Intrauterin Fosterdød (IUFD)Sandbjerg/DSOG plus DPAS

Gæster, fosterpatologerne: • Lisa Leth Maroun, RH, • Mette Ramsing , Århus, • (Koag.ekspert: Maja Jørgensen,Næstved)

Obstetrikere/føtalmed. Paul Axelsson, Birgitte Lindved, Lone Nikoline Nørgaard, Kirsten Schiøtt, Jens Lyndrup (tovholder)

Program:• Kort om rapporten (Paul og Birgitte)• Genetik: det nye: arrayCGH (Lone)• Infektion: det nye, specielt om PCR på placentavæv (Kirsten)• Dødsårsagsklassifikation, INCODE (Lisa Maroun)

Særligt til diskussion:

1. Array CGH ved IUFD (som foreslået)?

2. PCR ved IUFD? – ny arbejdsgruppe med mikrobiologer?

3. Fælles dødsårsagsklassifikation: INCODE? – arbejdsgruppe mhp fordanskning mv?

• Konstatering af fosterets død ved UL• Amniocentese • Supplerende væv• Obduktion• Array CGH • Mikrobiologiske undersøgelser• Blodprøver på mater• Lokale instrukser

Guidelinens Undersøgelsesprogram

Perinatal moralitet

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 110.0‰

1.0‰

2.0‰

3.0‰

4.0‰

5.0‰

6.0‰

7.0‰

8.0‰

9.0‰

10.0‰

Perinatal mortalitet

TOPFA

Andel IUFD

Risikofaktorer for IUFD

• Alder?• BMI• Rygning• Gemelli• Gestationsalder• Parietet• Hypertension, diabetes,

thyroideasygdomme, SLE, høj hæmokoncentration, thrombofili, tidligere IUFD

• Væksthæmning og abruptio placenta• Race

DødsårsagerObstetriske komplikationer 29%Placenta sygdomme 24%Genetiske/strukturelle 14%Infektion 13%Navlesnor 10%Præeklampsi/hypertension 9%Maternelle sygdomme 8%Andre 3%Fundet dødsårsag 76%

• INCODE, CODAC, TULIP, etc...

Dødsårsager• Navlesnorsabnormaliteter• Intrahepatisk cholestase• Føtomaternel blødning

Blodprøver tages haste ved RhNeg mor og pos/ukendt barn

InfektionerTrombofili:• divergerende resultater i litteraturen• sammenhæng mellem Faktor V

Leiden, Prothrombin mutation og IUFDGenetik

Obduktion –skal/skal ikke?

SKAL! • Af hensyn til prænatal diagnostik, ny

graviditet og audits• Ændring af prænatal diagnose i 22-76%• Som minimum placentaundersøgelse

Obduktionsrate: for lille (50%)

BILAG

PersonaleinformationForældreinformationBegæring om obduktionOplysningsskemaOpbevaring/transportINCODE

Array CGH (Comparativ genomisk hybridisering)

Metoden

Array CGH Fordele• Påviser selv meget små ubalancer• PCR baseret – kræver ikke dyrkning/vækst af cellekultur• Større chance for forklaring og mulighed for specifik

undersøgelse i efterfølgende graviditeter (30-40% genetiske abnormaliteter ved misdannelser)

Udfordringer• Prætest information• Forældreblodprøver• Lille risiko for Abnorm array-CGH med usikker betydning

for føtal sygdom og abnorm array-CGH uden relation til indikation for undersøgelsen, men som kan have helbredsmæssig betydning for andre familiemedlemmer • Økonomi

Array CGH Intrauterin fosterdød

Anbefales• Alle fostre med misdannelser • Ved manglende vækst af cellekultur til kromosomundersøgelse• Evt hvis forældre nedlægger forbud mod obduktion

Din genetiker

Array CGH

Udredningsprogram ved IUFD

Infektioner

Udredningsprogram ved IUFD

Infektioner

Hidtidige undersøgelsesprogram:

•Urindyrkning•Amnionvæske til dyrkning + evt. PCR•specifikke serologiske tests (’TORCH-P’)

•Navlesnorsblod til dyrkning

På særlig indikation:•PCR-/podning fra hinder/placenta/foster ved infektionssuspekte forandringer ved obduktion.

Udredningsprogram ved IUFD

Infektioner

Toxoplasma gondiiRubellaCytomegalovirusHerpes SimplexParvovirus B-19

(’TORCH-P’)

Udredningsprogram ved IUFD

Infektionerserologipakke

?Toxoplasma gondiiRubellaCytomegalovirusHerpes SimplexParvovirus B-19

(’TORCH-P’)

Udredningsprogram ved IUFD

Infektionerserologipakke PCR-pakke

Toxoplasma gondiiRubellaCytomegalovirusHerpes SimplexParvovirus B-19

(’TORCH-P’)

Udredningsprogram ved IUFD

Infektionerserologipakke PCR-pakke

TORCH-P+ ved relevant eksposition: Coxiella Burnettii

+ enterovirus?+div. herpesvira?+ mycoplasma / ureaplasma?...

Udredningsprogram ved IUFD

InfektionerSå --- ingen nyheder for indeværende,men afvente yderligere arbejde med emnet

Klassifikation af dødsårsager

National enighed om klassifikationssystem anbefales

• Ensartet registrering af dødsårsager

• Ensartet opklaringsrate

• Findes > 35 systemer i litteraturen (eks. Tulip, Stockholm)

• Forskellige formål, inddelinger og afgrænsninger

• Resultat af placentaundersøgelse

• Ingen international enighed

SCRN’s undersøgelse af 512 dødfødsler v.h.a. INCODE

Dødsårsagen fundet ved

• Placentaundersøgelse 52 %• Obduktion

31 %

• Karyotype 9

%

CoDAC: 1 Cause of Death + 3 Associated Conditions (95 %)

INCODE: Mulig (75 %) eller sandsynlig (60%) dødsårsag

Nyt for patologer:

• Vejledning til konklusionsudformning -dødsårsag og recidivrisiko.

• Note om bestemmelse af dødsårsag med anbefaling af klassifikationssystemet INCODE

• påvist (present) tilstand,

• mulig (possible) dødsårsag og

• sandsynlig (probable) dødsårsag

INCODE 2009 Appendix 2

h. Abruptio placentae50–52 (Clinical diagnosis and/or retroplacental clot on pathology)

1) Retroplacental clot noted at any time, but no clinical diagnosis of abruption •

2) Clinical diagnosis without retroplacental clot or pathologic confirmation •

3) Antepartum clinical diagnosis of abruptio placentae with at least ONE of the following (specify if present): •

a) Retroplacental clot ....................................................................................01=Yes, 02=No ......... | | |

b) Pathologic confirmation with extensive parenchymal infarction ................01=Yes, 02=No ......... | | |

c) Maternal blood transfusion........................................................................01=Yes, 02=No ......... | | |

d) Massive bleeding ......................................................................................01=Yes, 02=No ......... | | |

Instructions:Code findings according to the • designation where 01=present; 02=possible cause of death; and 03=probable cause of death. Use the highest code for a finding with the criteria met. For example, if there is systemic lupus erythematosus disease activity (flare) during pregnancy and abruption placentae, the SLE should be coded as 1c3 (probable cause).

01=Present 02=Possible

03=Probable

1. Maternal Medical Conditions during Pregnancy

a. Hypertensive disorder of pregnancy1–4

1) Hypertensive disease alone •

2) Hypertensive disease with at least ONE of the following (specify if present): •

a) SGA (<10%) ..............................................................................................01=Yes, 02=No ......... | | |

b) Absent or reversed end diastolic flow of umbilical vessels .......................01=Yes, 02=No ......... | | |

c) Maternal hypertensive crisis......................................................................01=Yes, 02=No ......... | | |

1. Maternelle sygdomme a. Graviditetsbetinget hypertension

01 Present 02 Possible 03

Probable

1) Hypertension alene

a) SGA b) påvirket UC flow c) hypertensiv krise

2) Hypertension +

2) Klinisk abruptio alene 1) Retroplacentært hæmatom

h. Abruptio placentae

b) infarkt a) retropl. hæmatom

3) klinisk abruptio +

c) blod transfusion d) massiv blødnig

Særligt til diskussion:

1. Array CGH ved IUFD (som foreslået)?

2. PCR ved IUFD? – ny arbejdsgruppe med mikrobiologer?

3. Fælles dødsårsagsklassifikation: INCODE? – arbejdsgruppe mhp fordanskning mv?