Referat Sandbjerg/Svendborg 2013

Torsdag d. 17. januar: Sandbjerg mødet starter.

Lone Hvidman og Hanne Brix bød velkommen til Svendborg. Alle præsentationer bliver efter mødet lagt ud på hjemmesiden. Vi startede med fællessang: Det er i dag et vejr

Highlights fra Føto-Sandbjerg v. Olav B Pedersen:

Ca. 300 medlemmer. 100 deltagere på FØTO-Sandbjerg

3 år gammelt selskab – mulighed for medlemskab

ISOUG kongres afviklet på fornem vis

DFMS – Aktuelle problematikker – kønsscanning, kontakt til

handicaporganisationer

Mange guidelines og arbejdsgrupper

Årsrapport FØTO-Databasen

219.000 graviditeter med outcome på 99%

Workshops med 3 grupper

1. Organisation/logistik på de føtalmedicinske afdelinger

2. Genetisk udredning i føtalmedicinen nu og i fremtiden

3. 1. trimester screening i fremtiden

Tema-aften: Lone Frank ”Mit smukke genom”

MC gemelli –guideline

Array-CGH guideline

PhD foredrag

1: Arteria uterina flowmåling (Tovholder: Niels Uldbjerg):

Måling kan opnås både abdominalt og vaginalt. Der måles over 3 konsekutive, PI

måles og det noteres om der er notch. Referencekurve af Gomez et al. er anvendt

(findes i Astraia). Før GA 15 skal målingen foretages vaginalt. Gruppen anbefaler at

det er uddannet personale der udfører skanningerne.

ASA som præeklampsi og FGR profylakse: hæmmer dannelsen af tromboxan. Første

gang beskrevet i 1979. Cochrane review 2007. Bujold har vist at behandling skal

opstartes før 16. graviditetsuge. Typisk behandles med 75-150mg dgl.

Effekt ved svær præeklampsi(PE) (RR= 0,09) PE (RR= 0,47) FGR (RR=0,44)

Behandling opstartes fra GA 8+0 og før GA 16+0. Dosis= 75mg og behandling

seponeres ved GA 37+0.

Bivirkninger: Øger ikke risikoen for præmatur lukning af ductus arteriosus. Risikoen

for spontan abort er tilsyneladende ikke øget ved behandling med lav-dosis ASA fra

GA 8+0.

Anvendelse i 1. trimester: profylaktisk behandling med ASA kan reducere risikoen

for svær PE i op til 90 % og for FGR med ca. 50 %. Detektionsraten stiger gennem

graviditeten for PE og også for FGR men med en mindre stigningstakt. Prospektive

kohorte studier af lav risiko populationer, skanning GA 11-14, notch kan ikke

anvendes i 1. trimester da rigtig mange gravide har notch på dette tidspunkt i

graviditeten. Detektionsraten for FGR<10 percentilen: 5-8 % men for FGR < 10

percentilen<34.uge: 28-38 %. Ved kombination af andre markører for hhv. PE og

FGR kan detektionsraten øges.

Anbefalinger:

Lav risiko: Det kan ikke anbefales at anvende UtA flowmåling som isoleret

screeningsmarkør.

Moderat risiko: UtA flowmåling kan indgå som en del af en samlet risikovurdering

mhp. at planlægge kontrolforløb og evt. initiere profylaktisk behandling med ASA.

Højrisiko: (tidl. svær FGR<33 % tidl. svær PE, beh.krævende hypertension, kronisk

nyresygdom, autoimmun sgd., type 1 og 2 diabetes) ASA behandling er indiceret

uafhængigt af UtA flow men UtA flow kan evt. benyttes til at planlægge videre

kontrolforløb.

Diskussion i salen: diabetes skal udgå som risikofaktor.

Anvendelse i 2. trimester:

12 studier prospektive kohorte studier inkl. både lav og højrisikopatienter.

Sensitivitet: Før 34. uge gælder PE= 85 % FGR= 56 %, efter 34. uge PE= 35 % FGR=

13 % der er en høj NPV 95-100 %.

UtA>95 percentilen: Kontrolskanning GA 26-28 overvejes Uta flow gentages og ved

normalisering er risiko for svær FGR lille.

UtA<95 percentilen: Kontrolskanning i GA 30-34. Normalt ikke indikation for at

gentage UtA flow måling.

Anvendelse i 3. trimester:

UtA PI ændres ikke væsentligt efter fuldendt placentation (24. uge)

Persisterende abnormt UtA er associeret med øget risiko for IUGR (32 %)

Anbefaling: Kan med fordel anvendes ved udredning af FGR i 3. trimester.

Abnormalt flow tyder på placenta faktor som årsag og øger risikoen for adverse

outcome.

Diskussion i salen ang. seneste opstartstidspunkt (12+0 eller 16+0) så der er

overensstemmelse mellem gruppen vedr. PE sidste år og denne gruppe.

Guidelinen blev godkendt med ovenstående forbehold.

2. Cervixscreening (Tovholder Puk Sandager):

Revidering af tidligere guideline fra 2010 som ikke blev godkendt.

En god reproducerbar metode til at måle længden af cervix. Flow-chartet fra

guidelinen blev gennemgået (se denne).

Diskussion i salen: Der skal ændres i guidelinen så alle former for spontan præterm

fødsel før 34.uge tilbydes cervix-skanning.

Hvis man har haft en spontan abort i 15. uge pga. cervix-insufficiens kan progesteron

opstartes her: Ja det kan man godt, men de studier der foreligger, gælder først fra

18. uge. Der forventes nye studier der belyser emnet ned til 12. uge snart kommer.

Det er vist at progesteron virker helt op til 20 mm, det er dog ikke med her da

progesterongruppen har 15 mm som cut-off. Jens Lyndrup siger dokumentationen

er i orden og vil indføre 20mm som cut-off i progesteronguidelinen.

Guidelinen blev godkendt med ovenstående ændringer.

Cervixscreening af alle gravide FOR:

Who’s kriterier er opfyldt; progesteronbehandling reducerer risiko for præterm

fødsel; lige for alle inkl. nullipara; mulighed for individuel risikovurdering (Astraia)

Store amerikanske cost-benefit analyser som viser at det er cost-effektivt at

cervixskanne alle.

Cervixscreening af alle gravide IMOD:

Ingen studier der dokumenterer cervixscreeningens effekt; prævalensen af kort

cervix i en dansk population kendes ikke; kan vi skanne uge 19-20? Hvad er optimal

cut-off? 15mm? Kan amerikanske cost-benefit analyser overføres til DK?

Diskussion: Kan ikke indføre screening når vi ikke ved om det virker. Foreslår der

foretages dansk randomiseret studie inden vi indfører screening i Danmark. Mange

imod. Der er 2 mindre normalmaterialer (RH + Puk) men de er ikke repræsentative

nok. Der er et studie på vej på RH, Skejby og Aalborg. Lige nu planlagt som en

prospektiv kohorte.

Guidelinen blev godkendt

Kaffe, kage og frugt 3: Sectio antea(tovholder Birgitte Østberg)

Overvågning under fødslen: Dilemmaet vi står i at der er mange gravide der føder normalt (rumperer ikke), gravide der rumperer som har påvirket CTG og gravide med knap så påvirket CTG. Hvor skal vi trække stregen? Opgørelse over CTG mønstre ved 92 succesfuld VBAC, RH 2012. CTG klassificeret iht. STAN-kriterier. Anbefaling:

1. Kvinden skal være på afdelingen 2. Kvinden overvåges: smerter, blødning, ændring af fosterets stand,

kontraktionsfure (Bandls ring) 3. CTG Tocografen: veer der forsvinder, Hypertoni

Cardiografen: vedvarende bradykardi nedsat VB, komplicerede variable decellerationer, tachycardi

4. Ved patologisk CTG altid lægelig vurdering med (klinisk tilstand progression og CTG); sectio nøje overvejes. Man kan ikke forvente STAN event ligesom en evt. beslutning om at tage pH i anvendelse kan være kritisk da asfyksien kan indtræde rapidt.

Godkendt

Vaginal fødsel efter 2 tidligere sectio VBAC-2: Tidligere 1 sectio altid sectio… Så acceptabelt med vaginal fødsel efter 1 tidl. sectio VBAC så færre TOL og flere gentaget sectio nu flere med komplicerede gengane sectio på der ønsker TOL efter flere tid. Sectio. Et sygt. Review: vurdere VBAC 1 og VBAC2 og 3. elektive sectio. 17 studier inkluderet. Sammenligner VBAC 1 med VBAC 2. Sammenligner VBAC 2 med 3. elektive sectio. Resultaterne ses i tabel (se guidelinen) Succesraten ved VBAC 2 er mindre end ved VBAC 1. Uterusrupturraten og hysterektomiraten er højere ved VBAC 2 end ved VBAC 1. VBAC 2 sammenlignet med elektivt sectio: der var ingen signifikant forskel ved sammenligning af resultaterne angående hysterektomi, transfusion og feber. Indlæggelser på neonatal afsnit ikke forskelligt. Positivt: spontan fødsel, tidl. indikation ikke dystoci, fødselsvægt under 4000g, hvis kvinden tidligere også har født vaginalt Anbefaling: Kvinder som ønsker TOLAC efter 2 tidligere sectio kan forsøge vaginal fødsel under samme overvågning som ved 1 tidl. sectio. Kvinden skal orienteres om en succesrate på 71,7 % for fødsel, en risiko for uterus ruptur på 1,36 %, og sammenlignelig maternel morbiditet i forhold til et gentaget 3. sectio.

Godkendt PP-med med prostaglandin efter tidl. sectio: FIGO anbefaler ikke brug af misoprostol. Mange andre lande anbefaler heller ikke brug af misoprostol for denne gruppe af gravide. Der er 3-5 gange så høj risiko for ruptur for denne gruppe. SST har netop udsendt et brev hvor afdelingerne bedes opdatere deres instrukser om brug af misoprostol Anbefaling: Misoprostol kan ikke anbefales til igangsættelse af gravide med tidligere sectio. Igangsættelse med prostaglandin anbefales kun ved specielle tilfælde under nøje overvågning og da i form af PGE2 (minprostin+dinoproston). Tilføje fx: ” Minprostin kan anvendes hos kvinder, som har størst chance for vaginal fødsel samt, hvis man undgår sekventiel brug af Minprostin og syntocinondrop. Godkendt Pt. informationen lægges til godkendelse. Den samlede guideline blev godkendt

4: Retineret væv (Tovholder Ellen Løkkegaard) Væsentligt problem, 6-7 promille får lavet evac.

Definition: fra 24 timer til 3 måneder efter fødslen.

Normalt: Dag 1: 80% har ultrasonisk retineret væv, dag 3: 50%

Dag 28: Tynd midtlinie forventes hos 100 %.

Ekkopositivt område, solidt, hos kvinder med blødning: mistænk retineret væv.

Flow i hele myometriet: tyder på retineret væv.

Doppler på a uterine kan også anvendes.

Ekkogen masse kan defineres forskelligt.

Anbefalinger: UL skal være en del af den samlede vurdering, suppler med doppler.

Ekkogen masse

Uterotonika virker bedst ved væv i nedre segment. Anbefales at vente med evac til

efter 24 timer, især hvis der er usikkerhed om diagnosen.

Hysteroskopi er bedst; færre sammenvoksninger, flere graviditeter.

Methergin og oxytocin er ikke et problem i forhold til amning.

Asherman: et stort problem.

Spørgsmål:

1: Skal vi bruge Doppler? Ja, det kan anvendes.

2: Hvornår skal vi behandle? 2 cm, starte med at ekspektere.

3: Evac versus hysteroskopi: Situationen må afgøre det.

Østrogen: Hvis du føler det!

Gruppen opfordres til at vende tilbage med en specifikation for hvor når vi skal

anvende den ene eller den anden type indgreb.

5: The case against oxytocin v. prof. Philip J Steer “Why we should ban oxytocin augmentation of labour”

Hippocrates: stimulation af papillen. Love hormone? Effekt på uterus snarere end

psyken.

1906: katten. 1909: Behandling af post partum blødning, administreret via næsen.

Aleck Bourne, 1927: Highly dangerous drug; 2 IE.

Caldeyro, Montvideo, nåle og katetre overalt. Oxytocin efter en Log skala. Lineært

respons.

Turnbull, Cardiff confusion System.

O`Driscoll: Preventing prolonged Labour, stuerne I Dublin skulle males! 55% af

førstegangsfødende skulle stimuleres.

BMJ: 1973: Active management of Labour. 7-40 mU/min, fører til lav section rate?

Meta-analyse: 2000: ingen reduktion af CS rate ved active management.

Fødslen bliver forkortet med 1.1 time.

Obstetriske klager: 1.27 million Pund årligt i erstatning, sidste år 4 Mia pund

Obstetrik er enestående farligt!

Mange skader i UK, Sverige og DK!

Cheap to buy but expensive to defend.

Betydningen af stillingen; left lateral…

Diskussionen kan ikke refereres!

Fredag d. 18. januar:

6: Syntocinon Guideline (Charlotte): 10 IE i 1000 ml. Regler for hvorledes vi øger til 180 ml/time,

svarende til 1800 MIU/time eller 30 MU per minut.

Sikre fødsler og Guidelinen er koordineret.

Risiko ved prolonged labor.

Langvarig udvidelsesfase er associeret med øget risiko for CS, chorio amniotitis,

NICU, men ikke relateret til andre komplikationer.

Langvarig uddrivelsesfase: Øget risiko for infektion, bristninger, uterus atoni og

plexus skader, men ikke på en lang række andre komplikationer.

Samlet set: lang fødsel betyder:

1: for barnet måske øget risiko for plexus skader.

2: For moderen: Øget risiko for chorioamniotitis, sectio (?). perineal skader.

Torbjørn Eggebø: Norske rekommandationer:

Stravanger: WHO partograph, alert line. 25% anvendelse ned til 15%.

Kejsersnit går ned, fødslerne varer lidt længere tid, men husk at kvinderne skal have

mad!

Vi skal huske at passe på ikke at strangulere børnene!

Måske skal man vente 8 timer før man sætter droppet op?

Alvorlige bivirkninger for både moder (cardiovaskulære og ruptur) og barn (asfyksi).

Gruppen: Ønsker ikke at afskaffe Synto. Droppet skal være det samme overalt.

Måske 80% af fødsler, der ikke skrider frem, er på grund af manglende veer. 20% er

måske på grund af malpræsentation eller mekanisk misforhold. S-drop ved de sidste

er særlig farligt!

Skal vi starte på at bruge tryk-katetre?

5 veer på 10 minutter, men intet om pauserne.

Måske skal vi stoppe droppet ved 5 cm.

Skal en obstetriker altid ind over?

Guidelinen blev godkendt

7: Blødning efter fødsel Revision af guideline fra 2004. Postpartum blødning (PPH) defineres som blødning ≥ 500 ml. Svær PPH defineres som blødning ≥ 1000 ml. Postpartum blødning >1000ml forekommer i ca. 2 % af fødsler i den vestlige verden.

Active management hvor der gives syntocinon 10 IE im eller 5 IE iv efter forreste skulders fødsel. Ved tegn på separation let træk på navlesnoren. Vær forberedt! Der er en tendens til hhv. over og underestimering. Brug et rent sugende underlag ved vaginal fødsel. Ved sectio suge fostervandet op fra posen og herefter veje og måle blødning. Op til 500 ml kan det vurderes subjektivt, herefter måles og vejes. Tiden tæller….

PPH>500ml skal der tilkaldes en obstetriker/forvagt/afdelingsjordemoder. Gennemgang af flowchart fra guideline (se denne). Det nye er at der skal gives tranexamsyre (cyklokapron) tidligt i forløbet.

B-lynch Pro Procedure der nemt kan læres, kan anvendes på alle, er en sikker procedure, går ikke igennem uterus, ingen RCT mellem de forskellige teknikker, kun observationelle data, hvad med kort og langtids opfølgning, hvor hyppigt? Tal opgjort i Odense: 19 B-lynch, rate på 55/100.000. Ulemper: iskæmi af uterus, nekrose, pyometra, synekkier (konsekvens usikker), ileus, der er kun sparsomt materiale for fertilitet og fremtidige graviditeter med kun kasuistiske meddeler. Ja til B-lynch - men ikke anlægge den ikke profylaktisk! Anlægges kun hvis manuel kompression af uterus er effektiv, og så vidt muligt undgå karligation, det er en procedure som medfører at man kan undgå peripartum hysterektomi. B-lynch Contra Kun selekterede upublicerede case-series med ukontrollerede studier. Jens tryller en serviet ud af ærmet og viser et billede af hvordan man komprimerer med en operationsserviet Mange alternativer som ikke gør skade: manuel kompression, staseslange, kompres, Lars Høj’s handske (vi så ”Grumpy” og ”Smiley”…. Og så er der også tid til en kop kaffe) Bakri ballon, sandwich Brug kompression og tiden der kommer og går, er ”din ven” Konklusionen er at vi fortsat kan bruge B-lynch som en mulighed ved ukontrollabel post partum blødning, med fokus på de andre metoder fortsat. Væsketerapi og blodterapi: Undgå at en kontrollabel stabil pt. bliver til en ukontrollabel ustabil pt. Klasse I-IV gennemgås (s. 43 i guidelinen). Tranexamsyre 1 g tidligt evt. gentaget efter 30 min., det begrænser hyperfibrinolyse, der findes 34 studier der viser dette mens vi venter på ” the WOMAN trial” Brug af kolloider har ændret sig markant indenfor de sidste par år Brug af Kolloider medfører: Koagulopati, renalt svigt, pruritus

Anbefaling: Man bruger ikke længere syntetiske kolloider(Voluven) til blødende pt. overhovedet. Man skal starte med krystalloider(Ringer, Nacl) men store mængder er heller ikke godt! Erstat med blodprodukter. Ved livstruende blødning (præget af kredsløbssvigt): Giv 0 Rh neg. blod indtil forligeligt blod haves, opstart balanceret blodtransfusioner med SAG M, FFP og trombocytter i ratio 3:3:1 fra den tidligste fase. Ved kontrollabel blødning gives FFP og trombocytter i henhold til svar på hæmostasemonitorering.

Guidelinen blev godkendt 8: Tidligere traumatisk obstetrisk fødselsoplevelse

Manglende evidens.

Fødselsoplevelse er individuel…

Flot figur med ting før og efter fødslen…

Fødselsforberedelse; jordemødre. Mange viser fødegangen frem, men ikke alle.

Hold på 6-15, auditorium op til 100.

2 til 10 timer.

Visitation: samtale alle steder. Stor forskel på om man taler med hvilke patienter og

med hvilken charge.

80 % Samtale med patienter, der ønsker sectio efter tidligere traumatisk forløb.

Efter den traumatiske fødsel: 90% taler med jordemoder, 75% taler med den

involverede læge.

Anbefalinger:

1: Forebygge:

Obstetrisk involvering i fødselsforberedelse

Kommunikation

2: Post partum involvering: henvise efter traumatisk oplevelse.

3: Fødselsaftale.

Efterfødselssamtale: anbefaler efterfødselssamtalen (1 måned efter fødslen) samt

hos egen læge efter 8 uger.

Debriefing: effekten af denne intervention er fundet i flere studier, især vigtig når

kvinderne selv udtrykker ønske om hjælp. Mange patienter med PTSD symptomer.

Tidspunktet: Ikke nødvendigvis hurtig, da man derved kan genopleve traumet.

Screene for PTSD.

Debat: Skal der være specielle ambuatorier for disse patienter?

Det kan være vanskeligt at pålægge de praktiserende læger en rolle.

Kommunikation er central. Skal lægerne være bedre til at deltage i

fødselsforberedelse?

Fødselsaftale med afstemning af forventninger.

9: Hot Topics

Celeston til planlagt kejsersnit 34+0--> 39+0? Pro Jeannet Lauenborg contra Lone

Hvidman/Philip J Steer

Børn født ved kejsersnit mellem 37-39 har en øget risiko for vejrtræningsbesvær ift.

børn født vaginalt I same gestationsalder. Vejrtrækningsbesværet nedsættes med

stigende GA. Kan celeston givet 24 timer før planlagt kejsersnit forebygge dette?

Treat or time? Betametason er vist at kunne forebygge RDS. Signifikant reduktion af

RDS hos børn født <32 uger givet 2-7dage inden forløsning

Meen…. There is no such thing as a free lunch.

Risiko ved gentagen behandling med steroid: Hovedomfang og fødselsvægt mindre.

Steroid medfører en langtidsrisiko for effekt på hypothalmus/hypofyse aksen og

glukosestofskiftet. Er det så sikkert med en enkelt dosis? Langtidsopfølgning af

børnene har vist de har en øget insulinresistens og tendens til hypertension.

Er det farligt for børn til terminen? Den laveste dosis bør bruges – men den kender

vi ikke. Ikke gavnligt for moderen kun for barnet. RCOG anbefaler steroid til alle

planlagte kejsersnit udført før GA 38+0. Anbefalingen er givet på baggrund af et

studie der ikke er signifikant. Studiet viste at der blev indlagt lige mange børn på

neonatalafsnit men diagnosen var ikke den samme. Race har også betydning for

udvikling af RDS, som er mindre hos afrikanere – skal de så behandles på samme

måde som kaukasiere?

Konklusion: Elektivt kejsersnit har en risiko, RDS er én faktor, men langtidseffekten

bør overvejes når man overvejer at give steroid til moderen

Patientklager (Torben Larsen og Lone Krebs):

Lone fremlægger sagen. En patient får erstatning for at miste livmoderen efter et

kompliceret forløb.

Torben: Økonomisk pres og defensiv medicin. Demokrati kontra administrative

konstruktioner.

Forebyggelse af sphinkterruptur (Hanne Brix Westergaard)

Flere håndgreb gennem tiderne, evidens har vist at FOKUS reducerer antallet af

sphincterrupturer. En enkelt RCT har vist at en varm klud på perineum kan reducere

antallet af sphincterrupturer. Det er ikke vist at specifikke håndgreb kan reducere

antallet af sphincterrupturer.

Skandinaviske forskelle: Finland ligger meget lavt (måske pga. en manglende

kodning?)

Nordmændene har reduceret deres antal af sphincterrupturer: de intervenerede

med uddannelse, hands on træning, ”særligt” håndgreb (pres kl. 3 og kl. 9 hvor man

sætter albuen mod hoften til at kunne holde trykket (se endvidere præsentationen),

desuden fokus på skulderens forløsning. Øget epis-frekvens i Norge til 19%, mod i

sammenligning DK= 5%.

Hillerød: Pga. en stigende frekvens af sphincterrupturer iværksatte man en

målrettet indsats med FOKUS, synligt perineum, opvarmet perineum, anvendelse af

et af flere håndgreb og kvinden opfordres til at gispe. Monitoreres fortsat.

Antibiotika og Ondansetron til gravide: Jon Trærup (PhD projekt)

Registerstudie: Er ondansetron (antiemeticum) årsag til medfødte misdannelser. Få

oplysninger foreligger. Et enkelt case-control studie viser at der måske er øget risiko

for læbegane spalte.

1997-2008: 1248 kvinder havde indløst recepten. 4.7%, mod 3.5% blandt ikke

eksponerede, overhyppighed af hjertemisdannelser. Ikke samme overhyppighed ved

anvendelse af metoclopramid.

Claritomycin: Dyrestudier havde vist øget risiko for abort. Øget risiko for abort

forbundet med behandlingen.

Serviceoplysning: Niels U fylder 60, det fejres den 25/4 fra klokken 12-17.

Lone og Jens, DSOG´s arbejdsgruppe for Obstetrisk Kvalitet:

Good news: Forskermaskine til DSOG: 50.000-60.000 om året + datamagement.

Marts 2013, start.

Også marts: Trække data fra SSI fra 2012.

Igangsætning af fødslen: Sprognazister…

Festmiddag: En i sædvanen tro meget underholdende og festlig aften. Thomas B en

værdig afløser for Carsten L og i særdeleshed klarede han fjeld&li&fjord til UG. Vi

hørte også om det obstetriske menukort, og bandet fik os alle ud på dansegulvet.

Lørdag d. 19. jan.:

Vi sang jeg ved hvor der findes en have så skøn (med lidt rustne stemmer)

10: Igangsætning=Igangsættelse af fødsel (Tovholder Rikke Bek Helmig)

Erstatter tidligere guideline "Igangsættelse af fødsel" fra 2003.

Denne guideline omhandler Metoder til igangsætning af fødslen, samt regime under igangsætning af fødslen Denne guideline omhandler ikke Indikationer for igangsætning af fødslen, idet de behandles i særskilte Sandbjerg guidelines.

Igangsættelse af fødslen er en hyppig procedure på de danske fødeafdelinger. I 2010 fik 20 % af alle gravide sat fødslen i gang, i 2011 gælder det for 23%. (SST fødselsregistrering). Overordnet set er der indikation for igangsættelse af fødslen hos gravide, hvor tilstande hos fosteret eller moderen indicerer, at graviditeten bør afsluttes. Eksempler på dette kan være gestationsalder (graviditas prolongata), diabetes mellitus, gestationel diabetes mellitus, præeklamspi, hypertension, IUGR/FGR, leverbetinget graviditetskløe, molimina, PROM/PPROM, gemelli, mindre liv, oligohydramnios, polyhydramnios, sygdomme hos mater, sygdomme hos foster, sårbar gravid, psykisk belastet gravid. Målet med igangsætning af fødsel er vanligvis fødsel indenfor få døgn.

Ballonkateter: Ballonkateter til igangsættelse af fødsel hos kvinder uden tidligere sectio kan i effektivitet sammenlignes med brug af prostaglandin præparater på udvalgte parametre. Risikoen for hyperstimulation ved anvendelse mindre end ved prostaglandinpræparater. Rekommandationsgrad A

Ballonkatetret virker ved kompression af cervix og har en hindeløsende effekt. Ballonkath. vs. konservativ behandling: Cochrane review hvor outcome var favorabel cervix efter 12 timer: viste succes hos 86% vs. 6% i konservativ gruppen. Forløsning ved kejsersnit var ens i de to grupper men der var usikre estimater. Der ses en lidt større frekvens af kvinder som har mislykket vaginal fødsel indenfor 24 timer med ballonkath ift. alle former for prostaglandin. Kejsersnitsfrekvensen er ens i de 2 grupper. For hyperstimulation fandtes lavere risiko i ballonkatetergruppen. Der var ikke højere risiko for uterusruptur, infektion, blødning, maternel risiko eller neonatal morbiditet. Der fandtes øget ubehag hos moderen i ballonkatetergruppen. Ballonkateter+prostaglandin vs. prostaglandin= ”To-trins-igangsættelse” Man fandt at vaginal fødsel indenfor 24 timer var bedre for to-trins-igangsættelse, der var færre med hyperstimulation, og kejsersnitsfrekvensen den samme. Imidlertid er studiepopulationerne små, tidspunktet for igangsættelse ikke klart defineret, sammenligning af forskellige prostaglandin præparater og forskellige ballonkath. ”To-trins-igangsættelse” supplerer mekaniske midler med farmakologiske eller omvendt og bruges hvis den første behandling ikke har haft tilstrækkelig effekt. Medicinske metoder: Misoprostol: Misoprostol kan anvendes vaginalt, peroralt, sublingualt og rektalt. Gennemgang af en Cochrane metaanalyse med 56 studier hvor de primære effektmål var: fødsel indenfor 24 timer, sectiofrekvens, hyperstimulationssyndrom og indlæggelse på børneafdeling. Anbefalet regime, oralt misoprostol Misoprostol 25μg PO hver 2. time anbefales til igangsætning af fødsel, hvor høj sikkerhed vejer tungere end kort igangsætningsforløb. Rekommandationsgrad A.

Misoprostol 50μg PO hver 4. time anbefales til igangsætning af fødsel under forhold hvor hyperstimulation kan registreres og håndteres. Rekommandationsgrad A.

Misoprostol 25μg PO hver 2. time eller 50μg PO hver 4. time anbefales til igangsætning af fødsel hos kvinder med PROM for at reducere antallet af vaginaleksplorationer Rekommandationsgrad C.

Misoprostol PO anbefales ikke til igangsætning af fødsel hos kvinder med cikatrice i uterus. Rekommandationsgrad C.

Anbefalet regime, vaginal misoprostol Misoprostol 25μg vaginalt hver 4. time anbefales til igangsætning af fødsel. Doseres minimum 2 gange i døgnet, og maksimalt 4 gange i døgnet. Rekommandationsgrad A

Der er bedre compliance hos de gravide med oral dispensering af misoprostol frem for vaginal applikation. Der kan i særlige tilfælde gives udleveringstilladelse til medicin. Hvidovre har lige fået udleveringstilladelse til tablet misoprostol 25 mikrogram til peroral administration med indikation: igangsættelse af fødsel. Dette betyder IKKE at misoprostol er godkendt af sundhedsstyrelsen til igangsættelse af fødsler. Den udleverede tablet kan ikke bruges til vaginal brug. Ambulant igangsættelse af fødslen: Der findes mange arbejder angående igangsættelse men ikke mange omkring ambulant igangsættelse. Et arbejde viste at der ikke er en øget risiko men patienttilfredsheden var ikke opgjort. Et andet arbejde viste øget tilfredshed hos de ambulante, og et 3. arbejde (hvor igangsættelsesmetoden var foleykath.) viste også øget tilfredshed men ingen øget risiko. Konklusion: Ikke et tilstrækkeligt stort materiale til at tilråde ambulant igangsættelse af fødslen. Hvad med monitorering? Ingen litteratur men det er oftest CTG før medicinering. TomW havde opgjort tallene fra Hvidovre i år2000-2010 med omkring 4000 fødsler: Resultatet viste minimal risiko ved ambulant pp-med Konklusion i guidelinen: Det er tilsyneladende uden øget risiko at foretage ambulant ppmed, hvis der er tale om graviditeter, hvor der ikke er mistanke om et foster med IUGR eller en mor med svær præeklampsi eller blødning. Rekommandationsgrad B Involvering og information: Justering af forventninger til fødslen Tilpasset information Helst så naturligt som muligt

Debat: Hvem er det sikkert at tilbyde ambulant ppmed til? 2 scenarier: Ambulant hvor de går hjem imellem medicineringerne og ambulant hvor den gravide får en pose med medicin med hjem med præcis vejledning. BirgitteØ: Vigtigt at forholde sig til om de skal have kørt CTG før hver medicinering eller om de kan få medicinen med hjem. Vigtigt med klokkeslæt når medicin udleveres så den gravide ved præcis hvornår hun skal komme ind. I Norge er det på baggrund af en tragisk case ikke tilladt med ambulant fødsel. Vigtigt at definere hvornår den gravide skal komme ind: NinaP foreslår at de kommer ind når de får veer og bliver kontrolleret. TomW 2 scenarier: med og uden vandafgang. Når der er vandafgang får de tabletter med hjem, når der ikke er vandafgang kommer de ind og får medicinen. Det er vigtigt med grundig information om at kvinderne skal komme ind når de har veer, vandafgang eller blødning. Skriftlig og mundtlig information. LoneH Den ambulante igangsættelse: Er det aht den gravide – til økonomien – til logistikken? KrestenRP: Der er meget bevågenhed fra medier og SST på misoprostol så der skal strammes op på formuleringerne omkring sikkerhed og igangsættelse. Det må være op til de enkelte afdelinger at vurdere hvilken metode der skal gælde. SørenK: Det er et spørgsmål om statistik hvornår der vil forekomme en foetus mors. Definition af pt. gruppe til ambulant ppmed: NinaP: Graviditeten hidtil har været normal er udgangspunkt for ambulant ppmed. TomB når man sætter en fødsel i gang er det ikke normalt – der er en konflikt. RikkeBH nye studier der viser at kvindernes tilfredshed når de får lov at gå hjem imellem medicineringen er meget høj Hvilke regimer kan anbefales for misoprostol? NiniM hvorfor vælge den høje dosering? Gruppen: Pragmatisk løsning da det er hver 4. time frem for hver 2. time. På den perorale mangler der at stå max dosis pr. døgn – gruppen retter til. Kan man bruge ballon ambulant: Ja. JensS: insisterede på at få et svar på hvad gruppen mente med ambulant og bad om at gruppen skal præcisere hvad der menes med ambulant: Rikke BH: Enige om at ambulant er at man kan gå ud af døren efter man har fået den første pille, men

gruppen er ikke internt enige om den gravide skal have piller med hjem eller komme ind til næste medicinering. Slår man op i Gyldendals store danske encyklopædi hvad der menes med ambulant behandling (og det gjorde jeg) betyder det: lægelig behandling som ikke kræver indlæggelse på sygehus men foregår hos en praktiserende læge eller i et ambulatorium. Det kan dog godt være vi ikke kan bede de praktiserende læger om at påtage sig igangsættelse af vores gravide når de nu også ved 8. ugers us skal vurdere om de gravide har posttraumatisk stresssyndrom….. Midlertidig gyldig guideline med ovenstående rettelser – kommer på igen til næste år hvor ambulant bliver præciseret og oplæg til patientinformation forelægges 11: Hyperemesis

En gruppe af unge kolleger, måske på grund af personlige erfaringer?

Måling: PUQE score!!!, ikke medicin, medicin, flowchart.

PUQE-score over 13.

2002; Toronto: 3 spørgsmål, der samles i en enkelt score.

Skæring: 6, 7-12, 13 –

Ikke-medikamentel:

Akupunktur. Kan anbefales.

Ingefær: Ikke konsistente resultater. Måske risiko for abort (dyre-studier). Ikke

anbefalet.

Antiemetika:

Pyridoxin – B-6: effekt på kvalme, men ikke på opkastninger

Antihistamin: Ikke vist at hæmme kvalme

Metoclopramid: Effekten god, men ekstrapyrimidale bivirkninger.

Prometazin. Phernergan. Sløvende.

Zofran: kun data på 450 patienter. Bivirkninger. Overveje at tage EKG.

Prednisolon: Risiko for læbe-gane spalte. Bruge efter uge 10.

Syrereduktion: Nedsætter PUQE score, Omeprazol er første valg.

Tromboseprofylakse: JA, lavmolekylært heparin.

Flow chart: Mild, moderat og svær. Non-farma, farma:

1: B6 (fra Matas), anti

2: Primparan eller prometazin

3: Ondansetron eller steroid

Debat:

PUQE-score: ja.

Zofran vs. Primperan: tja

Ingefær: nej.

Guidelinen blev godkendt

12: Genoplivning af den obstetriske patient.

5-6 maternelle dødsfald om året.

Årsager: direkte og indirekte; hyppigst: cardiovaskulære.

Når katastrofen indtræder skal vi handle resolut. Det kræver træning på samme

måde som piloter trænes.

Vi hørte om et studie fra Holland, hvor man randomiserer til 1 dags træning eller

intet.

Evalueres ved uvarslet træning i skulder dystoci og amnionemboli. 83% af de

trænede fik succes, 46% af de ikke trænede.

Perimortem kejsersnit, Video omkring hjertestop optaget på Herlev.

Algoritme for genoplivning. Før 20 uger: genoplivning som alle andre.

Efter 20 uger: :

1: Hvis tegn på liv: venstre sideleje, frie luftveje…

2: Hvis tegn på liv: Rygleje med venstreforskydning af uterus, 30/2, forbered akut

kejsersnit indenfor 4 minutter.

Diskussion: perimortem sectio.

Team træning: det var svært at finde konsensus om hvor ofte man skal træne osv.

Guidelinen blev godkendt

13: Placentaundersøgelse (Tovholder Niels Uldbjerg+ Jens Lyndrup)

Genfremlæggelse af instruks fra sidste år. Nu i en mere læsevenlig udgave.

Formål med patoanatomisk undersøgelse af placenta De overordnede formål med placentapatologisk undersøgelse er at belyse patogenesen bag negative graviditets- og fødselsudfald mhp. 1. Vurdering af behov for yderligere udredning af mor eller nyfødt. 2. Vurdering af gentagelsesrisiko, og om der foreligger mulighed for at nedsætte denne. 3. Information af forældre om forløbet 4. Medikolegale aspekter 5. Kvalitetssikring og forskning a. Mhp. perinatal audit b. Mhp. evaluering af ultralydsfund c. Mhp. evaluering af kliniske diagnoser og differentialdiagnoser d. Sikring af Patobanken som kvalitetssikrings- og forskningsredskab Guidelinen er at opfatte som et kompendium hvor man kan slå op hvilke indikationer der gælder for at sende en placenta til undersøgelse, og hvor der er beskrevet maternelle vaskulære forandringer, føtale forandringer, inflammatoriske tilstande, andet Er et fællesarbejde med dansk patologisk selskab og derfor indeholder guidelinen også en standardiseret protokol for undersøgelse af placenta. Er et forsøg på at fosterpatologen svarer på de spørgsmål som klinikeren har behov for at få svar på.

Indeholder et forslag til rekvisition når placenta skal sendes fra fødeafdelingen, og det aftales lokalt om placenta skal sendes formalinfikseret eller ej. Der er en liste med indikationer for forsendelse og en ”ikke indikationsliste”. Der er et lille overlap mellem listerne hvor listen med ”ikke indikationer” tilstræber at være ment som en hjælp i situationer, hvor man kan være i tvivl om indikationen. Man kan naturligvis fravige denne liste lokalt efter aftale med patolog. Guidelinen blev godkendt

14: Projekter – præsentation

Antibiotikaprofylakse og intervention ved infektioner efter sectio

Nana Hyldig. Odense.

Skal man give antibiotika før incision? Bivirkninger hos barnet? 2844 patienter. Der

skal måles mikrobiomer (?) hos barnet.

Vac mod almindelig behandling ved spaltede sår.

Pico-bandage, undertryksforbinding? ved suturering efter sectio.

Nana Bendix: Aflastning i graviditeten?

Charlotte Holm: Behandling af postpartum jernmangelanæmi.

Anæmi i puerperiet har konsekvenser.

To del studier:

1: i.v. jern eller normal praksis ved 200 kvinder, der har blødt mere end 500 ml.

Hjemmebesøg

2: Svær anæmi i.v.jern mod transfusion ved kvinder, der har blødt mere end 1000

ml.

Aflastning under graviditet (Jane Bendix)

Gør det mere skade end gavn?

RCT: Effekten af aflastning i graviditeten.

- Brugen af indlæggelse i graviditeten på danske fødesteder

- Nødvendigheden af indlæggelse med streng aflastning v PPROM

- Spørgeskema om anbefalinger og holdninger til aflastning

- Dyb venetrombose opstået ved indlæggelse og aflastning i graviditeten

Alle opfordres til at svare på de udsendte spørgeskemaer.

Hypotese: om der er behandlingseffekt af aflastning eller ej – det er nok tvivlsomt

om der er effekt! Vi kender en del til bivirkningerne ved aflastning.

Behandling af post partum anæmi

15: Intrauterin fosterdød

Nye tiltag: bl.a. CGH. Perinatal mortalitet er faldende til godt 6 promille.

Dødsårsager: Man kan finde årsagen i 76% (i litteraturen).

Føtomaternel blødning hasteprøver.

Faktor V kan være associeret til IUFD

Døde fostre skal obduceres, kun omkring 50%, dette skal vi forsøge at få øget,

information til forældrene og medarbejderne er vigtig.

Array CGH: Ubalancer ved kromosomer. Comparativ Genomisk hybridisering.

Anbefales til alle fostre med misdannelser. Ved manglende vækst af celler til vanlig.

Evt. hvis forældre nedlægger forbud mod obduktion.

Infektioner. Serologi-pakke (TORCH-P) skal måske erstattes af en PCR-pakke, men vi

er ikke klar endnu.

Klassifikation. Ensrettet nationalt klassifikation. INCODE. Mulig (75%) eller

sandsynlig dødsårsag (60%). Der påvises 1: Fund, 2: Mulige årsager 3: Sandsynlige

årsager.

Vi skal altid sende placenta, også gerne barnet.

Guidelinen blev godkendt

Tak for i år - vi ses i 2014

Referenter: Pia Ertberg og Morten Hedegaard.