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Guía registros de historia clínicaIntervenciones de enfermeríaGuía registros de intervenciones de enfermería en las patologías prevalentes en los centros asistenciales de Asepeyo
Año2008
Comité de EnfermeríaIntercentros
Dirección de AsistenciaSanitaria
pág. 2Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Nota1: las dos únicas intervenciones de enfermería que no se deben de registrar por PAE Chamán son las referidas a realización deradiografías y vacunas.
Nota 2: El personal de enfermería de contingencias comunes no registran por PAE Chamán.
Introducción
La implantación del programa PAE Chamán tiene varias etapas. La primera de ellas fue la formación sobre“cómo” utilizar el programa. Esta etapa ya está superada, puesto que el 95% de la plantilla registra en lahistoria clínica mediante PAE Chamán.
La segunda etapa consiste en lograr un registro homogéneo en cuanto a cantidad y calidad, según patologíadescrita en la historia clínica.
El objetivo de esta guía es conseguir superar esta etapa. Por este motivo, se han elegido las 30 patologíasprevalentes atendidas en la Mutua y en el futuro se irán agregando más. La guía describe someramente laactuación médica y la del personal de enfermería. Los registros que se recogen en esta guía son, en opiniónde los compañeros, los prevalentes que deberían constar en la historia clínica. Siempre queda la libre decisióndel personal de enfermería de agregar o quitar NIC según su criterio profesional.
pág. 3Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Tabla de contenidoCód. 723.1 Cervicalgia ................................................................................................................................................................................................................................ 4Cód. 723.1 Cervicalgia II ............................................................................................................................................................................................................................. 5Cód. 372: Conjuntivitis aguda ..................................................................................................................................................................................................................... 6Cód.923,21: Contusión de muñeca ............................................................................................................................................................................................................ 7Cód.924,2: Contusión de pie....................................................................................................................................................................................................................... 8Cód.924,11: Contusión de rodilla................................................................................................................................................................................................................ 9Cód. 923,2 Contusión de mano ................................................................................................................................................................................................................10Cód.923.3 Contusión dedo mano .............................................................................................................................................................................................................11Cod.924.8 Contusión multiples sitios........................................................................................................................................................................................................12Cód.922, 1 Contusión de la pared torácica ..............................................................................................................................................................................................13Cód. 930: Cuerpo extraño corneal............................................................................................................................................................................................................14Cód. 842 Esguince de muñeca................................................................................................................................................................................................................15Cód.848.3 Esguince/torcedura de costillas ..............................................................................................................................................................................................16Cód. 882 Herida abierta dedo mano.........................................................................................................................................................................................................17Cód.719.46 Dolor articular pierna (rodilla)................................................................................................................................................................................................18Cód. 724,8 Otros síntomas dorsales ........................................................................................................................................................................................................19Cód.922.31 Contusión de espalda lumbar ...............................................................................................................................................................................................20Cód. 724.2 Lumbalgia ...............................................................................................................................................................................................................................21Cód. 724.2 Lumbalgia II ............................................................................................................................................................................................................................22Cód.7264: Entesopatia de muñeca y carpo .............................................................................................................................................................................................23Cód.723, 5: Tortícolis sin especificar........................................................................................................................................................................................................24Cód. 724 Dolor columna dorsal.................................................................................................................................................................................................................25Cód. 847 Esguince /torcedura cuello........................................................................................................................................................................................................26Cód.726,32 Epicondilitis ............................................................................................................................................................................................................................27Cód. 882 Herida abierta de mano, salvo dedo.........................................................................................................................................................................................28Cód.719,41 Dolor articular de hombro......................................................................................................................................................................................................29Cód. 845,02 Esguince torcedura de calcaneo ........................................................................................................................................................................................30Cód. 924,1 Contusion pierna inferior ........................................................................................................................................................................................................31
pág. 4Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 723.1 Cervicalgia
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Anamnesis. Exploración física/ neurológica. Diagnóstico Anamnesis. Exploración. Revisión. Tratamiento:reposo relativo. Calor local
Exploración. Revisión. Tratamiento: altalaboral
Petición pruebas complementarias: RX AP y L Cervical
Tratamiento: analgésicos / AINES / relajantes musculares.Reposo relativo. Calor local
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 5616: Enseñanza: medicamentos prescritosNIC 5612: Enseñanza: actividad / ejercicio
prescritosNIC 5612: Enseñanza: actividad / ejercicio
prescritos
NIC 1400: Manejo del dolor
NIC 7680: Ayuda a la exploración
NIC 5612: Enseñanza: Actividad/ejercicio prescrito
Realización prueba complementaria: RX
Otras intervenciones a considerar: NIC 7920: Documentación
NIC 2313: Administración medicación IM.Especificar
NIC 1380: Aplicación frío / calor. Calor local
NIC 2210: Administración analgésicos
pág. 5Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 723.1 Cervicalgia
4ª visita 5ª visita
Médico Médico
Exploración física / neurológicaExploración. Revisión tratamiento alta laboral
Revisión tratamiento médico y rehabilitador. Petición RNM
RHB / alta laboral
Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 10002: Petición de pruebas diagnosticas externas. RNM
pág. 6Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 372: Conjuntivitis aguda
1ª visita 2ª visita
Médico Médico
Exploración y diagnóstico Exploración. Alta laboral
Exploración/ Derivación Oftalmología
Tratamiento
Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 1650: Cuidado de los ojos (oclusión)
NIC 2310: Administración de medicación oftálmica (antibióticoocular, antiinflamatorios ocular)
NIC 5618: Enseñanza procedimiento, tratamiento
Otras intervenciones a considerar:NIC 8100: Derivación
(Oftalmología)NIC 7680: Ayuda a la exploración
NIC 2850: Disminución deansiedad
pág. 7Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód.923,21: CONTUSIÓN DE MUÑECA
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Exploración y diagnóstico Exploración Exploración. Alta laboral
Petición prueba complementaria: RX RHB
Tratamiento: inmovilización, analgésicos / antiinflamatorios yprotectores gástricos
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 1380: Aplicación de calor o frío. (Frío)NIC 0910: Inmovilización (retirada sistema
inmovilizador/)NIC 5612: Enseñanza: actividad / ejercicio
prescrito
NIC 0910: Inmovilización (férula de yeso, ortesis, vendajecompresivo)
NIC 5618: Enseñanza procedimiento / tratamiento
NIC 5616: Enseñanza: medicamentos prescritos
Realización prueba complementaria: RX
Otras intervenciones a considerar:NIC 0764: Cuidados del paciente
escayolado: yeso húmedoNIC 1800: Ayuda al autocuidadoNIC7920: Documentación
NIC 10002: Petición de pruebasdiagnosticas externas
pág. 8Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 924,2: Contusión de pie
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Exploración y diagnóstico Exploración Exploración. Alta laboral
Petición Prueba complementaria: RX RHB
Tratamiento: inmovilización; analgésicos / antiinflamatorios yprotectores gástricos
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 1380: Aplicación de calor o frío. (Frío)NIC 0910: Inmovilización (retirada sistema
inmovilizador)NIC 5612: Enseñanza: actividad / ejercicio
prescrito
NIC 0910: Inmovilización (férula de yeso, ortesis, vendajecompresivo)
NIC 5618: Enseñanza procedimiento / tratamiento
NIC 5616: Enseñanza: medicamentos prescritos
Realización prueba complementaria: RX
Otras intervenciones a considerar: NIC 3590: Vigilancia de la piel NIC 2300: Administración de medicación
NIC 0764: Cuidados del pacienteescayolado: yeso húmedo
NIC 1800: Ayuda al autocuidadoNIC7920: Documentación
NIC 10002: Petición de pruebasdiagnosticas externas.
pág. 9Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 924,11: Contusión de rodilla
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Exploración y diagnóstico Exploración. Exploración. Alta laboral
Petición prueba complementaria: RX
Tratamiento: inmovilización; analgésicos / antiinflamatorios yprotectores gástricos
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 1380: Aplicación de calor o frío. (Frío)NIC 0910: Inmovilización (retirada sistema
inmovilizador)
NIC 0910: Inmovilización (ortesis, vendaje compresivo) NIC 5612: Enseñanza: actividad / ejercicioprescrito
NIC 5618: Enseñanza procedimiento / tratamiento
NIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos
Realización prueba diagnóstica: RX
Otras intervenciones a considerar:NIC 2300: Administración de
medicaciónNIC 1800: Ayuda al autocuidadoNIC 7920: Documentación
NIC 10002: Petición de pruebasdiagnosticas externas
pág. 10Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 923,2 : Contusión de mano
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Exploración y diagnóstico Exploración Exploración. Alta laboral
Petición prueba complementaria: RX
Tratamiento: inmovilización; analgésicos /antiinflamatorios y protectores gástricos
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 1380: Aplicación de calor o frío. (Frío) NIC 0910: Inmovilización (retirada)
Realización RX mano 2P (PA y oblicua). NIC 5612: Enseñanza actividad / ejercicio prescrito
NIC 0910: Inmovilización.(Vendaje compresivo, Férula de yeso)
NIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos
Otras intervenciones a considerar:NIC 0764: Cuidados del
paciente escayolado: yesohúmedo
NIC 0762: Cuidados delpaciente escayolado:
mantenimiento
NIC 10002: Petición de pruebasdiagnosticas externas
pág. 11Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 923.3: Contusión dedo mano
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Anamnesis. Exploración y diagnóstico Exploración Exploración. Alta laboral
Petición prueba complementaria: RX Revisión tratamiento
Tratamiento: inmovilización, AINES / analgésicos / protectorgástrico
Alta laboral
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 1380: Aplicación de calor o frío. (Frío) NIC 0910: Inmovilización. (Retirar)
NIC 0910: Inmovilización.(Férula digital, Férula stack, vendaje compresivo. Sindactilia)
NIC 5612: Enseñanza actividad / ejercicio prescrito
NIC 5616: Enseñanza: medicamentos prescritos
NIC 5618: Enseñanza procedimiento / tratamiento
Realización prueba complementaria: RX
Otras intervenciones a considerar:NIC 2300: Administración de
medicamentos
NIC 1800: Ayuda al autocuidadoNIC 10009: Drenaje de hematoma
subungueal
NIC 10002: Petición de pruebasdiagnosticas externas
pág. 12Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cod. 924.8: Contusión múltiples sitios
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Anamnesis. Exploración y diagnóstico Exploración Exploración. Alta laboral
Petición prueba complementaria: RX Revisión tratamiento: AINES / analgésicos / protector
Tratamiento: inmovilización, AINES / analgésicos / protectorgástrico
Tratamiento: retirar inmovilización
Alta laboral / RHB
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 1380: Aplicación de calor o frío. (Frío) NIC 0910: Inmovilización. (Retirar, si procede)
NIC 0910: Inmovilización. Si procede NIC 5612: Enseñanza actividad / ejercicio prescrito
Realización prueba diagnóstica: RX
NIC 5616: Enseñanza: medicamentos prescritos
NIC 5618: Enseñanza procedimiento / tratamiento... protocolovigilancia domiciliaria TCL etc...
NIC 1400: Manejo del dolor
Otras intervenciones a considerar:NIC 2300: Administración de
medicamentosNIC 1800: Ayuda al autocuidado
NIC 7920: DocumentaciónNIC 10002: Petición de pruebas
diagnósticas externas
pág. 13Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 922, 1: Contusión de la pared torácica
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Exploración y diagnósticoExploración.
RX de control, si procedeExploración. Alta laboral
Petición prueba complementaria: RX
Tratamiento: analgésicos / antiinflamatorios y protectoresgástricos
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
NI 5618: Enseñanza procedimiento / tratamiento (protocolo decontusión costal)
NIC 5612: Enseñanza: actividad ejercicioprescrito
NIC5616: Enseñanza medicamentos prescritos
Realización prueba diagnóstica: RX
Otras intervenciones a considerar: NIC 7920: Documentación NIC 1800: Ayuda al autocuidadoNIC 2300: Administración de
medicación
pág. 14Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 930: CUERPO EXTRAÑO CORNEAL
1era visita 2da. Visita 3ra. Visita
Médico Médico Médico
Exploración y diagnóstico Exploración Exploración. Alta laboral
Extracción / derivación Oftalmología
Tratamiento
Personal enfermería Personal enfermería Personal enfermería
NIC 1650: Cuidado de los ojos (lavado con s.f. y oclusión) NIC 1650: Cuidado de los ojos
NIC 2310: Administración de medicación oftálmica(anestésico doble, fluoresteina)
NIC 5618: Enseñanza procedimiento/tto
Otras intervenciones a considerar: NIC 8100: Derivación (Oftalmología) NIC 7680: Ayuda a la exploraciónNIC 2850: Disminución de
ansiedad
pág. 15Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 842: Esguince de muñeca
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Exploración y diagnóstico Exploración Exploración. Alta laboral
Petición de RX
Tratamiento: analgésicos / antiflamatorios
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 1380: Aplicación de calor o frío. (Frío) 0910: Inmovilización (retirada)
Realización RX Muñeca 2P NIC 5612: Enseñanza actividad / ejercicio prescrito
NIC0910: Inmovilización.(Vendaje compresivo, férula de yeso, férula MTCP)
Otras intervenciones a considerar:NIC 0764: Cuidados del
paciente escayolado: yesohúmedo
NIC 0762: Cuidados delpaciente escayolado:
mantenimiento
NIC 10002: Petición de pruebasdiagnosticas externas
pág. 16Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 848.3: Esguince/torcedura de costillas
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Anamnesis. Exploración y diagnóstico Exploración Exploración. Alta laboral
Petición prueba complementaria: RX Revisión tratamiento: AINES / analgésicos / protector
Tratamiento: inmovilización, AINES / analgésicos / protectorgástrico
Tratamiento: retirar inmovilización
Alta laboral
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 2313: Administración medicación. IM NIC 5616: Enseñanza actividad ejercicio prescrito
NIC 0910: Inmovilización.(faja costal)
NIC 0910: Inmovilización. (Retirar)
Realización pruebas RX
NIC 5616: Enseñanza: medicamentos prescritos
NIC 5618: Enseñanza procedimiento / tratamiento: gimnasiarespiratoria
.
Otras intervenciones a considerar:NIC 2300: Administración de
medicamentosNIC 1800: Ayuda al autocuidado
NIC 7920: DocumentaciónNIC 1400: Manejo del dolor
pág. 17Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 882: Herida abierta dedo mano
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Exploración y diagnóstico. Valoración funcional, neuromuscular ytendones
ExploraciónRH
Exploración. Alta laboral
Petición prueba diagnóstica: RX, si procede
Tratamiento: sutura; inmovilización; analgésicos /antiinflamatorios protectores gástricos, antibiótico
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 3660: Cuidado de heridasNIC 3620:Sutura
NIC 3620: Sutura (retirada de puntos)NIC 5612: Enseñanza: actividad / ejercicio
prescrito
NIC 0910: Inmovilización (férula de Zn, vendaje compresivo)NIC 0910: Inmovilización (retirada sistema
inmovilizador)
Vacuna Tétanos. Realización prueba diagnóstica: RX, si procede NIC 3660: Cuidado de heridas
NIC 5618: Enseñanza: procedimiento / tratamiento
NIC 5616: Enseñanza: medicamentos prescritos
Otras intervenciones a considerar: NIC 3590: Cuidado de la piel NIC 1800: Ayuda al autocuidadoNIC 6540: Cuidado de
infecciones
pág. 18Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 719.46: Dolor articular pierna (rodilla)
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Anamnesis. Exploración y diagnóstico Exploración Exploración. Alta laboral. RNM
Petición prueba complementaria: RXRevisión tratamiento: AINES / analgésicos /
protectorTratamiento: inmovilización, AINES / Analgésicos / Protector
gástrico. Reposo relativoAlta laboral / RHB
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 0221: Terapia deambulación (bastones) NIC 0910: Inmovilización. RetirarNIC10002: Petición de pruebas
diagnósticas: RNM
NIC 0910: Inmovilización.Rodillera elástica, vendaje compresivo, tubigrip férula
NIC 5612: Enseñanza: actividad / ejercicioprescrito
NIC 5616: Enseñanza: medicamentos prescritos
NIC 5618: Enseñanza procedimiento / tratamiento
Realización pruebas diagnósticas: RXNIC 0764: Cuidados del paciente escayolado. Yeso
húmedoNIC 0762: Cuidados paciente escayolado.
Mantenimiento
Otras intervenciones a considerar:NIC 2300: Administración de
medicamentosNIC 7920: Documentación
NIC 10002: Petición de pruebasdiagnosticas externas
pág. 19Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 724,8: Otros síntomas dorsales
1ª visita 2ª visita
Médico Médico Médico
Exploración y diagnósticoExploraciónAlta laboral
Tratamiento: AINES / protector gástrico
Petición pruebas diagnósticas: RX
Personal de enfermería Personal de enfermería Enfermería
NIC 1380: Aplicación frío o calor
NIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos
Realización pruebas diagnósticas: RX
Otras intervenciones a considerar:NIC 10001: Realización de
pruebas diagnósticasNIC: Enseñanza actividad /
ejercicios prescrito
pág. 20Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 922,31: Contusión de espalda región lumbar
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Anamnesis. Exploración y diagnóstico Exploración Exploración. Alta laboral
Petición prueba complementaria: RXRevisión tratamiento: AINES / analgésicos /
protectorTratamiento: inmovilización, AINES / Analgésicos / Protector
gástrico. Reposo relativoReposo relativo. Calor local
Alta laboral / RHB.
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
Realización prueba diagnóstica: RX NIC 5618: Enseñanza procedimiento / tratamiento
NIC 0910: Inmovilización.Faja lumbar.
NIC 5612: Enseñanza actividad / ejercicio
NIC 7680: Ayuda a la exploración
NIC 5616: Enseñanza: medicamentos prescritos
NIC 5618: Enseñanza procedimiento / tratamiento
Otras intervenciones a considerar:NIC 2300: Administración de
medicamentosNIC 1800: Ayuda al autocuidado
NIC 7920: DocumentaciónNIC 10002: Petición de pruebasdiagnosticas externas. Especific
pág. 21Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 724.2: Lumbalgia
1ª visita 2ª visita (4-7 días) 3ª visita (10-15 días)
Médico Médico Médico
Anamnesis. Exploración física / neurológica. DiagnósticoAnamnesis. Exploración. Revisión tratamiento.
Reposo relativo. Calor localExploración. Revisión tratamiento. Alta
laboral / RHB
Petición pruebas complementarias: RX AP y L lumbar
Tratamiento analgésicos / AINES / relajantes musculares.Reposo relativo. Calor local
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 1380: Aplicación de frío / calor. Calor localNIC 5612: Enseñanza: actividad / ejercicio
prescritos1 NIC 5612: Enseñanza: actividad /
ejercicio prescrito
NIC 1400: Manejo del dolor
NIC 5616: Enseñanza: medicamentos prescritos
NIC 5612: Enseñanza: Actividad / ejercicio prescrito
Realización prueba diagnóstica: RX
NIC 0910 Inmovilización. Faja preventiva
Otras intervenciones a considerar:NIC 2313 Administración medicación IM.
EspecificarNIC.7920: Documentación
NIC 10001: Realización pruebasdiagnosticas
NIC 10002: Petición pruebasexternas. Especificar
NIC 2210: Administraciónanalgésicos
pág. 22Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 724,2: Lumbalgia II
4ª visita (15-20 días) 5ª visita 6ª visita o sucesivas
Médico Médico Médico
Exploración física/ neurológicaExploración. Revisión tratamiento (RNM negativa)
alta laboral / RHBRevisión tratamiento médico rehabilitador. Alta
Revisión tratamiento médico y rehabilitador. Petición RNM
RHB / alta Laboral
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 10002: Petición de pruebas diagnosticas externas. RNM NIC 5612: Enseñanza: actividad /ejercicio
NIC 0910: Inmovilización. Faja preventiva.
Otras intervenciones a considerar: NIC 2313: Administración medicación IM.Especificar
NIC 1380: Aplicación de frío / calor. Calor local
NIC 10002: Petición pruebasdiagnosticas. Especificar
NIC: Administración analgésicos
pág. 23Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 7264: Entesopatia de muñeca y carpo
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Exploración y diagnóstico Exploración Exploración. Alta laboral
Petición prueba complementaria: RX RHB
Tratamiento: Férula dorsal de yeso, analgésicos /antiflamatorios
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 1380: Aplicación de calor o frío. (Frío) NIC 0910: Inmovilización. (Retirada)
NIC 0910: InmovilizaciónNIC 5612: Enseñanza: Actividad / ejercicio
prescrito
NIC 5618: Enseñanza procedimiento / tratamiento
NIC 5616: Enseñanza: medicamentos prescritos.
Realización prueba diagnóstica: RX
Otras intervenciones a considerar:NIC 0764: Cuidado del paciente
escayolado: yeso húmedoNIC 1800: Ayuda al autocuidado
NIC7920: DocumentaciónNIC 10002: Petición de pruebas
diagnosticas externas
pág. 24Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 723, 5: Tortícolis sin especificar
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Exploración y diagnóstico Revisión Exploración. Alta laboral
Tratamiento: analgésico / AINES Alta laboral
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 1400: Manejo del dolor
NIC 5618: Enseñanza procedimiento / tratamiento
Otras intervenciones a considerar:NIC 2313: Administración de
medicación: Intramuscular (IM)NIC 1800: Ayuda al autocuidado NIC 10002: Petición de pruebas
diagnosticas externas
pág. 25Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 724: Dolor columna dorsal
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Exploración y diagnóstico Exploración Exploración. Alta laboral
Tratamiento analgésico / AINES / protector gástrico Revisión del tratamiento
Petición prueba diagnóstica: RX
Enfermera Enfermera Enfermera
NIC 1380: Aplicación de calor o frío. (calor)NIC 5612: Enseñanza: actividad / ejercicio
prescrito
NIC 5618: Enseñanza procedimiento / tratamiento
Realización pruebas diagnósticas: RX
Otras intervenciones a considerar:NIC 2210:
Administraciónde analgésicos
NIC 5820: Disminuciónde la ansiedad
NIC 10001:Realización de
pruebas diagnósticas
NIC 2313: Administraciónde medicación:intramuscular
pág. 26Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 847: Esguince / torcedura cervical
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Exploración y diagnóstico Exploración Exploración. Alta laboral
Tratamiento AINES / analgésico / protector gástrico
Petición prueba diagnóstica: RX
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 1380: Aplicación de calor o frío. (calor)
NIC 5616: Enseñanza: medicamentos prescritos
NIC 5612: Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito
Realización prueba diagnóstica: RX
Otras intervenciones a considerar:NIC 0910: Inmovilización:
collarín cervical
NIC 2210:administración de
analgésicos
NIC 10002: Petición depruebas diagnosticas
externas
NIC 7680: Ayuda en laexploración
pág. 27Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 726,32: Epicondilitis
1era visita 2da. Visita
Médico Médico
Exploración y diagnóstico Exploración y si procede alta
Tratamiento
Petición de prueba complementaria: RX, si procede
Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 910: inmovilización (banda epicondilea) NIC 910: Inmovilización (retirada)
Realización de prueba complementaria: RX, siprocede
Otras intervenciones a considerar: NIC 10002: Petición de pruebasdiagnosticas externas
NIC 2210: Administración deanalgésicos
pág. 28Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 882: Herida abierta de mano, salvo dedo
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Exploración y tratamiento Exploración Alta
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 1400: Manejo del dolor NIC 3660: Cuidados de las heridas NIC 3660: Cuidados de las heridas
NIC 3660: Cuidados de las heridas
NIC 2317: Administración medicaciónsubcutánea
NIC 5616: Enseñanza: medicamentosprescritos
Otras intervenciones a considerar:NIC 4160: Control
hemorragiasNIC 3620: Sutura NIC 8100:Derivación
pág. 29Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 719,41: Dolor articular de hombro
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Exploración y diagnóstico Exploración Exploración. Alta laboral
Tratamiento
Petición de pruebas diagnósticas: RX
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
NIC 0910: Inmovilización (cabestrillo,inmovilizador de hombro…)
0910: Inmovilización (retirada)
NIC 1800: Ayuda al autocuidadoNIC 0224: Terapia de ejercicios: movilidad
articular
NIC 5618: Enseñanza del procedimiento /tratamiento
NIC 1380: Aplicación de calor o frío
Realización de pruebas diagnósticas: RX
Otras intervenciones a considerar:NIC 10002: Petición depruebas diagnosticasexternas
pág. 30Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 845,02: Esguince torcedura de tobillo
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Exploración y diagnóstico Exploración Exploración. Alta laboral
Tratamiento
Petición de prueba complementaria: RX, si procede
Enfermera Enfermera Enfermera
NIC 1380: Aplicación de calor o frío. (Frío) 0910: Inmovilización (retirada)
NIC 0910: Inmovilización (vendaje compresivo,vendaje funcional, férula…)
NIC 5612: Enseñanza actividad / ejercicioprescrito
NIC 1800: Ayuda al autocuidado.
Realización de prueba complementaria: RX, siprocede
Otras intervenciones a considerar:
NIC 0764: Cuidadosdel paciente
escayolado: yesohúmedo
NIC 0762: Cuidados delpaciente escayolado:mantenimiento
NIC 10002 Petición de pruebasdiagnosticas externas
NIC 3590: Vigilancia de lapiel
pág. 31Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Cód. 924,1: Contusion pierna inferior
1ª visita 2ª visita 3ª visita
Médico Médico Médico
Exploración Valoración Exploración. Alta laboral
Petición de RX
Tratamiento
Personal de enfermería Personal de enfermería Personal de enfermería
Realización de pruebas diagnósticas: RX 0910: Inmovilización (retirada)
NIC1380: Aplicación frío/calor (frío)
NIC 0910: Inmovilización.(Vendaje compresivo, férula de yeso, vendaje
funcional)
NIC 1400: Manejo del dolor
NIC 7680: Ayuda en la exploración
Otras intervenciones a considerar:
NIC 0764: Cuidadosdel paciente
escayolado: yesohúmedo
NIC 0762: Cuidados delpaciente escayolado:mantenimiento
NIC 7680: Ayuda en laexploración
NIC 3590: Vigilancia de lapiel
pág. 32Guía registros de Enfermería en Historia Clínica
Bibliografía
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CARPENITO L.J. 1995Diagnóstico de Enfermería. Madrid. Mc Graw Hill-Interamericana de España.
NANDA Internacional 2005-2006Diagnósticos Enfermeros: Definición y Clasificación 2005-2006. ElsevierDU GAS B.W. 1986
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CARPENITO Lynda Juall. 2003Manual de Diagnósticos de Enfermería. Madrid. Mc Graw Hill-Interamericana de España.