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Rehabilitación de lesiones deportivas en el ligamento cruzado anterior
Introducción
Desde sus inicios el hombre siempre ha sido competitivo lo que nos ha llevado hoy en día a
incrementar los niveles de competencia así como sus intensidades. Por esta y por muchas
razones, ha aumentado el porcentaje de lesiones y son muy pocos los que se atreven a
conceptualizar bajo argumentos concisos y claros parámetros teóricos que permitan establecer y
comprobar un método de rehabilitación que disminuya el tiempo de recuperación en las lesiones
deportivas.
La medicina, no debería separar la fisioterapia, y la actividad física como elementos
independientes que igual favorecen la recuperación de lesiones, deberían trabajar al unísono
como una interdisciplinariedad con el fin de establecer criterios que permitan una eficaz y
eficiente recuperación de las lesiones deportivas; y no solo en la rehabilitación sino en la
prevención de dichas lesiones.
Son muchos los autores, trabajos, planes y programas de entrenamiento que rezan sobre el
ligamento cruzado anterior haciendo énfasis sobre los mecanismos de lesión y poco sobre la
rehabilitación; pero es un tema muy amplio y que requiere de mayor estudio, investigación y
revisión bibliográfica que permita establecer parámetros conceptuales con el fin de dar elementos
pertinentes que conlleven a una discusión a cerca de las mejores opciones para la rehabilitación
de este.
Justificación
Cotidianamente nuestros deportistas sufren lesiones que en algunos casos acaban con la vida
deportiva de estos, mientras en otros se aumenta el tiempo de recuperación debido a una
deficiente rehabilitación por parte de quienes dicen saber o conocer del tema. Por este motivo
surgió nuestra iniciativa de ahondar más en el tema de la rehabilitación de lesiones en especial
del ligamento cruzado anterior, que hoy en día es la más común.
Es así pues que con el presente trabajo pretendemos sensibilizar y concientizar a todas aquellas
personas que de una u otra forma intervienen en el campo de la actividad física y el deporte con el
fin de llevar a cabo un buen proceso de rehabilitación, con una intervención en conjunto de un
equipo interdisciplinario que este predispuesto a el mejoramiento a demás de la reparación física
y mental de nuestros deportistas; y no solo de la rehabilitación si no también de la prevención de
estas lesiones llevando a cabalidad y con objetivos claros una buena planificación de su
entrenamiento ajustado a las necesidades individuales de los deportistas.
La lesión del ligamento cruzado anterior, es muy común en nuestros deportistas, queremos
proponer un protocolo post operatorio el cual tiene como objetivo exponer ejercicios que
involucren las capacidades condicionales y la propiocepcion con el fin de rehabilitar lesiones de
este ligamento.
Objetivo general
Realizar una propuesta metodológica mediante ejercicios que involucren las capacidades
condicionales y la propiocepcion con el fin de rehabilitar lesiones del ligamento cruzado anterior.
Objetivos específicos
Revisar la literatura mundial y conocer los parámetros metodológicos utilizados para
la rehabilitación de esta lesión.
Proponer ejercicios que permitan rehabilitar pacientes con este tipo de lesión.
Marco teórico
Anatomía de la rodilla
La rodilla es una articulación voluminosa y compleja, en la cual el cóndilo femoral se extiende
en sentido mas distal que el cóndilo femoral externo, y la prominencia de este ultimo sirve como
tope de la rotula para evitar su deslizamiento externo fuera del surco femoral. La meseta externa
de la tibia es convexa, mientras que la meseta interna es cóncava.
El grupo muscular del cuadriceps comprende el recto anterior, vasto externo, vasto intermedio
y vasto interno, y sirve para extender la rodilla. Estos músculos se unen para formar el tendón
cuadricipital, el cual ocupa una posición central en un retináculo semejante a la fascia, situado por
dentro y fuera de la rotula. El genu articulare es una pequeña porción del cuadriceps que
despliega la bolsa rotuliana para evitar que quede pinzada durante el movimiento de la rodilla. La
porción oblicua del vasto interno se inserta, por regla general, aproximadamente por debajo de la
mitad inferior del lado interno de la rotula. A causa de que esta porción de músculo se atrofia con
rapidez después de inmovilización o de una intervención quirúrgica de la rodilla, y se debilita así la
extensión Terminal de la rodilla, se había llegado a considerar que esta parte del cuadriceps era
simplemente responsable de los últimos 15º de la extensión de la rodilla. En la actualidad se ha
demostrado que esta extensión limitada está relacionada con la potencia total del cuadriceps y no
representa una indicación de debilidad selectiva del vasto interno de dirección oblicua.
Por consiguiente, el vasto interno oblicuo desempeña la función de centrar la rotula. En los
miembros amputados, el vasto interno oblicuo solitario no extiende la rodilla, mientras que todos
los componentes largos del cuadriceps (vasto externo, intermedio, interno largo y recto anterior)
efectúan la extensión completa. Normalmente, los últimos 15º de extensión de la rodilla requieren
un 60% más de fuerza que la requerida para la extensión hasta la posición de 15º. Sin embargo,
cuando se añade un peso al vasto interno oblicuo para la fuerza requerida por el vasto externo
para extender la rodilla disminuye en un 13%.
La rotula muestra, por regla general, dos carillas importantes, una voluminosa, externa, y otra
interna, más pequeña. La carilla mas pequeña es la “carilla singular” mas interna de la rotula, en
donde empieza la artrosis. El cartílago articular en el vértice de la rotula, la unión entre las carillas
interna y externa, es el cartílago rotuliano mas grueso. En éste aparecen el reblandamiento
temprano y la condromalacia, a causa de que es tan grueso que es difícil la difusión de los
principios nutritivos hacia sus profundidades. Los ligamentos femororrotuliano, meniscorrotuliano
y tibiorrotuliano se originan en la rotula. Estos ligamentos mantienen sujeta lateralmente la rotula
y pueden seccionarse para aliviar la subluxacion de la rotula y permitir su mejor deslizamiento en
el surco femoral.
El tendón rotuliano va desde el polo distal de la rotula al tubérculo tibial, en donde presenta una
inserción sinuosa. El tubérculo tibial, habitualmente prominente, es la porción en lengüeta de la
epífisis tibial, que eventualmente se fusiona con el resto de la tibia. Existen dos bolsas en esta
región, una situada entre el tendón de la rotula y la tibia inmediatamente antes de la inserción del
tendón en el tubérculo tibial, y una segunda bolsa apoyada en forma subcutánea inmediatamente
por delante del tendón rotuliano. (13)
Tipo de articulación
La rodilla es esencialmente una articulación en bisagra modificada que se localiza donde la
punta del fémur (hueso del muslo) se une con la parte superior de la tibia (espinilla). Cuatro
ligamentos principales conectan estos dos huesos:
Ligamento colateral medial (LCM), que se extiende a lo largo de la parte
interior de la rodilla y evita que ésta se doble hacia adentro.
Ligamento colateral lateral (LCL), que se extiende a lo largo de la parte
exterior de la rodilla y evita que ésta se doble hacia afuera.
Ligamento cruzado anterior (LCA), que está en la parte media de la rodilla y
evita que la tibia se deslice hacia afuera frente al fémur y brinda estabilidad
rotacional a la rodilla.
Ligamento cruzado posterior (LCP), que trabaja junto con el LCA y evita que
la tibia se deslice hacia atrás por debajo del fémur.
Movimientos
Flexión
Extensión
rotación externa, cuando realiza la flexión de rodilla
rotación interna, cuando realiza la extensión
Estabilizadores estáticos
Capsula articular.
Meniscos.
Ligamentos (medial, colateral, anterior y posterior)
Estabilizadores dinámicos
La rodilla esta estabilizada por músculos, pero más que estos son sus terminaciones (tendones)
los que realizan esta acción.
Cuadriceps: vasto lateral (externo), recto anterior, crural y el vasto interno.
Isquiotibiales: posterolateral y posteromedial. Bíceps crural,
semimembranoso y semitendinoso.
Gemelos: que son los encargados de potenciar el ligamento cruzado anterior
Anatomía del ligamento cruzado anterior
Es un haz de fibras colágenas que discurre entre el fémur y la tibia en sentido oblicuo limitante
primario de la traslación anterior de la tibia en relación con el fémur. Limitante secundario a la
rotación interna de la tibia.
Funciones
Es el freno principal (90%) al desplazamiento anterior de la tibia, limita la rotación tibial y la
angulación externa e interna de la rodilla cuando está completamente estirada.
De los cuatro ligamentos más importantes de la rodilla, el ligamento cruzado anterior es el que
se lesiona con mayor frecuencia.
Mecanismos de lesión
Aproximadamente 70% de lesiones del LCA ocurren con un mecanismo sin
contacto
Lesiones del LCA son comunes en baloncesto, y fútbol
Lesiones LCA encontraron que:
o 35% cuando deceleraban,
o 31% eran en el aterrizaje
o 13% al acelerar,
o 4% de otra forma.
Según Klevann; Mullin y Stone, citados por Gómez Rodas (1): “Los mecanismos de lesión del
ligamento cruzado anterior se pueden dividir en, lesión por no contacto que son fuerzas externas
de impacto en las cuales la rodilla pierde su estabilidad: 1. Aterrizaje con cambio de dirección, el
deportista aterriza después de un salto deseando cambiar de dirección y se da un estrés en valgo
además de una hiperpronación del pie. 2. Parada y cambio de dirección, un deportista viene
corriendo y desacelera rápidamente para luego girar. 3. Aterrizaje con la rodilla extendida el
deportista aterriza después de un salto y con la rodilla asegura su extensión. 4. Un paso después
de su aterrizaje en extensión, el deportista después de aterrizar de un salto da un paso adelante
con su rodilla extendida provocando del ligamento sea estirado mas allá de sus limites.
Mecanismos de lesión por contactos, este mecanismo de lesión suele denominarse de golpe
directo. El deportista es golpeado en la parte posterior de la rodilla causando que la tibia se
traslade anteriormente o desde la parte lateral.
Según Gómez Rodas, los factores de riesgo para el ligamento cruzado anterior pueden ser
posturales, anatómicos y fisiológicos que son mas comunes en las mujeres deportistas”
Factores de riesgo en la lesión del LCA sin contacto
Los factores de riesgo potenciales para lesión del LCA se han categorizado como:
Ambiental
Anatómico
Hormonal
Biomecánicos
Factores de riesgo hormonales
Niveles del estrógeno.
laxitud del LCA.
Los factores de riesgo biomecánicos
Control neuromuscular alterado.
Estrategias y patrones de movimiento.
Condicionamiento fuerza, coordinación, y la habilidad se cree para jugar.
La fricción de las zapatillas deportivas y la superficie se consideran un factor
de riesgo para lesiones sin contacto del LCA en todos los atletas
Las mujeres tienen mayor varus de la cadera, valgus de la rodilla y pronación
del pie dando como resultado un ángulo Q más grande
Diagnostico
Pruebas para la detección del LCA
Según Kulund, “la prueba para la integridad del ligamento cruzado anterior se realizaba en otro
tiempo flexionando la rodilla a 90º sentándose sobre el pie y procurando que los músculos
posteriores del muslo estuvieren relajados antes de traccionar la pierna hacia delante. En la
actualidad se recurre a un método mas preciso para confirmar o descartar la presencia de una
subluxación anterior de la meseta tibial, mediante la prueba del tirón (prueba del cajón anterior
con la rodilla en 15º de flexión)”
Historia y examen físico
La prueba de Lachman
Pivot shift
El cajón anterior
Prueba de slocum
Tratamiento de la rotura del ligamento cruzado anterior
El ligamento cruzado anterior roto se deshace como el trenzado de una cuerda y no se puede
curar por sí mismo.
La decisión entre tratamiento quirúrgico o no quirúrgico se basa en múltiples variables
específicas para cada individuo.
Tratamiento no quirúrgico
Edad (avanzada) y nivel de actividad física del paciente (bajo)
Grado de inestabilidad de la rodilla: si globalmente parece buena y el nivel
de actividad física es bajo.
Si no hay lesiones asociadas: rotura de meniscos, ligamentos, cartílago.
El tratamiento no quirúrgico implica
Capacidad del lesionado para cumplir con un programa de rehabilitación
prolongado: reforzamiento muscular (cuadriceps, isquiotibiales)
A menudo se precisa una rodillera estabilizadora para realizar determinadas
actividades deportivas (especialmente en las que existe un stress rotacional
de la rodilla) o simplemente para caminar (decisión personal y opcional)
Probablemente cambiar el nivel y tipo de actividad deportiva.
Tratamiento quirúrgico
Rotura reciente del LCA y un estilo de vida activo.
Deficiencia crónica del LCA que desestabiliza la rodilla y lesiona los meniscos
y el cartílago.
Rotura del LCA y práctica de deportes en los que se precise saltar, correr y
pararse bruscamente, girar bruscamente la rodilla mientras el pie está
apoyado en el suelo (pivotar)...
Sin cirugía estos pacientes son incapaces de volver a su actividad deportiva debido a la
inestabilidad de su rodilla, y hay riesgo elevado de presentar otras lesiones.
Lesión asociada de:
Uno o ambos meniscos: más del 50% de roturas del LCA se acompañan de
lesión meniscal.
La ausencia parcial o total del menisco aumenta el deterioro de la rodilla, por
tanto el objetivo es preservar el máximo posible de menisco, por lo que se
debe reconstruir el LCA y reparar el menisco el máximo posible => sutura.
Otro ligamento: puede precisar reconstrucción del ligamento lesionado y del
LCA
Cartílago : puede precisar reparación del cartílago dañado y reconstrucción
del LCA. (12) (15)
Rehabilitación del L.C.A.
Durante mucho tiempo se considero que el desarrollo de la fuerza en la musculatura posterior
del muslo era clave para conseguir la rehabilitación segura y efectiva de esta lesión, ya que la
fuerza de traslación de la tibia cuando se contraía los cuádriceps, podría traccionar el injerto del
L.C.A. Con el paso del tiempo y ante evidencias clínicas contundentes la activación de los
cuádriceps de forma precoz como estabilizador dinámico mayor de la rodilla dio muestras de que
la mejoría funcional era superior, más ágil y eficiente. Se encontró entonces que es la activación
simultanea de la musculatura de los miembros inferiores que al generar compresión articular
mejoran la estabilidad mecánica. Se propusieron ejercicios de cadena cinética cerrada para que el
entrenamiento diera buenos resultados.
Tradicionalmente se ha definido la capacidad de funcionamiento de un musculo mejora en la
medida que genera mas fuerza, pero desde el punto de vista eficiencia para la ejecución de
cualquier movimiento, es mejor la ejecución de la fuerza de varios músculos con el fin de generar
puntos de anclaje fijos. Es entonces la mejoría de la coordinación intermuscular. Con respecto a
esto se ha encontrado que la ejecución de ejercicios sobre superficies inestables mejora la
coordinación intermuscular en gran forma potencializando la ejecución de cualquier gesto
deportivo, agilizando la recuperación luego de cualquier lesión y protegiendo la articulación de
cualquier evento.
Dada la gran disminución en el impacto para las articulaciones y el aumento de la resistencia a
los movimientos, se ha utilizado la aquaterapia como una técnica que mejora inicialmente la
recuperación del movimiento, pero la ejecución de movimientos de apoyo en el agua, no permite
el reentrenamiento de las acciones musculares anticipadoras, es decir la generación de una acción
muscular que coordina el SNC al reconocer con anticipación la superficie sobre la que se apoya y
permitir absorber el impacto antes de encontrar cualquier resistencia. Es por lo cual en el agua la
posibilidad de mejorar esta limitada.
Los estudios realizados sobre la lesión en ligamento cruzado anterior tienen claro la tensión que
se genera en el injerto cuando se ejecuta una acción de extensión de la pierna en una acción de
cadena cinética abierta. Por esta razón, se sugirió retardar su ejecución hasta la semana 20,
cuando la tensión del ligamento después de la necrosis y ligamentacion lo permitiera. Sin
embargo, una vez los sitios de fijación se hayan integrado al tejido, la capacidad de absorción de
la tensión es completa, por eso, la ejecución del ejercicio en extensión de pierna en cadena
cinética abierta, puede realizarse en forma progresiva desde la semana 8 luego de la cirugía. (2)
Tabla 1. Lesiones de la rodilla en deporte (3)
LesionesIncidencia
(porcentaje)
Esguinces
Lesiones en el ligamento 17 (47%)
Cruzado anterior
Lesiones en el ligamento
Colateral medial10 (28%)
Lesiones en el ligamento
Colateral lateral2 (5%)
Lesiones en el ligamento
Cruzado posterior1 (3%)
Otros 6 (17%)
Entrenamiento neuromuscular para la rehabilitación del L.C.A.
La disminución del control neuromuscular de las articulaciones, puede incrementar el estrés
impuesto sobre las estructuras ligamentarias pasivas que exceden las fuerzas de fallo de estos.
Esto lleva a una disminución de la estabilidad dinámica articular e incrementa el riesgo de lesiones
como la del ligamento cruzado anterior. Varios estudios prospectivos han mostrado que el
entrenamiento del control neuromuscular articular, puede disminuir las lesiones de la rodilla y del
ligamento cruzado anterior. (4)
La ruptura del ligamento cruzado anterior produce una desaferentacion de los receptores
neuronales del mismo tanto de terminales nerviosas como de los Mecanorreceptores
especializados en responder a estímulos mecánicos, alterando las vías reflejas a los nervios
motores y a los husos musculares, además de la vías consientes e inconscientes de apreciación de
propiocepcion y cinestesia., estas vías son necesarias para el control neuromuscular de feed
forward y feed back, que le dan la estabilización dinámica a la articulación, el nivel de activación
muscular preparatorio o reactivo suministra la estabilización dinámica para el individuo con L.C.A
insuficiente.
Los programas de rehabilitación deben incluir actividades que mejoren el fitness muscular
mientras se estimulan las adaptaciones aferentes, periféricos, los reflejos espinales y los patrones
corticales motores. (2)
La ruptura del L.C.A altera los patrones motores reflejos al musculo, al huso muscular y a los
centros motores superiores disminuyendo la capacidad de estabilización dinámica dejando la
rodilla prácticamente inestable esta desaferentacion parcial produce modificaciones en la
activación y secuencia de reclutamiento muscular observadas en la marcha y en la carrera.
Las actividades diseñadas para restaurar el control neuromuscular después de una lesión de
L.C.A intentan complementa los protocolos de rehabilitación tradicionales quienes recuperan la
fuerza, la resistencia, la flexibilidad. El objetivo de las actividades de control neuromuscular es
integra las sensaciones periféricas relacionadas con la posición articular y procesar estas señales
hacia respuestas motoras eferentes.
En la rodilla lesionada del LCA estos mecanismos dinámicos compensan la falta de estabilidad
mecánica y pueden producir una articulación estable funcionalmente con el uso de posiciones de
vulnerabilidad simuladas que exijan estabilidad muscular reactiva. (2)
Las características cruciales para restablecer el control neuromuscular y la estabilidad funcional
son:
1. Estabilización articular dinámica: por medio del control neuromuscular reactivo y los
patones motores funcionales.
2. Entrenamiento de la propiocepcion: por medio del equilibrio estático.
3. Ejercicios exenticos con bajas cargas y latas repeticiones,
4. Facilitación refleja a través del entrenamiento reactivo.
5. Pliometria
El objetivo de la rehabilitación neuromuscular es establecer y desarrollar características
aferentes y eferentes que mejoren la actividad muscular anticipatoria y reactiva a cargas,
fundamentalmente bajo información propioceptivo y cinestesia confiable. Los ejercicios en cadena
cinética cerrada imponen cargas axiales que estimulan los receptores articulares mientras, los
cambios en la longitud y tensión muscular excitan los receptores musculo tendinosos, cumpliendo
con una estimulación global del estabilizador dinámico. (2)
En diversas investigaciones se ha establecido que la carga excéntrica aumenta el tono del
sfitness muscular. La carga excéntrica es ejecutada en ejercicios de pliometria de bajo impacto y
en la marcha hacia atrás en pendiente inclinada.
Los modelos de trabajos mas recientes han intentado mejorar la actividad neuromuscular,
reduciendo los tiempos de reacción utilizando plataformas inestables y aumentando la velocidad
de los reflejos de estiramiento con resultados alentadores, este entrenamiento puede ayudar a los
deportistas a corregir patrones de activación muscular en forma consiente y a la promoción de
patrones motores específicos funcionales, eventualmente la reordenación de los patrones de
control de la musculatura isquiotibial discriminatoria, puede ayudar al deportista con lesión del
LCA a restablecer la actividad muscular preparatoria y reactiva para la estabilidad articular. (2)
Trabajo de fuerza en la rehabilitación del LCA
Cuando entrenamos la fuerza durante la rehabilitación del LCA, debemos entrenar todos los
tipos de fibras musculares. Esto nos lleva a aceptar que deberemos llegar a trabajar con cargas
muy intensas si queremos entrenar a las fibras rápidas o blancas tipo 1, las cuales son las más
fuertes y explosivas y, por lo tanto, las que más condicionan el rendimiento en los deportes de
equipo y de velocidad. Por otro lado, recién llegaremos a trabajarlas luego de un largo período de
acondicionamiento, el cual tiene por objetivo adaptar a la articulación, y fundamentalmente al
injerto, al futuro stress al cual se los someterá. (5)
Debemos acordar que los ejercicios de cadena cinemática cerrada (C.C.C.), como la sentadilla,
no ponen en riesgo alguno a la articulación de la rodilla. Como bien señala Brotzman SB (6), los
ejercicios de C.C.C. promueven la cocontracción e incrementan la estabilidad a través de las
cargas compresivas incrementadas en la articulación. La cocontracción minimiza la traslación
anterior de la tibia sobre el fémur que ocurre con cargas compresivas incrementadas, reduciendo
las fuerzas de cizallamiento en la articulación y de tensión en el L.C.A. Debido a la reducción de la
tensión sobre el LCA, los ejercicios de C.C.C. pueden ser incorporados tempranamente en el
programa de rehabilitación para fortalecer a los cuádriceps.
Adicionalmente al desarrollo de la fuerza muscular, los ejercicios de C.C.C. optimizan la
capacidad funcional por la reeducación de los propioceptores de una forma tal que estimula la
actividad funcional y deportiva. Debido a que los ejercicios de C.C.C. usan los movimientos y
planos naturales del cuerpo, todos los propioceptores son estimulados en algún grado. El uso de
movimientos en diferentes planos, aceleración, y desaceleración permite una mayor especificidad
deportiva en la rehabilitación. Esta forma de ejercitarse fortalece tanto a los músculos agonistas
como a los antagonistas, enlazando la coordinación neuromuscular y la propiocepción requerida
durante las actividades funcionales (6) (Citado por Hewett, 2005)
Los trabajos de fuerza comienzan en el instante mismo que el paciente se despierta de la
anestesia luego de la cirugía. Los primeros ejercicios que realiza consisten en 10 contracciones
isométricas cada una hora. De la misma forma, realiza 3 series de 10 repeticiones de extensiones
de pierna de 0 a 90 grados cuatro veces por día. Estos ejercicios tienen por objetivo comenzar a
incrementar la fuerza de los cuádriceps lo antes posible para alcanzar prontamente la extensión
completa activa.
A partir de la segunda semana, la extensión de rodilla se realizará con una carga de 1kg.
Colocada proximalmente. En la tercera semana, el paciente empezará a realizar cuatro veces por
día 3 series de 10 repeticiones (sin carga) de flexiones de rodilla, aducción y abducción de la
cadera; y extensiones de tobillo teniendo como carga a su propio peso corporal. A partir de la 3ra.
Semana, el paciente incrementará la carga para el cuádriceps a 2 kg., y para el resto de los
ejercicios en 1 kg
Un segundo periodo después de la operación es el periodo de preparación específica el cual
pretende:
Aumentar la intensidad en todas las ejercitaciones, tanto sean propioceptivas, de fuerza, de
resistencia, etc. (7). En el entrenamiento de la fuerza, encontramos tres meso ciclos de fuerza
máxima y uno de potencia. Durante los mismos, la intensidad sube y el volumen baja de forma
considerable. (5)
Esto se realiza ya que:
La alternancia de las fases de fuerza máxima y de potencia cambian el patrón de reclutamiento
motor, resultando en una elevada estimulación del S.N.C., especialmente durante la fase de
potencia, o cuando la carga para fuerza máxima es superior al 85%. Largas fases de fuerza
máxima representan una estimulación para el S.N.C., sólo en las primeras etapas. Si los mismos
métodos y patrones de carga se mantienen por un período más largo (2 meses), especialmente
para deportistas con fuertes antecedentes en entrenamiento de fuerza, el patrón de reclutamiento
de fibras se vuelve Standard, dando como resultado un eventual “plateau” o meseta. No se deben
esperar drásticas mejorías por semejante propuesta. Mientras se utilicen los métodos para el
fisicoculturismo, el empleo de cargas submáximas, definitivamente no estimulará las fibras
musculares rápidas; por lo tanto, tampoco se desarrollarán ni potencia ni fuerza máxima. (5)
Tabla 2. Los volúmenes e intensidades son los siguientes
Mesociclos Volumen Intensidad
Fuerza máxima (1) 2.160 66 %
Fuerza máxima (2) 1.620 68 %
Potencia (1) 1.080 72 %
Fuerza máxima (3) 1.300 70 %
El entrenamiento de la fuerza en la rehabilitación del L.C.A. puede y debe ser planificado de la
misma forma en que se planifica un entrenamiento deportivo.
Dicha planificación deberá señalar las ejercitaciones a ser realizadas, así como los volúmenes y
las intensidades de trabajo.
Las diferentes etapas de la cicatrización del neoligamento, así como el estado general de la
rodilla, serán las que limitarán las diferentes cargas a utilizar.
Los tests de fuerza máxima serán utilizados tanto para evaluar los incrementos de fuerza así
como para la determinación de los diferentes pesos a utilizar. De todos modos, siempre se tendrán
en cuenta a la cicatrización del neoligamento y al estado general de la rodilla al indicar las cargas
de trabajo. Todos los tipos de fibras musculares deben ser entrenados. Por lo tanto, es necesario
llegar a trabajar con cargas muy elevadas.
La planificación de las cargas debe periodizarse. Es tan importante que se fatigue como que se
recupere al paciente. La planificación debe ser individual analizando cada caso en particular.
Contraindicamos planes hechos en forma global que no contemplan las necesidades
individuales de cada paciente. (5)
Propuestas de rehabilitación del LCA
Muchos autores proponen la rehabilitación del ligamento cruzado anterior, después del periodo
operatorio y lo dividen en fases y estadios que pretenden mejorar la actividad funcional del
mismo.
Lo más importante en la rehabilitación es el deseo del paciente de recobrar de forma completa
el mecanismo de extensión de la rodilla, ser consciente n lo posible, del éxito si se llega a los
siguientes rangos de motilidad: 5º de extensión y 110º de flexión. (8)
Primera semana. En este período se deja inmovilizada la rodilla y no se debe hacer apoyo en la
misma. Durante esta semana se deja la férula o rodillera con un rango de movimiento de 10º a la
extensión a 30 º de flexión. Pero se recomienda usar un aparato de movilización pasiva (es decir
que mueve la rodilla sin el atleta intervenir en ello) el cual extiende completamente la rodilla y
luego la flexiona hasta 60º. En este tiempo conforme el paciente vaya tolerando se va
aumentando el grado de flexión, para que vaya dando de sí. Es importante usar hielo aplicado a la
rodilla el mayor tiempo posible para evitar la inflamación y disminuir el dolor de la movilización.
Generalmente se recomienda usar hielo tres veces al día por 30 min, cada vez.
Segunda semana. Se van quitando las muletas según lo vaya tolerando el atleta, normalmente
es alrededor de la segunda semana cuando sucede esto. Se deja de usar el aparato de
movilización pasiva para comenzar con ejercicios que hagan trabajar al músculo cuadriceps e
isquiotibiales. Por ejemplo, se comienza con ejercicios en los cuales sentado se hace extensión de
la rodilla conforme lo vaya soportando el atleta. Para ayudar a los músculos posteriores del muslo,
se acuesta el paciente boca abajo en la orilla de una mesa y se deja caer la pierna con lo que se
obliga a la rodilla a extenderse. Además en la segunda semana deben haberse quitado ya los
puntos de sutura.
Tercera a cuarta semana. Se quita la férula larga que se venía usando y se coloca una rodillera
corta con el rango de movilidad completo y varillas laterales para ayudar al soporte de la misma.
Continuamos con los ejercicios de extensión de la rodilla así como flexión de la misma, además se
comienza con ejercicios de fuerza contra resistencia, por ejemplo, poniendo resistencia con una
mano a la extensión de la rodilla. Además, se comienza con el uso de bicicleta estacionaria sin
resistencia.
Quinta a sexta semana. En este tiempo se pueden ir agregando sentadilla conforme lo tolere el
paciente. Se continúa con la rodillera, además se pueden hacer ejercicios con pesas de poco peso
en la extensión (curl) de la pierna. También aquí podemos empezar con ejercicios de natación sin
llevar a cabo la patada de "rana" (pecho), solamente estilo libre. Se debe trabajar en la educación
de la marcha usando una banda sin fin y comenzamos con un programa para caminar según lo
vaya tolerando el paciente.
Séptima a novena semana. Se deben efectuar ejercicios parecidos al deporte que se practica,
en movimientos controlados, aunque se hagan despacio. Se aumenta en duración e intensidad el
programa de ejercicios. El atleta se debe quitar la rodillera durante la vida diaria y solamente
usarla en situaciones de ejercicios de "riesgo" o bien porque no tengamos confianza todavía en
nuestra rodilla.
Décima semana en adelante. Prácticamente se sigue con el uso de gimnasio y pesas para
seguir fortaleciendo y vamos incrementando los ejercicios específicos de nuestro deporte. Algunos
puntos importantes son:
El proceso de rehabilitación se basa en la tolerancia del paciente y conforme
vaya dando de sí.
El dolor y la inflamación es la guía para aumentar o disminuir los ejercicios
funcionales.
La rodillera para hacer ejercicio se recomienda usarla durante 9 semanas
después de la operación, pero depende del deporte y la fuerza del atleta. La
rodillera debe siempre usarse en actividades de alto riesgo como el esquiar
en nieve y el baloncesto. (9)
Un segundo autor propone más semanas de rehabilitación de este ligamento
Primera semana
Reposo absoluto
Frío local durante 15 min cada hora
Electroestimulación muscular del cuadriceps
Elevación de la pierna con extensión de la rodilla
Ejercicios activos de extensión de la rodilla (contracción del
cuadriceps isometría)
Movimientos pasivos de la rodilla (0-90º)
Desplazamiento mínimo (siempre con muletas)
Entre 1-2 semanas (añadir a lo anterior)
Desplazamiento con muletas (carga parcial)
Estimular el soporte del peso corporal si se tolera
Ejercicios activos de flexión de la rodilla (hasta 90º)
Retirada de los puntos
Entre 2-3 semanas (añadir a lo anterior)
Movilización de la rótula
Reeducación de la marcha
Marcha sin muletas
Ejercicios activos de flexión de la rodilla hasta limitación por dolor
Bicicleta estática (cuando la flexión de rodilla sea de 100º)
Ejercicios en piscina
Estimulación eléctrica muscular
Entre 3-5 semanas (añadir a lo anterior)
Flexión pasiva de la rodilla
Entrenamiento propioceptivo y de equilibrio
Ejercicios en cadena cinética cerrada para cuadriceps e isquiotibiales
(p.ej. sentadilla, prensa de piernas,...)
Entrenamiento isocinético
Estimulación eléctrica muscular (s.t. cuando el deportista no es capaz
de contraer el cuadriceps o los isquiotibiales)
Entre 5-6 semanas (añadir a lo anterior)
Conseguir un ROM de 0-130º
Trotar, carrera muy suave
Inicio de ejercicios de agilidad
Entre 7-10 semanas (añadir a lo anterior)
Intensificar todo lo anterior
Correr recto sobre superficie uniforme
A partir de 10 semanas (añadir a lo anterior)
Recuperar todo el ROM (completo)
Aumento de la agilidad
Ejercicios específicos de la actividad deportiva (muy baja intensidad)
A partir de 3 meses (añadir a lo anterior)
Intensificar todo lo anterior
Trotar y correr sobre cualquier superficie
Correr con giros de 90º, 180º y 360º
Quiebros con cambios de dirección de 45º
Carrera con aceleraciones y deceleraciones
Ejercicios específicos de fútbol (más intensidad)
Entre 4-6 meses (añadir a lo anterior)
Vuelta a la práctica deportiva habitual (10)
Un tercer autor propone 6 meses de recuperación proponiendo:
Día 1
Objetivos: disminuir dolor e inflamación.
Apoyo de la extremidad:
Apoyo parcial a tolerancia, uso de muletas cuando se esté de pié.
La férula debe usarse todo el tiempo, inclusive para dormir.
La férula se retira solo si se va a utilizar la máquina de movimiento continuo
pasivo.
Ejercicios y actividades:
Reposo relativo.
Polar Care o hielo.
Elevación de la extremidad por arriba del nivel del corazón.
Ejercicios isométricos de cuádriceps y músculos de la corva.
Día 2 a 14
Objetivos: disminuir dolor e inflamación, recuperar completamente la extensión, obtener una
flexión entre 90° y 100°, mantener buen tono de los cuádriceps, obtener cicatrización de las
incisiones.
Apoyo de la extremidad:
Apoyo progresivo a tolerancia, uso de muletas cuando se esté de pié.
Para el día 14 el paciente debe estar apoyando completamente la
extremidad y deambulando sin muletas.
La férula solo se retira al realizar la rehabilitación, al bañarse, al sentarse y al
estar descansando.
La férula se usa por las noches hasta que el paciente tenga y mantenga una
extensión completa.
El paciente debe de moderar sus actividades para disminuir la inflamación.
Ejercicios y actividades:
o Colocar hielo o Polar Care antes de realizar los ejercicios.
o Extensión pasiva de rodilla colocando un alza debajo del talón.
o Estiramientos de gemelos con una toalla.
o Isométricos de cuádriceps con el paciente sentado y la rodilla
completamente extendida con un alza debajo del talón.
o Electroestimulaciones con el paciente sentado y la rodilla
completamente extendida con un alza debajo del talón.
o Deslizamientos en la pared para incrementar la flexión
o Ejercicios de flexión pasiva en el borde de la mesa.
o Movilizaciones de patela en todos los sentidos.
o Estiramiento y fortalecimiento de aductores y abductores de la cadera
a tolerancia.
o Estiramiento y fortalecimiento de los músculos de la corva excepto en
los casos operados con técnica de Semitendinoso.
o Estiramiento y fortalecimiento de gemelos.
Ejercicios propioceptivos: pararse en la extremidad operada
Semana 2 a 6
Objetivos: aumentar la flexión a 135°, disminuir la inflamación, aumentar el tono muscular
Apoyo de la extremidad:
o Para este tiempo el paciente ya debe estar apoyando completamente
y deambulando sin muletas.
o La férula se puede retirar cuando se esté en la casa, siempre usarla al
salir a la calle.
o Si el paciente tiene una rodillera articulada puede usarla en vez de la
férula.
Ejercicios y actividades:
Elevación de la pierna con la rodilla extendida (paciente acostado).
Sentadilla con las dos piernas flexionando solamente hasta 45°.
Estiramiento de los músculos de la corva en todos los casos, iniciar
fortalecimiento progresivo contra resistencia excepto en los casos operados
con técnica de Semitendinoso.
Ejercicios en escalera, iniciar con cuatro escalones y aumentar
progresivamente a seis.
Escaladora, progresar lentamente.
Bicicleta estacionaria sin resistencia para mejorar arco de movimiento.
Ejercicios en alberca: caminata hacia adelante y hacia atrás, nado utilizando
tabla flotadora y patada de delfín o mariposa.
Estiramiento y fortalecimiento de aductores, abductores y rotadores de la
cadera a tolerancia.
Ejercicios propioceptivos: usar tabla de equilibrio, primero con las dos
piernas y luego solo con la operada. No realizar ejercicios que involucren
rotación.
Semana 6 a 9
Objetivos: completar el arco de movilidad, aumentar actividades.
Apoyo de la extremidad:
Apoyo completo de la extremidad operada.
En éste momento se puede retirar permanentemente la férula
Ejercicios y actividades:
Ejercicios en alberca: patada de crawl primero en la orilla de la alberca o con
tabla flotadora, después ya sin la tabla.
Jogging en alberca.
Caminata en terreno plano.
Ciclismo en terreno plano, no usar cintas en los pedales, no ciclismo de
montaña.
Los pacientes operados con técnica de Semitendinoso pueden comenzar
ejercicios de fortalecimiento contra resistencia de los músculos de la corva.
Semana 9 a 12
Objetivos: aumentar actividades y resistencia.
Apoyo de la extremidad:
Apoyo completo de la extremidad operada.
Ejercicios y actividades:
Se puede progresar de caminata a trote ligero en terreno plano.
Desplantes.
Ciclismo en cualquier terreno.
La sentadilla se puede incrementar hasta 60°-90°.
Salto con dos piernas.
Semana 12
Objetivos: aumentar actividades, fuerza y resistencia.
Ejercicios y actividades:
Comenzar ejercicios en gimnasio, se puede realizar 'leg press', 'leg curls' y
medias sentadillas, NO realizar 'leg extensión' en los últimos 30°.
Carrera a ½ - ¾ de velocidad en terreno plano.
Subir corriendo escaleras y bajarlas caminando.
Entrenamiento de intervalos o ciclos en la bicicleta.
Ejercicios propioceptivos: salto en todas direcciones, primero con las dos
piernas y progresar a una pierna. Ejercicios pliométricos: saltar de un escalón
o una caja.
Semana 14 a 16
El paciente puede practicar deportes que no involucren movimientos de pivoteo de la rodilla
(carrera, natación, ciclismo, golf, patinaje) solo si presenta:
Mínima o nula inflamación,
Arco de movimiento completo,
Prueba de Lachman negativa,
75-80% de la fuerza muscular comparada con el lado sano y,
Aprobación del Cirujano.
6 meses
Ejercicios y actividades:
o Iniciar trabajo torsional y lateral:
8 segundos: iniciar con 8 segundos largos (40-50 m) e irlos
cerrando gradualmente hasta finalizar con 8 segundos de 5-10
m. Tres series de 10.
Cariocas. Tres series de 10.
Carrera direccional: viendo de frente al entrenador, correr 10m
hacia adelante, hacia los lados y hacia atrás para formar un
cuadrado. Tres series de 10.
Correr y cortar a 90°: correr 20 m a media velocidad y cortar
90° hacia la derecha, repetir cortando hacia la izquierda. Tres
series de 10 en cada dirección, incrementar gradualmente la
velocidad.
El paciente puede practicar deportes de pivoteo solo si presenta:
Mínima o nula inflamación,
Arco de movimiento completo,
Prueba de Lachman negativa,
90% de la fuerza muscular comparada con el lado sano y,
Aprobación del cirujano.
En algunos casos se prescribirá una rodillera mecánica. (11)
Metodología
Revisión bibliográfica que comprende una propuesta de investigación.
Programa de ejecución:
A continuación presentaremos un programa de ejecución para la rehabilitación de esta lesión.
Este programa de ejecución, incluye trabajos de las capacidades condicionales, a demás de un
trabajo propioceptivo.
Características del programa de rehabilitación para deportistas con lesión del LCA
1. Mantener el consumo de oxigeno, por medio de trabajo aeróbico.
2. Mantener y mejorar la fuerza en la CCS.
3. Mejorar la propiocepcion en todas las cadenas cinética.
4. Mantener los rangos articulares normales de la cadena cinética superior y media
específicos del deporte.
5. Mejorar los rangos articulares progresivamente de la cadena cinética inferior
6. Mejorar la propiocepcion y la fuerza de la cadena cinética inferior, realizándolo
progresivamente.
Propuesta de macrociclo post- operatorio LCA
La resistencia aeróbica y anaeróbica se trabajaran en bicicleta rebumben durante las primeras
4 semanas; mantenido el VO2 exigido por el deporte específico, y la resistencia anaeróbica
exigida. Por la actividad realizada. Con una adecuada interconexión entre el volumen y la
intensidad.
Los trabajos de fuerza y flexibilidad en la cadena cinética superior deberán realizarse igual a lo
planeado en la etapa de entrenamiento en la cual se encuentra el deportista, y en el deporte
específico con el fin de mantener el componente físico. En la cadena cinética media los trabajos de
fortalecimiento deberán realizarse igual, solo cambiaran si la cirugía fue operada con técnica del
semitendinoso.
El componente propioceptivo de las cadenas cinéticas superior y media deberá ser trabajado con un
aumento progresivo de la complejidad durante todo el periodo de rehabilitación.
Semana Componente físicoComponente
propioceptivoRecomendaciones
1. F: (CCI)
Trabajo isométrico con énfasis en la
extensión de los cuádriceps. (Grupo
muscular más atrofiado). Llevar la flexión
de rodilla entre 60 y 90º
Frecuencia: 3 veces.
CCI
Básicamente en estas
primeras semanas, se
trabajara con elementos
inestables.
Movimiento articular de
tobillo con pelotas de
Hielo 15 minutos
cada hora con el fin
de disminuir la
inflamación.
Trabajo del
componente
psicológico con el
Volumen: 3-4 series, 10 rep.
Intensidad: 6-8 seg.
E: Estiramiento pasivo de tríceps sural y
músculos dorsiflexores.
V: 2 series de 3 repeticiones
I: hasta el punto de dolor
F: 3 veces
diferentes tamaños,
trabajo de abducción
aprisionando pelota.
GC. (B)
deportista.
Importante en las
primeras semanas.
Participación activa
y consiente
2.
F: trabajo isométrico aumentando los
rangos articulares de movimiento entre
100 y 110º de flexión. Los trabajos de
extensión pueden partir desde la flexión
llevando la pierna hasta el máximo de
extensión y repitiéndolo. El día 14 el
individuo deberá ser capaz de realizar los
0º de extensión
V: 3-5 series*10 rep
I: 6-8 seg.
F: 3 Veces
E: Estiramiento pasivo de Plantiflexores,
dorsiflexores aductores y abductores.
V: 2 series de 3 repeticiones
I: hasta el punto de dolor
F: 4 veces
GC (B). Como el paciente
ya es capaz de realizar
apoyos independientes,
podrá realizar
movimientos articulares
apoyando el pie en pelotas
y superficies inestables, a
demás de trabajo con
balón de fitball.
Disminuir el hielo y
solo aplicar antes de
someterse a la
sesión, aumentar el
trabajo
independiente sin
subir escalas.
3. F: Trabajo isométrico, con aumento del
rango de flexión sin ayuda de la mano
llevándolo aproximadamente a 120º.
Iniciar fortalecimiento contra resistencia
enfatizando en la extensión de los
cuádriceps.
V: 3-5*10-12
I: 6-8sg
F: 4
E: Estiramiento pasivo de isquiotibiales,
abductores, aductores, Plantiflexores y
GC (B), Movimientos con
balones de fitball e
inestables con un solo pie
y bastones.
Trabajo con teraboll,
apoyos aumentando el
tiempo de inestabilidad.
Si se tiene la
posibilidad de
utilizar estimulación
eléctrica muscular,
debe realizarla.
Puede iniciar
ejercicios de
bicicleta sin
resistencia, si su
flexión es mayor de
110º
dorsiflexores.
4.
F: aumentar la contra resistencia con un
teraban, o toalla, o con un compañero.
La flexión debe llegar a 130º y la
extensión debe ser completa.
V: 4-6*10-12
I: 6-8sg
F:4
E: Igual a la tercera semana
GC (M), Se aumenta el
grado de complejidad en
los ejercicios de cadena
cinética inferior,
aumentando la
inestabilidad, intentándose
ya poner unipodal y
manteniéndose.
No utilizar ejercicios
propioceptivos de
rotación.
5.
F: Inicia trabajos isotónicos, con énfasis
en la fase concéntrica y encadena
cinética cerrada. CON EL PROPIO PESO
V: 4-6*6-8
I: 60% rm (el individuo realiza varias
repeticiones, y de las que sea capaz de
realizar sacamos el porcentaje: ej.:
realizo 10 repeticiones su 60% son 6
repeticiones)
F: 4.
RA Y RAN: Inicia trabajos en la piscina, de
patada de libre o mariposa (si la domina)
con tabla o flotador. Puede ejecutar
cualquier estilo, menos la patada de
pecho.
La magnitud de la carga dependerá del
deporte específico.
E: iniciar FNP en isquiotibiales.
V: 2-3*3
I: Punto de dolor
F: 5-7
GC (M): El grado de
complejidad se mantiene,
pero los ejercicio varían,
pueden combinarse con
fuerza
Combinar la fuerza y
la propiocepcion.
Para activar.
Iniciar trabajos del
mejoramiento de la
marcha y la postura
6. F: Continua con los trabajos isotónicos,
con énfasis en la concentricidad, se
puede iniciar con pesos muy livianos,
hasta donde el deportista lo tolere.
V: 4-6*8-10
I: 60%.
GC (M) Los ejercicios
unipodal ya pueden ser
realizados sobre
superficies mas inestables,
(colchoneta, pasto…)
Puede iniciar
trabajos en escalas
progresivo, subiendo
4 y aumentando de
a 2 escalas cuando
el individuo se
F: 5
RA Y RAN: Trabajos En el agua de
caminata, venciendo resistencias, y
bicicleta estática sin resistencia.
E: Continuar trabajo de FNP, En los
músculos isquiotibiales, y estiramiento
pasivo de cuádriceps.
sienta capaz. Puede
hacerlos dentro de
la sesión de
entrenamiento o
fuera de ella
7-8
F: Fortalecimiento isotónico aumentando
el peso hasta donde el deportista lo
tolere y se capaz de realizar repeticiones.
V: 4-6*6-7
I: 65%
F: 5
GC (M-A): En apoyo
unipodal sobre superficies
mas inestables con ojos
cerrados.
Si el deportista
utiliza rodillera solo
lo debe hacer en la
terapia, y en su vida
cotidiana no deberá
utilizarla
9-10
F: Fortalecimiento isotónico aumentando
el peso hasta donde el deportista lo
tolere y se capaz de realizar repeticiones.
V: 4-6*6-7
I: 65%
F: 5
GC (A): Trabajos inestables
de sentadilla, squat…
Aumento de complejidad
unipodal.
10-14
F: Fortalecimiento en la fase excéntrica
con peso, y mejorar el balance muscular
1-1 entre cuádriceps e isquiotibiales
V: 4-6*6-8
I: 75%
F: 5
RA Y RAN: Inicia trabajos de trote, y a
partir de la semana 13 inicia, piques
cortos.
GC (A): trabajo especifico
del deporte, con trabajo de
agilidad e inestabilidad.
Trabajo polimétrico a
partir de la semana 12
Contacto con el
deporte. Y
participación en
trabajos técnicos y
tácticos, más no
competititivos.
16-20
F: evaluación de RM en las dos
extremidades que debe ser igual o no
superior a un 10% en una extremidad
con respecto a la otra.
RA Y RAN: valoración funcional aeróbica
y anaeróbica, especifica del deporte.
E: Rangos articulares normales y
exigidos para el deporte como tal
GC (A), Ejercicios de
prevención de caídas, y de
velocidad de reacción.
Lo más importante
es no tener miedo, y
estar seguro para la
competencia
Fotografias
Tomadas de Leandro Rios Piedrahita: (15)
Conclusiones
Consideramos importante señalar, que como futuros educadores físicos, debemos comenzar a
profundizar en temas que conciernen cada vez mas en nuestra área; pues tendremos cada vez
mas argumentos lógicos para afrontar situaciones de salud con mayor madurez y solidez,
mejorando así nuestra posición frente a las diferentes ciencias y disciplinas que van de la mano
con el deporte y la prevención o rehabilitación de lesiones.
Consideramos pertinente ahondar mas sobre los temas que tienen que ver con las lesiones
deportivas, debido a que nuestro campo de acción rige a partir de la praxis motriz y que es este
uno de los factores que en cierto modo puede influir como factor secundario de riesgo para llevar
a cabo una lesión grave que conlleve incluso hasta la deserción definitiva de su deporte. En este
trabajo, planteamos todo lo que circunda las lesiones de rodilla en especial, las lesiones del
ligamento cruzado anterior, con su plan de rehabilitación y sus prevenciones.
Esperamos que sea para cada uno de los lectores, un punto de partida para estudiar y proponer
programas de recuperación de lesiones en las diferentes articulaciones del cuerpo y que sea de
gran apoyo académico para quienes lo necesiten.
Bibliografía
1. Gómez Rodas A. El entrenamiento neuromuscular para la prevención de lesiones de
rodilla en la mujer. Ed. Kinesis. 2007
2. Fernández Botero L. Avances en la rehabilitación de lesiones por el movimiento el
ejercicio y el deporte. Instituto lcaross. 2000
3. Garrido J., Pineda Y., Piñeros A., Rodríguez M. Imbalance muscular como factor de
riesgo para lesiones deportivas de rodilla en futbolistas profesionales. Acta
colombiana de medicina del deporte. Publicación de la Comisión médica del COI en
colaboración con la federación internacional de medicina deportiva.
4. Hewett, T.E. et al. A review of electromyographic activation levels, timing
differences, and increased anterior cruciate ligament injury incidence in female
athletes. 2005 jun; 39(6): 347-50
5. Esper, A y Paús V. El Entrenamiento de la Fuerza en la Rehabilitación del Ligamento
Cruzado Anterior. En: EFdeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 4 Nº 14.
1999. http://www.efdeportes.com/efd14/entlca.htm
6. Brotzman SB: Clinical Orthopaedic Rehabilitation. Mosby, 1996.
7. Paús V, Esper A. La planificación de la rehabilitación del ligamento cruzado anterior.
VII Congreso de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte y I Congreso
Latinoamericano de Traumatología del Deporte, Buenos Aires, 17 – 18 – 19 de
Septiembre de 1998.
8. Forero J. Deporte lesiones y rehabilitación. Ed francis brake. Bogotá 1990
9. Francisco Arroyo Paz, M.D. http://www.gssiweb-sp.com/reflib/refs/129/112001.cfm?
pid=98&CFID=6247561&CFTOKEN=43194480. Diciembre de 2007
10. Protocolo estandarizado acelerado de rehabilitación en lesión del ligamento cruzado
anterior (Modificado de Mikkelsen y col., 2000 y de Shaw, 2002).
http://www.biolaster.com/traumatologia/rodilla/rehabilitacion_ligamento_cruzado_an
terior/pauta_rehabilitacion_lca
11. Díaz Arturo Almazán. http://www.mirodilla.com/rehab_lca.html. diciembre 11-2007.
12. Arango Vélez E. Eje lesiones del deportista. Instituto universitario de educación
física. Universidad de Antioquia. Medellín 2007
13. Planas de Marti J. Ligamento cruzado anterior.
http://www.teknon.es/consultorio/planas/lca.htm#01#01. Actualizado 6-7-5.
Consultado Diciembre de 2007.
14. N. Kulund. D. Lesiones del deportista. SALVAT 2ª edición. Barcelona España. 1990.
15. Ríos Piedrahita. Leandro. Rehabilitación de ligamento cruzado anterior y posterior.
Presentación PPT. Indeportes Antioquia, Medellín, 2007.
![Tesis doctoral[1]..del ligamento cruzado anterior](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/5573f6b1d8b42a3f058b5246/tesis-doctoral1del-ligamento-cruzado-anterior.jpg)
