterno-kleido-mastoideus3. Paralisis N. VII4. Fraktur tulang tengkorak5. Perdarahan intracranial.

Morbiditas akibat tindakan forceps 4

Pada penggunaan forceps dapat terjadi cedera pada ibu dan bayi yang dapat berakibat serius dan fatal 4. Berdasarkan penelitian Gardella, dkk 2001, didapatkan bahwa penggunaan forceps dan vakum menambah insidensi cedera pada ibu dan bayi 6. Pada penelitian lainnya tahun 2004 oleh Johnsons,dkk didapatkan cedera pada ibu lebih sering terjadi pada penggunaan forceps. Pada neonatus terjadi cedera fasial. Pada ekstraksi vacum terjadi cephalhematoma 7.

Komplikasi ibu berupa laserasi pada vagina dan serviks, laserasi akibat episiotomi hingga derajat 3 dan 4, hematoma pelvik, cedera uretra dan vesika urinari, dan ruptur uterina 5. Sebagai tambahan, kejadian perdarahan dan transfusi darah bertambah pada persalinan forceps. Pada bayi, dapat terjadi laserasi fasial, tanda bekas forceps, facial and brachial plexus palsies, cephalhematoma, fraktur tengkorak, perdarahan intrakranial dan kejang 2,5.

1. Morbiditas ibu 4

Forceps outlet elektif disertai rotasi yang tidak melebihi 45 derajat dapat digunakan untuk mempersingkat kala II persalinan dengan sedikit, bila ada, peningkatan morbiditas pada ibu. Cedera pada ibu meningkat bermakna pada rotasi lebih dari 45 derajat dan station yang lebih tinggi. Transfusi darah meningkat pada pelahiran pervaginam dengan bantuan alat dibandingkan dengan sectio secarean nonkomplikata atau persalinan spontan pervaginam.

2. Episiotomi dan laserasi 4

Kondisi yang mengharuskan dilakukanya pelahiran pervaginam dengan bantuan alat juga diperkirakan akan meningkatkan keharusan melakukan episiotomi.

3. Inkontinensia urine dan alvi 4

Trauma sfingter ani yang menyebabkan disfungsi dapat disebabkan oleh persalinan pervaginam dengan bantua alat. Pada beberapa penelitian didapatkan terjadi inkontinensia urine dan alvi pada wanita dengan persalinan menggunakan forceps dengan robekan episiotomi. Defek sfingter ini didapatkan dengan sonografi pada 85% wanita

yang menderita robekan derajat 3. Setiap wanita simtomatik mengalami kombinasi defek sfingter interna dan eksterna pesisten yang disebabkan penurunan tekanan anus secara bermakna. Pengukuran hantaran nervus pudendus tidak memberi hasil berbeda yang mengisyaratkan bahwa cedera terjadi pada otot bukan saraf. Walaupun demikian, etiologi pasti lesi atau keadaan yang menyebabkan disfungsi anus masih belum jelas.

4. Morbiditas demam 4

pada partus pervaginam dengan tindakan dapat terjadi metritis pascapartus 5. Morbiditas perinatal 4

Pelahiran pervaginan dengan alat, terutama bila dilakukan pada ketinggian panggul tengah, dapat menyebabkan peningkatan morbiditas perinatal. Kelainan dapat berupa perdarahan intrakranial, kelumpuhan saraf fasial dan juga cedera fleksus brachialis

6. Morbiditas jangka panjang pada bayi 4

Pada beberapa penelitian didapatkan peningkatan kejadian cerebral palsy pada penggunana forceps tengah walaupun pada banyak penelitian lain tidak didapatkan hasil ini.Dari semua aspek penggunaan forceps, tidak ada yang lebih menimbulkan silang pendapat dari pada kemungkinan penurunan tingkat kecerdasan (intelegent quotient IQ).

EKSTRAKSI VAKUM

Pengertian8

Ekstraksi vakum merupakan tindakan obstetric yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan ibu dan ekstraksi pada bayi. Oleh karena itu, kerjasama dan kemampuan ibu untuk mengekspresikan bayinya, merupakan factor yang sangat penting dalam menghasilkan akumulasi tenaga dorongan dengan tarikan ke arah yang sama. Tarikan pada kulit kepala bayi, dilakukan dengan membuat cengkraman yang dihasilkan dari aplikasi tekanan negatiF (vakum). Mangkuk logam atau silastik akan memegang kulit kepala yang akibat tekanan vakum, menjadi kaput artificial. Mangkuk dihubungkan dengan tuas penarik (yang dipegang oleh penolong persalinan), melalui seutas rantai. Ada 3 gaya yang bekerja pada prosedur ini, yaitu tekanan intreruterin (oleh kontraksi), tekanan ekspresi eksternal (tenaga mengedan) dan gaya tarik (ekstraksi vakum).8

Gambar 6. Jenis-jenis vacum (dikutip dari kepustakaan 4)

Indikasi dan SyaratSecara umum, indikasi dan syarat menggunakan ekstraktor vakum untuk pelahiran sama dengan forceps. Indikasi dilakukannya ekstraksi vakum adalah:11

- Perpanjangan kala duaPerpangangan kala dua merupakan indikasi relatif. Dengan adanya perpanjangan kala dua, menurunkan kemungkinan persalinan pervaginam spontan dan semakin meningkatkan risiko untuk dilahirkan secara sesar atau instrumental, sehingga trauma obstetri seperti perdarahan post partum, korioamnionitis, dan ruptur perineum kemungkinan terjadi lebih besar.

- Pemendekan kala duaPemendekan kala dua diperlukan pada beberapa gangguan pada ibu (jantung, serebrovaskular, atau neuromuskular), dan pada ibu yang dapat mengedan. Situasi tambahan yang dapat diinterfensi adalah ibu yang kelelahan karena persalinan yang lama atau anestesi epidural yang berlebihan. Kelelahan ibu biasanya berespon dengan istirahat, rehidrasi, reposisi dan encouragement. Pada kasus tertentu dapat diberikan oksitosin sehingga menyebabkan penurunan/ dilatasi.

- Curiga kompensasi janin Kompensasi janin langsung atau potensial seperti gawat janin atau acutely nonreassuring electronic fetal monitoring tracing, merupakan indikasi klasik dilakukannya operasi atau seksio sesarea.

Terdapat 6 syarat agar penggunaan vakum berhasil, yaitu:8,9

1. Kepala harus sudah turun. Pembentukan kaput suksedaneum yang luas dan moulage dapat menyebabkan station kepala janin sulit dipastikan.

Apabila penentuan station sulit dilakukan, perulu disadari bahwa prosedur “fakum rendah” mungkin sebenarnya adalah tindakan vakum yang sulit. Vakum tidak boleh digunakan jika kepala belum cukup rendah. Prinsip penatalaksanaan sama jika denyut jantung janin tidak menyakinkan saat kepala tidak berada dekat dasar panggul.

2. Presentasi janin harus puncak kepala3. Posisi kepala janin harus diketahui secara pasti sehingga dapat dipasang dengan tepat.4. Serviks harus membuka lengkap sebelum vakum dipasang. Apabila janin harus segera

dilahirkan sebelum serviks membuka lengkap merupakan indikasi untuk seksio sesarea.5. Sebelum pemasangan vakum, selaput ketuban harus dipecahkan agar kepala janin dapat

dipegang dengan erat oleh vakum.6. harus tidak ada disproporsi antara ukuran kepala dan ukuran pintu atas panggul atau

ruang tengah panggul.

Teknik9

Pemasangan mangkuk dengan benar adalah faktor penentu utama keberhasilan ekstraksi vakum. Bagian tengah mangkuk harus terletak di atas sutura sagitalis dan sekitar 3 cm di depan ubun-ubun kecil.2,9 Pemasangan di sebelah anterior cranium janin-dekat ke ubun-ubun depan dan bukan di atas oksiput-hanya akan memperparah masalah ekstensi spina servikalis, kecuali apabila janin berukuran kecil dibandingkan dengan panggul ibu. Demikian juga, pemasangan yang relatif asimetris terhadap sutura sagitalis dapat memperparah ansiklitismus. Efek pemasangan mangkuk yang asimetris atau anterior. Pemasangan mangkuk untuk pemakaian elektif instrument di posisi oksiput anterior biasanya mudah. Sebaliknya, apabila indikasi pelahiran adalah kegagalan penurunan akibat malposisi oksipitalis, dengan atau tanpa asinklitismus atau defleksi, pemasangan mangkuk akan sangat sulit.

Terjepitnya jaringan lunak ibu merupakan predisposisi laserasi dan perdarahan ibu dan hamper pasti menyebabkan mangkuk terlepas. Seluruh lingkar mangkuk harus diraba sebelum dan sesudah dilakukan vakum, dan sebelum dilakukan traksi. Apabila digunakan mangkuk kauku, dianjurkan bahwa tekanan negative dibuat secara bertahap dengan meningkatkan daya isap sebesar 0,2 kg/cm2 setiap 2 menit sampai tercapai tekanan negative 0,8 kg/cm2. Pada mangkuk lunak, tekanan negative dapat ditingkatkan hingga 0,8 kg/cm2, bahkan hanya dalam waktu 1 menit. Beberapa penulis menyatakan bahwa 0,6 kg/cm2 merupakan tekanan optimal karena tekanan yang lebih tinggi berpotensi meningkatkan risiko trauma kulit kepala dan/ atau serebrokranial janin tanpa meningkatkan angka keberhasilan pelahiran per vaginam secara bermakna.

Traksi harus dilakukan secara intermiten dan terkoordinasi dengan gaya dorong ibu. Tarikan dapat dimulai dengan menggunakan teknik dua tangan; jari-jari tangan yang satu menekan mangkuk penghisap, sementara tangan yang lain menggenggam pegangan instrument. Keunggulan instrument ini secara teoritis adalah bahwa mangkuk biasanya akan terlepas sebelum terjadi gaya tarikan yang dapat menyebabkan cedera pada janin. Vakum tidak memiliki keumggulan dalam menghindari distosia bahu. Pemutaran mangkuk secara manual seyogyanya

dihindari karena dapat menyebabkan sefalhematom dan laserasi kulit kepala janin-tipe “cookie-cutter” (pisau kue) pada penggunaan mangkuk logam.

Ekstraksi vakum harus dianggap sebagai percobaan pelahiran dan, tanpa bukti awal yang jelas terjadinya penurunan janin, perlu dipertimbangkan pelahiran dengan cara lain. Sebagai petunjuk umum, setiap upaya traksi harus disertai oleh penurunan janin. Belum ada data atau kesepakatan mengenai jumlah tarikan yang diperlukan untuk melahirkan janin, berapa kali mangkuk boleh terlepas, atau total lama tindakan. Lepasnya mangkuk akibat kesalahan teknis atau karena sulit dipasang, sehingga tekanan negatif yang dapat dibuat atau dipertahankan menjadi suboptimal, jangan disamakan dengan lepasnya mangkuk pada kondisi ideal saat pemasangan mangkuk sudah tepat dan tekanan lepasnya mangkuk akibat kesalahan teknis atau sulitnya pemasangan, kita perlu melakukan upaya tambahan untuk memasang mangkuk dan melahirkan janin, atau menghentikan upaya dan menggunakan forceps. Sebaliknya, lepasnya mangkuk pada kondisi ideal merupakan isyarat kuat adanya disproporsi relatif atau absolute atau asinklitismus yang memerlukan gaya traksi berlebihan. Seperti pada tindakan forceps, apabila tidak terjadi kemajuan yang memuaskan, upaya ekstraksi vakum sebaiknya ditinggalkan.9

Penyulit9

Penyulit mencakup laserasi dan memar kulit kepala, hematom subgaleal, sefalhematom, perdarahan intracranial, ikterus neonatorum, perdarahan subkonjungtiva, fraktur klavikula, distosia bahu, cedera saraf kranialis ke-6 dan ke-7, Erb palsy, perdarahan retina, dan kematian janin. Cedera kulit kepala dan hematom yang bermakna serta hiperbilirubinemia yang diakibatkannya lebih sering terjadi pada pemakain mangkuk logam daripada mangkuk lunak.6

Kontraindikasi9

Kontraindikasi relatif pelahiran dengan ekstraktor vakum antara lain presentasi muka atau selain puncak kepala, prematuritas berat, koagulopati janin, terbukti makrosomia, dan janin yang baru diambil sampel darah kulit kepalanya.6

Komplikasi2

1. Kegagalan melahirkan bayi lebih sering terjadi pada pemakaian mangkuk lunak2. Komplikasi pada janin mencakup sefalhematoma (perdarahan ke dalam kulit kepala) dan

laserasi pada kulit kepala (cedera cookie-cut yang disebabkan oleh upaya operator untuk memutar kepala secara manual dengan menggunakan vakum). Masih belum jelas apakah perdarahan intraserebral janin meningkat dengan pemakaian vakum.

3. Cedera perineum ibu tidak meningkat secara bermakna.2

PERBANDINGAN EKSTRAKSI VAKUM DENGAN FORSEPS

Banyak penelitian yang sudah dilakukan untuk membandingkan ekstraksi vakum dengan forceps. Frekuensi trauma dan kehilangan darah pada ibu yang lebih besar pada kelompok forceps, tetapi peningkatan insidensi ikterus neonatorum pada kelompok vakum.9 Dalam

beberapa tahun terakhir prosedur vakum ekstraksi lebih umum digunakan dibandingkan dengan forceps. Masing-masing prosedur memiliki factor yang harus diperhatikan, yaitu:

- AnestesiSecara umum, vakum ekstraksi kurang nyaman untuk ibu dibandingkan dengna forsep pada stasiun yang sama. Meta-analisis yang dilaporkan oleh Johanson mengamati penurunan yang signifikan pada vakum ekstraksi dibanding forceps.

- Kegagalan instrumentVakum ekstraksi lebih mungkin gagal daripada prosedur forsep. Tingkat kegagalan lebih tinggi pada vakum ekstraksi mencerminkan sejumlah factor yang berperan seperti aplikasi instrument yang buruk, kekuatan vector yang salah saat traksi, metode yang kurang tepat dalam traksi, malposisi janin, pilihan kasus yang buruk, dan pengalaman operator, serta ketidakmampuan intrinsic dari ekstraktor vakum untuk mengerahkan kekuatan pada kepala janin seperti forceps.

- Cedera ibuSetiap prosedur memiliki risiko tinggi terjadinya ruptur perineum/ anus dibandingkan dengan persalinan spontan maupun sesar. Terjadi peningkatan insiden robeknya perineum jika digunakan forceps jika dibandingkan dengan vakum ekstraksi.Dari penelitian oleh Chaugey, dkk tahun 2005 disimpulkan pada persalinan dengan forceps sering terjadi laserasi perineum derajat 3 dan 4 12.

- Cedera janinPenelitian menunjukkan persalinan dan cedera lahir sama antara vakum ekstraksi maupun forceps.Pada penelitian oleh Caughey dkk tahun 2005 didapatkan pada persalinan dengan vakum sering terjadi distosia bahu dan cephalhematoma 12.Cedera janin lainnya meliputi palsi saraf fasialis (N.VII) terjadi lebih sering pada pemakaian forceps, namun kasus ini jarang terjadi dan hamper selalu bersifat sementara. Vakum ekstraksi memiliki risiko perdarahan intracranial, cedera pleksus brakialis, kejang, dan depresi system saraf pusat dibandingkan dengan bayi yang lahir normal. Neonatus yang divakum ekstraksi juga lebih membutuhkan ventilasi mekanik dibandingkan bayi lahir spontan. Menurut laporan Towner, tidak ada perbedaan signifikan yang dilaporkan untuk cedera neonatal pada persalinan sesar, vakum ekstraksi maupun forceps.12

BAB III

PENUTUP

Persalinan operatif pervaginam terbagi menjadi teknik persalinan dengan forceps/cunam dan vacum. Pemilihan jenis persalinan ini bergantung pada kecenderungan dan pengalaman klinis oleh karena tidak terdapat perbedaan signifikan antara forceps/cunam dan vacum.

Sebelum dilakukan tindakan operatif pervaginam, hendaknya diperhatikan indikasi serta syarat-syarat untuk dilakukannya tindakan tersebut telah terpenuhi sehingga persalinan dapat berjalan dengan baik.

Tujuan akhir dari tindakan operati pervaginam baik dengan bantuan forceps/cunam maupun vacum adalah sama yaitu mempercepat proses persalinan per vaginam dengan memperhatikan kondisi ibu dan janinnya. Sehingga hasil akhir yang didapat menguntungkan ibu maupun janin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bagian Obstetri&Ginekologi FK UNPAD. Cara-cara Untuk Menyelesaikan Persalinan dalam Obstetri Operatif. Bandung : Elstar Offset. 1980. 33.

2. Norwitz E, Schorge J. Kelahiran Per Vaginam Operatif dalam At a Glance Obstetri & Ginekologi. Jakarta : Erlangga Medical Series. 2008. Edisi kedua : 63;130-31.

3. Winkjosastro H, Saifuddin AB, Rachmhafhi T. Ekstraksi Cunam dalam Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohadjo. 2000. Cetakan kelima : 11;87-103.

4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Forceps Delivery and Vacuum Extraction in Williams Obstetrics. USA : The McGraw-Hill Companies. 2007. 22th edition. Chapter 23.

5. Decherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. Operative Delivery in Current Diagnosis and Treatment in Obstetrics and Gynecology. USA : The McGraw-Hill Companies. 2007. 10th edition. Chapter 30.

6. Gardella C , Taylor M, Benedetti T, Hitti J, Critchlow C.The effect of sequential use of vacuum and forceps for assisted vaginal delivery on neonatal and maternal outcomes. USA : Am J Obstet Gynecol. 2001. Available from : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 11641 674. diakses tanggal 10 Januari 2013.

7. Johnson JH, Figueroa R, Garry D, Elimian A, Maulik D. Immediate Maternal and Neonatal Effects of Forceps and Vacuum-Assisted Deliveries. USA : The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004.

8. Saifuddin, A. B. 2007. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

9. Cunningham, F. G, et al. 2001. Obstetri Williams Ed. 21, Vol. 1. EGC.10. _____. 2012. Indications for Vacuum Extraction. emedicine.medscape.com/article/271175-

overview#aw2aab6b9. diakses tanggal 9 Januari 2013.11. _____. 2012. Vacuum Extraction Versus Forceps. emedicine.medscape.com/article/271175-

overview#aw2aab6b9 diakses tanggal 9 Januari 2013.12. Caughey AB, Sandberg PL, Zlantnik MG, Thiet MP, Parer JT, Laros RK.Forceps Compared

With Vacuum Rates of Neonatal and Maternal Morbidity. USA : The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2005.