Règles du suivi des Règles du suivi des patients sous patients sous anticoagulantanticoagulant

AFSSAPS :AFSSAPS : enquête iatrogénie (1998) enquête iatrogénie (1998)

Accidents hémorragiques AVK : 1ère cause d'accident iatrogène

France 500 000 sujets sous AVK (1% population)

17 000 hospitalisations/an dues aux complications hémorragiques des AVK

AVK et MGAVK et MG

Prescription initiale des anticoagulants : 95 % par un spécialiste

Suivi du traitement :90% par le médecin généraliste

Cascade de la coagulationCascade de la coagulation

Vitamine KVitamine K

Synthèse de Synthèse de Facteurs de Facteurs de Coagulation Coagulation

Fonctionnels Fonctionnels

VIIVII

IXIX

XX

IIII

Facteurs de coagulation Facteurs de coagulation Vitamino K-DépendantsVitamino K-Dépendants

Mécanisme d’action de la Mécanisme d’action de la Vitamine KVitamine K

Mécanisme d’action des AVKMécanisme d’action des AVK

WarfarineWarfarine

Synthèse de Synthèse de Facteurs de Facteurs de CoagulationCoagulation

Non FonctionnelsNon Fonctionnels

Antagonismede

Vitamine K

Mécanisme d’action des AVKMécanisme d’action des AVK

Vitamine KVitamine K

VIIVII

IXIX

XX

IIII

Génétique et AVK : variation de Génétique et AVK : variation de l’effetl’effet

Mutations gènes VKOR (vit K époxyde réductase)

Cytochrome 2C9 : oxydation warfarine

En pratique : poser l’indicationEn pratique : poser l’indication

Traitements de basse intensité : (INR entre 2 et 3)

TVP/EP en relais de l'héparinothérapie

Valves cardiaques biologiques et sans complications (Durée de 3 mois en post op )

Valvulopathies mitrales rhumatismales

FA chronique non valvulaire.

INR compris entre 2,5 et 3,5 Echec des traitements de basse intensité Valves mécaniques de seconde génération

INR compris entre 3 et 3,5 Prévention des récidives des thromboses du SAPL

INR compris entre 3,5 et 4,5 Echec d'un tt de plus basse intensité ou FDR particulier

Valves mécaniques de 1ère génération

En pratique : poser l’indicationEn pratique : poser l’indication

En pratique:recherche de contre-En pratique:recherche de contre-indicationsindications

Grossesse + allaitement

Hypersensibilité connue au produit ou à sa famille (dérivés coumariniques ou de l'indanedione) ou à l'un des excipients

Insuffisance hépatique sévère

En association avec : acide acétylsalicylique >=3g/j miconazole (voie générale ou gel buccal) millepertuis (plante utilisée en phytothérapie) phénylbutazone par voie générale

En pratique, FDR hémorragiquesEn pratique, FDR hémorragiques

Lésion organique susceptible de saigner ulcère gastroduodénal récent ou évolutif  

varices oesophagiennes HTA non contrôlée (pression artérielle diastolique > 120 mmHg)Intervention neurochirurgicale ou ophtalmologique récente   AVC récent (sauf en cas d'embolie systémique)

Toute anomalie préexistante de la coagulation Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 20

ml/min)

Association à : acide acétylsalicylique à faible dose par voie générale AINS par voie générale Chloramphénicol Diflunisal Fluoro-uracile

Evaluation du risque de chute Evaluation du risque de chute du sujet âgédu sujet âgé

Ne pas systématiquement CI els AVK si 1 chute

Distinguer chute: à l’emporte pièce/avec prodromes

Evaluer le risque de chutenombre de chutes dans l’année écouléepatient sur 1 pied pendant 5 secondes

Décision thérapeutiqueDécision thérapeutique

MVTE

FA : peser le rapport bénéfice attendu/risque hémorragique

En pratique : traitement AVKEn pratique : traitement AVK

Initiation du traitementDose d’équilibre attendueEducation du patientCarnet d’anticaogulation

Equilibration du traitementEn fonction de l’ INR Surveillance rapprochée INREducation du patient

Surveillance de l’INR au long cours Education du patient

Quel AVK instaurer?Quel AVK instaurer?

½ vie longue +++

Meilleure stabilité de l’anticoagulation

WARFARINE +++ (cp 5, 2 mg, sécables)

Dénominations et ½ vies des AVK

Dénomination T1/2

Warfarine COUMADINE* Cp sécables 2 et 5mg 36

Acénocoumarol SINTROM*, cp quadrisécables à 4 mgMINI-SINTROM* , cp à 1 mg

9

Fluindione PRÉVISCAN* cp quadrisécables à 20 mg 31

Quand commencer les AVK?Quand commencer les AVK? Le plus tôt possible Dès le début de l’héparinothérapie Sauf examen invasif prévu (avec biopsies)

Pendant la phase de recherche de l'INR cible, l'héparine est maintenue à dose adaptée

Arrêt de l’héparine lorsque l'INR est dans la zone thérapeutique recherchée 2 jours consécutifs.

Maintenir au moins 5 jours les 2 traitements simultanément

InstaurationInstauration

Prise unique Pas de dose de charge

risque hémorragique et thrombotiquen’accélère pas la stabilité de

l’anticoagulation

Diminuer la dose initiale sujet âgésujet maigreinsuffisant hépatiquedénutri

Dose quotidienne

Dose de charge puis dose Dose de charge puis dose d’équilibred’équilibre

Dose quotidienne

Dose d’équilibre seuleDose d’équilibre seule

Dose quotidienne Dose quotidienne

Dose Dose d’équilibred’équilibre

Dose de charge Dose de charge puis dose puis dose

d’équilibred’équilibre

INR: International Normalized INR: International Normalized RatioRatio

“Correction” mathématique (du TP) pour les différences de sensibilité des thromboplastines

INR : TP aui aurait été obtenu avec la thromboplastine de référence

Permet de comparer les résultats entre les labos et de standardiser les TP

INR : devrait être seul prescrit et réalisé

(( ))TP Patient en SecondesTP Patient en SecondesTP Moyen Normal en SecondesTP Moyen Normal en Secondes

INR =INR =ISIISI

INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index

INRINR

INR cible 2.5 INR cible 2.5 : cas de la FA: cas de la FA

Adaptation posologiqueAdaptation posologique

INR dans les 48 (+ 24 h pour AVK 12 vie longue) après la 1ère prise(Dépistage d'une hypersensibilité individuelle) si INR>2, diminuer la posologie

LA POSOLOGIE D’EQUILIBRE EST STRICTEMENT INDIVIDUELLE, LA SENSIBILITE ETANT IMPREVISIBLE

Surveillance : ajustement des Surveillance : ajustement des dosesdoses

Contrôler l'INR cible tous les 2 à 4 jours jusqu'à stabilisation sur 2 contrôles successifs

Si l'INR cible n'est pas atteint après 5 jours: ajustement de la dose par ¼ de cp

(PREVISCAN®, ou par ½ cp(COUMADINE® 2mg) en fonction de l’INR

contrôle de l'INR tous les 2 à 4 jours jusqu'à obtention de l'INR cible

maintien de la dose

espacement progressif des contrôles

SurveillanceSurveillance

Contrôles ultérieurs : 1 fois/semaine pendant 2-3 semaines puis tous les 15 jours puis 1 contrôle tous les mois, minimum indispensable

Surveillance de routine: contrôle de l'INR au moins une fois par mois

Si possible, éviter des posologies journalières variables

Surveillance +++ début de Surveillance +++ début de traitementtraitement

Risque d’accident hémorragique : maximal durant les premiers mois du traitement

Surveillance +++ début du traitement

En particulier lors du retour à domicile d’un patient hospitalisé

Attention aux interactions Attention aux interactions médicamenteusesmédicamenteuses

Lors de chaque changement de prescription (mise en route ou arrêt d'un médicament associé)

consulter la rubrique "Interactions médicamenteuses "

contrôler l'INR 3-4 jours après toute modification

L'automédication est dangereuse+++ aspirine ou anti-inflammatoire.

Mécanismes de la Mécanismes de la potentialisationpotentialisation

de synthèse endogène de vit K

du métabolisme hépatique de l'AVK

fraction libre du médicament

effet antiagrégant plaquettaire

agression de la muqueuse GD

Précautions d'emploi Précautions d'emploi

Allopurinol Erythromycine Fibrates Amiodarone Anabolisants stéroïdiens alkyles C17 Fluoroquinolones Cimétidine Ciprofloxacine Cipraside Norfloxacine Danazol Fluoconazole Disulfirame Hthyroïdiennes Glucocorticoïdes N-5-imidazoles Cyclines Tamoxifène

Mécanismes de la réduction Mécanismes de la réduction d'effetd'effet

induction enzymatique

augmentation de synthèse des facteurs

vitamine K dépendants diminution de l'absorption digestive de

l'anticoagulant

Barbituriques (diverses spécialités) Colestyramine (Questran) Phénobarbital (diverses spécialités) Griséofulvine (Fulcine, Grisefuline) Primidone (Mysoline) Rifabutine (Ansatipine) Rifampicine (Rifadine, Rimactan, Rifater, Rifinah) Carbamazépine (Tégrétol) Phénazone antipyrine (Theinol) Phénytoïne (Di-Hydan)

Précautions d'emploi Précautions d'emploi

Informez et éduquez votre Informez et éduquez votre patientpatientle patient doit connaître :le patient doit connaître :

l'indication pour laquelle ce tt lui a été prescrit

l'INR cible

les risques hémorragiques et thrombotiques liés au

traitement

le risque lié à l'automédication

les signes annonciateurs d'un surdosage

L’importance de la surveillance de l’INR

Le carnet d’anticoagulation

Les signes évocateurs de Les signes évocateurs de surdosagesurdosage

banals : gingivorragies, épistaxis, règles exceptionnellement abondantes, apparition d'hématomes

plus inquiétants : hématurie, rectorragies ou méléna, hématémèse, hémoptysie, saignement persistant

soit trompeurs : fatigue, dyspnée, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué

Dans tous les cas, contrôle de l'INR +++

Le carnet d'information et de Le carnet d'information et de suivi suivi prévu dans l'autorisation de mise sur le marché des prévu dans l'autorisation de mise sur le marché des AVK AVK

rappelle les règles de bon usage

permet de disposer des résultats d'INR

permet de noter les événements survenus

toujours signaler la prise d'AVK au: médecin, pharmacien, biologiste, chirurgien dentiste, kinésithérapeute ou infirmier(ère), pédicure

Quel régime alimentaire?Quel régime alimentaire?

Aucun aliment interdit, aucun régime préconisé Cependant l'apport du régime alimentaire en

vitamine K doit être régulier et sans excès, afin de ne pas perturber l'équilibre de l'INR

Aliments les plus riches en vitamine K : Abats Choucroute Fenouil Avocat Choux / choux-fleurs / choux de Bruxelles Foie Brocolis Laitue Carottes Epinard

EvitezEvitez

Les sports violents et activités utilisant des objets tranchants

Les prélèvements suivants : PAS D’IMPas de ponction lombaire

Pas de ponction articulaire

Vaccins, prélèvements sanguins possibles, SC autorisées

Hémorragie sous AVK : 2 Hémorragie sous AVK : 2 situationssituations

Lésion hémorragique méconnue (ulcère gastro-duodénal, fibrome utérin, par exemple) avec un traitement AVK bien équilibré.A EXPLORER

Surdosage en AVK (le plus souvent) : risque hémorragique dépendant du niveau d'anticoagulation

+++ si INR >5

FDR hémorragiques sous AVKFDR hémorragiques sous AVK

FDR liés au patient

HD

AVC

HTA

Cardiopathie évoluée

Ins rénale, hépatique

Cancer

FDR liés au tt

Intensité du tt(x1,4 par point d'INR)

Stabilité ACG

Durée d'exposition (+++ 3 premiers mois)

TT associés

Quelle intensité d’Anticoagulation Quelle intensité d’Anticoagulation pour un meilleur rapport pour un meilleur rapport bénéfice/risquebénéfice/risque

Traitement de faible intensité:

L’efficacité diminue rapidement quand l’INR s’éloigne de 2Inefficacité pour INR < 1.5

Traitement de forte intensité:

Sécurité compromise pour INR >4

Adapted from: Hylek EM, Singer DE, Ann Int Med 1994;120:897-902Adapted from: Hylek EM, Singer DE, Ann Int Med 1994;120:897-902

Risque d’hémorragie intracranienne Risque d’hémorragie intracranienne et INRet INR

Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:540-546.Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:540-546.Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:540-546.Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:540-546.

INR below 2.0 results in a higher risk of stroke

Intensité d’anticoagulation et Intensité d’anticoagulation et prévention du risque d’AVC dans la FAprévention du risque d’AVC dans la FA

Contrôles d’INR supplémentaires Contrôles d’INR supplémentaires si :si :

maladie intercurrente troubles digestifs (vomissements, diarrhées) introduction ou retrait de tout médicament

associé à chaque modification de posologie

Dans ces situations, contrôle de l’INR tous les 3-4 jours pour dépister un éventuel déséquilibre du traitement.

Surdosage sous AVK : Surdosage sous AVK : comprendrecomprendre

Rechercher une pathologie intercurrente Evaluer l’observance Automédication? Changement thérapeutique

Si doute : contrôle +++

Surdosage sous AVK : CATSurdosage sous AVK : CAT

 

•INR<5, pas de saignement Sauter la prochaine prise ou la posologie (ou ne rien changer si INR peu élevé) (Gr2C) •INR 5-9, pas de saignement Sauter la prochaine prise, surveiller l’INR (réduction en 24h) puis reprendre l’AVK à dose plus faible quand l’INR est revenu dans la zone cible  Eventuellement 1 à 2 mg vit K per os si risque hémorragique élevé (Gr 2C) •INR>9, pas de saignement Arrêt de l’AVK 

5 mg vit K per os, surveiller l’INR (réduction en 24-48h)  redonner de la Vit K si nécessaire +surveillance

puis reprendre l’AVK à dose plus faible quand l’INR est revenu dans la zone cible (Gr 2C) •Saignement majeur Arrêt de l’AVKVitamine K 10 mg IV lenteRenouveler éventuellement la vitamine KEventuellement PFC (Grade 1C)

 

Relais en cas de geste invasifRelais en cas de geste invasif

Risque thrombotique de fond ayant indiqué le traitement AVK / risque hemorragique de l’acte

Conduite thérapeutique 

Faible risque thrombotique Arrêt AVK J-4 (+/- HBPM prophylactique en fonction du risque thrombotique de l’acte) 

Risque thrombotique intermédiaire 

Arrêt AVK J-4 (+HBPM prophylactique depuis J-2 et post opératoire jusqu’à retour à l’INR cible) HBPM dose thérapeutique possible 

Risque thrombotique élevé 

Arrêt AVK J-4 (+HBPM curatif depuis J-2 et post op jusqu’à retour à l’INR cible) 

Risque de saignement faible Diminution de l’AVK à partir de J-4 pour INR 1.3-1.5 (+/- HBPM prophylactique en fonction du risque thrombotique de l’acte)

AVK et sujets âgésAVK et sujets âgés

Indications et contre indications

Efficacité du traitement +++

Comorbidité++

Interactions médicamenteuses

Age (<85) n’est pas une contre-indication aux AVK

dose quotidienne moyenne de warfarine (mg)

Age du Patient <50 50–59 60–69 70–79 >80Gurwitz, et al, 1992 6.4 5.1 4.2 3.6 ND

James, et al, 1992 6.1 5.3 4.3 3.9 3.5

Gurwitz JH, et al. Ann Int Med 1992; 116(11): 901-904.Gurwitz JH, et al. Ann Int Med 1992; 116(11): 901-904.James AH, et al. J Clin Path 1992; 45: 704-706.James AH, et al. J Clin Path 1992; 45: 704-706.

Dose d’AVK à l’équilibre et âgeDose d’AVK à l’équilibre et âge

En pratiqueEn pratique

Commencer par la dose à l’équilibre attendue(sinon dose de charge …)

Délai à l’équilibre plus long

Etre patient+++

ConclusionConclusion

Prise en charge du tt AVK : s’intègre dans la prise en charge globale du patient

Réévaluer à chaque visite le traitement

Education+++