Yatrogenia en la reconstrucción del LIGAMENTO CRUZADO

Yatrogenia en la reconstrucción del LIGAMENTO CRUZADO ANTERIORen pacientes pediátricos

Dr David Moreno RomoHospital Sant Joan de DéuEsplugues

YATROGENIA EN LA RECONSTRUCCIÓN LCA PEDIÁTRICO

2018 International Olympic Committee consensus statement on prevention, diagnosis and management of paediatric anterior cruciate ligament (ACL) injuries.Br J Sports Med. 2018 Apr;52(7):422-438.

La rodilla inestable evoluciona hacia el deterioro articular independientemente de la edad del paciente


Aichroth P. M., Patel D. V., Zorrilla P. The natural history and treatment of rupture of the anterior cruciate ligament in children and adolescents. A prospective reviewJ Bone and Joint Surgery 2002

Mal control de la inestabilidad con el tratamiento conservadorhasta 40% lesiones secundarias


David E. Ramski,* MD, Wajdi W. Kanj,y MD, Corinna C. Franklin,z MD, Keith D.Anterior Cruciate Ligament Tears in Children and Adolescents A Meta-analysis of Nonoperative Versus Operative TreatmentClinical Sports Medicine 2013

Henry J, Chotel F, Chouteau J, Fessy MH, Bérard J, Moyen BRupture of the anterior cruciate ligament in children: early reconstruction with open physes or delayed reconstruction to skeletal maturity?Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 17(2009):748–755

La reconstrucción artroscópica convencional puede lesionar el cartílago de crecimiento


Frosch KH, Stengel D et al Outcomes and risks of operative treatment of rupture of the anterior cruciate ligament in children and adolescents. Arthroscopy 26(2010):1539–1550


Tomatsuri M, Yoshiya S, Kuroda R, Matsushita T, Kurosaka M. Limb Deformity Caused by Distal Femoral and Proximal Tibial Growth Arrest After ACL Reconstruction in a Child: A Case Report.JBJS Case Connect. 2015 Oct-Dec;5(4)


ALTERACION DEL CRECIMIENTO

Detención del crecimiento por formación de puentes óseos

Hipercrecimiento temporal por hipervascularización

Desaceleración por efecto tenoepifisiodesis


ALTERACION DEL CRECIMIENTO

FACTORES ANATOMICOS

Potencial de crecimiento

FACTORES RELACIONADOS CON LA TÉCNICA

- Tipo de intervención- Tipo de injerto- Calibre de los túneles- Sistema de fijación- Tensión del injerto

Mininder S Kocher M D Management and Complications of Anterior Cruciate Ligament Injuries in Skeletally Immature Patients: Survey of The Herodicus Society and The ACL Study GroupJournal of Pediatric Orthopaedics 22(4):452-7 · July 2002

Grupo de población heterogéneo con diferente potencial de crecimiento


Fabricant PD, Kocher MS Management of ACL injuries in children and adolescents. J Bone Jt Surg Am 99(2017):600–612

El potencial de daño fisario está determinado por el estadio madurativo , no por la edad cronológica

Caracteres sexuales secundarios (Tanner I-II)

Edad ósea si discordancia


Kocher MS Garg SPhyseal sparing reconstruction of the ACL in skeletally immmature prepubescent children and adolescentsJBJS Am.2005;87:2371-79


Transfisaria(parcial/total)

Cohen2005Hui2009

- Similarapacientesadultos

Extrafisaria

Michelli1999McIntosch2006Kocher2003

- Respetancartilagodecrecimiento

- Dificultadpararepoducirisometria

Intrafisaria

Anderson2003Gunley2010Guzanti2003Clocheville2002

Priorización respeto fisario frente a la reconstrucción anatómica


CHOTEL F, BONNARD C, ACCADBLED F et alRésultats et facteurs pronostiques de la reconstruction du LCA sur genou en croissance. A propos d´une série mulitcentrique de 102 cas. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2007;93:131-138

Es posible reproducir la anatomía de la inserción femoral de LCA mediante la confección de un tunel epifisario paralelo a la fisis


BehrCT,PotterHG,PalettaGATherelationshipofthefemoraloriginoftheACLandthedistalfemoralphysealplateintheskeletallyimmatureknee.AnanatomicalstudyAmJSportsMed2001:29;781.87

La verticalización y la horizontalización del tunel tibial evitan riesgo de lesión fisaria

Riesgo de pérdida del control de estabilidad rotacional


KennedyA,CoughlinDGBiomechanicalevaluationofpediatricACLreconstructiontechniques.AmJSportsMed.2011May;39(5):964-71

• Tipo de injertoCalibre del injertoTensiónSistemas de fijación y

localización de los mismos



CONSIDERACIONES TECNICAS

Se desaconseja la interposición de pastillas óseas para evitar la formación de puentes óseos


Seil R, Weitz F, Menetrey J, Chotel FAnatomical and technical considerations for pediatric ACL reconstruction. Controversies in the technical aspects of ACL reconstruction. Springer, Heidelberg, (2017) pp 61–72

TIPO DE INJERTO

Seguras las tunelizaciones que afecten <10% del volúmen de la placa epifisaria

Considerar ángulo de incidencia y velocidad de fresado


Janarv PM1, Wikström B, Hirsch G.The influence of transphyseal drilling and tendon grafting on bone growth: an experimental study in the rabbit.J Pediatr Orthop. 1998 Mar-Apr;18(2):149-54.

CALIBRE DEL INJERTO

Excesiva tensión provoca efecto tenoepifisiodesis y crecimiento angular


Edwards TB, Baratta CC;G, Zeiske RV, Willis A RB The effect of placing a tensioned graft across open growth plates. A gross and histologic analysis.J Bone Jt Surg Am83-A(2001):7725–7734

TENSIÓN DEL INJERTO

Riesgo en función del tipo y locación de los mismos



SISTEMAS DE FIJACIÓN

Escasa incidencia de lesiones yatrogénicas

Técnicas de reconstrucción transfisarias con escasa repercusión clínica


Chotel F, Henry J, Seil R, et al. Growth disturbances without growth arrest after ACL reconstruction in children. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18: 1496–1500



Tovar-Cuellar W, Galván-Villamarín F, Ortiz-Morales J. Complications associated with the techniques for anterior cruciate ligament reconstruction in patients under 18 years old: a systematic review.Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2018 Jan - Feb;62(1):55-64.

73 estudios 1300 pacientes Edad media 13 años

Complicaciones Técnicas

Transfisarias

Técnicas que

respetan fisis

Dismetria

11 casos (0,8%)

7p 4p

Desviación axial

22 casos (1,6%)

16p 6p

Mayor incidencia de fracaso de las plastias en <20 años

Etiología multifactorial




Autor Técnica Nºpac. Edad Seguim.meses

Injerto Fracasos

Kocher2007 Transfisaria 61 14 63,6 Isquios 4,5%

StJoandeDéu2013 Intrafisaria 52 11 18 Isquios 7,6%BrianHo2016 Transfisaria84%

Intrafisaria16%561 15 18 51%isquios

46%HTH9,6%

Nelsson2016 Transfisaria 534 14,9 34 72%Isquios 8,2%

Cruz2015 Intrafisaria 103 12,1 21 78%Isquiosautólogos

10,7%

Predictors Test P

Sex Fisher exact 1.0

Age Independent t test

0.36

Body mass index Independent t test

0.36

Use of allograft Fisher exact 0.68

Partial meniscectomy Fisher exact 0.22

Meniscus repair Fisher exact 0.35

Tratamiento definitivo adaptando la técnica quirúrgica a las características del paciente


S.Bollen, F.Pease,A.EhrenraichChanges in the four-strand hamstring graft in ACL reconstruction in the skeletally-immature kneeJBJS (Br) 2008 ; 90-B:455-9

1 a•o post op 3 a•os post op


Tratamiento definitivo

Muchas Gracias

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