Upload
fieqa
View
259
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
1/21
LAPORAN REFLEKSI KASUS
KEPANITERAAN UMUMSeorang Anak dengan ISPA dan observasi
febris
Disusun Oleh :
Rofiqo Umania Rachmawati
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUAMMADI!A
SEMARAN"
#$%&
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
2/21
IDENTITAS PASIEN
Nama penderita : An. L.I
Agama : Islam
Jenis elamin : La!i " la!i
Umur : # $ulan %& hari'gl masu! R( : # No)em$er *&+,
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
3/21
IDENTITAS ORANG TUA
Ibu
Nama : Ny. B.K
Umur : 31 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirasasta
A!amat : "unun" #ati
Ayah Nama : $n. W
Umur : 3% tahun
Pendidikan : &3
Pekerjaan : Sasta
A!amat : "unun" #ati
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
4/21
ANAMNESEA!!'anmnesis den"an ibu #asien tan""a! () N'*ember %(1+
,am (-.(( WIB di P'!i Anak SU& $u"urej'
Ke'()an U*a+a : -atu! $erdaha!
(e/a! 0 hari pasien mengalami $atu! $erdaha!1 $atu! hilang tim$ul1
lendir tida! $isa !eluar1 disertai pile!1 warna lendir $ening encer1 pasien
tida! sesa!1 tida! demam1 tida! muntah1 nafsu ma!an masih $ai!1 $uang
air $esar dan !ecil masih dalam $atas normal.
(e/a! % hari pasien mengalami demam1 demam ngelemeng1 demam
terus menerus1 tida! disertai menggigil1 tida! !e/ang.
+ hari ini pasien mengalami $atu! $erdaha! sema!in sering1 disertai
pile! warna $ening1 pasien tida! dapat tidur1 pasien tida! sesa!1 tida!muntah1 $uang air $esar dan !ecil masih dalam $atas normal1 nafsu
ma!an masih $ai!1 sudah di$awa !e do!ter namun tida! ada peru$ahan.
(ehingga orang tua pasien mem$awa pasien !e R(UD 'ugure/o.
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
5/21
Ri,a-a* Pen-aki* Da)('( .
Riwa2at !eluhan serupa : disang!alRiwa2at Demam : disang!al
Riwa2at alergi o$at dan ma!anan : disang!alRiwa2at $atu! lama : disang!alRiwa2at asma : disang!alRiwa2at rawat inap : disang!al
Riwa2at penuruna $erat $adan : disang!alRiwa2at !e/ang : disang!al
Ri,a-a* Pen-aki* Ke'(arga .
/ iayat ke!uhan seru#a : diakui 0ibu #asienmen"a!ami batuk kerin" se!ama % bu!an ini dan be!ummenda#atkan #en"'batan
/ iayat a!er"i makanan atau 'bat : disan"ka!/ iayat asma : disan"ka!
/ iayat #en"'batan 2 bu!an : disan"ka!
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
6/21
Sosia' Ekono+i .!esan e!onomi cu!up1 ling!ungan dan !e$iasaan $ai!
Da*a K)(s(s
Ana! pertama1 lahir dengan operasi !arena i$u !elelahanmenge/an1 --L %3&&gr14eri!sa rutin !ehamilann2a'ida! ada !eluhan saat hamil5an2a meengonsumsi )itamin dari $idan
(unti! '' sesuai /adwalUsia !ehamilan cu!up $ulan'ida! ada perdarahan post partum
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
7/21
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan isik di!akukan #ada tan""a! () N'*ember %(1+ #uku!
(-.1+WIB di #'!i anak SU& $u"urej' Semaran".
/Keadaan Umum dan Tanda Vital
/Keadaan umum : baik
/Kesadaran : 4'm#'s mentis/$& : 5
/Nadi : 136 ka!i7menit8 isi dan te"an"an 4uku#
/Respiratory rate : 3% ka!i7menit8 re"u!er
/Suhu : 3989(
0aksi!er/BB : 9 ki!'"ram
/$B : 2) 4m
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
8/21
Status ;enera!isata
Ke/a'a :esan mesosefal1Ma*a : on/ungti)a anemis 6"7"81 pupil iso!or 6%mm7%mm8
refle! caha2a 697981
id(ng : Napas cuping hidun 6"8 1 se!ret 698 $ening serosa.
M('(* : -i$ir sianosis 6"81 -i$ir !ering 6"81 Lidah !otor 6"81U!uran tonsil tida! dapat die)aluasi1
aring hiperemis 6"8
Te'inga : (erumen 697981 N2eri !eto! mastoid 6"7"81 N2eri te!an
tragus 6"7"8
Le)er : 4em$esaran ;- 6"81 otot $antu napas 6"8
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
9/21
Thorax
Pulmo Anterior
Dextra Sinistra
Ins#eksi Simetris8 etraksim05 Simetris8 etraksi 058
Pa!#asi Nyeri tekan 05 Nyeri tekan 05
Perkusi S'n'r S'n'r
Ausku!tasi Whee
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
10/21
Pulmo Posterior
Dextra Sinistra
Ins#eksi Simetris Simetris
Pa!#asi Nyeri tekan 05 Nyeri tekan 05
Perkusi S'n'r S'n'r
Ausku!tasi Whee
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
11/21
or
Ins/eksi : Ictus cordis tida! tampa!
Pa'/asi : N2eri te!an 6"8
Perk(si : esan $atas /antung dalam $atas normal
A(sk('*asi : -un2i /antung I < II 6normal8 reguler
suara tam$ahan /antung 6"8
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
12/21
A!domen
Ins/eksi : $entu! cem$ung1warna sama seperti !ulit
se!itar
A(sk('*asi : -ising usus normal1
Perk(si : 'impani seluruh regio a$domenPa'/asi : N2eri te!an 6"81 turgor !em$ali cepat
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
13/21
E"stremitas
Su#erior In$erior
Akra! din"in 575 575
=edem %&% %&%
Sian'sis 575 575
$ N'rma! N'rma!
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
14/21
Pemeri"saan Antro#ometri
/ Se'ran" bayi !aki5!aki den"an BB : 9
ki!'"ram8 $B : 2) 4m
/BB7U : 9728+ > 1((? @ 1(9?
/ $B7U : 2)723 > 1((? @ 1(1?
/ BB7$B : 9728+ > 1((? @ 1(9 ?
/ Kesan "i
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
15/21
Imunisasi
/ Ibu #asien se!a!u membaa anak ke
#'syandu untuk imunisasi8 ta#i ibu !u#aka#an bu!an imunisasinya.
Per tumbuhan/ Berat badan anak tidak sesuai den"an
usia dan tin""i badannya.
/ Anak sudah bisa ten"kura# dan
ter!entan" sendiri
Perkemban"an
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
16/21
DAFTAR MASA'A(
Ana+nesis Pe+eriksaan fisik
1. Batuk berdahak%. &emam n"e!emen"3. Pi!ek). PK : ibu #asien batuk5batuk %
bu!an
,. Suhu 3989 2. idun" : sekret ser'sa
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
17/21
INITIA' P'AN
/ && batuk #i!ek : ISPA8 Br'nk'#neum'nia8 Br'nki'!itis8 Sinusitis8
=titis media8 $B
/ && demam : ISPA8 ISK8 &emam &en"ue8 &emam $i#'id8
D0 ker1a.
Diagnosis !linis : I(4A dan O$ser)asi fe$risDiagnosis 4ertum$uhan : perawa!an normal
Diagnosis 4er!em$angan : 4er!em$angan sesuai dengan umur
Diagnosis gi=i : ;i=i -ai!
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar leng!ap
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
18/21
/ INITIA' P'AN ISPA
/ I#Dx : ISPA
/ S : 5
/ = : &arah rutin8 .'t' $h'rak8 $rans!uminasi8
mant'u>
/ I#Tx :
Medikament'sa
5 Ambr'ks'! syr 0 d'sis : 18+m"7k"bb7hr 03>
BB : 9 > 18+ @ 1(8+73 @ 38+ sediaan 3(m"7+m! 5C3>(8+5 ei>ime ka#s 0d'sis 18+53m"7k"bb8 %>sehari C %1m"
5 etiri 03> 5C 9 > (8% @
18)m"
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
19/21
/ I#Mx :
/ Per!u di!akukan m'nit'rin" terhada#:
/ Keadaan umum dan tanda *ita!8 "eja!a
/ Pemeriksaan Dab'rat dan 't' th'ra>
/ I#Ex :
/ Menje!askan ke#ada ke!uar"a #asien
men"enai #enyakit yan" dia!ami
/ $indakan yan" akan diambi! untuk#en"'batan
/ &iet makanan yan" di#erb'!ehkan
/ Pen4e"ahan a"ar sakit tidak beru!an"
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
20/21
Pr'"n'sis
/ Eu' ad Fitam : &ubia
ad b'nam
/ Eu' ad sanam : &ubia
ad b'nam
/ Eu' ad un"si'na!: &ubia ad
b'nam
7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA
21/21