Upload
dwitari-novalia-harazi
View
224
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
gjfsxtduyjdyc
Citation preview
LAPORAN KASUSPARTUS TAK MAJU
Pembimbing :dr. A. Hardiyanto, Sp.OG Disusun Oleh :Tyagita Khrisna AyuningtiasH2A009046
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2014
Identitas
Nama : Ny. PVPUmur : 27 tahunPekerjaan : Ibu rumah tanggaPendidikan : SMATanggal masuk : 3 November 2014No. CM : 46 06 75
Nama Suami : Tn. MHPUmur : 28 thAgama : IslamPekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Tenggang raya no 37 RT 02/VIII, Gayamsari..
Anamnesis
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis di ruang VK pada tanggal 3 November 2014 pukul 10.00
Keluhan utama :Kenceng-kenceng
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan kenceng-kenceng jarang sejak pukul 06.30 (3 Nov 14) pagi hari sampai saat ini dirasa semakin sering dan bertambah lama, keluar lendir darah dari jalan lahir (+) pukul 09.00, keluar air dari jalan lahir (-), gerakan janin (+) masih dirasakan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat DM : DisangkalRiwayat HT : DisangkalRiwayat sakit jantung : DisangkalRiwayat alergi : DisangkalRiwayat Asma : DisangkalRiwayat Tumor : Disangkal Riwayat Trauma : Disangkal Riwayat operasi : Diakui, SC a/i partus macetRiwayat konsumsi jamu : Disangkal, hanya konsumsi vitamin dari bidan.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat DM : DisangkalRiwayat HT : DisangkalRiwayat sakit jantung : DisangkalRiwayat alergi : DisangkalRiwayat Asma : Disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien seorang ibu rumah tangga, dan suami bekerja sebagai Pegawai swasta. Pasien tinggal bersama suami, dan anaknya.
Biaya pengobatan menggunakan biaya pribadi.Kesan : cukup
Riwayat Pribadi:
Merokok (-)Konsumsi alkohol (-)
Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : composmentis• Vital sign :
TD : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/ menit, irama reguler, isi dan
tegangan cukup RR : 20 x/ menit Suhu : 36,4 oC
• Status gizi : BB : 60 kg TB : 156 cm BMI : 24,65 kg/m2
Kesan : status gizi baik
Status internus :•Kepala : Bentuk mesocephal•Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)•Telinga : Normotia, dbn•Hidung : Simetris, dbn.•Mulut : dbn.•Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-).•Thoraks : Normochest
• Cor : dalam batas normal.• Pulmo : dalam batas normal.
•Abdomen : membuncit, membujur•EkstremitasSuperior Inferior
• Edema -/- -/-• Akral dingin -/- -/-
Status Obstetrikus
Inspeksi :Abdomen : membuncit, membujur dan striae gravidarum (+)Palpasi :Pemeriksaan leopoldL I `: teraba bagian janin tidak bulat, lunak, balotment (-). Kesan bokong. TFU 31 cm TBJ = 3100 gram.L II : teraba tahanan besar memanjang sebelah kanan (kesan punggung), teraba tahanan kecil-kecil sebelah kiri (kesan ekstremitas).L III : teraba bagian janin bulat, keras, sulit digoyang (kesan kepala)L IV : kesan divergen, bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul.His = (+) 4x10’ 30-40”Auskultasi :Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kanan dibawah umbilikus dengan frekuensi 148x/menit.
VT: Ø 2 – 3 cm, KK (+), eff 25 % Portio medial, kenyal Bagian bawah janin : presentasi kepala turun di Hodge I Ubun-ubun kecil sulit dinilai.
Ukuran panggul dalam : PAP = Promontorium : tidak teraba
Linea inominata : < ⅓ lingkaran PTP = Kelengkungan sakrum : cukup
Dinding samping pelvis : sejajarSpina ischiadica : tidak menonjol
PBP = Arcus pubis : > 90o
Mobilitas os cocygeus : baik Kesan = Panggul gynecoid tidak sempit.
Pemeriksaan penunjang
Darah Rutin (WB EDTA)
Nilai Nilai normal
Hemoglobin 11 g/dL 11.7-15.5g/dL
Hematokrit 33.70 % 80-100 %
Leukosit 13.74 x 103/uL 3.6-11 x 103/uL
Trombosit 316 x 103/uL 150-440 x 103/uL
Eritrosit 3.69 x 106/uL 3.8-5.2 x 106/uL
Laboratorium
Diagnosis Kerja
G2P1A0, 27 tahun, hamil 38 minggu
Janin I hidup intra uterine
Presentasi kepala Ʉ punggung kanan
Inpartu kala I
Riwayat obstetri kurang baik (bekas SC 1x atas indikasi partus macet)
Penatalaksanaan awal
• Rencana partus pervaginam• Tunggu dan evaluasi 4 jam• Kosongkan VU• Pengawasan 10• Informed Concent kepada pasien dan keluarga tentang keadaan ibu serta
janin dan rencana tindakan.
Laporan kemajuan persalinanTgl Vital sign His DJJ Keterangan
Senin
02/11/14
(10.00)
T : 100/80
mmHg
P : 88
x/menit
R : 20 x/
menit
S : 36,6o C
(+) 2-3x
/10’ 30-
40”
148x/menit
TFU : 31 cm, TBJ : 3100
gram
L I-IV : janin 1 intrauterine
Pres kep. U puka
VT : Ø 2 cm, KK (+), eff
25 %, Portio medial,
kenyal, Bagian bawah janin
: presentasi kepala turun di
Hodge I, Ubun-ubun kecil
sulit dinilai.
Diagnosis:
G2P1A0, 27 tahun, hamil 38
minggu
Janin I hidup intra uterine
Presentasi kepala Ʉ
punggung kanan
Inpartu kala I
Riwayat obstetri kurang
baik (bekas SC 1x atas
indikasi partus macet)
Sikap :
Tunggu dan evaluasi 4 jam
Pengawasan 10
14.00 T : 110/70
mmHg
P : 84
x/menit
R : 20 x/
menit
S : 36,6o C
His 3-4x /10’ 30-40”
152x/menit VT : Ø 4 cm, KK (+), eff
25 %, Portio medial,
kenyal, Bagian bawah janin
: presentasi kepala turun di
Hodge I, Ubun-ubun kecil
sulit dinilai.
Diagnosis:
G2P1A0, 27 tahun, hamil 38
minggu
Janin I hidup intra uterine
Presentasi kepala Ʉ
punggung kanan
Inpartu kala I
Riwayat obstetri kurang
baik (bekas SC 1x atas
indikasi partus macet)
Sikap :
Tunggu dan evaluasi 4 jam
Pengawasan 10
18.00 T : 110/70
mmHg
P : 86
x/menit
R : 20 x/
menit
S : 36,6o C
His 3-4x /10’ 30-40”
154x/menit VT : Ø 4 cm, KK (+), eff
25 %, Portio medial,
kenyal, Bagian bawah janin
: presentasi kepala turun di
Hodge I, Ubun-ubun kecil
sulit dinilai.
Diagnosis:
G2P1A0, 27 tahun, hamil 38
minggu
Janin I hidup intra uterine
Presentasi kepala Ʉ
punggung kanan
Inpartu kala I
Riwayat obstetri kurang
baik (bekas SC 1x atas
indikasi partus macet)
Partus tak maju
Sikap :
Akhiri kehamilan dengan
SC cito
Laporan operasi
Diagnosis Pre operatif : G2P1A0, 27 tahun, hamil 38 mingguJanin I hidup intra uterinePresentasi kepala Ʉ punggung kananInpartu kala IRiwayat obstetri kurang baik Partus tak maju
Diagnosis Post operatif : P2A0, 27 tahunPost SCTP a.i partus tak maju
Nama/Macam operasi : Sectio Caesarea Transperitoneal ProfundaTanggal Operasi : Senin, 3 November 2014Lama Operasi : ± 60 menit
• Penderita tidur terlentang di meja operasi dalam pengaruh spinal anestesi
• Asepsis dan antisepsis daerah tindakan• Tutup dengan duk steril kecuali pada daerah
tindakan• Insisi dinding abdomen dengan teknik pfanenstil• Insisi diperdalam sampai cavum abdomen terbuka,• Tampak uterus hamil aterm• Insisi segmen bawah rahim secara sistematis
diperluas kekanan dan ke kiri secara tumpul, dengan meluksir kepala, lahir bayi perempuan, berat badan lahir 3.400 gram, AS 8-9-10
• Injeksi oksitosin 10 IU • Plasenta dilahirkan, kotiledon lengkap, infark (-),
hematom (-)• Bersihkan cavum uteri dari jendolan darah dan sisa
kulit ketuban• Jahit uterus dengan benang PGA no. 1• Eksplorasi : kontraksi uterus kuat,
kedua adnexa dalam batas normalperdarahan (-)
• Tutup dinding abdomen, jahit lapis demi lapis• Tutup luka dengan kasa steril• Operasi selesai
Follow upSelasa (4 November 2014 pukul 05.00) :
Keluhan utama : nyeri pada luka jahitan bekas operasi
Keadaan umum : Baik, composmentis
Tanda Vital:•TD : 120/80 mmH RR : 20 x / menit • N : 84 x / menit T : 36,5 oC
Mata : Conjungtiva palpebra anemis -/-
Thorax : Cor / pulmo dalam batas normal
Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat.
Luka bekas operasi : tidak rembes
Ekstremitas : Edema -/-
PPV : (+) lokhea BAB : (-)
ASI : (-) BAK : (+) terpasang DC
Diagnosis :
•P2A0, 27 Tahun
•Post SCTP a.i partus tak maju H-1
• Terapi : • infus RL 20 tpm.• Injeksi cefotaxime 2x1 gr IV• Injeksi ketorolac 3x30 mg• Injeksi asam traneksamat 3x500 mg• Mobilitas bertahap• DC dan balance cairan• Diet lunak• ASI eksklusif• Tidur bantal tinggi 24 jam• Pengawasan KU, TV, PPV, ASI, BAK, BAB
Follow upRabu (5 November 2014 pukul 05.00) :
Keluhan utama : nyeri pada luka jahitan bekas operasi
Keadaan umum : Baik, composmentis
Tanda Vital:•TD : 110/80 mmH RR : 20 x / menit • N : 82 x / menit T : 36,5 oC
Mata : Conjungtiva palpebra anemis -/-
Thorax : Cor / pulmo dalam batas normal
Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat.
Luka bekas operasi : tidak rembes
Ekstremitas : Edema -/-
PPV : (+) lokhea BAB : (-)
ASI : (+) BAK : (+) terpasang DC
Diagnosis :
•P2A0, 27 Tahun
•Post SCTP a.i partus tak maju H-2
Terapi : •infus RL 20 tpm.•Injeksi cefotaxime 2x1 gr IV•Injeksi ketorolac 3x30 mg•Injeksi asam traneksamat 3x500 mg•Pengawasan KU, TV, PPV, ASI, BAK, BAB