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Universidad Nacional José Faustino Sánchez CarriónAutor: Raúl Eduardo Palacios Serna
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“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso Climático”
UNIVERSIDAD NACIONAL “JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN”
FACULTAD DE EDUCACIÓN
ESCUELA PROFESIONAL DE EDUCACIÓN FÍSICA
REHABILITACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL
DOLOR, RODILLA, TOBILLO Y CODO
Autor: Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna
HUACHO – PERÚ
2014
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 2
ÍNDICE
Pág
I. Rehabilitación para el tratamiento del dolor 4
1.1.1 Terapia de calor 5
1.1.2 Hidroterapia 6
1.1.3 Baños de contraste 6
1.1.4 Baños de parafina 6
1.1.5 Compresas calientes 7
1.1.6 Calor profundo 7
1.1.7 Diatermia 7
1.1.8 Ultrasonido 8
1.1.9 Crioterapia 8
1.1.10 Electroterapia 8
1.1.11 Corriente Galvánica 8
II. Rehabilitación de Rodilla 11
2.1 Puntos clave en rehabilitación de pacientes con dolor patelofemoral 11
2.2 Puntos clave en rehabilitación de pacientes con remodelación y
reparación Meniscal 14
2.3 Puntos clave en la rehabilitación de pacientes con lesiones
ligamentarias de Rodilla 18
III. Rehabilitación de Tobillo 24
3.1 Dorsiflexión 24
3.3 Flexión planar 25
3.4 Inversión 25
3.5 Eversión 25
3.6 El alfabeto 25
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 3
IV. Rehabilitación de codo 30
V. Fuentes de información 32
VI. Anexos 33
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 4
REHABILITACIÓN PARA EL TRATAMIENTO
DEL DOLOR
El dolor es el síntoma más devastador para el hombre y, junto con la
incapacidad que produce en algún momento de su evolución, obliga a un gran
porcentaje de personas a buscar atención médica. El dolor crónico rebelde a
tratamiento puede dar lugar a farmacodependencias, intervenciones quirúrgicas
o procedimientos invasivos erróneos o de poco valor y costosas incapacidades.
Los médicos, en el ejercicio de su especialidad, describen al dolor y la irritación
que éste produce sobre la base de la lesión o inflamación de los tejidos. Así,
para el neurocirujano el dolor es de origen neurológico; para el psiquiatra, de
origen emocional y para el organicista, de origen orgánico como una señal que
evita la lesión o la muerte.
Independientemente de la base neurofisiológica, funcional, conductual o
psiquiátrica del dolor, el papel del médico es ayudar a aliviarlo y para ello
cuenta con procedimientos como el farmacológico, quirúrgico y paliativo, sin
olvidar a la rehabilitación, que incluye una amplia gama de agentes físicos para
controlar el dolor.
La rehabilitación se puede definir como la rama de la medicina que se encarga
del tratamiento y adiestramiento de las personas que han sufrido una lesión
que puede ser congénita o adquirida y que limita la realización de las
actividades de la vida diaria, para llevarlo a una integración física, social y
económica dentro de la sociedad. La rehabilitación cuenta con dos grandes
ramas de tratamiento:
Terapia Física o Fisioterapia. Utiliza los agentes físicos y mecánicos como el
calor, la luz, el frío, la electricidad y la mecanoterapia para el control del dolor.
Terapia Ocupacional. Es una serie de ejercicios específicos y voluntarios que
producen un movimiento coordinado y que representa, al mismo tiempo, un
elemento terapéutico que contribuye a la recuperación funcional del enfermo.
La prescripción de cualquiera de estas modalidades de tratamiento requiere de
un adecuado diagnóstico y un profundo conocimiento de los efectos de los
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 5
agentes físicos; para su prescripción debe indicarse el agente específico,
intensidad, duración y frecuencia de tratamiento.
Los objetivos de la rehabilitación que deben tenerse presentes en el paciente
con dolor son:
1. Aliviar el dolor
2. Conservar la movilidad articular
3. Conservar la fuerza muscular
4. Prevenir deformidades
5. Lograr la máxima independencia en la actividad cotidiana.
A continuación se describen brevemente los efectos de los agentes físicos en
la resolución del dolor, con énfasis en sus usos clínicos, bases físicas y
eficacia.
Calor
Existen diferentes técnicas para la aplicación de calor; la elección depende del
efecto que se busque, el área y la profundidad que se desea tratar. Se divide
en:
1. Calor superficial: Se aplica a través de compresas húmedo-calientes,
hidroterapia, baños de contraste y baños de parafina.
2. Calor profundo: Ultrasonido, diatermia y láser.
Efectos Fisiológicos
1. Aumento del umbral del dolor en la fibra nerviosa.
2. Disminución del espasmo muscular y relajación.
3. Reducción de la rigidez articular
4. Incremento de las propiedades vésico-elásticas de la colágena.
5. Incremento del flujo sanguíneo local
6. Mejoría de la nutrición de los tejidos
7. Disminución de la inflamación
Contraindicaciones
1. Cáncer en el área que va a ser tratada
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 6
2. Isquemia
3. Diátesis hemorrágica
4. Alteraciones de la sensibilidad
5. Alteraciones del nivel de conciencia
6. Desórdenes de la piel que pueden agravarse con el calor.
7. Implantes metálicos
8. Aplicación directa sobre las gónadas
El calor superficial aumenta la temperatura local de forma muy superficial y sólo
penetra unos cuantos milímetros a través de la piel; su efecto sobre las
articulaciones es pobre.
Hidroterapia
Se utiliza un fluido como medio para la trans-
ferencia de calor y como un efecto mecánico
sobre los tejidos; produce calentamiento del
tejido conectivo. Un masaje relajante y una
gentil desbridación pueden ser aplicados en
tinas de hidromasaje, tina de Hubbard o tanque
terapéutico (la temperatura ideal es de 36° a
38° C con una duración de 20 a 30 minutos por
sesión). Es útil en el manejo de la artritis reumatoide, meralgia difusa,
espasmos musculares, rigidez articular y procesos inflamatorios.
Baños de Contraste
Consiste en la utilización de dos tinas, una a 45°C y la otra a 10°C se realizan
inmersiones alternas caliente-fría con ciclos también alternos de uno a tres
minutos. Disminuye la inflamación aguda y está indicada en desensibilización
neurológica, artritis reumatoide y distrofia simpático refleja.
Baños de Parafina
Producen un calor confortable y pueden ser utilizados en el hospital o en casa;
consisten en una mezcla especial de siete partes de parafina y una de aceite
mineral, se mantiene a una temperatura de 51° C a 54° C. Se aplican por el
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 7
método de inmersión directa o embrocación formando entre 7 y 10 capas con
una duración de 20-30 minutos.
Son excelentes para el tratamiento de artritis reumatoide en fase subaguda y
crónica, fracturas de mano y rigidez articular de cualquier etiología, debe
tenerse cuidado para su aplicación en la piel lesionada o con alteraciones en la
sensibilidad.
Compresas Calientes
Contienen arena de sílice capaz de retener agua y calor, se mantiene a una
temperatura de 76 "C- 86 "C y el calor es controlado por una tina o compresera.
Antes de su aplicación debe cubrirse con una sábana en varias capas para
proteger la piel del paciente de una quemadura, el tiempo de aplicación va de
20 a 30 minutos. Es útil en el manejo de los esguinces subagudos, mialgias y
neuritis de diversas etiologías
Calor Profundo
Se produce por la conversión de la energía eléctrica o acústica en calor cuando
pasa a través de los tejidos del cuerpo. Existen dos formas de aplicación, la
diatermia y el ultrasonido.
Diatermia
Es la aplicación terapéutica de una corriente eléctrica de alta frecuencia y una
longitud de onda de 3 a 30 metros; la corriente es convertida en calor al pasar
por los tejidos, y la elevación de la temperatura es la responsable de los
efectos terapéuticos. En este tipo de aparatos generalmente no se puede medir
la dosis, por lo que ésta deberá ajustarse de acuerdo a la respuesta del
paciente. La duración del t r atamiento varía de 20 a 30 minutos, obteniéndose
un calor profundo que penetra al músculo y superficies articulares como la
cadera y la unión lumbosacra. Las indicaciones más comunes son el espasmo
muscular, dolor secundario a patología articular , tendinitis y procesos
inflamatorios subagudos y crónicos.
Ultrasonido
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 8
Emplea la vibración acústica como efecto físico, transmitiendo sobre una
longitud de onda corta y una frecuencia de un millón de Hertz; para su
propagación requiere de un método de acoplamiento que puede ser agua,
aceite mineral o gel acuoso. Produce un calor profundo y por su acción sobre
las propiedades vésico-elásticas de la colágena, es de gran utilidad en el
manejo de las contracturas y la rigidez articular. La dosis terapéutica varía de 0
a 3 watts y dependerá de la profundidad del tejido que desee tratarse; e l
tiempo de aplicación es de 5 a 7 minutos.
Crioterapia
La respuesta de la aplicación local del frío es aumentar el umbral del dolor y
disminuir el espasmo muscular, la inflamación y el flujo sanguíneo, así como
prevenir la formación de edema. Su aplicación debe llevarse a cabo dentro de
las primeras 24 a 48 horas del mecanismo agudo para que tenga un efecto
terapéutico idóneo. Otra de sus indicaciones es la espasticidad.
Existen dos formas de aplicación, masaje con hielo o inmersión directa en agua
helada; el tiempo de aplicación va de 5 a 15 minutos. Está contraindicada en la
enfermedad de Raynaud, alergia al frío, crioglobulinemia y respuesta presora
positiva al frío.
Electroterapia
El uso de la electricidad en medicina tiene dos objetivos, la estimulación
eléctrica y la producción de analgesia. Los efectos fisiológicos de la electricidad
son:
1. Efecto térmico que se produce por la resistencia del paso de la corriente
a través de las capas de la piel y músculo.
2. Vasodilatación
3. Efecto sedativo
4. Aumento del metabolismo local
Existen diversas modalidades de corriente, entre las que se cuenta la
galvánica, iontofonesis, faràdica, interferencial y TENS.
Corriente Galvánica
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 9
Es la aplicación de corriente galvánica a través de electrodos cuyo efecto
fisiológico es la hiperemia, apresurando los procesos inflamatorios. Disminuye
la presión en los lugares congestionados, influyendo así sobre el dolor; mejora
la nutrición de los tejidos y la fagocitosis.
Iontofonesis
Es el proceso por el cual se introducen iones al organismo con propósitos
terapéuticos. La corriente galvánica produce disociación y migración definida
de iones con respecto a su carga, por ello, es indispensable conocer la carga
de la sustancia que va a ser usada. Los iones con carga positiva deben
aplicarse por el polo positivo, y los negativos por el polo negativo siguiendo la
ley física que dice "cargas opuestas se atraen y cargas iguales se repelen".
Así, los iones positivos difunden de polo positivo a negativo. Es útil para la
administración de analgésicos, narcóticos, vasodilatadores, anestésicos y
esteroides a través de la piel con fines terapéuticos y para el control del dolor.
Corriente Farádica
Tiene como objetivo producir estimulación eléctrica; resulta útil en la atrofia
muscular por desuso o parálisis flácida.
Corriente Interferencial
Consiste en la aplicación simultánea de dos corrientes de frecuencia media,
con intensidad constante y que presenta diferencia en su frecuencia que al
mezclarse generan una interferencia en el interior del cuerpo; su efecto es
sedativo.
Estimulación Nerviosa Transcutánea
Se basa en una unidad de batería recargable con uno o más generadores y un
set de electrodos; produce una corriente baja y un rango de pulsos menor a
200 Htz con una duración de 10 min.
Su mecanismo de acción es controversial , pero se sabe que actúa a nivel de la
segunda lámina de la médula bloqueando o reduciendo la actividad eléctrica de
las células del asta posterior; su efecto es sedativo.
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 10
Objetivos Generales de las Corrientes Eléctricas
1. Inflamación subaguda, contusiones, esguinces, miositis y fibrositis.
2. Artritis
3. Neuralgias y neuritis
4. Problemas circulatorios
5. Paresias o parálisis flácidas
La prescripción de los métodos anteriormente descritos debe contener el tipo
de modalidad que se va aplicar, la intensidad del tratamiento, así como la
duración y frecuencia. También debe tenerse un objetivo específico como la
disminución del dolor, del espasmo, de la contractura muscular o de la
inflamación articular.
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 11
REHABILITACIÓN DE RODILLA
Nos centraremos en las siguientes afecciones en orden de frecuencia:
1. Dolor patelofemoral;
2. Remodelación y reparación meniscal;
3. Rehabilitación en lesiones ligamentarias.
1. PUNTOS CLAVE EN LA REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON DOLOR
PATELOFEMORAL
El objetivo principal debe ser el estiramiento del recto femoral
JUSTIFICACIÓN
La rótula es un hueso sesamoideo incluido en el aparato extensor de la rodilla;
su papel consiste en aumentar la eficacia del cuádriceps proyectando hacia
delante su fuerza de tracción, es decir, aumenta el brazo de palanca del tendón
del cuádriceps.
En condiciones normales, la rótula no se desplaza en sentido transversal, sino
que sólo lo hace de arriba abajo. En efecto, la rótula es aplicada muy
fuertemente a su ranura por el cuádriceps, y lo está tanto más cuanto más
acentuada es la flexión; al final de la extensión, esta fuerza de coaptación
disminuye, y en extensión completa incluso muestra tendencia a la inversión,
es decir a despegar la rótula de la tróclea. En este momento, la rótula tiene
tendencia a ser rechazada hacia fuera, ya que el tendón del cuádriceps y el
tendón patelar forman un ángulo obtuso abierto hacia fuera.
La inserción del cuádriceps y su origen están conectados con la rótula, que es
interna a ambas. Cuando se contrae el cuádriceps, el origen y la inserción se
aproximan entre sí, por lo que la rótula se desplaza lateralmente por un efecto
de arco.
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 12
Cuanto más corto se encuentre el cuádriceps mayor será ese efecto de arco,
incrementándose la lateralización patelar y la compresión patelo-femoral.
Es por esta razón que los procedimientos quirúrgicos tendientes a mejorar el
alineamiento y disminuir las fuerzas de compresión patelo-femoral (como las
osteotomías de Hauser, Maquet, Roux-Elmslie- Trillat, Fulkerson), se hacen
sobre el mecanismo extensor y no sobre otros grupos musculares.
Leopold Busquet en su libro LAS CADENAS MUSCULARES, capítulo La
fisiología de los músculos de los miembros inferiores, escribió: “El trabajo
realizado sobre el cuádriceps ha dado siempre prioridad al desarrollo de su
fuerza. Aunque este músculo presente una fisiología favorable a la fuerza,
también se debe valorar su capacidad de estiramiento. El trabajo en excéntrico
de este músculo será de vital importancia para conservar la plenitud de su
fisiología y la seguridad a largo plazo de la rodilla”.
Busquet insiste en el tratamiento por posturas excéntricas al considerar que
“los músculos puestos en tensión durante varios minutos de manera constante
se fatigan y abandonan su tensión excesiva. La vaina del músculo podrá, a
partir de este instante, alargarse y el músculo recuperará su longitud”.
Continuando con la intención de justificar el estiramiento del recto femoral
como principal objetivo en pacientes con dolor patelo-femoral, tomo el concepto
en el cual se sustenta el método de fisioterapia denominado REEDUCACIÓN
POSTURAL GLOBAL. Hace ya casi 30 años el biomecánico francés Philippe
Souchard, creador de este método de fisioterapia, aseguró que “ problemas
aparentemente inconexos como la artrosis, la tendinitis, las hernias discales, la
cifosis, la escoliosis, el genu valgo o varo, los pies cavos o planos, las
contracturas y ciertos vértigos o cefaleas tienen un denominador común: LA
RIGIDEZ DE LOS MÚSCULOS ESTÁTICOS”.
Después de 23 años de experiencia alargando músculos he podido constatar
que Souchard estaba en lo cierto: La principal causa de la mayoría de los
problemas del aparato locomotor la constituye la forma de enfermar de los
músculos estáticos, es decir, de los músculos que nos mantienen en pie al
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 13
luchar contra la gravedad. Podemos concluir que si antes no se suprimen los
“frenos” musculares que aplastan literalmente el cartílago el tratamiento
siempre será paliativo, no causal.
Me he convencido que el déficit fundamental en los pacientes con dolor
patelofemoral no está en la fuerza muscular sino en la elasticidad muscular.
Los músculos estáticos no pueden permitirse el lujo de estar débiles….
sencillamente porque nos caeríamos. Por tanto, la idea de atribuir muchos
trastornos posturales a la debilidad muscular debe abandonarse porque en
realidad sucede todo lo contrario: es el exceso de fuerza y rigidez lo que crea
los problemas. Por eso al enfermar los músculos estáticos, al agotarse,
muestran una patología de hipertonía, acortamiento y rigidez.
El componente del cuádriceps que enferma con estas características es el
recto femoral ya que es el único de participación biarticular con predominio
tónico. Los demás componentes del cuádriceps muestran un predominio fásico
en su actividad.1
En conclusión, haciendo énfasis en el estiramiento del recto femoral en
pacientes con dolor patelo-femoral, podemos disminuir las fuerzas de
lateralización y compresión de esta articulación con la secundaria disminución
del dolor.
Esta afirmación no implica la exclusión de procedimientos tradicionales y útiles
en la intervención fisioterapéutica de esta afección como estiramiento de
isquiotibiales, tensor de la fascia lata – cintilla iliotibial – retináculo lateral,
fortalecimiento muscular específico, ejercicios CORE, etc.
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 14
El músculo cuádriceps es el único con inserción directa sobre la rótula por lo
cual su retracción puede producir lateralización (efecto de arco) y aumento de
la compresión patelo-femoral (fuerza de coaptación).
El estiramiento del recto femoral debe hacerse a expensas de cadera, sin
forzar la flexión de rodilla, para involucrar el componente biarticular.
2. PUNTOS CLAVE EN LA REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON
REMODELACIÓN Y REPARACIÓN MENISCAL
El manejo inicial postoperatorio tras realizar una remodelación meniscal no
tiene por qué ser intenso. Se inicia con modalidades físicas con el objetivo de
disminuir dolor e inflamación. Simultáneamente se incorporan ejercicios
isométricos suaves como elevación con la pierna recta.
La mayor parte de los pacientes suelen recuperar su función con un programa
sencillo de ejercicios de ningún o bajo impacto, inicialmente centrados en la
bicicleta estática. En los casos de remodelación meniscal la recuperación
motora rápida es la norma. A pesar de estas observaciones, los estudios han
demostrado que la fortaleza en la pierna se reduce tras realizar una
remodelación meniscal, especialmente por la afectación inicial de la función
extensora de la rodilla.
De hecho, en un estudio se demostró que la recuperación funcional hasta los
niveles preoperatorios es posible, al cabo de 4 a 6 semanas, pero la función del
cuádriceps no se completa sin realizar fisioterapia porque queda más débil que
el contralateral durante más de 12 semanas tras realizar una remodelación
meniscal. Se ha demostrado que los músculos extensores de la rodilla pierden
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 15
del 20% al 40% de la fuerza y los flexores alrededor del 20% a las 3 semanas
de realizada la remodelación.
El mayor problema de estos defectos es que, únicamente con un defecto
residual del 10% en los extensores y en los flexores de la rodilla, se aumenta el
riesgo de lesión en la misma. Por lo tanto, si no existe un programa de
fisioterapia intensiva y supervisada, los pacientes que han sido sometidos a
una reparación meniscal pueden tener mayor riesgo para sufrir lesiones tanto
en el trabajo como en sus actividades deportivas. Entonces, se debe realizar un
programa de fisioterapia intensivo y supervisado si persiste un déficit
significativo a pesar de realizar el programa establecido.
El aspecto que más puede dificultar este proceso de rehabilitación y que más
influye en los resultados de la remodelación meniscal es el cambio
degenerativo preexistente. La extensión del daño condral se correlaciona con
un peor pronóstico.
La técnica de la meniscectomía parcial es más fácil y rápida y es la que se
suele elegir debido a que la reparación meniscal es más compleja y requiere
más tiempo.
Igualmente, la rehabilitación en postoperatorio de reparación meniscal es más
elaborada, compleja, extensa y conservadora que para postoperatorio de
remodelación meniscal.
La mayoría de fisioterapeutas no están familiarizados con este tipo de
procedimiento y no conocen el manejo adecuado para adelantar un proceso de
rehabilitación libre de efectos bio-negativos sobre las estructuras en
cicatrización. Por esta razón, algunos médicos ortopedistas no confían en el
desempeño del fisioterapeuta y prefieren diferir la remisión para etapas
posteriores en las que no se exponga la seguridad de la reparación meniscal.
Para contribuir con esa seguridad y orientar al fisioterapeuta sobre el
procedimiento realizado, el cirujano debe consignar en la remisión la mayor
información posible, contemplando los cuidados especiales (prioritariamente lo
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 16
que no se debe hacer) y los objetivos propuestos. Cuando no se describe el
procedimiento realizado, el fisioterapeuta puede confundirse y creer que se
trata de una remodelación meniscal al no ver la incisión posterior cuando se
realiza una técnica de reparación “todo-dentro”.
Existen muchos protocolos diferentes de rehabilitación para las reparaciones
meniscales en la bibliografía. Hay muy poca diferencia entre los diversos
protocolos y cada vez se van recomendando programas más agresivos por un
mayor número de cirujanos como Shelbourne y Barber. Este último autor
demostró que no existían diferencias estadísticamente significativas entre un
grupo donde se realizó una reparación meniscal que siguió un régimen
postoperatorio muy conservador, comparándolo con un segundo grupo de
pacientes donde se les permitió incorporarse de nuevo a deportes de contacto
en cuanto desapareció el derrame; se consiguió la extensión completa y por lo
menos 120º de flexión.
La mayor diferencia entre el postoperatorio de una remodelación y una
reparación meniscal es el cuidado con el apoyo.
En nuestro medio se prefiere seguir un protocolo de rehabilitación más
conservador que consiste en cuatro semanas de no apoyo, seguidas de 2
semanas de carga parcial hasta lograr la máxima carga. Se recomienda la
movilización inmediata. Algunos cirujanos prefieren limitar la flexión a 90º
durante varias semanas, creyendo que una flexión mayor puede provocar
demasiadas fuerzas de estrés sobre la reparación del cuerno posterior.
Arnoczky ha demostrado que el menisco tiene muy poca movilidad y sufre
pocas fuerzas de estrés entre 15º y 60º de movilidad.
La sentadilla profunda y la rotación tibial deben ser evitadas al menos durante
las primeras 12 semanas.
El fortalecimiento de los flexores de rodilla también debe diferirse hasta las 4
semanas, especialmente en las reparaciones del menisco medial, por inserción
del semimembranoso en este menisco. La contracción de dicho músculo
somete a tensión la sutura produciendo un efecto indeseado en el proceso de
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 17
cicatrización. Además de ser impulsado hacia atrás por el semimembranoso
durante la flexión, el menisco medial retrocede menos, casi la mitad menos que
el externo, lo cual le hace más vulnerable ante repetidas flexo-extensiones con
adelantamiento, retroceso incompleto y nuevo adelantamiento. En este
proceso, el menisco interno puede ser sorprendido por los cóndilos femorales y
provocar un pinzamiento y estrés sobre la sutura.
Tras 6 semanas se permite un programa agresivo de ejercicios en cadena
cerrada. La carrera puede comenzarse a los cinco meses y algunos deportes a
los 6 meses.
Biomecánicamente los ejercicios de cadena cinética cerrada con apoyo parcial
progresivo son más seguros y funcionales que los ejercicios de cadena cinética
abierta.
Para los fisioterapeutas es muy importante tener en cuenta que no se debe
realizar flexión máxima ni forzada de rodilla (tocar glúteo con talón) en
pacientes mayores porque existe la posibilidad de producir un desgarro del
cuerno posterior del menisco. Mientras que los pacientes jóvenes con un tejido
meniscal sano generalmente requieren que se produzca un traumatismo de
rodilla importante para que se vea comprometido el tejido meniscal, los
pacientes mayores van a ser más propensos a sufrir roturas meniscales con el
ejercicio normal o al realizar actividades simples como ponerse de cuclillas
(rotura secundaria simplemente a una degeneración meniscal).
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 18
3. PUNTOS CLAVE EN LA REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON
LESIONES LIGAMENTARIAS DE RODILLA
Mientras la dirección tomada en las lesiones de ligamento cruzado ha sido
hacia la reparación/reconstrucción quirúrgica, el enfoque en el manejo de las
lesiones de los ligamentos laterales ha sido hacia la acción conservadora o no
operativa.
Los fisioterapeutas debemos conocer bien la anatomía y la biomecánica de la
rodilla y estar atentos y actualizados con los procedimientos quirúrgicos, para
diseñar un programa de rehabilitación que ofrezca las mejores condiciones
para la curación, eligiendo aquellos ejercicios terapéuticos que vayan forzando
paulatinamente el tejido que está cicatrizando y que ayuden a preparar al
paciente para su regreso a las exigencias de su actividad.
Iniciaré con el manejo de las lesiones de los ligamentos cruzados, enfatizando
en reconstrucciones del Ligamento Cruzado Posterior, tema que abordé en el
artículo publicado en la Revista de la Sociedad Colombiana de Cirugía
Ortopédica y Traumatología, Volumen 20 - No. 1, marzo de 2006, contando con
la colaboración del Médico Ortopedista, y experto en el tema, Adolfo León De
Los Ríos Giraldo.
La comprensión del funcionamiento del LCP está retrasada una década
respecto al LCA. Teniendo en cuenta que la mayoría de los fisioterapeutas y
médicos están familiarizados con la rehabilitación en reconstrucción del LCA,
consideramos útil establecer algunos puntos comparativos entre la
biomecánica y anatomía de los dos ligamentos.
Al contrario de lo que sucede con el LCA, la función del LCP está poco
apoyada por estabilizadores secundarios. El LCA aporta un 85% +- 2% de la
fuerza restrictiva anterior mientras que el LCP aporta un 94% +- 2.2% de la
fuerza restrictiva posterior. Esto significa que el material utilizado para sustituir
el LCP está sometido a una mayor carga en la fase postoperatoria, aunque tan
sólo sea por el peso propio de la pierna.
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 19
Esta observación nos hace concluir que el enfoque dado a la rehabilitación post
reconstrucción del LCP debe ser más conservador que el usado después de la
reconstrucción del LCA, ya que una inadecuada intervención fisioterapéutica
puede producir efectos bio-negativos con una incrementada laxitud residual del
injerto.
Para prevenir el deslizamiento tibial posterior y la consiguiente laxitud residual,
debemos tener en cuenta:
1. Usar un inmovilizador de rodilla con soporte posterior a nivel de la pantorrilla
para evitar la traslación posterior de la tibia por la fuerza de la gravedad. Se
usa día y noche durante seis semanas.
2. Evitar la acción de la gravedad realizando los ejercicios inicialmente en
decúbito prono (8 a 12 semanas)
3. Evitar la contracción de los Isquiotibiales, retardando la flexión activa de la
rodilla durante las primeras 12 semanas.
4. Progresar lentamente en la flexión de rodilla.
a. 0-20 grados primeras dos semanas
b. 0-40 grados a las cuatro semanas
c. 0-60 grados a las seis semanas
5. Movilizar la patela y las cicatrices.
6. Ejercicios de resistencia muscular localizada del cuádriceps desde el primer
día de la lesión y en el post quirúrgico inmediato.
Si tenemos claro que los dos grandes enemigos en la rehabilitación post-
reconstrucción del LCP son la gravedad y los Isquiotibiales, podemos adelantar
un programa seguro, disminuyendo las posibilidades de aplicar una tensión
negativa en las estructuras reparada con la posible laxitud como secuela.
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 20
El fortalecimiento del cuádriceps es la base de la rehabilitación en
reconstrucción del LCP, ya que estabiliza la tibia dinámicamente y contrarresta
la tracción posterior de los Hamstrings.
La congruencia articular de los cóndilos con los meniscos y el platillo, impide el
desplazamiento posterior de la tibia en caso de insuficiencia del cruzado
posterior, este hecho cinemático también implica la precaución de realizar los
ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps en los últimos grados de extensión
(en prono), ya que a medida que se incrementa el ángulo de flexión también se
incrementa la tensión estabilizadora del LCP.
El cuádriceps puede entrenarse en cadena cinética cerrada o en cadena
cinética abierta. Recomendamos iniciar con ejercicios de cadena cinética
cerrada más seguros y funcionales, ya que la co-contracción muscular ayuda a
estabilizar la articulación de la rodilla y a disminuir las fuerzas de cizallamiento.
Se realizan con apoyo parcial en decúbito prono, sin superar los 40° de flexión
de rodilla (Mini-Squat), para proteger tanto la reconstrucción como la
articulación patelo-femoral.
Recordemos que los ejercicios de flexión de rodilla son estrictamente pasivos
durante las primeras 12 semanas para evitar la actividad de los Hamstrings.
Aunque hoy en día se prefiere el tratamiento conservador de las lesiones
aisladas del LCP, las anteriores consideraciones son válidas para lesiones
combinadas en las que participan dos o más ligamentos de la rodilla y uno de
los procedimientos fue la reconstrucción del LCP.
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 21
En reconstrucción del LCP se realiza inicialmente fortalecimiento del
cuádriceps en prono y en últimos grados de extensión. La flexión de rodilla
debe ser pasiva.
Actualmente, los programas de rehabilitación empleados tras la reconstrucción
del LCA son más agresivos, haciendo hincapié en la movilización inmediata, en
la extensión pasiva completa de la rodilla, en el apoyo inmediato y en los
ejercicios funcionales, para mejorar el resultado global del paciente. En 1990,
Shelbourne y Nitz publicaron mejores resultados clínicos en los pacientes que
siguieron un abordaje acelerado que en los que siguieron un planteamiento
conservador de la rehabilitación. Mostraron más fuerza y amplitud de
movimiento y menos complicaciones como artrofibrosis, laxitud y fracasos.
Aún con el abordaje acelerado se debe tener en cuenta que la banda antero
interna (mayor) del LCA es la que se reconstruye y se tensa con la rodilla en
extensión completa. Este dato biomecánico justifica que la extensión completa
de rodilla continúe siendo pasiva y el fortalecimiento de cuádriceps contra
resistencia en los últimos grados de extensión se inicie al menos pasadas seis
semanas del postoperatorio. Entonces, el fortalecimiento del cuádriceps en las
primeras semanas debe hacerse en el rango entre 90 a 40º. Esta consideración
solamente es válida para los ejercicios de cadena cinética abierta ya que los
ejercicios de cadena cinética cerrada, por ser más seguros y funcionales, se
pueden iniciar desde la primera semana del postoperatorio.
Se debe insistir en el fortalecimiento de los isquiotibiales tratando de obtener
relación de fuerza respecto al cuádriceps de 1:1. Los pacientes con fuerza de
isquiotibiales igual o superior a la del cuádriceps presentan unos niveles más
altos de actividad. Los criterios para el retorno a la fase de actividad (semanas
16-22) en cuanto a fuerza muscular son: 1. Comparación de ambos cuádriceps:
80% o más; 2. Comparación de ambos isquiotibiales: 110% o más 12.
La excepción para este enfoque (énfasis en fortalecimiento de isquiotibiales) es
la utilización de injertos con isquiotibiales en la reconstrucción del LCA. En
estos casos no se permite la potenciación de los isquiotibiales en las 4
primeras semanas, autorizando contracciones isométricas submáximas a partir
Lic. Raúl Eduardo Palacios Serna Página 22
de la semana 5-6 y resistidos suaves de isquiotibiales desde las semanas 6-8.
A las 8 semanas se permitirá la progresión del paciente a un programa de
potenciación con resistencia creciente.
Estos puntos clave no restan importancia a otros procedimientos e
intervenciones importantes como los ejercicios de control neuromuscular,
incluyendo estabilización dinámica y entrenamiento desestabilizante.
El tratamiento de las lesiones de los ligamentos laterales puede ser dividido en
no operativo y operativo. La tendencia en los últimos 25 años ha ido hacia el
tratamiento conservador, con métodos no quirúrgicos, sobre todo si no hay
daño coexistente en el LCA.
Los desgarros parciales aislados de los ligamentos laterales, universalmente,
evolucionan bien con un tratamiento conservador. Nuestra intervención se
centra en ejercicios de resistencia progresiva en cuanto el dolor comience a
remitir. Se prefieren los ejercicios de cadena cinética cerrada ya que desde una
perspectiva biomecánica son más seguros. Una vez que se alcanza la
movilización cómoda, se quita el inmovilizador y se permite una carga de peso
progresiva, pero la deambulación sin muletas no se permite hasta que el
paciente pueda andar sin cojera apreciable. El fisioterapeuta debe sospechar
de un desgarro meniscal asociado si la sensibilidad y derrame en la línea
articular persiste más allá de 3 semanas, estando indicada la realización de
una resonancia magnética. Recordemos que el ligamento capsular profundo
sirve como punto de anclaje importante para el menisco interno; el daño en
esta capa profunda podría extenderse al menisco, añadiéndose al desorden
encontrado como resultado de aplicar una fuerza en valgo a la rodilla.
Cuando se presentan lesiones combinadas LLI/LCA se reconstruye el LCA, y si
es necesario reparar quirúrgicamente los ligamentos mediales de la rodilla, la
complicación potencial de pérdida de la movilidad postoperatoria es
relativamente alta y, por lo tanto, debería diseñarse un programa agresivo que
enfocara la recuperación de la extensión completa. Hay que enfatizar que, en la
mayoría de los casos, no se requiere esta sutura directa de las estructuras de
soporte medial.
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También es frecuente encontrar algún daño capsular posterolateral en los
desgarros del LLE. Sin embargo, la rodilla parece ser mucho menos tolerante
para la laxitud residual lateral y posterolateral que para la misma cantidad de
laxitud medial. Por esta razón se recomienda la reparación directa de las
estructuras posterolaterales dañadas para lograr una rodilla estable. El riesgo
de rigidez postoperatoria es menor en comparación con la reparación en el lado
medial de la rodilla.
Una consideración especial se debe tener en cuenta cuando al consultorio de
fisioterapia llegue un niño con diagnóstico de esguince de rodilla. Se debe tener
la certeza de haber descartado una fractura por deslizamiento con una correcta
evaluación clínica y radiológica. Los niños presentan menor frecuencia de
desgarros ligamentosos y luxaciones, porque los ligamentos son más fuertes
que las placas epifisarias asociadas, por lo cual es más frecuente una
separación de la placa epifisaria que la ruptura de un ligamento o una cápsula
articular.
Considero que con estos puntos clave en rehabilitación de rodilla se puede
contribuir de alguna forma a minimizar las dudas e inseguridades de los
estudiantes practicantes y fisioterapeutas a la hora de abordar pacientes con
estas afecciones y anima a seguir profundizando y estudiando sobre el tema.
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REHABILITACIÓN DE TOBILLO
La articulación del tobillo es una de las estructuras de mayor soporte de peso
del cuerpo humano. Como resultado de su función y estructura, el tobillo es la
articulación más comúnmente lesionada.
Una lesión en el tobillo puede aumentar el riesgo de una nueva lesión o
lesiones repetitivas entre un 40% y un 70%. Por esta razón es importante
trabajar el fortalecimiento y el estiramiento de las estructuras cercanas a la
articulación del tobillo, luego de una lesión para disminuir el riesgo de una
nueva lesión.
Rehabilitar tu tobillo debe ser llevado a cabo de una manera inteligente. Un
efectivo programa d rehabilitación empieza con ejercicios sin resistencia,
progresando a ejercicios de resistencia y luego a actividades contra
resistencia.
Ahora haremos un recorrido por los ejercicios de rehabilitación más utilizados y
eficaces para la recuperación de una lesión en el tobillo.
Ejercicios sin resistencia
Ejercicios para recuperar rango de movimiento
Utiliza estos ejercicios para recuperar el rango de movimiento luego de una
lesión. Todos los ejercicio (con excepción de “el alfabeto”) deben
realizarse sentados en una cama, camilla o colchoneta con las piernas
extendidas y rodillas rectas.
Dorsiflexión:
1. Coloca el pie tratando de hacer un ángulo de 90 grados con la pierna, de
manera que el dorso del pie quede frente a ti (“punteando el pie”).
Siempre manteniendo la rodilla recta. Llega hasta el punto antes de
sentir dolor o sientas que no puedes puntear más el pie.
2. Mantén esa posición por 15 segundos.
3. Regresa a la posición neutral
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4. Repite los pasos anteriores 10 veces.
Flexión Plantar
1. Empuja el pie hacia abajo, siempre manteniendo la rodilla recta,
continua hasta el punto antes de sentir dolor o cuando sientas que no
puedes moverlo más.
2. Mantén esta posición por 15 segundos.
3. Regresa a la posición neutral
4. Repite los pasos anteriores 10 veces.
Inversión
1. Tienes que volver tu pie hacia dentro. Hazlo hasta el momento hasta de
sentir dolor o hasta que el movimiento lo permita.
2. Mantén esta poción por 15 segundos.
3. Regresa a la posición neutral.
4. Repite los pasos anteriores 10 veces.
Eversión
1. Tienes que volver el pie hacia afuera. Hazlo hasta el momento hasta de
sentir dolor o hasta que el movimiento lo permita.
2. Mantén esta poción por 15 segundos.
3. Regresa a la posición neutral.
4. Repite los pasos anteriores 10 veces.
El alfabeto
Siéntate en una silla con el pie colgando o bien, en una cama con el pie
por fuera del borde.
Dibuja el alfabeto, una letra a la vez moviendo el tobillo y utilizando el
dedo gordo del pie como si fuese el lápiz.
Ejercicios isométricos de fuerza
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Haz los siguientes ejercicios para fortalecer los músculos cercanos a la
articulación del tobillo. Esto dará mayor y mejor soporte a la articulación.
Eversión Isométrica
1. Al estar sentado, coloca el borde externo del pie contra la pata de una
mesa o una puerta cerrada.
2. Presiona contra el objeto, tu tobillo no debe moverse. Aumenta la
cotraccion de los músculos.
3. Mantenla contracción muscular por 15 segundos
4. Relaja 10 segundos
5. Repite 5 veces, aumentando poco a poco hasta llegar a 10 repeticiones.
Inversión isométrica
1. Mientras estés sentado, coloca el borde interno del pie contra una
superficie
2. Presiona contra el objeto, tu tobillo no debe moverse. Aumenta la
contracción de los músculos.
3. Mantenla contracción muscular por 15 segundos
4. Relaja 10 segundos
5. Repite 5 veces, aumentando poco a poco hasta llegar a 10 repeticiones.
Ejercicios de resistencia para aumento de fuerza
Estos ejercicios servirán para fortalecer los músculos cercanos a la articulación
del tobillo. Esto dará además, soporte al tobillo.
Cada ejercicio debe realizarse con una liga para ejercicios o una Theraband
alrededor del tobillo poniendo resistencia a los movimientos. Puedes colocar
una toalla enrollada alrededor del tobillo y poner tu mismo una resistencia
manual.
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Dorsiflexión
1. Coloca tu pie punteando hacia arriba en contra de la resistencia.
2. Mantén la posición por 15 segundos.
3. Regresa a la posición neutral.
4. Repite los pasos anteriores10 veces.
Flexión plantar
1. Empuja tu pie hacia abajo en contra de la resistencia.
2. Mantén la posición por 15 segundos.
3. Regresa a la posición neutral.
4. Repite los pasos anteriores10 veces
Inversión
1. Coloca tu pie viendo hacia adentro, en contra de la resistencia.
2. Mantén la posición por 15 segundos.
3. Regresa a la posición neutral.
4. Repite los pasos anteriores10 veces
Eversión
1. Coloca tu pie viendo hacia afuera, en contra de la resistencia.
2. Mantén la posición por 15 segundos.
3. Regresa a la posición neutral.
4. Repite los pasos anteriores10 veces
Ejercicios de resistencia media
Estos ejercicios te ayudarán a aumentar la resistencia de peso en el tobillo
lesionada así como a incrementar su fuerza.
1-Siéntate en una silla con los pies en el suelo. Levanta el talón del pie
lesionado hasta donde te sea posible manteniendo lo dedos en el
suelo. Regresa el talon al piso. Repite 10 veces.
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2-Parate recto sosteniendo tus manos en una silla o mueble. Levanta la pierna
del talón sano flexionando la rodilla y deja caer lgo de tu peso sobre la pierna
con el tobillo lesionado. Mantén la posición por 15 segundos. Repite 10 veces.
Ejercicios con resistencia alta
Conforme el tobillo va sanando, estos ejercicios serán útiles para finalizar la
recuperación de la fuerza.
1-Párate sobre el tobillo lesionado, mientras levantas la pierna del tobillo sano.
Mantén la posición por 15 segundos. Repite 10 veces.
2-Párate solo sobre el pie con el tobillo lesionado. Levanta el talon del piso, de
modo que quedes apoyado sobre la bola del pie. Mantén la posición por 15
segundos. Repite 10 veces.
3-Coloca una toalla enrollada en el suelo. Colócate a un lado de ella. Coloca el
pie lesionado en la toalla y párate solo sobre ese pie. Luego lleva el pie sano y
cambie de pie. Repite 10 veces y ve aumentando la velocidad.
4-Coloca un objeto corto en el piso. Brinca sobre el y cae sobre el pie izquierdo,
luego brinca el objeto hacia el otro lado y cae sobre el pe derecho. Repite 10
veces. Aumenta la velocidad conforme vayas sanando.
Actividades de equilibrio
Las lesiones de tobillo generalmente llevan a una disminución del balance
corporal. Conforme vayan finalizando las sesiones de terapia física se deben
implementar ejercicios propioceptivos, los cuales ayudan a los
mecanoreceptores del tobillo conocer la posición en la que se encuentran y
tener mejor equilibrio en los diferentes tipos de superficies.
Por lo tanto, estos ejercicios son de suma importancia para evitar futuras
lesiones.
1-Coloca una toalla doblada como un rectángulo en el piso. Párate sobre ella
solo con el pie del tobillo lesionado, levanta la pierna del lado sano y mantén el
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equilibrio sin sostener tus manos en algo. Mantén la posición por 15 segundos,
repite 10 veces.
Conforme avanzas puedes luego tratar de hacerlo con los ojos cerrados e ir
aumentando le tiempo hasta llegar a mantener el equilibrio por 45 segundos.
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REHABILITACIÓN DE CODO
Ejercicios tras traumatismo de codo
Los traumatismos del codo, lleven asociada o no alguna lesión ósea,
tienen tendencia a ocasionar rigidez, y el ejercicio cuidadoso evita y previene
esta complicación.
Fase inicial.
En esta fase, se debe iniciar un tratamiento para evitar la inflamación,
manteniendo el brazo elevado (cabestrillo), aplicando frío local (una bolsa de
hielo o una bolsa de guisantes congelados, teniendo cuidado de que el hielo no
entre en contacto con la piel); y movilizando las articulaciones adyacentes que
se hallen libres (hombro, cuello y muñeca). Posteriormente se empezará con
los ejercicios de movilización y estiramiento del codo propiamente dicho.
Fase de movilización
Los ejercicios, salvo que su médico le indique otra cosa, deben realizarse
en grupos de 10-20 repeticiones, 3 veces al día.
1) Flexoextensión del codo: Sentado a una mesa, con el brazo apoyado
sobre un cojín, estiramos el codo todo lo que sea posible, intentando tocar la
mesa con el dorso de la mano(A). Se mantiene en posición máxima durante 10
segundos y se descansa. Posteriormente, se dobla el codo intentando tocar el
hombro con la mano (B). Mantener 10 segundos y descansar.
2) Pronosupinación: En la misma posición que antes, se gira la mano para
intentar mirarnos la palma (A), mantener 10 segundos y descansar.
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Posteriormente se gira en el otro sentido, intentando mirarnos el dorso de la
mano (B), mantener 10 segundos y descansar.
3) Flexoextensión de muñeca: sentado, con el antebrazo apoyado sobre una
mesa, y dejando la mano fuera, llevar la mano hacia arriba lentamente todo lo
que se pueda, mantener la posición 5-10 segundos (A) y volver a la posición
inicial. Posteriormente, llevar la mano hacia abajo lentamente, intentando tocar
el borde de la mesa, mantener 5-10 segundos y volver a la posición inicial (B).
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BIBLIOGRAFÍA
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ANEXOS