Refrat Diges Perdana

8/18/2019 Refrat Diges Perdana

1/15

BAB I

PENDAHULUAN

ANATOMI

Fistula rectovagina merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya hubungan yang

tidak normal antara vagina dan rectum1

Berkut ini anatomi rectum dan vagina.

Gambar 1.


2/15

Vagina merupakan organ kopulasi wanita; berperan sebagai saluran eksresi uterus

dan merupakan bagian dari jalan lahir. Vagina terbentang di atas dan belakang vulva. Panjang

dinding vagina sekitar cm dan mempunyai dinding anterior dan posterior yang dalam

keadaan normal aposisi.

!dapun batas"batas dari vagina antara lain#$

!nterior $ berbatasan dengan vesica urinaria dan di bagian bawah berbatasan dengan uretra

Posterior $ sepertiga atas dibatasi dengan e%cavation rectouterina atau cavum douglas dan

sepertiga tengah berbatasan dengan ampula rectum. &epertiga bawah dibatasi oleh corpus

perineal yang dipisahkan dari canalis analis.

'ectum merupakan suatu organ yang berbentuk tabung dengan panjang sekitar 1#"1(

cm. Batas proksimal dan distal dari rectum masih diperdebatkan.

!dapun batas distal dari anus menurut ahli bedah adalah cincin musculus anorectal dan linea

dentata secara anatomis

Pada bagian posterior rectum terbentang pembuluh darah sacralis media dan serabut sara)

nervus sacralis.

Pada bagian anterior pada wanita* rectum berbatasan dengan cervi% uterina dan dinding

posterior vagina. Pada laki"laki rectum terletak di belakang vesica urinaria* vas de)erens*

vesicula seminalis dan prostat

&eptum rectovaginal adalah septum tipis yang memisahkan dinding rektum anterior dan

posterior dinding vagina. +i sebelah caudal septum terdapat perineum. &)ingter anus terletak

di bagian posterior tubuh perineum. ,tot transverses perinei melintasi dan sering digunakan

dalam repair rectovaginal anal )istula dan sphincteroplasty-.


3/15

+ari anatomi di atas kita dapat mengetahui letak dan hubungan diantar rectum dan

vagina.

BAB II

ISI

I. DEFINISI


tidak normal antara vagina dan rectum atau anal canal proksimal dari linea dentata1

ondisi yang paling sering menyebabkan terjadinya )istula rectovagina adalah trauma*

khususnya trauma obstetrik. Venkatesh dkk mempelajari insiden yang timbul dari

persalinan pervaginam terjadi pada #/(// perempuan#.+i samping penyebab yang berkaitan dengan kasus obstetrik* )aktor penyebab lain

yang berkaitan terhadap timbulnya )istula rectovagina dapat berupa penyakit 0rohn*

divertikulitis* penyakit kriptoglanduler* trauma benda asing* tindakan operasi berupa

e%tirpasi tumor rectal serta keganasan pada daerah rectum* cervi% atau vagina1*-.

II. KLASIFIKASI2

Penyebab dan lokasi dari )istula rectovagina akan menentukan pilihan terrapi yang

akan kita ambil. eterilbatan jaringan di sekitar )istula tersebut oleh proses penyakit akan

semakin memperkecil pilihan terapi tersebut yaitu tindakan operasi.

Fistula rectovagina diklasi)ikasikan menjadi tiga * yaitu$1. Fistula 'ectovagina 2etak rendah

+aerah rectum yang terbuka dekat dengan perbatasan linea dentate dan daerah

vagina pada sepertiga distal atau dekat dengan fourcette.


4/15

Fistula letak rendah ini umumnya disebabkan oleh trauma obstetrik maupun trauma

akibat benda asing. Pada trauma obstetrik biasanya memerlukan waktu penyembuhan

sekitar tiga bulan. +alam waktu tiga bulan tersebut diharapkan proses in)lamasi akan

mereda* proses repair dan penutupan )istula ini diharapkan akan terjadi penyembuhan

secara spontan. Fistula letak rendah ini biasanya tampak dengan mata telanjang atau

pemeriksaan dengan menggunakan anoskopi. Pada saat kita kesulitan dalam

mengidenti)ikasi )istula tersebut maka kita akan memasukkan alat* pada saat melakukan

hal tersebut kita harus berhati"hati dan tetap memperhatikan tonus serta kontraktilitas otot"

otot di atas )istula tersebut1

#. Fistula rectovagina Pertengahan (midrectal)Fistula terletak antara pertengahan cervi% dan rectum. Fistula jenis ini umumnya

disebabkan oleh beberapa kasus trauma obstetrik dan juga timbul sebagai akibat

komplikasi dari suatu tindakan pembedahan misalnya* setelah reseksi dari neoplasma

pada pertengahan anus* trauma akibat radiasi* penyakit 0rohn*ataupun akibat abses yang

menumpuk. Fistula midvaginal ini lebih mudah untuk dilihat* umumnya pada saat kita

melakukan pemeriksaan dengan memasukkan alat dari vagina ke rectum

-. Fistula rectovagina letak tinggiFistula terletak antara batas atas cervi% dengan rectum. Fistula rectovagina letak tinggi

ini umumnya timbul sebagai akibat komplikasi dari tindakan pembedahan dan trauma

akibat radiasi.&elain hal di atas diverticulitis dan Penyakit crohn3s bisa menimbulkan kelainan ini

pada semua tingkatan* baik )istula colovaginal dan )istula enterovaginal. )istula ini jug dapat

timbul sebagai akibat komplikasi dari anastomosis yang gagal atau trauma staple pada

tindakan low anterior resection. Fistula jenis ini agak sukar untuk didiagnosis* terlebih lagi

jika )istula yang ditimbulkannya kecil.

4adi* secara garis besar haruslah dibedakan apakah kelainan yang mendasari

timbulnya )istula rectovagina ini merupakan kelainan dalam bidang obstretrik atau yang

dikenal dengan istilah )istula obstetrik atau )istula yang timbul sebagai akibat dari penyakit*

trauma* ataupun komplikasi dari suatu tindakan operasi.


5/15

&ecara simtomatis gejala"gejala yang ditimbulkan dari )istula rectovagina ini

seringkali menyebabkan timbulnya penderitaan emosional serta ketidaknyamanan )isik bagi

penderita dalam menjalankan kehidupan sehari"hari. Beberapa dari )istula rectovagina ini

mungkin akan menutup dengan sendirinya* tetapi sebagian besar memerlukan tindakan

pembedahan(.

III. PENYEBAB5*6

III.1. 7rauma saat melahirkan

7rauma setelah melahirkan terutama persalinan per vaginam merupakan

penyebab tersering timbulnya )istula rectovagina. Proses perlukaan baik )isiologi

ataupun akibat dari suatu tindakan episiotomi pada saat persalinan atau cedera

obstetrik merupakan penyebab tersering dari timbulnya )istula rectovagina. +isamping

itu cedera yang timbul juga dapat disebabkan oleh proses persalinan yang lama*

tindakan pada saat persalinan* atau juga akibat suatu proses in)eksi.

888.#. 0rohn3s disease0rohn3s disease atau penyakit radang usus merupakan penyebab tersering

kedua terhadap timbulnya )istula rectovagina. +ikatakan sekitar 9 persen wanita

dengan 0rohn3s disease akan berkembang menjadi )istula rectovagina.Penyakit 0rohn atau enteritis regional merupakan suatu keadaan dimana terjadi

peradangan pada saluran pencernaan yang mengenai keseluruhan tebal : transmural)

dinding usus. Penyakit ini bersi)at menahun dengan etiologi yang tidak diketahui

namun dewasa ini diduga terdapat keterlibatan proses in)eksi dan imunologi yang

mendasari terhadap timbulnya penyakit ini. Penyakit ini tersering mengenai usus halus

dan colon(.Perjalanan penyakit ini berlangsung lambat* mula"mula penderita mengalami

enteritis regional menahun yang lambat laun diikuti dengan keluhan nyeri abdomen*

diare* penurunan berat badan* demam* anemia* dan lesi pada anus berupa ulkus

longitudinal* )issura ataupun gambaran coblestone pada mucosa usus yang salah satu

komplikasi yang dapat terjadi adalah )istula rectovagina.


6/15

radikasi penyakit ini meliputi asupan gi


7/15

&imtom dan sign tersebut antara lain$1. eluarnya tinja* )latus* atau nanah dari vagina

#. ebanyakan penderita akan mengalami inkontinensia alvi-. Bau busuk dari vagina. 8n)eksi saluran kemihh dan vagina yang berulang atau vaginitis(. 8ritasi pada daerah sekitar vulva* vagina* perineum dan anus5. +ispareuni atau rasa nyeri yang dirasakan selama aktivitas seksual6. Argent atau inability to control bowel movement. ebocoran urin ke dalam vagina apabila terdapatnya komplikasi lainnya*

misalnya )istula vesicovagina

8V. #. P='8&!!@ F8&8

Pemeriksaan )isik yang rutin dilakukan pada penyakit ini meliputi pemeriksaan

inspeksi pada daerah rectum dan vagina serta pemeriksaan colok dubur . Amumnya

penderita dalam posisi litotomi dan dengan menggunakan pemeriksaan colok dubur.

+apat juga penderita dalam posisi tredelenberg dan pemeriksaan menggunakan air

hangat atau menggunakan methhylen blue. Pemeriksaan yang menyeluruh pada

kedua daerah tersebut akan memberikan gambaran mengenai lokasi mengenai

hubungan abnormal diantara kedua organ tersebut serta tindakan yang dapat diambil

dalam menatalaksanai kasus tersebut.

8V.-. P='8&!!@ P@A@[email protected] and blue staining test

Penderita dalam posisi tredelenberg* vagina diisi dengan air hangat dan

rectum diisi dengan udara untuk mencari )istula. Adara yang lewat dari rektum melalui

)istula akan membentuk gelembung Cgelembung udara di sisi vagina. 7es lain adalah

dengan menggunakan methylen blue dengan cara menempatkan tampon ke dalam

vagina lalu menyemprotkan cairan methylen blue dari rectum* penilaian dilakukan

dalam satu jam kemudian. Bila terdapat warna biru pada tampon tersebut berarti

terdapat )istula diantara keduanya.

8V.-.#. Pemeriksaan dengan kontrasBerdasarkan letak )istula* diperlukan tindakan evaluasi colon proksimal

sebelum dilakukannya tindakan de)initi). Pemeriksaan yang dapat dilakukan antara


8/15

lain kolonoskopi dan pemeriksaan dengan menggunakan barium enema. 7es ini

menggunakan bahan kontras untuk menunjukkan letak de)ek pada vagina dan rectum

pada )oto sinar"D. mungkin djumpai kesukaran untuk mengenali )istula yang berada

diatas dengan menggunakan endoskopi. ontras mungkin dapat keluar lewat vagina.

Antuk mengatasi kondisi ini kombinasi penggunaan instumen dan kateter )oley akan

lebih mudah mem)asilitasi evaluasi ini.

8V.-.-.07 &0!@07 scan merupakan suatu pemeriksaa dengan teknik khusus sinar"D yang

memberikan gambaran yang lebih detail dibandingkan dengan sinar"D 07 scan

abdomen dan pelvis akan sangat membantu dalam menemukan sebuah )istula dan

menentukan penyebabnya.

8V.-..='8Magnetic Resonance Imaging :='8E merupakan tes yang menggunakan

medan magnet dan gelombang radio untuk menciptakan jaringan lunak dari tubuh

kita. ='8 bisa menunjukkan lokasi )istula serta keterlibatan organ sekitar panggul atau

mungkin adanya tumor di daerah tersebut.

8V.-.(. !norectal ultrasoundProsedur ini menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan gambar

pada daerah anus dan rektum. Yee dkk melaporkan pengalaman mereka

menggunakan anorectal ultrasound dalam mengidenti)ikasi )istula rectovagina ebagai

salah satu prosedur preoperati)* mereka melaporkan bahwa ultrasound non"kontras

tidak begitu memberikan man)aat untuk evaluasi* namun mereka pemeriksaan ini

direkomendasikan untuk menilai de)ek pada s)incter ani. ang mungkin disebabkan

oleh trauma sehingga dibutuhkan tindakan rekonstruksi pada s)incter ani5*.

8V.-.5. !norectal manometriPada pemeriksaan ini dimasukkan tabung )leksibel ke dalam anus dan rectum

dengan balon pada sisi lain dari tabung tersebut* kemudian balon tersebut akan

mengembang. 7es ini ditujukan untuk menilai sensitivitas dan )ungsi dari rectum serta

dapat memberikan in)ormasi yang berman)aat apakah )istula tersebut disebabkan oleh


9/15

0rohn3s disease atau akibat radiasi.. 7es ini memang tidak menemukan letak )istula

tetapi dapat membantu dengan perencanaan perbaikan kondisi pasien.

V. TERAPI1..(.6.

Penatalaksanaan dari )istula rectovagina tergantung pada ukuran* lokasi*

etiologi atau kondisi di sekitar daerah )istula tersebut. +ikarenakan hampir (/

penyebab timbulnya )istula ini adalah trauma obstetric akibat proses persalinan

pervaginam* maka perbaikan harus menunggu waktu tiga sampai enam bulan untuk

dapat dilakukannya repair pada penderita tersebut. 4ika )istula tersebut timbul akibat

abses kriptoglandular* maka dapat dilakukan tindakan drainase yang diikuti denganpenutupan luka secara spontan.

Pada )istula rectovagina letak tinggi umumnya ditatalaksanai dengan

pendekatan transabdominal dan reseksi usus bila )istula ini muncul akibat penyakit

colon atau rectum. 4ika )istula terjadi setelah tindakan histerektomi* adalah penting

untuk memisahkan segmen usus dan vagina* menutup de)ek* interpose omentum* )lap

peritoneal atau )ascia. Pada )istula rectovagina letak tinggi umumnya ditatalaksanai

dengan pendekatan transabdominal dan reseksi ususPenyembuhan spontan sangat jarang terjadi pada )istula rectovagina yang

ditimbulkan oleh penyakit 0rohn3s* trauma radiasi ataupun proses keganasan . Pada

penyakit 0rohn3s terapi diberikan dengan melakukan drainase yang adekuat pada

daerah perianal serta asupan gi


10/15

V.1. P828?!@ 7'!P8 P=B+!?!@

Berikut pilihan operasi untuk )istula rectovagina$1. Perineal" &imple )istulotomy" Fistulotomi dengan repair otot" !noplasty interposisi :eH$ )lap bulbocavernosus"labial atau Flap =artiusE

2. Transanal" 2ayers repair- 2ayers repair dengan sliding )lap

+inding rectum anterior

&)incter internal

. Transs!in"#er $Mas%n&

'. Trans(a)inal- 2ayers repair

+engan )lap vaginal sliding :arrenE

+engan interposisi

*. A+,%-inal" &imple closure

+engan interposisi

- 'eseksi :low anterior*pull"through* abdominosacral* coloanalE +engan interposisi

. /%l%s#%-0

V.#.7@8 ,P'!&8-*(

V.#.1. 7eknik repair )istula rectovaginal letak rendah7ujuan utama dari repair )istula letak rendah ini adalah untuk menutup de)ek

pada rectum meskipun )istula berasal dari vagina dan umumnya disebabkan oleh

trauma dari jalan lahir. Pada )istula letak rendah ini pilihan utama adalah dengan tetap

mengharapkan penyembuhan secara spontan pada daerah perlukaan tersebut.&ebagian besar ahli bedah dan ahli ginekologi lebih suka melakukan repair

)istula rectovagina dengan menggunakan pendekatan transvaginal. ?al ini tidak

direkomendasikan karena tekanan yang paling tinggi justru berasal dari daerah


11/15

rectum. 4ika )istula anorectal dan )istula rectovagina leta rndah terjadi akibat trauma

jalan lahir maka dianjurkan untuk melakukan operasi perineal dengan tindakan

anoplasty dan s)incteroplasty.!hli bedah umum dan subspesialis bedah digesti) belakangan ini lebih sering

menggunakan teknik endorectal advancement )lap untuk merepair daerah anal dan

)istula rectovaginal letak rendah. &ecara garis besar prinsipnya hampir sama dengan

penatalaksanaan pada )istula in ano. 7eknik ini lebih berhasil pada )istula rectovagina

daripada )istula anovagina. Berman dkk mengatakan bahwa teknik ini biasa digunakan

pada )istula rectovagina dan )istula anorektal yang bermasalah(. 7eknik ini dipercaya

lebih memberikan man)aat pada individu dengan )istula yang cukup luas pada analdan dinding rectum atau penderita dengan multipel de)ek pada bagian dalam rectum

maupun anus

V.#.#. 7eknik repair )istula midrectalFistula midrectal atau midvaginal merupakan tipe tersulit dari )istula ginekologi

ataupun )istula intestinal. Amumnya jenis )istula ini timbul sebagai akibat dari adanya

tumor penyakit 0rohn3s trauma radiasi dan trauma dalam arti luas. 4arang terjadi

penyembuhan sekunder pada )istula tipe kedua ini. Fistula pada bagian ini akan

melibatkan mekanisme sphincter. 7erapi medical yang agresi) dan terapi control

pembedahan terhadap sepsis perianal diperlukan untuk untuk mengontrol mekanisme

sphincter. +ikatakan bahwa meskipun )istula pada bagian ini dapat ditutup secara

sempurna namun resiko timbulnya break pada jahitan dan inkontinensia alvi tetap

tergantung di tangan ahli bedah itu sendiri.&alah satu permasalahan pada pasien dengan penyakit 0rohn3s adalah

penatalaksanaan )istula rectovagina. Pada &t =ark3s hospital dilaporkan bahwa satu

dari sepuluh wanita dengan penyakit ini akan berkembang menjadi )istula rectovagina

dengan persentase yang lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang tidak

menderta penyakit 0rohn3s.dimana )istula rectovagina lebih sering dikaitan dengan

0olitis granulomatous dibandingkan dengan penyakit pada usus halus.. Pasien

dengan penyakit berat yang mendasarinya yang tidak memberikan respon yang baik


12/15

terhadap terapi lokal dapat dilakukan tindakan diversi colostomy yang bersi)at

sementara. Pada kerusakan yang luas di daerah rectum dan sphincter* maka tindakan

yang dapat diambil untuk menangani komplikasi ini adalah dengan menggunakan

teknik diversi atau proctectomy dengan atau tanpa perlindungan terhadap s)incter anal

dan rectum. 8ntervensi tindakan bedah yang segera dan tindakan konservati) drainase

atau diversi mungkin dapat menunda kita untuk sampai ke tindakan proktektomi ini.

Flap endorectal merupakan pilihan tindakan de)initi) yang harus dipertimbangkan oleh

ahli bedah dalam menangani )istula ini-*6.

V.#.-. 7eknik repair )istula rectovagina letak tinggi

Fistula rectovagina jenis ini biasanya timbul sebagai akibat dari penyakit

0rohn* diverticulitis* trauma akibat tindakan operasi* keganasan* dan radiasi. Pilihan

terapi terbaik dalam menangani )istula jenis ini adalah dengan menggunakan

pendekatan transabdominal. 7indakan ini biasanya diikuti dengan reseksi pada organ

yang menyebabkan timbulnya )istula ini.

V.#.. &imple 0losure atau Advancement flap7eknik operasi ini dapat dilakukan secra transvaginal* namun pendekatan

transanal dan transcoccygeal lebih disarankan untuk dilakukan.

V.#.. 'epair transcoccygeal7eknik repair transcoccygeal atau transsacral merupaka alternati) lain yang

dapat dilakukan. =anajemen yang digunakan dalam teknik ini sama dengan ketika

kita menatalaksanai tumor rectum. 7eknik ini dikatakan akan sangat berman)aat dalam

penutupan )istula rectouretra.

V.#.(.Penggunaan lem )ibrin

Penggunaan lem )ibrin untuk menutup luka telah sering dilakukan pada akhir"

akhir ini. Penggunaan lem )ibrin ini lebih disukai pada penatalaksaan )istula in ano

angka kegagalan pada penggunaan lem )ibrin ini pada )istula rectovagina masih

sangat tinggi. ?al ini dapat dikarenakan saluran tersebut sangat pendek untuk dapat

ditutup dengan bahan ini


13/15

BAB IIIPENUTUP


tidak normal antara vagina dan rectum atau anal canal proksimal dari linea dentata1

Fistula rectovagina diklasi)ikasikan menjadi tiga * yaitu$1. !nal* dan Fistula 'ectovagina 2etak rendah#. Fistula rectovagina Pertengahan (midrectal)-. Fistula rectovagina letak tinggi

Penyebab tersering dari timbulnya )istula rectovagina adalah trauma jalan lahir atau

trauma obstetrik* penyakit 0rohn3s* tumor* radiasi diverticulitis serta sebab lainnya.&imtom dan sign yang umumnya disampaikan dan dijumpai pada penderita ini

bervariasi berdasarkan pada ukuran dan lokasi )istula serta )aktor")aktor lain yang

mempengaruhinya.Pemerksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain water and blue staining

test* pemeriksaan dengan menggunakan kontras* 07 &0!@* ='8* anorectal ultrasound dan

anorectal manometriBerbagai mana pilihan terapi operati) pada penatalaksanaan )istula rectovagina ini

pilihan terapi ini tergantung dari lokasi de)ek dari )istula itu sendiri.


14/15

DAFTAR PUSTAKA

1. 0orman* 2 =arvin. Colon and Rectal urgery. Fi)th edision. #//(. A&! $ 2ippincott

illiams I ilkins.#. &nell*& 'ichard. Anatomi !linik. disi -. 199. 4akarta $ G0 Penerbit Buku edokteran-. Bunicardi* F 0harles.c"wart#$s %rincipal of urgery. ight edision.#//-. @ewyork$ 2ange

=edical BooksJ=c Graw ?ill. +oherty = Gerard* current urgical &iagnosis and 'reatment. 7wel)th edition. #//5.

@ewyork $ 2ange =edical BooksJ =c Graw ?ill.(. &abiston* 0 +avid. Buku !jar Bedah. disi 1. 199(. 4akarta$ G0 Penerbit Buku

edokteran5. Kinner* 4 =ichael. Maingot$s Abdominal peration. leventh edision.199. @ewyork $

2ange =edical BooksJ=c Graw ?ill6. !nonymous. http$JJen.wikipedia.orgJwikiJ'ectovaginalL)istula. !nonymous. http$JJcat.inist.)rJMa=odeleNa))iche@IcpsidtN#1-//66(9. !nonymous. http;JJwww.mayoclinic.org.rectovaginal )istula

Refrat

F8&7A2! '07,V!G8@!

http://en.wikipedia.org/wiki/Rectovaginal_fistulahttp://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=21300775http://en.wikipedia.org/wiki/Rectovaginal_fistulahttp://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=21300775


15/15

,leh+r. A&78@!

oleh

Dr. YUSTINA

Pe-+i-+in)

Dr. SARUP SINGH. S.B KBD

DR. Dr. ALSEN ARLAN S. B KBDDr. EFMAN U MANA3ANS.B KBD

DEPARTEMEN BEDAHRUMAH SAKIT Dr. MOEHAMMAD HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRI3I4AYA2515

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................... 1!natomi ........................................................................................................ 1

BAB II ISI ................................................................................................................ -8. +F8@8&8 ................................................................................................. -88. 2!&8F8!&8 ........................................................................................... -888. P@B!B ............................................................................................. (8V. +8!G@,&8& ............................................................................................ 6V. 7'!P8 .................................................................................................. 1/

BAB III PENUTUP .................................................................................................. 1(

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 15

Documents

Refrat Diges Perdana