BAB IPENDAHULUAN
Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat
akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Penyakit ini ditandai
oleh panas yang berkepanjangan, ditopang dengan bakteremia tanpa
keterlibatan struktur endotelial atau endokardial dan invasi
bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuklear
dari hati, limpa, kelenjar limfe usus, dan Peyers patch. Beberapa
terminologi lain yang erat kaitannya adalah demam paratifoid dan
demam enterik. Demam paratifoid secara patologik maupun klinis
adalah sama dengan demam tifoid namun biasanya lebih ringan,
penyakit ini biasanya disebabkan oleh spesies Salmonella
enteriditis, sedangkan demam enterik dipakai baik pada demam tifoid
maupun demam paratifoid.Istilah typhoid berasal dari kata Yunani
typhos. Terminologi ini dipakai pada penderita yang mengalami demam
disertai kesadaran yang terganggu. Penyakit ini juga merupakan
masalah kesehatan masyarakat yang penting karena penyebarannya
berkaitan erat dengan urbanisasi, kepadatan penduduk, kesehatan
lingkungan, sumber air dan sanitasi yang buruk serta standar
higiene industri pengolahan makanan yang masih rendah.Badan
Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan jumlah kasus demam tifoid di
seluruh dunia mencapai 16-33 juta dengan 500-600 ribu kematian tiap
tahunnya. Demam tifoid merupakan penyakit infeksi menular yang
dapat terjadi pada anak maupun dewasa. Anak merupakan yang paling
rentan terkena demam tifoid, walaupun gejala yang dialami anak
lebih ringan dari dewasa. Di hampir semua daerah endemik, insidensi
demam tifoid banyak terjadi pada anak usia 5-19 tahun.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
1. DefinisiDemam tifoid disebut juga dengan Typus abdominalis
atau typhoid fever. Demam tifoid ialah penyakit infeksi akut yang
biasanya terdapat pada saluran pencernaan (usus halus) dengan
gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran
pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran.Demam tifoid
merupakan penyakit endemik di Indonesia. Demam tifoid adalah
penyakit demam sistemik akut generalisata yang disebabkan oleh
Salmonella typhi, biasanya menyebar melalui ingesti makanan dan air
yang terkontaminasi, ditandai dengan bakteremia berkepanjangan
serta invasi oleh patogen dan multifikasinya dalam sel-sel fagosit
mononuklear pada hati, limpa, kelenjar getah bening, dan plak
Peyeri di ileum.2. EpidemiologiBesarnya angka pasti kasus demam
tifoid di dunia sangat sulit ditentukan karena penyakit ini dikenal
mempunyai gejala dengan spektrum klinis yang sangat luas. Data
World Health Organization (WHO) tahun 2003 memperkirakan terdapat
sekitar 17 juta kasus demam tifoid di seluruh dunia dengan
insidensi 600.000 kasus kematian tiap tahun. Di negara berkembang,
kasus demam tifoid dilaporkan sebagai penyakit endemis dimana 95%
merupakan kasus rawat jalan sehingga insidensi yang sebenarnya
adalah 15-25 kali lebih besar dari laporan rawat inap di rumah
sakit. Di Indonesia kasus ini tersebar secara merata di seluruh
propinsi dengan insidensi di daerah pedesaan 358/100.000
penduduk/tahun dan di daerah perkotaan 760/100.000 penduduk/ tahun
atau sekitar 600.000 dan 1.5 juta kasus per tahun. Umur penderita
yang terkena di Indonesia dilaporkan antara 3-19 tahun pada 91%
kasus. Salmonella typhi dapat hidup didalam tubuh manusia (manusia
sebagai natural reservoir). Manusia yang terinfeksi Salmonella
typhi dapat mengekskresikannya melalui sekret saluran nafas, urin,
dan tinja dalam jangka waktu yang sangat bervariasi. Salmonella
typhi yang berada diluar tubuh manusia dapat hidup untuk beberapa
minggu apabila berada didalam air, es, debu, atau kotoran yang
kering maupun pada pakaian. Akan tetapi S. Typhi hanya dapat hidup
kurang dari 1 minggu pada raw sewage, dan mudah dimatikan dengan
klorinasi dan pasteurisasi (temp 63C).Terjadinya penularan
Salmonella typhi sebagian besar melalui minuman/makanan yang
tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau pembawa kuman,
biasanya keluar bersama sama dengan tinja (melalui rute oral fekal
= jalur oro-fekal).Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari
seorang ibu hamil kepada bayinya. Pernah dilaporkan pula transmisi
oro-fekal dari seorang ibu pembawa kuman pada saat proses
kelahirannya kepada bayinya dan sumber kuman berasal dari
laboratorium penelitian.3. EtiologiSalmonella typhi sama dengan
Salmonella yang lain yang merupakan bakteri Gram negatif, mempunyai
flagella, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, fakultatif
anaerob. Mempunyai antigen somatic (O) yang terdiri dari
oligosakarida, flagelar antigen (H) yang terdiri dari protein dan
envelope antigen (K) yang terdiri dari polisakarida. Mempunyai
makromolekuler lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar
dari dinding sel dan dinamakan endotoksin. Salmonella typhi juga
dapat memperoleh plasmid faktor-R yang berkaitan dengan resistensi
terhadap multipel antibiotik. Bakteri Salmonella typhi mempunyai
beberapa komponen antigen yaitu :1. Antigen dinding sel (O)
merupakan polisakarida dan bersifat spesifik grup 2. Antigen
flagella (H) yg merupakan kompnen protein berada dlm
flagella,bersifat spesifik spesies.3. Antigen virulen (Vi)
merupakan polisakarida,berada di kapsul.Berhubungan dengan daya
invasif bakteri dan efektifitas vaksin. Endotoksin merupakan bagian
terluar dinding sel terdiri dari :a. Antigen O yg sdh dilepaskan b.
Lipopolisakaridac. Lipid A. Ke tiga antigen tadi di tubuh akan
membentuk antibodi aglutinin.4. Outer Membran Protein :a. Antigen
ini merupakan bagian dari dinding sel terluar b. Fungsinya sebagai
barier fisik yg mengendalikan masuknya zat dan cairan ke dlm
membran sitoplasma c. Sebagai reseptor untuk bakteriofag &
bakteriosid4. PatofisiologiPatogenesis demam tifoid melibatkan 4
proses kompleks yang mengikuti ingesti organism, yaitu: 1)
penempelan dan invasi sel- sel pada Peyer Patch, 2) bakteri
bertahan hidup dan bermultiplikasi dalam makrofag Peyer Patch,
nodus limfatikus mesenterica, dan organ- organ extra intestinal
sistem retikuloendotelial 3) bakteri bertahan hidup di dalam aliran
darah, 4) produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di
dalam kripta usus dan meningkatkan permeabilitas membrane usus
sehingga menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen
intestinal Masuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi
ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi
kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung karena suasana asam
di lambung (pH < 2) banyak yang mati namun sebagian lolos masuk
ke dalam usus dan berkembang biak dalam peyer patch dalam usus.
Untuk diketahui, jumlah kuman yang masuk dan dapat menyebabkan
infeksi minimal berjumlah 105 dan jumlah bisa saja meningkat bila
keadaan lokal pada lambung yang menurun seperti aklorhidria, post
gastrektomi, penggunaan obat- obatan seperti antasida, H2-bloker,
dan Proton Pump Inhibitor. Bakteri yang masih hidup akan mencapai
usus halus tepatnya di jejnum dan ileum. Bila respon imunitas
humoral mukosa usus (IgA) kurang baik maka kuman akan menembus sel-
sel epitel (sel-M merupakan sel epitel khusus yang yang melapisi
Peyer Patch, merupakan port de entry dari kuman ini) dan
selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria kuman berkembang
biak dan difagosit oleh sel- sel fagosit terutama makrofag. Kuman
dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya
dibawa ke peyer patch di ileum distal dan kemudian kelenjar getah
bening mesenterika.Selanjutnya melalui ductus thoracicus, kuman
yang terdapat dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah
(mengakibatkan bakteremia pertama yang sifatnya asimtomatik) dan
menyebar ke seluruh organ Retikuloendotelial tubuh terutama hati
dan Limpa. Di organ- organ RES ini kuman meninggalkan sel- sel
fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang
sinusoid dan selanjutnya kembali masuk ke sirkulasi sistemik yang
mengakibatkan bakteremia kedua dengan disertai tanda- tanda dan
gejala infeksi sistemik.Di dalam hepar, kuman masuk ke dalam
kandung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu
diekskresikan secara intermitten ke dalam lumen usus. Sebagian
kuman dikeluarkan bersama feses dan sebagian masuk lagi ke dalam
sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali,
berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka pada saat
fagositosis kuman Salmonella terjadi beberapa pelepasan mediator
inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi
sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit
perut, diare diselingi konstipasi, sampai gangguan mental dalam hal
ini adalah delirium. Pada anak- anak gangguan mental ini biasanya
terjadi sewaktu tidur berupa mengigau yang terjadi dalam 3 hari
berturut- turut.1,4Dalam Peyer Patch makrofag hiperaktif
menimbulkan reaksi hiperplasi jaringan (S. typhi intra makrofag
menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat, hyperplasia
jaringan dan nekrosis organ). Perdarahan saluran cerna dapat
terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar peyer patch yang sedang
mengalami nekrosis dan hiperplasi akibat akumulasi sel- sel
mononuclear di dinding usus.Proses patologis jaringan limfoid ini
dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat
mengakibatkan perforasi. Endotoxin dapat menempel di reseptor sel
endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan
neuropsikiatrik, kardiovaskuler, respirasi, dan gangguan organ
lainnya.Peran endotoksin dalam pathogenesis demam tifoid tidak
jelas, hal tersebut terbukti dengan tidak terdeteksinya endotoksin
dalam sirkulasi penderita melalui pemeriksaan limulus. Diduga
endotoksin dari salmonella typhi ini menstimulasi makrofag di dalam
hepar, lien, folikel usus halus dan kelenjar limfe mesenterika
untuk memproduksi sitokin dan zat- zat lain. Produk dari makrofag
inilah yang dapat menimbulkan kelainan anatomis seperti nekrosis
sel, sistem vaskuler, yang tidak stabil, demam, depresi sumsum
tulang, kelainan pada darah dan juga menstimulasi sistem
imunologis.5. Manifestasi KlinisGejala klinis demam tifoid sangat
bervariasi, mulai dari gejala yang ringan sekali sehingga tidak
terdiagnosis, dengan gejala yang khas (sindrom demam tifoid),
sampai dengan gejala klinis berat yang disertai komplikasi. Gejala
klinis demam tifoid pada anak cenderung tidak khas. Makin muda umur
anak, gejala klinis demam tifoid makin tidak khas. Umumnya
perjalanan penyakit berlangsung dalam jangka waktu pendek dan
jarang menetap lebih dari 2 minggu. Beberapa gejala klinis yang
sering terjadi pada demam tifoid adalah sebagai berikut: Demam
Demam atau panas merupakan gejala utama demam tifoid. Awalnya,
demam hanya samar-samar saja, selanjutnya suhu tubuh turun naik
yakni pada pagi hari lebih rendah atau normal, sementara sore dan
malam hari lebih tinggi. Demam dapat mencapai 39-40 C. Intensitas
demam akan makin tinggi disertai gejala lain seperti sakit kepala,
diare, nyeri otot, pegal, insomnia, anoreksia, mual, dan muntah.
Pada minggu ke-2 intensitas demam makin tinggi, kadang
terus-menerus. Bila pasien membaik maka pada minggu ke-3 suhu tubuh
berangsur turun dan dapat normal kembali pada akhir minggu
ke-3.Perlu diperhatikan bahwa tidak selalu ada bentuk demam yang
khas pada demam tifoid. Tipe demam menjadi tidak beraturan, mungkin
karena intervensi pengobatan atau komplikasi yang dapat terjadi
lebih awal. Pada anak khususnya balita, demam tinggi dapat
menimbulkan kejang. Gangguan saluran pencernaan Sering ditemukan
bau mulut yang tidak sedap karena demam yang lama. Bibir kering dan
terkadang pecah-pecah. Lidah terlihat kotor dan ditutupi selaput
kecoklatan dengan ujung dan tepi lidah kemerahan dan tremor, pada
penderita anak jarang ditemukan. Umumnya penderita sering mengeluh
nyeri perut, terutama nyeri ulu hati, disertai mual dan muntah.
Penderita anak lebih sering mengalami diare, sementara dewasa
cenderung mengalami konstipasi. Gangguan kesadaraan Umumnya
terdapat gangguan kesadaran berupa penurunan kesadaran ringan.
Sering ditemui kesadaran apatis. Bila gejala klinis berat, tak
jarang penderita sampai somnolen dan koma atau dengan gejala-gejala
psikosis. Pada penderita dengan toksik, gejala delirium (mengigau)
lebih menonjol. Hepatosplenomegali Pada penderita demam tifoid,
hati dan atau limpa sering ditemukan membesar. Hati terasa kenyal
dan nyeri bila ditekan. Bradikardia relatif dan gejala lain
Bradikardi relatif adalah peningkatan suhu tubuh yang tidak diikuti
oleh peningkatan frekuensi nadi. Patokan yang sering dipakai adalah
bahwa setiap peningkatan suhu 1 C tidak diikuti peningkatan
frekuensi nadi 8 denyut dalam 1 menit. Bradikardi relatif tidak
sering ditemukan, mungkin karena teknis pemeriksaan yang sulit
dilakukan. Gejala-gejala lain yang dapat ditemukan pada demam
tifoid adalah rose spot (bintik kemerahan pada kulit) yang biasanya
ditemukan di perut bagian atas, serta gejala klinis yang
berhubungan dengan komplikasi yang terjadi. Rose spot pada anak
sangat jarang ditemukan.6. DiagnosisAnamnesisGejala klinis demam
tifoid pada anak biasanya lebih ringan jika dibandingkan dengan
penderita dewasa. Masa tunas rata-rata 10-20 hari. Yang tersingkat
4 hari jika infeksi terjadi melalui makanan,sedangkan yang terlama
sampai 30 hari jika infeksi melalui minuman. Selama masa inkubasi
mungkin ditemukan gejala prodormal, yaitu perasaan tidak enak
badan, lesu, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat. Kemudian
menyusul gejala klinis yang biasa ditemukan, yaitu :a. DemamPada
kasus-kasus yang khas, demam berlangsung 3 minggu. Bersifat febris
remiten dan suhu tidak berapa tinggi. Selama minggu pertama, suhu
tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada
pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam minggu
kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam. Dalam minggu
ketiga suhu badan berangsur-angsur turun dan normal kembali pada
kahir minggu ketiga b. Gangguan saluran pencernaanPada mulut
terdapat nafas berbau tak sedap. Bibir kering dan pecah-pecah
(ragaden). Lidah ditutupi selaput putih kotor, ujung tepinya
kemerahan, jarang disertai tremor. Pada abdomen mungkin ditemukan
keadaan perut kembung. Hati dan limfa membesar disertai nyeri pada
perabaan. Biasanya didapatkan konstipasi, akan tetapi mungkin pula
normal, bahkan dapat terjadi diare. c. Gangguan kesadaranUmumnya
kesadaran penderita menurun walaupun tidak berapa dalam, yaitu
apatis sampai somnolen. Jarang terjadi sopor, koma dan
gelisah.Pemeriksaan FisikPada anak, periode inkubasi demam tifoid
antara 540 hari dengan rata-rata antara 1040 hari. Gejala klinis
demam tifoid sangat bervariasi, hal tersebut dapat terjadi
disebabkan oleh faktor galur Salmonella, status nutrisi dan
imunologik penjamu, serta lama sakit di rumahnya. Penampilan demam
pada kasus demam tifoid mempunyai istilah khusus yaitu step-ladder
temperature chart yang ditandai dengan demam timbul insidius,
kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan mencapai titik
tertinggi pada akhir minggu pertama. Setelah itu demam akan
bertahan tinggi. Pada minggu ke-4, demam turun perlahan secara
lisis. Demam lebih tinggi saat sore dan malam hari dibandingkan
dengan pagi harinya.Pada minggu pertama, gejala klinisnya yaitu
demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah,
obstipasi/diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, dan
epistaksis. Dalam minggu ke-2, gejala telah lebih jelas, yaitu
berupa demam, bradikardia relatif (peningkatan suhu 1oC tidak
diikuti dengan peningkatan denyut nadi 8 kali per menit), lidah
yang berselaput, hepatomegali, splenomegali, meteroismus, ganguan
mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, dan
psikosis.Pemeriksaan penunjangPemeriksaan laboratorium untuk
membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dibagi dalam empat
kelompok, yaitu : a. Pemeriksaan darah tepiPada penderita demam
tifoid bisa didapatkan anemia, jumlah leukosit normal, bisa menurun
atau meningkat, mungkin didapatkan trombositopenia dan hitung jenis
biasanya normal atau sedikit bergeser ke kiri, mungkin didapatkan
aneosinofilia dan limfositosis relatif, terutama pada fase lanjut.
Penelitian oleh beberapa ilmuwan mendapatkan bahwa hitung jumlah
dan jenis leukosit serta laju endap darah tidak mempunyai nilai
sensitivitas, spesifisitas dan nilai perkiraan yang cukup tinggi
untuk dipakai dalam membedakan antara penderita demam tifoid atau
bukan, akan tetapi adanya leukopenia dan limfositosis relatif
menjadi dugaan kuat diagnosis demam tifoid.b. Identifikasi kuman
mekakui isolasi / biakanDiagnosis pasti demam tifoid dapat
ditegakkan bila ditemukan bakteri S. typhi dalam biakan dari darah,
urine, feses, sumsum tulang, cairan duodenum atau dari rose spots.
Berkaitan dengan patogenesis penyakit, maka bakteri akan lebih
mudah ditemukan dalam darah dan sumsum tulang pada awal penyakit,
sedangkan pada stadium berikutnya di dalam urine dan feses. Hasil
biakan yang positif memastikan demam tifoid akan tetapi hasil
negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena hasilnya
tergantung pada beberapa faktor. Faktor-faktor yang mempengaruhi
hasil biakan meliputi(1) jumlah darah yang diambil(2) perbandingan
volume darah dari media empedu(3) waktu pengambilan darah. Volume
10-15 mL dianjurkan untuk anak besar, sedangkan pada anak kecil
dibutuhkan. 2-4 mL. Sedangkan volume sumsum tulang yang dibutuhkan
untuk kultur hanya sekitar 0.5-1mL.Bakteri dalam sumsum tulang ini
juga lebih sedikit dipengaruhi oleh antibiotika daripada bakteri
dalam darah. Hal ini dapat menjelaskan teori bahwa kultur sumsum
tulang lebih tinggi hasil positifnya bila dibandingkan dengan darah
walaupun dengan volume sampel yang lebih sedikit dan sudah
mendapatkan terapi antibiotika sebelumnya. Media pembiakan yang
direkomendasikan untuk S.typhi adalah media empedu (gall) dari sapi
dimana dikatakan media Gall ini dapat meningkatkan positivitas
hasil karena hanya S. typhi dan S. paratyphi yang dapat tumbuh pada
media tersebut Biakan darah terhadap Salmonella juga tergantung
dari saat pengambilan pada perjalanan penyakit. Beberapa peneliti
melaporkan biakan darah positif 40-80% atau 70-90% dari penderita
pada minggu pertama sakit dan positif 10-50% pada akhir minggu
ketiga.4,9 Sensitivitasnya akan menurun pada sampel penderita yang
telah mendapatkan antibiotika dan meningkat sesuai dengan volume
darah dan rasio darah dengan media kultur yang dipakai.6 Bakteri
dalam feses ditemukan meningkat dari minggu pertama (10-15%) hingga
minggu ketiga (75%) dan turun secara perlahan. Biakan urine positif
setelah minggu pertama. Biakan sumsum tulang merupakan metode baku
emas karena mempunyai sensitivitas paling tinggi dengan hasil
positif didapat pada 80-95% kasus dan sering tetap positif selama
perjalanan penyakit dan menghilang pada fase penyembuhan. Metode
ini terutama bermanfaat untuk penderita yang sudah pernah
mendapatkan terapi atau dengan kultur darah negatif sebelumnya.
Prosedur terakhir ini sangat invasif sehingga tidak dipakai dalam
praktek sehari-hari. Pada keadaan tertentu dapat dilakukan kultur
pada spesimen empedu yang diambil dari duodenum dan memberikan
hasil yang cukup baik akan tetapi tidak digunakan secara luas
karena adanya risiko aspirasi terutama pada anak. Salah satu
penelitian pada anak menunjukkan bahwa sensitivitas kombinasi
kultur darah dan duodenum hampir sama dengan kultur sumsum tulang.
Kegagalan dalam isolasi/biakan dapat disebabkan oleh keterbatasan
media yang digunakan, adanya penggunaan antibiotika, jumlah bakteri
yang sangat minimal dalam darah, volume spesimen yang tidak
mencukupi, dan waktu pengambilan spesimen yang tidak tepat.
Walaupun spesifisitasnya tinggi, pemeriksaan kultur mempunyai
sensitivitas yang rendah dan adanya kendala berupa lamanya waktu
yang dibutuhkan (5-7 hari) serta peralatan yang lebih canggih untuk
identifikasi bakteri sehingga tidak praktis dan tidak tepat untuk
dipakai sebagai metode diagnosis baku dalam pelayanan penderitac.
Identifikasi kuman melalui uji serologis Uji serologis digunakan
untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dengan mendeteksi
antibodi spesifik terhadap komponen antigen S. typhi maupun
mendeteksi antigen itu sendiri. Volume darah yang diperlukan untuk
uji serologis ini adalah 1-3 mL yang diinokulasikan ke dalam tabung
tanpa antikoagulan.. Metode pemeriksaan serologis imunologis ini
dikatakan mempunyai nilai penting dalam proses diagnostik demam
tifoid. Akan tetapi masih didapatkan adanya variasi yang luas dalam
sensitivitas dan spesifisitas pada deteksi antigen spesifik S.
typhi oleh karena tergantung pada jenis antigen, jenis spesimen
yang diperiksa, teknik yang dipakai untuk melacak antigen tersebut,
jenis antibodi yang digunakan dalam uji (poliklonal atau
monoklonal) dan waktu pengambilan spesimen (stadium dini atau
lanjut dalam perjalanan penyakit) Berikut adalah macam-macam uji
serologis yang dapat membantu menegakan diagnosis demam tifoid :1)
Uji WidalUji Widal merupakan suatu metode serologi baku dan rutin
digunakan sejak tahun 1896. Prinsip uji Widal adalah memeriksa
reaksi antara antibodi aglutinin dalam serum penderita yang telah
mengalami pengenceran berbeda-beda terhadap antigen somatik (O) dan
flagela (H) yang ditambahkan dalam jumlah yang sama sehingga
terjadi aglutinasi. Pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan
aglutinasi menunjukkan titer antibodi dalam serum. Teknik
aglutinasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan uji hapusan
(slide test) atau uji tabung (tube test). Uji hapusan dapat
dilakukan secara cepat dan digunakan dalam prosedur penapisan
sedangkan uji tabung membutuhkan teknik yang lebih rumit tetapi
dapat digunakan untuk konfirmasi hasil dari uji hapusan. Penelitian
pada anak oleh Choo dkk (1990) mendapatkan sensitivitas dan
spesifisitas masing-masing sebesar 89% pada titer O atau H >1/40
dengan nilai prediksi positif sebesar 34.2% dan nilai prediksi
negatif sebesar 99.2%.14 Beberapa penelitian pada kasus demam
tifoid anak dengan hasil biakan positif, ternyata hanya didapatkan
sensitivitas uji Widal sebesar 64-74% dan spesifisitas sebesar
76-83%. Interpretasi dari uji Widal ini harus memperhatikan
beberapa faktor antara lain sensitivitas, spesifisitas, stadium
penyakit; faktor penderita seperti status imunitas dan status gizi
yang dapat mempengaruhi pembentukan antibodi; gambaran imunologis
dari masyarakat setempat (daerah endemis atau non-endemis); faktor
antigen; teknik serta reagen yang digunakan. Kelemahan uji Widal
yaitu rendahnya sensitivitas dan spesifisitas serta sulitnya
melakukan interpretasi hasil membatasi penggunaannya dalam
penatalaksanaan penderita demam tifoid akan tetapi hasil uji Widal
yang positif akan memperkuat dugaan pada tersangka penderita demam
tifoid (penanda infeksi).3 Saat ini walaupun telah digunakan secara
luas di seluruh dunia, manfaatnya masih diperdebatkan dan sulit
dijadikan pegangan karena belum ada kesepakatan akan nilai standar
aglutinasi (cut-off point). Untuk mencari standar titer uji Widal
seharusnya ditentukan titer dasar (baseline titer) pada anak sehat
di populasi dimana pada daerah endemis seperti Indonesia akan
didapatkan peningkatan titer antibodi O dan H pada anak-anak sehat.
a. Antigen OAntigen O merupakan somatik yang terletak di lapisan
luar tubuh kuman. Struktur kimianya terdiri dari lipopolisakarida.
Antigen ini tahan terhadap pemanasan 100C selama 25 jam, alkohol
dan asam yang ence1.b. Antigen HAntigen H merupakan antigen yang
terletak di flagela, fimbriae atau fili S. typhi dan berstruktur
kimia protein. S. typhi mempunyai antigen H phase-1 tunggal yang
juga dimiliki beberapa Salmonella lain. Antigen ini tidak aktif
pada pemanasan di atas suhu 60C dan pada pemberian alkohol atau
asam.c. Antigen ViAntigen Vi terletak di lapisan terluar S. Typhi
(kapsul) yang melindungi kuman dari fagositosisn dengan struktur
kimia glikolipid, akan rusak biladipanaskan selama 1 jam pada suhu
60C, dengan pemberian asam dan fenol. Antigen ini digunakan untuk
mengetahui adanya karier.d. Outer Membrane Protein (OMP)Antigen OMP
S typhi merupakan bagian dinding sel yang terletak di luar membran
sitoplasma dan lapisan peptidoglikan yang membatasi sel terhadap
lingkungan sekitarnya. OMP ini terdiri dari 2 bagian yaitu protein
porin dan protein nonporin. Porin merupakan komponen utama OMP,
terdiri atas protein OMP C, OMP D, OMP F dan merupakan saluran
hidrofilik yang berfungsi untuk difusi solut dengan BM < 6000.
Sifatnya resisten terhadap proteolisis dan denaturasi pada suhu
85100C. Protein nonporin terdiri atas protein OMP A, protein a dan
lipoprotein, bersifat sensitif terhadap protease, tetapi fungsinya
masih belum diketahui dengan jelas. Beberapa peneliti menemukan
antigen OMP S typhi yang sangat spesifik yaitu antigen protein 50
kDa/52 kDa.2) Tes TUBEXTes TUBEX merupakan tes aglutinasi
kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat (kurang lebih
2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk
meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan
menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik yang hanya
ditemukan pada Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat dalam
diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM
dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam waktu beberapa menit.
Walaupun belum banyak penelitian yang menggunakan tes TUBEX ini,
beberapa penelitian pendahuluan menyimpulkan bahwa tes ini
mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik daripada
uji Widal.4 Penelitian oleh Lim dkk (2002) mendapatkan hasil
sensitivitas 100% dan spesifisitas 100%.15 Penelitian lain
mendapatkan sensitivitas sebesar 78% dan spesifisitas sebesar 89%.9
Tes ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal, dapat digunakan untuk
pemeriksaan secara rutin karena cepat, mudah dan sederhana,
terutama di negara berkembang.3) Metode Enzim Immuniassay (EIA)
DOTUji serologi ini didasarkan pada metode untuk melacak antibodi
spesifik IgM dan IgG terhadap antigen OMP 50 kD S. typhi. Deteksi
terhadap IgM menunjukkan fase awal infeksi pada demam tifoid akut
sedangkan deteksi terhadap IgM dan IgG menunjukkan demam tifoid
pada fase pertengahan infeksi. Pada daerah endemis dimana
didapatkan tingkat transmisi demam tifoid yang tinggi akan terjadi
peningkatan deteksi IgG spesifik akan tetapi tidak dapat membedakan
antara kasus akut, konvalesen dan reinfeksi. Pada metode Typhidot-M
yang merupakan modifikasi dari metode Typhidot telah dilakukan
inaktivasi dari IgG total sehingga menghilangkan pengikatan
kompetitif dan memungkinkan pengikatan antigen terhadap Ig M
spesifik. Uji dot EIA tidak mengadakan reaksi silang dengan
salmonellosis non-tifoid bila dibandingkan dengan Widal. Dengan
demikian bila dibandingkan dengan uji Widal, sensitivitas uji dot
EIA lebih tinggi oleh karena kultur positif yang bermakna tidak
selalu diikuti dengan uji Widal positif. Dikatakan bahwa Typhidot-M
ini dapat menggantikan uji Widal bila digunakan bersama dengan
kultur untuk mendapatkan diagnosis demam tifoid akut yang cepat dan
akurat.Beberapa keuntungan metode ini adalah memberikan
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dengan kecil kemungkinan
untuk terjadinya reaksi silang dengan penyakit demam lain, murah
(karena menggunakan antigen dan membran nitroselulosa sedikit),
tidak menggunakan alat yang khusus sehingga dapat digunakan secara
luas di tempat yang hanya mempunyai fasilitas kesehatan sederhana
dan belum tersedia sarana biakan kuman. Keuntungan lain adalah
bahwa antigen pada membran lempengan nitroselulosa yang belum
ditandai dan diblok dapat tetap stabil selama 6 bulan bila disimpan
pada suhu 4C dan bila hasil didapatkan dalam waktu 3 jam setelah
penerimaan serum pasien. 4) Metode Enzime-Linked Immunirbent Assay
(ELISA)Uji Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) dipakai untuk
melacak antibodi IgG, IgM dan IgA terhadap antigen LPS O9, antibodi
IgG terhadap antigen flagella d (Hd) dan antibodi terhadap antigen
Vi S. typhi. Uji ELISA yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya
antigen S. typhi dalam spesimen klinis adalah double antibody
sandwich ELISA. Chaicumpa dkk (1992) mendapatkan sensitivitas uji
ini sebesar 95% pada sampel darah, 73% pada sampel feses dan 40%
pada sampel sumsum tulang. Pada penderita yang didapatkan S. typhi
pada darahnya, uji ELISA pada sampel urine didapatkan sensitivitas
65% pada satu kali pemeriksaan dan 95% pada pemeriksaan serial
serta spesifisitas 100%.18 Penelitian oleh Fadeel dkk (2004)
terhadap sampel. urine penderita demam tifoid mendapatkan
sensitivitas uji ini sebesar 100% pada deteksi antigen. Vi serta
masing-masing 44% pada deteksi antigen O9 dan antigen Hd.
Pemeriksaan terhadap antigen Vi urine ini masih memerlukan
penelitian lebih lanjut akan tetapi tampaknya cukup menjanjikan,
terutama bila dilakukan pada minggu pertama sesudah panas timbul,
namun juga perlu diperhitungkan adanya nilai positif juga pada
kasus dengan Brucellosis.5) DIPSTIKUji serologis dengan pemeriksaan
dipstik dikembangkan di Belanda dimana dapat mendeteksi antibodi
IgM spesifik terhadap antigen LPS S. typhi dengan menggunakan
membran nitroselulosa yang mengandung antigen S. typhi sebagai pita
pendeteksi dan antibodi IgM antihuman immobilized sebagai reagen
kontrol. Pemeriksaan ini menggunakan komponen yang sudah
distabilkan, tidak memerlukan alat yang spesifik dan dapat
digunakan di tempat yang tidak mempunyai fasilitas laboratorium
yang lengkap. Penelitian oleh Gasem dkk (2002) mendapatkan
sensitivitas uji ini sebesar 69.8% bila dibandingkan dengan kultur
sumsum tulang dan 86.5% bila dibandingkan dengan kultur darah
dengan spesifisitas sebesar 88.9% dan nilai prediksi positif
sebesar 94.6%.20 Penelitian lain oleh Ismail dkk (2002) terhadap 30
penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 90%
dan spesifisitas sebesar 96%.21 Penelitian oleh Hatta dkk (2002)
mendapatkan rerata sensitivitas sebesar 65.3% yang makin meningkat
pada pemeriksaan serial yang menunjukkan adanya serokonversi pada
penderita demam tifoid.22 Uji ini terbukti mudah dilakukan,
hasilnya cepat dan dapat diandalkan dan mungkin lebih besar
manfaatnya pada penderita yang menunjukkan gambaran klinis tifoid
dengan hasil kultur negatif atau di tempat dimana penggunaan
antibiotika tinggi dan tidak tersedia perangkat pemeriksaan kultur
secara luas.d. Identifikasi kuman secara molekulerMetode lain untuk
identifikasi bakteri S. typhi yang akurat adalah mendeteksi DNA
(asam nukleat) gen flagellin bakteri S. typhi dalam darah dengan
teknik hibridisasi asam nukleat atau amplifikasi DNA dengan cara
polymerase chain reaction (PCR) melalui identifikasi antigen Vi
yang spesifik untuk S. typhi. Penelitian oleh Haque dkk (1999)
mendapatkan spesifisitas PCR sebesar 100% dengan sensitivitas yang
10 kali lebih baik daripada penelitian sebelumnya dimana mampu
mendeteksi 1-5 bakteri/mL darah. Penelitian lain oleh Massi dkk
(2003) mendapatkan sensitivitas sebesar 63% bila dibandingkan
dengan kultur darah (13.7%) dan uji Widal (35.6%). Kendala yang
sering dihadapi pada penggunaan metode PCR ini meliputi risiko
kontaminasi yang menyebabkan hasil positif palsu yang terjadi bila
prosedur teknis tidak 10 dilakukan secara cermat, adanya
bahan-bahan dalam spesimen yang bisa menghambat proses PCR
(hemoglobin dan heparin dalam spesimen darah serta bilirubin dan
garam empedu dalam spesimen feses), biaya yang cukup tinggi dan
teknis yang relatif rumit. Usaha untuk melacak DNA dari spesimen
klinis masih belum memberikan hasil yang memuaskan sehingga saat
ini penggunaannya masih terbatas dalam laboratorium penelitian.7.
Diagnosis BandingPada stadium dini demam tifoid, beberapa penyakit
kadang-kadang secara klinis dapat menjadi diagnosis bandingnya
yaitu influenza, gastroenteritis, bronkitis dan bronkopneumonia.
Beberapa penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisme intraseluler
seperti tuberkulosis, infeksi jamur sistemik, bruselosis,
tularemia, shigelosis dan malaria juga perlu dipikirkan. Pada demam
tifoid yang berat, sepsis, leukimia, limfoma dan penyakit hodgkin
dapat sebagai dignosis banding.8. PenatalaksanaanPenderita demam
tifoid dengan gejala klinik jelas sebaiknya dirawat di rumah sakit.
Di samping untuk optimalisasi pengobatan, hal ini bertujuan untuk
meminimalisasi komplikasi dan mencegahan pencemaran dan atau
kontaminasi. Tirah baringPenderita yang dirawat harus tirah baring
(bed rest) dengan sempurna untuk mencegah komplikasi, terutama
perdarahan dan perforasi. Bila gejala klinis berat, penderita harus
istirahat total. Nutrisi Cairan Penderita harus mendapat cairan
yang cukup, baik secara oral maupun parenteral. Cairan parenteral
diindikasikan pada penderita sakit berat, ada komplikasi, penurunan
kesadaran serta yang sulit makan. Cairan harus mengandung
elektrolit dan kalori yang optimal. Diet Diet harus mengandung
kalori dan protein yang cukup. Sebaiknya rendah selulosa (rendah
serat) untuk mencegah perdarahan dan perforasi. Diet untuk
penderita demam tifoid, biasanya diklasifikasikan atas diet cair,
bubur lunak, tim, dan nasi biasa.
Terapi simptomatik Terapi simptomatik dapat diberikan dengan
pertimbangan untuk perbaikan keadaan umum penderita, yakni vitamin,
antipiretik (penurun panas) untuk kenyamanan penderita terutama
anak, dan antiemetik bila penderita muntah hebat.
AntibiotikAntibiotik segera diberikan bila diagnosis telah dibuat.
Antibiotik merupakan satu-satunya terapi yang efektif untuk demam
tifoid. Antibiotik yang diberikan sebagai terapi awal adalah dari
kelompok antibiotik lini pertama untuk demam tifoid. Sampai saat
ini kloramfenikol masih menjadi pilihan pertama, berdasarkan
efikasi dan harga. Kekurangannya adalah jangka waktu pemberiannya
yang lama, serta cukup sering menimbulkan carrier dan relaps.
Kejadian carrier dan relaps pada anak jarang dilaporkan.
Antimikroba lini pertama untuk demam tifoid adalah: Kloramfenikol.
Ampisillin atau Amoksisilin (aman untuk penderita yang sedang
hamil). Trimetroprim-Sulfametoksazol (Kotrimoksazol). Jika
pemberian salah satu anti mikroba lini pertama dinilai tidak
efektif, dapat diganti dengan anti mikroba yang lain atau dipilih
anti mikroba lini kedua.
Antimikroba lini kedua untuk demam tifoid adalah: Seftriakson
(diberikan untuk dewasa dan anak) Cefixim (efektif untuk anak)
Quinolone (tidak dianjurkan untuk anak di bawah usia 18 tahun
karena dinilai mengganggu pertumbuhan tulang). 9.
KomplikasiBeberapa komplikasi yang sering terjadi pada demam tifoid
adalah: Perdarahan usus dan perforasi Perdarahan usus dan perforasi
merupakan komplikasi serius dan perlu diwaspadai dari demam tifoid
yang muncul pada minggu ke-3. Sekitar 5 persen penderita demam
tifoid mengalami komplikasi ini. Perdarahan usus umumnya ditandai
keluhan nyeri perut, perut membesar, nyeri pada perabaan,
seringkali disertai dengan penurunan tekanan darah dan terjadinya
syok, diikuti dengan perdarahan saluran cerna sehingga tampak darah
kehitaman yang keluar bersama tinja. Perdarahan usus muncul ketika
ada luka di usus halus, sehingga membuat gejala seperti sakit
perut, mual, muntah, dan terjadi infeksi pada selaput perut
(peritonitis). Jika hal ini terjadi, diperlukan perawatan medis
yang segera. Komplikasi lain yang lebih jarang Pembengkakan dan
peradangan pada otot jantung (miokarditis). Pneumonia. Peradangan
pankreas (pankreatitis). Infeksi ginjal atau kandung kemih. Infeksi
dan pembengkakan selaput otak (meningitis). Masalah psikiatri
seperti mengigau, halusinasi, dan paranoid psikosis. Ada 2 jenis
komplikasi pada demam tifoid, yakni komplikasi yang terjadi di luar
usus dan di dalam usus. Komplikasi di luar ususAnak dengan panas
tinggi umumnya tidak mau makan karena ada diare. Sehingga dapat
terjadi kekurangan cairan (dehidrasi) dan elektrolit. Usahakan
cairan yang masuk harus banyak, baik air putih, teh manis, jus buah
atau susu. Panas yang tinggi juga dapat mengakibatkan anak kejang
(kejang karena demam). Komplikasi di dalam ususLuka di dalam usus
dapat menimbulkan perdarahan sehingga tinja berdarah. Usus yang
luka ini dapat pecah. Gejala lainnya berupa perut kembung dan panas
tinggi sampai tidak sadar. 10. PrognosisPrognosis pasien demam
tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan
sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Di negara maju, dengan
terapi antibiotik yang adekuat, angka mortalitas 10%, biasanya
karena keterlambatan diagnosis, perawatan, dan pengobatan.
Munculnya komplikasi, seperti perforasi gastrointestinal atau
perdarahan hebat, meningitis, endokarditis, dan pneumonia,
mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.Relaps dapat
timbul beberapa kali. Individu yang mengeluarkan S.ser. Typhi 3
bulan setelah infeksi umumnya menjadi karier kronis. Resiko menjadi
karier pada anak anak rendah dan meningkat sesuai usia. Karier
kronik terjadi pada 1-5% dari seluruh pasien demam tifoid.
BAB IIIKESIMPULAN
Demam tifoid pada anak disebabkan oleh bakteri gram negatif
Salmonella typhi yang ditularkan melalui jalur fecal-oral yang mana
pada nantinya akan masuk ke saluran cerna dan melakukan replikasi
dapal ileum terminal.Demam tifoid pada anak memiliki gejala yang
cukup spesifik berupa demam, gangguan gastro intestinal, dan
gangguan saraf pusat. Demam yang terjadi lebih dari 7 hari terutama
pada sore menjelang malam dan turun pada pagi hari. Gejala
gastrointestinal bisa terjadi diare yang diselingi konstipasi. Pada
cavum oris bisa didapatkan Tifoid Tongue yaitu lidah kotor dengan
tepi hiperemi yang mungkin disertai tremor. Gangguan Susunan Saraf
Pusat berupa Sindroma Otak Organik, biasanya anak sering ngelindur
waktu tidur. Dalam keadaan yang berat dapat terjadi penurunan
kesadaran seperti delirium, supor sampai koma.Diagnosis cukup
ditegakkan secara klinis. Pemeriksaan penunjang yang dapat
menunjang infeksi Demam Tifoid ini adalah Darah Lengkap, Uji Widal,
atau pemeriksaan serologi khusus yaitu IgM dan IgG
antiSalmonella.Penatalaksanaan penyakit ini meliputi 3 pokok utama
yaitu: istirahat dengan tirah baring yang cukup, Diet Tinggi Kalori
Tinggi Protein Rendah Serat, dan Antibiotika yang memiliki
efektivitas yang cukup tinggi terhadap kuman Salmonella typhi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Soedarmo, Sumarmo S., dkk. Demam tifoid. Dalam : Buku ajar
infeksi & pediatri tropis. Ed. 2. Jakarta : Badan Penerbit IDAI
; 2008. h. 338-45.2. Pawitro UE, Noorvitry M, Darmowandowo W. Demam
Tifoid. Dalam : Soegijanto S, Ed. Ilmu Penyakit Anak : Diagnosa dan
Penatalaksanaan, edisi 1. Jakarta : Salemba Medika, 2002:1-43.3.
Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin; edisi bahasa
Indonesia: A Samik Wahab; Ilmu Kesehatan Anak Nelson, ed.15.
Jakarta: EGC ; 2000.4. Alan R. Tumbelaka. Diagnosis dan Tata
laksana Demam Tifoid. Dalam Pediatrics Update. Cetakan pertama;
Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta : 2003. h. 2-20.5. Rezeki,
Sri. Demam tifoid. 2008. Diunduh dari
http://medicastore.com/artikel/238/Demam_Tifoid_pada_Anak_Apa_yang_Perlu_Diketahui.html.
22 Januari 2012.6. Prasetyo, Risky V. dan Ismoedijanto. Metode
diagnostik demam tifoid pada anak. Surabaya : FK UNAIR ; 2010. h.
1-10.
11
