Registerforschung in der Dermatologie

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    10-Jul-2016

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  • Hautarzt201162:189195DOI10.1007/s00105-010-2080-yOnlinepubliziert:4.Mrz2011Springer-Verlag2011

    S.J.RustenbachK.HeyerK.ReppenhagenM.AugustinCompetenzzentrumVersorgungsforschunginderDermatologie,InstitutfrVersorgungsforschunginderDermatologieundbeiPflegeberufen(IVDP),UniversittsklinikumHamburg-Eppendorf(UKE),Hamburg

    Registerforschung in der Dermatologie

    Leitthema

    Der Begriff Register entstammt dem Lateinischen registrum und bedeu-tet Verzeichnis. Dabei hat dieser Be-griff in verschiedenen Wissenschafts-zweigen unterschiedliche Bedeutun-gen und Definitionen. Die folgende Definition ist dem Memorandum Re-gister fr die Versorgungsforschung entnommen und wurde gewhlt, weil diese sehr allgemein gehalten ist. Das Memorandum wurde im Deutsches Netzwerk Versorgungsforschung e.V. (DNVF) erarbeitet, um eine einheitli-che und konsensualisierte Definition von Registern in der Versorgungsfor-schung zu erreichen und um Empfeh-lungen von der Planung bis zur Aus-wertung zu geben. Diese beinhalten sowohl methodische als auch inhaltli-che Qualittsaspekte.

    Ein Register ist eine mglichst ak-tive, standardisierte Dokumentation von Beobachtungseinheiten zu vorab festgelegten, aber erweiterbaren Fra-gestellungen, fr die ein prziser Be-zug zur Zielpopulation transparent darstellbar ist. [1]

    Unter mglichst aktiver Dokumentation wird die Erfassung der Daten mit pros-pektivem Charakter verstanden, die ei-gens zu dem Zweck der Studie erhoben werden. Dabei gilt es auch bei dieser Me-thode, ein hohes Ma an Standardisierung von der Planung bis zur Berichterstattung einzuhalten. Wichtig ist es, dass die Re-gisterteilnehmer in soziodemografischen und klinischen Merkmalen mit der Ziel-population, ber die eine Aussage getrof-fen werden soll, vergleichbar sind. Dies

    gewhrleistet die Reprsentativitt (exter-ne Validitt).

    Vor- und Nachteile von Registern

    Mittels qualitativ hochwertiger Register knnen Aussagen ber Prvalenzen, Ver-sorgungsstrukturen und -prozesse, Wirk-samkeit, Sicherheit, Wirtschaftlichkeit und Effizienz therapeutischer Manah-men sowie zur Versorgungsqualitt in der Routine erlangt werden. Dies dient z. B. zur Beschreibung der Mechanismen, der Funktionen und der Einflussfaktoren des Versorgungssystems. Im Unterschied zu herkmmlichen klinischen Studien wer-den in Registern in der Regel nur sehr we-nige Ein- und Ausschlusskriterien festge-legt, und die Entscheidung zur Exposition (blicherweise die Behandlung der Pa-tienten) erfolgt im klinischen Alltag durch den Arzt. Daher werden Register auch zu den nicht-interventionellen Beobach-tungsstudien gezhlt. Die nicht-selektive Dokumentation des Versorgungsgesche-hens ermglicht es auch, Aussagen ber Patientengruppen (z. B. mit relevanten Begleiterkrankungen) zu erlangen, die b-licherweise nicht an randomisierten kont-rollierten Studien (RCTs) teilnehmen [6]. Bedeutsame Unterschiede zwischen Rou-tine- und Studienpatienten haben Zink et al. [6] in der Rheumatologie eindrucks-voll gezeigt. So wren unter den Patien-ten in der Routineversorgung, wie sie im Register erfasst wurden, nur etwa 2530% in die publizierten randomisierten klini-schen Studien (RCT) einschliebar gewe-sen. Die einschliebaren Patienten zeig-ten im Register im Vergleich zu den ber

    70% nicht einschliebaren deutlich hhe-re Ansprechraten. Daten aus RCTs repr-sentierten damit nur einen kleineren Teil der im Alltag zu versorgenden Patienten und berschtzten zudem die therapeuti-sche Wirksamkeit. Neben Patientencha-rakteristika knnen lngsschnittliche In-formationen ber die Anwendung, Dosie-rung und unerwnschte Wirkungen der eingesetzten Therapien gewonnen wer-den.

    ERegisterermglicheneineAbschtzungdesSicherheits-Wirksamkeits-VerhltnissestherapeutischerManahmenunterAlltagsbedingungen.

    Dabei knnen auch Behandlungskombi-nationen, deren Wechselwirkungen und Komplikationen untersucht werden, die in RCTs nur sehr selten bercksichtigt werden. Insbesondere bei seltenen Er-krankungen oder bei spezifischen Inter-ventionen, bei denen eine Randomisie-rung nicht vertretbar oder umsetzbar ist, knnen Register Daten zur Wirksamkeit liefern. Aufgrund des lngsschnittlichen und weniger selektiven Charakters von Registern knnen zudem versorgungs-nahe Daten fr gesundheitskonomische Evaluationen bereitgestellt werden. So ha-ben z. B. Faharani et al. [7] demonstriert, dass RCTs im Vergleich zu Studien unter Alltagsbedingungen eine deutliche berschtzung der Effizienz einer Biolo-gikatherapie liefern. Erkenntnisse aus Re-gistern knnen herangezogen werden, um Interventionen weiterzuentwickeln und/

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  • oder diese in die Versorgungsroutine zu integrieren.

    Den Vorteilen der Registermetho-dologie stehen aber auch Limitationen gegenber. Im Gegensatz zu RCTs wird bei einem Register nicht randomisiert, was die Chance auf strukturgleiche Ver-

    gleichsgruppen mindert. Somit kann kein direkter kausaler Wirksamkeitsnachweis fr ein Therapeutikum ermittelt werden und knnen Strfaktoren (Confounder) die Ergebnisse beeinflussen. Zudem be-steht auch bei Registern die Gefahr, dass die nicht-selektive Rekrutierung zu einem

    selection bias (Unreprsentativitt der Registerteilnehmer fr die Zielpopula-tion) fhrt. Dieser kann sowohl durch die Auswahl als auch die Bereitschaft der Pa-tienten und der Kliniken und Praxen zur Teilnahme am Register entstehen. Als

    Tab. 1 RegisterundNetzwerkederdeutschenDermatologie

    Netzwerk/Register Erkrankung Ort Leiter Website Art

    DeutschesRegisterM.Adamantiades-Behet

    M.Adamantiades-Behet

    Hautklinik&ImmunologischesZen-trum,StdtischesKlinikumDessau

    Prof.Dr.C.C.Zouboulis

    www.behcet.de/ Melderegister

    Zentralregistermela-nozytreNvi

    Kongenitalemelano-zytreNvi

    KlinikfrDermatologie,Allergo-logieundVenerologieimUniver-sittsklinikumSchleswig-Holstein,Lbeck

    Dr.S.Krengel www.naevus-netzwerk.de/ Melderegister

    Dokumentationszen-trumschwererHaut-reaktionen(dZh)

    ToxischepidermaleNekrolyse(TEN),Stevens-Johnson-Syn-drom(SJS),Erythemaexsudativummultifor-memajus(EEMM)

    Universitts-Hautklinik,Freiburg Dr.M.Mocken-haupt

    regiscar.uni-freiburg.de/index.htmlwww.doc-agent.de/scarpatientswww.orpha.net/actor/EuropaNews/2006/060124.html

    Melderegister

    DeutschesNetzwerkfrsystemischeSklero-dermie

    SystemischeSklero-dermie

    KlinikundPoliklinikfrDermato-logieundVenerologie,KlinikumderUniversittzuKln

    Prof.Dr.Dr.T.Krieg

    www.sklerodermie.info/ Melderegister

    InformationsverbundDermatologischerKli-niken(IVDK)

    AllergischeKontakt-dermatitis

    Universitts-HautklinikGttingen Prof.Dr.A.Schnuch

    www.ivdk.gwdg.de/ Melderegister

    ZentralregisterMalig-nesMelanom

    MalignesMelanom Universitts-HautklinikTbingen Prof.Dr.C.Garbe www.medizin.unituebingen.de/itz/

    Melderegister

    Lymphomregister KutaneLymphome KlinikfrDermatologie,Allergo-logieundVenerologie,Charit-Uni-versittsmedizin,Berlin

    Dr.C.Assaf www.derma.charite.de/www.ddg-lymphomregister.de

    Melderegister

    Merkel-Register Merkel-Zell-Karzinom KlinikundPoliklinikfrDermato-logie&Venerologie,Universitts-klinikumGraz

    Prof.Dr.J.C.Becker

    www.ado-homepage.de/index.php?ID=70

    Melderegister

    NetzwerkfrIchthy-osenundverwandteVerhornungsstrun-gen(NIRK)

    Ichthyosenundver-wandteVerhornungs-strungen

    Universitts-HautklinikMnster Prof.Dr.H.Traupe

    www.netzwerkichthyose.de/ Melderegister

    NetzwerkEpidermoly-sisbullosa(EB)

    Epidermolysisbullosa Universitts-Hautklinik,Freiburg Prof.Dr.L.Bruck-ner-Tuderman

    www.netzwerk-eb.de/ Melderegister

    KompetenznetzwerkHIV/AIDS

    HIV/Aids KlinikfrDermatologieundAller-gologie,Ruhr-UniversittBochum

    Prof.Dr.N.H.Brockmeyer

    www.kompetenznetz-hiv.de/ Melderegister

    PsoBestNationalesPsoriasis-Register

    Psoriasis/Psoriasis-arthritis

    CVderm,InstitutfrVersorgungs-forschunginderDermatologieundbeiPflegeberufen(IVDP),Universi-ttsklinikumHamburg-Eppendorf

    Prof.Dr.M.Augustin

    www.psobest.de/ Therapie-register

    CarpechronischesHandekzem,RegisterzumPatienten-Lang-zeitmanagement

    ChronischesHand-ekzem

    UniversittsklinikumHeidelberg,AbteilungKlinischeSozialmedizin

    Prof.Dr.ThomasL.Diepgen

    carpe.dermis.net/content/e1104/index_ger.html

    Therapie-register

    Avance-Register Unterdruck-Wundthe-rapievonakutenundchronischenWunden

    CompetenzzentrumVersorgungs-forschunginderDermatologie(CVderm)

    Prof.Dr.M.Augustin

    www.avance-register.de Therapie-register

    WoundBestInterna-tionalesWundregister

    SchlechtheilendeWunden

    InstitutfrVersorgungsforschunginderDermatologieundbeiPflege-berufen(IVDP),Universittsklini-kumHamburg-Eppendorf

    Prof.Dr.M.Augustin

    www.woundbest.de Therapie-register

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    Leitthema

  • weitere Limitation ist die aufwendige Si-cherung der Datenqualitt zu nennen.

    Dermatologische Register in Deutschland

    Die .Tab.1(Register in der deutschen Dermatologie) zeigt zusammenfassend dermatologische Register und deren Eigenschaften in Deutschland.

    Aufgrund ihrer unterschiedlichen Zielsetzungen knnen diese z. B. in Me-dikamentenregister, Produktregister, Krankheitsregister, populationsbezogene Register und Qualittsregister differen-ziert werden.

    Medikamentenregister schlieen Pa-tienten ein, die mit einem bestimmten Medikament therapiert werden, oder ver-gleichen bereits etablierte Therapien mit-einander. In Produktregistern werden Pa-tienten eingeschlossen, bei denen ein be-stimmtes Medizinprodukt zur Behand-lung einer Erkrankung eingesetzt wird. Daten, die eine Aussage zur Qualitt der medizinischen Versorgung erlauben, wer-den in Qualittsregistern dokumentiert. Als populationsbezogen werden Register bezeichnet, die Daten auf Bevlkerungs-ebene erfassen. Da mit Registern zumeist mehrere Zielsetzungen verfolgt werden, ist eine eindeutige Klassifikation oftmals nicht mglich.

    Methodik von Registern

    Je nach Fragestellungen und Zielen bedie-nen sich Register unterschiedlicher For-schungsdesigns, Erhebungsmethoden, -instrumente und Auswertungsstrate-gien. Diese Forschungsmethoden dienen der Standardisierung und sichern die Ob-jektivitt, Reliabilitt, interne und externe Validitt sowie die Utilitt eines Registers. Stellvertretend wird die Methodik nach-folgend anhand des deutschen Psoriasis-Registers PsoBest beschrieben, welches am Competenzzentrum Versorgungsfor-schung in der Dermatologie (CVderm) des Universittsklinikums Hamburg-Ep-pendorf eingerichtet ist.

    PsoBest dokumentiert als kombinier-tes Krankheits- und Medikamentenregis-ter die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung der Psoriasis und Psoriasisar-thritis mit Biologika und konventionellen Systemtherapeutika. Als Patientenregister dient PsoBest der prospektiven Langzeit-beobachtung real zu versorgender Patien-ten in Deutschland ohne eng definierte Ein- und Ausschlusskriterien. Es handelt sich somit um eine nicht-interventionelle Studie in der Versorgungsroutine, die sog. real world data generiert.

    PsoBest bedient sich dabei des gesam-ten Instrumentariums wissenschaftlicher, systematischer und standardisierter Me-

    thoden fr Beobachtungsstudien. Damit knnen auf einem breiten Zeithorizont sowohl eine epidemiologische Beschrei-bung der registrierten Patienten und de-ren Erkrankungen als auch eine Evalua-tion der Wirksamkeit und der Sicherheit der Versorgungsroutine sowie eine ge-sundheitskonomische Evaluation erfol-gen. Dadurch tragen die Projekte langfris-tig auch zur Qualittssicherung und -ver-besserung sowie zur Versorgungsplanung in der Dermatologie bei.

    Die Einbettung der Register in die Ver-sorgungsroutine ist freilich mit limitie-renden Rahmenbedingungen verbunden. Hier sind z. B. etablierte Versorgungs-strukturen und -prozesse im Gesund-heitssystem (z. B. Biologika als Second-line-Therapie), gesetzliche und regulato-rische Bestimmungen (z. B. Datenschutz und Meldepflichten), finanzielle, perso-nelle und zeitliche Ressourcen, aber auch langfristige Vernderungen des Untersu-chungsgegenstands (z. B. neu zugelassene Medikamente) zu nennen.

    Diese besonderen Herausforderungen erfordern u. a. eine hohe Anpassungsf-higkeit an nderungen der Versorgungs-situation, hohen organisatorischen Auf-wand, ein multidisziplinres Registerteam sowie eine enge Zusammenarbeit mit den meldenden Versorgungseinrichtungen und auch den teilnehmenden Patienten.

  • Insbesondere ist zu vermeiden, dass der Betrieb eines Registers zu relevanten Be-eintrchtigungen der Versorgungsrouti-ne fhrt. Somit ist stets eine angemesse-ne Balance zwischen wissenschaftlichem Interesse und der Versorgungsroutine zu halten. Ein Patientenregister muss den In-teressen und Rechten der teilnehmenden Patienten/-innen und rzte ebenso ge-recht werden wie konomischen Aspek-ten der Umsetzbarkeit und wissenschaft-licher Forschungsqualitt.

    Ein weiteres besonderes Merkmal von Patientenregistern ist die Freiwilligkeit der Teilnahme sowohl der Patienten als auch der meldenden Versorgungseinrich-tungen.

    EDerErfolgeinesPatientenregistersistdirektvoneinerausdrcklichenPatienten-undVersorgungs-orientierungabhngig.

    Je besser die Relevanz und der erwartete Nutzen der Registerdaten vermittelt wer-den, umso hher werden Akzeptanz und Teilnahmebereitschaft auch unter Inkauf-nahme eines notwendigen Dokumenta-tionsaufwands ausfallen. Wissenschaft-liche Unabhngigkeit eines Registers ist

    hier ebenso obligat wie eine aktive, regel-mige Kommunikation zwischen dem Registerteam und den Versorgungsein-richtungen sowie eine aktuelle Bericht-erstattung des Registerfortschritts und der Registerdaten an alle Teilnehmer.

    Die gesamte Methodik zur Durchfh-rung eines Registers wird bereits in der Planungsphase in einem Registerproto-koll festgelegt, das blicherweise die nach-folgend kurz beschriebenen Abschnitte enthlt.

    Fragestellungen

    Hier werden die Notwendigkeit des Regis-ters und seine Fragestellungen, Ziele so-wie der erwartete Nutzen auf der Grund-lage der aktuellen Evidenzlage dargelegt und rational begrndet. Zur Bestimmung der wissenschaftlichen Qualitt werden Relevanz und Angemessenheit des Vor-habens herangezogen. Fr PsoBest ergibt sich die Relevanz durch das Fehlen von Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit der Psoriasistherapie in der Versorgungs-routine und ber lngere Zeitrume.

    Methoden

    Im Methodenabschnitt wird das For-schungsdesign des Registers ausfhrlich beschrieben, dies umfasst die Patienten-population und deren -gewinnung sowie Datenerhebung, -management und -ana-lyse.

    PatientenpopulationundStichprobengewinnungDie Definition der Patientenpopulation wird ber hinreichende Ein- und Aus-schlusskriterien definiert. Da mit Patien-tenregistern mglichst die gesamte Ver-sorgungsrealitt abgebildet werden soll, werden in der Regel wenige Kriterien for-muliert, sodass die Zielpopulation eher umfangreich und deren Umfang zumeist unbekannt sein wird. Zur Definition der Patientenpopulation zhlen oftmals auch die Expositionsbedingungen, d. h. die Be-handlungen (z. B. Biologika- und System-therapie in PsoBest).

    Weiterhin werden die Versorgungs-einrichtungen bestimmt, in denen die Pa-tienten rekrutiert werden sollen. Bei ho-her Anzahl der Versorgungseinrichtun-gen, wie in der Dermatologie, ist die Zie-hung einer 2-stufigen Clusterstichprobe zu empfehlen. Zunchst werden hierbei die Versorgungseinrichtungen zufllig aus der Grundgesamtheit gezogen und die Pa-tienten konsekutiv ins Register aufgeno...