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Reflux gastro-oesophagien et toux Reflux gastro-oesophagien et toux chronique de l’adultechronique de l’adulte
Prise en charge diagnostique et thérapeutiquePrise en charge diagnostique et thérapeutique
JP Galmiche,Nantes, France
Le reflux gastro-oesophagien (RGO)Le reflux gastro-oesophagien (RGO)Une maladie à large “spectre”Une maladie à large “spectre”
Esophageal SyndromesEsophageal Syndromes
Extra-esophageal Syndromes
Extra-esophageal Syndromes
Syndromes with Esophageal InjurySyndromes with
Esophageal Injury
Reflux esophagitis
Reflux stricture
Barrett's esophagus
Adenocarcinoma
Established AssociationEstablished Association
Reflux coughReflux laryngitis
Reflux asthma
Reflux dental erosions
Vakil et al Am J Gastroenterol (2006)
Prévalence des manifestations extra-oesophagiennes au Prévalence des manifestations extra-oesophagiennes au cours du RGO typique (The proGERD study)cours du RGO typique (The proGERD study)
Jaspersen et al Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515-20
Causes de toux chroniqueCauses de toux chronique
05
1015202530354045
Causes (%)Causes (%)
PND= post nasal dripPND= post nasal drip
Irwin et al Am Rev Resp Dis 1990; 141: 640-7Irwin et al Am Rev Resp Dis 1990; 141: 640-7
Quand faut-il suspecter le rôle d’un reflux en Quand faut-il suspecter le rôle d’un reflux en présence d’une toux chronique ? présence d’une toux chronique ?
Chronic cough (8 weeks) Not on angiotensin-converting enzyme inhibitor Not a present smoker or exposed to other environmental
irritants Chest radiograph is normal (or near normal) Symptomatic asthma has been ruled out * Post nasal drip syndrome due to rhinosinus has been ruled out * Eosinophilic bronchitis has been ruled out *
* by appropriate tests and treatments* by appropriate tests and treatments
Irwin and Richter Am J Gastroenterol (2000)
Le diagnostic du RGO et la démonstration Le diagnostic du RGO et la démonstration du lien de causalité avec la touxdu lien de causalité avec la toux
Symptômes typiques (pyrosis, régurgitations)…mais souvent absents en cas de manifestations respiratoires!
Réponse à un traitement anti-secrétoire (IPP)– Test IPP ou traitement empirique ?– Test IPP peu spécifique
Présence d’une oesophagite érosive pH-métrie pathologique
– Exposition acide oesophagienne anormale (temps <pH4)– Corrélation temporelle symptômes/reflux statistiquement
significative
Environ 1/3 des malades atteints de toux chronique auraient une association temporelle significative entre symptômes respiratoires et épisodes de reflux acide
La recherche d’une relation temporelle entre La recherche d’une relation temporelle entre symptômes et épisodes de refluxsymptômes et épisodes de reflux
coughcough coughcough
Impédance-métrie : principeImpédance-métrie : principe
Bolus gazeuxBolus gazeux Impédance élevée Impédance élevée
Bolus liquide Impédance basse
pH
W
0
2
4
6
Acid Reflux Non acid Reflux
La combinaison pH/impédance permet de La combinaison pH/impédance permet de détecter tous les épisodes de reflux détecter tous les épisodes de reflux
3 k
3 k
3 k
3 k
pHesophagus
7
4
1
sw sw sw sw
10s10s 10s
Impedance 1
Impedance 2
Impedance 3
Impedance 4
Acidreflux
Weakly acidicreflux
Weakly alkalinereflux
Ambulatory 24hs pH- impedanceAmbulatory 24hs pH- impedance
Hemmink et al, 2008
Faut il faire la pH-impédancemétrie SANS ou SOUS traitement?
N = 30
0
5
10
15
20
25
30
35
Off PPI On PPI
Nu
mb
er o
f su
bje
cts
SAP + SAP - No symptoms
Ambulatory 24hs pH- impedance- manometryAmbulatory 24hs pH- impedance- manometry
Ambulatory 24hs pH- impedance- manometryAmbulatory 24hs pH- impedance- manometry
100 patients with chronic cough more than 8 weeks after exclusion of
Allergies smoking post infectious ACE inhibitor Cancer Post Nasal Drip Asthma
Impedance
pH
pH
Manometry
Blondeau et al Aliment Pharmacol Ther(2007)
1 A 7440.93S 5576.54
2 A 2697.40S 796.22
3 A 5086.31S 1484.97
4 A 2660.49S 796.91
5 A 1782.45S 817.31
6 A 1769.27S 354.59
9 A -15.00S 21.46
10 A -10.00S 14.29
11 A 181.00S 34.80
12 A 27.00S 10.73
14 A 6.78S 2.03
15 A 5.08S 2.09
Weakly acidic reflux (pH 5.6)
Cough82 sec
Impedance
pH
Manometry
7
71
1
Ambulatory 24hs pH- impedance-manometryAmbulatory 24hs pH- impedance-manometryWeakly acidic Reflux CoughWeakly acidic Reflux Cough
A 2717.33
S 1888.20
A 1396.51
S 1452.35
A 2102.08
S 1110.11
A 3581.60
S 1290.53
A 2204.62
S 1032.52
A 2390.17
S 1513.76
A 1970.24
S 3124.29
1
2
3
4
5
6
7A 6.95
S 3.09
8
9A 6.00
S 37.17
10
A -6.00
S 37.17
11
A 56.00
S 37.17
12A -10.00
S 37.17
0.8 sec
Impedance
pH
Manometry
71
1
Weakly acidic reflux
Cough
7
Ambulatory 24hs pH- impedance-manometryAmbulatory 24hs pH- impedance-manometryCough RefluxCough Reflux
Cough not associated with reflux
Cough associated with reflux
Cough reflux
Reflux cough n=97
acid
Weaklyacidic
Total Number of cough episodes = 647
Association toux et refluxAssociation toux et reflux
Mécanismes des manifestations Mécanismes des manifestations respiratoires du RGOrespiratoires du RGO
Micro-aspiration (25 à 50% des épisodes de reflux atteignent l’œsophage proximal)
Réflexe vago-vagal (stimulation des récepteurs acido sensibles de l’oesophage)
Reflux secondaire au trouble respiratoire lui même (asthme, toux)
Pepsine dans le liquide de lavage Pepsine dans le liquide de lavage broncho-alveolairebroncho-alveolaire
1Starosta V, et al. Chest. 2007;132:1557-1564.2Potluri S, et al. Dig Dis Sci. 2003;48:1813-1817.
3Farrell S, et al. J Pediatr Surg. 2006;41:289-293.
Pepsin Sensitivity and Specificity• 63% sensitivity; 92% specificity if
reflux in distal esophagus2
• 75% sensitivity; 91% specificity if reflux in the proximal esophagus2
Pepsin Shortcomings• Assays based on proteolytic activity
and antigenic properties3
• Proteolytic activity is better at pH < 2, may be difficult to detect in lung
• Secreted in lung?
Pep
sin
in B
AL
(n
g/m
L)1
2500
1500
500200
100
0
Reflux index proximal ≥ 2%
Reflux index proximal < 2%
Pep
sin
in B
AL
fl
uid
(n
g/m
L)1
Number of proximal reflux episodes0 25 50 75 100 125 150 175
r = 0.51
P < 0.0001
P = 0.034
Mécanismes de la toux associée au RGOMécanismes de la toux associée au RGO
Mécanisme réflexe vago-vagal semble plus important que les phénomènes de microaspiration
Corrélation avec les reflux de l’oesophage distal plus forte que pour ceux de l’oesophage proximal
La perfusion acide de l’oesophage distal augmente la fréquence de la toux chez certains patients
L’anesthésie locale de l’oesophage distal supprime la toux induite par la perfusion acide
L’inhalation d’un anticholiergique abolit également les effets de la perfusion acide
Le traitement du RGO peut-il améliorer la toux?Le traitement du RGO peut-il améliorer la toux?______________________________________________________________________________________________________________________
NoNo TreatmentTreatment Response (%) Response (%) Comment Comment______________________________________________________________________________________________________________________________________
Irwin Irwin 2828 MetoclopramideMetoclopramide 100 100 average 6 months average 6 monthsand/or H2Ra and/or H2Ra to respondto respond
Fitzgerald Fitzgerald 2020 antacids,H2Raantacids,H2Ra 7070 after 3 months after 3 monthsmetoclopramidemetoclopramide
Waring Waring 2525 H2Ra /PPIH2Ra /PPI 80 80
Smyrnios Smyrnios 2020 H2-Ra+ ProkineticH2-Ra+ Prokinetic 97 97
Vaezi Vaezi 1111 H2-Ra or omepH2-Ra or omep 100100 Fastest response Fastest response with PPI (2 months) with PPI (2 months)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Irwin and Richter Am J Gastroenterol 2000 (supp)
Le traitement du RGO peut-il améliorer la toux?Le traitement du RGO peut-il améliorer la toux?______________________________________________________________________________________________________________________
NoNo TreatmentTreatment Response (%) Response (%) Comment Comment______________________________________________________________________________________________________________________________________
Irwin Irwin 2828 MetoclopramideMetoclopramide 100 100 average 6 months average 6 monthsand/or H2Ra and/or H2Ra to respondto respond
Fitzgerald Fitzgerald 2020 antacids,H2Raantacids,H2Ra 7070 after 3 months after 3 monthsmetoclopramidemetoclopramide
Waring Waring 2525 H2Ra /PPIH2Ra /PPI 80 80
Smyrnios Smyrnios 2020 H2-Ra+ ProkineticH2-Ra+ Prokinetic 97 97
Vaezi Vaezi 1111 H2-Ra or omepH2-Ra or omep 100100 Fastest response Fastest response with PPI (2 months) with PPI (2 months)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Irwin and Richter Am J Gastroenterol 2000 (supp)
Très faible niveau de preuve !
Traitement chirurgical de la toux Traitement chirurgical de la toux associée au RGOassociée au RGO
**P < 0.001**P < 0.001
Traitement chirurgical de la toux Traitement chirurgical de la toux associée au RGOassociée au RGO
**P < 0.001**P < 0.001
Très faible niveau de preuve !
Revue Cochrane des essais Revue Cochrane des essais contrôlés randomisés toux/RGOcontrôlés randomisés toux/RGO
13 essais (3 pédiatriques) Méta-analyse possible pour 6 seulement (IPP) Analyse en ITT des IPP versus placebo (2 à 3 mois) Résultats « mitigés »
– Pas de différence significative sur la disparition de la toux (OR=0.45 – 0.19-1.15)
– Diminution des scores de toux dans les essais en cross-over– Existence d’un sous groupe répondeur ?
Chang et al Cochrane Database Syst Rev (2006)
The efficacy of PPIs for laryngeal symptoms The efficacy of PPIs for laryngeal symptoms attributed to GERD: a meta-analysisattributed to GERD: a meta-analysis
Gatta et al Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:385-92
TOUX CHRONIQUE
stratégie empirique Traitement IPP
InvestigationspH-(impedance) métrie
DisparitionSymptômes Symptômes
persistent
Stop IPP
Pas de rechute
Rechute
ConsidérerTraitement continu IPPOu chirurgie anti-reflux
Ou
Galmiche et al Aliment Pharmacol Ther (2008)
TOUX CHRONIQUE
stratégie empirique Traitement IPP
Arrêt éventuel traitementpH-(impédance) métrie
DisparitionSymptômes
Symptômes persistent
Stop IPP
Pas de rechute
Rechute
ConsidérerTraitement continu IPPOu chirurgie anti-reflux
Ou
Reflux Pas de Reflux
Traitement IPP
Disparition des symptômes
Symptômespersistent
pH (impédance) métrieSous traitement
Pas de reflux
Adapter le traitement
Autre causeRefaire les examens
Stop IPP
Reflux
Toux et reflux gastro-oesophagienToux et reflux gastro-oesophagien Endoscopie souvent normale en cas de toux chronique
La seule constatation d’une pH-métrie pathologique n’est pas suffisante
pour affirmer la responsabilité du reflux dans la pathogénie de la toux
Le Test IPP n’est pas spécifique mais un traitement empirique (IPP double
dose 3 mois) est sans doute acceptable et coût/efficace en première
intention
La pH-impédancemétrie permet l’identification des patients chez lesquels
un reflux (acide ou non-acide) est associé à la toux et pourrait améliorer la
sélection des patients répondeurs a un traitement anti-reflux