View
68
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
RESUME PASIEN CENDANA (1)
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. T
2. Umur : 62 tahun
3. Alamat : Purwokerto
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Agama : ISLAM
6. Jenis kelamin : Laki – laki
B. SUBYEKTIF
1. Keluhan utama
Penurunan kesadaran
2. Keluhan tambahan
Kelemahan anggota gerak kanan.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 10 jam
sebelum masuk rumah sakit. Penurunan kesadaran yang dialami pasien
terjadi secara mendadak, terus - menerus, disertai dengan kelemahan
anggota gerak kanan.
Awalnya, pasien ke puskesmas dengan kondisi penurunan kesadaran
dari puskesmas pasien di rujuk ke RS Margono Soekarjo. Selain itu
berdasarkan anamnesis dengan keluarga pasien, pasien bicaranya menjadi
pelo, keluhan tersebut muncul sesaat setelah terjadi penurunan kesadaran
pada pasien.
4. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat penyakit jantung : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat keluhan yang serupa : disangkal.
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat penyakit jantung : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
6. Keadaan Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang petani hidup dalam keadaan ekonomi
menengah ke bawah. Ia tinggal bersama istri beserta anak pertama dan
kedua.. Untuk biaya pengobatan di rumah sakit, pasien menggunakan
JAMKESMAS.
C. OBYEKTIF
1. Status generalis
- Keadaan umum : mengantuk
- Kesadaran : Somnolen / GCS E3M6V3
- Tanda vital :
TD : 140/90 mmHg RR : 22 x/m
N : 88 x/m S : 36.0º C
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
refleks cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm
- Leher : Kaku kuduk (-)
- Thoraks :
Paru : Suara dasar vesikuler +/+, ronki basah kasar -/-, ronki
basah halus -/-, wheezing -/-.
Jantung : S1 > S2, reguler - reguler, tidak ada murmur, tidak ada
gallop.
- Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
- Ekstermitas :
Superior : Tidak ada kelainan
Inferior : Tidak ada kelainan.
2. Status neurologi
- Nn. Cranialis : parese n XII dekstra
- Motorik Superior Inferior
Gerak tb/b tb/b
KM 222/555 222/555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF +/+ +/+
RP -/- +/- (Babinski)
Klonus -/-
- Sensibilitas : dbn
3. Status vegetatif
- BAK (+)
- BAB (+)
D. ASSESMENT
- DK : Hemiparese dextra spastik, parese nXII dekstra
- DT : Hemisfere cerebri sinistra
- DE : SNH
E. PLANNING
- IVFD Asering 20 tpm
- Inj.citikolin 2x 500 mg (iv)
- Inj.Cefotaksim 2x1 gr (iv)
- PO Asetosal 1x100 mg
RESUME PASIEN CENDANA (2)
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. SA
2. Umur : 52 tahun
3. Alamat : Pangandaran
4. Pekerjaan : Pedagang
5. Agama : ISLAM
6. Jenis kelamin : Perempuan
B. SUBYEKTIF
1. Keluhan utama
Kedua kaki lemah
2. Keluhan tambahan
Nyeri pinggang, kedua tungkai kesemutan, sulit menahan kencing.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan kedua kaki lemah sejak 3 tahun yang
lalu. Awalnya pasien hanya merasakan sering nyeri pinggang dan kaki
sering merasa kesemutan. Pasien mengeluhkan kedua tingkainya sering
merasa pegal kemudian bertambah berat sehingga menjadi lemah sampai
sulit untuk berdiri dengan kedua kakinya. 1 minggu yang lalu pasien
berobat ke dokter spesialis saraf dan menjalani rawat jalan. Saat kontrol
pasien disarankan untuk di rujuk ke RSMS. Selain itu sejak 2 bulan yang
lalu pasien merasakan sulit untuk menahan BAK. Pasien juga mengaku
sulit untuk menahan kencing. Selama 1 minggu ini pasien mengeluhkan
pinggangnya terasa diikat (seperti memakai sabuk).
Pasien menyangkal memiliki riwayat terjatuh dari ketinggian, juga
pasien menyangkal keluhan sakit batuk lama maupun mengkonsumsi obat
yang membuat kencing berwarna merah.
4. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
- Riwayat trauma : disangkal
- Riwayat keluhan yang serupa : disangkal.
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
- Riwayat TBC : disangkal
6. Keadaan Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang pedagang di pinggir pantai pangandaran,
tinggal berasama suami dan kedua orang anaknya. Untuk biaya
pengobatan di rumah sakit, pasien menggunakan JAMKESDA.
C. OBYEKTIF
1. Status generalis
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis / GCS E4M6V5
- Tanda vital :
TD : 130/70 mmHg RR : 18 x/m
N : 85 x/m S : 36.9º C
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
refleks cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm
- Leher : Kaku kuduk (-)
- Thoraks :
Paru : Suara dasar vesikuler +/+, ronki basah kasar -/-, ronki
basah halus -/-, wheezing -/-.
Jantung : S1 > S2, reguler - reguler, tidak ada murmur, tidak ada
gallop.
- Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
- Ekstermitas :
Superior : Tidak ada kelainan.
Inferior : Tidak ada kelainan.
2. Status neurologi
- Nn. Cranialis : Dalam batas normal
- Motorik Superior Inferior
Gerak B/B TB/TB
KM 555/555 333/333
Tonus N/N hipertonus/hipertonus
Trofi E/E E/E
RF +/+ +↑/+↑
RP -/- +/+ Babinski, Chaddock
Klonus -/-
- Sensibilitas : Dalam batas normal
3. Status vegetatif
- BAK (+)
- BAB (+)
D. ASSESMENT
- DK : Paraparese inferior spastik, parahipestesia inferior setinggi dermatom
Th8
- DT : Medulla spinalis segmen thorakal
- DE : Suspek Tumor extrameduler
E. PLANNING
- IVFD RL 20 tpm
- Inj.Metylprednisolone 3x62,5 mg (iv)
- Inj.Cefotakasim 2x1 gr (iv)
- Inj.Ranitidine 2x50 mg (iv)
- PO b-compleks 2x1 tab
RESUME PASIEN CENDANA (3)
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Sdr. B
2. Umur : 15 tahun
3. Alamat : Purwokerto
4. Pekerjaan : Pelajar
5. Agama : ISLAM
6. Jenis kelamin : laki-laki
B. SUBYEKTIF
1. Keluhan utama
Nyeri leher
2. Keluhan tambahan
Nyeri kepala bagian depan
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri leher dan kepala bagian depan
sejak 2 minggu sebelum masuk RS. Nyeri tersebut dirasakan terus
menerus sepanjang hari dan sedikit menghilang dengan meminum obat
pereda nyeri yang didapatkan dari dokter. Karena keluhan tidak kungjung
menghilang oleh dokter yang merawat pasien disarankan untuk dirawat di
Rumah Sakit untuk dilakukan pemeriksaan penunjang yang lebih lengkap.
Pasien merupakan seorang penderita epilepsi yang rutin berobat ke
poli saraf Rumah Sakit Margono Soekarjo dan bebeas kejang selama 5
hari.
4. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
- Riwayat trauma : disangkal.
- Riwayat keluhan yang serupa : disangkal.
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
6. Keadaan Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang pelajar yang tinggal bersama kedua orang tua
serta adik kandungnya. Pasien hidup dalam keadaan ekonomi menengah
ke bawah. Untuk biaya pengobatan di rumah sakit, pasien menggunakan
JAMKESMAS.
C. OBYEKTIF
4. Status generalis
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis / GCS E4M6V5
- Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/m
N : 80 x/m S : 36.7º C
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
refleks cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm
- Leher : kuduk kaku (+)
- Thoraks :
Paru : Suara dasar vesikuler +/+, ronki basah kasar -/-, ronki
basah halus -/-, wheezing -/-.
Jantung : S1 > S2, reguler - reguler, tidak ada murmur, tidak ada
gallop.
- Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
- Ekstermitas :
Superior : Tidak ada kelainan.
Inferior : Tidak ada kelainan.
5. Status neurologi
- Nn. Cranialis : Dalam batas normal
- Motorik Superior Inferior
Gerak B/B B/B
KM 555/555 555/555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF +/+ +/+
RP -/- -/-
Klonus -/-
- Sensibilitas : dbn
6. Status vegetatif
- BAK (+)
- BAB (+)
D. ASSESMENT
- DK : chepalgia kronis
- DT : muskulus pericranial
- DE : Tension type headache
DII Epilepsi
E. PLANNING
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi Ketorolac 2x30 mg (iv)
- Inj.Kutoin 3x100mg drip
- PO asam folat 1x1 tab
RESUME PASIEN CENDANA (4)
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. KW
2. Umur : 32 tahun
3. Alamat : Ledug
4. Pekerjaan : buruh
5. Agama : ISLAM
6. Jenis kelamin : laki-laki
B. SUBYEKTIF
1. Keluhan utama
Penurunan kesadaran
2. Keluhan tambahan
Kejang, demam tinggi, batuk berdahak
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang diantar keluarga dengan kondisi penurunan kesadaran
sejak 1 minggu yang lalu. 1 minggu sebelum masuk RS pasien
menyatakan badanya lemah dan merasa mengantuk. Pasien kemudian
mengalami kejang beberapa kali dan kesadarannya semakin menurun.
Keluarga kemudian membawa pasien ke RS Swasta di Pemalang dan
kemudian di rawat inap. Pasien mondok di RS di Pemalang selama 5 hari,
kemudian keluarga memutuskan untuk merujuk pasien ke RSMS.
Selain kesadaran menurun dan kejang, keluarga juga menyatakan
pasien mengalami demam tinggi sejak 1 minggu yang lalu dan batuk
berdahak sudah sekitar enam bulan. Keluarga mengakui pasien pernah
mengalami batuk berdarah beberapa kali, namun belum pernah didiagnosa
tuberculosis di pelayanan kesehatan maupun mengonsumsi obat yang
membuat kencing berwarna merah.
4. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
- Riwayat trauma : disangkal.
- Riwayat keluhan yang serupa : disangkal.
- Riwayat tuberculosa : disangkal.
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
- Riwayat tuberculosis paru : disangkal
6. Keadaan Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang buruh yang bekerja di pabrik di daerah
Pemalang. Pasien tinggal di mes karyawan dan bila akhir pekan pulang ke
rumah urang tua di Ledug. Pasien hidup dalam keadaan ekonomi
menengah ke bawah. Untuk biaya pengobatan di rumah sakit, pasien
menggunakan JAMKESMAS.
C. OBYEKTIF
7. Status generalis
- Keadaan umum : jelek dan tampak sesak
- Kesadaran : Sopor / GCS E2M4V2
- Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg RR : 30 x/m
N : 98 x/m S : 40.8º C
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
refleks cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm
- Leher : Kaku kuduk (+)
- Thoraks :
Paru : Suara dasar vesikuler +/+, ronki basah kasar +/+, ronki
basah halus +/+, wheezing -/-.
Jantung : S1 > S2, reguler - reguler, tidak ada murmur, tidak ada
gallop.
- Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
Hepar/Lien : tidak teraba pembesaran
- Ekstermitas :
Superior : Tidak ada kelainan.
Inferior : Tidak ada kelainan.
8. Status neurologi
- Nn. Cranialis : sulit dinilai
- Motorik Superior Inferior
Gerak B/B B/B
KM 555/555 555/555
Tonus hipertonus hipertonus
Trofi E/E E/E
RF +/+ +/+
RP -/- -/-
Klonus -/-
- Sensibilitas : sulit dinilai
9. Status vegetatif
- BAK (+)
- BAB (+)
D. ASSESMENT
- DK : Penurunan kesadaran, konvulsi, febris, meningeal sign (+)
- DT : Meningens, encephal
- DE : Meningoencephalitis
- II : Bronkitis dd TBC paru
- III : Sepsis
E. PLANNING
- Oksigenasi 6 lpm
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Cefotaxim 2 x 1 gr (iv)
- Injeksi Citicoline 2x200 mg (iv)
- Inj Kemicetin 3 x 1 gr (iv)
- Inj. Dexamethason 3x10 mg (iv)
- Inj. Phenitoin 2x100 mg (drip)
- Inj. Diazepam 10 mg (iv) bila kejang
- Inj. Ranitidin 2x50 mg (iv)
RESUME PASIEN CENDANA (5)
F. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 66 tahun
3. Alamat : Kutasari RT 01/01
4. Pekerjaan : Tidak bekerja
5. Agama : ISLAM
6. Jenis kelamin : Laki – laki
G. SUBYEKTIF
1. Keluhan utama
Kejang.
2. Keluhan tambahan
Kelemahan anggota gerak kanan.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan kejang sejak 2 jam sebelum masuk
rumah sakit. Kejang terjadi pada seluruh tubuh dengan gerakan menyentak
pada tangan dan kaki. Kejang terjadi sebanyak 4 kali selama ± 5 menit.
Sebelum dan sesudah kejang pasien sadar. Pasien juga menglami
kelemahan anggota gerak kanan, kesulitan bicara, dan bibir merot ke
kanan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien tidak mengeluhkan adanya sakit
kepala, mual dan muntah.
Pada saat usia 20 tahunan pasien terjatuh dari kerbau, kepala
terbentur dan mengalami pingsan. Beberapa tahun setelah kejadian
tersebut pasien sering mengalami kejang. Biasanya pasien kejang seluruh
tubuh dengan tangan dan kaki menyentak, pasien kejang selama kurang
lebih 5 menit. Pasien terakhir mengalami kejang pada saat 2 jam sebelum
masuk rumah sakit.
Pasien juga pernah mengalami stroke pada 1 tahun yang lalu. Saat
itu pasien sedang menyapu dan tiba-tiba terjatuh serta tidak sadar. Pasien
dibawa ke rumah sakit dan kesadaran pulih pada hari ke 7 perawatan. Saat
tersadar pasien merasa tangan dan kaki kanan sulit digerakkan, kesulitan
bicara, dan bibir merot ke kanan. Keluhan ini masih dirasakan hingga saat
ini.
4. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat penyakit jantung : kelemahan jantung
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
- Riwayat stroke : 1 tahun yang lalu
- Riwayat trauma : kepala terbentur karena jatuh dari
kerbau pada usia 20 tahunan
- Riwayat keluhan yang serupa : sering kejang sejak usia 20 tahunan.
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat penyakit jantung : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
- Riwayat epilepsy : ayah pasien
6. Keadaan Sosial Ekonomi
Pasien sudah tidak bekerja sejak mengalami stroke. Sebelumnya
pasien bekerja sebagai supir taksi. Untuk biaya pengobatan di rumah sakit,
pasien menggunakan JAMKESMAS.
H. OBYEKTIF
1. Status generalis
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis / GCS E4M6V afasia
- Tanda vital :
TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/m
N : 60 x/m S : 36.0º C
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
refleks cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm
- Leher : Kaku kuduk (-)
- Thoraks :
Paru : Suara dasar vesikuler +/+, ronki basah kasar -/-, ronki
basah halus -/-, wheezing -/-.
Jantung : S1 > S2, ireguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.
- Abdomen :
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
- Ekstermitas :
Superior : Tidak ada kelainan.
Inferior : Tidak ada kelainan.
2. Status neurologi
- Nn. Cranialis : Parase N.VII dekstra setral
Parase N. XII dekstra
Hemiparese dekstra spastik.
- Motorik Superior Inferior
Gerak B/B B/BKM 111/555 111/555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF +/+ +/+
RP -/- +Babinski/-
Klonus -/-
- Sensibilitas : DBN
3. Status vegetatif
- BAK (+)
- BAB (+)
I. ASSESMENT
- DK : konvulsi
- DT : korteks serebri
- DE : Epilepsi tonik klonik (gran mal)
- DK : Parase N VII dekstra sentral
Parase N XII dekstra
Afasia motorik
Hemiparese dextra spastik
- DT : Hemisfere cerebri sinistra
- DE : SNH
J. PLANNING
- O2 3 lpm nasal kanul
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Cefriaxone 2x1 gr
- Inj. Ranitidin 2x50 mg
- Inj. Diazepam 1 amp.
- PO Phenitoin 2x100 mg
RESUME PASIEN CENDANA (6)
F. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 32 tahun
3. Alamat : Pekuncen
4. Pekerjaan : Mencari rumput
5. Agama : ISLAM
6. Jenis kelamin : Laki-laki
G. SUBYEKTIF
1. Keluhan utama
Penurunan kesadaran setelah kejang.
2. Keluhan tambahan
Kelemahan anggota gerak kanan, tidak bisa bicara, hilang ingatan setelah
kejang, keluar cairan dari telinga kiri.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 jam
sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mengalami kejang pada
seluruh tubuh dengan kaki dan tangan menyentak selama kurang lebih 15
menit dan terus kejang setiap 5 menit selama 2 jam.
Setelah 2 hari dirawat kesadaran pasien pulih, tetapi pasien
mengalami kelemahan pada kaki dan tangan kanan serta mengalami
kehilangan ingatan dan sulit bicara, pasien hanya bisa mengerang dan
tidak bisa kontak mata. Pada telinga kiri keluar cairan dan telah
dikonsulkan ke bagian THT dan didiagnosis mastoiditis. Selama 8 hari
perawatan pasien belum BAB.
4. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
- Riwayat trauma : disangkal
- Riwayat keluhan yang serupa : disangkal
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
6. Keadaan Sosial Ekonomi
Pada saat sehat pasien tidak merokok, pasien tidak berolahraga
karena pasien bekerja mencari rumput. Pasien jarang mengkonsumsi
makanan berlemak. Untuk biaya pengobatan di rumah sakit, pasien
menggunakan JAMKESMAS.
H. OBYEKTIF
1. Status generalis
- Keadaan umum : Gelisah
- Kesadaran : Compos mentis / GCS E3M5V afasia
- Tanda vital :
TD : 130/80 mmHg RR : 20 x/m
N : 84 x/m S : 37º C
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
refleks cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm
- Leher : Kaku kuduk (+), Brudzinski I, II, III, IV(-)
- Thoraks :
Paru : Suara dasar vesikuler +/+, ronki basah kasar -/-, ronki
basah halus -/-, wheezing -/-.
Jantung : S1 > S2, reguler - reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
- Ekstermitas :
Superior : Tidak ada kelainan.
Inferior : Tidak ada kelainan.
2. Status neurologi
- Nn. Cranialis : Sulit dinilai
- Motorik Superior Inferior
Gerak TB/B TB/B
KM 222/555 222/555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF +/+ +/+
RP -/- -/-
Klonus -/-
- Sensibilitas : Sulit dinilai
3. Status vegetatif
- BAK (-)
- BAB (+)
I. ASSESMENT
- DK : hemiparese dekstra
Afasia
Amnesia retrograd
- DT : Ganglia basalis sinistra
- DE : Meningoensefalitis et causa mastoiditis
J. PLANNING
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Cefriaxone 2x1 gr
- Inj. Citicholin 2x500 mg
- Inj. Ranitidine 2x50 mg
- Inj. Metilprednisolon 2x12,5 mg
- PO. Kutoin 3x100 gr
- PO. Asam folat 1x400 μg
- PO. Bisacodyl 1x5 mg
RESUME PASIEN CENDANA (7)
F. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 82 tahun
3. Alamat : Krajan
4. Pekerjaan : Petani
5. Agama : ISLAM
6. Jenis kelamin : Perempuan
G. SUBYEKTIF
1. Keluhan utama
2. Kelemahan anggota gerak kanan.
3. Keluhan tambahan
Tidak ada.
4. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan kaki dan tangan kanan tidak bisa
digerakkan sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan
dirasakan ketika pasien terbangun dari tidurnya. Saat itu pasien juga
mengeluhkan bicara menjadi sedikit sulit. Pasien tidak mengeluhkan sakit
kepala, mual dan muntah. Sebelumnya pasien sempat berobat ke poliklinik
saraf RSMS dan dianjurkan untuk rawat inap.
Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat hipertensi : diakui, tidak terkontrol.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
- Riwayat trauma : disangkal
- Riwayat keluhan yang serupa : disangkal.
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
6. Keadaan Sosial Ekonomi
Pasien mengaku senang mengkonsumsi gorengan dan makanan yang
asin. Pasien jarang berolahraga, ketika sehat pasien bekerja sebagai petani.
Pasien hidup dalam keadaan ekonomi menengah ke bawah. Untuk biaya
pengobatan di rumah sakit, pasien menggunakan JAMKESMAS.
H. OBYEKTIF
1. Status generalis
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis / GCS E4M6V5
- Tanda vital :
TD : 150/100 mmHg RR : 24 x/m
N : 84 x/m S : 36.3º C
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
refleks cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm
- Leher : Kaku kuduk (-)
- Thoraks :
Paru : Suara dasar vesikuler +/+, ronki basah kasar -/-, ronki
basah halus -/-, wheezing -/-.
Jantung : S1 > S2, reguler - reguler, tidak ada murmur, tidak ada
gallop.
- Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
- Ekstermitas :
Superior : Tidak ada kelainan.
Inferior : Tidak ada kelainan.
2. Status neurologi
- Nn. Cranialis : Parase N.XII dekstra
Hemiparese dekstra spastik
- Motorik Superior Inferior
Gerak TB/B TB/B
KM 333/555 222/555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF +/+ +/+
RP -/- + Babinski/-
Klonus -/-
- Sensibilitas : DBN
3. Status vegetatif
- BAK (+)
- BAB (+)
I. ASSESMENT
- DK : Parase N. XII dekstra
Hemiparese dekstra spastik
- DT : Capsula Interna sinistra
- DE : SNH
J. PLANNING
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Piracetam 2x3 gr
- Inj. Citicholin 2x500 mg
- Inj. Vit B1 1x100 mg
- Inj. Vit b12 1x500 mcg
- P.O. clopidogrel 1x75 mg.
RESUME PASIEN CENDANA (8)
K. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. M
2. Umur : 24 tahun
3. Alamat : Tinggarjaya Sidareja
4. Pekerjaan : Tidak bekerja
5. Agama : ISLAM
6. Jenis kelamin : Laki – laki
L. SUBYEKTIF
1. Keluhan utama
Kedua tangan dan kaki terasa lemah dan tidak bisa digerakan.
2. Keluhan tambahan
Kejang, sakit kepala .
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan kelemahan keempat
anggota gerak, kejang, sakit kepala, mual, muntah dan merasa pegal
seluruh badan. Kejang terjadi dua kali selama 10 menit, pada saat kejang
dan sesudah kejang tidak sadarkan diri. Pasien mempunyai riwayat
penyakit demam dan batuk pilek, tidak diobati. Merasa panas dan susah
menelan makanan.
Sebelum pasien masuk IGD RSMS, 12 hari sebelumnya pasien
mengalami muntah-muntah lebih dari 5 kali selama 3 hari berturut-turut
diikuti dengan kejang dan merasakan kelemahan anggota gerak. Pasien
tidak mau mengonsumsi makanan dan minuman. Hari berikutnya pasien
mengalami kejang dan dibawa ke RSUD Cilacap. Karena merasa tidak ada
perbaikan, pasien dibawa ke RSMS.
4. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat penyakit jantung : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat keluhan yang serupa : disangkal.
- Riwayat Retardasi Mental
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat penyakit jantung : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
6. Keadaan Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang yang tidak bekerja dengan ekonomi menengah
ke bawah. Ia tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien dikenal pemalu
dan susah berkomunikasi serta bergaul. Untuk biaya pengobatan di rumah
sakit, pasien menggunakan JAMKESMAS.
M. OBYEKTIF
1. Status generalis
- Keadaan umum : sedang
- Kesadaran : compos mentis / GCS E4M6V2
- Tanda vital :
TD : 100/60 mmHg RR : 20 x/m
N : 80 x/m S : 37.0º C
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
refleks cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm
- Leher : Kaku kuduk (-)
- Thoraks :
Paru : Suara dasar vesikuler +/+, ronki basah kasar -/-, ronki
basah halus -/-, wheezing -/-.
Jantung : S1 > S2, reguler - reguler, tidak ada murmur, tidak ada
gallop.
- Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
- Ekstermitas :
Superior : Tidak ada kelainan.
Inferior : Tidak ada kelainan.
2. Status neurologi
- Nn. Cranialis : Sulit dinilai
- Motorik Superior Inferior
Gerak B/B TB/TB
KM 444/444 222/222
Tonus N/N hipo/hipo
Trofi E/E E/E
RF +/+ +/+
RP -/- -/-
Klonus -/-
- Sensibilitas : DBN
3. Status vegetatif
- BAK (+)
- BAB (-)
N. ASSESMENT
- DK : Tetraparese spastik (dengan perbaikan)
- DT : Intracranial dan meningens
- DE : enchephalitis
O. PLANNING
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ranitidine 2x 50 mg
- Inj. Ceftriaxon 2x2 gr
- Inj. Citicolin 2x500 mg
- Inj. Kutoin 2x100 mg
- PO folat 1x400 mg
RESUME PASIEN CENDANA (9)
K. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. C
2. Umur : 62 tahun
3. Alamat : Bukateja
4. Pekerjaan : petani
5. Agama : ISLAM
6. Jenis kelamin : Laki-laki
L. SUBYEKTIF
1. Keluhan utama
Penurunan Kesadaran.
2. Keluhan tambahan
Kelemahan anggota gerak sebelah kanan dan batuk.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran dan kelemahan
anggota gerak kanan sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan anggota
gerak dirasakan secara mendadak, dan terus - menerus sehingga
mengganggu aktivitas sehari - hari.
Sebelumnya, pasien pernah jatuh 6 bulan yang lalu. Setelah jatuh,
pasien tidak mengeluhkan kelemahan anggota gerak bawah, pasien masih
dapat beraktivitas seperti biasanya. Namun, beberapa waktu sebelum
masuk RSMS, pasien merasakan kelemahan anggota gerak bawah yang
semakin lama semakin bertambah berat.
4. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat hipertensi : diakui.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
- Riwayat trauma : disangkal.
- Riwayat keluhan yang serupa : disangkal.
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
6. Keadaan Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang kepala keluarga yang bekerja sebagai seorang
petani, dan tinggal bersama dengan istrinya. Pasien hidup dalam keadaan
ekonomi menengah ke bawah. Untuk biaya pengobatan di rumah sakit,
pasien menggunakan JAMKESMAS.
M. OBYEKTIF
1. Status generalis
- Keadaan umum : sedang
- Kesadaran : somnolen/ GCS E3M5Vafasia motorik
- Tanda vital :
TD : 180/100 mmHg RR : 22 x/m
N : 85 x/m S : 36.5º C
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
refleks cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm
- Leher : Kaku kuduk (-)
- Thoraks :
Paru : Suara dasar vesikuler +/+, ronki basah kasar -/-, ronki
basah halus -/-, wheezing -/-.
Jantung : S1 > S2, reguler - reguler, tidak ada murmur, tidak ada
gallop.
- Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
- Ekstermitas :
Superior : Tidak ada kelainan.
Inferior : Tidak ada kelainan.
2. Status neurologi
- Nn. Cranialis : parese N VII dextra tipe sentral
- Motorik Superior Inferior
Gerak TB/B TB/B kesan lateralisasi dextra
KM 222/555 222/555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF ↑/↑ ↑/↑
RP -/- +/+
Klonus -/-
- Sensibilitas : Dalam batas normal
3. Status vegetatif
- BAK (+)
- BAB (-)
N. ASSESMENT
- DK : Hemiparese dextra tipe spastik, parese N VII tipe sentral
- DT : Kapsula Interna
- DE : SH
O. PLANNING
- O2 6 lpm
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi ceftriaxon 2x2 gr (iv)
- Injeksi Manitol 4x 50 mg
- Injeksi Ranitidin 2x50 mg (iv)
- Injeksi Asam traneksamat 3x 500 mg (iv)
- Per NGT Amlodipin 1x10 mg
- Per NGT Captopril 3x 12,5 mg
RESUME PASIEN CENDANA (10)
K. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. K
2. Umur : 57 tahun
3. Alamat : Sanggreman
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
5. Agama : ISLAM
6. Jenis kelamin : Perempuan
L. SUBYEKTIF
1. Keluhan utama
Sakit kepala di bagian belakang kepala seperti dipukul-pukul.
2. Keluhan tambahan
Tangan, jari tangan dan lutut terasa kaku ketika bangun pagi, mual dan
susah tidur.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala di bagian belakang kepala
sampai ke leher. Leher terasa kaku dan cengeng. Selain itu pasien merasa
semua badanya terasa pegal linu. Pusing tidak berputar, tidak ada
gangguan pendengaran, dan telinga tidak terasa penuh.
Sebelumnya, pasien mengeluhkan susah tidur kedua tungkai sering
merasa kaku. Sakit kepala tidak bertambah berat ketika kepala diangkat
atau berdiri, sakit kepala menetap meskipun dalam keadaan tidur.
Keadaan ini sangat mengganggu aktivitas sehari - hari.
4. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat hipertensi : diakui.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
- Riwayat trauma : disangkal.
- Riwayat keluhan yang serupa : disangkal.
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
6. Keadaan Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, dan tinggal bersama
dengan suaminya. Pasien hidup dalam keadaan ekonomi menengah ke
bawah. Untuk biaya pengobatan di rumah sakit, pasien menggunakan
JAMKESMAS.
M. OBYEKTIF
1. Status generalis
- Keadaan umum : sedang
- Kesadaran : Compos mentis / GCS E4M6V5
- Tanda vital :
TD : 100/80 mmHg RR : 18 x/m
N : 85 x/m S : 36.7º C
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
refleks cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm
- Leher : Kaku kuduk (-)
- Thoraks :
Paru : Suara dasar vesikuler +/+, ronki basah kasar -/-, ronki
basah halus -/-, wheezing -/-.
Jantung : S1 > S2, reguler - reguler, tidak ada murmur, tidak ada
gallop.
- Abdomen :
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
- Ekstermitas :
Superior : Tidak ada kelainan.
Inferior : Tidak ada kelainan.
2. Status neurologi
- Nn. Cranialis : Dalam batas normal
- Motorik Superior Inferior
Gerak B/B TB/TB
KM 555/555 555/555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF +/+ +/+
RP -/- +/+
Klonus -/-
3. Sensibilitas : DBN
4. Status vegetatif
- BAK (+)
- BAB (-)
N. ASSESMENT
- DK : CHEPALGIA, myalgia
- DT : musculus pericranialis
- DE : TTH
O. PLANNING
- IVFD RL 20 tpm
- PO asam mefenamat 3x500 mg
- PO Vitamin B complex 3x1 tab
- PO Ranitidin 2x150 mg
RESUME PASIEN CENDANA (11)
F. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 64 tahun
3. Alamat : Kedung Banteng
4. Pekerjaan : Petani
5. Agama : ISLAM
6. Jenis kelamin : laki-laki
G. SUBYEKTIF
1. Keluhan utama
kejang
2. Keluhan tambahan
Pusing.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan kejang sebanyak 6x sebelum masuk
ke rumah sakit kejang berlangsung kurang lebih 10 menit. Saat kejang dan
sesudah kejang pasien tidak sadar.
Sebelumnya, pasien mengalami kejang 6 tahun yang lalu sebanyak
satu kali kejang. Kejang berlangsung selama kurang lebih 5 menit,
sebelum dan sesudah kejang pasien tidak sadarkan diri.
4. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
- Riwayat trauma : disangkal.
- Riwayat keluhan yang serupa : disangkal.
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
6. Keadaan Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang kepala keluarga, bermata pencaharian sebagai
petani tinggal bersama dengan istrinya. Pasien hidup dalam keadaan
ekonomi menengah ke bawah. Untuk biaya pengobatan di rumah sakit,
pasien menggunakan JAMKESMAS.
H. OBYEKTIF
1. Status generalis
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis / GCS E4M6V5
- Tanda vital :
TD : 130/90 mmHg RR : 18 x/m
N : 80 x/m S : 36.8º C
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
refleks cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm
- Leher : Kaku kuduk (-)
- Thoraks :
Paru : Suara dasar vesikuler +/+, ronki basah kasar -/-, ronki
basah halus -/-, wheezing -/-.
Jantung : S1 > S2, reguler - reguler, tidak ada murmur, tidak ada
gallop.
- Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
- Ekstermitas :
Superior : Tidak ada kelainan.
Inferior : Tidak ada kelainan.
2. Status neurologi
- Nn. Cranialis : Dalam batas normal
- Motorik Superior Inferior
Gerak B/B TB/TB
KM 555/555 555/555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF +/+ +/+ (reflex fisioligis di extremitas
bawah meningkat)
RP -/- -/-
Klonus -/-
- Sensibilitas : Dalam batas normal
3. Status vegetatif
- BAK (+)
- BAB (-)
I. ASSESMENT
- DK : Konvulsi
- DT : cortex cerebri
- DE : Epilepsi
J. PLANNING
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi Citicoline 2x500 mg (iv)
- Injeksi Ranitidin 2x50 mg (iv)
- Injeksi Diazepam10 mg (kalau kejang)
- Injeksi ondansentron 1x 5 mg
- PO kutoin 2x100 mg (iv)
EEG
RESUME PASIEN CENDANA (12)
K. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. D
2. Umur : 31 tahun
3. Alamat : Cilacap
4. Pekerjaan : wiraswasta
5. Agama : ISLAM
6. Jenis kelamin : laki-laki
7. SUBYEKTIF
1. Keluhan utama
Sakit kepala
2. Keluhan tambahan
Kesemutan, tidak bisa tidur dan seluruh badan terasa lemah.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala berat yang sudah
berlangsung selama 2 tahun belakangan. Terkadang sakit kepala hilang
timbul dan berlangsung terus-menerus. Sakit kepala menjalar dari kepala
sampai ke leher dan sampai ke bahu. Ketika sakit kepala, pandangan tidak
kabur dan tidak terdapat gangguan pendengaran. Kedua tangan dan kaki
sering merasa kesemutan. Hal tersebut mengganggu aktivitas pasien
Pada tahun 2001 pasien mengalami jatuh ketika sedang bermain
sepak bola, kepala membentur tanah. Ketika terjatuh pasien tidak pingsan,
tidak muntah.
4. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
- Riwayat trauma : diakui.
- Riwayat keluhan yang serupa : disangkal.
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
6. Keadaan Sosial Ekonomi
Pasien hidup dalam keadaan ekonomi menengah. Untuk biaya
pengobatan di rumah sakit, pasien menggunakan UMUM.
8. OBYEKTIF
1. Status generalis
- Keadaan umum : Tampak kesakitan
- Kesadaran : compos mentis / GCS E4M6V5
- Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg RR : 22 x/m
N : 80 x/m S : 36.8º C
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
refleks cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm
- Leher : Kaku kuduk (-)
- Thoraks :
Paru : Suara dasar vesikuler +/+, ronki basah kasar -/-, ronki
basah halus -/-, wheezing -/-.
Jantung : S1 > S2, reguler - reguler, tidak ada murmur, tidak ada
gallop.
- Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
- Ekstermitas :
Superior : Tidak ada kelainan.
Inferior : Tidak ada kelainan.
2. Status neurologi
- Nn. Cranialis : Dalam batas normal
- Motorik Superior Inferior
Gerak B/B TB/TB
KM 555/555 555/555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF +/+ +/+
RP -/- -/-
Klonus -/-
- Sensibilitas : Dalam batas normal
3. Status vegetatif
- BAK (+)
- BAB (-)
9. ASSESMENT
- DK : chepalgia, parestesia
- DT : medulla spinalis segmen cervicalis
- DE : spondilosis cervicalis
- DD: fibromyalgia ?
10. PLANNING
- IVFD RL 20 tpm
- Injeksi mecobalamin 3x500 mg
- Injeksi antrain 3x1 ampul
- Injeksi Ranitidin 2x50 mg (iv)
- Injeksi methylprednisolon 3x 125 mg
- Injeksi ceftriaxon 1x 2 gr
- PO amitriptilin 1x 12,5 mg
- PO diazepam 3x2 mg
- PO KSR 3x 1 tab - Rehabilitasi medik
RESUME PASIEN MAWAR (1)
L. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. T
2. Umur : 47 tahun
3. Alamat : Purwokerto
4. Pekerjaan : Petani
5. Agama : ISLAM
6. Jenis kelamin : laki-laki
7. SUBYEKTIF
1. Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak bawah
2. Keluhan tambahan
Baal sebatas dada ke bawah dan kesemutan
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke RSMS pada tanggal 1 april 2013 dengan keluhan
anggota gerak bawah (kaki) merasa lemah bahkan sulit untuk berjalan.
Keluhan tersebut dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk ke RSMS.
Awalnya keluhannya pasien mengganggapnya ringan yaitu berupa
kesemutan dan perasaan baal tapi akhir-akhir ini semakin memberat dan
semakin lemas.Selain itu pasien juga mengeluhkan baal dari putting susu
ke bawah. Pasien mengaku mengalami kesulitan BAK dan BAB sebulan
terakhir. Pasien menyangkal memiliki riwayat pengobatan tb paru dan
menyangkal memiliki keluhan batuk lama. Pasien mengaku 3 bulan SMRS
terjatuh dari ketinggian sekitar 1,5 meter dengan posisi jatuh tengkurep,
setelah kejadian tersebut pasien mengaku tidak merasakan keluhan berupa
kaki lemas baal maupun kesemutan. Namun pasien mengaku sejak 5 tahun
terakhir berat badan dirasakan turun.
4. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
- Riwayat trauma : diakui 3 bulan sebelum masuk RS
- Riwayat keluhan yang serupa : disangkal.
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
6. Keadaan Sosial Ekonomi
Pasien hidup dalam keadaan ekonomi menengah. Untuk biaya
pengobatan di rumah sakit, pasien menggunakan JAMKESMAS
8. OBYEKTIF
1. Status generalis
- Keadaan umum : Tampak kesakitan
- Kesadaran : compos mentis / GCS E4M6V5
- Tanda vital :
TD : 120/80 mmHg RR : 22 x/m
N : 80 x/m S : 36.8º C
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
refleks cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm
- Leher : Kaku kuduk (-)
- Thoraks :
Paru : Suara dasar vesikuler +/+, ronki basah kasar -/-, ronki
basah halus -/-, wheezing -/-.
Jantung : S1 > S2, reguler - reguler, tidak ada murmur, tidak ada
gallop.
- Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
- Ekstermitas :
Superior : Tidak ada kelainan.
Inferior : Tidak ada kelainan.
2. Status neurologi
- Nn. Cranialis : Dalam batas normal
- Motorik Superior Inferior
Gerak B/B TB/TB
KM 555/555 333/333
Tonus N/N hipertonus/hipertonus
Trofi E/E E/E
RF +/+ meningkat/meingkat
RP -/- +/+ (babinski)
Klonus +/+
- Sensibilitas : hipestesi setingkat dermatom T4
3. Status vegetatif
- BAK (+) Sulit
- BAB (+) sulit
9. ASSESMENT
- DK : paraparese inferior spastic , hipestesi setingkat T4 anhidrosis
setingkat T4
DT:Medula spinalis Thorakal IV
- DE :suspect tumor medulla spinalis
10. PLANNING
- IVFD RL 20 tpm
- Inj.Metylprednisolone 3x62,5 mg (iv)
- Inj.Cefotakasim 2x1 gr (iv)
- Inj.Ranitidine 2x50 mg (iv)
RESUME PASIEN MAWAR (2)
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. R
2. Umur : 39 tahun
3. Alamat : Purwokerto
4. Pekerjaan : IRT
5. Agama : ISLAM
6. Jenis kelamin : perempuan
7. SUBYEKTIF
1. Keluhan utama
Sakit kepala hebat
2. Keluhan tambahan
Demam, pandangan dobel
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke RSMS karena sakit kepala hebat sejak 1 minggu
yang lalu. Nyeri kepala dirasakan seperti berdenyut dibagian depan. nyeri
kepala dirasakan semakin berat.Sebelum masuk RSMS, pasien merasakan
badannya panas, panas dirasakan terutama saat sore hari.Pasien
menyangkal merasa menggigil dan terdapat bintik kemerahan di kulit.
Pasien mengeluh sulit buang air besar dan nafsu makan menurun, lidah
pahit dan berwarna putih.Pasien dinyataka positif demam tifoid sebelum
datang ke RSMS. Selain nyeri kepala, pasien mengeluh pandangan mata
double. Pasien menyangkal adanya kejang dan penurunan kesadaran.
4. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
- Riwayat trauma : diakui.
- Riwayat keluhan yang serupa : disangkal.
5. Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat hipertensi : disangkal.
- Riwayat stroke : disangkal.
- Riwayat diabetes melitus : disangkal.
6. Keadaan Sosial Ekonomi
Pasien hidup dalam keadaan ekonomi menengah. Untuk biaya
pengobatan di rumah sakit, pasien menggunakan JAMKESMAS
8. OBYEKTIF
1. Status generalis
- Keadaan umum : jelek
- Kesadaran : somnolen / GCS E2M4V3
- Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg RR : 22 x/m
N : 80 x/m S : 37.8º C
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
refleks cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm
- Leher : Kaku kuduk (-)
- Thoraks :
Paru : Suara dasar vesikuler +/+, ronki basah kasar -/-, ronki
basah halus -/-, wheezing -/-.
Jantung : S1 > S2, reguler - reguler, tidak ada murmur, tidak ada
gallop.
- Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
- Ekstermitas :
Superior : Tidak ada kelainan.
Inferior : Tidak ada kelainan.
2. Status neurologi
- Nn. Cranialis : sulit dinilai
- Motorik Superior Inferior
Gerak B/B B/B
KM 555/555 555/555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF +/+ +/+
RP -/- -/-
Klonus -/-
- Sensibilitas : Dalam batas normal
3. Status vegetatif
- BAK (+)
- BAB (+)
9. ASSESMENT
- DK : chepalgia, febris
- DT : hemisfer serebri
- DE : suspect meningoenchepalitis
10. PLANNING
- Oksigenasi 6 lpm
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Cefotaxim 2 x 1 gr (iv)
- Injeksi Citicoline 2x200 mg (iv)
- Inj. Dexamethason 3x10 mg (iv)
- Inj. Phenitoin 2x100 mg (drip)
- Inj. Diazepam 10 mg (iv) bila kejang
- Inj. Ranitidin 2x50 mg (iv)