REFLUJO GASTROESOFAGICO EN PEDIATRIA

Dr. José Antonio RuizServicio de Gastroenterología Hospital “J P Garrahan”

REFLUJO GASTROESOFAGICOREFLUJO GASTROESOFAGICO

• Pasaje del contenido gástrico al esófago debido a una falla en la barrera antirreflujo

• Incluye: saliva, alimentos ingeridos, secreción gástrica, pancreática o biliar

• El REG puede ser Un hecho fisiológico

Una enfermedad

REG ENFERMEDAD

Es el pasaje del contenido del estómago al esófago u órganos adyacentes que puede producir síntomas molestos que disminuyen la calidad de vida del pacientecon o sin lesión sobre los tejidos

Síntomas molestos Frecuencia 2 ó mas por semana Intensidad afecta calidad de vida

Daño mucoso

European J Gastroenterol Hepatol 2006;18: 349-368

RGE EN PEDIATÍARGE EN PEDIATÍA

Problema gastroenterológico muy frecuente en niñosProblema gastroenterológico muy frecuente en niños

Amplio espectro en la intensidad de los síntomasAmplio espectro en la intensidad de los síntomas

Dos grupos etarios < de 2 añosDos grupos etarios < de 2 años

2 a 18 años2 a 18 años

RGE fisiológico RGE enfermedad

Lactante vomitador Amenaza de vida ALTE

REFLUJO GASTROESOFAGICO

EN LACTANTES

¿ES SIEMPRE UNA ENFERMEDAD?

RGE FISIOLOGICO

VOMITOS

REGURGITACION

RGE PATOLOGICO

SINTOMAS DE ENFERMEDAD DIGESTIVA O EXTRADIGESTIVA

SÍNTOMAS EN LACTANTES

DIGESTIVOS

•ESPECIFICOS Vómitos

Regurgitación

•RELACIONADOS CON COMPLICACIONES

Hematemesis /anemia

Pérdida de peso

Irritabilidad

EXTRADIGESTIVOS

• ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRONICA O RECURRENTE

• APNEAS – ALTE

• ORL

• SINDROME DE SANDIFER

SÍNTOMAS EN LACTANTES

RGE FISIOLOGICO DIAGNOSTICO

•FRECUENCIA: 50 % en < de 3 meses

67 % entre 4 y 6 meses

5 % entre 10 y 12 meses

•COMIENZO; antes del 2do. / 3er. Mes

•CLINICA: vómitos /regurgitación

BEG / buen progreso pondoestatural

•EVOLUCION: autolimitado

95 % asintomáticos al año

RGE FISIOLOGICO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

NO REQUIERE

TERAPEUTICA

INFORMACION A LOS PADRES

MEDIDAS POSTURALES

MANEJO DIETETICO Fraccionamiento

Espesamiento

Fórmulas especiales

FARMACOS No están indicados

RGE FISIOLOGICO POSICION

CLASICA: Decúbito prono, cabecera elevada a 30°

< RGE, acelera vaciamiento gástrico, < aspiración

EVIDENCIA:

Decúbito prono favorece vac. gástrico < índice de RGE por phmetría

Elevación de la cabecera: CONTROVERTIDO

-ORENSTEIN: no disminuye el RGE

-VANDENPLAS: < frecuencia de RGE

RGE FISIOLOGICO

POSICION

1992: DECUBITO PRONO > frecuencia de

muerte súbita

ALTERNATIVAS (grupo de 0 a 12 m.)

DECUBITO SUPINO

DECUBITO LATERAL IZQUIERDO

DECUBITO LATERAL DERECHO

RGE FISIOLOGICO

FRACCIONAMIENTO

SE POSTULA: ALIMENTACION FRACCIONADA Y DE BAJO VOLUMEN < RGE

DESVENTAJAS:

fraccionamiento aumenta nro. de períodos postprandiales (RGE)

Puede producir stress por hambre

RGE FISIOLÓGICO

ESPESAMIENTO

Ventajas

Aumenta densidad calórica

Mantiene ph neutro, RGE menos nocivo

DESVENTAJAS Retarda vac. Gástrico. > Número de relajaciones transitorias, > RGE

EVIDENCIA: INSUFICIENTE PARA JUSTIFICAR EL ESPESAMIENTO

RGE PATOLOGICOMETODOS DE ESTUDIO

• RX SERIADA ESOFAGOGASTRODUODENAL

• CAMARA GAMMA• PHMETRIA ESOFAGICA• ENDOSCOPIA• BIOPSIA DE ESOFAGO• MANOMETRIA

RGERADIOLOGIA

ELEGIR EN QUE MOMENTO INDICARLA ALTA SENSIBILIDAD BAJA ESPECIFICIDAD NO ES UTIL PARA CUANTIFICAR LA MAGNITUD

DEL RGE INDICACION ABSOLUTA

ANTE LA SOSPECHA DE OTRA PATOLOGIA

PARA EVALUAR CONSECUENCIAS DEL RGE

RGEGAMMACAMARA

REGISTRA EPISODIOS DE RGE (1 HORA)

EVALUA VACIAMIENTO GASTRICO

(2 HORAS)

DETECTA ASPIRACION PULMONAR

(2 HORAS)

RGEPHMETRIA

ES EL METODO “GOLD STANDARD” PARA EL DIAGNOSTICO ??

•Establece la presencia de RGE ácido anormal

•Correlación temporal entre episodios de RGE y síntomas

•Evalúa respuesta al tratamiento

RGEIndicaciones de la phmetria

(Soc. Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición)

• PACIENTES CON SINTOMAS DE RGE ENFERMEDAD

• PACIENTES CON MANIFESTACIONES ATIPICAS DE RGE

• MONITOREO DEL TRATAMIENTO MEDICO O QUIRURGICO

J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.1995:21 (3)

RGEPHMETRIA

PATRONES DE REGISTRO

• Número de episodios de RGE con ph menor de 4• Número de RGE mayores de 5 minutos• Episodio de RGE más largo• Porcentaje de tiempo total de RGE

(Sensibilidad y especificidad 94 %)

J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.;1995:21(3)

RGE

PHMETRIA - LIMITACIONES

SOLO DETECTA RGE ACIDO:

NO MIDE RGE ALCALINO O MIXTO

NO MIDE EPISODIOS QUE OCURREN EN PERIODO POSTPRANDIAL

REPRODUCIBILIDAD VARIABLE

NUEVAS TECNICAS:

IMPEDANCIA ELECTRICA INTRALUMINAL

Evalúa volumen (líquido-gas)

IMPEDANCIA ELECTRICA INTRALUMINAL

PRINCIPIO

Cambio en la impedancia eléctrica en el esófago durante el pasaje de un bolo a

través de un segmento de medición ( ej. entre 2 sensores adyacentes)

El uso de catéter con múltiples sensores permite analizar la dirección del bolo y la altura que alcanza la columna que refluye

PHMETRIA vs IMPWenzi y col., JPGN 2002, vol 34

• 50 niños con sospecha de RGE

• Phmetría e IMP combinadas

• IMP detectó 1887 episodios de RGE

• 282 (15%) fueron detectados por phmetría

• sensibilidad de phmetría para diagnóstico de RGE 54%, VPP 57%

IMP¿el nuevo gold standard?

PROBLEMAS

•Disponibilidad del equipo (costos)

• RGE sin otros síntomas puede ser un evento fisiológico en los niños quedando por definir los valores normales

• No existe análisis sistematizado de los datos. La lectura visual es compleja y engorrosa

RGEENDOSCOPIA

• DIAGNOSTICA LESIONES DE LA MUCOSA ESOFAGICA

• PERMITE REALIZAR BIOPSIAS DE LAS LESIONES

• CUANDO LOS SINTOMAS DE RGE SON INTENSOS PUEDE SER EL METODO DE ELECCION

RGEESOFAGITIS

CLASIFICACION DE LOS ANGELES

A) Erosiones de la mucosa menores a 5 mm.que afectan solo un pliegue

B) Erosiones mayores a 5 mm. sobre un pliegue

C) Erosiones que comprometen más de un pliegue pero menos del 75 % de la luz

D) Erosiones que comprometen más del 75 % de la luz

ESOFAGO NORMAL

ESOFAGITIS

HERNIA HIATAL

ESTENOSIS

PEPTICA

ESOFAGO DE BARRETT

RGEHISTOLOGIA

Debe correlacionarse siempre con la endoscopía

Sirve para detectar complicaciones (esófago de Barrett, adenocarcinoma)

Permite diagnosticar otras patologías:

Enf. de Crohn

Esof. Infecciosa (cándida o herpes)

Esof. eosinofílica

RGEMANOMETRIA

EVALUA LA SUFICIENCIA DEL EEI:

•Presión basal

•Relajaciones: Espontáneas

Relacionadas con la deglución

EVALUA FUNCION MOTORA DEL CUERPO ESOFAGICO

•Peristalsis primaria

•Peristalsis secundaria

TRATAMIENTO DEL RGE

TRATAMIENTO MEDICO:

•MEDIDAS POSTURALES Y DIETETICAS

•FARMACOLOGICO

-Alcalinos

-Citoprotectores

-Proquinéticos

-Bloqueadores H2

-Inhibidores de la bomba de protones

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

ANTIACIDOS:

•USADOS POR CORTOS PERIODOS PARA ALIVIAR EL DOLOR Y LA PIROSIS

CITOPROTECTORES (SUCRALFATO):

•ADHIERE A LAS LESIONES PEPTICAS

•LOS DATOS DISPONIBLES SON INSUFICIENTES PARA DETERMINAR SU EFICACIA Y SEGURIDAD

PROQUINETICOS

CISAPRIDE:

EVIDENCIA I: Mejoría de los síntomas, la phmetría o ambos.

DOSIS 0,2 mg/ kg/ dosis hasta 0,8 mg/ kg/ día

SELECCIONAR LA POBLACION:

• RGE patológico con vomitos

• Ausencia de situaciones clínicas o fármacos que contraindiquen su uso

OTROS PROQUINETICOS:

No ha sido demostrada su eficacia

SUPRESORES DE LA SECRECIÓN ACIDA

• INHIBIDORES H2 : RANITIDINA

DOSIS 5 a 7 mg/ kg/ día en 3 dosis

• INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP) : OMEPRAZOL - LANSOPRAZOL

DOSIS 1 mg/ kg/ día en 1 o 2 dosis (0,7 a 3,3)

1,5 mg/kg/día en 1 o 2 dosis

EVIDENCIA I:

Ambos producen alivio de los síntomas y curación de la esofagitis. IBP son superiores a los anti H2

LACTANTE VOMITADORCON LLANTO E IRRITABILIDAD

Los lactantes normales lloran 2-6 hs por día hasta las 6 semanas

Considerar otras causas de llanto o irritabilidad

Evaluar la tolerancia de los padres

Corroborar que recibe adecuado alimento

Los estudios no dan evidencia de una relación causal

Supresión ácida 2 sem

Phmetría Tratamient

Pediatric GER Clinical practice Guidelines J Pediatr Gastroenterolog Nutr 2001Pediatric GER Clinical practice Guidelines J Pediatr Gastroenterolog Nutr 2001

Continuar 4-8 semanas

Lactante Vomitador Con Irritabilidad

No mejora Mejora

NOtrasCausas

Patolog

AdecuarDosis

LACTANTE VOMITADORMAL PROGRESO DE PESO

SIGNOS DE ALARMA

CALORIAS ADECUADAS

HMG., IONOG., UREA, CREATININA, EAB, GLUC., AMONIO, TRANSAM., ORINA., etc.,

Rx SEGD

NORMAL

ENDOSCOPIA

ESPESAMIENTOANTIACIDOS

PROQUINETICOS ?FORM. HIPOALERG. ?

CONSIDERAR SNG O NY

OTROS DIAGNOSTICOS

SI

NO

SI

CORREGIRNO

Pediatric GER Clinical practice Guidelines J Pediatr Gastroenterolog Nutr 2001Pediatric GER Clinical practice Guidelines J Pediatr Gastroenterolog Nutr 2001

RGE Y ALTERGE Y ALTE

ALTE Evento de aparente amenaza a la vidaALTE Evento de aparente amenaza a la vida

• Pausa respiratoria, ahogo o arcada ( Apnea )Pausa respiratoria, ahogo o arcada ( Apnea )

• Cambio de color ( Cianosis, Palidez, rubicundez )Cambio de color ( Cianosis, Palidez, rubicundez )

• Alteraciones del tono muscularAlteraciones del tono muscular

(Apparent life-threatening events and apneas Clin Perinat 1992)

El ALTE es idiopático en el 30% de los pacientesEl ALTE es idiopático en el 30% de los pacientes

Del 30- 60% de los pacientes con ALTE tienen RGEDel 30- 60% de los pacientes con ALTE tienen RGE

DIAGNÓSTICO DE RGE Y APNEADIAGNÓSTICO DE RGE Y APNEA

• Evaluar apnea Polisomnográfico con oximetríaEvaluar apnea Polisomnográfico con oximetría

Centrales - Obstructivas - MixtasCentrales - Obstructivas - Mixtas • Evaluar RGE Phmetría de 24 hsEvaluar RGE Phmetría de 24 hs

ImpedanciometríaImpedanciometría

• Establecer relación temporal entre RGE- ApneaEstablecer relación temporal entre RGE- Apnea

Sospechar relación causal entre RGE - ApneaSospechar relación causal entre RGE - Apnea

Lactante Vomitador despiertoLactante Vomitador despierto

Apnea obstructiva o mixta Apnea obstructiva o mixta

Dentro del período postprandial inmediatoDentro del período postprandial inmediato

Sontag S.J et al J Clin Gastroenterol 2006 ; 40:398-404

Evaluó 2.306 adultos - Seguimiento 1 a 20 años - Con endoscopía Tres grupos de pacientes Sin esofagitis Con esofagitis (Grado A,B,C,D) BarrettResultado: 67% Permanecían igual 21% Mejoraban 11% Empeoraban

Riesgo que 1 paciente sin esofagitis desarrollara esofagitis C - D 1%

REG es una enfermedad CRÓNICA - RECURRENTE - NO EVOLUTIVA

The Long-Term Natural History of GERD

RGE EN NIÑOS MAYORES DE DOS AÑOS

Se desconoce la historia natural del RGE

Se desconoce qué porcentaje continúa con RGE, cuántos mejora y quienes empeoran

Pero el RGE en niños es un factor de riesgo para la edad adulta

El-Serag et al Am J Gastroenterol 2004

Evaluó 207 adultos - Edad media 20 años Con RGE En la infancia (edad media 5 años)

Prevalencia: 40% tenían síntomas de reflujo

RGE EN NIÑOS MAYORES DE DOS AÑOS SÍNTOMAS

PRE-ESCOLAR con VÓMITOS Post- Prandiales Con el ejercicio Una vez al día o a la semana No se asocia con dolor ni tos No síntomas de alarma Pueden disminuir la actividad del niño

Descartadas otras causas de vómitos Rx SGD Endoscopía

RGE EN NIÑOS MAYORES SÍNTOMAS DIGESTIVOS

SÍNTOMAS TÍPICOS PIROSIS RETROESTERNAL REGURGUITACIÓN

POCO FRECUENTE DOLOR TORÁCICO SÍNTOMAS ATÍPICOS ODINOFAGIA DISFAGIA ANEMIA VÓMITOS PERDIDA DE PESO RUMIACIÓN

RGE EN NIÑOS MAYORES SÍNTOMAS EXTRA DIGESTIVOS

RELACIÓN ESTABLECIDA TOS LARINGITIS ASMA EROSIONES DENTALES

RELACIÓN PROPUESTA FARINGITIS OTITIS SINUSITIS FIBROSIS PULMONAR

Am J Gastroenterol 2006 101;1900-1920

PIROSISRETROESTERNAL

PRUEBA TERAPEUTICAIBP 2 A 4 SEMANAS

NO MEJORA

MEJORA

ENDOSCOPIA

SEGUIR 2 O 3 m

Al suspender RECAE

Peditric RGE Clinical Practice Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001

RGE Y ENF. RESPIRATORIA

1962 Kennedy: asociación entre RGE – enf. respiratoria (aún en ausencia de síntomas digestivos)

Aproximadamente 30% de niños con enf. respiratoria tienen RGE silente

FISIOPATOLOGIA1) RGE ASMA :

- Teoría refleja : reflejo vagal del esófago al pulmón causa broncoconstricción

- Microaspiración del contenido gástrico causa reacción mucosa exudativa

2) ASMA RGE

- Presión intraabdominal en espiración forzada (tos, sibilancias)

- Presión neg. intratorácica en inspiración forzada (estridor)

3) Ambos presentes y uno exacerba al otro

4) Ambos presentes sin ninguna relación

CUANDO INVESTIGAR RGE EN PACIENTES ASMATICOS

1) Síntomas respiratorios inexplicables, persistentes, recurrentes como tos, sibilancias, estridor

2) Síntomas que no responden al tratamiento habitual

3) Síntomas predominantemente nocturnos o postprandiales

COMO ESTUDIAR EL RGE

1) SEGD

2) CENTELLO

3) PHMETRIA

4) ENDOSCOPIA

5) TEST DE BERNSTEIN

6) MACROFAGOS ALVEOLARES CARGADOS DE LIPIDOS

7) PRUEBA TERAPEUTICA

NINGUNO PUEDE PREDECIR QUE PACIENTE TENDRA RGE ASOCIADO O INDUCTOR DE ENF. RESPIRATORIA

¿A QUIEN SE DEBE TRATAR?

Pacientes con sospecha de RGE

Síntomas de pirosis y regurgitación

Sin clínica digest. pero phmetría patológica

¿CUAL ES EL TRATAMIENTO EFECTIVO?

• No está estandarizado ni validado

• IBP es la modalidad más frecuentemente empleada

•IBP en dosis estándar 2 veces por día antes del desayuno y cena

• Escapes nocturnos: agregar ranitidina nocturna?

¿CUANDO OCURRE LA RESPUESTA?

TRATAMIENTO INICIAL 3 MESES

NO MEJORA

Phmetría con tto Continuar 2 o

para evaluar si 3 meses más

supresión ácida es

la adecuada

MEJORA

Suspender y ver

evolución

Continuar tto. médico

(intentar bajar a 1 dosis)

Considerar cirugía

Muchas gracias