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Vomissements, dysphagie et reflux gastro-oesophagien (nourrisson et enfant). Vomissements. Définitions Régurgitations : simples rejets alimentaires post-prandiaux sans effort - PowerPoint PPT Presentation
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Vomissements, dysphagie et reflux gastro-oesophagien
(nourrisson et enfant)
Vomissements
Définitions• Régurgitations : simples rejets alimentaires post-
prandiaux sans effort• Vomissements : rejets par la bouche du contenu
gastrique et /ou intestinal provoqués par la brusque contraction de la paroi de l’estomac et des muscles abdominaux
• Mérycisme : régurgitation volontaire, avec rumination (psy)
Vomissements (2)
• Nouveau né : incontinence du cardia est physiologique
Les régurgitations alimentaires sont banales jusqu’à 9-12mois
• La survenue de vomissements alimentaires : parfois présence d’un obstacle à la vidange gastrique et aussi témoin indirect d’une affection plus générale (ex infectieuse)
• Vomissements bilieux : témoin d’une occlusion aigué (prise en charge chir)
Vomissements (3)
• Chez le nourrisson : pose 3 questions1. S’agit-il des régurgitations
physiologiques des premiers mois ?2. Possible cause extra digestive ?3. Traduisent-ils un obstacle digestif ?
Organique ?Fonctionnel ?
Clinique (1)
• Age de l’enfant +++ (les vomissements précoces=occlusion néonatale par malformation du TD)
• Ancienneté des troubles, la fréquence de survenue, le caractère diurne ou nocturne
• La nature alimentaire lactée, hématique, glaireuse, bilieuse ou fécaloïde
• Les facteurs favorisants (changements de position, toux, agitation)
Clinique (2)
• Signes d’accompagnements : selles, fièvre
• Signes neuro( céphalées, prostration, convulsion, hypotonie)
• Recherche de tt médicamenteux récent
Examen cliniqueRecherche de signes de mauvaise tolérance (déshydratation+++)Examen abdominal, examen neuroExamens complémentaires
ASPEcho abdominale
Diagnostique étiologique (1)
Vomissements de cause extra digestive• ERREUR DIETETIQUE• INTOXICATION• INFECTION• MASSE RETROPERITONEALE OU
PELVIENNE COMPRESSIVE
Diagnostique étiologique (2)
Vomissements alimentaires• RGO• STENOSE DU PYLORE• DYSKINESIE ANTRALE• LA PLICATURE GASTRIQUE• ULCERE
Diagnostique étiologique (3)
Vomissements bilieux:Petit nourrisson
- sténose duodénale, pancréas annulaire- mésentère commun, volvulus sur bride- veine porte pré duodénale, duplication duodénale ou iléale
Diagnostique étiologique (4)
Vomissements bilieux:Grand nourrisson- IIA- Appendicite aigue- Occlusion sur bride
STENOSE DU PYLORE
Sténose du pylore
Hypertrophie concentrique de la musculeuse du pylore
Epidémiologie
• Fréquence : 3/1000• Sexe ratio M/F : 4/1• Déterminisme génétique• Étiologie ?
Urgence médicale !
Diagnostic clinique
• Garçon, 1 mois • Vomissements
– alimentaires, postprandiaux, en jet– Appétit conservé
• Examen clinique– Palpation olive pylorique para ombilicale D– Onde péristaltique à jour frisant – Signes de déshydratation
Examens complémentaires
• Échographie abdominale– Examen de référence:
•sensibilité 97%, spécificité 100% Godbole P Arch Dis Child 1996
– Épaisseur du pylore > 4 mm sténose
• Transit baryté– en cas de doute diagnostic
• Evaluation de la déshydratation– Bilan sanguin et urinaire
Transit baryté
Traitement chirurgical
Pylorotomie extra muqueuse de Ramsted
• Voie historique sous costale droite• Voie élective péri-ombilicale• Chirurgie laparoscopique
Olive pylorique
Pylorotomie extra muqueuse
Invagination intestinale aiguë
Invagination intestinalePassage d’un segment intestinal d’aval
dans le segment d’amont
Invagination intestinale aiguëconséquences
• Strangulation au niveau du collet
• Stase veineuse et lymphatique
• Ischémie de la muqueuse
• Nécrose et perforation intestinale
Invagination intestinale aiguë
• Formes– Idiopathiques: hyper péristaltisme, GG
mésentériques, hyperplasie des plaques de Peyer – Secondaires: Meckel, tumeur, purpura rhumatoide
• Types d ’invagination :– Iléo-iléale (la plus simple)– Iléo-cæcale (la plus fréquente)– Iléo-colique (transvalvulaire)
Épidémiologie
• Fréquence 2 à 4 ‰ • Age 3 mois à 2 ans
– Si < 2ans: 95 % des cas forme idiopathique
– 10% après 3 ans
• Sexe ratio M/F 2/1• Infection virale récente
Clinique
• Triade classique: 20 à 30 % des cas– Douleur intermittente et paroxystique– Vomissements– Sang dans les selles– Accès d’hypotonie
• Troubles du transit • Fièvre, AEG, déshydratation…• Examen
– palpation du boudin dans le cadre colique, sous hépatique (25 %)
Examens Radiologiques
• Cliché abdomen sans préparation– Boudin d ’invagination : opacité allongée (50 à 60
%)– Contenu aérique et fécal colique pauvre– Disparition du granité cæcal, niveaux HA
• Échographie abdominale– Examen diagnostic de référence– boudin = coupe transversale: aspect de “cible”,
coupe longitudinale: aspect en “ pince de crabes”• Lavement opaque (baryte, iode, air) = diagnostic et traitement
Lavement opaque
• Contre indications formelles– Suspicion de nécrose intestinale, perforation– Mauvais état général, état de choc
• Présence de l ’anesthésiste et du chirurgien• Enfant réchauffé, perfusé et sédaté• Intérêt diagnostic et thérapeutique
– Tentative de réduction avec pression hydrostatique douce
– Succès si opacification du grêle terminal
En cas d’échec de la réduction ou de chirurgie
d’emblée• Correction d’ une déshydratation et/ou
d’ une hypovolémie• Vidange gastrique• Crash induction • Chirurgie : voie d ’abord iliaque droite
(réduction manuelle le plus souvent, appendicectomie)
Appendicite aiguë
Appendicite aiguë
• Enfant > 2 ans, pic de fréquence 9 -12 ans
• Diagnostic clinique difficile• Intervention de courte durée• Cœlioscopie +++ chez la fille
(diagnostic, traitement)• Estomac plein
Orientation diagnostique devant une dysphagie
Définition Obstacle progression du bol alimentaire
entre la bouche et l’estomacAu maximum : aphagieA différencier de :
odynophagie (dl déglutition) régurgitations, mérycisme anorexie, sensation de boule
dans la gorge (psy++)
Orientation diagnostique (1)
Interrogatoire ++Caractères dysphagieSignes associésAntécédents et terrain
Examen clinique
Caractères dysphagie
Permanente, progressive, d’abord solides puis liquides organique
Capricieuse, variable d’un jour à l’autre, déclenchée (stress), d’abord liquides puis solides (paradoxale) dysfonctionnement oesophagien
Signes associés
Conséquences dysphagie : Hyper-sialorrhée, régurgitations, haleine
fétide, amaigrissementSignes liées à la cause :Douleurs rétro sternales, pyrosis,
dysphonie, anorexie, toux déclenchée par la déglutition, toux nocturne
Antécédents et terrain
Prise médicamentsPathologie oeso-gastrique connue (hernie
hiatale)Absorption des toxiques ou corps
étrangersRadiothérapie médiastinale
Examens complémentaires
FOGD : examen clef (lésions, biopsies, bactériologie)
TOGD : précède la fibro si diverticule pharyngo-oesophagien, au hydrosoluble (si suspicion de fistule oeso-trachéale
Rx et TDM thorax (syndrome médiastinal)Manomètrie oesophagienne et Ph-métrie
EtiologiesCauses lésionnelles :
Tumeurs de l’œsophage (rare chez l’enfant)Oesophagites
oesophagite peptique (RGO) oesophagite infectieuse (candida,
herpes, BK…) oesophagite caustique cicatricielle
(sténoses) post-radique
Etiologies
Autres causes lésionnelles diverticule pharyngo-oesophagien (rare) corps étrangers (rx thorax : pneumo-médiastin)
anneaux muqueux (adulte)Troubles moteurs : dysfonctionnement
oesophagien
Dysfonctionnement oesophagien (1)
Achalasie ou méga-œsophage idiopathique ou cardiospasme
Altération de l’innervation intrinsèque de l’œsophage + raréfaction des plexus nerveux (Meissner et Auerbach)
Mano : absences d’ondes péristaltiques + tonus nl ou augmenté du SIO au repos, défaut de relaxation après déglutition
Dysfonctionnement oesophagien (2)
Clinique :Dysphagie paradoxale, liquide puis
solide, capricieuse, indolore, cédant à l’absorption massive d’eau ou efforts d’expiration à glotte fermée + régurgitations + toux nocturne (risque de surinfection pulm)
Rx thorax (image médiastinale avec niveau liquide)
Dysfonctionnement oesophagien (3)
TOGD : dilatation corps œsophage, rempli de liquide de stase et débris alimentaires, rétrécissement régulier du bas œsophage, progressif, axial, effilé en queue de radis , n‘ouvrant pas lors de la déglutition
FOGD : caractère non organiquePh-métrie : RGO associé
Dysfonctionnement oesophagien (4)
Traitement :Médical : adalate, dérivés nitrésEndoscopique : dilatation hydro-
pneumatique par ballonnet gonflableChirurgical : cardio-myotomie extra-
muqueuse de Heller + valve anti-reflux
Autres dysfonctionnements oesophagiens
Maladie des spasmes étagés de l’œsophage:
Dysphagie fct avec dl retro-sternales post-prandiales intermittentes
Mano : trouble péristaltisme et bonne relaxation du SIO lors déglutition
Péristaltisme dl de l’œsophage (œsophage casse noisettes)
Autres dysfonctionnements oesophagiens
Péristaltisme dl de l’œsophage (œsophage casse noisettes)
Dysphagie déclenchée par les repasMano : lors des épisodes douloureux,
augmentation de durée et d ‘amplitude des contractions oesophagiennes
TOGD : pseudo diverticules étagés
Dysfonctionnements oesophagiens secondaires
Maladie de Chagas : méga-œsophage secondaire (trypanosomiase)
Sclérodermie : tableau d’achalasie typique
Reflux gastro-oesophagien
Nourrisson : incompétence fct du SIO+++ malformation anatomique rare
Régurgitations : symptôme roiEvolue vers la guérison (age marche)Forme classique : aucun examen +++Tt initial : mesures diet. Et posturalesII : prokinétique et pansementsCisaprid en 2éme intention, en hospitalier
Physiopathologie (1)
Mécanismes anti-reflux (p-IT et p+IA):1. Facteurs anatomiques lié aux fibres
musc du diaphragme, position intra-abdo de la portion inf de l’œsophage et angle de His
2. Facteurs fonctionnels lié au SIO et la clairance œsophagienne
Physiopathologie (2)
La maturation du SIO et la clairance oesophagienne n’est pas complète à la naissance (premiers mois de vie) fréq+++
Enfant : le RGO est du à une incompétence fct du SIO avec 3 mécanismes:
relaxations transitoires inappropriées trouble vidange gastrique (PIG>PSIO)
hypotonie majeure et permanente SIO
Circonstances de découverte (1)
Régurgitations et vomissements fréquence élevée
changements de position+/- décubitusdébut dans les 3 premiers jours de vieextériorisation sans effortalimentaires, postprandiaux précoces
Nourrissons : examen complémentaire inutile, pas d’anomalie à l’examen clinique, pas de retentissement sur la CSP
Circonstances de découverte (2)
Signes évocateurs d’oesophagite:- pleurs lors des tétées, irritabilité, tb sommeil ou anorexie (nné et nourrisson)
- pyrosis (enfant)- hématémèse- anorexie- pleurs per ou postprandiaux
Circonstances de découverte (3)
Conséquences nutritionnelles très rares
Si rejets alimentaires importants et prolongés
Anorexie importante lié à une oesophagite
Evolution naturelle
Evolue vers la guérison (majorité avec l’age)
Début entre naissance et 3 mois, s’améliore vers 8-10 mois
Formes prolongés à l’age 4 ans : recherche hernie hiatale malposition cardio-tubérositaire
Rare évolution à l’age adulte
Complications (1)
Oesophagite peptique:endoscopie digestive+++ (RMO)lésions partie distale œsophage, partie proximale si sévèrerisque de sténose oesophagienne (rare)endobrachy-œsophage est exceptionnelforme nné (association possible g.hémorragique et excellent pronostic)
Complications (2)
Complications respiratoires:bronchites obstructives ou BPN (lobes sup)toux de décubitus nocturnebronchites récidivantespneumopathies du lobe moyenasthme (facteur aggravant) discutédisparition des signes sous tt et récidive sans tt
Complications (3)
Complications ORL: dyspnées laryngées récidivantes (dysphonie, OMA traînante, RHP répétition)syndrome de Sandifer (RGO+ inclinaison latérale intermittente de la tête et du cou)facteur aggravant des anomalies congénitales laryngées (stridor)
Complications (4)
Malaise et mort subite du nourrisson:<20% msn et <1/3 malaisesStimulation vagale induite par reflux acide
(vasoconstriction, brady et laryngospasme)Inhalation du matériel de reflux entraînant une
apnée avec cyanose (mécanisme direct)Hyperréactivité vagale (dysmaturité du SNC) =
holter et réflexe oculo-cardiaque diphémanil (tt anti-cholinergique justifié)
Examens complémentaires
Pas d’indication sauf RGO compliqué ou infraclinique
Ph-métrie >18hEndoscopie digestive (oesophagite)Manométrie oesophagienneTOGD (transit baryté)Autres (scintigraphie, écho
oesophagienne)
Examens complémentaires (1)
PH-métrie >18hRGO non évident cliniquementSi tt débuté, pas de control si efficace sauf
malaise grave (RMO)Méthode de référence diagnostique (>90% Sp
si >18h) = >5 à 6% pH<4D’autres critères : > 2 épisodes de reflux/h>0,2% épisodes de reflux de plus de 5’/h et un
reflux de plus de 28’
Examens complémentaires (2)
Endoscopie oeso-gastrique :Mise en évidence d’une oesophagite
(RMO)Mise en évidence d’une :
hernie hiatale béance cardiale
Examens complémentaires (3)
Manométrie oesophagienne :Tonus, position et longueur du SIOMotricité œsophageTonus SIOIndication :
résistance tt bien conduit
Examens complémentaires (4)
TOGD :Rare indicationAucun intérêt diagnostic (RMO)Indication : résistance au tt bien conduitIntérêt : anomalie anatomique
hernie hiatale, malrotation intestinale, compression extrinsèque (arc vasculaire), sténose œsophage ou obstacle partie
haute du TD
Examens complémentaires (5)
Scintigraphie gastrique au Tc:vidange gastriqueinhalation pulmonaire
Echographie oesophagienne :opérateur dépendant+++
Traitement (1)Traitement médical :Épaississement des repasMesures posturalesMédicaments prokinétiquesMédicaments protecteurs de la
muqueuse oesophagienneInhibiteurs de la sécrétion acide
gastriqueTraitement chirurgical
Traitement (2)
Médicaments prokinétiques :Motilium (dompéridone), bloque les récepteurs
de la dopamine (pSIO)Prépulsid (cisapride): RGO avéré avec
complications 0,8 mg/kg/j en 4 prise QT interaction médicamenteuse (I.enzymatique)
Traitement (3)
Traitement chirurgical :Montage antireflux (Nissen, Toupet, Collis)Mortalité non nulleComplications fonctionnelles post-
opératoires fréquentes (dysphagie, difficultés à l’éructation, ballonnement, impossibilité de vomir)
Traitement (4)
Indications du tt chirurgical :- Volumineuses hernies hiatales- Sténose peptique de l’œsophage- Endobrachyoesophage- Résistance de l’oesophagite à un tt bien
conduit- Echec du tt médical avec atteinte neuro
sévère
Stratégie thérapeutique
Rassurer les parentsPremier temps : mesures diet et posturalesSi échec : + motilium et protecteur muqueuseSi échec ou RGO compliqué : cisaprid et
protecteurs muqueuse oesophagienneSi échec et/ou oesophagite : IPPTt chirurgical exceptionnelTt jusqu’à la marchePas de control de Ph- métrie si guérison (RMO)