Regards sur les • Regards sur les 6e Rencontres ... 54.pdf · Auvergne Pr Denis CAILLAUD dcaillaud@chu ... Bretagne Dr Dominique SEBBE dominique.sebbe@ch-centre ... Centre Dr Philipe

le magazine du praticien hospitalier

n ° 1 e n s e c t e u r m é d i c a l h o s p i t a l i e r p u b l i c

le magazine du praticien hospitalier

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N°5

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élections médicales à l’hôpital : l’heure du vote (par Internet)VOTEZ CONVERGENCES HP

élections médicales à l’hôpital : l’heure du vote (par Internet)VOTEZ CONVERGENCES HP

Regards sur les6e Rencontres Convergences Santé Hôpital - Tours 2011 :

tout sur le congrès des praticiens

Regards sur les •6e Rencontres Convergences Santé Hôpital - Tours 2011 :

tout sur le congrès des praticiens

S O M M A I R ECPPAP n° 1211 T 81023

ISSN n° 1286-2185

Revue diffusée nominativement à 10 000 exemplaires

IMPRIMERIE : BERNARD VIAL SA - 04 CHATEAU ARNOUX

MAQUETTE : ATELIER EQUIPAGE - MARSEILLE

DIRECTEUR DE LA RÉDACTION : J.-P. LELLOUCH

SERVICE PRESSE : LAURENT DE VILLEPIN

ENQUETES MÉDICALES : ARICK SON LELLOUCH

ESPACE ET DÉVELOPPEMENT : FRANCK BENJAMIN

LES MAITRES D’OUVRAGE ET LES PARTENAIRESD’OFFICIEL SANTÉ FIGURENT EN PAGES 6 ET 7

Actualités hospitalières

Trimestriel n° 54Juin / Juillet 2011

RÉDACTEUR EN CHEF :DR FRANÇOIS AUBART

DOSSIER SCIENTIFIQUE :PR JEAN PAUL LEVAI

DIRECTEUR DE LA PUBLICATION :STEPHAN J.P. LELLOUCH

[email protected]

RÉALISATION : NETCOM MEDICAL

COORDINATION EDITORIALE :P.E.C (PRESSE EDITION COMMUNICATION SA)

14, BD DU COMMANDEUR – 13009 MARSEILLE

TÉL : 04 96 20 06 06 – FAX : 04 96 20 06 09

5 Editorial par le Dr François Aubart, président de la CMHle Pr Roland Rymer président du SNAM-HPet le Pr Sadek Beloucif, president de Convergences HP

7 Actualités 10 EElleeccttiioonnss ddeess rreepprréésseennttaannttss ddeess pprraattiicciieennss hhoossppiittaalliieerrss,,hhoossppiittaalloo--uunniivveerrssiittaaiirreess eett hhoossppiittaalliieerrss

18 RReennffoorrcceemmeenntt ddee llaa ssééccuurriittéé ssaanniittaaiirree ddeess pprroodduuiittss ddee ssaannttéé ::eennccoorree uunnee llooii oouu eennffiinn dduu ccoonnccrreett ??par Pr P. Arnaud, président du SNPHPU

21 MMaallaaddiieess ddééggéénnéérraattiivveess :: ddee llaa sscciieennccee àà llaa pprriissee eenn cchhaarrggeeddee llaa ddééppeennddaanncceepar le Dr C. Vourzay, EHPAD Mon Repos / Lezoux

23 RReeggaarrddss ssuurr lleess 66ee RReennccoonnttrreess CCoonnvveerrggeenncceess SSaannttéé HHôôppiittaallTToouurrss 22001111

25 PPaarroollee ddee pprraattiicciieennss……

27 EEnnqquuêêttee ssuurr ll’’eexxeerrcciiccee mmééddiiccaall àà ll’’hhôôppiittaall

28 PPoouurrqquuooii eett ccoommmmeenntt ffaaiirree éévvoolluueerr lleess ccoonnddiittiioonnss ddee ttrraavvaaiilleett lleess ccaarrrriièèrreess ddeess pprraattiicciieennss hhoossppiittaalliieerrss ??un entretien avec D. Toupillier, directrice du CNG

29 LLeess pprrooppoossiittiioonnss dduu rraappppoorrtt ssuurr ll’’eexxeerrcciiccee mmééddiiccaall àà ll’’hhôôppiittaall

31 Editoriaux 33 AAccttuuaalliittéé ddaannss llaa cchhiirruurrggiiee ddee rreeccoonnssttrruuccttiioonndduu lliiggaammeenntt ccrrooiisséé aannttéérriieeuurrpar le Pr C. Hulet / CHU Caen

et le Dr P. Colombet / Bordeaux

39 EEnnqquuêêttee ééppiiddéémmiioollooggiiqquuee ddee ll’’ééttaatt oossttééoo--aarrttiiccuullaaiirree ddee llaa ppooppuullaattiioonn ffrraannççaaiissee eett ééttuuddee ssuurr llaa ddéémmooggrraapphhiiee mmééddiiccaallee ddeess cchhiirruurrggiieennsspar le Pr G. Bollini et les Drs A. Duburcq et J. Caton

45 CCoonnssééqquueenncceess dduu ttaabbaaggiissmmee eenn oorrtthhooppééddiiee--ttrraauummaattoollooggiieepar le Pr A.C. Masquelet, hôpital Avicenne / AP-HP

47 LLaa ggeessttiioonn ddeess rriissqquueess eenn cchhiirruurrggiiee oorrtthhooppééddiiqquueepar le Dr P. Papin / CH Villefranche sur Saône

49 LLaa pprrootthhèèssee ttoottaallee dduu ggeennoouu aavveecc 1100 aannss ddee rreeccuullpar le Pr S. Boisgard /CHU Clermont Ferrand

et le Pr J.N. Argenson / APHM

51 HHAASS :: PPrriissee eenn cchhaarrggee ddeess ppaattiieennttss ddee pplluuss ddee 5500 aannssaayyaanntt uunnee llééssiioonn mméénniissccaallee ddoouulloouurreeuussee nnoonn rrééppaarraabbllee ssuurr ggeennoouussttaabbllee ((ttrraauummaattiissmmee aaiigguu eett eett bbllooccaaggee mméénniissccaall aaiigguu eexxcclluuss))

Dossier scientifique OOrrtthhooppééddiiee -- TTrraauummaattoollooggiiee

Officiel Santé • juin/juillet 2011 • 3

du Pr Bernard Moyenprésident de la SOFCOT

du Pr Jean Paul Levaiprésident de l’A.O.T.

L’heure du vote

Pour la première fois, les élections médicalesà l’hôpital se dérouleront par Internet. Le scrutin sera ouvert le 28 novembre etclôt le 19 décembre.

Dans la première quinzaine de novembre, leCNG communiquera à tous les praticiensconcernés, via leurs établissements, les moda-lités pratiques pour participer à ce scrutin.Les représentants des listes Convergences-HPsont à votre disposition pour répondre à vosquestions. En cas de besoins et pour tous renseigne-ments pratiques, les praticiens peuvent aussiappeler notre hotline (non surtaxée, sansmanipulations, ni temps d’attente !...)

au 01 48 87 93 49François Aubart,

président de la CMH

Le mot du Rédacteur en chef

‘eOfficiel Santé • juin/juillet 2011 • 5

évolution des activités et des responsabilités au sein de l’équipe.Notre temps de travail doit aussi pouvoir varier volontairement au cours de la carrière à l’intérieur d’un statut commun à l’exercice à temps partiel et l’exercice à plein temps. Il est indispensable que soient enfin garantis par les établissements le financement total de nos comptes épargne temps, abondés par notre travail quotidien et si difficilement restitués.Travailler avec des financements adaptés à nos missions, et non pas l’inverse. Cela signifie disposer des équipes soignantes et des secrétariats suffisants. Reconnaitre toutesles pénibilités, qu’elles soient liées ou non à la permanence des soins.Conforter les CHU qui doivent rester des lieuxd’excellence de la médecine française. Leur triple mission impose une politique de recrutement médical dynamique notammentpour les jeunes générations et un soutien sans faille pour la recherche.S’attaquer frontalement à la bureaucratie de noshôpitaux. Point n’est besoin de la décrire avec sa réunionnite et la lenteur des empilementsadministratifs. A ce titre l’information et la communication doivent aider véritablementle travail au quotidien, plutôt que cultiver la viebureaucratique de nos institutions.Bénéficier d’un développement professionnelcontinu dont le pilotage et le contrôle n’échappe pas à notre représentation. FMC et DPC doivent être financés à 2 % de la masse salariale médicale.

Ensemble il nous faut promouvoir l’exercicemédical à l’hôpital.Les élections professionnelles constituentpour cela une étape essentielle.

Dr François Aubart, président de la CMH

Pr Roland Rymer, président du SNAM-HP

Pr Sadek Beloucif, président de Convergences HP

Dans nos services, dans nos congrès, dansnos CME, le constat est très largement partagé :

les médecins et pharmaciens ayant choisi d’exercer à l’hôpital sont marginalisés

et désabusés.CME sans quorum, hôpitaux aux prises avec

des emprunts toxiques, équipes tendues et incomplètes, bureaucratie excessive, la litanieest presque partout la même à des degrés divers.

Mais si le diagnostic est d’évidence, peut onfaire de la plainte et du malheur le leitmotiv

de notre perspective ? Ce qui nous rassemblec’est une médecine fondée sur l’indépendance

professionnelle, la compétence, l’éthique, la garantie d’accessibilité à tous liée

aux valeurs du service public.C’est autour de ces valeurs et de ces objectifs

que nous devons fonder une action commune.Certes il faut dire non quand le refus est néces-

saire. Nous l’avons fait notamment pour nousopposer à la « gouvernance » HPST parce qu’elle a écarté les médecins

de leur légitime et nécessaire responsabilité.Mais notre responsabilité c’est aussi de proposer

de réunir et de rassembler. Alors que 31 % des praticiens vont partir à la retraite

dans les 7 années à venir, nous pensons urgentde renouveler notre exercice et notre projet

de carrière à l’hôpital.

Cela signifieTravailler dans des équipes unités de base de l’hôpital. Elles doivent rassembler par

spécialités, organes ou modes de prise en chargeles compétences médicales et techniques,

les quotités suffisantes de temps médical disponibles sur des objectifs et valeurs valorisées

au sein des pôles. Les missions doivent être adaptées à la taille de l’équipe.

Disposer d’un socle statutaire commun à touspour sécuriser notre parcours professionnel mais aussi disposer d’une carrière choisie.

Une carrière figée, immuable, basée sur la seuleprogression à l’ancienneté est obsolète et refusée

notamment par les plus jeunes. Nous voulonsune carrière plus modulable avec,

tous les 5 à 10 ans par exemple, une possible

editorial‘

LES PARTENAIRES D’OFFIC

CCCCOOOO OOOO RRRR DDDD IIII NNNNAAAATTTT IIII OOOO NNNNMMMM ÉÉÉÉ DDDD IIII CCCC AAAA LLLL EEEE HHHH OOOO SSSS PPPP IIII TTTTAAAA LLLL IIII EEEE RRRR EEEE

Président : Dr F. Aubart CHI Simone Veil (Eaubonne Montmorency)Tél : 01 34 06 61 21 - Fax : 01 34 06 61 29e-mail : Franç[email protected]

Vice-Présidents : Pr G. Aulagner, Dr F. Fraisse,

Pr JG. Gobert, Dr M. Marchand, Dr JM. VetelSecrétaires :

Dr M. Vaubourdolle Hôpital St Antoine /APHP

184, rue Saint Antoine - 75012 ParisTél : 01 49 28 22 23 - Fax : 01 49 28 20 70

e-mail : [email protected] JP Garnier - Hôpital Saint Louis /APHP

Délégués généraux :Dr N. Skurnik - Neuilly sur Marne

e-mail : [email protected](Contentieux) Dr B. Certain - Cochin APHP

Tél : 01 58 41 26 91 - Fax : 01 58 41 26 96e-mail : [email protected]

Dr B. Mangola - CH Mâcone-mail : [email protected]

Trésorière :Dr S. Peyron - CH V. Dupouy

Tél : 01 34 23 28 92

Fédération nationale dessyndicats de praticiens biologistes hospitaliers

et hospitalo-universitaires FNSPBHUPrésident : Pr J.-G. Gobert


Syndicat national des pneumologueshospitaliers SNPEH

Président : Dr P. LaurentTél : 05 59 92 47 23 - Fax : 05 59 92 48 50

e-mail : [email protected]

Syndicat nationalde gérontologie clinique SNGC

Président : Dr J.-M. VetelTél - Fax : 02 43 87 02 88

e-mail : [email protected]ésidente : Dr Marie D. Lussier

Syndicat national despraticiens attachés SYNPA

Président : Dr M. MarchandTél : 01 40 03 24 71


LES PARTENAIRES D’OFFIC

DDDDÉÉÉÉ LLLL ÉÉÉÉ GGGG UUUU ÉÉÉÉ SSSS RRRRÉÉÉÉ GGGG IIII OOOO NNNNAAAAUUUU XXXXDDDD EEEE LLLL AAAA CCCCMMMMHHHH

Alsace Dr Philippe GUIOT [email protected] 03 89 64 61 26Alsace Dr François STIERLE [email protected] 03 89 64 86 12Alsace Dr Jean Philippe LANG [email protected] Dr Denis PILLETTE [email protected] 05 57 25 49 71Aquitaine Dr Jean Luc CASTAING [email protected] 05 53 45 26 20 Auvergne Pr Denis CAILLAUD [email protected] 04 73 75 16 53Basse-Normandie Pr François BUREAU [email protected] 02 31 06 65 40Basse-Normandie Dr Thierry VASSE [email protected] 02 31 06 44 28Bourgogne Dr Alain LAROME [email protected] 03 80 42 48 48Bourgogne Dr Alain NAOURI [email protected] 03 85 27 54 91Bretagne Dr Bernard LENOT [email protected] 02 96 01 70 55Bretagne Dr Dominique SEBBE [email protected] 02 97 28 40 40Centre Dr Thierry DUFOUR [email protected] 02 38 51 47 24Centre Dr Giuseppe CACACE [email protected] 02 54 55 65 45Centre Dr Philipe MEUNIER [email protected] 02 47 47 38 59Champ.-Ardennes Pr Moncef GUENOUNOU [email protected] 03 26 91 37 24Champ.-Ardennes Pr François BLANCHARD [email protected] Champ.-Ardennes Dr Paul MEEKEL paul.meekel@ch-troyes 03 25 49 70 27Corse Dr Jacques AMADEI [email protected] 04 95 55 11 11Corse Dr François CICHERI [email protected] 04 95 47 29 18Franche-Comté Dr Christian FLORIOT [email protected]é Dr Dominique FREMY [email protected] 03 81 88 86 62Franche-Comté Dr Adèle KARA [email protected] 03 84 58 15 15Guadeloupe Dr Lydia MERAULT [email protected] 05 50 89 11 64Haute-Normandie Dr Christian NAVARRE [email protected] 02 32 95 11 01Haute-Normandie Dr Loïc FAVENNEC [email protected] 02 32 88 66 39Ile-de-France Dr François AUBART [email protected] 01 34 06 61 20Ile-de-France Dr Remy COUDERC [email protected] 01 44 73 63 01Ile-de-France Dr Michelle RAJNCHAPEL [email protected] 01 69 49 80 69Ile-de-France Dr Norbert SKURNIK [email protected] 01 44 64 30 50La Réunion Dr C. CHAUMEIL-SERIGNAT [email protected] 02 62 45 35 71La Réunion Dr P. N’GUYEN THI-BORDIER [email protected] 02 62 28 40 07Langu.-Roussillon Dr Charles ALEZRAH [email protected] 04 68 84 66 40Langu.-Roussillon Dr Jean Louis DELARBRE [email protected] 04 66 68 32 47Limousin Dr Michel HABRIAS [email protected] 05 55 54 51 44Limousin Pr Bruno MELLONI [email protected] 05 55 05 68 81Lorraine Dr Alain PIDOLLE [email protected] 03 87 03 07 00Martinique Dr Jean Luc FANON [email protected] 05 96 55 23 64Midi-Pyrénées Dr Agnès CAUDRILLIER [email protected] 05 62 99 55 70Nord Dr Mohamed Moncef KANOUN [email protected] 03 21 88 73 30Nord Dr Philippe LEVEQUE [email protected] 03 21 21 10 71

Nord Dr Dany WAMBERGUE [email protected] 03 21 63 66 00

Pays-de-Loire Dr Pierre BARBIER [email protected] 02 40 84 62 87Pays-de-Loire Dr Afid TALHA [email protected] 02 41 35 33 40Picardie Dr Charles JELEFF [email protected] 03 44 23 62 14Picardie Dr Francis MARTIN [email protected] 03 44 23 62 64Picardie Dr Simona SPADA [email protected] 03 23 23 79 13Poitou-Charentes Dr Marie Dominique LUSSIER [email protected]ôt.Azur Dr Marie Hélène BERTOCCHIO [email protected] 04 42 16 16 38Prov.Alp.Côt.Azur Dr Stéphane BOURGET [email protected] 04 94 22 77 66Rhône-Alpes Pr Gilles AULAGNER [email protected] 04 72 35 73 07Rhône-Alpes Dr Dominique TREPO [email protected] 04 72 11 06 22Rhône-Alpes Dr Patrick BRIANT [email protected]

6 • Officiel Santé • juin/juillet 2011

IEL SANTEIEL SANTE

Syndicat national despharmaciens praticiens hospitaliers et

praticiens hospitaliers universitaires SNPHPUPrésident : Pr Philippe Arnaud

Tél : 01 40 25 80 18 - Fax : 01 42 63 58 25 e-mail : [email protected]

Collégiale des médecins légistes hospitalierset hospitalo universitaires CMLHHU

Président : Dr M. DeboutTél : 04 77 12 05 23


Syndicat des chirurgiens hospitaliers SCHPrésident : Dr B. Lenot


Syndicat national des gynécologues,obstétriciens de France SYNGOF

Président : Dr G.M. CousinTél : 02 40 95 92 63

e-mail : [email protected]étaire Général : G. Behar

Syndicat des psychiatres de secteurs SPSPrésident : Dr N. Skurnik


Syndicat des urgences hospitalières SUHPrésident : Dr F. Stierlé

Tél : 03 89 64 62 70 e-mail : [email protected]

Syndicat national des médecinsréanimateurs des hôpitaux publics SNMRHP

Président : Dr F. FraisseTél : 01 42 35 61 07


Syndicat national des biologistesdes hôpitaux privés SNBHPPrésident : Dr H.-R. Caillet

Tél : 01 48 71 06 74 - Fax : 01 48 71 27 29

Syndicat des gériatres des hôpitaux de Paris SGHPPrésident : Dr G. Sebbane

Tél : 01 41 52 57 05e-mail : [email protected]

Syndicat national des médecins deshôpitaux et des établissements de soins

à but non lucratif SYMHOSPRIVPrésident : Dr M. Angebault

Tél : 01 49 08 20 20

ACTUALITÉSPHARMACEUTIQUES

Le 3 juin 2011Zimmer présente les formeset les cônes de renforcement en Trabecular Metal (TM) pour la chirurgie corrective du genouau lors du 12e congrès annuel de la EuropeanFederation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (EFORT) qui s’est tenu à Copenhague, au Danemark.

Lors de chirurgies correctives, les chirurgiens sont souventaux prises avec une foule de déficits cavitaires osseuxbénins ou prononcés. Les nouveaux dispositifs de renfor-cement sont conçus pour combler ces déficits, pour fournirune fondation structurelle aux tissus osseux existant etaider à supporter les implants correctifs de genou.Les cônes tibiaux et fémoraux de renforcement en Trabecu-lar Metal ont le potentiel de fournir un remplacement struc-turel fiable de l’os et un ancrage stable pour les composantsarticulaires fémoraux et tibiaux même dans les cas les plusproblématiques de chirurgie corrective du genou. Conçuepour combler les déficits osseux du genou indépendammentde la position finale de l’implant, la forme effilée des dispo-sitifs de renforcement épouse les contours anatomiques dupatient sans affecter l’alignement de l’implant. Les nouveauxdispositifs de renforcement sont conçus pour être utilisés enconjonction avec le NexGen(R) Knee System.« Le lancement de cette gamme intégrale de cônes correc-tifs pour genou renforce l’engagement de Zimmer à fourniraux chirurgiens l’éventail le plus complet de solutions desorte qu’ils puissent effectuer en toute confiance les chi-rurgies correctives du genou au moyen du NexGen KneeSystem », a déclaré Jeffery A. McCaulley, le président deZimmer Reconstructive.

Le 2 juin 2011Zimmer lance la cupule Maxera(TM)pour les patients actifs. Une solution céramique-céramique à large diamètre pour la hanche offre stabilité et amplitude de mouvement accrueLa cupule Maxera est offerte en modèles ayant une têtefémorale de grand diamètre BIOLOX delta ou BIOLOX


OPTION (les tailles varient de 32 mmà 48 mm). Le grand diamètre de la têtepermet un haut degré de stabilité àcause de la distance de déplacementaccrue, ainsi qu’une plus grandeamplitude de mouvement par compa-raison avec les articulations conven-tionnelles de moindre diamètre(28 mm). Ceci se traduit en une fonc-tionnalité et en une stabilité amélio-rées ainsi qu’en un risque réduit dedislocation [1-6]. Une étude cliniquerécente démontre qu’il y a une réduc-tion significative des coincements, dessubluxations, et des dislocations pourles couples de friction céramique-céra-mique de 36 mm (0.88 %) si on lescompare aux têtes fémorales de28 mm (4.64 %) dans les cas de rem-placement total de la hanche [7].

Le 2 juin 2011,Zimmer présente la nouvelletige CLS(R)Brevius(TM) utilisant la technologie Kinectiv(R) au Congrès de l’EFORT.- Des options modulaires de col pour latige éprouvée CLS(R) Spotorno(R)La tige de hanche CLS Spotorno est unsystème pionnier dans le domaine del’arthroplastie totale de la hanche sans

ciment, caractérisé par une excellentestabilité primaire et rotationnelle.Depuis son introduction dans les années1980, la tige CLS Spotorno a été utiliséedans plus de 560 000 interventionsd’arthroplastie totale de la hanche à tra-vers le monde [4]. La tige a été optimi-sée pour accommoder la diversité ana-tomique des patients et offre une plusgrande souplesse préopératoire.

La souplesse préopératoire et latechnologie KinectivÉtendre la technologie de la tige CLSSpotorno par le biais d’une approche àcol modulaire associe un modèle ayantfait ses preuves durant 25 ans de réus-sites cliniques et la souplesse préopé-ratoire des options de col modulaire.La technologie Kinectiv offre une vaste

gamme de possibilités de positionne-ment du centre de la tête ce qui per-met un contrôle préopératoire indé-pendant de la longueur de la jambe,de la latéralisation (offset) et de l’axeantéversion-rétroversion, pour unerestauration plus juste de l’anatomienaturelle du patient. La tige CLS Bre-vius utilisant la technologie Kinectivest plus courte que les tiges conven-tionnelles, ce qui permet une plusgrande préservation osseuse par com-paraison avec la tige CLS Spotornooriginale.Pour de plus amples renseignementshttp://www.zimmer.com.

Le 21 avril 2011RVINGTON, New York, ORTHOCON(R) reçoit la marque CE et l’homologationd’instrument médical de SantéCanada pour HEMASORB(R).- La matrice hémostatique osseuseabsorbante est approuvée aux finsd’utilisation clinique et de distribu-tion en Europe et au CanadaORTHOCON, Inc., une société privéed’appareil thérapeutique, a annoncéaujourd’hui que DEKRA et SantéCanada avaient donné leur aval pourl’utilisation clinique et la vente de sa


CONGRES88--99 ddéécceemmbbrree 22001111 -- BBrruuxxeelllleess -- BBeellggiiqquuee2244ee RRééuunniioonn AAnnnnuueellllee GGIIEEDDAA IInntteerr--RRaacchhiiss

Hôtel Métropole, 31 place de BrouckèreLACAN Bérénice - 06 50 05 06 13

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88--1100 ddéécceemmbbrree 22001111 -- PPaarriiss -- FFrraanncceeCCoonnggrrèèss aannnnuueell ddee llaa SSFFAA

Centre des Congrès Eurodisney - Marne la Vallé[email protected] - www.sofarthro.org

1100--1144 jjaannvviieerr 22001122 -- DDaakkaarr -- SSéénnééggaall1133ee CCoonnggrrèèss ddee ll’’AAssssoocciiaattiioonn ddeess

OOrrtthhooppééddiisstteess ddee LLaanngguuee FFrraannççaaiissee [email protected] ou

[email protected] - www.aolfdakar2012.com

1144--1188 jjaannvviieerr 22001122 -- BBoouurrgg SStt MMaauurriiccee -- FFrraannccee3366ee CCoonnggrrèèss dduu GGEECCOO

Hôtel du Golf, Arc [email protected] - www.geco-medical.org

88--1111 fféévvrriieerr 22001122 -- SSaann FFrraanncciissccoo -- UUSSAAAAmmeerriiccaann AAccaaddeemmyy ooff OOrrtthhooppaaeeddiicc

SSuurrggeeoonnss ((AAAAOOSS))

2233--2266 mmaaii 22001122 -- BBeerrlliinn -- AAlllleemmaaggnnee1133tthh EEFFOORRTT CCoonnggrreessss

Michaela HoferTel. : +41 (44) 448 44 00 - Fax : +41 (44) 448 44 11E-mail : [email protected] - www.efort.org


matrice hémostatique osseuse absor-bante HEMASORB en Europe et auCanada.HEMASORB est un mastic absorbantbiocompatible, hydrofuge et prêt àl’emploi conçu pour arrêter rapidementles saignements lorsqu’il est appliqué àun os endommagé ou coupé. Le contrôledes saignements causés par les os cou-pés est un problème inhérent à de nom-breuses opérations, y compris les chi-rurgies vertébrale, orthopédique,cardiaque et craniomaxillofaciale. Laprésence de saignements excessifs pen-dant la chirurgie peut obstruer la vuedu champ opératoire du chirurgien,nécessiter des transfusions sanguineset être associée à des complicationspostopératoires. Chaque année,ORTHOCON estime que plus de3,5 millions de patients devant subirdes chirurgies aux États-Unis, enEurope et au Canada pourraient béné-ficier de l’utilisation peropératoire deHEMASORB.« Nous sommes heureux que HEMA-SORB ait été homologué aux fins d’uti-lisation clinique et de distribution enEurope et au Canada », affirme JohnJ. Pacifico, président et chef de ladirection d’ORTHOCON. « Nous avonsbon espoir que HEMASORB fourniraaux chirurgiens européens et cana-diens un outil novateur et économiquequi les aidera dans leur gestion dessaignements osseux peropératoires, etnous nous attendons à ce que HEMA-SORB devienne la référence des soinsen matière d’hémostase osseuse. »HEMASORB, précédemment homo-logué par la Food and Drug Adminis-tration ORTHOCON est financée pard’importantes sociétés internationalesde capital de risque. Elle occupe unespace de 8000 pieds carrés dans sesinstallations ultramodernes situées àIrvington, New York. Pour en savoirplus, veuillez consulter le sitehttp://www.orthocon.com.

16 décembre 2010YORK, Angleterre, Le NICE en faveur des ultrasons pulsés de faible intensité pour accélérer la guérison des fractures osseuses- EXOGEN(TM), le système de soin des fractures par ultrasons de Smith & Nephew,reconnu comme une voie efficace et sûre vers une récupération rapide après une fractureLe National Institute for Health and Cli-nical Excellence (NICE) a indiqué auxprofessionnels de la santé du Royaume-Uni que l’utilisation de la technologied’ultrasons pulsés de faible intensité(low intensity pulsed ultrasound,LIPUS) représentait une possibilité detraitement sûr et efficace pour réduire letemps de guérison chez les patients souf-frant de fractures osseuses (1).Le NICE a conclu que la technologieLIPUS offrait un net avantage clinique,tout particulièrement chez les patientsprésentant un retard de guérison ou unepseudarthrose. Cette recommandation aété faite suite à l’analyse de données cli-niques portant sur plus de 1900 patientsvia une méta-analyse de 13 essais cli-niques aléatoires, les informations d’essaiscliniques aléatoires et de données deregistres supplémentaires, plus l’avis favo-rable de spécialistes de la British Ortho-paedic Association (BOA) et de la BritishLimb Reconstruction Society (BLRS).L’EXOGEN de Smith & Nephew estindiqué en Europe pour accélérer la gué-rison des fractures et soigner les os quisoit présentent un retard de guérison,soit ont totalement arrêté de guérir(pseudarthrose).[i] L’EXOGEN a montréun taux de guérison de 86 % des pseu-darthroses (2) et une accélération de laguérison des fractures fraîches dejusqu’à 38 % de plus que la normale(3,4). Depuis son lancement en 1997,cette technologie a été utilisée avec suc-cès pour guérir des fractures chez descentaines de patients à travers le monde.« Aujourd’hui, l’avis du NICE montreque les ultrasons pulsés à faible inten-sité sont sûrs et offrent des avantagescliniques certains pour les patientsatteints de fractures osseuses, surtoutceux présentant ou risquant des com-plications. J’encouragerais les profes-sionnels de la santé à utiliser cetteimportante technologie pour contribuerà une guérison plus rapide et plus fiable

des blessures », a déclaré M. AngusMacLean, Chirurgien orthopédiqueconsultant au Glasgow Royal Infirmary,en Écosse.

15 septembre 2011Le iFuse Implant System(TM) est lancé lors du Eurospine SI-BONE prévoit obtenir d’icipeu la marque CE pour le iFuseImplant SystemSI-BONE, Inc. (San José, Californie),une entreprise de matériel médical quiest la première à utiliser un instrumentchirurgical à effraction minimale poursoigner l’articulation sacro-iliaque, aannoncé aujourd’hui le début de la for-mation pour le iFuse Implant Sys-tem(TM) et prévoit obtenir la marqueCE incessamment. Une marque CE estune exigence d’homologation reconnuepar les membres de l’Union européennepour la vente et la distribution dansces pays. L’entreprise a récemmentobtenu la certification ISO 13485, cequi démontre qu’elle fournit du maté-riel médical et des services connexesqui répondent systématiquement auxexigences de la clientèle et de la règle-mentation. La société prévoit présen-ter le iFuse Implant System dansl’Union européenne lors de la prochainerencontre de l’Eurospine, à Vienne du14 au 17 septembre, où elle tiendra sapropre exposition au stand 68.Le iFuse Implant System est un sys-tème chirurgical à effraction minimalecomposé d’implants en titane enduitspar vaporisation d’un plasma poreuxpermettant un ajustement serré avecla surface, ce qui contribue à la réduc-tion des mouvements d’implants. LeiFuse est d’une épaisseur importanteet est fait de métaux sophistiqués, cequi permet une fixation postopératoireimmédiate, réalisant ainsi l’un desobjectifs de la fusion de l’articulationsacro-iliaque ouverte grâce à uneapproche chirurgicale à effractionminimale. Des articles médicaux ontidentifié l’articulation sacro-iliaquecomme étant une source de douleurchez près de 22 % des patients souf-frants de douleur au bas du dos et ilsont établi que jusqu’à 75 % despatients ayant subi une arthrodèselombaire montrent des signes de dégé-nérescence dans l’articulation sacro-iliaque dans les 5 années suivants lachirurgie. Ces données démontrentqu’il existe d’importants besoins cli-niques insatisfaits et que, là où lestraitements conservateurs échouent,le iFuse pourrait offrir une solutionchirurgicale à effraction minimale.

[email protected]

Nous sommes 19 446médecins des hôpi-taux, praticiens exer-

çant dans les centres hospita-liers et les CHU à temps pleinou à temps partiel. C’est nousqui assurons la permanence etla continuité des soins, en hos-pitalisation, en ambulatoire surles activités fonctionnelles etmédico techniques. Noussommes au centre de la qualitédes soins. Nous participonsaussi à la formation à l’ensei-gnement à la recherche cli-nique et plus généralement àtoute l’activité invisible aumalade mais indispensable à saprise en charge.

Ce qui nous rassemble c’estune médecine fondée surl’indépendance profession-nelle, la compétence, l’éthique,la garantie de l’accès à tous liésaux valeurs du service public.

Aujourd’hui, l’hôpital publicrisque de se perdre, fauted’engagement, faute de trop debureaucratie, faute parfois demoyens. A un moment où lesCME sont désertées et où, fina-lement, ce qui fait l’âme denotre métier parait se diluer, Ilest pour nous essentiel deredonner un sens, a notre pra-tique, à nos pratiques médi-cales à l’hôpital.

Nous voulons renouveler notreexercice et notre projet de car-rière à l’hôpital.

Cela signifie

– Travailler dans des équipesunités de base de l’hôpital. Ellesdoivent rassembler par spécia-lités, organes ou modes de priseen charge les compétencesmédicales et techniques, lesquotités suffisantes de tempsmédical disponibles sur desobjectifs et valeurs valoriséesau sein des pôles. Les missionsdoivent être adaptées à la taillede l’équipe.

– Disposer d’un socle statutairecommun à tous pour sécurisernotre parcours professionnel

mais aussi disposer d’une car-rière choisie. Une carrière figée,immuable, basée sur la seuleprogression à l’ancienneté estobsolète et refusée notammentpar les plus jeunes. Nous vou-lons une carrière plus modulableavec, tous les 5 à 10 ans parexemple, une possible évolutiondes activités et des responsabili-tés au sein de l’équipe.

– Notre temps de travail doitaussi pouvoir varier volontaire-ment au cours de la carrière àl’intérieur d’un statut communà l’exercice à temps partiel etl’exercice à plein temps. Il estindispensable que soient enfingarantis par les établissementsle financement total de noscomptes épargne temps, abon-


votez et faites voter pour les listesCONVERGENCES HP

Cherscollègues, VOUS ALLEZ VOTERLe Centre National de Gestion organise l’élection des représentants de tous les praticiens hospitaliers,hospitalo-universitaires et hospitaliers en fin d’année 2011 (28 novembre -19 décembre 2011).

En ce qui concerne les hospitalo-universitaires cela concernera, pour toutes les disciplines (Pharmacie, Biologie, Médecin, Chirur-gie, Psychiatrie, Anesthésie et Radiologie) l’élection de commissions statutaires pour chacune d’entre ellesPour les hospitaliers, cela concernera les mêmes 7 disciplines mais pour deux commissions différentes: commission statutaire et conseilde discipline.Donc concrètement, les hospitalo-universitaires seront appelés à voter une fois (statutaire) et les hospitaliers 2 fois (statutaire et dis-cipline).Cette élection qui se fera par scrutin de liste à la proportionnelle à la plus forte moyenne, aura lieu et c’est une grande première, nonpas par bulletins de votre classique mais sous forme de électronique par internet, et est organisé par le CNG.Vous recevrez tous les documents nécessaires envoyés par le CNG rapidement.

Ces élections sont extrêmement importantes :

D’abord, elles constituent un test de représentativité majeur pour les praticiens hospitaliers des hôpitaux.Ensuite, parce que les médecins subissent actuellement de plein fouet 3 crises :1) Une crise démographique pour le médecin et les infirmières, véritable choc majeur avec véritable désertification de zones

entières2) Une crise économique avec une austérité financière jamais vue, mettant à mal, non seulement nos projets mais aussi l’existant.3) Une crise institutionnelle majeure avec l’application de la HPST, énième avatar des reculades infligées au corps médical.

– En terme de statut, nous sommes de plus en plus assujettis à un pouvoir administratif local sans aucun contrepied local sérieux

– En terme de rémunération : la carrière est devenue une véritable régression (par exemple en fin de carrière, les PH actuellementgagnent en Euros constant près de 50 % de moins qu’il y a 25 ans avec les conséquence que cela a sur nos futures retraites. En milieude carrière, cette baisse est de moins 28 % depuis 25 ans).

– En terne d’investissement institutionnel collectif dans l’hôpital, la situation est devenue vraiment catastrophique. 2 exemples : LesCME ont été vidées de toute réelle compétence et de toute possibilité de gérer les affaires de l’hôpital et même les affaires médi-cales, la direction et la chefferie de pôle sont devenues l’affaire des directions qui peuvent maintenant nommer qui ils veulent, endehors de l’avis de la CME et de son président.

Pour toutes ces raisons il faut voter massivement pour les listes CONVERGENCES HPIl faut aussi transformer ces élections en véritable référendum pour signifier que faceà ces crises et dévalorisations, les hospitaliers ne laisseront pas faire et le font savoir

Collègesdes médecins



dés par notre travail quotidienet si difficilement restitués.

– Travailler avec des finance-ments adaptés à nos missions,et non pas l’inverse. Cela signi-fie disposer des équipes soi-gnantes et des secrétariats suf-fisants. Reconnaitre toutes lespénibilités, qu’elles soient liéesou non à la permanence dessoins.

– S’attaquer frontalement à labureaucratie de nos hôpitaux.Point n’est besoin de la décrire

avec sa réunionnite et la len-teur des empilements adminis-tratifs. A ce titre l’informationet la communication doiventaider véritablement le travailau quotidien, plutôt que culti-ver la vie bureaucratique denos institutions.

– Bénéficier d’un développe-ment professionnel continudont le pilotage et le contrôlen’échappe pas à notre repré-sentation. FMC et DPC doiventêtre financés à 2 % de la massesalariale médicale. ■

La FNSPBHU et le SNMB-CHUdéfendent les mêmes valeurs :– la triple mission de soins,

d’enseignement et derecherche

– l’excellence de la recherche– la place du personnel médi-

cal au sein de l’Hôpital– le Statut des Praticiens Hos-

pitaliers– la réforme de l’IRCANTEC

avec l’élargissement del’assiette des cotisations, et lanécessaire revalorisation de laretraite hospitalière des HU.

– la réorganisation et l’appro-visionnement des ComptesÉpargne Temps

– des modalités acceptablespour la permanence desSoins.

– la modulation volontaire dela carrière

– le rôle des CME qui doiventdonner des avis

– la mise en œuvre du Déve-loppement ProfessionnelContinu par les Biologistesmédicaux

– l’indépendance des chefs depôle avec en particulier ladélégation de gestion.

– des logistiques de transportset système informatiquecommunes

La FNSPBHU et le SNMB-CHUont été, sont et seront très pré-sents dans l’élaboration et lesuivi de la réforme de la Bio-logie médicale.

La FNSPBHU et le SNMB-CHUsont associés à d’autres orga-nisations professionnelles debiologistes médicaux :Deux organisations hospita-lières, 2 organisations libérales

et 2 organisations de jeunescollègues, afin de donner plusde force et une meilleure visi-bilité à nos revendications ence qui concerne la réforme dela Biologie médicale :

La FNSPBHU et le SNMB-CHUdéfendent le DES de Biologiemédicale pour l’exercice de laBiologie médicale.

Un compromis a été trouvédans le cadre de la PPL Four-cade : des chercheurs pourrontoccuper des postes de biolo-gistes médicaux dans leur spé-cialité, sans détenir le Diplômed’Enseignement Supérieur deBiologie médicale si, et seule-ment si, ils ont effectué un stagede 3 ans dans un LBM et quecelui-ci a été validé par la Com-mission Nationale de BiologieMédicale Art.L.6213-12.

La FNSPBHU et le SNMB-CHUcombattent la constitutiond’« usines » privilégiant lecaractère commercial et faisantperdre à l’examen de biologiemédicale sa dimensionhumaine. Ils promeuvent unebiologie de qualité, perfor-mante mais humaine, prochede la personne malade, encontact étroit avec les clinicienset dans un souci constantd’économie par la maîtrisemédicalisée des dépenses.

La FNSPBHU et le SNMB-CHUdemandent des délais pour lamise en œuvre de l’accrédita-tion des laboratoires de biolo-gie médicale (LBM) prévue parla Réforme.Les délais initiaux, à savoir2013 pour les preuves

Collègesdes biologistes

La CMH et le SNAM-HP se sont fédérés au sein deConvergence Hôpital-Public et sont très présents ettrès combatifs sur tous les dossiers d’actualité :La FNSPBHU et le SNMB-CHU sont de ce fait réunisau sein de Convergence Hôpital-Public.Ils ont constitué des listes communes pour repré-senter les collègues à statut Hospitalo-Universitaireet les collègues Praticiens Hospitaliers.

THÉVENIN Didier Réanimation LENSMOREAU Jacques Infectiologie MARSEILLECASEZ Olivier Neurologie GRENOBLEHANSSEN Michel Cardiologie HAGUENAULAURENT Philippe Pneumologie PAUMAUGOURG Marie France Gériatrie PARISSENGLER Jean Médecine physique MULHOUSERIGAUD Jean Philippe Réanimation DIEPPEDEFOUILLOY Christian Médecine légale AMIENSMAETZ Edith Pneumologie DOUAIALBA Christian Urgentiste CHAUMONTPRADEAU Francis Santé publique POITIERS

Vos représentants PH à la commission nationale statutaire :

ESTERNI Jean Pierre Oncologie Médicale TOULON - SEYNE S/MERHENRY Olivier Gériatrie PARISBOURSIER Michel Cardiologie METZDEBIEUVRE Didier Pneumologie VESOULSEGOUIN Christophe Santé Publique PARISSEBBANE Georges Gériatrie PARISBELMATOUG Nadia Rhumatologie PARISPREVEL Marc Urgentiste SAINT DENISPIQUET Jacques Pneumologie MONTFERMEILOUTIN Hervé Réanimation POISSY - ST GERMAINLACHARD Alain Anatomie pathologique TOULON - SEYNE S/MERHABERSETZER François Hépato Gastro entérologie STRASBOURG

Vos représentants PH au conseil de discipline :

COHEN Aaron Ariel Cardiologie PARISGUÉRIN Oliver Gériatrie NICEFRANCES Yves Médecine interne MARSEILLECAPRON Loïc Médecine interne PARISCOCHAND PRIOLLET Béatrix Anatomie-pathologie PARISMELLONI Boris Pneumologie LIMOGESCASALINO Andres Urgentiste PARISMOULY Stéphane Médecine interne PARISDIEHL Jean-Luc Réanimation PARISBENAMOUZIG Robert Gastro-entérologie AVICENNEDOFFOEL Michel Hépato-gastroentérologie STRASBOURGFARDELLONE Patrice Rhumatologie AMIENS

Vos représentants PU-PH à la Commission nationale statutaire:

d’entrée dans la démarched’accréditation et 2016 en tantque date butoir finale, sontdésormais intenables ! D’oùnotre demande de décalage àrespectivement 2014 et 2018,une exigence qui a emportél’adhésion de l’ensemble desbiologistes médicaux – notam-ment les biologistes hospita-liers dont les directions atten-dent la publication du textelégislatif pour s’engager dansla démarche d’accréditation.Une situation qui rendd’autant plus urgente cettepublication.

La FNSPBHU et le SNMB-CHUcombattent toute ristourneLes prix des examens de Biologiemédicale doivent être régle-mentés afin que les regroupe-ments de LBM restent de taillehumaine et n’oublient pas leurcœur de mission, - à savoir laprise en charge personnaliséed’une personne souffrante -. Lesristournes ne peuvent profiterqu’aux organisations dans les-quelles la finance est au premierplan et engendrer des regroupe-ments toujours plus importantset financièrement rentables à trèscourt terme. ■


SNMB CHU - Syndicat National des Médecins Biologistes des CHU Président : Pr Jean-Luc Wautier,Vice-Présidents : Prs M. Drancourt et D. De Prost

FNSPBHU - Fédération Nationale des Syndicats de BiologistesPraticiens Hospitaliers et Hospitalo-universitairesPrésident : Pr J.G. Gobert,Vice-Présidents : Drs R. Couderc et P.J. Bondon

BONDON Pierre Jean LYONCOUDERC Rémy PARISPOGGI Bernard LYONVAUBOURDOLLE Michel PARISKAUFFMANN LACROIX Catherine POITIERSGHILLANI Pascale PARISTHUILLIER François MEAUXLALLOYER Nicole NIMESLEROY Emmanuel LILLEROMAIN Sylvie MARSEILLEMARION Sylvie PARISSALORD Hélène LYON

Vos représentants PHà la Commission nationale statutaire et au Conseil de discipline:

THÉROND Patrice PARISFEUGEAS Jean Paul PARISLACARELLE Bruno MARSEILLEDELARBRE Jean Louis NIMESGARNIER Jean Pierre PARISFAURE Patrice GRENOBLEBRAILLY Sylvie PARISLESSINGER Jean Marc STRASBOURGDOUCET-POPULAIRE Florence PARISMANIVET Philippe PARISGARGALA Gilles ROUENTRÉPO Dominique LYON

Vos représentants PU-PH à la Commission nationale statutaire :


Collègesdes chirurgiens

Aun moment où l’hôpi-tal public se perd, fautede motivations, faute

de moyens, faute de soutien,où les CME sont désertées et oùfinalement ce qui fait l’âme denotre métier parait se diluerpour finalement disparaitre, ilparait important de redonnerun sens, a notre pratique chi-rurgicale, ou plutôt aux diversespratiques des chirurgiesmodernes.C’est pourquoi le SCH, seulsyndicat de chirurgiens hospi-taliers, au delà des spécialitésse propose de défendre notreprofession, de façon moderneet intelligente.Ni systématiquement pour, nisystématiquement contre leschangements, simplement pourdes évolutions raisonnées,choisies et mûries par la pro-fession, dans l’intérêt de tous etpas simplement du financeur.Cela passe entre autres par ladéfense des points suivants :

La reconnaissance de la spé-cificité de la pratiquechirurgicale

La pratique de la chirurgieinduit des spécificités qui luisont propres : responsabilité etengagement individuel trèspoussé inclus dans un travaild’équipe, souhaité par tous.– Travail d’équipe au sein du

service comprenant l’orga-nisation du travail et de laprise en charge des patients,l’organisation de la conti-nuité et de la permanencedes soins, le partage d’expé-rience, l’accès à la rechercheet au développement profes-sionnel continu

– Travail d’équipe en salled’opération associant anes-thésistes, Ibodes, Iades, maiségalement au bloc opératoireavec les cadres, pharma-ciens, ingénieur biomédicalet industrie.

– Travail d’équipe au niveaudu territoire de santé: encorebalbutiante, cette nouvelleorganisation permettrad’optimiser ressourceshumaines et moyens tech-niques, et devrait permettred’éviter de laisser certainscollègues isolés et démunis,dans des structures troppetites pour permettre épa-nouissement professionnel etpersonnel.

Mais travail d’équipe toujoursassocié à un engagement indi-viduel, qui s’initie dans le col-loque singulier avec le patienten consultation, se poursuitdans la réalisation de l’acteopératoire et la gestion de sescomplications et se termineavec la guérison du patient ousa surveillance à long termeselon les cas. Cet engagementindividuel qui a priori ne peutni être transmis, partagé oudélégué dans la prise en chargechirurgicale ordinaire d’unpatient, devra pourtant dansune vision moderne de l’acti-vité chirurgicale être adapté aun véritable travail d’équipe.Ce n’est que de cette façon quenous pourrons concilier à l’ave-nir qualité de vie des chirur-giens et qualité des soins chi-rurgicaux, dans le cadred’équipes de praticiens sus-ceptibles de se partager dans letemps la prise en charge depatients exigeants et toujoursplus difficiles à soigner.

La Protection de la rémunération des chirurgiens publics

La rémunération des PDS/CDS:historiquement, la rémunérationdes chirurgiens publics était lasomme de leur salaire mensuelet de la rémunération de leur tra-vail en astreinte ou garde. (Lamajorité des équipes chirurgi-cales était constituée de 2 à 3


chirurgiens, leurs disponibilitésétaient permanentes pour serépartir « les gardes », 24h/24 et365 jours par an). Ainsi, il yavait, dans l’esprit des chirur-giens mais aussi de l’adminis-tration qui les employait, uneabsence de différence entre larémunération du travail de jouret celle des heures de travail denuit effectuées en sus. Autre-ment dit, pour les jeunes chirur-giens qui acceptaient de prendreun poste hospitalier, la modicitéde la rémunération des premierséchelons, était atténuée par larémunération des « gardes » quiétait considérée comme uncomplément de salaire.Le « management » de ces der-nières années a fait disparaîtrela notion de rémunération « àla fonction » par celle du« temps de présence ». PDS etCDS ont remplacé « lesgardes » Les chirurgiens quiétaient, de par la nature de leurengagement, déjà au maxi-mum de présence, ont été défa-vorisés par rapport à « d’autresspécialités plus postées ».Ainsi, la différenciation desPDS et des CDS en particulierde leur financement (PDSs parles MIGAC et CDSs par laT2A), expose les chirurgiens àune baisse de rémunération.Le SCH sera vigilant pour quetoute réorganisation des PDSs,à laquelle il souhaite que les chi-rurgiens soient associés, se fassesans perte de rémunération.

La défiscalisation du revenudes heures supplémentaires :Avant 2002, les chirurgiensétaient payés à la fonction.Depuis 2002, comme tous lesPH, ils sont payés selon destableaux de service. Ceux-cidéfinissent des temps de travailsupplémentaire, en particulierlors des astreintes et des plagesadditionnelles. Nous souhai-tons la reconnaissance de cetravail supplémentaire au tra-vers de la loi TEPA, ce qui pour-rait théoriquement entrainerune défiscalisation de leur paie-ment.

La promotion d’une chirurgiede haute qualité

Le SCH est convaincu que la chi-rurgie a l’hôpital public est et doitrester de très haute qualité.Pour cela nous défendons :

L’évaluation et l’améliorationdes pratiques professionnelles :Les patients, les administrationssanitaires ont le droit de connaîtrela qualité des soins dispensésdans les établissements de santé.Les sociétés savantes et la HASse sont engagées dans unedémarche d’accréditation deschirurgiens. L’exigence de latenue de RMMs va dans ce sens.Cependant, l’obtention d’uneévaluation de qualité nécessiteque les chirurgiens soient aidésdans cette politique d’évaluationpar des moyens spécifiques desecrétariat ou d’ARC.Il y va de l’amélioration de leursconditions de travail.L’amélioration des pratiques,favorisée par leur évaluation doitégalement être un objectif deschirurgiens, elle peut éventuel-lement mener à des modes deprise en charge plus écono-miques.Il n’est pas question en revanchede laisser imposer des pratiquesau seul motif que cela permet-


Jean Christophe PAQUET Chirurgie viscérale et digestive CH LONGJUMEAUJean-Marie SCOTTON Chirurgie gynécologique et obstétrique CH EpinalMikhaël PEREZ Chirurgie viscérale et digestive CHU AvicenneAbdelhafid TALHA Chirurgie orthopédique et traumatologique CHU AngersFrédérique TOBIANA Chirurgie vasculaire CH BéziersJean Marc BOULANGER Chirurgie viscérale et digestive CHU Pointe-à-PitreThierry DUFOUR Neurochirurgie CH Orléans CentreDidier BRASSIER Chirurgie viscérale et digestive CH Aulnay-sous-BoisJacques BROUQUET Chirurgie viscérale et digestive CH TarbesJean Michel CARCOPINO-TUSOLI Chirurgie orthopédique et traumatologique CH MontfermeilAlain NAOURI Chirurgie viscérale et digestive CH MâconBachar NAAMANI Chirurgie orthopédique et traumatologique CH Eaubonne

Vos représentants PH à la Commission nationale statutaire :

François LOUBIGNAC Chirurgie orthopédique CH ToulonBernard LENOT Chirurgie vasculaire CH Saint BrieucHenri KOTOBI Chirurgie pédiatrique CHI Aulnay sous BoisPhilippe LEBAUD Chirurgie maxillo-faciale CH La Roche sur YonDidier HENRY Chirurgie gynécologique et obstétrique CH ReviremontAnne Cécile COUCHARD Chirurgie viscérale et digestive CH LongjumeauJane POINCENOT DE WATTEVILLE Chirurgie viscérale et digestive CH Villeneuve Saint GeorgesNicola SANTELMO Chirurgie thoracique CHU StrasbourgAndré NAZAC Chirurgie gynécologique et obstétrique CHU BicêtreNabil RIZK Chirurgie viscérale et digestive CHU BondyToufik BITAR Chirurgie urologique CH EaubonnePierre MONTES Chirurgie orthopédique et traumatologique CH Saint Brieuc

Vos représentants PH au Conseil de discipline :

Thierry BEGUE Chirurgie orthopédique et traumatologique ClamartFrédéric BARGY Chirurgie pédiatrique ParisClaude CLEMENT Chirurgie oto-rhino-laryngologique ReimsIsabelle BARTHELEMY Chirurgie maxillo-faciale Clermont FerrandOlivier GOEAU BRISSONNIERE Chirurgie vasculaire ParisCorinne VONS Chirurgie digestive BondyPhilippe WOLF Chirurgie urologique StrasbourgMichel CHAMMAS Chirurgie orthopédique et traumatologique MontpellierFrançois LACAINE Chirurgie viscérale et digestive ParisAlireza KIANMANESH RAD Chirurgie viscérale ReimsFabien SAINT Chirurgie urologique AmiensAntonio SA CUNHA Chirurgie viscérale Bordeaux

Vos représentants PU-PH à la Commission nationale statutaire :

Chirurgien(ne)s des hôpitaux, temps pleins ou temps partiels, l’hôpital va mal, la chirurgie va très mal !La loi HPST, que nous avons combattue dans sa forme actuelle, a vidé la CME de son sens, les pôles mal comprisaux dépends des services ont souvent accéléré le démantèlement des chirurgies. Des pratiques nouvelles veulentnous être imposées sans réflexion ni concertation.

DÉFENDONS-NOUS!

L’action syndicale est un moyen de recours que nous ne devons pas négliger, et que ni les sociétés savantes ou autrescollèges ne peuvent remplacerLe Syndicat des Chirurgiens Hospitaliers (SCH), seul syndicat spécifiquement chirurgical, au-delà des spécialités,membre de la CMH et de Convergences-HP travaille à « faire lever le nez des chirurgiens du champ opératoire » afinde les rassembler, pour promouvoir et défendre la chirurgie publique :– En faisant reconnaître les spécificités des pratiques chirurgicales en particulier dans la réorganisation prochaine

des Permanences Des Soins.– En définissant la notion d’équipes chirurgicales permettant un travail collégial, sans isolement, adapté à notre mode

de vie. Equipes chirurgicales hospitalières, mais également territoriales, permettant une meilleure gestion indi-viduelle du temps et du travail. Equipes de terrain, multidisciplinaires intégrant au mieux les intervenants para-médicaux.

– En rendant dépassée la notion de « féminisation » de la chirurgie pour donner leur juste place aux chirurgiennes– En défendant rémunération et carrière afin de garder une attractivité pour nos jeunes collègues, tout en permettant

ensuite de moduler et d’adapter contractuellement, mais dans le cadre statutaire, leur évolution dans le temps.– En faisant la promotion d’une chirurgie publique de haute qualité, favorisant l’accès à la recherche et aux publi-

cations, à l’évaluation des pratiques chirurgicales et à la formation continue.– En défendant la formation des internes en chirurgie dans les hôpitaux publics non universitaires.– En intervenant activement dans les réorganisations territoriales, que nous ne pouvons laisser imposer.

Quelle que soit votre spécialité, temps pleins ou temps partiels :Votez pour un syndicat de chirurgiens, fait par des chirurgiens pour les chirurgiens, le SCH

VOTEZ CONVERGENCES-HP

Après une douzained’années d’échecs etreculades, le corps des

médecins des hôpitaux tempsplein et temps partiels qui croyaitavoir tout subi en terme de déva-lorisation financière, statutaire etinstitutionnel, a vu s’abattre surlui le plan HPST.Cette loi promulguée enjuillet 2010, est à l’origine d’uneprise de pouvoir totale et sansappel des administrations hospi-talières locales et d’une margi-nalisation caricaturale des méde-cins.La loi Rocard de 1991 avait missur pied dans les hôpitaux 4 pou-voirs s’équilibrent entre eux.

1. La direction2. Le corps médical3. Les élus politiques4. Les usagers.

Les ordonnances de 2003-2004ont laissé un pouvoir doubleavec partenariat

1. Direction2. Corps médical

bien symbolisé par exemple parla double signature directeur/pré-sident de CME pour la nomina-tion des chefs de pôle.HPST en 2010 ne laisse subsisterque le pouvoir absolu et total duseul directeur de l’hôpital.Le statut est brisé, les nomina-tions ministérielles ont disparu,les paritaires ne peuvent plusnommer personne, seul le direc-teur décide. La CME elle-mêmeest réduite à un corps croupions.En psychiatrie, la nomination estencore plus catastrophique: laministre BACHELOT, monsieurLARCHER, rapporteur du rapportà l’origine de la loi HPST avaientgaranti que les dispositions decette loi étaient inapplicables àla psychiatrie et il y aurait doncdes mesures spécifiques.Nous souhaitons et exigences desmesures spécifiques à la psychia-trie, notamment à la lumière desnouvelles lois sécuritaires et del’hospitalisation sous contrainte.Ces mesures sont:1. Une territorialité spécifique à

la psychiatrie (exemple :qu’un hôpital puisse faire par-tie de 2 CHT : proposition« FOURCADE » d’ailleurs).

2. Maintien du secteur sur leplan légal

3. Un budget spécifique à lapsychiatrie

4. Des nominations au niveauministériel

Par ailleurs, la crise financière,et la crise économique et sociale,frappe de plein fouet nos sec-teurs et rend le travail sérieux etperformant en psychiatriepublique quasi impossible.Face à tout cela l’unité syndi-cale est une obligation et unenécessité.L’IDEPP, qui est elle-même issued’une tentative d’unité s’engageà réaliser un front unique de

toute la profession.L’IDEPP s’engage à aller dans lesens de l’unité pour créer ourecréer un grand syndicat majo-ritaire qui serait enfin écouté parle pouvoir au lieu des divisionsactuelle.L’IDEPP s’engage à continuer letravail vers la fusion de toutes lesforces vives de la profession, àcommencer par l’IPP (Intersyn-dical des Psychiatres Publics).Il faut donc voter et faire voterpar les listes d’union de la pro-fession qui seront animéesnotamment par des militants del’IDEPP.

Dr ALEZRAH Dr MERCUELCHS Thuir CHS Ste Anne

Dr MILLERET Dr SKURNIKCHS Dijon CHS Maison Blanche

Dr VIDON CHS Esquirol



Collègesdes psychiatresPSYCHIATRES DES HOPITAUX,

VOUS ALLEZ VOTER

trait de faire des économies,comme cela a parfois pu être lecas pour la chirurgie ambulatoire.

La formation continue:C’est un élément essentiel dudéveloppement qualitatif de lachirurgie en général et nous nousbattons pour que cette formationpuisse être financée de façonclaire et transparente

La formation des internes en chi-rurgie:Un grand nombre de CHGs sontimpliqués dans la formation desinternes en chirurgie. Ceux-cidoivent être reconnus commedes co-opérateurs. Ils opèrentavec les chirurgiens. Ils ne doi-vent pas devenir les bouche-trousde défaillance organisationnelledes hôpitaux. Leur travail doitêtre accompagné de façon plusrigoureuse et plus participative.

Le projet d’hôpital de territoire:Le SCH est convaincu que leprojet de territoire est un bras delevier important pour la réorga-nisation des PDSs, pour unmaillage performant de l’offre desoins, pour l’exploitation effi-ciente des plateaux techniques,pour le brassage des équipesmédicales et paramédicales,pour la mise en pace de réseaude soins. Ces projets ne peuventse faire sans nous, ni nous êtreimposés par des tutelles ignorantsouvent tout de notre métier.Voila donc quelques points spé-cifiques que défend le SCHdepuis plusieurs années, avecconstance, et avec une visiontrès « métier » de chirurgiens quipar ailleurs s’intègrent pleine-ment dans l’univers hospitalieractuel. C’est donc entre autrepour défendre ces points quenous présenterons en communavec le SNAM HP, des listescommunes aux élections pourla commission nationale statu-taire, et la commission de disci-pline des praticiens hospitaliers.Ces listes communes serontprésentées sous le sigle deConvergences-HP, avec la pro-fession de foi ci-dessous.

B. Lenot Président du SCH

J.C. PaquetPrésident délégué

BOUGEROL Thierry CHU de GRENOBLED’AMATO Thierry CHU de LYON - Hôpital Le VINATIERDUBERTRET Caroline CHU de PARIS - Hôpital Louis MOURIERHARDY Patrick CHU de PARIS - Hôpital de BICÊTRELANÇON Christophe CHU de MARSEILLE - Hôpital Ste-MargueriteLEJOYEUX Michel CHU de PARIS - Hôpital BICHATLIMOSIN Frédéric CHU de PARIS - Hôpital CORENTIN CELTONMILLET Bruno CHU de RENNESMORO Marie Rose CHU de PARIS - Hôpital COCHINROUILLON Frédéric CHU de PARIS - Hôpital Ste-AnneSECHTER Daniel CHU de BESANCONTHIBAULT Florence CHU de ROUEN

Vos représentants universitaires à la commission nationale statutaire :

MONTET Isabelle CH de Clermont de l’OiseROOS-WEIL Fabienne EPS Maison Blanche NEUILLY-SUR-MARNEVIDON Gilles CHS Esquirol SAINT-MAURICEFERRANDI Jean CH Paul Guiraud VILLEJUIFBOURCET Stéphane CH Toulon LA SEYNE SUR MERBOILLET Didier EPS Ville-Evrard NEUILLY-SUR-MARNEGARRIGOU Christine CH de MontbertOPPENHEIM Gérard CH de CannesSEGALAS-TALOUS Béatrice EPS Erasme ANTONYMILLERET Gérard CHS La Chartreuse DIJONCAPITAIN Jean Pierre CHS La Chartreuse DIJONBRIDIER François Xavier CHS Cadillac

Vos représentants PH au Conseil de discipline

PENOCHET Jean Claude Hôpital La Colombière CHRU MONTPELLIERMERCUEL Alain Centre Hospitalier Sainte-Anne PARISTRIANTAFYLLOU Michel CASH NANTERREBETREMIEUX Marc Edmond Centre Hospitalier HENIN BEAUMONTSKURNIK Norbert CHS Maison Blanche PARISMASSAT épouse SAMUELIAN Catherine CHU Sainte-Marguerite MARSEILLECOZIC Jean Yves CHU de Brest BOHARSBOUVATTIER Jean Paul Hôpitaux de Saint-Maurice SAINT-MAURICEAUBRIOT DELMAS Béatrice CHS Ville-Evrard NEUILLY-SUR-MARNEMONTET Isabelle CH de Clermont de l’OiseSALVARELLI Jean Pierre CHS Le Vinatier BRONSYMOENS épouse LAJUGIE Christine EPSM Lille Métropole ARMENTIERES

Vos représentants PH à la Commission statutaire nationale


Y a-t-il cependant des raisonsd’être optimiste?La réponse est OUI:1. Le nombre d’internes en

radiologie augmente, et l’ima-gerie reste l’une des toutespremières spécialités choisies,

2. Les progrès issus de larecherche rendent inéluctablel’augmentation du rôle del’imagerie de coupe et inter-ventionnelle, et celle desradiologues à tous les stadesde la prise en charge: dépis-tage, diagnostic, pronostic,traitement,

3. La qualité médicale du ser-vice d’imagerie conditionnela performance médico-éco-nomique de la plupart desautres services d’un établisse-ment, et impacte fortement laprise en charge des patientsdu territoire.

OUI, mais à condition d’avoirun SRH fortUn SRH lien étroit avec laSociété Française de Radiologieet le Collège des Enseignants enRadiologie de France, conditionindispensable pour défendre lesintérêts des radiologues hospi-taliers :1. Auprès des tutelles ministé-

rielles, régionales et des orga-nismes payeurs (UNCAM etmutuelles…): c’est le sens del’action commune avecConvergences et les syndicatsmulti-catégoriels qui luttentcontre la régression des statutscommuns et des retraites,contre la désorganisation deshôpitaux et la médiocrité desorganisations technocratiques,

2. Au sein du Conseil Profes-sionnel de la Radiologie(G4N) et de ses délégationsen régions (G4R),

3. Au sein des groupes de travailde la SFR,

4. Auprès des autres organisa-tions professionnelles et ins-titutions: Autorité de Sûreté

Nucléaire, Ordre des méde-cins, fédérations hospitalières,Syndicats des industriels, etc.

Le journal SRH-info et le sitewww.srh-info.org vous infor-ment régulièrement de toutesnos actions, souvent en lienavec les syndicats multi-caté-goriels, telles que :– Revalorisation du statut de PH

temps partiel et assouplisse-ment des statuts pour tous lesPH,

– Valorisation des gardes,– Défense d’une activité libérale

éthique et responsable,– Défense du montant de la

retraite des PH, – Meilleure participation hos-

pitalière à la retraite des HU:De nouvelles négociationssont entamées avec le Minis-tère pour la revalorisation dela retraite HU sur la part hos-pitalière faisant suite au rap-port des inspections remis enJuin dernier. Le SNAM-HP etla CMH, seuls syndicatsreprésentatifs des HU,conduisent les discussions quidevraient aboutir dans lesprochains mois,

– Refonte prochaine du décretCME, qui devrait redonnerdu sens à l’action de la CME,et renforcer son poids,notamment pour l’EPRD (exbudget) et la gestion despostes médicaux,

– Négociation d’un moratoiredans les prochaines semainesconcernant les modalitésd’exercice à l’hôpital, suite aurapport Toupillier.

A côté de ces indispensablesactions nationales, le SRH, sou-tenu par le SNAM-HP, poursuitses actions spécifiques pourl’imagerie:• Développement des projets de

plateaux d’imagerie territo-riaux selon l’article 33 de laloi Fourcade du 10 août 2011;

• Création et animation d’uneformation spécifique pour les

chefs de pôles d’imagerie,radiologues ou non;

• Suppression de l’avenant 24après action du SRH enconseil d’état et restaurationd’un financement équitablede l’archivage des imagesmédicales ;

• Demande de reconnaissancede la représentativité syndicaledu SRH pour les négociationstarifaires;

• Défense des radiologues misen cause par l’administration,en lien avec les autres com-posantes de la radiologie :G4N et G4R,

• Contribution à l’élaborationdes recommandations pro-fessionnelles : plan d’image-rie, téléradiologie, radiolo-gie interventionnelle,urgences, autorisations et

financements scanner etIRM, etc.

Il est donc capital que le SRH,dans le cadre de la liste Conver-gences-HP, obtienne un maxi-mum d’élus, mais aussi de voixaux élections aux commissionsstatutaires H et HU et de Disci-plines H. La représentativité syn-dicale en dépend, s’appuyantnon seulement sur le nombre desièges, mais aussi sur le nombrede voix obtenues.

Nous vous demandons donc departiciper massivement et devoter et faire voter très large-ment pour nos listes.

Alain RahmouniPrésident

Pascal BeroudSecrétaire Général


Collègesdes radiologuesLe Syndicat des Radiologues Hospitaliers (SRH) est leseul syndicat monocatégoriel représentant les radio-logues PH et HU ainsi que les spécificités de l’image-rie dans les établissements.Les services d’imagerie des hôpitaux sont depuis plusde 10 ans touchés par la crise démographique et éco-nomique qui frappe durement toutes les spécialités.

PRUVO Jean Pierre LILLERAHMOUNI Alain CRETEILCLAUDON Michel NANCYHAZEBROUCQ Vincent PARISAURENGO André PARISBARTOLI Jean Michel MARSEILLEKRAUSE Denis DIJONBOYER Louis CLERMONT-FERRANDMEDER Jean François PARISBOUGDHENE Frank PARISLAURENT François BORDEAUXCLAEYS SCHOUMAN Elisabeth PARIS

Vos représentants PU- PH à la commission statutaire nationale :

BEROUD Pascal MEAUXTUETEY Jean Bernard CHALON/SAONEBERSANI Daniel PAUHERVOCHON Jean Michel LA ROCHELLEMOZZICONACCI Jean Gabriel BOURGESBAUGE Jean Pascal ROMANSCART Philippe CHARLEVILLE MEZIERESLIESSE LEVY Anne ROUBAIXBOUDIAF Mourad PARISRIDEREAU ZINS Catherine ANGERSBLANGY Sylvie MONTMORENCYMARCIANO Sandrine MARSEILLE

Vos représentants PH à la Commission statutaire nationale :

BEROUD Pascal MEAUXBERSANI Daniel PAUHERVOCHON Jean Michel LA ROCHELLEMOZZICONACCI Jean Gabriel BOURGESTUETEY Jean Bernard CHALON/SAONEBAUGE Jean Pascal ROMANSCART Philippe CHARLEVILLE MEZIERESLIESSE LEVY Anne ROUBAIXBOUDIAF Mourad PARISGUYON Jean-Claude CHAMPAGNOLEBLANGY Sylvie MONTMORENCYRIDEREAU ZINS Catherine ANGERS

Vos représentants PH au conseil de discipline :


La composante d’anesthé-sie-réanimation est étroi-tement associée à la créa-

tion de Convergences-HP, unionsyndicale née du rapprochementdu SNAM-HP (Syndicat Natio-nal des Médecins, Chirurgiens,Spécialistes et Biologistes desHôpitaux Publics) et de la CMH(Coordination Médicale Hos-pitalière).Saisissons cette nouvelle oppor-tunité de nous faire entendre etfaire valoir les spécificités denotre discipline et de notre moded’exercice.L’anesthésie-réanimation, disci-pline transversale a été impac-tée sans doute plus que tout autrepar les profonds changementsmodifiant la place du médecinà l’hôpital.L’activité clinique de notre dis-cipline du fait de sa taille (regrou-pement d’un grand nombred’acteurs médicaux et paramé-dicaux), de la spécialisation deses équipes, et du caractèretransversal de ses interventionsest également placée, au seind’un Centre Hospitalier ou Hos-pitalo-Universitaire, au centred’un réseau complexe d’inter-connexions entre ses missionsde soin, d’enseignement, et derecherche.Ces missions comportent aussiune part d’activité organisation-nelle ou administrative (perma-nence des soins, qualité, hémo-vigilance, matério-vigilance…).Elles peuvent aussi être renduesdélicates par des contraintes liéesà un fonctionnement continu, etparfois à fort potentiel stressantet/ou médico-légal (urgences,réanimation, déchoquage).C’est pourquoi l’organisation deces missions, centrées sur le soinau patient, nécessitent d’intégrerune triple composante:– technique, en prenant en

compte les activités etcontraintes du bloc opératoire,les évolutions technologiques,et les considérations régle-mentaires;

– organisationnelle, avec recon-naissance de la multi-compé-tence des personnels venantd’horizons différents, amélio-ration des conditions de tra-vail tout en ayant à cœur deconserver le lien fonctionnelfort entre les activités de blocopératoire et de réanimation,partie essentielle de notre acti-vité, en une gestion optimiséeet par conséquent de qualité;

– et de gestion, en reconnaissantles multiples composantes deséléments à maîtriser.

Quels éléments en pratiques ?

– Revalorisation du statut dePH, et valorisation des gardes,

– Défense du montant de laretraite des PH,

– Meilleure participation hospi-talière à la retraite des HU: Denouvelles négociations sontentamées avec le Ministèrepour la revalorisation de laretraite HU sur la part hospita-lière faisant suite au rapport desinspections remis en Juin der-nier. Le SNAM-HP et la CMH,seuls syndicats représentatifsdes HU, conduisent les dis-cussions qui devraient aboutirdans les prochains mois,

– Refonte prochaine du décretCME, qui devrait redonner dusens à l’action de la CME, etrenforcer son poids, notam-ment pour la fixation du bud-get (EPRD) et la gestion despostes médicaux,

La loi HPST en instituant parexemple que la CME est mainte-nant simplement « informée »des décisions budgétaires repré-sente une régression considerablecar risquant de désimpliquer lesmédecins du management et dela prise en charge administrativede leur service. Nous nous bat-tons pour que l’article concer-nant la CME soit réécrit, afinqu’elle ne soit plus seulementinformée, mais qu’elle puisseémettre un avis sur le vote du

budget, sur les postes médicauxet sur les pôles.

Le challenge est de pouvoir pro-mouvoir un hôpital moins admi-nistratif et moins conflictuel auprofit des patients.Nous défendons aussi un hôpi-tal disposant des moyens suffi-sants pour assumer ses missions.Une action syndicale efficace,au service des professionnelshospitaliers, est ainsi indispen-sable pour :– défendre notre exercice hos-

pitalier – garantir le respect de notre

indépendance profession-nelle et

– assurer les conditions néces-saires à l’accomplissementde l’ensemble de nos mis-sions.

Outil moderne, au service despraticiens, Convergences-HPentend se positionner résolu-ment sous le double impératif

éthique de proximité et de res-ponsabilité.Ces élections doivent être com-prises comme le moment fon-dateur permettant de construire,d’être acteur dans un paysagehospitalier en pleine mutation.Il est donc capital que votrevote, dans le cadre de la listeConvergences-HP, obtienne unmaximum d’élus, mais aussi devoix aux élections aux commis-sions statutaires H et HU et deDisciplines H. La représentati-vité syndicale en dépend,s’appuyant non seulement surle nombre de sièges, mais aussisur le nombre de voix obtenues.

Nous vous demandons donc departiciper massivement, devoter, et faire voter très large-ment pour nos listes. Votezpour vous, Votez Conver-gences-HP

Sadek Beloucifprésident de Convergences-HP


Collègesdesanesthésistes réanimateurs

MAUPETIT Bruno EAUBONNEDUFOUR Nicole MULHOUSEMANGOLA Bruno MACONBEUTELSTETTER Etienne MULHOUSEBENKHELIL Abdelaziz EAUBONNETSCHIEMBER Marc MULHOUSESOMMER Maria Christine MULHOUSEPLANTEVIN Frédéric MACONREAL Philippe MULHOUSEMAULBON D’ARTEMONT Clara ARGENTEUILLANTHIEZ Hélène ARGENTEUILTRONCHON Laurent LENS

Vos représentants PH au Conseil de discipline et à la Commission statutaire nationale

BELOUCIF Sadek BOBIGNYSCHOEFFLER Pierre CLERMONT FERRANDDURANTEAU Jacques LE KREMLIN BICETREECOFFEY Claude RENNESDIEMUNSCH Pierre STRASBOURGSZTARK François BORDEAUXBEAUSSIER Marc PARISICHAI Carole NICEGIRARD Claude DIJONLEONE Marc MARSEILLEVEBER Benoît ROUENAMOUR Julien PARIS

Vos représentants PU-PH à la Commission statutaire nationale :



Dire que l’environne-ment a changé est uneuphémisme en ce

qui concerne le monde de lasanté depuis vingt ans. L’évo-lution des connaissances etdes pratiques, la technicitéqui en découle, les coûtsinhérents à ce progrès ne setraduit pas par une évolutionparallèle des ressources.Sur le terrain, les réformessuccessives des gouver-nances, le passage à la tarifi-cat ion à l ’act ivi té avecl’objectif de convergencepublic privé, le creusementdes déf ici ts publics, lavolonté de d’ instaurer lathéorie de « l’hôpital entre-prise », l’affichage de l’hypersécuritaire, se déclinent ende nouvelles missions ourévision de celles-ci, que lesprofessionnels doivent assu-rer, abordant chaque nou-velle réforme avant qu’ilsn’aient pu s’approprier laprécédente.L’approche comptable, aumépris d’une approche soi-gnante, incite à stigmatiser lescharges liées aux unités pres-tataires, à les regrouper àoutrance voire à en sous trai-ter les missions par pure idéo-logie. Leur charge de travail etleurs responsabilités augmen-tent sans cesse, sans apport de

moyens. Dans ces conditionsles activités pharmaceutiquespeuvent devenir une variabled’ajustement déconnectée dela réflexion stratégique sur laqualité de la prise en chargedes malades par les établisse-ments de santé. Dans lemême temps le champ desresponsabilités des pharma-ciens s’élargit, parfois mêmeau détriment de leurs mis-sions premières.Ces conditions délétères ren-forcent le risque de bafouerl’indépendance de l’exerciceprofessionnel en générant desconflits avec les administra-tions, les chefs de pôles ou destructures internes ou lesautres collègues pharmacienscomme le constatent réguliè-rement, par la voie de leursadhérents, le S.N.P.H.P.U. etle S.N.P.G.H.Le S.N.P.H.P.U. et leS.N.P.G.H se sont posés pourrègle incontournable la priseen compte constante de ladéfense, sans concession, desintérêts moraux et matérielsdes pharmaciens et au-delàde la place de la pharmaciehospitalière. Cette préoccu-pation permanente est lecorolaire de la vision pros-pective de la profession depharmacien hospitalier baséesur un principe simple mais

fondamental : la défense del’appartenance des pharma-ciens hospitaliers tempspleins et temps partiel au sta-tut unique de praticien avecles mêmes droits.La présence de nos structuressyndicales au sein des diffé-rentes instances représenta-tives est essentielle. Lesacquis existent aujourd’huigrâce au rôle moteur, à laténacité et au dynamisme deleurs représentants, y compriscontre d’autres organisationsqui se sont souvent opposéesà ces évolutions pour ensuites’en réjouir.Sur le plan individuel, desconfrères sont de plus en plusmis en cause face à leur admi-nistration ou leur personnel.Nous nous tenons systémati-quement à leurs côtés lors descontentieux en proposant

soutien et accompagnement àtout professionnel en difficul-té, adhérent ou non, ce der-nier étant souvent abandonnépar les instances auxquelles ila pourtant cotisé.Avec une prise en considéra-tion des pharmaciens et nonpas que des structures hospi-talières, le S.N.P.H.P.U. et leS.N.P.G.H. recherchent sansrelâche la défense des phar-maciens dans leurs exerciceet leurs activités pharmaceu-tiques.

Nous comptons sur toutesvos voix, chaque voix comptepour votre représentativiténationale. Ces commissionssont l’expression de toutes etde tous pour la défense desintérêts de chacun et pour unexercice professionnel indé-pendant.

Collègesdes pharmaciens

SNPGHSYNDICAT NATIONAL DES PHARMACIENS GERANTS HOSPITALIERS PUBLICS

ET PRIVES ET DES PHARMACIENS DES HOPITAUX A TEMPS PARTIEL

La Commission Statutaire Nationale assure trois missions. Elle estsaisie lorsque l’avis du Président de la CME et du directeur divergentlors de la nomination ou de la titularisation d’un praticien. Les repré-sentants du S.N.P.H.P.U ou du S.N.P.G.H privilégient la position dupharmacien chargé de la gérance qui doit être relayé au niveau local.Elle étudie les demandes de mise en recherche d’affectation ou dedemande de qualification d’un collègue en insuffisance profession-nelle. Dans un contexte qui favorise les oppositions frontales entredes praticiens fragilisés dans leur exercice professionnel et des direc-tions d’établissement peu respectueuses du droit, des structuresreprésentatives comme les nôtres constituent un rempart pour préve-nir des fins d’activités ou de mise en voie de garage abusives.Trouver des solutions, notamment par l’intermédiaire de la proposi-tion d’un poste, dans des conditions dignes et acceptables, alorsqu’ils sont le plus souvent soumis à la pression injustifiée de leurtutelle administrative relève de notre constant engagement.

Philippe MEUNIER CHU ToursFlorence COMPAGNON CHG CarvinMarie Hélène BERTOCCHIO-BARGES CH Aix en Provence-MontperrinFrançois CICCHERI CHG Vivario-TattoneDominique MERY CHG Montreuil-André GrégoirePascale LACROIX CHU-ToulouseJoël CONSTANS CHG GAP-Intercommunal des Alpes du SudClaire ROUXEL RIPOUTEAU CHG Boulogne-Billancourt - Centre Gérontologique

Les AbondancesStéphan SOREDA CHG La Couronne-ESPM Camille ClaudelFrançoise SUISSE-GUILLAUD ARNAUD CHG ChambéryMarie Yvonne DERMAUT BEN CH CominesCatherine THIRION JOURDAIN CHG Juvisy-sur-Orge

Vos représentants PH à la Commission statutaire nationale


Pour la première fois les pharmaciens vont pouvoir intégrer unecommission particulière.Nous avons toujours travaillé ensemble quel que soit notre statut etnous continuerons à être unis dans la défense des collègues en casde difficultés.L’interface avec l’Université devrait faciliter la résolution des diver-gences et des conflits.

Philippe ARNAUD Faculté de Pharmacie de Paris Descartes - APHP - Hôpital BichatPascal LE CORRE Faculté de Pharmacie de Rennes - CHU Rennes-PontchaillouAndré GAMOT Faculté de Pharmacie de Lille - CH de WattrelosJean Paul BONTE Faculté de Pharmacie de Lille - CH de WasquehalFrançois LEMARE Faculté de Pharmacie de Paris Descartes - Institut Gustave RoussyRoland CAPRON Faculté de Pharmacie de Rouen - CH BelvédèreSamuel LIMAT Faculté de Pharmacie de Besançon - CHU BesançonPatrick DEPREUX Faculté de Pharmacie de Lille - CH de LillersPascal RATHELOT Faculté de Pharmacie de Marseille – APHM Administration CentraleStéphane HONORE Faculté de Pharmacie de Marseille – APHM Hôpital TimoneClaude BRUNET Faculté de Pharmacie de Lille - CH de LoosMichel LUYCKX Faculté de Pharmacie de Lille - CH de Denain

Cette instance ne concerne pas les personnels enseignants et hospitalierstitulaires qui disposent d’une autre représentation.Le S.N.P.H.P.U. et le S.N.P.G.H se caractérisent par la prise en compteconstante de la défense, sans concession, des pharmaciens temps plein ettemps partiel.Le récent procès de Gordes, et ses attendus, a bien mis en évidence le rôlemajeur de nos deux organisations syndicales, associées à l’ordre des phar-maciens, pour la défense de la profession.Sur le plan individuel, des confrères sont de plus en plus mis en cause faceà leur administration ou leur personnel. Nous nous tenons systématiquementà leurs côtés lors des contentieux en proposant un soutien et l’accompa-gnement de tout professionnel en difficulté, non seulement adhérent, maisaussi non adhérent. Ce dernier se trouve le plus souvent seul et abandonnépar les autres structures auxquelles il a pourtant cotisé.A ce titre nous attachons une importance fondamentale à défendre lesconfrères présentant le risque d’être soumis à une procédure disciplinairecomme le démontrent les actions préventives conduites directement auprèsdes directions d’établissements et des agences régionales de santé.Nous sommes favorables à un possible accompagnement par le CNG en casde difficultés.Nous sommes par contre fermement opposés à la mise en recherche d’affec-tation comme réponse systématique en cas de difficultés.Nous préférons négocier en amont au coté du CNG et avec les directions etles autorités médicales (Président de CME, chefs de Pole, pharmaciens…).En cas d’impossibilité de trouver une solution sur chaque site nous privilé-gions l’exercice sur le même territoire de santé du collègue pour éviter toutbannissement et tout déracinement.La présence majoritaire de nos structures syndicales au sein du conseil dediscipline est essentielle. Les acquis existent aujourd’hui grâce au rôlemoteur, à la ténacité et au dynamisme de leurs représentants, y compriscontre d’autres organisations qui se sont souvent opposées à ces évolutionspour ensuite s’en réjouir.

Pascale CAMUS MISSIAEN CHG Aire sur la LysJean Luc CASTAING CHG PérigueuxMichel GUIZARD CHG MeauxDamien BRUEL CHG Le MansPatrick VERGNE CHG RiomAnnie D’HAVELOOSE BOMART CHU LillePascale LACROIX CHU-ToulouseLaurence HADDAD KATZ CHG Saint Gilles Croix de ViePascal PAUBEL CHG Saint Anne, ParisCarole CUINGNET TRINEL CHG-Le-QuesnoyNicolas COSTE APHM - Hôpital de la ConceptionBertrand LETOIS CHG Aunay sur OdonPierre WOURMS CHG Saint Nicolas de Port

Le positionnement vis-à-vis del’Agence Européenne du Médi-cament est souvent passé sous

silence. Les rapports de la cour descomptes sont rarement pris encompte et les propositions des pro-fessionnels de santé sont le plus sou-vent éludées avec comme preuve laloi portant réforme de l’hôpital etrelative aux patients, à la santé etaux territoires dont certains articlesne sont pas appliqués et les décretsne sont pas parus ou appliqués. Laloi elle-même a du être révisée enaoût dernier et certains textesd’application font même l’objet denouvelles négociations (décret surla commission médicale d’établis-sement) voire sont toujours enattente de publication (décret sur ledéveloppement professionnelcontinu). Une véritable politique desanté a besoin de stabilité pour êtremise en œuvre et évaluée, à l’abrides secousses politiques ou politi-ciennes.Les dispositions du projet de loiparaissent, en première intention,globalement bonnes mais nous nesommes pas convaincus quel’objectif final à savoir la lutte contrel’iatrogènèse médicamenteuse seratotalement atteint. La dernièreenquête ENEIS de 2009 évalue lenombre d’événements indésirablesgraves évitables de 15000 à 60000sur les 60000 à 130000 événementsindésirables graves annuels estimés.Ces chiffres sont au même niveauque ceux de 2004… Ne faut-il doncpas faire plus ou mieux?L’Etat propose souvent de nouveauxtextes sans mettre les moyens néces-saires à leur mise en œuvre mais tou-jours accompagnés du même dis-cours sibyllin : « organisez vousmieux ». Ce discours vientd’atteindre ses limites et, au contrairedémobilise et agace une grand majo-

rité des acteurs de santé. Les plansde retour à l’équilibre en partant duprincipe que les hôpitaux notam-ment doivent être en équilibre com-mencent à se retourner contre leursauteurs avec la nécessaire questionde la rentabilité des hôpitaux. Nouspensons que les patients doivent êtresoignés par des thérapeutiques et desprotocoles de soins pertinents et vali-dés sans perte de chance dans lesmains de professionnels de santé for-més, évalués et motivés. Le derniertexte du 6 avril 2011 sur la sécurisa-tion de la prise en charge médica-menteuse nous conforte dans nospropos. Ce texte incite à la « délin-quance » en proposant aux phar-maciens de ne se focaliser que surquelques médicaments, dits à risque,au mépris du rôle pharmaceutiquedans la dispensation de l’ensembledes produits de santé. Ce texte pré-conise par ailleurs la désignationd’un responsable du managementde la qualité, bouc émissaire sanspouvoir des futures erreurs, enméconnaissant les responsabilités dechaque acteur de santé.Que dire de la massification desachats qui bafouent le parcours desoins du patient, la régionalisationou les territoires de santé, et quigénère une iatrogénèse liée à desachats éloignés des lieux de soinsque nous souhaitons combattre. Lediscours d’économie d’échelle, allé-chant pour les tutelles, est malheu-reusement loin de convaincre lesprofessionnels de terrain quiconnaissent comment éviter lamanipulation des chiffres.La question posée est donc: cetteloi est elle encore un nouvel empi-lement de textes ou va-t-elle en pra-tique améliorer la sécurité sanitairedes patients? Quelles ressources va-t-elle nécessiter et qui va les allouer?

Sur les liens d’intérêt

Nous sommes convaincus que lesliens d’intérêt directs ou indirectsavec les entreprises, établissementsou organismes dont les activités, lestechniques ou les produits entrentdans le champ de compétence del’instance au sein de laquelle l’inté-ressé siège, auraient du être depuistrès longtemps être rendus publicsselon une modalité commune àtoutes les structures et ce de manièretransparente. L’HAS, après une sanc-tion du Conseil d’Etat, vient elle-

Le renforcement de la sécurité sanitaire des produits de santé a été soumis

le 27 septembre 2011 aux députés pour discussion et amendements. La politique

des produits de santé n’avance généralement que par des a coups consécutifs à des drames ou des accidents, des inspections notamment de l’IGAS, des crises financières, des volontés individuelles (il n’est qu’à compter le nombre

de réformes depuis les dix dernières années pourla santé et d’évaluer leur impact !!!).

Vos représentants PU-PH a la commission nationale statutaire

Vos représentants PH au conseil de discipline


même de retirer des recommanda-tions pour lesquelles elle ne dispo-serait pas de l’ensemble des décla-rations de conflits d’intérêts. Il n’y aaucune raison d’espérer que la nou-velle loi sera plus éthique enl’absence d’un engagement fort etsans faille de l’Etat. De la mêmefaçon la séparation entre délibéra-tion, vote et intérêt aurait du être larègle depuis fort longtemps. Rendrepublic les avantages consentis parles entreprises aux professionnels desanté va dans le sens de la transpa-rence. Fort curieusement rien ne pré-cise quelles seraient les conditions,exigences, contraintes, obligations…pour un collaborateur d’une firmepharmaceutique, qui la quitte pourrejoindre l’Agence?

Gouvernance des produitsde santé

Le changement de nom de l’Afssapsen Agence nationale de sécurité dumédicament et des produits de santéest symbolique. Nous aurions pré-féré une agence unique pour que ladécision finale soit prise par un seulresponsable à l’écoute des diffé-rentes structures de l’agence.La possible demande d’essais cli-niques contre comparateurs est uneavancée. A condition que ce soitréalisé en pratique. En effet nousconnaissons les fonctions du direc-teur de l’ex Afssaps et nous savonsqu’il n’a jamais fait l’usage d’un cer-tain nombre de ses prérogatives.Pourquoi ne pas dire lorsqu’il estconnu qu’un médicament à un inté-rêt thérapeutique hors AMM ?Lorsqu’il est connu qu’un médica-ment à un intérêt thérapeutique horsAMM l’Agence n’exige pas uneétude pour réduire ces prescriptionshors cadre alors que très souvent desdonnées de la littérature consolidéepermettent une prescription dansl’intérêt des patients.La raison d’être de l’industrie phar-maceutique ne serait-t-elle quefinancière ? La transparence desdécisions et la mise à disposition desdocuments sont essentielles.La gestion fragile des interfacesentre différentes agences est décriteart L 161-40-1 la Haute Autorité deSanté en liaison avec l’agencenationale de sécurité du médica-ment et l’union des caisses d’assu-rance maladie, met en œuvre unebase de donnée sur les maladies etleur traitement. Premier conflitd’intérêt : comment le payeur peut-il être à l’origine d’une base dontva découler le remboursement dessoins. Il existe depuis très longtemps

une seule base sur le médicamentréellement indépendante c’est Thé-riaque®.

L’autorisation de misesur le marché

Des études post-autorisations pour-ront être exigées du titulaire del’AMM dès le signalement d’effetsindésirables ou en cas de craintesquant au risque de sécurité. Lesétudes cliniques doivent être faitesau plus proche des conditions réellesd’utilisation et versus un traitementde référence actualisé.Nous sommes d’accord mais tousles médicaments présentent un rap-port bénéfice risque et seuls les pro-fessionnels de santé sont en mesurede l’évaluer comme vous le rappelezà la fin de cet article.Nous avons depuis longtemps fait leconstat de la sous notification de lapharmacovigilance ou de la maté-riovigilance. Nous savons tous que laproximité pharmaceutique auprèsdes équipes médicales et soignantesest l’un des principaux moteurs dela déclaration. Où sont les décisionslégislatives et les moyens financierspour renforcer ce rôleL’arrêt de commercialisation pourraison de non rentabilité pose desdifficultés majeures en cas d’absenced’alternative thérapeutique efficace.En l’absence d’alternative thérapeu-tique le médicament doit rester com-mercialisé.

La prescription

Nous apprécions la mise à disposi-tion des recommandations sur lesautorisations temporaires d’utilisa-tion auprès des prescripteurs maisle texte aurait du préciser aussiauprès des pharmaciens, des recom-mandations temporaires d’utilisationLa prescription en dénominationcommune internationale, même sielle s’inscrit dans une démarche légi-time qui part d’une bonne intentionpose des difficultés en pratique cou-rante. Risques d’erreurs, difficultésavec les systèmes d’information,adéquation entre ce qui est prescritet ce qui est délivré et administrépour une traçabilité optimisée.

Délivrance des médicaments

Le retrait du marché de spécialités« nocives », dont l’évaluation thé-rapeutique apparait insuffisante auregard des standards actuels, et dontle rapport bénéfice/risque n’est pasfavorable est une évidence et nous

nous interrogeons sur le fait que cecin’intervienne que maintenant alorsque cela devrait être la règle de base.Nous aurions apprécié que soit rap-pelées les règles de délivrance et dedispensation et les sanctions légalesapplicables en cas de non applica-tion. La dépénalisation du pharma-cien hospitalier en cas de refus dedélivrance justifié aurait été unemanière simple d’apporter uneréponse à bien des questions.

Autorisation temporaired’utilisation

Les ATU sont indispensables pourle traitement de certaines patholo-gies. La mise à disposition del’ensemble des informations en fran-çais est nécessaire. Les laboratoiresdoivent s’engager rapidement dansla voie de l’AMM

Prise en charge hors autorisation de mise sur le marché

Nous nous satisfaisons de la priseen charge de ces médicaments encas d’absence d’alternative théra-peutique.

Pharmacovigilanceet matériovigilance

Le rôle des pharmaciens, spécialistesdu médicament et des dispositifsmédicaux notamment doit être ren-forcé.

Information et publicitésur le médicament

L’information par démarchage ouprospection des produits de santé(médicaments et dispositifs médi-caux) mentionnés à l’article L5311-1 du CSP à l’exception des produitsvisés aux 1 à 3 de l’article R 5121-77 du CSP (à l’exception des médi-caments de réserve hospitalière, deprescription hospitalière et de pres-cription initiale hospitalière) ne peutavoir lieu (expérimentation 2 anset évaluation au 1 janvier 2013)que devant plusieurs professionnelsde santé dans des conditions défi-nies par convention entre l’établis-sement de santé et l’employeur dela personne concernée après avisde la haute autorité de santé. Nousregrettons que cela ne fasse pasd’abord en concertation entre tousles professionnels.Tout le monde reconnaît que la pré-sence de visiteurs médicaux a del’intérêt. Les laboratoires pharma-

ceutiques ont toujours largementcontribué au bon usage de leurs spé-cialités. Il faut donc bien séparerl’activité de promotion, celle d’infor-mation et celle de formation.

Logiciels d’aide à la prescrip-tion et à la dispensation

La loi aurait du fixer un calendrieravant 2013 pour que tous les hôpi-taux disposent d’un système d’infor-mation (prescription, dispensation,dossier patient…) pertinent et com-muniquant.

Etude en santé publique

Les pharmaciens acteurs de proxi-mités doivent être en première ligne.

Dispositifs médicaux

En ce qui concerne les dispositifsmédicaux, l’amélioration tant sur leplan technique que des évaluationscliniques vraies en renforçant le rôlede l’agence de sécurité du médica-ment et des produits de santé estlouable.

Protection des personnes

Le renforcement de la protection despersonnes va dans le bon sens.

Conclusion

Oui, certaines avancées étaientnécessaires mais elles n’ont fait quegraver dans le marbre un certainnombre d’évidences.Non, ce projet de loi ne va pas assezloin car il ne propose aucune res-source financière permettant la miseen œuvre de réelles mesures pourlutter contre l’iatrogènèse médica-menteuse en pratique courante.Il n’est pas inutile de rappeler:Que l’enseignement sur le médica-ment, la pharmacovigilance, la ges-tion des risques doit se faire par lespharmaciens dans les Facultés demédecine et de pharmacie et lesstructures de formation des person-nels soignants.Que la formation professionnelledoit être multidisciplinaire et nonpar catégorielle comme le prévoitde DPC.Que l’acte pharmaceutique doit dis-poser d’une cotation avec une lettreclef pour une tarification à l’activitéQue l’éducation thérapeutique a étéoubliée et que nous attendons tou-jours le financement soit disant flé-ché pour cette activité. ■

RRRREEEENNNNFFFFOOOORRRRCCCCEEEEMMMMEEEENNNNTTTT DDDDEEEE LLLLAAAA SSSSÉÉÉÉCCCCUUUURRRRIIIITTTTÉÉÉÉ

SSSSAAAANNNNIIIITTTTAAAAIIIIRRRREEEE DDDDEEEESSSS PPPPRRRROOOODDDDUUUUIIIITTTTSSSS DDDDEEEE SSSSAAAANNNNTTTTÉÉÉÉ ::::eennccoorreennccoorree uunnee llooii oouu eennffiinn dduu ccoonnccrree uunnee llooii oouu eennffiinn dduu ccoonnccrreett ??eett ??

par le Pr Philippe Arnaud, président du SNPHPU, hôpital Bichat / APHP


Le réveil est brutal, la mala-die existe toujours sousd’autres formes, le coût

économique du médicamentn’est plus ignoré. A force depenser qu’à chaque maux cor-respondait le traitement miraclenous avons dérivé vers une sur-consommation médicamen-teuse. Le médicament alorspeut devenir un ennemi tantphysique qu’économique.

Quelles sont les causes de la maltraitancemédicamenteuse en institution?

Le terme de maltraitance estexcessif et volontairement pro-vocateur. Toutefois combien detemps encore va t-on se conten-ter de faire des constats alar-mants sur la prescription médi-camenteuse en général. Constatsalarmants sur le plan de la santédu citoyen, sur le plan écono-mique et sur le plan éthique.Plus de 20 % des hospitalisa-tions chez les plus de 80 anssont liées à des effets secon-daires médicamenteux, 50 %seraient évitables.

Quelles sont les causes à cette maltraitance ?

Tout d’abord le vieillissementlui-même que nous ne pouvonsque constater.

Pharmacologie des médica-ments et âge: Les modificationspharmacocinétiques et phar-macodynamiques induites parle vieillissement expliquent enpartie l’incidence plus élevéedes effets indésirables des médi-caments chez les sujets âgés.La modification de l’absorptiondes médicaments résulte deplusieurs mécanismes: vidangegastrique ralentie, pH gastriqueaugmenté, diminution de lasurface digestive et ralentisse-ment du temps de transit intes-tinal. Toutefois ces mécanismesse compensent et la quantité(Cmax) de la plupart des médi-caments s’avère peu ou pasmodifiée chez le sujet âgé.La masse et le flux sanguin hépa-tique, qui influencent l’impor-tance de l’effet de premier pas-sage hépatique, diminuent aucours de l’avancée en âge.Le volume de distribution dessubstances actives hydroso-lubles est en général diminuéchez les sujets âgés augmentantainsi les risques de surdosage.En revanche le volume de dis-tribution des substances activesliposolubles est augmenté etinversement, les taux plasma-tiques tendent à être plus basque chez les sujets plus jeunes.Compte tenu de l’augmentationimportante de la masse grasse,ces médicaments liposolublesexposent les sujets âgés auxrisques d’accumulation.La diminution de l’albumineplasmatique peut augmenter lafraction libre de certains médi-caments. Le métabolisme hépa-tique est peu modifié lors duvieillissement. L’âge n’affectepas ou peu l’affinité des mono-oxygénases, les activités enzy-matiques de conjugaison, lesphénomènes d’induction etd’inhibition des enzymes dumétabolisme des médicaments.

La diminution du flux sanguinrénal et de la filtration gloméru-laire qui se produit au cours duvieillissement rend compte desprincipales modifications desparamètres cinétiques (augmen-tation de la demi-vie et du tempsde résidence moyen, diminutionde la clearance plasmatique) etde la nécessité d’utiliser desposologies adaptées à la fonc-tion rénale. Cette adaptationpasse par l’évaluation indivi-duelle de la fonction rénale.Les propriétés pharmacody-namiques des médicamentschez les sujets âgés sontmoins étudiées et mal docu-mentées. Il faut considérerque les sujets âgés ayant destroubles cognitifs et/ou unemaladie neurodégénérativeidentifiée sont particulière-ment sensibles aux médica-ments psychotropes, auxmédicaments anticholiner-giques et plus généralementaux effets neurologiques indé-sirables des médicaments.

D’une façon générale,la maladie est liée à la polymédication qui a plusieurs déterminants :

• la polypathologie,• le nomadisme médical,• la demande du patient par-

fois véhémente. Une enquêtede février 2005 pour laCNAM sur « Les Européens,les médicaments et le rapportà l’ordonnance » confirmeque la population françaisese caractérise par uneconsommation de médica-ments remarquablementsupérieure à celles de ses voi-sins européens. Parmid’autres facteurs pour expli-quer cet écart, en France90 % des consultations se ter-

minent par une ordonnance(43,2 % aux Pays-Bas).

Certaines circonstancesfavorisantes sont liées au patient :

• l’automédication (peuavouée le chiffrage est diffi-cile 26 à 38 %)

• la non observance liée aupatient (préjugés, contraintesde la prise au long cours,manque de confiance…),dans 90 % des cas il s’agitd’une sous consommationde la dose prescrite.

• Absence d’éducation théra-peutique.

D’autres sont liféesau médecin :

• Ordonnances trop longues,complexes, multiples, auxformes galéniques inadap-tées, illisibles…

• Non respect du terrain, descontre-indications, erreursde posologie

• Mauvaise coordination desthérapeutes, manque de for-mation ;

• Sources d’information tropdépendantes de l’IndustriePharmaceutique

Un autre déterminant essentiel :le peu d’essais thérapeutiqueschez la personne âgée

Quel constat en EHPAD ?

L’enquête PAQUID révèle quele nombre moyen de médica-ments est de 5,2 par patient enEHPAD, 4,5 à domicile. 51,8 %des patients prennent entre 5 et10 médicaments (38,4 % àdomicile). Les patients présen-tent une dépendance plus

MMMMaaaallllaaaaddddiiii eeee ssss ddddééééggggéééénnnnéééérrrraaaatttt iiii vvvveeee ssss ::::ddee llaa sscciieennccee àà llaa pprriissee eenn cchhaarrggee ddee llaa ddééppeennddaanncceeddee llaa sscciieennccee àà llaa pprriissee eenn cchhaarrggee ddee llaa ddééppeennddaannccee

par le Dr Catherine Vourzay, EHPAD “Mon Repos” service pharmacie / LEZOUX

L’Homme a toujours recherché les produits (d’origine animale, végétale ou minérale) susceptibles de chasser le mauvais sort, les mauvais esprits ou la maladie. Le développement de l’industrie du médicament à partir duXIXe siècle a participé aux progrès de la médecine. L’augmentation régulièrede l’espérance de vie, la disparition des épidémies, la diminution de la mortalité infantile ont donné l’impression que la maladie, la dépendance, la mort même pouvaient être vaincues. Les périodes économiquement fastes de l’après guerre ont également laissé à penser que tout était possible, que la santé n’avait pas de coût.

importante, des pathologiesnotamment dégénératives plusfréquentes, mais cela suffit-il àjustifier le nombre de prisemédicamenteuse?

Que peut-on faire en EHPAD ?

L’EHPAD est un lieu de vie par-ticulier où les possibilitésd’action en faveur d’unemeilleure prescription sont pos-sibles : le rôle du pharmaciennotamment le gérant de lapharmacie à usage interne estprimordial.Le Pharmacien de PUI d’EHPADdoit concentrer son action sur lalutte contre l’iatrogénèse médi-camenteuse qui est problème desanté publique. Il doit parveniren collaboration avec l’équipepharmaceutique et avec lemédecin coordonnateur à laréduction de la fréquence desprescriptions inadaptées chez lespersonnes âgées.La mission principale du phar-macien en EHPAD est la sécuri-sation de la prise en charge médi-camenteuse du patient, il doitaussi favoriser le travail en réseauou en équipes pluridisciplinaires.Il doit promouvoir en lien avecle médecin coordonnateur lamise en place de la prescrip-tion informatisée en lien avecle dossier patient, la dispensa-tion à délivrance nominative etl’administration sécurisée desmédicaments.La formation du pharmacien estégalement souhaitable commele propose par exemple l’ensei-gnement commun aux facultésde Pharmacie de Clermont-Fer-rand, Lyon et Grenoble à tra-vers un DU de Gériatrie ;d’autres facultés proposentaussi cette approche.Le cadre institutionnel va offrird’emblée quelques réponses :• L’observance sera améliorée

avec une distribution indivi-duelle contrôlée des médi-caments.

• Diminution de l’automédi-cation

• Les effets indésirables serontdépistés plus tôt par une sur-veillance permanente pourpeu que le personnel soitattentif à tout changement decomportement du patient.

D’autres réponses sont pos-sibles en collaboration avec lemédecin coordonnateur et lesmédecins traitants :• Un livret thérapeutique res-

treint est mis en place en col-

laboration avec les médecins.Les médicaments référencésdoivent tenir compte desmeilleures balances béné-fice/risque, du rapportcoût/efficacité. La sélectiondes spécialités se porte verscelles possédant un condi-tionnement unitaire qui per-met une identification précisedes médicaments jusqu’aupatient et vers les formes galé-niques les mieux adaptées. Lelivret thérapeutique va per-mettre pour chaque classemédicamenteuse de détermi-ner 2 ou 3 médicamentsmaximum les plus adaptés àla personne âgée. Toutes lesprescriptions doivent être ana-lysées et validées par le Phar-macien.

• La saisie informatique detoutes les ordonnances. Enplus d’une lisibilité accrue, leslogiciels actuels permettentdes alertes en cas d’interac-tions, de posologie non adap-tée et sont donc une sécuritésupplémentaire. Progressive-ment l’ensemble des pres-cripteurs utilise l’outil infor-matique même si desrésistances perdurent.

• La tenue du dossier médicalinformatisé avec les donnéesessentielles que sont les anté-cédents, l’état cognitif et nutri-tionnel (poids mensuel, IMC,MNA), la fonction rénale (esti-mée par la formule de Cock-croft ou d’autres formules enfonction de l’état du malade)doit permettre une meilleureprise en charge.

• L’éducation thérapeutiquepour sortir du système « toutmédicament ». Construire unenouvelle équation de laconsultation médicale aveccertainement moins de médi-caments prescrits et sans douteune place plus valorisée duconseil médical. L’éducationthérapeutique a fait preuve deson efficacité à travers la cam-pagne nationale et télévisée« Les antibiotiques, c’est pasautomatique », alors quel’information des médecinstraitants n’avait pas suffit àmodifier les comportements.Cette stratégie est d’autantplus importante en EHPAD oùla proportion de patientsatteints de pathologiesdémentielles est supérieure à50 %. La réponse aux fré-quents troubles du comporte-ment est avant tout environ-nementale, architecturale,

occupationnelle, et ne devraitêtre médicamenteuse qu’àtitre exceptionnel. Néanmoinsil sera toujours plus simple etrapide d’avoir le réflexe médi-cament au détriment de laqualité de prise en charge etde l’éthique. Le Pharmaciena ici un rôle prépondérant.

Le travail du pharmacien et dumédecin coordonnateur serad’optimiser l’utilisation des médi-caments chez les patients âgésau sein de l’établissement.La mission sera d’autant plus dif-ficile que le nombre de méde-cins traitants sera important.Comment penser optimiser lesprescriptions avec 40 médecinstraitants intervenant dansl’EHPAD comme cela est sou-vent le cas pour les institutionsen ville.Les principes d’une bonne pres-cription sont connus:• Réfléchir avant de prescrire et

réévaluer régulièrementl’ordonnance ; à chaquerenouvellement se poser lesquestions : chaque médica-ment correspond-il à unepathologie active? Toutes lespathologies actives sont ellestraitées?

• Limiter le nombre de médi-caments prescrits aux médi-caments véritablement perti-nents

• Eviter l’utilisation des médi-caments inappropriés engériatrie

• Prendre en compte le béné-fice attendu et hiérarchiser lestraitements médicamenteux

• Ajuster les doses et éviter lesinteractions médicamenteuses

• Surveiller l’efficacité attendueet la survenue d’effets indési-rables

Différents outils d’aide à la pres-cription existent et pourront êtremis à la disposition des méde-cins prescripteurs:• La démarche DICTIAS• Critères de Beers adaptés à la

pharmacopée française,d’après Belmin.

• Version française de l’instru-ment STOPP (Screening Toolof Older People’s PotentiallyInappropriate Prescription).

• Version française de l’instru-ment START (Screening Toolto Alert Doctors to Right i.e.appropriate indicated Treat-ments)

• Liste française de médica-ments potentiellement dan-gereux chez le sujet âgé (Euro-pean Journal of Pharmacology(2007) 63: 725-731)

• Recommandations HAS :Prescrire chez le sujet âgé –Evaluation et amélioration despratiques – mise à jour03/2010 (wwwhas-sabte.fr)

• AFFSAPS : Prévenir la iatro-génie médicamenteuse chezle sujet âgé

Sur le plan économique nousun travail de collaborationentre le médecin coordonna-teur gériatre mais égalementmédecin traitant de 90 % desrésidents permet une économieannuelle de plus de 30 % surle budget médicament.Nous tenons également à souli-gner les inconvénients d’un bud-get global en EHPAD. Il ne per-met pas d’accueillir des patientssous traitement particulièrementonéreux (oncologie, EPO…),ceux-ci seront donc malheureu-sement trop souvent refusés àl’admission alors que leur dépen-dance autorisait une prise encharge en EHPAD. Actuellementaucune dérogation n’est possible.Le role du pharmacien ne peutêtre reconnue qu’à travers sescompétences, sa disponibilité etson sens du dialogue. La multi-plicité des médecins extérieursintervenants, leur absence de dis-ponibilité, l’insuffisance de leurformation sont des obstacles sou-vent insurmontables.Compte tenu des patients actuel-lement accueillis en EHPAD(dépendance physique lourde oupathologies démentielles) il estnécessaire de mettre en placedes médecins coordonnateursgériatres.Le médecin coordonnateur estle garant de l’éthique et du justesoin, et cette réalité devrait êtreamplifiée. Son rôle en tantqu’acteur du soin deviendraincontournable, en raison de lavolonté des autorités de santévisant à faire évoluer la tarifi-cation vers un système de tarifsglobaux.Les facteurs de réussite résidentdans la dynamique de l’établis-sement et la coordination deséquipes. Le point critique enEHPAD étant le Pharmacien« multi taches » pour activitésouvent à temps partiel.Le bénéfice d’une prescriptionresponsable est immédiat pourle patient mais il existe égale-ment un bénéfice économiqueréel et important à ne pas pres-crire de médicaments inutiles.

Pharmacien en EHPAD : unmétier d’avenir… pour que lemédicament redevienne unami ! ■



En tant que Médiateur de laRépublique, lorsque j’ai crééle Pôle Santé, Sécurité, Soinsque chaque acteur ou chaquepatient pouvait saisir, j’essayaisde réfléchir à ce qui est en trainde complètement bouleverserles rapports humains dans lessociétés et qui fait que j’ai laconviction qu’aujourd’hui,depuis longtemps, nous pilo-tons la société d’aujourd’huiavec les outils d’hier, et qu’àl’évidence il y a des tas d’équa-tions de la République à revi-siter. On a tout mis en équationparce que nous sommes descartésiens, on a tout mis enbudget, en chiffres des relationsentre le PIB et la croissance.Mais il n’y a aucune évaluationsur les effets comportementauxdes politiques publiques etlorsque l’on voit les phéno-mènes de violence, on estdésarçonné parce que celaheurte notre rationalité, alorsque peut-être il y a une relativelogique que j’ai tenté d’essayerde décrypter à partir d’un cer-tain nombre d’observations etde questions.

Nous avons été très frappés devoir qu’il y avait beaucoup deproblèmes liés à ce que l’on aappelé la maltraitance à l’hôpi-

tal, avec d’ailleurs un pour-centage non négligeable demaltraitances vécues par lesmédecins et par les acteursdu monde médical, et pasuniquement du côté patient.(…) L’individu n’a jamais étéaussi libre, et il n’a jamais étéaussi fragile. Donc, premierélément, soyons attentifs à cequ’aujourd’hui, la gestion dece qu’on appelle l’immatérieln’est absolument pas intégréedans le management ni dusecteur privé ni du secteurpublic. Et ce qui est importantsouvent dans le secteurpublic, c’est qu’on passe plusde temps à gérer des carrièresqu’à gérer des hommes. Ongère plus facilement des dos-siers que des individus. Or ladimension humaine vaprendre une importance deplus en plus considérableparce que vous ne pouvez pasimaginer un seul instant aunom de l’efficacité normaled’un service comme d’uneentreprise de ne pas vousoccuper du bien-être de voscollaborateurs. Quelqu’un quin’est pas bien parce que sesproblèmes personnels sontimportants, aura une effica-cité réduite de 30, 40 ou50 %. (…)

Sans nous en être renduscompte, nous sommes passésde la satisfaction des besoinsqui était l’émanation mêmedes sociétés de production, àla satisfaction des envies quiest le moteur même des socié-tés de consommation (…)Aujourd’hui, nos concitoyenssont de moins en moinscitoyens, et ils sont de plus enplus consommateurs des insti-tutions de la République. « Jen’ai pas envie que le prof soitbon, j’ai envie qu’il mette 20à mon gamin ». « Je n’ai pasenvie que le juge soit juste, cen’est pas mon problème. J’aienvie qu’il fasse mal à celui quim’a fait mal. » Et on va mêmeaujourd’hui jusqu’à consom-mer sa sphère privée. « Jet’aime, je te garde. Je ne t’aimeplus, je te jette » (…)

On s’aperçoit que les méca-niques républicaines commel’école qui sont en théorie deformidables outils de sociali-sation deviennent en réalité,quand on regarde bien, desmachines à exclusion. Le ser-vice public le plus critiqué dansles banlieues, ce n’est pas laPolice, c’est l’école. Nousavons fait un sondage à laMédiature qui indique que33 % des gens ont une haineviscérale contre l’administra-tion. On s’est posé la questionen disant : « Vous n’aimez pasles fonctionnaires ? » - « Non,on adore les fonctionnaires. »« Vous n’aimez pas le servicepublic ? » - « On adore le ser-vice public. » - « Alors qu’est-cequ’il se passe? » « Tout simple-ment, on nous oblige à faire unparcours républicain quin’aboutit pas à l’ascensionsociale. » « Pourquoi voulez-

vous en tant que chômeurm’obliger à passer un stage desix mois auquel je ne crois pas?Parce que sinon je n’aurais pasd’allocs. J’ai besoin, moi, d’unboulot, d’un patron et d’unestabilité. » On voit bienqu’aujourd’hui nous sommesdans une offre du système quidemande à la société de

s’adapter au système alors quec’est au système de s’adapter àla société. On ne doit pas gérerune situation, on doit gérer unindividu et accompagner lapersonne. Cela bouleversecomplètement la culture admi-nistrative et la culture même demanagement car l’administra-tion dit « Je suis pour le traite-ment de masse. La réclamationme casse les pieds et l’accueilme casse les pieds. » Souvent,d’ailleurs, on mettait à l’accueilles gens un peu défavorisésparce qu’on estimait que cen’était pas intéressant.

Aujourd’hui, on voit bien, quequelquefois nous alimentonsles tensions avec bonneconscience. Je me souviens dece médecin qui se bat pour sau-ver un bébé de quatre mois, ilse bat des heures et des heureset il échoue. Épuisé, il sort,

LL ee mm aa ll aa ii ss ee àà ll ’’ hh ôô pp ii tt aa ll ,,LL ee mm aa ll aa ii ss ee àà ll ’’ hh ôô pp ii tt aa ll ,,rr ee ff ll ee tt dd ee ll aa ss oo cc ii éé tt éérr ee ff ll ee tt dd ee ll aa ss oo cc ii éé tt éé

par Jean Paul Delevoye, ancien médiateur de la République,président du conseil économique et social

Dépassant largement son intitulé initial (« Le mal-être à l’hôpital »), l’intervention de J.P. Delevoye a ausculté le malaise actuel de notre société,son impact sur les services publics et la responsabilité qui incombe à chacun

pour renouer avec le pacte collectif. Nous publions de larges extraits de ce discours jugé très stimulant par nombre de participants.

tombe sur la maman et lui dit :« Madame, je n’ai pas pu sau-ver votre bébé mais à votre âge,ce n’est pas grave, on peut enrefaire un. » C’est une douleurdu médecin, c’est une souf-france terrible pour la personnequi attaque ensuite au tribunal.C’est la maman qui, en pleinenuit, arrive aux urgences, sonbébé est sauvé, formidableréussite médicale ! Le chef deservices lui dit : « Bien, écou-tez, vous allez maintenant régu-lariser votre situation àl’entrée. » Elle se précipite àl’entrée, tombe sur une fonc-tionnaire qui fait bien sonmétier : « Madame, avez-vousvotre carte d’identité? » « Non,écoutez, je suis partie avecmon bébé en urgence à quatreheures du matin – « Mais enfin,madame, la sécu, ce n’est pasun chèque en blanc ! » et lafonctionnaire se met à agressercette personne. On s’aperçoitqu’aujourd’hui, il faut que noussoyons extrêmement attentifsparce que, quelquefois sans yprendre garde, nous ajoutonsune souffrance à une souf-france. (…)

Cela veut dire aussi qu’il va fal-loir aussi qu’on arrête decamoufler les erreurs. Quandvous êtes dans l’aviation, lamoindre erreur fait que, ducommandant de bord au baga-giste, on analyse les raisons quise sont passées et on essaye deremettre en cause des processpour éviter que cela se renou-velle. Dès qu’on est dans lesservices publics, dès qu’il y aune erreur, on planque tout. Onne veut pas savoir parce quecela gêne la carrière du supé-rieur, parce que syndicalementon défend quelquefois l’indé-fendable. Aujourd’hui, je croisqu’il faut défendre la méde-cine : il faut défendre le méde-cin sur le plan syndical, il fautdéfendre le pharmacien mais ilva falloir aussi à un momentdonné défendre l’éthique duservice public et faire en sorteque dans le management duservice public, on distingue trèsclairement la faute de l’erreur.On devrait avoir le droit àl’erreur, le droit non pas à ladénonciation d’erreurs mais àla mise en œuvre de l’erreurpour faire en sorte que, dans leprocessus de la gestion des

risques, on puisse exploitercette erreur pour qu’elle ne serenouvelle pas. A contrario, ondoit sanctionner la fautelorsqu’elle est existe. Là aussic’est une nouvelle culture dumanagement, c’est une nou-velle culture syndicale àlaquelle évidemment il est dif-ficile d’adhérer si on n’a pasune vision, si on n’a pas un pro-jet et si on n’a pas un sens duprojet. (…)

Si on part du principe énoncépar Lévy-Strauss que troisforces structurent collective-ment nos sociétés : les espé-rances, les peurs et les humi-liations, nous sommes à unmoment donné où le champdes espérances a basculé, estdevenu stérile. La chute du murde Berlin : fin de l’espérancecollectiviste. La chute de Leh-man Brothers : fin de l’espé-rance libérale. Les espérancesreligieuses sont aujourd’huiremises en cause par lessciences et les espérances dulendemain ne sont même plusdans les programmes politiquesqui ont du mal à ré-enchanterl’avenir. Et quand le chant desespérances est vide, la porte estouverte pour celles et ceux quiexploitent les peurs et celles etceux qui exploitent les humi-liations. Sur le continent euro-péen, on voit bien que lesdroites ont tendance à vouloirgérer les peurs et les gauches àvouloir gérer les humiliations.Et ce qui s’est passé dans lemonde arabe, c’est que l’on n’apas pris en considération, cesont les frustrations qui sont entrain de créer des révolutionsd’un genre nouveau : on estfrustré, on est humilié, on ren-verse le système sans pro-gramme alternatif, sans leader,sans slogan avec cet unique butet on se retrouve libre sans ave-nir… Les tensions risquentd’être assez redoutables dansces pays avec lesquels noussommes en train de travailleravec le Conseil économique,social et environnemental (…)

Dans nos structures hospita-lières, il va falloir si on estimeque l’éthique est un facteur dela confiance, définir commentcelles et ceux qui exercentl’autorité doivent mettre enavant la notion de l’exempla-

rité, de la transparence, de lasociété de partage, et en mêmetemps se préoccuper non pasde la défense des intérêts maisde la défense des causes. Ladéfense des intérêts est légitimemais elles rapetissent les com-portements. La défense descauses a tendance à grandir lescomportements et nos paysaujourd’hui ont soif de grandeur,d’espérance, d’aspiration maisil faut aussi que nous donnionsl’exemple. On voit bien que lespratiques thérapeutiques chan-gent, mais combien de fois ai-je entendu: « Ah… Mais je nevais quand même pas changerde pratique, je suis à deux ansde la retraite… ». Et on préfèregarder une structure dont on saitqu’elle est inutile, uniquementpour préserver l’ego d’un pro-fesseur ou préserver une stabi-lité syndicale ou préserver lavolonté d’un maire. On s’aper-çoit qu’on est tous aujourd’huitotalement hypocrites donc res-ponsables parce qu’ondemande à l’État d’être une fic-tion qui permet à chacun devivre au détriment des autres(…) Celui qui bénéficie de lasolidarité publique ne mesurepas la qualité de ce pacte col-lectif. On vient de sortir d’undébat sur les retraites où ça aété: « Je te déplace un curseur,je te ramène deux milliards. Je tedéplace un curseur, je perdsdeux milliards ». On a complè-tement oublié que c’était un for-midable pacte de solidarité entreceux qui travaillent et ceux quisont à la retraite (…) La Sécu estdevenue un trou, le trou de laSécu. Chacun se sent totalementirresponsable du fonctionne-ment de la Sécu, du fonction-nement des retraites. Chacun nevoit que son intérêt personnel.« Je transfère sur le collectif mesdevoirs et j’achète au collectifmes droits. » (…)

J’ai ouvert au Conseil écono-mique et social des chantierssur ce qui, à mes yeux, peutbouleverser complètement eten profondeur les structures dela société française. Quandvous prenez le vieillissement,ce n’est pas le problème de ladépendance, c’est le problèmed’un basculement importantentre l’épargne et le salaire,d’un basculement politique,etc. Mais cela risque d’être un

phénomène beaucoup plusredoutable: un conflit potentieltransgénérationnel. A partir dumoment où on a mis tout encomptabilité, à partir dumoment où on a laissé filer lesens de l’impôt et de la citoyen-neté, à partir du moment où ona laissé partir le sens de l’aide,forcément vous avez un chocd’intérêts. De plus en plus dejeunes vous disent: « Mais dîtesdonc, je ne vois pas pourquoi jepaye votre dette et votreretraite. » Et moi, je n’ai pasenvie d’assumer ça. Si c’est lacontestation de ça, c’est la rup-ture par un conflit transgénéra-tionnel du pacte collectif quifait notre force.

Nous avions questionné :« Croyez-vous à l’avenir de lasécurité sociale ? » 72 % despersonnes interrogées disentnon. « Acceptez-vous ledéremboursement des médi-caments? » 80 % disent non.On voit bien que là aussi, laquestion est de réveiller lesconfiances et non pas de cares-ser les besoins et les envies.C’est un sujet qui nécessite uncomportement politique nou-veau car les partis politiques (etje ne peux pas leur en vouloir),dans leur conquête du pouvoir,ont souvent joué la séductionpréférant gagner un électeurmême si c’est au prix de laperte d’un citoyen (…) Si nousn’y prenons pas garde, nousaurons des poches de désespé-rance. Pourquoi croyez-vousque la scientologie se déve-loppe ? Parce qu’il n’y a pasd’alternative dans l’espérancerépublicaine. Pourquoi croyez-vous que l’économie souter-raine se développe? Parce qu’iln’y a pas d’espérance dansl’économie classique. Pourquoicroyez-vous qu’aujourd’huil’école du territoire est plusintéressante que l’école de laRépublique? Parce que l’écoledu territoire vous fait des pro-messes, peut-être factices,d’argent, de vie quand l’écolede la République vous met ensituation d’échec, parce qu’onn’est pas en avance sur lanotion d’erreur (…) Nousvivons un moment tout à faitintéressant parce que la Franceva probablement devoir retrou-ver le chemin du dialogue alorsqu’elle préfère le chemin du


« L’hôpital de Meaux où je tra-vaille a un déficit structurel de8 millions d’euros sur un budgetannuel de 200 millions d’euros:il est donc légitime que la direc-tion nous interpelle pour desmesures de réorganisation…Mais nous venons d’apprendreque les emprunts toxiques quiont été contracté pourraient nouscoûter jusqu’à 50 millionsd’euros de pénalités: c’est déses-pérant! On n’a l’impression quel’on ne soigne plus que deseuros! » - Dr Michel Guizard

« Le discours que l’on noustient en permanence, c’est :« réorganisez pour faire deséconomies ». C’est un discoursqui nous fait souffrir. Commevient de l’écrire Philippe Juvindans une tribune parue dans leMonde : « L’hôpital public n’apas pour mission d’être ren-table ». Alors, il faudrait chan-ger de leitmotiv et avoir un dis-cours qui nous donne un peud’espoir ! » - Philippe Arnaud,président du SNPUPH

« L’enquête du CNG témoigned’une souffrance au travail res-sentie par les soignants à l’hôpi-tal, souffrance dont il n’est pasde bon ton de parler (…) Concer-nant les conflits internes à l’hôpi-tal, je pense qu’ils s’expliquenten grande partie par l’absencede mobilité des soignants : aubout de 10 ou 20 ans, les conflitsentre personnes deviennent irré-ductiblement passionnels. Lasolution, c’est donc plus demobilité. Par ailleurs, je n’aijamais vu une ARS se saisir d’unconflit ; quant au président deCME, il a un pouvoir moral pourtenter de le résoudre, mais pasdécisionnaire » - Pr Loïc deCalan, président de la CME duCHU de Tours

« Notre enquête prouve l’atta-chement des praticiens au ser-vice public et au travail enéquipe à l’hôpital (…) Depuis3 ou 4 ans, on observe un mou-

vement positif de retour desmédecins vers l’hôpital, ce quin’empêche pas bien sûr que lasituation soit problématique danscertaines zones géographiqueset spécialités: 23 % des postessont vacants en moyenne, mais45 % en radiologie (…) Depuis2008, le CNG a accompagné400 praticiens (dont 80 % étaientvolontaires) qui se trouvaient en

difficulté dans leur carrière et/ouau sein de leur établissement (…)Les directeurs ont été « obligés »à la mobilité, mais celle-ci resteà la libre initiative des praticiens:il y a 43000 praticiens hospita-liers (+ 6800 PU-PH que nousallons accueillir à compter del’année prochaine au CNG) etl’année dernière, sur 1200 nomi-nations, 430 résultaient d’unemobilité désirée. » - DanièleToupillier, directrice du CNG(centre national de gestion despraticiens hospitaliers)

« La base du travail en équipeauquel sont attachés les méde-cins hospitaliers, cela s’appelletout simplement un service…or celui-ci est nié par la loiHPST ! Je suis peut êtrearchaïque mais je trouve déli-rant que ma propre activité soitpartagé entre deux pôles auniveau financier ! Ce qui ne va


conflit, tout simplement parceque quand mon identité estfaible et que j’ai un doute surmon identité, je la construis soitdans ma destruction, soit dansle conflit avec l’autre. Je me sou-viens de ce verbatim d’un délé-gué du médiateur qui recevaitun certain nombre de personneset qui disait: « Quand le systèmenous met dans cette situation,nous n’avons plus que deuxsolutions: détruire le système ouse détruire soi-même. »

On peut comprendre la« conflictualité » sur PôleEmploi ou sur l’école, maispourquoi y-a-t’il une telle« conflictualité » à l’hôpital quinormalement devrait être unlieu d’espérance, un lieu danslequel on vient soulager sasouffrance ? On s’aperçoitqu’en réalité aujourd’hui, ungrand nombre de personnes seretrouve aux urgences, non paspour gérer leurs problèmes demaladie mais pour gérer leursangoisses, parce qu’ils se sen-tent seuls chez eux et que per-sonne ne les écoute, qu’il n’ya pas de téléphone et que noussommes dans une société oùon a un déficit crucial d’écouteet d’empathie, d’où les com-bats que je mène pour soutenirSOS Amitiés, Alcooliques ano-nymes etc. Quand vous êtesseul, et Dieu sait si les rupturesfamiliales aujourd’hui n’ontjamais été aussi grandes, quandvous êtes en angoisse, vousallez là où il y a une écoute etlà où il y a une écoute, vousarrivez en n’acceptant pasqu’on ne s’occupe pas de vousparce qu’au nom de votreliberté et de votre individua-lisme, c’est vous qui êtes aucentre du monde. Je me sou-viens de ce père qui accompa-gnait sa femme en accouche-ment aux urgences et qui aagressé le service des urgencesalors qu’il n’y avait aucuneurgence pour sa femme et queles médecins essayaient de luiexpliquer qu’il y avait un mon-sieur qui était en train de faireun infarctus. Le type qui faisaitun infarctus, qu’il meure ! Lui,son problème, c’était sa femmedont il fallait s’occuper…

Aujourd’hui, on doit réfléchir àcette gestion comportemen-tale, dans une situation où

aucun de nos services publicsn’est formé pour gérer les souf-frances ou les violences ougérer l’empathie avec l’autre. Ilvient se greffer à ça l’absencede la culture de l’autre. Nousallons avoir besoin en Europe,à un moment, dans les vingtans qui viennent, de 50 mil-lions de population étrangèrepour équilibrer la populationactive et les débats politiquesdans aucun pays n’arrivent àémerger sur l’intégration,l’immigration, la diversité cul-turelle, le multiculturalisme.Quand on est confronté àquelqu’un qui est d’une culturedifférente, on ne peut pas avoiravec une musulmane la mêmeattitude qu’avec une chré-tienne. Et je vois encorel’angoisse de ce chef de serviced’oncologie qui ne comprenaitpas les témoins de Jéhovah quirefusaient les transfusions san-guines..

Je pense qu’aujourd’hui, il fautêtre optimiste : dans la crise, ily a des solutions (…) Je croisque celles et ceux qui s’en sor-tiront ce sont celles et ceux quiont une capacité d’anticipa-tion. Il y a une formidableétude américaine – et je termi-nerai là-dessus - qui consistait àanalyser pourquoi des peuplessurvivaient et pourquoi d’autresdisparaissaient (c’était les Incas,les Haïtiens, les Dominicains,etc.). Il y a sept paramètres :problèmes climatiques, surpro-duction agricole, conflits avecles voisins, conflits commer-ciaux, etc. On retrouve sixparamètres partout, constants,mais il y en a un qui varie etqui fait la différence, c’est, àchaque fois, la capacité desautorités politiques, religieuses,économiques à avoir su antici-per et non pas gérer leur intérêtquotidien. Cela veut dire quepour saisir les opportunités for-midables de notre époque, ilfaut savoir remettre en causeses intérêts du moment pourdire : « Comment je peux ima-giner l’avenir dans lequel jepeux retrouver mes intérêts etdans lequel je peux aussiretrouver l’intérêt collectif ? »Sinon dans notre société, cesera le « chacun pour soi » et laloi du plus fort, et je ne suis passûr que ce soit cela à quoi nousaspirons. ■

Extraits du dialogue – parfois sans concession… –entre les praticiens et pharmaciens hospitalierset les responsables du ministère de la santé venus à Tours.

ParPar oles de praticiens…oles de praticiens…

pas, c’est qu’on a rendu appli-cable la même loi pour lesgrands CHU comme pour lespetits centres hospitaliers. - Ber-nard Lenot, CH de Saint-Brieuc, président du syndicatdes chirurgiens hospitaliers

« La souffrance ressentie par lessoignants, c’est d’abord la han-tise de ne pas arriver à fairetourner la boutique du fait d’unmanque de moyens : on vitavec le souci permanent dedevoir lutter contre les gestion-naires pour assurer notre mis-sion » - Un participant

« La crise de l’endettement neva pas favoriser l’investissementpour améliorer la qualité des pla-teaux techniques à l’hôpital ; etce défaut de performance risqueencore d’aggraver la désaffec-tion des jeunes praticiens enversl’hôpital public » -Dr AlainRamouni, président du syndicatdes radiologues hospitaliers

« Cela fait hélas partie descaractéristiques françaises quede traiter tout le monde à lamême enseigne, mais il n’y apas forcément d’obligation decréer partout des pôles : ils doi-

vent résulter d’un projet médi-cal (…) Il peut y avoir des arbi-trages à revoir sur la loi HPSPT.Le ministre a dit qu’il étaitouvert à la discussion, en parti-culier sur la CME que nousn’avons pas voulu gommermais faire évoluer (…) L’impor-tant, ce sont les indicateurs dequalité sur lesquels il faut pro-gresser » - Annie Podeur, direc-

trice de la DGOS (Directiongénérale de l’hospitalisation etde l’organisation des soins duministère de la santé)

« Les services des ressourceshumaines dans les hôpitauxpublics ont beaucoup de progrèsà faire!… Si autant de collèguesmettent en cause la pression descharges administratives, cela nesignifie pas qu’ils se désintéres-sent de la gestion de leur hôpi-tal. C’est simpliste de dire « lagestion, ce n’est pas le job dudocteur! » - Un participant

« J’ai été moi-même prise encharge par la cellule d’accom-pagnement personnel du CNGdont j’ai appris l’existence parune collègue. Dommage qu’iln’y ait pas plus de publicitépour cette structure ! » - Uneparticipante

« Aujourd’hui, souvent le quo-rum n’est pas atteint dans lesCME… Il faut donc arrêter defaire semblant et regarder enface le risque de désengage-ment des praticiens. Il est urgentde redonner sa légitimité et sacapacité de contre-pouvoir à lacommunauté médicale à l’hôpi-tal (…) La permanence des soinsconcerne tous les personnelssoignants à l’hôpital. Ce quel’on peut accepter comme péni-bilité à 40 ans, ce n’est pas for-cément la même chose que l’onpeut supporter à 55 ans. D’oùl’idée que nous soutenons decréer une « modularité » du

temps de travail au long de lacarrière. » - François Aubart,président de la CMH

« Le 19 juillet dernier, XavierBertrand s’est engagé à modi-fier le décret sur la CME avantla fin de l’année. Cet engage-ment doit impérativement êtrerespecté !... » - Roland Rymer,président du SNAM-HP

« Le management, ce n’est pasque des objectifs économiques:il faut redonner envie et espoiraux praticiens par une meilleuregestion des carrières (…) Nousvivons avec des effets de mode,de cycle, comme celui de laT2A, qui donne des résultatsimparfaits et parfois caricatu-raux, et aujourd’hui il faut seconcentrer sur une autre formede gestion des ressourceshumaines à l’hôpital à travaillercollectivement (…) Etant donnéla crise de l’endettement, il estclair que les investissements àl’hôpital vont être plus difficilesdans les trois prochaines années.On observe une grande diver-sité dans les résultats financiersdes hôpitaux ; de même cer-taines disciplines sont sinistréesdans certains hôpitaux, et pasdans d’autres… » - RaymondLe Moign, sous-directeur de laDGOS.

« Qu’en est-il de l’efficacitédes services administratifs ? Lessoignants ne doivent pas être lesseuls à rendre des comptes ! »- Un participant ■



Une étude unique

Un taux de participation excep-tionnel: 82 % des praticiens sol-licités ont répondu au question-naire d’enquête. Un échantillonde 305 établissements : centreshospitaliers régionaux et univer-sitaires, centre hospitaliers régio-naux et centres hospitaliers(centres hospitaliers généraux,centres hospitaliers spécialisés,hôpitaux locaux).2 401 praticiens sollicités,1 975 praticiens répondants :internes, chefs de clinique –assistants des hôpitaux, assis-tants, praticiens hospitaliers,praticiens attachés, praticienshospitaliers contractuels,maîtres de conférences desuniversités - praticiens hospi-taliers, professeurs des univer-sités - praticiens hospitaliers

Un sondage autour de 5 thèmes

– Faire envie d’une carrière àl’hôpital ;

– Assurer la cohérence entre leprojet individuel et le projetcollectif à l’hôpital ;

– Promouvoir les missions et lesconditions d’exercice médi-cal à l’hôpital ;

– S’inscrire dans une approchemétiers, compétences et qua-lifications;

– Faciliter l’évolution des modesd’exercice et du temps de tra-vail et valoriser la carrière et larémunération.

Faire envie d’une carrière àl’hôpitalConsidérés comme importantspar 96 % des praticiens, cinqfacteurs sont perçus commesatisfaisants par 73 % d’entreeux dans l’exercice quotidiende leurs fonctions : la qualitédu travail en équipe, la qualitéde l’exercice clinique auprèsdu patient, La qualité du pla-teau technique, la prise de res-ponsabilité professionnelle,

l’appartenance à une équipemédicale par spécialité.

Des praticiens désireux d’inves-tir dans la recherche clinique etles publications scientifiquesPour 88 % des praticiens, larecherche clinique et les publi-cations scientifiques revêtentune importance majeure. Or,seuls 46,8 % sont satisfaits dela possibilité qui leur est donnéede s’y investir.

Assurer la cohérence entre leprojet individuel et le projet col-lectif à l’hôpital89 % des praticiens interrogésconsidèrent les facteurs sui-vants comme déterminantspour mieux concilier leur pro-jet professionnel et le projetinstitutionnel : la valorisationde leur activité individuelle,l’adaptation de leur projet per-sonnel au projet collectif,l’acceptation par l’équipe soi-gnante (praticiens et paramé-dicaux) d’une adaptation auxbesoins du service, l’exercicede leur spécialité dans uneéquipe et dans le cadre d’unterritoire de santé.Seuls 52 % d’entre eux s’esti-ment satisfaits par leur déclinai-son pratique actuelle.Egalement considérées commeimportantes, par plus de 96 %des praticiens, la valorisationcollective de l’équipe médicaleet la reconnaissance de l’impli-cation dans la vie institutionnellerassemblent autant de praticiensinsatisfaits que satisfaits (50 %).

S’inscrire dans une approchemétiers, compétences et quali-fications– L’acquisition de nouvelles

qualifications médicales :Satisfaits 63,5 % / Insatisfaits33,6 %

– la formation médicale conti-nue (FMC): Satisfaits 52,4 % /Insatisfaits 43,8 %

– le développement profession-nel continu (DPC) : Satisfaits20,3 % / Insatisfaits 56,2 %

– la prise en compte de l’évo-lution des disciplines, desspécialités et des modesd’exercice est jugée impor-tante par 96 % des praticiens.

Avec près de 63 % de satis-faits, la coopération entre pro-fessionnels de santé semblemieux répondre à la volontédes praticiens d’enrichir leurniveau de connaissances etd’accroître leurs compétencesque la FMC/DPC qui ne satis-fait que 52 % d’entre eux.La gestion prévisionnelle desemplois, des métiers et descompétences, corollaire de lanécessaire mise à jour desconnaissances et de l’extensionsouhaitée des compétences, estsource d’insatisfaction pour57 % des praticiens interrogés.

Faciliter l’évolution des modesd’exercice et du temps de tra-vail et valoriser la carrière etla rémunération– La modularité des modes

d’exercice et du temps detravail tout au long de la car-rière est plébiscitée, avec91,6 % de praticiens favo-rables.

– 70,7 % des praticiens inter-rogés déclarent préférer uneévolution en fonction dutemps de travail, des activi-tés et des projets convenuset évalués plutôt que l’évo-lution à l’ancienneté.

Des praticiens en attente devalorisation financièreEn termes de rémunération, lesrépondants souhaiteraientmajoritairement la voir évoluersur l’ensemble de leur carrière,même si un effort particulier estattendu au début de leur par-cours professionnel.Disposer d’une rémunérationavec une part fixe et une partvariable en fonction desmétiers, des activités de la qua-lité et de l’efficience est jugéimportant par 56,7 % des pra-ticiens interrogés et peu ou pasimportant par 35,4 %.L’évolution des retraites(assiette et niveau de pension)est jugée importante par 92,4 %des praticiens.

Le décompte du temps de tra-vail :– En heures : 25 % des prati-

ciens le jugent important25 %, et 31 % s’en disentsatisfaits

– En demi-journées: importantpour 39 %, satisfaisant pour69,8 %

– Modulable : important pour35,6 %, satisfaisant pour45,7 %

Des résultats quantitatifsconfirmés par l’étude qualita-tive des attentes des praticiensinterrogésDans un champ de saisie libre,la possibilité était offerte aux pra-ticiens de s’exprimer sans limiteni contrainte sur leurs attentes.Une étude fine des occurrencespermet de relever des attentesconcordantes sur les points sui-vants:– La qualité du travail en équipe;– La qualité de l’exercice cli-

nique du patient;– La qualité du plateau tech-

nique;– La valorisation collective de

l’équipe médicale;– Les conditions de vie au tra-

vail;– La charge des activités admi-

nistratives;– La formation médicale conti-

nue/le développement profes-sionnel continu

– L’évolution des retraites. ■

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Les principaux résultats du sondage-enquête réalisé par le CNG sur l’exercice médical dans

les établissements publics de santé.

Officiel Santé: Vous avez coor-donné la mission sur l’exercicemédical à l’hôpital. Pourquelles raisons cette mission a-t-elle été déclenchée?Danielle Toupiller : Cette mis-sion a été décidée par RoselyneBachelot, alors ministre de lasanté, il y a 2 ans. A un momentoù le sentiment assez partagéétait qu’on était arrivé au boutdu cycle de la dynamique sta-tutaire héritée du passé, et qu’ilfallait s’intéresser à des sujetscomme les conditions et l’orga-nisation du travail et l’attracti-vité des carrières à l’hôpitaldans une situation où 31 % despraticiens en poste vont partir àla retraite d’ici 2020.Cette réflexion va de paire avecles questions posées par lesréorganisations de l’offre desoins et les évolutions de lademande de patients (parexemple : la montée en puis-sance de l’ambulatoire) quinécessite d’encourager les

démarches de collaborationentre établissements et au seind’un territoire de santé en rom-pant avec un certain « hospita-locentrisme » pour se projeterdans le devenir de l’hôpital àl’horizon 2020.Tous ces éléments concordentpour inciter à dépasser la seuleréflexion sur l’évolution des sys-tèmes et des organisations ets’intéresser plus aux personnes,aux attentes des praticiensquant à leur carrière profes-sionnelle en lien avec leur par-cours personnel. L’idée étantque l’Etat doit promouvoir lacarrière des praticiens au seindu service public hospitalierpour la rendre attractive, etmême pour reprendre uneexpression qui n’est pas de moipour que ce type de carrière« donne et fasse envie ».

Officiel Santé : Un sondage/enquête sur un échantillonreprésentatif de la communauté

médicale à l’hôpital accom-pagne le rapport de cette mis-sion. Quelles en sont pour vousles principaux enseignements?Danielle Toupiller : D’abord, jesuis très heureuse que cetteenquête mette en évidence cequi était une intuition, à savoirle très fort niveau d’adhésion etd’attachement (tous statuts, spé-cialités et âges confondus) auxvaleurs du service public, del’intérêt général et du travail enéquipe. Contrairement à ce quel’on entend ici et là, les prati-ciens hospitaliers ne sont pasgagnés par l’individualisme etle repli sur soi.Ensuite, le fait que l’idée d’unemodularité de la carrière n’estplus « démonisée », mais inté-resse les praticiens, et en pre-mier lieu les jeunes, qui ont lesouci de pouvoir mieux conci-lier leur vie professionnelle etleur vie privée. Alors qu’il y atrois ou quatre ans, on sentaitencore une forte opposition àl’introduction d’une partvariable dans la rémunération,l’enquête indique un renverse-ment de l’état d’esprit sur cettequestion. Plus généralement,on sent une adhésion montanteà cette idée de modularité quiconsiste à aménager au sein dustatut maintenu de titulaire dela fonction publique hospita-lière garantissant une sécurité,un espace de contractualisationentre pairs d’une même équipequi ouvre des droits et desdevoirs supplémentaires. Lespraticiens veulent concilierl’engagement durable au seind’une équipe avec la souplesseet la liberté de leur engagementpersonnel.Enfin, ce qui ressort plus forte-ment qu’attendu, c’est la lassi-tude à l’égard du fardeau destâches administratives quiréclame un investissementintensif et répété. Les praticienssouffrent de devoir assumer tou-jours plus de ces tâches chro-nophages – enquêtes à répéti-

tion, inflation de nouvellesrègles, contraintes et normes,procédures d’évaluation voir decontrôles envahissantes, quisont éloignées du cœur de leurmétier et de « l’art médical » etdonnent le sentiment d’un vaseque l’on vide jour après joursans jamais qu’il se désemplisse.L’autre sujet d’insatisfaction for-tement ressentie concerne lesconditions de vie au travail,avec en particulier les pro-blèmes liés aux conflits entreindividus, équipes ou structures.De ce point de vue, il y a clai-rement un déficit en matière degestion des ressourceshumaines et de médiations quiaggravent les risques psycho-sociaux liés à ces conflits quipeuvent être ouverts mais aussilarvés et diffus et « empoison-nent » le quotidien. Cela montrebien qu’il manque des struc-tures où les praticiens peuventgérer ces conflits en pairs. Ainsi,les Commissions ParitairesRégionales (CPR) qui ont étécréées en 2006 ne fonctionnenteffectivement aujourd’hui quedans six régions seulement.D’où le fait aussi que le CNGprenne de plus en plus encharge des fonctions d’arbi-trage…

Officiel Santé: Vous avez audi-tionné, sondé, débattu dans lesrégions. Quelle synthèse faites-vous de la vision et des attentesdes jeunes médecins et phar-maciens quant à leur exerciceà l’hôpital ?Danielle Toupiller : Ils consta-tent d’abord qu’ils sont sollici-tés et démarchés par le systèmeprivé dès avant la fin de leursétudes, alors que la structurepublique ne se soucie pas deles informer sur les carrièrespour leur permettre de faire unchoix éclairé. Ils déplorentdonc que les possibilités quis’ouvrent à eux dans le publicne soient pas plus valorisées etexpliquées. Ensuite, ils se plai-


PP oo uu rr qq uu oo ii ee tt cc oo mm mm ee nn tt ff aa ii rr ee éé vv oo ll uu ee rrPP oo uu rr qq uu oo ii ee tt cc oo mm mm ee nn tt ff aa ii rr ee éé vv oo ll uu ee rrll ee ss cc oo nn dd ii tt ii oo nn ss dd ee tt rr aa vv aa ii ll ee tt ll ee ss cc aa rr rr ii èè rr ee ssll ee ss cc oo nn dd ii tt ii oo nn ss dd ee tt rr aa vv aa ii ll ee tt ll ee ss cc aa rr rr ii èè rr ee ss

dd ee ss pp rr aa tt ii cc ii ee nn ss hh oo ss pp ii tt aa ll ii ee rr ss ??dd ee ss pp rr aa tt ii cc ii ee nn ss hh oo ss pp ii tt aa ll ii ee rr ss ??un entretien avec Danielle Toupillier, directrice du CNG

(centre national de gestion des praticiens hospitaliers)

Officiel santé a rencontré la directrice du CNGpour l’interroger sur le rapport de la Mission

sur l’exercice médical à l’hôpital qu’elle a conduit,ainsi que des enseignements qu’elles tirent

de l’enquête et des débats menés avec les praticiens sur leurs constats et attentes sur leurs conditions de travail et la gestion

de leur carrière.


gnent de la perte de rémunéra-tion qu’ils subissent quand ilspassent du statut de chef de cli-nique ou assistants des hôpi-taux pour devenir PH: cela estlié aux gardes qui ne sont pluspayés en heures supplémen-taires puisqu’elles sont inté-grées au temps de travail duPH, mais cette situation quipeut se traduire par une pertede 30 % à 50 % sur leur salaireest proprement incompréhen-sible pour eux, et nécessitesûrement une revalorisation dela rémunération des jeunes pra-ticiens titularisés, d’autant quel’on sait que le privé leur pro-pose des salaires nettement plusélevés. Dernier point impor-tant : ils réclament une carrièredynamique et non pas statis-tique, c’est-à-dire la possibilitéd’avoir un parcours diversifiéavec une pondération entre lesactivités de soins, de recherche,d’enseignement, de formation,de management d’équipe, etc.qui puissent varier dans letemps en fonction de leur vieet de leur envie personnelles,en leur donnant ainsi la possi-bilité de souffler comme de secréer de nouveaux challenges.

Officiel Santé : Dans lespresque 60 propositions faitespar le rapport de cette mission,quelles sont celles qui vousparaissent déterminantes?Danielle Toupiller : Au niveauinstitutionnel, la propositiond’intégrer au projet d’établisse-ment un volet portant sur lespraticiens hospitaliers qui se tra-duise par la création d’unCHSCT spécifiquement dédiéaux personnels médicaux, cecipour définir un programme plu-riannuel d’amélioration desconditions de vie au travail etde prévention des risques pro-fessionnels. On observe uneféminisation croissante du corpsdes praticiens qui rend parexemple de plus en plus impor-tante la question de l’accès auxcrèches, mais aussi celle desrythmes de travail, etc. Jusqu’àprésent, on négligeait presquetotalement ces questions…Au plan professionnel collec-tif, les propositions portent surle développement de la gestionprévisionnelle des emplois etdes compétences. Cela signifietravailler sur des parcours diver-sifiés selon les personnes et lesmoments avec des typologiesde parcours (par exemple, larépartition entre activités de

soins et de recherche) qui peu-vent se modifier en fonction desenvies personnelles et desbesoins de l’équipe. On peutaussi prendre l’exemple d’unpraticien qui s’est investi quasi-exclusivement dans le soindepuis 15 ans et qui se pose laquestion de s’engager commeprésident de CME ou chef depôle en s’interrogeant sur sacapacité à revenir sur ce choixultérieurement, ce qui signifieun engagement contractualiséavec une équipe et le maintiend’un temps de formation et departage des connaissances pourpréserver le niveau indispen-sable de compétences.Cela rejoint le travail d’accom-pagnement que nous menonsaujourd’hui au CNG avec despraticiens qui sont parfois trèsperturbés par ce genre de ques-tions et qui viennent nous voir :l’expérience prouve que cen’est pas si difficile que d’opé-rer ainsi une réorientation tem-poraire ou définitive de sa car-rière.

Officiel Santé: Ces propositionsvont-elles se transformer enactions?Danielle Toupiller : Le ministrea dit qu’il approuvait le fond dece rapport et qu’il souhaitait lemettre en débat avant d’établirun protocole d’accord avec lesorganisations représentativesdes praticiens qui pointent lesmesures réglementaires à adop-ter. Il y a une attente, voire uneimpatience et surtout desjeunes, pour faire bouger leschoses dans le sens de ces pro-positions.

Officiel Santé : Les contraintesfinancières ne réduisent-ellespas beaucoup le champ despossibles?Danielle Toupiller : La garantiea été donnée du maintien de lamasse salariale actuelle despraticiens hospitaliers. Mais onpeut penser à des redéploie-ments à l’intérieur de cetteenveloppe, en particulier au vudu nombre de départs à laretraite qui ouvre des possibi-lités de revalorisation du salairedes jeunes. D’autre part, il fauttravailler à une convergencepublic/privé plus équitable.Reste aussi qu’au sein mêmedu public, alors que le statut estunique aujourd’hui, celan’empêche pas des différencesde traitements parfois fla-grantes. ■

1. Un projet d’équipe

L’équipe médicale est l’unitéde base de l’organisation hos-pitalière– Elle peut être définie contrac-

tuellement autour d’une spé-cialité, d’une discipline, d’unorgane ou d’une pathologie ;

– Elle se développe à l’intérieurd’un pôle, d’un établisse-ment mais aussi hors lesmurs, dans un territoire desanté (réseau, filière, secteur,communauté hospitalière deterritoire…) ; les CHT consti-tuent des équipes territo-riales, avec des pôles inter-établissement ;

– Elle intègre tous les praticiensqui concourent à son acti-vité, quel que soit leur statutou leur mode d’exercicenotamment ceux participantà la continuité et à la perma-nence des soins.

Les missions et activités del’équipe sont définies etcontractualisées par type destructures (CHU, CH…) et partype d’activités déclinées dansun tableau annuel prévisionneld’activités (TAPA).

Le fonctionnement de l’équiperepose sur :– Un contrat collectif intégré au

contrat de pôle et en cohé-rence avec le projet médicalet le projet d’établissement,ce contrat est décliné au tra-vers du tableau annuel prévi-sionnel d’activité ;

– Un contrat individueld’engagement passé avecchaque praticien composantl’équipe, précisant ses droitset obligations au plan pro-fessionnel.

Le chef d’équipe est choisi parses pairs, sans discrimination destatut, pour une période définie,favorisant le renouvellement. Il

dispose, d’une part, d’une largedélégation du chef de pôleauquel il est étroitement associé.Cette délégation concerne la ges-tion et l’organisation de l’équipemédicale, notamment pour lechoix des praticiens et la révi-sion annuelle des effectifs.

Un référent médical est identi-fié au sein de chaque pôleconcernant les conditions devie au travail, le dialoguesocial, la prévention et la ges-tion des risques psycho-sociauxet des conflits.

2. Identifier, organiser,soutenir et valoriserdes équipes médicales

Le projet social de l’établisse-ment intègre un volet spécifique

LL ee ss pp rr oo pp oo ss ii tt ii oo nn ssLL ee ss pp rr oo pp oo ss ii tt ii oo nn ssdd uu rr aa pp pp oo rr tt ss uu rr ll ’’ ee xx ee rr cc ii cc eedd uu rr aa pp pp oo rr tt ss uu rr ll ’’ ee xx ee rr cc ii cc ee

mm éé dd ii cc aa ll àà ll ’’ hh ôô pp ii tt aa llmm éé dd ii cc aa ll àà ll ’’ hh ôô pp ii tt aa llNature et fonctionnement de l’équipe médicale,évolution de carrière au travers de deux soclesstatutaires et de la modularité dans le temps,revalorisation des rémunérations : Officiel Santéprésente une synthèse des propositions du rapport du CNG sur l’exercice médical à l’hôpital.

Suite page 53


La SOFCOLa SOFCOTTau cœur du mouvau cœur du mouvementement

I l ya en France 3388 chirurgiens Orthopédistes dont 62 % (2099) sontdans le secteur privé.1 841 090 patients ont été opérés en 2009chaque année pour une

pathologie ostéo articulaire. Cela représente 7,57 % de l’ensemble desactes de chirurgie en France.En 2010 A titre d’exemple il est- posé 147 173 Prothèses Totales deHanches (augmentation de 6,7 % en 5ans, 80 000 Prothèses Totales deGenoux (augmentation de 23,7 % en 5ans, Prothèses Totales d’Epauleschaque année.Il ya eu 95605 méniscectomies et 143940 libération du nerf médian aupoignet (dont 47298 sous vidéo)Une enquête menée par la SOFCOT sur 3000 personnes montre que 16 %de la population au dessus de 60 ans ont une prothèse articulaire qu’il fautsurveiller.La chirurgie Orthopédique, comme les autres chirurgies réfléchit sur sesproblèmes actuels et son avenirParmi les problèmes actuels majeurs

LLee rriissqquuee

La loi HPST impose la gestion des risques associés aux soins comme une mission de tous les établissements. Sa miseen œuvre, et sa réussite, nécessitent l’implication de tous les acteurs : directeur, président de CME, directeur dessoins, gestionnaire des risques, responsables médicaux et paramédicaux des pôles et unités de soins, responsables etmembres des différentes instances en lien avec la qualité et la gestion des risques…, au bénéfice de tous.

En décembre 2010 l’IGAS publie un rapportde103 pages sur la gestion du risque (PT Bocquet, M. Peltier).

L’UNCAM établit son plan 2011 sur la gestion du risque et détaille les objectifs en matière de maîtrise médicalisée,d’efficience de l’offre de soins en établissement et de prévention.

La DREES a réédité en 2009 l’Enquête nationale sur les événements indésirables graves associés aux soins (ENEIS).

Neuf cents accidents médicaux, en moyenne, surviennent chaque jour dans les hôpitaux et cliniques français, dontquatre cents seraient évitables.

Globalement, les réclamations sont en nette augmentation. La jurisprudence évolue vers davantage de mise en causede la responsabilité des médecins et une plus grande sévérité des magistrats : 68 % des dossiers jugés sur le fond seterminent par une condamnation et le coût moyen des indemnités augmente. C’est une très grande source d’inquié-tude pour ceux qui sont les plus exposés au risque : les chirurgiens et obstétriciens.

Le problème assurantiel a été légitimement soulevé par Orthorisq. C’est un problème essentiel pour grand nombred’entre nous : tous les chirurgiens privés (62 % de notre communauté) et public réalisant des actes privés.

Les primes d’assurance augmentent sérieusement, notre sinistralité ne nous est pas connue clairement.

Il existait un trou de garantie limité à 3 millions d’euros et un autre trou de garantie limité à 10ans après le fait géné-rateur ou déclaratif.

Le Rapport Johanet a été remis à X Bertrand (ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé)

Nous attendons le vote définitif au Parlement pour de saines propositions.

3 millions d’euros et, au-dessus, l’ONIAM agirait.

Ce sera notre ambition collective que de bien les étudier et de surveiller une envolée des primes d’assurance.

La remise en action du registre des prothèses

Cette action est absolument indispensable pour deux raisons :

C’est une préoccupation actuelle internationale. Il est reconnu que c’est un outil important de surveillance desimplants ou techniques que nous utilisons.



D O S S I ED O S S I E RRScie

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ORTHOPÉDIE - TRAUMATOLOGIE

Notre performance du registre français des PTH est médiocre. Néanmoins nous avons déjà un savoir faire apprécié.Notre registre est indexé au numéro de sécurité sociale, ce qui est un unique au monde. Nous avons un centre Suissed’analyse, une connexion plus rapide avec Orthowave. Il faut maintenant peu de temps.

Un grand remerciement à la commission des registres qui s’est investi intensément dans ce combat.

Peux t on compter sur notre adhésion « à la suédoise » Il est logiquement possible d’en douter. Il ne manque doncplus que d’avoir une forme d’obligation afin d’obtenir une bonne exhaustivité.

Celle-ci peut venir des établissements de santé qui, pour être accrédités, devraient fournir le registre des prothèses.

La Chirurgie Ambulatoire

Le développement de la chirurgie ambulatoire constitue une priorité nationale.

Cette action fait partie des enjeux opérationnels 2011/2016 (SROS - PR) et l’un des 10 programmes prioritaires desARS?

Il nous est proposé de changer de paradigme !

Ne plus seulement considérer des gestes ciblés potentiellement réalisables en chirurgie ambulatoire et inscrits dansdes listes fermées, souvent contestées et toujours en retard sur la pratique des professionnels ; mais étendre ce modede prise en charge à l’ensemble des patients éligibles à la chirurgie ambulatoire et à l’ensemble de l’activité de chi-rurgie, la chirurgie ambulatoire devenant la référence.

Pratique centrée sur le patient, la chirurgie ambulatoire représente un véritable saut qualitatif de la prise en charge.Son bénéfice réel reste a analyser pour notre entière spécialité : d’abord pour le patient, mais aussi en termes de qua-lité des soins, d’efficience de l’organisation et des ressources des plateaux techniques de chirurgie, ainsi que de lasatisfaction des personnels.

Il convient, donc, de renforcer le développement de la chirurgie ambulatoire dans son ensemble en tant que chirurgie« qualifiée et substitutive » à la chirurgie en hospitalisation à temps complet.

La commission de la chirurgie ambulatoire s’occupe activement de ce problème. Elle le fait en étroite collaborationavec les sociétés associées et partenaires de la Sofcot impliquées dans ce problème (AFCP, GETRAUM, SFCR,SOFEC, SFA,SFCM) Nous avons déjà eu de nombreuses réunions avec la DGOS, la HAS, la CNAM.

Je ne peux évoquer tous les problèmes traités

L’aide à l’éducation à travers le Collège.

Le développement d’une fondation indépendante visant a aider l’éducation et la recherche.

Le soutien de notre Syndicat National des Chirurgiens Orthopédiste vigie essentielle de notre profession.

L’étroite collaboration avec nos sociétés Associées et Partenaires.

L’établissement d’un axe stable de nos relations internationales.

La promotion de référentiels, recommandations estampillées « SOFCOT ».

Le soutien actif des efforts d’Orthorisq.

ORTHORISQ a été le premier Organisme agréé pour la Gestion des Risques en Chirurgie Orthopédique, par la HASle 3 janvier 2007.

Orthorisq a une part importante dans la réflexion de la prévention des infections post opératoires, dans l’analyse dedivers incidents dont elle fait une alerte professionnelle, de l’analyse critique de la Check List.

La culture de la prévention du risque, notre société professionnelle la doit à Orthorisq ;

Tout cela se fait grâce à l’aide et à la réflexion du bureau, du Président de l’Académie (Pr JP Levai), des deux secré-taires généraux (Prs C. Court, adjoint et A. Sautet). Ils donnent 6 ans de travail à la Sofcot et assurent une pérennitéréelle dans le tracé politique de notre société. Qu’ils en soient remercié avec sincérité et amitié.

Pr Bernard MoyenPrésident de la SOFCOT



EDITEDITORIALORIAL

Le congrès de la SOFCOT (Société Française deChirurgie Orthopédique et Traumatologique) estl’un des plus grands congrès d’orthopédie au

monde en termes de participants et de qualité scienti-fique. Il se déroulera au centre des Congrès de la porteMaillot du 8 au 11 novembre. Ce congrès est généra-liste et a gardé depuis toujours cette fonction de resterouvert et équilibré à toutes les spécialités de l’orthopé-die-traumatologie : chirurgie infantile et adulte, chirur-gie des membres et du rachis.Notre programme comprend des conférences d’ensei-gnement, deux symposiums, des tables rondes, descommunications particulières et enfin, l’évaluation denos pratiques professionnelles et de gestion des risques.Les symposiums sont une spécificité française car ils’agit d’un travail prospectif choisi par le bureau denotre société trois ans avant la présentation.Les tables rondes ont généralement pour but de présen-ter et de faire le point sur un sujet d’actualité ou encours d’évaluation. L’un des objectifs est de pouvoir

répondre à la HAS sur l’intérêt et le coût des nouvelles techniques.Les communications particulières restent le témoin de la qualité de notre recherche clinique et fon-damentale.La séance professionnelle traitera de l’installation des nouveaux collègues en privé ou centre hospi-talier. Le futur sera évoqué : la chirurgie ambulatoire.La séance d’évaluation de nos pratiques professionnelles traitera de l’organisation des risques en éta-blissement de santé et en particulier, des évènements indésirables graves.Comme chaque année, la société européenne de notre spécialité, l’EFORT, est invitée pour présenterun forum avec des communications uniquement en anglais et une traduction simultanée. Deuxautres pays sont généralement invités pour présenter leur spécificité et leurs axes de recherche, cetteannée, l’Espagne et l’Allemagne seront à l’honneur.Au terme de ce congrès, nous espérons que nos partenaires institutionnels comprendront qu’une spé-cialité efficace passe par des professionnels bien formés, responsables, ouverts aux autres pays euro-péens, sachant s’évaluer et correctement rémunérés quel que soit leur lieu d’exercice professionnel.

Merci à Officiel Santé de nous laisser l’opportunité de présenter notre congrès.

Professeur Jean Paul LevaiPrésident de l’AOT




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Le nombre de reconstruc-tion du ligament croiséantérieur (LCA) réalisée

chaque année ne cesse decroître. Il est estimé, en France,à 45 000 plasties par an. Aucours des trois dernières décen-nies, des nombreux progrès ontpermis une optimisation et uneamélioration des résultats.L’arthroscopie, la meilleurecompréhension anatomique(figure 1) et biomécanique duLCA, l’évaluation rigoureusedes techniques chirurgicales etrééducatives ainsi que la priseen charge optimisée des lésions

associées, ont été autant de fac-teurs nécessaires à cette évolu-tion chirurgicale. Dans lesméta-analyses, les résultatsfonctionnels sont souventexcellents ou bons avec plus de90 % de sujets classés A ou Bdans la cotation IKDC, les résul-tats anatomiques sont moinsfavorables avec suivant lesméta-analyses entre 5 et 25 %de sujets cotés C ou D, c’est-à-dire avec une différentiellesupérieure à 5 ou la présenced’un ressaut rotatoire ébauché.Aux vues de ces résultats, tantpour la chirurgie de premièreintention que pour les reprises,il est essentiel de connaître tousles éléments qui interviennentdans la réalisation d’unereconstruction du LCA et demaîtriser toutes les techniquesafin de chercher en perma-nence à optimiser nos résultats.Le but d’une ligamentoplastiede reconstruction du ligamentcroisé antérieur est de prévenirou de supprimer l’instabilitéfonctionnelle, de limiter lerisque de lésion méniscalesecondaire. Les indications chi-rurgicales sont désormais bienprécisées par la conférence deHAS en 2008 en fonction deâges, motivation, type de sportset les autres éléments cli-niques ? La présence d’unegêne fonctionnelle (dominéepar l’instabilité fonctionnelle)est l’élément clé de la décision.En 2011, la reconstruction duLCA sous arthroscopie est deve-nue la technique de référence.Cette dernière permet en effet :un bilan articulaire complet, undiagnostic et un traitement deslésions méniscales et osteo-chondrales dans le mêmetemps opératoire, une meilleurevisualisation des zones d’inser-tion du transplant, une plusgrande rapidité des suites opé-ratoires, une diminution de lamorbidité et une plus granderapidité de la récupération.

L’arthroscopie, le choix dutransplant, les moyens de fixa-tions ainsi qu’une meilleureinterprétation anatomique ontpermis aux techniques dereconstruction du LCA de deve-nir fiables et reproductibles. Lesdifférentes expérimentations invitro ainsi que les résultats cli-niques à moyen et long termedisponibles actuellement, ontégalement participé à la géné-ralisation de ces techniques.La rupture du LCA entraine uneinstabilité rotatoire qu’il fautcorriger et c’est pour cela quenous cherchons à reproduirel’anatomie native du LCA etplus particulièrement des zonesd’insertions des deux faisceaux(figure 2).Les fonctions principales du LCAsont : le contrôle de la transla-tion tibiale antérieure (laxitéantéropostérieure), le contrôlede la stabilité rotatoire et la syn-chronisation entre le condylefémoral latéral et le plateau tibialdans les mouvements de pivot.Le LCA joue un rôle de contrôlede la rotation interne du tibiasous le fémur. Si l’on considèreles différents faisceaux du LCA,le faisceau AM (antéro-médial)est en charge en extension et samise en tension augmente avecla flexion. Sa mise en contrainteest maximale entre 60° et 90de flexion. Il résiste à la sub-luxation antérieure du tibia. Lefaisceau PL (postéro-latéral) esten charge entre 0 et 30° avecune contrainte supérieure à celledu faisceau AM. Ensuite lacharge in situ baisse régulière-

ment pour le faisceau PL avecun transfert de charge progressifde l’un vers l’autre au cours de laflexion. Cependant, du fait deson orientation particulière, lefaisceau PL est plus en mesurede résister aux contraintes enrotation en flexion du genou.Ainsi, la rupture du LCA aura delourdes conséquences sur ciné-matique du genou. Le ligamentcroisé antérieur (LCA) joue unrôle majeur (85 %) dans lecontrôle de la laxité antéro-pos-térieure, c’est un frein primaire.Il partage ce rôle avec les liga-ments collatéraux et la capsulearticulaire.Les principales étapes tech-niques de la reconstruction duLigament croisé antérieur sont :– le temps arthroscopique avec

l’exploration du genou et letraitement des lésions asso-ciées surtout méniscales etavec le principe de conser-vation,

– la réalisation optimale destunnels osseux fémoraux ettibiaux

– le passage et la fixation de lagreffe.


par le Pr Christophe Hulet*, par le Dr Philippe Colombet** et la SFA* service orthopédie, hôpital de la Côte de Nacre / CHU Caen

** clinique du sport de Bordeaux-Mérignac

actualités dans la chirurgie de reconstructiondu ligament crdu ligament cr oisé antérieur (LCA)oisé antérieur (LCA)

Pr C. Hulet

Dr P. Colombet

FFiigguurree 11 :: Vue anatomique du LCAavec ses 2 faisceaux.

FFiigguurree 22:: Description anatomique deszones d’insertion des 2 faisceaux duLCA au fémur et au tibia.


Cette reconstruction doit êtreassociée à un protocole derééducation afin de permettreau patient de recouvrir sesmobilités et un genou fonc-tionnel dans la vie personnelleet sportive.Il existe de nombreuses greffesà notre disposition pour lareconstruction du ligamentcroisé antérieur (LCA) : Le liga-ment patellaire, les tendonsischio-jambiers (le gracilis et lesemitendinosous), le tendonquadricipital, le fascia-lata, lesallogreffes (rotulienne, jambièreantérieure ou achilléenne). Lesligaments prothétiques ne sontplus utilisés et les allogreffestendineuses sont très peu utili-sées en France. Ces greffes sontdisponibles quelle que soit latechnique mono ou bi faisceauutilisée. Le tableau 1 résume lesdifférentes caractéristiques bio-mécaniques des greffons com-parés au LCA natif.Actuellement deux transplantssont largement utilisés : le ten-don patellaire (TP) et les ten-dons ischio-jambiers (DIDT).Chaque transplant présente sapropre morbidité. Les tech-niques de prélèvement sontbien codifiées. Le choix de lagreffe est important, maisd’autres paramètres intervien-nent dans la qualité du résul-tat : les lésions associées, lepositionnement du transplant,la position des tunnels, le typeet l’importance de la laxité ini-tiale, le protocole rééducatif. Ilest important pour chaque chi-rurgien de connaître les avan-tages et limites de chaque greffeafin d’adapter son indication etsa technique chirurgicale aucas par cas en fonction du

patient, de ses besoins et desdifficultés rencontrées lors del’intervention proprement dite.Les moyens de fixation dispo-nibles pour le chirurgien sontmultiples : press-fit, vis d’inter-férences (métalliques, résor-bables, voire même recouverted’hydroxy-apatite), endobout-ton, sutures appuyées suragrafes ou sur vis et rondelle,rondelle à picots maintenue parune vis, transfix. Ils sont clas-sés en trois catégories selon leursituation par rapport à l’orificeintra articulaire du tunnelosseux : proximale ou anato-mique, intermédiaire ou cen-trale et distale.Il existe deux grandes possibi-lités techniques de reconstruc-tion du LCA ; la techniquemono faisceau et la techniquebi faisceau.Le débat concernant le nombrede faisceau à reconstruire auLCA est basé sur les insuffi-sances relatives de la recons-truction mono-faisceau et surles différentes constatationsanatomiques et biomécaniquesdu croise antérieur natif etreconstruit. Dix ans après lareconstruction du LCA par unetechnique mono faisceau sousarthroscopie, Lebel et Huletrapportaient des résultats cli-niques satisfaisants compa-rables à la littérature. Mais nousrapportions également : 10 %de patients insatisfaits, 9 % derécidive de laxité, 25 % de res-saut non parfaitement contrôlé(cote B, C ou D a l’IKDC) et17,6 % d’arthrose. Il est établitque le contrôle de la laxité rota-toire au-delà de 90 degrés deflexion du genou est incomplè-tement obtenu après recons-

truction intra-articulaire mono-faisceau. Ainsi, la structure ana-tomique et fonctionnelle fasci-culaire du LCA a conduitcertains auteurs à réaliser desreconstructions à deux fais-ceaux. Les premiers travauxrapportés datent de la fin desannées 90 au Japon parMuneta, Adachi, Yasuda etHara et début des années 2000en Europe par Pederzini et legroupe Français.Ainsi, bien que la reconstruc-tion bi faisceau du LCA soitséduisante afin de pallier auxinsuffisances de la reconstruc-tion mono-faisceau, il est essen-tiel de maitriser parfaitement latechnique mono faisceau avantde débuter la technique à deuxfaisceaux. En 2008, dans l’étatactuel des connaissances scien-tifiques, la reconstruction duLCA par autogreffe intra-articu-

laire isolée reste la référence.Cependant l’intérêt grandissantpour la technique double fais-ceau nécessite la description desa technique.La reconstruction du LCA est ungeste chirurgical orthopédiquearticulaire qui nécessite des pré-cautions d’usages communes àtoute intervention. Cette inter-vention doit s’effectuer dans unenvironnement chirurgicaladapté. L’installation du patientse fait avec un patient en décu-bitus dorsal, le pied repose surune barre qui maintient laflexion du genou à 90°. Uneautre barre est installée pourmaintenir la flexion maximaledu genou (utile pour le tempsfémoral de l’intervention). Enl’absence de contre-indication,un garrot pneumatique est posi-tionné à la racine du membre,facilitant le prélèvement et lavision intra-articulaire.Une fois le patient installé etchampé avec un environne-ment adapté, l’interventioncomporte plusieurs étapes : leprélèvement de la greffe, letemps arthroscopique avec sesséquences bien codifiées(exploration articulaire com-plète, traitement des lésionsméniscales et cartilagineuses,préparation de l’échancrure,forage des différents tunnels,passage et positionnement dela greffe, cyclage et fixation dela greffe), fermeture et suitesopératoires.

Transplants Résistance à Rupture (N) Raideur (N/mm) Aire (mm2)

LCA intact 2160 185-242 44

Ligament patellaire (tiers central, 10 mm) 2977 455 32

Tendon quadricipital (1/3 moyen) 2353 463 62

Gracilis Droit interne x 2 1550 336 np

Semi tendinosus Demi tendineux x 2 2329 469 np

DIDT x 4 brins (tensions égales) 4090 776 53

Fascia-lata (16 mm de large) 628-769 np np

Allogreffe (tibialis anterior) 4122 460 48,2

Tableau 1 : Résistance mécanique des greffes utilisées par les ligamentoplastie du LCA ainsi que leurs élasticités selon les travaux de Noyes, Woo, Staubli et Brown.

FFiigguurree 33 :: Le prélèvement du ligament patellaire et du DIDT 4 brins.



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Dans la reconstruction du LCAmono faisceau, l’objectif est dereproduire le faisceau antéromédial du LCA.

Le prélèvement de la greffe estsoit le ligament patellaire soitles tendons de la patte d’oieavec 4 brins mono faisceau.Le repérage du point d’entréedu futur tunnel tibial sur la cor-ticale antéro-interne du tibia estréalisé. Il se situe dans un qua-drilatère délimité par le bordinterne du tendon rotulien endehors, le bord antérieur duligament collatéral médial laté-ral en dedans, le bord supérieurde la patte-d’oie en bas et le

rebord du plateau tibial médialen haut.Une exploration articulairearthroscopique avec un bilandes lésions méniscales et carti-lagineuses est effectuée. Le trai-tement des éventuelles lésionsest réalisé dans le même tempsopératoire guidé par les don-nées de l’IRM pré opératoire.

La préparation de l’échancrureinter condylienne permet unebonne visualisation des repèresanatomiques pour la réalisationdes tunnels osseux. Une résec-tion économique du fat padpeut être utile pour visualisercorrectement le pied du LCA et

parfois met en évidence un bat-tant de cloche. La résection desvestiges du LCA est faite àminima. L’insertion tibiale estclairement identifiée.

Le repérage et le forage destunnels sont réalisés. La sortieintra articulaire du tunnel tibialse fait donc au centre del’ancienne insertion tibiale duLCA (figure 4).Ce point se situe 7 mm en avantdu sommet épine tibialemédiale, en avant insertion duLCP et à même hauteur queinsertion antérieure de la corneantérieure du ménisque latéral.La partie postérieure de la faceaxiale du condyle latéral ana-tomique ainsi que le fond del’échancrure sont préparés etnettoyés des vestiges du LCA.Le tunnel fémoral, dans le plansagittal, doit être très postérieursans rupture corticale posté-rieure tout en conservant unmur osseux d’environ 1 à2 mm. Dans le plan frontal, lepoint d’entrée du tunnel estsitué à la jonction entre la faceaxiale du condyle fémoral laté-ral et le toit de l’échancrureinter condylienne. Si l’échan-crure est assimilée à un cadranhoraire, la position recomman-dée est à 11 heures pour ungenou droit et à 1 heure pourun genou gauche. Pouratteindre cet objectif : des argu-ments anatomiques, tech-niques, radiologiques et cli-niques sont avancés par lespromoteurs des différentestechniques. Ce tunnel peut êtreréalisé de 3 façons : de dedansen dehors, de dedans en dehorsavec la technique uni tunnelborgne et deux tunnels dépen-dants ou enfin par la techniquedite tunnel borgne avec deuxtunnels indépendants par lavoie antéromédiale. Cette der-nière est l’objet de beaucoupd’intérêt actuellement.

La technique des Tunnels indé-pendants de dedans en dehorspar la voie antéromédiale estla technique recommandée.Cette technique nécessite demettre le genou en hyperflexion à 120° et de dégager laface cutanée latérale de lacuisse pour la broche à chas(figure 5). Le premier temps

consiste à repérer le pointd’entrée de la broche fémoralequi servira de guide pour lefutur tunnel.Ce point de repère sera le pointd’entrée de la broche guide. Labroche en place dans sonempreinte est poussée au tra-vers du condyle fémoral, puisde la corticale externe fémoralepour émerger à la jonction desfaces antérieure et externe dela cuisse. Sur cette broche-guide, le forage est effectué aumoteur. Il est adapté au cali-brage du greffon (soit 10 mm)sur une longueur d’environ25 mm. Un viseur spécifiqueest parfois utilisé. Le tunnelfémoral est ensuite nettoyé etl’orifice fémoral intra-articulaire(ovale à son début) doit avoirune double concavité avec uneparoi postérieure légèrement enretrait, ce qui est le meilleurtémoin d’une bonne positionpostérieure du tunnel. Il fautvérifier que le tunnel est borgneet qu’il ne s’agit pas d’une gout-tière. C’est la technique de réfé-rence que nous avons adoptéedepuis 1991 et qui suscite untrès net regain d’intérêt avec ledéveloppement de la recons-truction dite anatomique duLCA. La voie antéro médialepermet une meilleure visuali-sation de la face axiale ducondyle fémoral afin de mieuxanalyser les insertions anato-miques du LCA.La broche à chas permetensuite de passer un fil tracteurde la porte instrumentalejusqu’à la face antérolatéralede cuisse. La greffe est intro-duite dans le tunnel tibial autravers de l’articulation. Le gref-fon est guidé dans son trajetintra-articulaire par une pincepréhensive ou par un crochetpalpeur, introduite par voie ins-trumentale. La fixation fémo-rale est première.La fixation de la greffe est untemps délicat parfois maisessentiel pour finaliser l’inter-vention. La broche destinée àguider la vis d’interférence(mode de fixation choisit dansnotre expérience) est introduitepar la voie arthroscopiquemédiale entourée d’une canulede protection transparente(Figure 6). Elle est appliquée enavant et en bas sur un genoudroit et en haut et en avant sur


FFiigguurree 44 :: Réalisation du tunnel tibial dans empreinte du LCA et vérification del’absence de conflit en extension.

FFiigguurree 55:: Le tunnel fémoral et ses particularités par la voie antéro médiale, hyperflexion et aspect en double concavité et position intermédiaire du tunnel.

FFiigguurree 66 :: La fixation fémorale avec une vis d’interférence résorbable à la partieantérieure de la greffe.



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un genou gauche. Elle est pous-sée doucement alors que legenou est progressivement flé-chi à 120°, et que le greffon esttracté au fond du tunnel fémoralcar elle doit être bien parallèleau transplant. Ainsi, tout risqueimportant de divergence entrela vis et le greffon supérieur à 20° est limité ce qui permet unefixation plus solide. Cette brochedoit être suffisamment de grosdiamètre pour ne pas se tordreultérieurement. Il est intéressantd’immobiliser cette broche aufond du tunnel fémoral borgneafin d’éviter lors du vissage unerotation en arrière du transplantce qui n’est pas favorable à unebonne isométrie.Le transplant est aussi tendu à sesdeux extrémités afin d’éviter toutelésion de la partie intra-articulairependant le vissage. La protectiondu transplant pendant la fixationfémorale est essentielle. Untaraud peut être utilisé. Le vissages’arrête quand la tête de vis a fran-chi l’orifice du tunnel fémoral etfait apparaître la jonction ostéo-tendineuse du bloc. Pour s’assu-rer de la solidité de la fixationfémorale, le greffon est fortement

sollicité par l’intermédiaire du fildistal en flexion/extension. Uncontrôle visuel s’assure del’absence de conflit avec les bordsde l’échancrure. La mobilisationde l’articulation en flexion-exten-sion recherche l’absence d’unavalement du bloc osseux à l’ori-fice extra-articulaire du tunneltibial, témoin d’une bonne iso-métrie. Cette mobilisation permetde cycler la greffe.La fixation tibiale est ensuite réa-lisée. Une rotation de 90 degrésaugmente sa résistance méca-nique de 30 %. Un autre effetaccessoire est que cette rotationde la greffe raccourcit légère-ment le transplant quand celuici est un peu plus long que le tra-jet optimal. La tension appliquéeà l’extrémité du greffon pendantla fixation tibiale est, dans notreexpérience, la tension maximaleréalisable par l’operateur avecune seule main. Une prétensionavec un cyclage (5 à 10 fois) estréalisée.Une broche-guide est glisséedans le tunnel tibial. Son calibredépend de la congruence entretunnel et greffon mais aussi de ladensité osseuse de la métaphyse

appréciée lors du creusementinitial. En fin d’intervention, legenou est testé et les fils trac-teurs coupés au versant fémoralet ôtés au versant tibial. Un der-nier contrôle arthroscopique dela cinématique du genou est réa-lisé à la demande.Un surjet intradermique ter-mine la fermeture cutanée sansdrainage. Un contrôle radiolo-gique postopératoire permet des’assurer de la position des vis.Dans les suites opératoires,l’analgésie est importante etl’hospitalisation est courte48 heures le plus souvent avecla marche possible et uneattelle de protection sous cou-vert de cannes.Dans la reconstruction dite ana-tomique ou « apparentée »l’objectif est de reproduire lesdifférents faisceaux anatomiqueset fonctionnels du LCA (figure 7).Deux tunnels fémoraux et deuxtunnels tibiaux sont réalisés. LeST est utilisé en deux brins. Cettegreffe est utilisée pour recons-truire le faisceau AM. Le mêmeprocédé est utilisé pour la pré-paration du Gracilis, pourreconstruire le faisceau PL. Ces

deux greffes sont passées surdeux endoboutons. Les quatretunnels débouchent à l’intérieurde l’empreinte fémorale ettibiale du croisé natif. Desviseurs spécifiques sont utiliséspour cela. La fixation tibiale sefait avec deux vis d’interférence


FFiigguurree 77 :: La reconstruction « anato-mique » du LCA avec ses 2 faisceaux.


résorbables à 90° de flexionpour le faisceau AM et 20° deflexion pour le PL. La fixation sefait par endoboutons fémorauxet vis d’interférence et agrafe ousutures nouées sur une vis exté-rieure au tunnel.

Les tunnels fémoraux: Les tun-nels sont placés en positionanatomique (fig. 8). On utiliseun viseur prenant appui sur lacorticale postérieure ducondyle latéral et plaçant letunnel 4 mm en avant. Il estplacé en position horaire à10h30 ou 11 h pour un genoudroit (13h/13h30 pour ungenou gauche) ceci, genou flé-chi à 90°. Puis le genou est flé-

chi progressivement jusqu’àatteindre au moins 120°, onpeut alors percer un premiertunnel AM fémoral avec unemèche de 4.5mm. On placealors dans ce tunnel une longuebroche munie d’un chas et onperce un tunnel borgne de 4cm de long au diamètre de lagreffe AM. Un fil tracteur estplacé en attente. On va alorsutiliser des viseurs spéciaux afinde percer les tunnels PL enbonne position. Le guide PLéquipé d’un embout au dia-mètre identique, permet decréer un tunnel de diamètre 4,5mm et de 15° de divergence,respectant un pont osseux de2 mm entre les deux tunnels.

On fait alors pivoter la poignéedu guide afin de placer lapointe de la mèche à 3 mm dubord cartilagineux du condylelatéral. Le tunnel est alors percépuis élargi au diamètre de lagreffe PL et un fil tracteurd’attente est passé. Les deuxtunnels sont alors inclus dansl’empreinte initiale du LCA.

Les tunnels tibiaux: on va pro-céder de la même manière enperçant d’abord le tunnel AM àl’aide d’un viseur traditionnel(figure 9). Le positionnement sefait par rapport aux fibres res-tantes du LCA, en prenant soinde se placer en avant et endedans de l’empreinte. Onperce puis on élargit le tunnelau diamètre de la greffe AM. Unviseur spécial PL qui est équipéd’un embout au calibre de lagreffe AM est alors utilisé. Leguide est poussé de manière àce qu’il affleure l’orifice intraarticulaire. Cet embout est munid’une encoche qui détermineral’émergence du tunnel PL dansl’articulation. On fait alors pivo-ter le guide autour de son axe,de manière à orienter la gorgevers l’épine antéro-interne duplateau tibial, afin que le tunnelPL tibial arrive au ras de celle-ci.On peut alors percer le tunnelPL tibial qui a une divergencede 15° par rapport au tunnel AMet respecte un pont osseux de2 mm entre les tunnels.Les fils sont récupérés dansl’échancrure et passés à traversles deux tunnels tibiaux. Il estrecommandé d’utiliser des filsde couleur différente. On passed’abord le Gracilis dans le tun-nel PL, on vérifie alors quel’endobouton soit bien accro-ché (il ne bascule plus lorsqu’ilest plaqué contre la corticale).On va cycler la greffe avec plu-sieurs mouvements de flexion-extension permettant d’éliminertoute élongation secondairepuis on va fixer ce faisceau à20° de flexion du genou, avecune vis d’interférence résor-bable de diamètre 8 mm lon-gueur 25 mm, en maintenantune traction manuelle sur lagreffe. Le genou est alorsreplacé à 90° de flexion et l’onpasse le semi-tendineux dansles tunnels AM. L’endoboutonest accroché et la greffe est fixéedans cette position, à l’aide

d’une vis d’interférence résor-bable surdimensionnée (9 mmde diamètre pour les greffes de6.5, 7 et 7.5 et 10 mm pour lesgreffes de diamètre supérieur).La longueur de la vis doit êtreoptimisée de manière à remplirles 3/4 du tunnel. On vérifiealors le bon fonctionnement desgreffes et en particulier toutconflit avec le mur médial ducondyle latéral.La chirurgie du LCA a beau-coup évolué au cours de cesdernières années. L’intérêt pourl’anatomie et l’évaluation destechniques utilisées dans lesannées 80 ont permis ces évo-lutions. La reconstruction duLCA reste une chirurgie à lacarte. Chaque Chirurgien a sespréférences et c’est une aven-ture qui nécessite rigueur, rai-son et évaluation. Le témoin decette évolution est la richessede la littérature sur le sujet. Ilest très important pour chaquechirurgien en fonction de sapratique de connaître et maîtri-ser tous les pièges de cette chi-rurgie. Chaque cas apporte sonlot d’expérience. Les nouvellestechniques doivent nous obligerà mieux définir nos indicationsen fonction de l’évaluation cli-nique des laxités antérieures etrotatoires, type de sports pivotspratiques, motivation du patient,critères anatomiques et aussi entenant compte de l’évaluationperopératoire que peut nousapporter la navigation. Récem-ment, Siebold propose des cri-tères anatomiques pour le choixentre une reconstruction monfaisceau et une reconstructionbi faisceau. Quand la longueurde l’insertion native du LCA estsupérieure à 15 mm, il préco-nise une reconstruction dite ana-tomique à deux faisceaux. Endessous de cette valeur lareconstruction mono faisceauest suffisante. Cette nouvelleapproche basée sur des critèresanatomiques est peut être unevoie de recherche intéressanteet elle modifiera nos pratiqueschirurgicales. L’évaluation desrésultats à moyen terme et longterme montre bien que le résul-tat d’une greffe du LCA sousarthroscopie est le reflet d’uneprise en charge globale qui vadu diagnostic initial au pro-gramme de rééducation post-opératoire. ■

FFiigguurree 88 :: Les tunnels fémoraux.

FFiigguurree 99 :: Les tunnels tibiaux et le passage des greffes avec des fils tracteurs decouleur différente.



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La SOFCOT, afin de mieuxorganiser les soins, abesoin d’un certain

nombre de renseignementsqu’elle ne peut avoir directe-ment de l’Assurance Maladie.A cet égard, elle avait diligenté,il y a déjà dix ans, une enquêtedémographique et une enquêtesur l’état ostéo articulaire de lapopulation française d’une partsur les sujets de plus de 18 ansen 1999 et de moins de 18 ansen 2002, avec la même métho-dologie. Dix ans après, il étaitnécessaire de réactualiser cesdonnées en utilisant une métho-dologie identique. Ceci étaitnécessaire afin d’obtenir un cer-tain nombre de renseignementsqui n’apparaissaient pas obli-gatoirement dans l’enquêtede 1999 et 2002. L’enquête réa-lisée il y a dix ans permettait dedisposer d’une estimation de laprévalence des problèmes et del’état orthopédique de la popu-lation française avec une ana-lyse approfondie des consé-quences de ces problèmes et deleur impact en matière de trai-tement et de qualité de vie. 10ans plus tard, le but de cettenouvelle étude était de décrirela situation actuelle concernanttoujours l’état ostéo articulaire,de comparer les réponses desdeux enquêtes à plus de 10 ansd’intervalle afin de dégagerd’éventuelles évolutions, denous permettre de communi-quer auprès du grand public eninsistant sur l’importance de cesproblèmes et leur préventionéventuelle notamment pour lesenfants et les adolescents etenfin de communiquer auprèsde la communauté scientifiquefrançaise et des tutelles.

Méthodologie

La taille de l’enquête 2010 a étéconservée par rapport à celleréalisée précédemment. Il s’estagit d’une enquête par télé-phone sur 2000 adultes, millede moins de 60 ans et mille deplus de 60 ans) et par ailleursde mille enfants. Enfin, nousavons interrogé cent personnesde plus de 60 ans vivant en ins-titution puisque ce mode de vietend à augmenter du fait duvieillissement de la population,la comparaison des données deces enquêtes montre peu de dif-férence entre les échantillonsde 1999, 2002 et 2010.

Volet adulte

En ce qui concerne le voletadulte, la fréquence des pro-blèmes orthopédiques sur lespersonnes dont l’âge va de 18 à60 ans, montre que sur unepopulation de 35,7 millions lamoitié d’entre-eux, 17,8 mil-lions décrivent un problèmeorthopédique au cours de leurvie dont 11 millions dans

l’année précédent l’enquête. Ence qui concerne la populationde plus de 60 ans, sur 14,6 mil-lions de sujets, 8,8 millionsdécrivent également un pro-blème orthopédique au coursde leur vie dont 6,4 millionsdans l’année précédentl’enquête.

Cause du dernier problèmeosseux et/ou articulaire

Il existe une certaine stabilitéconcernant la traumatologie,une diminution de la patholo-gie vertébrale, une aggravationde la fréquence des problèmesarthrosiques (30,1 %), une sta-bilité de la pathologie inflam-matoire. Les pathologies tumo-rales et les malformationsrestant anecdotiques. Au totalla fréquence de ces problèmesorthopédiques a augmentéentre 2000 et 2010, nousn’avons pas fait d’étude statis-tique pour savoir si cette diffé-rence était significative mais elleest de + 8 % dans l’année pré-cédent l’enquête et de 8 % éga-lement vie entière (Tableau I).


par le Pr Gérard Bollini* et les Drs Anne Duburcq**, Jacques Caton**** past président de la SOFCOT, ** CEMKA EVAL, *** Past président de l’Académie (AOT)

enquête épidémiologique de l’étatenquête épidémiologique de l’étatostéo-arostéo-ar ticulairticulair e de la population françaisee de la population françaiseet étude sur la démographie médicale

des chirurgiens orthopédistes

eeeennnnqqqquuuuêêêêtttteeee ééééppppiiiiddddéééémmmmiiiioooollllooooggggiiiiqqqquuuueeee

Pr G. Bollini

Dr A. Duburcq

Dr J. Caton

2010 2000Fracture 11,4 % 12,3 %Entorse 9,4 % 9,7 %

Sciatique/douleur de dos/arthrose vertébrale 2200,,66 %% 2299,,88 %%Arthrose 3366,,11 %% 2200,,88 %%Arthrite-polyatrite-spondylarthrite 5,8 % 4,1 %

Tumeur 0,5 % 2,2 %

Malformation 1,9 % -

Autre 14,2 % 21,1 %

Tous les adultes :– Dans l’année : 38,7 % 30,5 % en 2000– Vie entière : 55,7 % 48 % en 2000

Tableau 1 : Cause du dernier problème osseux et/ou articulaire


Localisation

Il existe par ailleurs une rela-tive stabilité en ce qui concernela localisation de ces problèmesostéo-articulaires avec unediminution, nous l’avons vu,concernant la pathologie ver-tébrale dont la prévention estpeut être plus effective, maisavec trois localisations articu-laires majeures, le genou prèsdu quart des patients puis lahanche et enfin l’épaule. La fré-quence de cette pathologie eststatistiquement identique sur10 ans mais avec une plusgrande prise en charge chirur-gicale de ces problèmes,notamment au niveau del’épaule (Tableau II).

Interventions chirurgicales

Comme nous venons de leremarquer, la prise en chargechirurgicale de ces problèmesest plus importante puisque lesinterventions chirurgicales ontaugmenté en fréquence.16,3 % des adultes de plus de18 ans avait bénéficié d’uneintervention en 2000, ce chiffreest de 23,4 % dans l’enquêtede 2010, soit 6,1 millionsd’interventions versus 1,4 mil-lions en 2000. Dans l’annéeprécédent l’enquête 862 000personnes ont déclaré avoir étéopérées pour un problèmeostéo articulaire sur la popula-tion de plus de 18 ans soit1,6 millions d’interventions chi-rurgicales.

Nous avons réalisé une étudeplus approfondie au niveau dela chirurgie prothétique qui vacroissant, les patients réclamantde plus en plus d’autonomie etd’autre part le vieillissement dela population entraînant beau-coup plus de lésions dégénéra-tives. Cette enquête nous amontré que 16 % des per-sonnes ont pu bénéficier d’uneou plusieurs prothèses cettechirurgie concerne 8,8 millionsde personnes de plus de 60 anset 1,4 millions de prothèses arti-culaires ont été réalisées dont65 % au niveau de la hanche.On peut donc déclarer que prèsd’un million de personnes(910 000) vivent aujourd’hui

avec une prothèse de hancheen sachant que 150 000 PTHsont réalisées chaque annéequ’il s’agisse de lésions dégé-nératives ou de lésions fractu-raires ou tumorales. 82 % despatients se sont déclarés satis-faits de leur prothèse. Il est ànoter également que le taux dechangement de prothèses est àpeu près identique malgrél’augmentation en nombre.Cette chirurgie prothétique per-met de redonner de l’autono-mie à nos patients puisque93,5 % des personnes de plusde 60 ans se déplacent sansaide, seulement 5 % s’aidantd’une canne.

Prise en charge(AM et mutuelles)

En ce qui concerne la prise encharge par l’assurance maladieet par les mutuelles, 90,8 % despersonnes nous ont déclaré êtrecouvertes par l’assurance mala-die et par une mutuelle, 5,3 %seulement avait une couverturede l’assurance maladie sansmutuelle, 11,9 % ayant unecouverture différente. Pour prèsde la moitié de la population leprix de cette mutuelle est deprès de 100 euros par mois, unquart de la population paye unecotisation comprise entre 100et 200 euros seulement 4,1 %une cotisation supérieure à200 euros, 1/5e des sujets décla-rant ne pas savoir quel était lemontant de leurs cotisations.Par contre en ce qui concernele remboursement des consul-tations et des interventions89,1 % ont déclaré être bien,très bien ou plutôt bien rem-boursés.

Volet enfant et moins de 18 ans

Fréquence des problèmesorthopédiques sur une vieentière: 21 % des enfants et desadolescents ont présenté uneproblème orthopédique, ilsétaient 19,7 % en 2000 soittrois millions de sujets de moinsde 18 ans sur une populationde 14,3 millions. 11,2 % ontdéclaré des problèmes ortho-pédiques, 11,7 % en 2000

l’année précédent l’enquêtesoit une très grande stabilité cequi représente 1,6 millions depatients sur cette population de14,3 millions de sujets demoins de 18 ans.

Le type et l’origine des pro-blèmes orthopédiques étaientpost-traumatiques dans la plusgrande majorité des cas, 61 %contre 50 % en 2002, 63 %survenant dans la pratique d’unsport. 8,7 % étaient secon-daires à des accidents de lavoie publique, 11,8 % secon-daires des accidents domes-tiques. Si l’on analyse les acci-dents de sport, ceux-cireprésentent 1,1 million par anavec une grande majoritéd’accidents secondaires aufootball (16 %) soit 181 140accidents par an. Viennentensuite, le basket 11 %, lessports de combat 10 %, lagymnastique 9 %, le rugby 7 %et le ski 7 %. Les lésions pré-sentées par les populationsd’enfants et d’adolescentscomme nous l’avons vu sontessentiellement post-trauma-

tiques, fracture 31,4 % en2010, entorse près de 30 %, lesproblèmes de croissance sontrelativement stables (10,5 %),scoliose en légère augmenta-tion (9 %). Par contre, il est ànoter que les malformationsont fortement diminué passantde 8,6 % en 2002 à 1,9 % en2010 il faut probablementincriminer dans cette diminu-tion les échographies systéma-tiques durant la grossesse avecdes demandes d’avortementsthérapeutiques (Tableau III).

A noter qu’un chirurgien n’estconsulté que par 1/4 despatients et lorsqu’un chirurgienest consulté il s’agit 3 fois sur 4d’un chirurgien orthopédiste(71,4 %), les interventions chi-rurgicales ne représentent que10 % des enfants ayant eu unproblème orthopédique.

Conclusion

Cette enquête est purementdéclarative, les chiffres peuventdonc être en discordance avec

2010 2000MMeemmbbrreess iinnfféérriieeuurrss

Hanche-Col du fémur 14,5 % 12,4 %Cuisse-fémur 4 % 4,4 %Genou 26,4 % 25,8 %Jambe-Tibia, péroné 10,3 % 6,9 %Cheville 11 % 12,7 %Pieds 8,3 % 7,9 %

MMeemmbbrreess ssuuppéérriieeuurrssEpaule 13,5 % 15,1 %Bras-Humérus 6,8 % 5,4 %Coude 5,1 % 6,3 %Avant bras-Canal carpien 4,2 % 4,9 %Poignet-Canal carpien 9 % 8,4 %Main 12,8 % 11,6 %

DDooss--CCoolloonnnnee vveerrttéébbrraallee 38,7 % 45,2 %

Tableau 2 : Localisation du dernier problème osseux et/ou articulaire

2010 2000Fracture 31,4 % 26,1 %

Entorse ou hyperlaxité ligamentaire 29 % 20 %

Problème de croissance 10,5 % 11,4 %

Scoliose 9 % 6,1 %

Malformation ou problème au cours de la grossesseou de la naissance 1,9 % 8,6 %

Luxation 9,5 % 6,5 %

Infection 0,5 % 1,2 %

Tumeur - 0,4 %

Autre 18,1 % 18,8 %

Tableau 3 : Population de moins de 18 ans - Type de lésion



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ceux publiés avec l’ATIH quirecense, notamment toutes lesinterventions pratiquées dansles établissements publics, pri-vés ou Espic. Néanmoins elledonne une image relativementfidèle de la fréquence et surtoutla possibilité d’appréhenderl’évolution dans le temps. Anoter qu’il faut rapprocher decette enquête l’enquête démo-graphique avec une relative sta-bilité du nombre de chirurgiensorthopédistes puisque nousétions près de 3000 à exerceren France, il y a dix ans etqu’aujourd’hui, le recoupement

des différents fichiers (enquêteBOLLINI CEMKA EVAL)montre qu’il existe 3 877 chi-rurgiens orthopédistes françaispratiquant l’orthopédie et latraumatologie dont 3388 exer-cent en France et 382 ayantune adresse à l’étranger. L’acti-vité des chirurgiens orthopé-distes est donc moyenne d’unpeu plus de 500 interventionspar an (522).

Cette enquête nous permetd’indiquer qu’approximative-ment un français sur trois(19 millions) consultent chaque

année un chirurgien orthopé-diste, soit 29,3 % de la popula-tion et que l’ensemble de ceschirurgiens orthopédistes opè-rent un million de patients paran. Il s’agit d’une des activitéschirurgicales les plus impor-tantes en France.

Il est à parier que cette fré-quence va augmenter comptetenu de la plus grande longé-vité de la population et de lademande de plus en plusimportante des patients devivre d’une part en bonnesanté et d’autre part de retrou-

ver une autonomie quel quesoit leur âge.

Néanmoins, les problèmesdémographiques risquent defaire craindre une pénurie dechirurgiens orthopédistescompte-tenu de la pyramide desâges avec une population chi-rurgicale de plus en plus âgéeet probablement une modifica-tion de l’exercice compte-tenude la féminisation croissante dela profession. Il sera intéressantde comparer ces données dansune prochaine enquête à réali-ser en 2020. ■


ééééttttuuuuddddeeee ssssuuuurrrr llllaaaa ddddéééémmmmooooggggrrrraaaapppphhhhiiiieeee mmmmééééddddiiiiccccaaaalllleeee ddddeeeessss cccchhhhiiii rrrruuuurrrrggggiiiieeeennnnssss oooorrrr tttthhhhooooppppééééddddiiii ssss tttteeeessss

Deux études ont étésimultanément com-mandées par la SOF-

COT à la Société Cemka-Eva. Lapremière concernait l’état ostéo-articulaire de la population fran-çaise, la seconde s’intéressait à ladémographie des chirurgiensorthopédistes. Le but étaitdouble, d’une part comparer lapremière étude à celle déjà réa-lisée sur le même sujet en 2002et d’autre part voir si l’évolutionde la démographie des chirur-giens orthopédistes était en adé-quation avec l’évolution desbesoins en prise en charge ortho-pédique tel qu’il ressortait de lapremière étude.Pour réaliser l’enquête démo-graphique ont été consultés lesfichiers de la SOFCOT, dessociétés associées, d’Orthorisq,d’inscription aux congrès, deschirurgiens orthopédistes oudes chirurgiens pratiquantl’orthopédie/traumatologie libé-raux disponibles dans 9 URPS(anciennes URML).Plusieurs URML nous ont orien-tés vers l’ISPL (Institut statistiquedes professionnels de santé libé-raux). Cet institut a été créé enjuillet 2007 par un grouped’URML. Il pilote le projet TDU(transmission de données auxunions) qui est un systèmemutualisé de gestion et d’analysedes données de santé issues desfeuilles de soins produites par lesprofessionnels de santé libéraux.Cet outil s’appuie sur l’extractionmensuelle d’agrégats de données

au sein du SNIIRAM (SystèmeNational d’Informations InterRégimes de l’Assurance Maladie)au niveau national.En l’état, cet outil ne peutrépondre directement à l’objectifrecherché dans le cadre de cetravail puisqu’il ne peut pas four-nir des données nominatives. Enrevanche, il peut fournir quelquesinformations globales sur les pro-fessionnels libéraux qui réalisentdes actes d’orthopédie ou detraumatologie: nombre total etrépartition par région et pardépartement notamment.Concernant le CNOM nousavons pu comparer nos donnéesà celles publiées dans l’atlas dela démographie médicale au1er janvier 2011 accessible enPDF sur le site du CNOM.Concernant les chirurgiens géné-raux qui pratiqueraient de la chi-rurgie orthopédique ou de latraumatologie (professionnelsréférencés comme chirurgiensgénéraux dans leur base): un tra-vail est en cours au CNOM pouridentifier la spécialité de certains(essentiellement ceux quin’auraient pas déclaré leur spé-cialité en fait).Après recoupement de tous cesfichiers un total de 3877 chirur-giens orthopédistes ou pratiquantde l’orthopédie ou de la trauma-tologie a été comptabilisé. L’ana-lyse des adresses a permisd’identifier parmi eux 3388 chi-rurgiens exerçant en France, 382ayant une adresse à l’étranger(médecins étrangers membres

d’une société savante françaiseet/ou médecin français exerçantà l’étranger), et 107 chirurgiensorthopédistes sans adresse ren-seignée (ne permettant donc pasd’identifier le lieu d’exercice).Parmi les orthopédistes exerçanten France, 2183 étaient présentsinitialement dans la base de don-nées transmise par la SOFCOT,soit 64,4 %.L’atlas de la démographiemédicale française 2 010 duCNOM présente pour la chi-rurgie orthopédique et trauma-tologie le total de praticiens

identifiés dans la spécialité(c’est-à-dire dont la spécialitéest « chirurgie orthopédique ettraumatologie »), par région,département, le taux de méde-cins libéraux par départementet la proportion de femmes, lapyramide des âges et l’évolu-tion des modes d’activité aucours du temps (libéral versussalarié), la densité des chirur-giens orthopédiques par dépar-tement et leur répartition àl’échelle des bassins de vie.

NNoommbbrree dd’’oorrtthhooppééddiisstteesspprréésseennttss ddaannss llee ffiicchhiieerr

Base SOFCOT 2591Base ORTHORISQ 1841Base URML Rhône-Alpes 192Base URML Limousin 23Base URML Haute-Normandie 56Base URML Languedoc Roussillon des Chirurgiens Orthopédistes 123Base URML La Réunion 7Base GETRAUM (Groupe d’études en traumatologie articulaire) 72Base SFA (Société Française d’Arthroscopie) 664Base SOTEST (Société d’Orthopédie et de Traumatologie de l’EST) 141Base SOFOP (Société Française d’Orthopédie Pédiatrique) 222Base SOO (Société d’Orthopédie de l’OUEST) 246Liste GRECO GESTO 113Liste SOFROT 116Liste SFCR 199Liste URML Nord-Pas-de-Calais 190Liste URML Picardie 36Liste URML PACA 224Liste URML Bourgogne 60

Tableau 1 : Liste des structures ayant transmis leur fichier et nombre d’orthopédistes recensés par chaque source

Suite page 44

Questionsà Philippe Arnaud…

Officiel Santé : Pouvez-vous nousparler de ce que représente pourvous le domaine de la perfusion etde la nutrition?Philippe Arnaud : « Globalement, laperfusion occupe une place trèsimportante en milieu hospitalier (+ de50 % des patients). Elle est utiliséepour l’administration de médicamentou de solutions. Le perfuseur est undispositif médical. Dans la perfusiondite « standard », on retrouve sou-vent des produits comparables,comme le glucose, le sérum physiolo-gique… Dans ce cas, il n’y a pas dedifférences très importantes entre lesdifférents fournisseurs. Ensuite, ontrouve le dispositif d’administrationcomprenant le perfuseur avec denombreuses ce qui est utile pour despatients particuliers ou pour desgestes à risque. La nutrition est unfacteur particulièrement important

dans la prise en charge des patientset dans leur capacité à surmonter unemaladie. Malheureusement la dénu-trition est souvent mal ou insuffisam-ment évaluée chez les patients enpratique clinique courante.La mise à disposition de produits desanté tant par voie orale que par voieparentérale prêts à l’emploi et équili-brés contribuent à une prise en char-ge facilitée ».

Officiel Santé : Quel est votre rela-tion avec Fresenius Kabi France?Philippe Arnaud : « Les relationssont excellentes !Nous sommes en contact avec 350laboratoires qui pour la plupart, sontanciens dans la relation commerciale.Dans la perfusion, on retrouve Braun,Baxter, Kabi, Maco, un peu Aguet-tant… C’est un monde relativementrestreint avec des produits qui se res-semblent, sur lesquels nous avons unecertaine expérience. Dans la perfusion,il est particulièrement important que leséquipes soient formées et informées.Quand un laboratoire effectue la miseen place d’un nouveau produit, il fautqu’il soit en mesure de former leséquipes sur les trois huit (3X8hrs) ainsique celles du weekend ».

Officiel Santé : Quelles sont vosattentes dans ce domaine?Philippe Arnaud: « Le problème dela perfusion est à la fois simple etcompliqué.C’est un produit qui est devenu bana-lisé. Poser une perfusion à tendanceà être un reflexe. Cependant,aujourd’hui on réécrit toujours lesbonnes pratiques dites de perfusion.Cela est du à la rapidité avec laquelleles événements s’enchainent ce quipeut conduire à certains « échappe-ments », dans les bons gestes pourplacer une perfusion. Donc, ce que

j’attends, depuis toujours, c’est la for-mation, l’évaluation des pratiques etle retour de l’information.Concernant les produits, de nosjours, nous avons évolué vers despoches, non PVC, de manière à sup-primer les plastifiants. Concernant laconnectique (entre la poche et le sys-tème de perfusion), certains labora-toires proposent des systèmes inté-grés de connexions, j’estime quec’est aux innovateurs de dispositifsmédicaux de trouver les meilleursmoyens de faciliter l’administration deplusieurs produits en même temps(limitation de la déconnexion à répéti-tion) avec par exemple des systèmesen arborescence pour avoir plusieurspoints de connexion. Tout ceci vise àéviter surtout le risque d’infection auniveau des branchements/débran-chements des perfuseurs ».

Officiel Santé : En quoi une entitécomme Fresenius Kabi peutrépondre à vos attentes ?

Philippe Arnaud : « L’avantage deFresenius Kabi réside dans le faitqu’il s’agit d’une société qui bénéficied’une certaine « souplesse ».Lorsque nous travaillons avec desgrands consortiums, le passage del’information entre la question et laréponse est souvent très long. Frese-nius Kabi, bénéficiant d’une structureplus modeste, permet une certainesouplesse entre les attentes et lesbesoins de chacun ».

Officiel Santé : En tant que gestion-naire, comment offrir un servicemédical de qualité tout en se sou-ciant des questions budgétaires ?Philippe Arnaud: « Il y a deux ana-lyses.Dans un certain nombre de cas il fautadapter le produit à la bonne pratique.


La perfusion et la nutrition en milieu hospitalier(expérience d’un rôle complémentaire)

Afin de mieux comprendre les tenants et les aboutissants dans ce domaine, OfficielSanté s’est intéressé, à l’expérience du Professeur Philippe Arnaud 1 et à celle deMichel Bégaud, directeur général de Fresenius Kabi France.

(1) Philippe Arnaud est praticien pharma-cien des hôpitaux, GH BICHAT - CLAUDEBERNARD.


Comme dans le domaine automobile,nous n’avons pas toujours besoind’une « Rolls Royce », quelquefois la« 2 CV » est bien pratique. De nosjours, il faut bien identifier pour uneperfusion classique, le besoin d’unproduit plutôt très abordable. Enrevanche, pour des patients avec descas dits compliqués (en réanimation,chimiothérapies…), le besoin justifiel’emploi et l’achat d’un produit plus« sophistiqué ». Nous devons conti-nuer à bénéficier d’une offre diversi-fiée et d’une formation qui permetd’adapter le bon produit au cas précisdu patient. A partir de cet instant,nous devrions pourvoir optimiser nosdépenses. Ce qui m’intéresse per-sonnellement, c’est un produit à l’utili-sation simple sans erreur. Plus c’estsimple, moins i l y a de risquesd’erreurs et plus la sécurité patientest assurée ».

Officiel Santé : Qui doit former leséquipes soignantes l’hôpital ou lelaboratoire?Philippe Arnaud : Nous sommesdans un syteme de partenariat. Lemessage relayé par le laboratoire doitêtre celui qui a été discuté de maniè-re consensuelle avec les profession-nelles de santé de l’hôpital. Chacundoit rester dans ce domaine d’experti-se. Le laboratoire doit former et infor-mer à condition de respecter lesrègles de fonctionnement de l’hôpitalet ne doit pas avoir un discours paral-lèle au détriment des professionnelsde santé. Le leadership est représen-té par le professionnel de santé. Lelaboratoire est présent en complé-ment, utile et nécessaire, d’une for-mation faite par les professionnels desanté.

Questionsà Michel Bégaud…

Officiel Santé : Que signifie pourvous « leader en Perfusion et Nutri-tion » ? Qu’en est-il de l’oncolo-gie ? (dernier domaine naissantchez fresenius Kabi)Michel Bégaud : « Fresenius Kabiest leader en Europe sur cesgammes de Perfusion et de Nutrition

et ceci depuis de nombreusesannées. En fait cette Entreprise vabientôt fêter ses 100 ans et elle à tou-jours innové dans l’univers des solu-tions injectables et tout particulière-ment ces dernieres années ou lesbesoins sont apparus dans les paysémergents tandis que la demandereste soutenue en Europe. Notre per-formance vient de notre capacité àinnover mais aussi à faire évoluer enpermanence nos produits existants.En ce qui concerne l’Oncologie lan-cée depuis 2007, c’est une partie denotre stratégie Génériques injec-tables qui renforce notre position àl’Hopital et justifie notre approche glo-bale du patient cancereux ».

Officiel Santé : Que représenteaujourd‘hui la gamme des médica-ments génériques injectables?Michel Bégaud : « C’est une pièceimportante dans notre stratégie dedéveloppement à l’Hopital. En effetpeu d’industriels se sont concentréssur le Generique Hospitalier car ilssont présents sur le segment del’officine et l’Hopital pour eux n’estqu’un complément d’activité. Frese-nius Kabi est et restera un acteurimportant de l’Hopital en y consa-crant ses ressources mais aussi enproposant des solutions au meilleurcoût. En effet, le médicament Géné-rique à l’Hopital permet de continuerà bénéficier de molécules récentes àun coût réduit parfois de plus de50 % ».

Officiel Santé : Quelles sont pourvous les attentes des praticiens?Michel Bégaud: « Nos interlocuteursde tous les jours sont sensibles à lacompétence de nos équipes et biensur à la qualité des messages del’entreprise, mais d’autres besoins sefont sentir : la sécurité dans les appro-visionnements à l’heure ou un grandnombre de fournisseurs ne contrôlentplus leur chaine logistique, la prise encompte des fortes contraintes écono-miques qui pèsent sur le secteur Hos-pitalier Public et Privé. D’autresattentes voient le jour : le facteur envi-ronnement avec la sélection de four-nisseurs faisant du DéveloppementDurable mais aussi d’autres besoinsd’information via Internet ».

Officiel Santé : A quoi, pouvez-vous prétendre, en termes deréponse?Michel Bégaud : « Le plus importantest de savoir que Fresenius Kabi estévalué tous les ans par ses clients etceci fait autant partie de notre cultureque de notre systéme qualité. S’il estagréable de voir que les Pharma-ciens nous ont attribués la note de7.8/10 alors que tous nos concur-rents sont < 6.0 /10 notre réellevaleur ajoutée est cel le de noséquipes, de leur formation et de laqualité des informations transmisesaux praticiens. Nous allons continuerà contrôler notre chaine de produc-tion et d’approvisionnement et inves-tir en 2011 sur un nouveau site destockage en France ».

Officiel Santé : Que vous manque-t-il ?Michel Bégaud : « Du temps… pourmener de front tous les projets deFresenius Kabi France ».

Officiel Santé : Comment regardez-vous l’avenir?Michel Bégaud: « La vision est celled’une Entreprise qui à fait d’excel-lents choix stratégiques, et qui portedes valeurs de compétence, sérieuxet réactive pour ces clients. L’avenirappartiendra à ceux qui se serontadaptés à un environnement écono-mique délicat sans jamais sacrifier laqualité de leurs produits ni l’enthou-siasme de leurs équipes ».

A.S.L.


Les tableaux ci-dessous compa-rent le fichier constitué dans lecadre de notre travail au fichierdu CNOM et à la base ISPL(orthopédistes libéraux seule-ment pour cette dernière).La densité moyenne des chirur-giens orthopédistes est de4.1 pour 100000 habitants avecd’importantes disparités régio-nales 2.4 pour les DOM ou 3.2pour la Haute Normandie ver-sus 5.3 en PACA et départe-mentales 1.2 pour la HauteSaône 1.3 pour la Haute Loireversus 9 pour Paris.La pyramide des âges montreelle aussi d’importantes dispari-tés avec aux deux extrêmes unedensité de chirurgiens orthopé-distes libéraux et mixtes âgés demoins de 40 ans supérieure à lamoyenne en région Aquitaineversus une densité de chirurgiensorthopédistes libéraux et mixtesâgés de plus de 55 ans supé-rieure à la moyenne en régionPACA.La proportion de femme exer-çant la spécialité est en coursd’évolution. Si en effet lesfemmes ne représentent enmoyenne que 4.1 % de lacohorte des chirurgiens ortho-pédistes elles représentent parcontre près de 10 % des chirur-giens orthopédistes de moins de40 ans avec cependant un flé-chissement de la proportion à6.7 % dans les dernières années.Ainsi que l’a montré l’enquêteCEMKA-EVAL commanditée parla SOFCOT sur l’état ostéo-arti-culaire de la population fran-çaise, la demande nationalereste importante tant en nombrede consultations (1 français sur 3consulte chaque année un chi-rurgien orthopédiste) qued’interventions (1000000/an).Il est à parier que cette fré-quence va augmenter comptetenu de la plus grande longévitéde la population et de lademande de plus en plus impor-tante des patients de vivre d’unepart en bonne santé et d’autrepart de retrouver une autonomiequel que soit leur âge.La démographique des chirur-giens orthopédistes fait donccraindre une pénurie de chirur-giens orthopédistes dans cer-taine région de France. ■

Fichier d’orthopédistes constitué Fichier d’orthopédistes Base CNOM Orthopédistes libéraux (base ISPL*)N=3388 N=2612 N=2099

NP 22 - -Ile de France 722 (21,3 %) 516 (19,7 %) 418 (19,9 %)Rhône Alpes 358 (10,6 %) 286 (11 %) 221 (10,5 %)PACA 307 (9,1 %) 252 (9,6 %) 231 (11 %)Nord-Pas de Calais 198 (5,9 %) 152 (5,8 %) 105 (5 %)Pays de la Loire 177 (5,2 %) 129 (4,9 %) 116 (5,5 %)Languedoc Roussillon 167 (4,9 %) 116 (4,4 %) 99 (4,7 %)Aquitaine 166 (4,9 %) 137 (5,2 %) 126 (6 %)Bretagne 143 (4,2 %) 114 (4,4 %) 84 (4 %)Midi Pyrénées 143 (4,2 %) 122 (4,7 %) 97 (4,6 %)Lorraine 107 (3,2 %) 87 (3,3 %) 66 (3,1 %)Centre 95 (2,8 %) 82 (3,1 %) 70 (3,3 %)Haute Normandie 95 (2,8 %) 56 (2,1 %) 55 (2,6 %)Alsace 92 (2,7 %) 69 (2,6 %) 59 (2,8 %)Bourgogne 95 (2.8 %) 81 (3,1 %) 61 (2,9 %)Poitou Charente 79 (2,3 %) 65 (2,5 %) 50 (2,4 %)Picardie 79 (2,3 %) 64 (2,5 %) 43 (2 %)Basse Normandie 69 (2 %) 47 (1,8 %) 30 (1,4 %)Champagne Ardennes 62 (1,8 %) 47 (1,8 %) 39 (1,9 %)Franche-Comté 57 (1,7 %) 41 (1,6 %) 28 (1,3 %)Auvergne 51 (1,5 %) 46 (1,8 %) 40 (1,9 %)Départements/territoires d’Outre Mer 49 (1,4 %) 66 (2,5 %) 26 (1,4 %)Limousin 42 (1,2 %) 27 (1 %) 24 (1,1 %)Corse 13 (0,4 %) 10 (0,4 %) 11 (0,5 %)

Tableau 2 : Répartition des chirurgiens orthopédistes par région d’exercice (fichier final constitué, fichier CNOM et fichier ISPL)

Fichier d’orthopédistes constitué Fichier d’orthopédistes du CNOM Orthopédistes libéraux (base ISPL*)N=3388 N=2612 N=2099

PPAACCAA

Alpes de Haute Provence 7 0,2 % 69 2,6 % 6 0,3 %

Alpes Maritimes 55 1,6 % 7 0,3 % 64 3,0 %

Bouches du Rhône 140 4,1 % 96 3,7 % 83 4,0 %

Hautes Alpes 7 0,2 % 7 0,3 % 8 0,4 %

Var 68 2,0 % 47 1,8 % 46 2,2 %

Vaucluse 30 0,9 % 26 1,0 % 24 1,1 %

RRhhôônnee AAllppeess

Ain 7 0,2 % 14 0,5 % 9 0,4 %

Ardèche 9 0,3 % 12 0,5 % 14 0,7 %

Drome 26 0,8 % 22 0,8 % 18 0,9 %

Haute Savoie 36 1,1 % 32 1,2 % 21 1,0 %

Isère 59 1,7 % 49 1,9 % 33 1,6 %

Loire 39 1,2 % 27 1,0 % 18 0,9 %

Rhône 149 4,4 % 101 3,9 % 86 4,1 %

Savoie 33 1,0 % 29 1,1 % 22 1,0 %

DDOOMM--TTOOMM 49 1,4 % 49 2,5 % 26 1,2 %

LLiibbéérraall MMiixxttee SSaallaarriiéé SSaannss DDiivveerrss TToottaall

HH 1283 528 780 1 2 2594

FF 34 18 55 0 0 107

TT 1317 546 835 1 2 2701

Tableau 3 : Répartition des chirurgiens orthopédistes par mode d’activité et par sexe (fichier CNOM)

Suite de la page 41



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Introduction

Le tabagisme est un véritableproblème de santé publiquedans la mesure où on peut leconsidérer comme unemaladie de système dont lesatteintes débordent large-ment l’appareil cardio circu-latoire et le système respira-toire. En fai t i l n’est pasexagéré d’avancer la notionde toxicité tissulaire induitepar le tabagisme. Cette toxi-cité tissulaire qui est un pro-cessus lent et cumulatif serévèle brutalement lorsqueles mécanismes de répara-tion physiologique sont misen jeu, comme c’est le caslors d’un traumatisme oud’une intervention chirurgi-cale. De nombreuses étudesexpérimentales et cliniquesavec des niveaux de preuveélevés ont désormais évaluéquanti tat ivement le surrisque de complications périopératoires dues au tabac entemps que facteur isolé.C’est dire que le sevragetabagique péri opératoire faitdésormais parti des mesuresde préventions indispen-sables à mettre en œuvre

pour réduire la fréquence etl’importance des complica-tions prévisibles.

Tabac et appareillocomoteur

Comme pour le système car-dio respiratoire, les effetsnéfastes du tabac sur l’appa-reil locomoteur sont désor-mais bien établis. Ainsi lelien entre tabagisme et sur-venue d’une polyarthri terhumatoïde, longtemps sup-puté, est confirmé, de mêmeque l’apparition d’une ostéo-chondrite de hanche chez lepeti t enfant ou l ’enfant ànaître, en raison d’un taba-gisme passif. Le tabac chezla femme, après la ménopau-se, accroît la perte de densitéosseuse et augmente de moi-tié le risque d’une fracturede l’extrémité proximale dufémur. L’ importance desséquelles à long terme destraumatismes des ménisques,de la coiffe des rotateurs oudes disques inter vertébraux,traumatismes pour lesquelsune indication opératoiren’était pas retenue initiale-ment, est fortement corrélé àune forte consommation detabac. Le fumeur a un risque7 fois supérieur au nonfumeur d’être victime d’unerupture du biceps distal. Desétudes expérimentales surl’animal ont montré que lanicotine affectait de façonsignificative la consolidationet la résistance de l’os néo-formé. L’exposition de sourisà la fumée de tabac s’accom-pagnait d’une diminution del’expression du collagène Iaprès lésion du l igamentmédial du genou et d’unealtération de la chondroge-nèse dans le processus de

réparation d’une fracture dutibia.

Physiopathologie de la toxicité tissulaire dutabac

La fumée de tabac est unaérosol qui contient plus de4 000 substances. La nicoti-ne et le monoxyde de carbo-ne sont les deux principauxfacteurs impliquées dans lephénomène de dégradationet d’inhibition des processusde réparation.– Le CO diminue la quantité

d’oxygène livrée aux tis-sus par inhibition compé-titive sur le site de fixationde l’hémoglobine.

– La nicotine induit une vasoconstriction et favorisel’agrégation plaquettaire.

– D’autres substancestoxiques sont respon-sables de la réduction dela déformabilité des éry-throcytes, de lésions del’endothélium vasculaireet d’inhibition de la fonc-tion leucocytaire.

On comprend dès lors queles ef fets t issulaires sontdominés par les phénomènesde nécrose et de sensibilité àl ’ infect ion, ef fets qui semanifestent cliniquement defaçon brutale dans uncontexte péri opératoire.

Tabac et chirurgieorthopédique

Rappelons quelques chiffresqui donnent la mesurel’ampleur du problème quereprésente le tabagisme. Uneenquête de 2010 a permisd’établir qu’une personnesur 3, en France, se déclarait

fumeur. Une récente étudeinitiée par la SoFCOT a révé-lé que 800 000 adultes, paran, étaient opérés d’uneintervention relevant del’orthopédie traumatologie.On peut donc estimer que laprévalence du tabagismechez les opérés de la spécia-lité d’orthopédie- traumato-logie peut être inférée de laprévalence dans la popula-tion générale soit entre250 000 et 300 000 interven-tions par an qui concerne-raient des fumeurs. Dans lescomplications péri opéra-toires favorisées par le tabacil faut distinguer les compli-cations générales et les com-plications liées à l’acte opé-ratoire proprement dit.Les complications générales :le patient fumeur qui subitune anesthésie générale pré-sente un risque majoré demortalité péri opératoire,non pas directement lié autabac, mais en rapport avecune insuffisance coronarien-ne ou une maladie bronchopulmonaire chronique préexistante, affections pourlesquelles le tabac est direc-tement mis en cause. Ce surr isque de complicat ionsgénérales a été évalué entre2 et 3 par rapport à unpatient non fumeur.Les complications chirurgi-cales l iées au tabac :d’importantes études cli-niques ont montré l’augmen-tat ion des t roubles de lacicatr isat ion des part iesmolles sous la forme dedésunions partielles ou com-plètes, de nécrose des bergescutanées ou d’infection dest issus sous cutanés. Laconsolidation osseuse ellemême est altérée. Dans plu-sieurs sér ies de f racturesouvertes des membres, i l


par le Pr Alain Charles Masquelet, hôpital Avicenne / AP-HP

conséquences du tabagismeen oren or thopédie-traumatologiethopédie-traumatologie


s’avère que les délais deconsolidat ion chez lesfumeurs sont plus longs quechez les non fumeurs. Leséchecs de lambeaux de cou-verture sont en plus grandnombre et les interventionssecondaires de consolida-tion osseuse plus fréquentechez les fumeurs.– Les arthrodèses de l’arriè-

re pied ont un risque rela-tif de non consolidationchez les fumeurs 3 foisplus important que chezles non fumeurs. Il en estde même pour les arthro-dèses rachidiennes pourlesquelles plusieurs étudesrétrospectives concluentau caractère nocif du

tabagisme. En revanche, letaux de pseudarthrosechez des fumeurs ayantcessé de fumer pendant undélai de 6 mois aprèsl’intervention est similaireà celui des non fumeurs.Le risque relatif de nonconsolidation d’une pseu-darthrose du scaphoïdetraitée chirurgicalementest 3,7 fois plus importantchez le fumeur que chezle non fumeur.

– Une étude randomisée amis en évidence une aug-mentat ion de la duréemoyenne de séjour pourles patients fumeurs opé-rés d’une prothèse totalede hanche ou de genou.

Cette di f férence étai tessentiellement liée auxproblèmes des cicatrisa-tions cutanées et aux com-plications cardio-respira-toires. Si on a pu montrerdans une première pério-de que le tabac avait desef fets néfastes sur ledéroulement d’une inter-vention chirurgicale, lapreuve est faite désormaisque l’arrêt du tabac avantune intervention entraîneun bénéfice indiscutable.

– L’effet de l’abstinence périopératoire a été bien mon-tré en particulier par uneautre étude randomiséedans laquelle le taux decomplicat ions dans legroupe contrôle defumeurs était de 41 % ver-sus 21 % dans le groupetrai té par subst i tut iondurant 4 semaines avant et4 semaines après l’inter-vention. Le sevrage taba-gique induit une réactionimmédiate paradoxale surle système respiratoire enamplifiant les sécrétionsbronchiques, la toux etl’encombrement bronchopulmonaire qui sont desfacteurs reconnus de com-plications respiratoirespost opératoires. Cettephase qui dure 2 moisrend essentiel un début desevrage tabagique aumoins 6 à 8 semainesavant une chirurgie pro-grammée.

I l ressort de ce qui vientd’être exposé que le tabac aindiscutablement des effets

délétères en augmentant lerisque de complications périopératoires et que le sevragecomplet annule ce sur risque.Les patients fumeurs admisen urgence restent soumis aurisque de complicationsgénérales, mais l’hospitalisa-tion doit être l’occasion dedébuter un sevrage. Dans lesindications de sevrage taba-gique péri opératoire, il estessentiel de souligner quenous sommes sortis du prin-cipe de précaution au nomduquel i l étai t seulementrecommandé de ne pasfumer pour nous situer désor-mais dans le principe de pré-vention, lequel enjoint for-mellement de réduire unrisque dont l’existence estfondée sur des données sta-tistiques quantitatives. Laquestion du sevrage taba-gique en période péri opéra-toire ne devrait donc plus seposer. Les condit ions dusevrage reposent néanmoinssur une coordination desdivers acteurs de soinsconcernés par le tabagisme etles complications de la chirur-gie : chirurgiens, anesthésistesmais également urgentistes,médecins traitants et infir-mières libérales. Il est essentielque l’ensemble du personnelhospitalier ait reçu une forma-tion ad hoc pour être en mesu-re d’initier un sevrage lorsd’une hospitalisation. Lesunités hospitalières doiventégalement pouvoir comptersur les unités de tabacologieou des soignants référentsdont la tâche quasi exclusiveest la prise en charge des casdifficiles.C’est à ce prix, somme touteréduit, que nous parvien-drons à réduire le risque decomplications péri opéra-toires du tabagisme, quigrève encore trop lourde-ment les sui tes vi tales etfonctionnelles des interven-tions chirurgicales et quireprésente une source dedépenses non négligeablespour les établissements desanté. ■

Poser la question : fumeur ou non ?

Estimer la dépendance : test de Fagerstrom écourté

Informer des sur risques de complications générales et chirurgicales

Offrir la possibilité d’un sevrage tabagique

Tableau 1 : Démarche du praticien face à un patient fumeurdevant subir une intervention

Les fumeurs ont trois fois plus de complications au niveau des cicatrices opératoires,ont plus de risque de passer en réanimation et restent en moyenne plus longtempshospitalisés que les non fumeurs

Cesser de fumer 6 à 8 semaines avant l’intervention et durant la phase post opéra-toire de cicatrisation (3 semaines pour la peau, 6 semaines pour les tendons, les nerfset les muscles, 3 mois pour l’os) annule l’excès de risque dû au tabagisme

Etre aidé augmente les chances de sevrage complet (tabac info service 3989)

Un arrêt tardif ou une simple réduction du tabagisme réduit le sur-risque mais nel’annule pas

Tableau 2 : Messages à délivrer au patient dans le cadrede la prise en charge du tabagisme péri-opératoire

Fume 1-10 cig/j 11-20 cig/j 21-30 cig/j >30 cig/j+ de 60’ après le lever Rien ou formes Formes orales et/ou Timbre (grand) Timbre (grand)

orales timbre (moyen) et/ou formes orales +/-formes orales

30 à 60’ après le lever Formes orales Timbre (moyen ou grand) Timbre (grand) Timbre (grand)et/ou formes orales +/- formes orales + formes orales

< 30’ après le lever Timbre (moyen) Timbre (moyen ou grand) Timbre (grand) Timbre(s) (grand +/-et/ou formes orales +/- formes orales + formes orales moyen) + formes orales

< 5’ après le lever Timbre (moyen) Timbre (grand) Timbre(s) Timbres +/- formes orales + formes orales (grand +/- moyen) (grand + moyen)

+ formes orales + formes orales

Tableau 3 : Moyens et doses de substitution en fonction de la dépendance estimée



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La chirurgie orthopédiqueet traumatologique faitpartie des spécialités

médicales dites à risque enFrance ou à l’étranger. Les chi-rurgiens orthopédistes sont par-ticulièrement exposés auxplaintes des patients, avecaujourd’hui, en exercice libéral,une chance sur deux d’êtreexposé à une plainte par an enFrance. Le quart des sinistresmettent en cause les 3400 chi-rurgiens orthopédistes. La primemoyenne de ResponsabilitéCivile Professionnelle (RCP) enlibéral est passée de 5000 eurosdans les années 2000 à15000 euros en 2011. Une desexplications est que la chirurgiesur l’appareil locomoteur n’estpas ressentie comme une chi-rurgie vitale mais bien commeune chirurgie du mouvement,du confort et de la douleur, unechirurgie de la vie quotidienne,contre la dépendance. L’échecest mal vécu par le patient.En traumatologie, l’expérienceest encore plus douloureuse. Laperte soudaine d’autonomie etles séquelles possibles sont trèsdifficiles à supporter.

Dès fin 2002, la Société Fran-çaise de Chirurgie Orthopé-dique (SOFCOT) a anticipé leschangements sociétaux et pro-fessionnels, sous la pression dela restructuration du marché del’assurance en RCP, en s’enga-geant dans une réflexion sur lagestion des risques médicaux.C’est ainsi que l’accréditationdes médecins a vu le jour en2004. ORTHORISQ, émana-tion de la SOFCOT, a été, enjanvier 2007, le premier orga-nisme professionnel agréé pourl’accréditation par la HauteAutorité de Santé (HAS). Un desbuts était, par une démarche degestion des risques individuelleet collective, de mieux fairecomprendre la notion derisques. Il fallait passer de la cul-ture de la faute à la culture sécu-rité. Le risque médical existe etil faut le rendre acceptable.Le premier point en qualité etsécurité est l’accessibilité auxsoins donc dans notre cas à lachirurgie orthopédique : letemps d’attente pour un acte esten France l’un des plus courtsau monde (1 an en Suède pourune prothèse de Hanche contreun mois en France) pour desactes accessibles à tous… Maisil existe encore de grande varia-tion selon les régions ou lespathologies.Ensuite, il ne faut pas négliger lefait que le suivi quotidien et surle long terme des patients et deleurs éventuelles complicationsfait partie et de la qualité dessoins et de la gestion desrisques si des complicationsvenaient à survenir. En cas decomplication, la qualité de larécupération est un des élé-ments permettant de juger dela qualité d’un établissement.Celle-ci passe par l’expertise

médicale, dans le sens de lacompétence, de l’expérience,qui peut être individuelle, oucollectives. Le mot équipe estsujet à discussion.La gestion des risques en chi-rurgie orthopédique ne peutêtre comprise que dans unecomplémentarité entre gestiondes risques du professionnel,de la spécialité à laquelle ilappartient et de l’établissement.C’est en fait, et de plus en plus,une prise en charge globale surle parcours de soin du patient.C’est aussi le sens souhaité parla HAS avec le lien étroit et lacomplémentarité entre certifi-cation des établissements etaccréditation des médecins. Il yde la place pour une accrédi-tation des équipes.

Les acteurs du bloc opératoireont l’habitude des compromispermettant de respecter ce qu’ilsjugent essentiel : la réalisationde l’acte technique, aux dépensde « sacrifices » sécuritaires. Ilexiste une méconnaissancemanagériale des compromisincessants et des violations faitspar les acteurs du bloc opéra-toire, dont les chirurgiens, pourpermettre la réalisation de l’acteet assurer une productivitémaximale. Le chirurgien ou toutautre professionnel ne doit pasêtre considéré seulementcomme un facteur d’erreur enmisant uniquement sur uneréponse managériale en limi-tant son champ d’interventiondans la sécurité par des proces-sus bornés. Le chirurgien parson expertise est aussi un élé-ment essentiel de la résilience,facteur de fiabilité. Ceci estd’autant plus vrai lorsques’ajoute la gestion des urgencesnon choisies.

La tarification à l’activité (T2A)excessivement basée sur la pro-ductivité d’actes n’a pas été équi-librée par une valorisation sur lapertinence et la qualité de l’acte(ni par la juste considération etévaluation du non-acte). La pro-ductivité des chirurgiens ortho-pédistes français est bien supé-rieure à celle de leurs confrèresétrangers ce qui peut entrainerl’inflation des actes, premier pasvers la non qualité. L’indicateurde temps d’occupation des sallesopératoires peut aussi être sourcede non qualité. Du fait de cettecourse productiviste, proche desthéories Plafonistes, parfois nonéthique, l’efficience sansconscience, le temps nécessaireà l’enveloppe sécuritaire estcompté surtout si l’exercice pro-fessionnel est solitaire et l’activitéimportante. Le cadre d’une chi-rurgie spécialisée et programméepermet parfois au managementde compenser cet axe producti-viste par la mise en place d’unegestion complémentaire desrisques par l’établissement. Leschirurgiens, qui portent indivi-duellement la responsabilité del’acte et de son suivi, de l’hospi-talisation et du résultat ont dumal à accepter de ne plus êtremaîtres des moyens.Un point à ne pas négliger estl’obsolescence plus ou moinsrapide des connaissances médi-cales avec un renouvellementde 50 % du savoir entre 3 à10ans par des évolutions incré-mentales comme celle del’imagerie médicale avec l’IRM,ou des ruptures comme l’intro-duction de l’arthroscopie dansles années 80, repoussant ouchangeant les limites et lecontenu de la spécialité. Ceciexplique qu’il faut être au plusprès du terrain pour connaître


par le Dr Patrice Papin, service orthopédie / CH Nord Ouest, Villefranche sur Saône

la gestion des risquesen chiren chir urur gie orgie or thopédiquethopédique


ses évolutions, ses pratiques etpouvoir adapter un modèle degestion des risques compatibleavec l’exercice professionnel.D’autant plus que la demandesociétale a changé.L’obsolescence des prise encharge est aussi à prendre encompte : la chirurgie ambula-toire devenant la prise en chargede référence pour une majoritéd’acte, il faut réadapter le savoirfaire et les compétences. Et lesrisques du changement de para-digme de prise en charge nesont pas connus. Les évolutionsincrémentales de la prise encharge allant vers l’ambulatoireétaient adaptées au rythme desacquisitions scientifiques et pro-fessionnelles. Qu’en sera-t-il encas d’évolution par rupture? Plusde référentiel ? plus de déléga-tion? En tout cas, une coopéra-tion plus structurée entre pro-fessionnel s’impose. L’équipedans ce cas se retrouve autourde la prise en charge, du par-cours de soins.ORTHORISQ a permis demettre en avant la qualité et lasécurité dans les pratiques pro-fessionnelles. Plus de 2000 chi-rurgiens ont adhéré aux pro-grammes, la plupart libéraux.ORTHORISQ est un organisme

de gestion des risques quirecueille les déclarations « ano-nymisées » d’Evènements Por-teurs de Risque (EPR) faits parles adhérents, en assure le trai-tement statistique, élabore desrecommandations permettantd’éviter ces risques et en assurela diffusion.Initialement, du fait ducontexte, les chirurgiens ne fai-saient pas la différence entre lejudiciaire et la gestion desrisques, entre la culture de lafaute et la culture sécurité. Dufait de l’absence de formationinitiale dans ce domaine, lespremiers temps ont été marquéspar l’apprentissage du vocabu-laire et des méthodes de ges-tion des risques. Apprendre àfaire une déclaration d’évène-ment indésirable, basé sur lesfaits est encore une activitéimportante. Comme de recher-cher les causes profondes desEI sans rechercher un coupable.De même, les premièresannées ont été aussi consacréesà mieux cerner le type dedéclaration, ce qu’est un EPR, àfaire la différence entre la bornebasse (mouche au bloc, odeurde cuisine au bloc) et la bornehaute, l’évènement indésirablegrave (EIG), l’erreur de coté.

Les actions d’ORTHORISQ sontnombreuses et il est difficile detoutes les citer.Différents programmes d’accré-ditation, du compte rendu opé-ratoire à la cCheck liste ont étémis place. Cette année, unaccent est mis sur l’annonce dudommage. Toujours avec le sou-tient de la HAS.Le retour d’expérience par l’inter-médiaire des EPR sur les erreursde site ou de procédure a per-mis par exemple d’effectuer untravail en profondeur ce qui adonné du sens à la mise en placede la cCheck liste. Un lien directs’est créé avec l’AFSSAPS suiteaux problèmes détectés de maté-riel (Matériovigilance). Unealerte commune a été faite surle glycocolle.Des actions sur les infectionsnosocomiales ont été menées,sur la préparation cutanée, surla mise à jour des recommanda-tions en antibioprophylaxie encollaboration avec la SociétéFrançaise d’anesthésie et deréanimation (SFAR), le ComitéInfection Prévention et Traite-ment de la SOFCOT (CIPRET).La Direction Générale de laSanté (DGS) a sollicité ORTHO-RISQ pour une enquête concer-nant la prévention des infections

à staphylocoque. Cette enquêtea pour objectif l’analyse de l’étatdes lieux des pratiques actuellesdes chirurgiens orthopédistes ettraumatologues, en France, enmatière de dépistage et de pré-vention préopératoire des infec-tions opératoires à Staphylo-coques. Les parties prenantesdoivent être écoutées et intégréesdans les processus de décision.L’association « Le lien », asso-ciation de patients, participerapour la première fois aux jour-nées Orthorisq.Deux alertes ont été produitespar Orthorisq, l’une sur l’usagedes bracelets d’identification,l’autre sur la réutilisation desdispositifs médicaux à usageunique, une procédure derécupération a été écrite sur lachute d’implant, des publica-tions ont été faites, des jour-nées de formation continueorganisées.La gestion des risques n’est pastotalement recouverte au niveaude la spécialité par Orthorisq. Lagestion des risques est mainte-nant un thème de présentationau congrès annuel de la SOF-COT. Dans le but de promou-voir la recherche, un prix a étéinstitué. Celui de 2010 a portésur l’exposition des patients etdu personnel aux rayonnements,sujet prioritaire aux Etats-Unis.La formation initiale en gestiondes risques sur des thèmes trans-versaux et de spécialité va êtremise en place sous la houlettedu collège, avec l’appui desdoyens et nous l’espérons desprésidents de CME dans le cursusdu DESC de chirurgie orthopé-dique et traumatologique. Ellenécessite une redéfinition descompétences comportant nonseulement le savoir faire tech-nique mais aussi la capacité decommunication, d’écoute (aubloc, avec les patients, avec lesacteurs de santé), savoir s’impli-quer dans une coopération inter-professionnelle, s’avoir s’excu-ser, savoir prendre des décisions.La notion de travail en équipeest mise en avant, tout en ne sousestimant pas la part de respon-sabilité qui, in fine, reste indivi-duelle. ■

Le nombre d’EIG peut sembler important dansl’absolu. Il est suffisamment élevé pour que ces évè-nements constituent une réalité non exceptionnellepour les professionnels et les services d’hospitalisa-tion, justifiant leur observation.Par contre, pour un patient donné, le risque de sur-venue d’un EIG au cours d’une hospitalisation estpeu élevé.

Globalement, les résultats de 2009 sont proches deceux de 2004. La stabilité des indicateurs sur lapériode étudiée ne permet toutefois pas de conclure àl’absence de changements en termes de culture desécurité et de comportements des acteurs du systèmede santé, qui ne sont pas mesurés par les indicateurs.En particulier cette stabilité des résultats ne doit pasmasquer les progrès réalisés ces dernières annéesdans le domaine de la lutte contre les infections noso-comiales ou en anesthésie-réanimation par exemple.

Philippe MICHEL 1, Sandrine DOMECQ 1, Monique LATHELIZE 1, Marion IZOTTE-KRET 1, Régine BRU-SONNET 1, Jean-Luc QUENON 1.

Christelle MINODIER 2, Céline MOTY-MONNEREAU 2, Mylène CHALEIX 2, Lucile OLIER 2.

1. Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) .2. DREES.



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Al’heure actuelle 60000prothèses totales degenou sont posées en

France chaque année. Des pro-jections faites aux USA éva-luent la croissance de la miseen place de ces implants dansles pays occidentaux de 200 à300 % dans les 25 ans à venir.Ceci pose bien evidemment laquestion de l’impact financieret de la faisabilité techniquepour le faire : le nombre de chi-rurgiens de soignants et les éta-blissement pour ce faire mêmesi l’on peut espèrer une dimi-nution des temps d’hospitalisa-tion à moyen terme.

Si pendant de nombreusesannées le but principal était deredonner l’indolence et uneflexion au patient, il est tout à faitévident qu’à l’heure actuelle, lasuppression de la douleur n’estplus pour le patient le seul cri-tère de bon résultat de l’inter-vention car elle est doit être asso-ciée à la possibilité pour celui-cide poursuivre un certain nombred’activités physiques et sportives.Ceci est dû au fait qu’il existe unnombre croissant de jeunespatients qui sont candidats à cetype d’arthroplastie mais aussiau fait que de nombreux sujetsséniors sont désireux de mainte-nir un style de vie actif.A l’heure actuelle, il existe uneplus grand tolérance dans lesactivités sportives autoriséesaprès prothèse totale du genou,les sports d’équipe ne sont pasrecommandés, la majorité desautres sports sont à l’heureactuelle permis, ce d’autant queles matériaux ont fait de nom-breux progrès ces dernièresannées.Le chirurgien a donc pour butlorsqu’il opère un patient de luiredonner l’indolence et unefonction qui soit la plus prochepossible de ses désirs alliantmobilité et stabilité. Sur le plantechnique, il essaie d’avoir unmembre parfaitement aligné cor-rigeant le varus ou valgus, le plussouvent à l’origine de l’arthrose,le tout avec une excellente sta-bilité ligamentaire.Depuis les années 2000, lesrésultats tant cliniques que fonc-tionnels sont jugés satisfaisantsdans plus de 90 % des cas. Nousutilisons la notion de taux de sur-vie pour les prothèses pourconnaître en fait, la probabilitéd’avoir un implant en place enfonction du temps de suivi.Toutes les études actuelles mon-trent des taux de survie à dix ansqui sont de l’ordre de 95 %, cequi peut être considéré commeun très bon résultat.

Les échecs, source de mauvaisrésultat fonctionnel, et nécessi-tant une reprise chirurgicale sontessentiellement le descellementaseptique dans 40 % des cas,l’infection dans 17 % des cas,l’usure du polyéthylène dans14 % des cas, les instabilités etles douleurs patellaires dans12 % des cas. Il est toujours inté-ressant de savoir si ces échecssont liés à des éléments dus aupatient, au type de prothèse ou àla technique utilisée pour lesmettre en place.La question est de savoir s’ilexiste des éléments favorisant leséchecs.Le poids du patient a une inci-dence sur les capacités de cica-trisation du patient et l’on saitque plus le surpoids est impor-tant, plus les risques de mau-vaise cicatrisation sont grands.Il existe aussi une difficultéchez les patients obèses à obte-nir un alignement correct dumembre inférieur après l’inter-vention, ce qui risque d’entrai-ner des problèmes mécaniquesà terme. En outre la surchargepondérale va entraîner unemajoration des contraintes surle polyéthylène avec un risqued’usure prématurée.L’élément important lié aupatient est constitué par sonâge, avec un corollaire entreâge et activité. En effet, plus lepatient est jeune, plus lesrisques d’usure et de descelle-ment de la prothèse sont impor-tants, en rapport avec une aug-mentation de l’activité.La question se pose quant autype de prothèse qui peut êtreutilisé. En effet, il existe un cer-tain nombre de dessins différents,de modes de stabilisation diffé-rents lié à la forme du plateautibial et de l’échancrure fémo-rale qui remplacent les élémentsligamentaires du pivot central quisont quasiment constammentsacrifiés pour tout ou partie lorsde l’intervention actuelle.

Quel que soit le type de pro-thèse utilisé en termes de des-sin, de mode de stabilisation,de type de plateau tibial peutêtre fixe ou mobile (permettantthéoriquement une meilleure


par les services de chirurgie orthopédique et traumatologique du Pr Stephane Boisgard / CHU Clermont et du Pr Jean Noël Argenson / APHM

la prothèse totale du genouavec 10 ans de ravec 10 ans de r eculecul

Pr S. Boisgard

Pr J.N. Argenson

FFiigguurree 11:: Prothèse totale de genou.

FFiigguurree 22 :: Activité physique aprèsPTG.

FFiigguurree 33 :: La Flexion avec PTG peutêtre proche de celle d’un genounormal.


rotation du genou), il n’a jamaisété montré de différence cli-nique ou évolutive entre toutesces possibilités.Une question se pose au niveaude la rotule, à savoir faut-ilmettre une prothèse au niveaude cette rotule ou pouvons-nous laisser la rotule telle quellecontre la trochlée fémorale pro-thétique ? A l’heure actuelle,toutes les études montrent qu’iln’y a pas de différence sur leplan fonctionnel, clinique et entermes de complications entreces deux possibilités.La technique opératoire vise àréaliser les buts mécaniques del’intervention: alignement satis-

faisant du membre inférieur,bonne mobilité du genou, et bonéquilibre ligamentaire.Si à l’heure actuelle, le dogmede l’alignement parfait est remisen cause car des études récentesont tendance à montrer que desrésultats seraient meilleurs,lorsque par exemple, on laissequelques degrés de varus dansle genu varum, il faut rester néan-moins rester très proche de cettenotion de membre normo-axépour assurer un résultat pérenne.Les techniques opératoires utili-sent soit des ancillaires clas-siques utilisant des repères ana-tomiques, soit des systèmes detenseur ligamentaire, soit la navi-gation gérée par ordinateur. Sicette technique permet d’êtrelégèrement plus précis il n’estretrouvé aucune différence cli-nique ou radiologique par rap-port aux méthodes classiques.Une autre question qui se poseest l’utilisation ou non de cimentpour fixer la prothèse? A l’heureactuelle, aucune étude nemontre de différence entre cesdeux modes de fixation.Si l’on sait que les prothèsestotales de genou à l’heureactuelle donnent des résultatssatisfaisants sur le plan clinique etont un taux de survie de 95 % àdix ans, il reste de nombreusesquestions.En effet tout chirurgien devantson patient a des interrogations:quels sont les risques spécifiquesde ce patient et les élémentsconduisant à un bon ou un mau-vais résultat ? Quelle prothèsedois je lui mettre et avec quelletechnique?Le symposium de la SOFCOT2011 va revoir plus de 950 pro-thèses à dix ans de recul pourévaluer globalement la pratiquefrançaise dans le domaine desannées 2000:

– quels sont nos résultats cli-niques, fonctionnels, et radio-logiques?

– quel est notre taux d’échec etquelles en sont les causes?

– quels sont les taux de survieglobale de l’ensemble de lasérie?

Ce symposium a pour but derépondre aux questions sui-vantes:1. Existe-t-il des éléments liés aupatient, au dessin et au type deprothèse, ou enfin à la techniquechirurgicale pouvant influer surles résultats et le taux de surviede l’implant?2. Ces résultats nous permettentils de préconiser des types de pro-thèse et des techniques particu-lières pour obtenir les meilleursrésultats et la meilleure survie?3. Quelles sont les voies de pro-gression pour les années à venir?Il est très important de pouvoirrépondre à ces questions pourorienter l’avenir.En effet dans le futur nousdevrons, en tout premier lieu,améliorer nos résultats cliniquespour le bien être des patients.Mais nous allons devoir aussi voircomment optimiser les moyenspour permettre la prise en chargede plus en plus importante despatients pour cette intervention.L’utilisation de nouveau ancil-laires sur mesure et jetables, denouvelles techniques et de nou-veau matériaux, nous permet-tront ils de diminuer le cout deprise en charge par patient?

C’est un challenge que lesorthopédistes doivent releveravec les organismes payeurs etles compagnies de matérielmédical. Seule l’association deces trois composantes, permet-tra d’optimiser la prise encharge technique et financièrede ces patients à l’avenir. ■

FFiigguurree 44 :: Usure du Polyéthylène.

FFiigguurree 55 :: PTG à plateau en polyéthylène mobile et fixe.

FFiigguurree 66 :: Prothèse de rotule enfouie et radiographie en place.

FFiigguurree 77 :: Ancil laire classique,repères par rapport à l’anatomie. FFiigguurree 88 :: Prothèse fixée avec ciment.



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1. ELABORATION DES CRITERESDE QUALITÉ

1.1 DéfinitionLes critères de qualité consti-tuent des éléments simples etopérationnels de bonne pra-tique. Ils sont élaborés et sélec-tionnés à partir des recomman-dations disponibles sur unthème donné et portent sur despoints clés de la pratique – aide

à la décision, Evidence-BasedMedicine (EBM), potentield’amélioration, etc. Ils sontmesurables et sont caractériséspar une acceptabilité et une fai-sabilité forte pour leur mise enœuvre.Leur intégration au sein dedémarches d’amélioration dela qualité (évaluation des pra-tiques professionnelles, certifi-cation des établissement, etc.)

permet d’évaluer la qualité dela prise en charge d’un patient,d’améliorer les pratiques et desuivre leurs évolutions. Leur uti-lisation peut se faire à viséeprospective ou rétrospective,en fonction du type dedémarche d’amélioration de laqualité choisi.

1.2 Contexte d’élaborationAfin de favoriser la mise en

œuvre des recommandationsde bonnes pratiques sur lethème Prise en charge théra-peutique des lésions méniscaleset des lésions isolées du liga-ment croisé antérieur du genouchez l’adulte (1), la Haute Auto-rité de Santé (HAS) propose unesérie de critères de qualité,composée de 4 objectifs d’amé-lioration de la qualité extraitsde ces recommandations.Cette série de critères, détermi-née par un groupe d’expertsselon la méthode publiée parla HAS (2), n’est pas exhaustiveau regard de l’ensemble desrecommandations, mais cor-respond aux objectifs d’amé-lioration qui ont paru les plussusceptibles d’améliorer lespratiques en 2009.Cette série de 7 critères de qua-lité est orientée vers la Prise encharge des patients de plus de50 ans ayant une lésion ménis-cale douloureuse non répa-rable sur genou stable (trau-matisme aigu et blocageméniscal aigu exclus). Le cadrenosologique est donc celui dela gonalgie mécanique médialeou latérale spontanée dupatient au-delà de 50 ans.Le but principal de la démarcheest de s’assurer dans ce seulcadre nosologique que l’indi-cation des méniscectomies estfondée sur un ensemble de cri-tères ci-dessous, cliniques etd’imagerie, qu’ils soient posi-tifs ou négatifs :• Devant une gonalgie méca-

nique en regard de l’inter-ligne fémoro-tibiale, un délaide 6 mois minimum entre ledébut des signes et la réali-sation de la méniscectomieest respecté.

• La lésion méniscale justifiantla méniscectomie est docu-mentée. Seules les lésionsouvertes dans l’articulationpeuvent justifier une ménis-cectomie.


PRISE EN CHARGE DES PATIENTSDE PLUS DE 50 ANS AYANT UNE LÉSION

MÉNISCALE DOULOUREUSENON RÉPARABLE SUR GENOU STABLE

(TRAUMATISME AIGUET BLOCAGE MÉNISCAL AIGU EXCLUS)

Critères de qualité pour l’évaluation et l’amélioration des pratiquesPrise en charge des patients de plus de 50 ans ayant une lésion

méniscale douloureuse non réparable sur genou stable(traumatisme aigu et blocage méniscal aigu exclus)

Document destiné aux chirurgiens orthopédistes et aux médecins pratiquant des arthroscopies thérapeutiques du genou

BBuutt ddee llaa ddéémmaarrcchhee :: s’assurer dans le seul cadre nosologique ci-dessus que l’indication des méniscectomies est fondée sur un ensemblede critères cliniques et d’imagerie, qu’ils soient positifs ou négatifs

Ne retenez parmi les objectifs et les critères de qualité « ■■ » proposés ci-dessous que ceux qui correspondent le mieux à vos prioritéset aux spécificités de la démarche d’amélioration de la qualité dans laquelle vous souhaitez vous engager. Adaptez éventuellement leformat final.Cochez le critère « ■■x » si ce dernier est atteint selon les consignes précisées dans le guide d’utilisation (chapitre 2). Pour plus de préci-sions sur chacun des critères proposés, merci de consulter les justifications décrites ci-après, extraites des recommandations ou de l’argu-mentaire scientifique sur le thème Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament croisé anté-rieur du genou chez l’adulte (HAS, juin 2008).

OObbjjeeccttiiff 11.. RReessppeecctteerr uunn ddééllaaii ddee 66 mmooiiss mmiinniimmuumm eennttrree llee ddéébbuutt ddeess ssiiggnneess eett llaa rrééaalliissaattiioonn ddee llaa mméénniisscceeccttoommiiee,, ààll’’eexxcclluussiioonn dduu ttrraauummaattiissmmee aaiigguu eett dduu bbllooccaaggee mméénniissccaall aaiigguu..■■ Trace dans le dossier d’un délai de 6 mois entre les premiers signes cliniques et la méniscectomie (observation, lettre du médecin

traitant ou du praticien ayant adressé le patient).

OObbjjeeccttiiff 22.. FFaaiirree uunn bbiillaann rraaddiiooggrraapphhiiqquuee eett rreecchheerrcchheerr uunn éévveennttuueell ppiinncceemmeenntt ddee ll’’iinntteerrlliiggnnee dduu ccoommppaarrttiimmeenntt iinnttéérreesssséé■■ Trace dans le dossier (hors compte rendu opératoire [CRO]) du bilan radiologique (clichés et/ou compte rendu du radiologue et/ou

analyse de l’opérateur de la méniscectomie) récent (moins de 6 mois) standardisé, comparatif, comportant notamment une incidenceen Schuss.

■■ Inscription dans le dossier (hors CRO) de l’évaluation par l’opérateur de la méniscectomie de l’état radiologique préopératoire del’interligne articulaire du compartiment concerné par la lésion méniscale.

OObbjjeeccttiiff 33.. FFaaiirree uunnee IIRRMM ppoouurr ccoonnffiirrmmeerr llaa llééssiioonn mméénniissccaallee eett éévvaalluueerr dd’’éévveennttuueelllleess llééssiioonnss oossttééoocchhoonnddrraalleess aassssoocciiééeess■■ Trace dans le dossier (hors CRO) du bilan IRM récent (moins de 6 mois) (images et/ou compte rendu du radiologue et/ou analyse

de l’opérateur de la méniscectomie).■■ Inscription dans le dossier (hors CRO) par l’opérateur de la méniscectomie des caractéristiques IRM de la lésion méniscale (étendue,

type de trait, ouverture de la lésion méniscale dans l’articulation).■■ Inscription dans le dossier (hors CRO) de l’évaluation par l’opérateur de la méniscectomie de l’état IRM du cartilage et de l’os sous-

chondral.

OObbjjeeccttiiff 44.. IInnffoorrmmeerr llee ppaattiieenntt ssuurr llee pprroonnoossttiicc ccaarrttiillaaggiinneeuuxx àà mmooyyeenn eett lloonngg tteerrmmee ddee llaa mméénniisscceeccttoommiiee■■ Trace dans le dossier de l’information donnée au patient sur le potentiel arthrosique de ce genou après méniscectomie (lettre au cor-

respondant, information écrite, inscription dans le dossier que le patient a été informé)


• Une arthrose ou une ostéo-nécrose associée sont recher-chées. Actuellement, l’exa-men de référence pour larecherche de l’arthrose est laradiographie standard. L’exa-men de référence pour larecherche de l’ostéonécroseou plus généralement desmodifications de signal de l’ossous-chondral est l’IRM.

• En cas d’arthrose, la ménis-cectomie n’est pas recom-mandée (grade B).

• Le patient est informé durisque de détérioration arthro-sique après méniscectomie.

Cette série de critères seraréévaluée en fonction de l’évo-lution des techniques.

1.3 Professionnelsconcernés• Chirurgiens orthopédistes en

exercice libéral ou salarié.• Médecins pratiquant des

arthroscopies thérapeutiquesdu genou.

2. JUSTIFICATIONDES CRITERES DE QUALITÉET GUIDE D’UTILISATION

La justification des critères dequalité et les modalités de leurutilisation pour l’évaluation etl’amélioration des pratiquessont détaillées ci-dessous. Ilsont été regroupés par objectif.S’agissant de critères de qua-lité sur lesquels est fondéel’indication chirurgicale deméniscectomie (c’est-à-direfaisant référence à unedémarche préopératoire), latrace doit apparaître dans toutdocument du dossier médical àl’exclusion du compte renduopératoire : consultation pré-opératoire, compte rendu deradiologie, lettre du ou aumédecin traitant, etc.Les professionnels peuvent neretenir, parmi les objectifs et lescritères de qualité proposés,que ceux qui correspondent lemieux à leurs priorités et auxspécificités des démarchesd’amélioration de la qualitédans lesquelles ils souhaitents’engager. Les critères de qua-lité choisis doivent illustrer unepart significative de l’activité duprofessionnel ou des équipes etil doit exister un potentield’amélioration de qualité ou desécurité du fait par exemple de

l’observation de dysfonction-nements récents, du fait del’existence d’une hétérogénéitéde pratiques ou d’une pratiquenouvellement recommandée.Leur présentation peut êtreretravaillée en fonction desbesoins et de l’utilisation pré-vue (par exemple sous la formed’une grille d’analyse des pra-tiques ou d’une fiche mémo ouencore par inclusion de certainsdes items dans une base d’ana-lyse de la pratique).Pour plus de précisions concer-nant la justification du choix ducritère, il est proposé de sereporter aux recommandationsou à l’argumentaire scientifiquedes recommandations debonnes pratiques utilisées pourfonder cette série de critères (1).

2.1 Objectif 1: respecter undélai de 6 mois minimumentre le début des signes etla réalisation de la ménis-cectomie à l’exclusion dutraumatisme aigu et du blo-cage méniscal aigu

Critère n° 1. Trace dans ledossier d’un délai de 6 moisentre les premiers signes cli-niques et la méniscectomie(observation, lettre du médecintraitant ou du praticien ayantadressé le patient)

Recommandation source :voir (1)

Grade de la recommanda-tion de référence : accordprofessionnel

Justification du choix du cri-tère : « Devant une gonalgiefémoro-tibiale, un traitementmédical symptomatique pendantune durée de 6 mois est souhai-table »

Précision d’utilisation ducritèreLe critère est atteint « ■■x » s’il y aune trace dans le dossier d’undélai de 6 mois minimum entrele début des signes et la réalisa-tion de la méniscectomie, et cedélai doit avoir servi à surveillerl'évolution naturelle et à engagerle traitement médical :• observation notée par l’opé-

rateur de la méniscectomie ;• courrier du médecin traitant;• courrier du praticien ayant

adressé le patient.Noter « non » dans les autres cas.

2.2 Objectif 2 : faire unbilan radiographique etrechercher un éventuelpincement de l’interlignedu compartiment intéressé

Critère n° 2. Trace dans ledossier (hors compte renduopératoire [CRO]) du bilanradiologique (clichés et/oucompte rendu du radiologueet/ou analyse de l’opérateur dela méniscectomie) récent(moins de 6 mois) standardisé,comparatif, comportant notam-ment une incidence en Schuss



Justification du choix du cri-tère : « Un bilan radiogra-phique comportant cliché deface en charge, cliché enSchuss, profil, défilé fémoro-patellaire à 30° est nécessaire. »

Précision d’utilisation ducritèreLe critère est atteint «■■x » s’il ya une trace dans le dossier (horsCRO) de la réalisation du bilanradiologique datant de moinsde 6 mois, standardisé, com-paratif, comportant une inci-dence en Schuss :• clichés ;• et/ou compte rendu du

radiologue ;• et/ou analyse de l’opérateur

de la méniscectomie.Noter « non » dans les autres cas.

Critère n° 3. Inscription dansle dossier (hors CRO) de l’éva-luation par l’opérateur de laméniscectomie de l’état radio-logique préopératoire de l’inter-ligne articulaire du comparti-ment concerné par la lésionméniscale



Justification du choix du cri-tère: « En cas de pincementradiographique de l’interlignefémoro-tibial, quelle que soit sonimportance, le traitement estalors celui de l’arthrose et de sesfacteurs de risque. La ménis-cectomie arthroscopique n’est

pas recommandée (grade B). »Le pincement de l’interlignearticulaire s’apprécie sur le cli-ché en extension, mais surtoutsur le cliché en Schuss qui sen-sibilise ce signe.Précision d’utilisation ducritèreLe critère est atteint « ■■■■x » sil’état radiologique préopératoirede l’interligne articulaire du com-partiment concerné par la lésionméniscale est noté dans le dos-sier (hors CRO) par l’opérateurde la méniscectomie.Noter « non » dans les autres cas.

2.3 Objectif 3 : faire uneIRM pour confirmer lalésion méniscale et évaluerd’éventuelles lésionsostéochondrales associées

Critère n° 4. Trace dans ledossier (hors CRO) du bilan IRMrécent (moins de 6 mois) (imageset/ou compte rendu du radio-logue et/ou analyse de l’opéra-teur de la méniscectomie)



Justification du choix du cri-tère: « L’IRM permet d’analy-ser au mieux les ménisques,l’os sous-chondral, la synovialeet dans une moindre mesure lecartilage. »En l’absence de pincement, uneIRM est licite afin de préciserl’existence d’une lésion ménis-cale, d’éliminer un diagnosticdifférentiel (nécrose du condyleinterne débutante, symptoma-tique et non visible sur lesradiographies standard, etc.),d’apprécier l’état cartilagineuxet la réaction de l’os sous-chon-dral. La concordance des signescliniques avec les images IRMméniscales, l’état du cartilage,la présence ou non d’un hyper-signal sous-chondral sont deséléments majeurs dans la priseen charge.

Précision d’utilisation ducritèreLe critère est atteint «■■x » s’il ya dans le dossier (hors CRO) unetrace de la réalisation d’une IRM:• images ;• et/ou compte rendu du

radiologue ;



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relatif aux praticiens hospitaliersexerçant à l’hôpital.

Un CHSCT est mis en place spé-cifiquement pour les personnelsmédicaux. Il est notammentchargé de définir un programmepluriannuel d’amélioration desconditions de vie au travail et deprévention des risques profes-sionnels.

Le dialogue social avec les repré-sentants des organisations syn-dicales des praticiens hospita-liers est développé et amplifié.Des décharges d’activité, en plusdes autorisations d’absence, sontaccordées par le ministèrechargé de la santé (DGOS) auxorganisations syndicales les plusreprésentatives au plan national.

La commission régionale pari-taire doit être régulièrementréunie par le Directeur généralde l’Agence régionale de santépour optimiser la réflexion etles propositions d’adaptationrégionales, notamment surl’organisation de la continuitéet de la permanence des soins,en lien avec le conseil consul-tatif national paritaire des pra-ticiens hospitaliers.

Une instance de médiation etde conciliation est créée autourdu président de la CME, dudirecteur des affaires médicaleset du médecin du travail, quibénéficient à ce titre d’une for-mation pour acquérir lesconnaissances et développer lesoutils en vue de désamorcer ougérer les conflits entre profes-sionnels de santé de l’établisse-ment, avec possibilité de recoursà la commission régionale pari-taire et voie d’appel ouverteauprès du Centre national degestion.

3. Choisir, construire etadapter sa carrière médicaleà l’hôpital

La gestion prévisionnelle desemplois et des compétences estun impératif national, régionalet territorial. La carrière des pra-ticiens devient modulable, touten restant sécurisée nationale-

ment. Elle se décompose endeux socles statutaires:– Le socle statutaire commun à

tous les praticiens hospitalierstemps plein et temps partielou probatoires, défini par leministère chargé de la santé(DGOS), qui continue à êtregéré par le CNG (conditionsgénérales d’exercice, droits etobligations statutaires et orga-nisation globale de la carrière),carrière qui se déroule sur 6échelons et qui garantit engrande partie la rémunérationstatutaire actuelle.

– Un socle statutaire individuelqui varie en fonction du tempsde travail, des activités despraticiens et des projetsconvenus.

Le principe d’une carrièremodulaire est en effet retenu:– La carrière se répartit en

modules d’une durée de troisà dix ans gérés au plan natio-nal par le CNG.

– La carrière type est constituéed’au moins trois modules,avec bilan rétrospectif et défi-nition d’objectifs entre chaquemodule nouveau, établis parle chef d’équipe et le praticienet validés institutionnellement.

• Le premier module vise àattirer les jeunes praticiensà l’hôpital. La qualité del’accueil, une définitionclaire de la place du jeunepraticien au sein de l’équipemédicale (notamment aucours du post internat), uneadaptation des conditionsde vie au travail aux spécifi-cités de chacun (crèche, gar-derie, restauration…),l’implication dans la vie del’institution, l’information,l’orientation, et l’accompa-gnement vers des emploismédicaux hospitaliers sontsusceptibles de motiver unecarrière hospitalière.

• Le deuxième module encou-rage l’engagement des prati-ciens dans l’ensemble desactivités ouvertes au sein deleur équipe ou dans l’établis-sement, en valorisant notam-ment l’expertise et le mana-gement.

• Le dernier module s’attache àvaloriser la fin de carrière enoptimisant l’expérience

Suite de la page 29• et/ou analyse de l’opérateurde la méniscectomie.

Noter « non » dans les autres cas.

Critère n° 5. Inscriptiondans le dossier (hors CRO) parl’opérateur de la méniscecto-mie des caractéristiques IRMde la lésion méniscale (éten-due, type de trait, ouverturede la lésion méniscale dansl’articulation)



Justification du choix du cri-tère : « Si le pincement del’interligne fémoro-tibial estabsent à la radiographie stan-dard, et que l’IRM montre unelésion méniscale de grade 3,c’est-à-dire transfixiante 2 iso-lée, sans modification de signalosseux, concordante avec lasymptomatologie et l’examenclinique, la lésion méniscale estconsidérée comme responsablede la douleur. »

Précision d’utilisation ducritèreLe critère est atteint «■■x » si lescaractéristiques IRM de lalésion méniscale sont notéesdans le dossier (hors CRO) parl’opérateur de la méniscecto-mie :• type de trait (horizontal, ver-

tical, oblique, complexe) ;• ouverture de la lésion ménis-

cale dans l’articulation ougrade IRM.

Noter « non » dans les autres cas.

Critère n° 6. Inscription dans ledossier (hors CRO) de l’évalua-tion par l’opérateur de la ménis-cectomie de l’état IRM du carti-lage et de l’os sous-chondral


Grade de la recommanda-tion de référence :accordprofessionnel

Justification du choix du cri-tère: « Une IRM est licite afin

de préciser l’existence d’unelésion méniscale, d’éliminer undiagnostic différentiel (nécrosedu condyle infraradiologique,symptomatique et non visiblesur les radiographies standard,etc.), d’apprécier l’état cartila-gineux et la réaction de l’ossous-chondral. La concordancedes signes cliniques avec lesimages IRM méniscales, l’étatdu cartilage, la présence ounon d’un hypersignal sous-chondral sont des élémentsmajeurs dans la prise encharge. »

Précision d’utilisation ducritèreLe critère est atteint «■■x » si sontnotés par l’opérateur de laméniscectomie dans le dossier(hors CRO) :• l’état IRM du cartilage ;• et l’état de l’os sous-chon-

dral.Noter « non » dans les autres cas.

2.4 Objectif 4 : informer lepatient sur le pronosticcartilagineux à moyen etlong terme de la méniscec-tomie

Critère n° 7. Trace dans ledossier de l’information don-née au patient sur le potentielarthrosique de ce genou aprèsméniscectomie (lettre au cor-respondant, information écrite,inscription dans le dossier quele patient a été informé)


Grade de la recommanda-tion de référence : grade CJustification du choix du cri-tère: « Le patient doit être pré-venu du caractère aléatoire ettemporaire du résultat. »

Précision d’utilisation ducritèreLe critère est atteint «■■x » s’il ya une trace dans le dossier quele patient a été informé sur lepotentiel arthrosique de cegenou après méniscectomie :• lettre au correspondant ;• information écrite remise au

patient ;• observation notée par l’opé-

rateur de la méniscectomieconfirmant que le patient aété informé.

Noter « non » dans les autrescas. ■

2. Le grade 1 est un hypersignal stric-tement intraméniscal, globulaire. Legrade 2 est un hypersignal linéairestrictement intraméniscal. Le grade 3est un hypersignal à caractère hori-zontal, atteignant un bord libre duménisque {Raunest J 1994}.


acquise notamment par le tuto-rat et le consultanat.– Les droits à la retraite sont

améliorés pour tous les pra-ticiens notamment par latransformation du compteépargne temps en pointsretraites, et le cas échéant,par une participation finan-cière de l’établissementemployeur à un fonds deretraite complémentairecomme celui développépour les personnels ensei-gnants et hospitaliers pour lapartie hospitalière.

– L’unification des statuts despraticiens contractuels (pra-ticiens attachés, praticiensadjoints contractuels, prati-ciens hospitaliers contrac-tuels, praticiens cliniciens…)est organisée, à l’exceptionde celui des assistants quidevient le premier modulede la carrière des praticiens

ayant vocation à être titula-risés sur des postes vacants,après réussite au concoursnational de praticiens hospi-taliers.

– Le temps de travail est adaptéaux attentes des praticiens etaux exigences de la législa-tion européenne, sur la basedu tableau annuel prévision-nel d’activité (TAPA). Letemps de travail s’inscrit àl’intérieur de la journée, divi-sée en 5 quartiers :

• De 8h30 à 18h30, les joursde semaine (L, M, M, J, V etS matin), la journée se divi-sant en 2 quartiers d’environ5 heures,

• De 18 h 30 à 22 h 30, unquartier de soirée,

• De 22 h 30 à 8 h 30, deuxquartiers de nuit correspon-dant à la permanence de nuit

Avec prise en compte de lapénibilité particulière induite

sur ces deux trois derniers quar-tiers ainsi que sur le travail dedimanche et jours fériés.– La valorisation financière de

l’activité médicale du prati-cien comprend deux parts :

• Une part fixe correspondantau socle statutaire communde rémunération, assurant lasécurisation du parcoursprofessionnel, améliorantnotamment le début de car-rière, évoluant peu àl’ancienneté, portant sur unepart importante de l’actuellerémunération statutaire

• Une part variable corres-pondant au socle statutaireindividuel de rémunération,en fonction du temps de tra-vail, des activités et des pro-jets. Elle est établie dans latransparence, contractuali-sée avec un objet, un durée,une évaluation et une recon-duction éventuelle en cohé-

rence avec le projet d’éta-blissement, basée sur unevalorisation collective à effetindividuel, limitée à 30 %maximum de la rémunéra-tion.

– La promotion de larecherche clinique et despublications scientifiques estencouragée et développée.

– La question de la pénibilitédu travail doit être prise encompte et la charge de tra-vail administratif allégéenotamment par le recours àdes professionnels qualifiés,assistants ou ingénieurs ettechniciens, spécialistes del’administration, de l’infor-mation et de la logistique.

– Un rapprochement des rému-nérations entre les praticiensdu secteur public et ceux dusecteur privé doit, à activités etresponsabilités comparables,être recherché. ■

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