1

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING

2010 - 2011

Omslagsfoto: Maria Bergman, Fotoavdelningen, Universitetssjukhuset Örebro.

32

A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning A01 Medel vid mun- och tandsjukdomar 6 A02 Medel vid syrarelaterade symtom 9 A03 Medel vid funktionella mag-tarmsymtom 12 A04 Antiemetika 12 A06 Laxantia 14 A07 Antidiarroika 15 A08 Antiobesitasmedel 16 A09 Digestionsmedel 17 A10 Diabetesmedel 17 A11 Vitaminer 26 A12 Mineralämnen 27

B Blod och blodbildande organ B01 Antikoagulantia 28 B03 Medel vid anemier 33 B05 Blodsubstitut och infusionsvätskor mm 34

C Hjärta och kretslopp C01 Medel vid hjärtsjukdomar 39 C02,03,07,08,09Antihypertensivamedelmfl 46 C05 Medel vid hemorrojder 51 C10 Medel som påverkar serumlipidnivåerna 52

D Hud D01 Antimykotika 56 D02 Uppmjukande medel 57 D03 Medel vid sårvård 58 D05 Medel vid psoriasis 58 D06 Medel vid bakteriella och virala infektioner 59 D07 Glukokortikoider för utvärtes bruk 60 D08 Antiseptika och sårmedel 62 D10 Medel mot akne och seborré samt rosacea 63 D11 Övriga dermatologiska medel 65

G Urin- och könsorgan G01 Medel vid genitala infektioner 66 G02 Obstetriska medel 68 G03 Könshormoner 68 G04 Urologiska medel 75

InnehållFörord 5

32

H Hormoner, exkl könshormoner H01 Hypofyshormoner 79 H02 Kortikosteroider för systemiskt bruk 80 H03 Tyreoideahormoner och antityreoida substanser 82

J Infektionssjukdomar J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk 87 J05 Virushämmande medel 101 J06 Immunglobuliner resp J07 Vacciner 102 M Rörelseapparaten M01 Antiinflammatoriskaochantireumatiskamedel 111 M03 Muskelavslappande medel 112 M04 Giktmedel 112 M05 Medel för behandling av skelettsjukdomar 113

N Nervsystemet N02 Analgetika 117 N03 Antiepileptika 131 N04 Medel vid parkinsonism 133 N04 Medel vid restless legs syndrome (RLS) 135 N05 Neuroleptika, lugnande medel och sömnmedel 137 N06 Antidepressiva medel 141 N06 Medel vid demenssjukdomar 150 N07 Medel vid behandling av beroendetillstånd 152

P Parasitsjukdomar 159 R Andningsorganen R01 Medel vid nässjukdomar 160 R02 Medel vid sjukdomar i strupe och svalg 162 R03 Medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar 163 R05 Hostmedel 174 R06 Antihistaminer för systemiskt bruk 175

S Ögon och öron S01 Medel vid ögonsjukdomar 177 S02 Medel vid öronsjukdomar 183 Läkemedel till barn 185

Läkemedel till äldre 191

Fysisk aktivitet som komplement till eller istället för läkemedel 197

Evidensbaserad medicin (EBM) för läkemedelsförskrivare 200

54

Läkemedels påverkan på miljön 201

Riktlinjer för ApoDos i Örebro län 202 Receptservice – E-recept, E-dos och Faxrecept 203 Läkemedelskommitté och expertgrupper 206 Läkemedelskommitténs reglemente 211 Register 214 Bilagor 223

54

FörordLäkemedelskommittén och dess arbete har en lång tradition här i landstinget. Re-dan 1970 bildades den första kommittén och två år senare kom de första skriftliga rekommendationerna ut.

Uppställning av rekommendationerna uDe preparat som rekommenderas i första hand skrivs på färgade plattor och i texten med färgad stil.uPreparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahands- val omnämns i texten med kursiv stil.uÖvriga preparat som omnämns – i vanlig stil – är inte rekommenderade av kommittén.uLäkemedel som bör förskrivas restriktivt till äldre har fått en ”varningssymbol” bredvid preparatnamnet.

Rekommendationerna är insatta i ett textsammanhang, då vi tror att motiven för preparatvalen är väsentliga för att man rätt skall kunna använda rekommendatio-nerna. Boken ”Rekommenderade läkemedel” uppdateras vartannat år. Kontinuerligt sker dock förändringar på läkemedelsmarknaden som ibland får oss att snabbt gå ut med ändrade rekommendationer. Den aktuella versionen av våra rekommendationerfinnsdärförpåläkemedelskommitténshemsida,somfinnsunder läkemedelsportalen: www.orebroll.se/lakemedel

Läkemedels påverkan på miljön är ett nytt avsnitt i boken.

Vihoppasattduskallfinnadetnaturligtatttittadärnärduvillhaaktuellaråd.Arbetet med revideringen sker huvudsakligen i de expertgrupper som sorterar underLäkemedelskommittén.Medlemmarnadärochikommitténfinnsangivnaislutet av boken.

Vi är tacksamma för synpunkter på rekommendationerna och för tips och idéer som kan bidra till en rationellare läkemedelsanvändning.

Örebro i februari 2010

Maria Palmetun Ekbäck

7

A MATSMÄLTNINGSORGAN OCH ÄMNESOMSÄTTNING

A01 Medel vid mun- och tandsjukdomar

Förtandvårdspersonalfinnsdetaljeraderådochanvisningari”Tandvårdensläkemedel 2010”, som distribueras till samtliga tandläkare och tandhygienister i Örebro län.

Kariesprofylax Natriumfluorid Dentan munsköljvätska 0,05 % F; 0,2 % F

Fludent sugtabl 0,25 mg F (flera smaker) tuggummi 0,25 mg F

Fluorette tuggummi 0,25 mg F (flera smaker)

Kariesprofylax + Salivstimulerande Natriumfluorid Xerodent+ äppelsyra sugtabl 0,25 mg F

Proxident Munspray pepparmint pumpspray 50 ml 1 dusch (0,2 ml) = 0,008 mg F (handelsvara)

Saliversättningsmedelmed fluor + xylitol Saliversättningsmedel med natriumfluorid APL munhålelösning 0,02 % NaF pumpflaska 100 ml 1 dusch = 0,022 mg F

med solrosolja Proxident Munspray med solrosolja pumpspray 50 ml (handelsvara)

6

7

MunvårdsgelMunfuktning Zendium Saliva gel tub 75 ml 1 cm gel = 1 dos = 0,01 mg F (handelsvara)

AntiseptikaKlorhexidin Hexident munsköljvätska 1 mg/ml

Corsodyl munhålegel 1 % (mentolsmak)

Muntorrhet uppkommer som en biverkan av läkemedel och strålbehandling mot spottkörtlar, men också vid vissa sjukdomar.

Patienter som använder läkemedel med antikolinerga biverkningar samt äldre patienter med polyfarmaci informeras om att ta kontakt med tandvårdsperso-nal för tätare kontroller av tänder och munhåla, på grund av muntorrhet och ökad kariesrisk.

För att minska kariesrisken bör patienten med muntorrhet undvika sockerhaltigt småätande och söta eller sura drycker mellan målen. God munhygien är väsentlig ochenfluorhaltigtandkrämböranvändas.Fluorlösningförmunsköljning(Dentan 0,05 % F; 0,2 % F) bör rekommenderas i första hand till vuxna patienter på grund avbästdokumenteradeffekt.Alternativtkanfluorsugtabletter(Fludent)ellerflu-ortuggummi (Fluorette) användas i dos 0,25 mg x 6 till vuxna. Till patienter med gravnjursjukdomskallendastfluortillskottiformavmunsköljningsmedelsomutspottas, rekommenderas.

Salivsekretionen stimuleras av tuggning, varför man bör rekommendera föda som ger kraftigt tuggmotstånd.

Vid måttligt sänkt salivproduktion används salivstimulerande medel, medan saliver-sättningsmedel användes vid extrem muntorrhet.

Pilokarpin (Salagen) är det enda på marknaden förekommande läkemedlet med systemisk verkan, det kan prövas efter strålbehandling vid cancer i huvud- eller halsregionen samt vid Sjögrens syndrom. Det är inget förstahandsmedel på grund av kolinerga biverkningar.

8 9

Lokaltstimulerandefluorinnehållandesugtabletter(Xerodent) ger salivstimule-ring och samtidigt kariesskydd (1 tabl 6 ggr dagligen). Salivin ger endast tuggsti-mulering av salivsekretionen och inget extra kariesskydd. Proxident Munspray pepparmintinnehålleräppelsyra,somärsalivstimulerande,ochocksåfluor(maxdos 20 duschningar/dag).

Saliversättningsmedel med natriumfluorid 0,02 % APL används för att ersätta den egenproducerade saliven vid extrem muntorrhet, t ex vid uttalade Sjögren-symtom eller xerostomi efter strålbehandling. Proxident Munspray med solrosol-ja har också en smörjande komponent. Till natten har extremt muntorra patienter ofta god effekt av munfuktningsgel (Zendium Saliva, ej till mjölkallergiker) som smörjes på tunga och munslemhinnor.

Vid lindriga–måttliga slemhinnesmärtor under kortare tid (t ex afte) rekom-menderas Andolex munsköljvätska, Xylocain viskös eller Triamcinolon APL munhålepasta 0,1 % (se avsnitt R02).

Under perioder då patienten inte kan sköta sin munhygien, t ex efter tandkötts-operation eller vid omfattande afte, rekommenderas sköljning med antiseptisk munvårdsvätska (Hexident). Om patienten är oförmögen att skölja eller/och spotta ut kan Corsodyl munhålegel 1% användas i liten mängd på tandborste och ge samma antiseptiska effekt.

Orala svampinfektionerKroniska svampinfektioner uppträder ofta i munhålan vid muntorrhet. Predispo-nerande faktorer är rökning, antibiotika- eller kortisonbehandling ofta i kombina-tion med att patienten har tandproteser. Lokalbehandling kan ges med antimyko-tika Mycostatin oral suspension. Flukonazol (Fluconazol kapsl, Diflucan mixt) är ett alternativ för systemisk behandling av mer utbredda fall av svampinfektion i munhåla, svalg och matstrupe (se avsnitt R02). Svamp i munvinklarna kan be-handlas med Mikonazol kräm.

Orala virusinfektionerFör lokalbehandling av herpes labialis (se avsnitt J05). Vid mycket täta recidiv och svåra besvär samt vid herpes zooster, som ibland primärt kan visa sig i munhålan, kan man tillgripa systemisk behandling med virushämmande medel (se avsnitt J05).

Odontogena bakteriella infektionerFörstahandspreparat är V-penicillin (Kåvepenin) som vid terapisvikt komplet-teras med metronidazol (Flagyl). Vid penicillinallergi rekommenderas klindamycin (Dalacin), se avsnitt J01.

8 9

A02 Medel vid syrarelaterade symtom

AntacidaAntacida används vid symtomatisk behandling av smärtor som kan tänkas orsakas av saltsyra. Antacida (Novaluzid) kan också användas som symtomatisk behandling i väntan på en diagnostisk gastroskopi.

Histamin-H2-receptorantagonister

Ranitidin Ranitidin tabl 150; 300 mg brustabl 150 mg

H2-receptorantagonister (Ranitidin) hämmar magsäckens syrasekretion. Utsönd-ringen sker huvudsakligen via njurarna, vilket bör beaktas vid nedsatt njurfunk-tion.

EttflertalH2-receptorantagonisterfinnsreceptfrittimindreförpackningar.Vidtillfälliga besvär bör patienten hänvisas till egenvård.

Det kan förekomma reboundfenomen vid utsättning men de är som regel kort-variga.

Protonpumpshämmare (PPI)

Omeprazol Omeprazol enterokapslar 10; 20 mg

Protonpumpshämmarna är ur effektsynpunkt väsentligen likvärdiga. Omeprazol rekommenderas av kostnadsskäl som förstahandspreparat. Omeprazol 40 mg kan med fördel väljas istället för Nexium 20 mg. Om man befarar interaktion med andra läkemedel kan Pantoprazol vara att föredra. För ytterligare information om en möjlig interaktion mellan PPI och klopidogrel (se avsnitt B01).

Utsättning eller byte av protonpumpshämmare (PPI)En betydande överförskrivning av PPI föreligger enligt SBU. Det är viktigt att PPI används på rätt indikation. En del av de patienter som kontinuerligt behandlas medPPIutanklarlagdindikationharsymtomgivandegastroesofagalreflux.Dettabörverifieras,annarsskabehandlingentrappasnedochutsättas.Vidbeslutom

10 11

fortsatt behandling bör byte ske till rekommenderade preparat och dosen hållas så låg som möjligt.

Vid utsättning efter långvarig PPI-behandling bör man vara beredd på att man i många fall måste trappa ut denna mycket långsamt (månader) för att undvika rebound-fenomen.

Behandling av ulcussjukdom orsakad av Helicobacter pyloriVid så gott som alla duodenalsår och majoriteten av ventrikelsår föreligger in-fektion med Helicobacter pylori (H p). Om duodenalsår någon gång har påvisats med endoskopi, kan man vid förnyade symtom ge eradikeringsbehandling om sådan inte tidigare har givits. Vid tidigare eradikeringsbehandling skall förnyad gastroskopi med provtagning för odling och resistensbestämning göras.

Ventrikelsår skall undersökas med H p-provtagning. Vid positivt fynd skall eradi-keringsbehandling ges. Ventrikelsår, till skillnad från duodenalsår, följs endosko-piskt till läkning.

Vid funktionell dyspepsi (icke-ulcusdyspepsi, NUD) är H p-infektionens roll oklar.

Vidgastroesofagealrefluxsjukdom(GERD)ärbetydelsenavHpoklar,rutinmäs-sig eradikering skall ej ges.

Indikation för H p-eradikering föreligger således vid duodenalsår samt vid H p-positiva ventrikelsår. Eradikering av H p före NSAID-behandling minskar risken för NSAID-gastropati.

Trippelbehandling vid eradikering av Helicobacter pylori

Nexium HP Innehåll: T. Nexium 20 mg, 1x2 T. Amimox 500 mg, 2x2 T. Klacid 500 mg, 1x2 För en veckas behandling.

För duodenalulcus räcker denna behandling, men vid sår i ventrikeln ges behand-ling med omeprazol 20 mg vanligtvis i ytterligare fyra veckor eller till endoskopisk läkning. Nexium HP rekommenderas på grund av att preparaten är sampackade. Nexium har dock inga medicinska fördelar framför övriga PPI.Vid Pc-allergi kan t ex kombinationsbehandling med T. Omeprazol 20 mg 1x2, T. Klaritromycin 250 mg 1x2 samt T. Flagyl 400 mg 1x2 användas i en vecka.

10 11

Övriga medel vid magsårSukralfat (Andapsin) kan användas vid behandling av duodenal- och ventrikelsår. EnprofylaktiskeffektvidNSAID-behandlingellervidgallrefluxgastritärejdokumenterad.

NSAID orsakar ofta slemhinneskador i ventrikel och duodenum. Hos äldre/sköra patienter och hos patienter med tidigare ulcussjukdom bör profylaktisk behand-ling övervägas. PPI har indikationen ulcusprofylax vid NSAID i doserna omepra-zol 20 mg och lansoprazol 15 mg samt pantoprazol 20 mg.

Misoprostol (Cytotec) har dokumenterad effekt avseende läkning och profylax mot NSAID-relaterade sår, men i doser som sällan tolereras pga biverkningar, främst diarré.

Coxiber (Arcoxia, Celebra) (se avsnitt N02) bör inte användas som alternativ till konventionella NSAID hos högriskpatienter. Risken för ulcuskomplikationer minskar endast marginellt och den totala biverkningsrisken är ökad.

Medel vid gastroesofageal reflux (GERD)

Alginsyra Gaviscon+ antacida oral suspension tuggtabl

Gastroesofagealreflux(GERD)gerbröstbrännaochsurauppstötningarochkanorsaka peptisk skada på esofagusslemhinnan.

Vid intermittenta, lindriga besvär bör patienten i första hand hänvisas till re-ceptfria medel såsom Gaviscon, H2-receptorantagonister (Ranitidin) eller PPI. Gaviscon innehåller antacida samt natriumalginat, vilket tillsammans med magens saltsyra bildar en kolloidal gel som skiktas överst i ventrikeln. Gaviscon bör tas efter måltid samt till natten.

VidsvårarefallochvidverifieradesofagitgesPPI(Omeprazol). Utläkning sker vanligtvis inom 4–8 veckor. Några patienter kräver fortsatt behandling för symtomkontroll. I dessa fall är ofta en lägre PPI-dos tillräcklig, ibland räcker ”vid behovs” medicinering. Vid GERD handlar det ofta om längre tids behandling varvid prisskillnaderna mellan olika PPI är intressant. Styrkan Omeprazol 20 mg brukar räcka för symtomlindring. Initialt kan dubbel dos krävas för esofa-gitläkning.Vidsvårareendoskopisktverifieradesofagitkaniblandesomeprazol(Nexium) i dosen 40 mg övervägas för symtomkontroll och utläkning.

12 13

Medel mot väderspänningIngetpreparatrekommenderaseftersomingetläkemedelfinnsmeddokumenteradeffekt. Vid önskemål om förskrivning bör patienten hänvisas till egenvård.

A03 Medel vid funktionella mag-tarmsymtom

Dokumentationen för antikolinergika och substanser av papaverintyp är ringa. Papaverin givet per os absorberas mycket osäkert. På Svensk Gastroenterologisk Förenings hemsida www.svenskgastroenterologi.sefinnsinformationomdiagnostikochbehandling av IBS (irritable bowel syndrome).

A04 Antiemetika

Antihistaminika Meklozin Postafen tabl 25 mg

Övriga antiemetikaMetoklopramid Primperan amp 5 mg/ml supp 20 mg tabl 10 mg

Skopolamin Scopoderm depotplåster 1 mg/72 tim

Nausea/emesis förekommer som symtom vid en lång rad tillstånd av högst skif-tande karaktär. I princip skall man alltid eftersträva att behandla orsaken. Vid valet av antiemetika är det av betydelse att känna till genom vilken mekanism illamåendet utlöses i det enskilda fallet.

Som antiemetika används huvudsakligen neuroleptika, antihistaminer och metoklo-pramid. Metoklopramid (Primperan) har dels en indirekt effekt på kräkcentrum (ungefär som neuroleptika), men har också en lokal effekt på ventrikeln och duode-num genom att relaxera pylorus och stimulera motiliteten.

Biverkningarna är de förväntade för respektive preparatgrupp. Särskilt bör man ob-

12 13

servera risken för extrapyramidala symtom vid behandling med neuroleptika (t ex Stemetil) och Primperan. Detta gäller särskilt vid behandling av barn och yngrevuxna. Akatisi, dvs oförmåga att vara stilla förenat med ångest och rastlöshet,kan förekomma. Antiemetika vid opioidbehandling, se sid 124.

GraviditetsillamåendeI första hand används meklozin (Postafen) som tillhör kategori A. Vid otillräck-lig effekt används Lergigan comp (prometazin/efedrin/koffein), som också tillhör kategori A.

RörelsesjukaHos vuxna och barn över 10 år ger skopolaminplåster (Scopoderm), som appli-ceras bakom örat, en effektiv profylax. Plåstret måste appliceras 4–5 timmar före resan och effekten varar i minst 72 timmar. Meklozin (Postafen) har effekt i 12 timmar och intas 1 timme före avresa.

Antiemetika vid cytostatikabehandling

Ondansetron Ondansetron amp 2 mg/ml tabl 4; 8 mg Betametason Betapred amp 4 mg/ml tabl 0,5 mg

Illamående och kräkningar är fortfarande en påtaglig och ibland svårbehandlad biverkan av cytostatikabehandling. Dessa besvär kan felaktigt behandlade kraftigt försämra patienternas livskvalitet och i vissa fall även förhindra genomförandet av en kurativt syftande behandling. Cytostatikaillamående delas in i akut (inom 24timmar,oftastrelaterattillserotonin),fördröjt(från24timmartillfleradygn,delvis relaterat till substans P) och sk förväntansillamående.

Det akuta illamåendet kan som regel effektivt behandlas med en kombination av serotonin (5HT3)-receptorantagonister (Ondansetron) och steroider, betameta-son (Betapred). Samtliga preparat inom gruppen 5HT3-receptorantagonister får anses vara jämbördiga gällande effekt och kan som regel ges peroralt, undantaget ärpalonosetron(Aloxi)somendastfinnsförintravenöstbruk.Ondansetronfinnssomgenerikaochrekommenderasurkostnadssynpunkt.Aloxiharlängst

15

effektduration och ges alltid som en dos, men är betydligt dyrare än övriga 5HT3-receptorantagonister.

Vid högemetogen cytostatikabehandling (ofta innehållande cisplatin) rekommen-deras även tillägg med aprepitant (Emend) för behandling av det akuta illamåen-det.Aprepitant(Emend)ärenselektivantagonistmedhögaffinitettillhumanasubstans P-neurokinin-1 (NK1)-receptorer.

Det fördröjda illamåendet är ofta mer svårbehandlat. Den bästa dokumentatio-nen för behandling av fördröjt illamående har en kombination av aprepitant och steroider, betametason (Betapred). 5HT3-receptorantagonister har dålig dokumen-tation vid fördröjt illamående och medför ofta en besvärande förstoppning.

A06 Laxantia

Utskrivningavlaxermedelbörgörasrestriktivtmedtankepåattkostfibrerhargod effekt. Allt från en avföring var tredje dag till tre avföringar dagligen är normalt!

Utredning av obstipationsbesvär bör inkludera anamnes på kost och livsföring. Kostregim med vetekli, fullkornsbröd och rotfrukter samt rikligt med dryck (vat-ten) kan ersätta bulkmedel och skall prövas i första hand. Om detta är otillräckligt kan osmotiskt aktiva läkemedel prövas. Tarmirriterande medel bör ges endast på särskild indikation.

Osmotiskt aktiva medelLaktulos Laktulos oral lösning 670 mg/ml (äv apelsinsmak)

Polyetylenglykol Forlax pulver till oral lösning, dospåse

BulkmedelVäxtslem Inolaxol oralt pulver oralt pulver, dospåse

Tarmirriterande medelNatriumpikosulfat Cilaxoral orala droppar 7,5 mg/ml

14

15

Klysma Microlax rektallösning

Koldioxidutvecklande medel Relaxit supp

Laktulos bryts ner i grovtarmen under bakteriell påverkan till svaga organiska syror, främst mjölksyra. De sura metaboliterna ger en bulkeffekt genom att os-motiskt binda vatten. Sönderdelningen till slutprodukter sker med utveckling av koldioxid, vilket kan ge uppkördhet och spänningskänsla i buken.

Cilaxoral eventuellt i kombination med Laktulos används till patienter som smärt-behandlasmedopioider(texmorfin),seavsnittN02.Bulkmedelärhosdessapatienter olämpliga, då de kan ge en klistrig avföring.

Laktulos i pulverform är ett smakfritt alternativ för patienter som har svårt att inta flytandelaktulospgadesssmakochkonsistens,mendetärdyrare.

Microlax och Relaxit rekommenderas vid tillfällig förstoppning.

Polyetylenglykol (Forlax) är ett osmotiskt aktivt medel som kan vara ett alternativ vid behandling av tillfällig svårare förstoppning och hos patienter med nedsatt tarmfunktion sekundärt till sjukdom och obstiperande läkemedel såsom opioider och antikolinergika. Forlax rekommenderas i första hand pga dess bättre smakegen-skaper än Movicol. Inom åldringsvården kan Forlax vara särskilt lämpad som alter-nativ till Laktulos om besvärande biverkningar med gaser och bukobehag uppträder. Erfarenhetsmässigt kan ofta underhållsbehandling ske varannan dag eller glesare.

A07 Antidiarroika

Propulsionsdämpande medelLoperamid Loperamid kapslar 2 mg

Loperamid kan användas för symtomkontroll vid diarré-dominerad IBS, och mik-roskopisk kolit samt vid måttlig turistdiarré (utan hög feber eller blodiga och slem-migadiarréer).SkallejanvändasvidaktivinflammatorisktarmsjukdomellervidCldifficile-enterit.Kombinationspreparatmedloperamidochdimetikon(ImodiumPlus) rekommenderas inte på grund av tveksam klinisk nytta.

16

A08 Antiobesitasmedel

Fysisk aktivitet vid obesitas

Basen för all viktreducerande behandling är livsstilsförändringar hos patienten där en kostförändring med reducerat kaloriintag är hörnstenen i behand-lingen och ökad fysisk aktivitet i form av promenader eller motsvarande är ett komplement som ger ytterligare viktminskning, cirka ett kilo inom ett år i kontrollerade studier. En gynnsam effekt fås även på samtidiga riskfaktorer för diabetes och hjärt-kärlsjukdom.

Förskrivning av antiobesitasmedel ska alltid kombineras med livsstilsåtgärder.

Orlistat (Xenical), som är en pankreaslipashämmare är det enda godkända läke-medlet för behandling av patienter med obesitas.

Xenical ger vid minst ett års behandling en viktnedgång på i genomsnitt knappt 3 kg mer än enbart livsstilsbehandling. Hos patienter med typ 2 diabetes och över-vikt/fetma ses en modest viktnedgång i samma storleksordning som ovan. Xeni-cal har visat sig minska diabetesincidensen hos personer med ”prediabetes” (IGT impaired fasting glucose) och förbättra nivåerna av totalkolesterol och HDL. Det sänker även blodtrycket och minskar HbA1c med knappt 0,4 procentenheter men har en del GI-biverkningar.

Vid förra upplagan av denna bok fanns tre läkemedel för behandling av obesitas. Hösten 2008 stoppades rimonabant (Acomplia) pga risk för allvarliga biverk-ningar (psykiska) och i januari 2010 beslutade Läkemedelsverket om indragning av sibutramin (Reductil) tillsvidare också pga allvarliga biverkningar (kardiovasku-lära). Sibutramin visade sig öka risken för ogynnsamma allvarliga kardiovaskulära händelser i den 6 år långa SCOUT-studien (Sibutramine Cardiovascular Outcome Trial) som förhandspresenterades hösten 2009.

XenicalärindiceratförbehandlingavpatientermedBMI≥30kg/m2, samt till patientermedBMI≥28kg/m2 med samtidiga riskfaktorer i kombination med en måttligt kalorireducerad diet.

Patientersomhartyp2diabetesochettBMI≥28kg/m2 eller övriga patienter medBMI≥35kg/m2 omfattas av läkemedelsförmånen om man samtidigt vid förskrivning ger patienter kostråd och råd att förändra sin livsstil genom ett indi-viduellt vårdprogram.

Xenicalbehandling bör avbrytas efter 12 veckor om inte patienten gått ner minst 5 % av kroppsvikten som uppmättes innan behandlingen påbörjades.

Behandling med antiobesitasmedel, om den skall initieras, måste sannolikt pågå en längre tid. Utifrån data i studierna kan man säga att effekten omedelbart upphör när patienterna slutar med läkemedlet.

A09 Digestionsmedel

DigestionsenzymerKombinationer Creon 10000 enterokapslar

Creon 25000 enterokapslar

Creon 40000 enterokapslar

Substitutionmedpankreasenzymerärindiceradvidpankreasinsufficiensmedmaldigestion och malabsorption. Enzymerna intas i början av måltid.

A10 Diabetesmedel

Fysisk aktivitet vid prediabetes och diabetes

För individer med förhöjt fasteglukos (men lägre än för diabetesdiagnos) eller nedsatt glukostolerans har interventioner med kostförändring och fysisk akti-vitet med målet viktreduktion visats minska risken för insjuknande i manifest diabetes,ungefärenhalvering.Ienstudiekvarstodeffektenfleraårefterinterventionens slut.

För patienter med typ 2 diabetes har fysisk aktivitet visats minska hemo-globin A1c med cirka en halv procentenhet, det viscerala fettet och trigly-ceriderna minskade men någon effekt på kroppsvikt, plasmakolesterol och blodtryck sågs ej.

17

Insuliner

Snabbverkande Apidrainsulinanalog amp 100 E/ml (cylinderampull till flergångspenna) amp 100 E/ml (Solostar)

Snabbverkande Humaloginsulinanalog amp 100 E/ml (cylinderampull till flergångspenna) amp 100 E/ml (KwikPen)

NovoRapid amp 100 E/ml (Penfill) amp 100 E/ml (FlexPen)

Medellångverkande Insulatard1-fas insulin amp 100 E/ml (Penfill) amp 100 E/ml (FlexPen)

Medellångverkande, NovoMix 30snabbt insättande amp 100 E/ml (Penfill)2-fas insulin amp 100 E/ml (FlexPen)

Deflestapatientersomärinsulinberoendebehandlasmedflerdosregim,skbasal-bolus, eller pump med syfte att efterlikna kroppens endogena insulininsöndring. Snabbverkande insulin såsom Humalog, NovoRapid, Apidra eller Actrapid inji-ceras subkutant runt naveln före dagens måltider. Den behandlingen har prioritet 1 i Nationella Riktlinjer (NR) 2010. Vid nyinsättning av snabbverkande insulin rekommenderas idag i första hand en insulinanalog. Ur effektsynpunkt är de tre olika insulinerna att betrakta som likvärdiga. Oftast är det patientens preferens för en penna som avgör valet av insulinsort. Hos patienter som idag har en välfung-erande behandling med humant snabbverkande insulin som Actrapidfinnsingenanledning till preparatbyte.

Vanligen ges dessutom i kombination ett medellångverkande 1-fas insulin såsom Insulatard i en- eller tvådos (prioritet 1 i NR). Lantus och Levemir är långverkande insulinanaloger med jämnare effektduration som kan vara ett alternativ hos vissa patienter med kraftigt svängande blodsocker och/eller hypoglykemiproblematik (speciellt nattetid). Av praktiska skäl används i en del fall insulinregimer med fasta kombinationer av snabb- och medellångverkande insuliner (NovoMix 30, Humalog Mix 25).

Vid insulinbehandling av typ 2 diabetes är det ofta lämpligt att starta med ett medellångverkande 1-fas insulin såsom Insulatard som ges som en sen kvällsdos

18

19

(prioritet 3) för att uppnå uppsatt målvärde för fasteglukos. Det är viktigt att ha en rutin för titrering av insulindosen mot målvärdet. Vanligen kombineras detta med metformin eller andra perorala antidiabetika dagtid. Vid typ 2 diabetes är långverkande insulinanaloger inte ett förstahandsalternativ (prioritet 9) men kan prövas vid upprepade nattliga hypoglykemier (prioritet 3). När diabetessjukdomen fortskriderbehöveroftainsulinbehandlingenintensifierassomvidinsulinbero-ende diabetes.

Dygnsdos Skriv på receptet (samt 4 uttag)av resp insulin x 5 x 3 ml

01 – 12 E 113 – 28 E 229 – 42 E 343 – 56 E 457 – 63 E 5

Glukagon

Glukagon Glucagon endossprutor, komb förp 1 mg amp, komb förp 1 mg

Glukagon ges vid hypoglykemi hos insulinbehandlade diabetiker, när glukostillför-sel ej är möjlig.

Tekniska hjälpmedelFöratttillförainsulinfinnsbådeförfylldainsulinpennor,insulinampullerattsättaieninsulinpennasamtflaskortillvilkadetanvändsenhetssprutor.Kanylermedolikalängderfinnsbådetillpennornaochtillinsulinsprutan.

Föregenmätningavblodglukos/blodketonerfinnsolikamätaremedteststickor,ochföruringlukos/urinketonerfinnsenteststicka.Informationomaktuellaupp-handladediabeteshjälpmedelfinnspåwww.orebroll.se/lakemedel, markera läkemedels-hantering, upphandlade diabeteshjälpmedel.

Förskrivarens ansvar är att förskriva rätt mängd teststickor utifrån patientens be-hov, där hänsyn tas till behandling, individuell målsättning, risk för hypo- respek-tive hyperglykemi samt behov av riktade mätningar. Behovet av testning är inte konstant utan ändras ofta över tiden. Utprovning och val av lämpliga hjälpmedel sker i samråd med diabetessjuksköterska, som bör följa upp och utvärdera använ-dandet.

20 21

Enligt Nationella riktlinjer bör hälso- och sjukvården erbjuda:

Systematisk egenmätning av blodglukos till insulinbehandlade patienter (prioritet 1).

Variationer av blodglukos över dygnet ska mätas:l för att minska risken för allvarlig hypoglykemil vid behov av snabb justering av insulinbehandlingenl för att åstadkomma en långsiktigt stabil och acceptabel glukosnivå

Riktad egenmätning av blodglukos vid speciella situationer till icke insu-linbehandlade patienter (prioritet 3).

Tillfällig, riktad egenmätning kan vara aktuell:l vid förändringar i behandlingl vid akut svängande blodglukos, t ex vid infektioner eller kortisonbehandlingl vid symtomgivande hypoglykemi, särskilt hos de patienter som behandlas med sulfonylureapreparat och meglitiniderl i pedagogiskt syfte

Vid insulinbehandling utförs både systematisk och riktad egenmätning efter indi-videns behov. Situationer som kräver tätare tester är t ex graviditet, fysisk aktivitet, akut sjukdom eller inför bilkörning.

Hosvissaäldrepatientermedsvagaochospecifikasymtompåhypoglykemi,samtbegränsade möjligheter att uttrycka detta, kan riktad egenmätning vara värdefull. Riktlinjerna för egenmätning av blodsocker framgår även av bilaga 6, sid 234.

MålvärdenI de nya nationella riktlinjerna för diabetesvården från januari 2010 anger man ett målvärde för HbA1c för både typ 1 och typ 2 diabetes till < 6 %. Man betonar också att målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära kom-plikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärtkärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c-värden i eller nära normalområdet.

Läkemedelskommitténs expertgrupp har enats om att ett rimligt mål för HbA1c hos personer där symtomfrihet är viktigast gentemot att förebygga komplikatio-ner kan vara < 8 %. Detta kan gälla för personer i hög ålder, med kort förväntad

20 21

Perorala diabetesmedel

Biguanider Metformin Metformin tabl 500; 850 mg

SulfonureiderGlimepirid Amaryl tabl 1; 2; 3; 4 mg

Glipizid Mindiab tabl 2,5; 5 mg

BiguaniderMetformin verkar genom en minskad glukosfrisättning från levern och ökad perifer insulinkänslighet, men utan inverkan på insulinsekretionen. Metformin är ett lämpligt förstahandsalternativ till normal- och överviktiga patienter med typ 2 diabetes. Vid otillräcklig effekt på metabol kontroll i monoterapi kan preparatet kombineras med insulin eller läkemedel ur någon annan av grupperna av perorala diabetesmedel. Den glukossänkande effekten av metformin uppvisar ett linjärt dos-respons-förhållande varför dygnsdoser om 1500 mg till 2500 mg per dygn bör eftersträvas.

Cirkulatorisktochpulmonelltorsakadhypoxi,lever-ochnjurinsufficiens,alko-holmissbruk samt biologiskt hög ålder är kontraindikationer för användning av metformin, då det föreligger stor risk för utveckling av livshotande laktatacidos. Denna risk ökar vid hög ålder och/eller nedsatt njurfunktion. Patienten ska infor-merasomattgörauppehållmedmetforminbehandlingisituationerdådetfinnsrisk för intorkning t ex i samband med kräkningar, diarré, feber, stark värme eller bristande vätskeintag av någon orsak. Försiktighet bör också iakttas vid samtidig behandling med ACE-hämmare och NSAID. Redan vid lätt sänkt njurfunktion är metformin kontaindicerat och estimerat GFR (kreatininclearance) bör bestämmas vid behandlingsstart och därefter följas regelbundet. Vid estimerat GFR < 60 ml/minbörbehandlingmedmetforminavbrytas.DetfinnsflerametoderattberäknaGFR, antingen baserat på p-kreatinin eller genom cystatin-C bestämning i plasma. (Beräkningshjälpfinnspåwww.orebroll.se/lakemedel).

överlevnad(<5år)och/ellerflerasamtidigasvårasjukdomar.EttHbA1c-värdepå 8 % motsvarar ett medelplasmaglukos på cirka 13–14 mmol/l

22 23

Gastrointestinala obehag är i många fall dosrelaterade, och det är lämpligt att påbörja behandlingen med låg dos och tillföra preparatet i direkt anslutning till måltid, 2–3 gånger/dag.

Metformin interfererar med absorptionen av vitamin B12, något som dock myck-et sällan leder till anemi och verkar ha liten klinisk betydelse. Serumkobalamin bör dock kontrolleras vid behandlingsstart och regelbundet därefter för att förebygga utveckling av myelo- eller neuropati.

Obs! Särskilda föreskrifter gäller om en metforminbehandlad patient skall genom-gå röntgenundersökning med intravenös kontrast. P-kreatinin skall kontrolleras före undersökningen. Metformin skall vara utsatt 48 timmar efter undersökning-en. Om patienten har nedsatt njurfunktion skall det också vara utsatt 48 timmar före undersökningen. Se vidare USÖs röntgenkliniks hemsida på intranätet under rubriken Förberedelser.

Sulfonureider (SU)Sulfonureider, glimepirid (Amaryl) och glipizid (Mindiab), verkar genom att stimulerasekretionenavinsulinochdeuppvisarenflackdos-respons-kurva.Denmaximala glukossänkande effekten inträder vid relativt låga doser. SU kan med fördel doseras en gång per dag. Den maximalt effektiva dosen uppnås vanligtvis redan vid drygt halva maxdosen, vilken för glimepirid är 4 mg och glipizid 10 mg (glibenklamid 7 mg). SU-preparatens viktigaste biverkning är hypoglykemier, som kan vara särskilt allvarliga hos äldre. Av de tre SU-preparaten som är tillgängliga i Sverige har glibenklamid aktiva metaboliter som utsöndras via njurarna vilket kan bidra till att detta läkemedel har högre hypoglykemirisk jämfört med glimepirid och glipizid. Glibenklamid bör därför ej användas och TLV har beslutat att detta läkemedel inte längre ska ingå i förmånssystemet vid nyinsättning samt att Daonil utgår ur förmånssystemet.

Under graviditet, vid sviktande lever- och njurfunktion och vid malnutrition används ej SU-preparat, utan behandlingen sker med insulin. Vid terapisvikt kan kombinationen SU-preparat och insulin provas.

MeglitiniderRepaglinid (NovoNorm) stimulerar insulinfrisättningen, har kort verkningstid och intages till måltid. Den blodsockersänkande effekten är jämförbar med SU-preparatens.NovoNormärrelativtdyrtochskadoserasfleragångerdagligenochär därmed ett tredjehandsalternativ till SU-preparat. Starlix ingår också i denna grupp, men TLV har beslutat att detta läkemedel inte längre ska ingå i förmåns-systemet.

22 23

Alfa-glukosidashämmareAkarbos (Glucobay) är en alfa-glukosidashämmare som förlångsammar nedbryt-ningen av kolhydrater i tarmen och därmed leder till lägre glukosnivåer efter mål-tid. Tabletten ska alltid tas tillsammans med måltid. Preparatet ger ingen påverkan på fasteblodsocker och det föreligger ingen risk för hypoglykemi. Användningen begränsasavsubjektivabiverkningariformaviförstahandflatulens.Bieffekternakan dock minskas genom försiktig initial dostitrering. Akarbos utgör ett tredje-handsalternativ om metformin, SU och insulin inte är lämpligt eller tillräckligt.

GlitazonerRosiglitazon(Avandia)ochpioglitazon(Actos)ärPPARγ-agonister(peroxisomeproliferator activated receptor gamma) som utövar sin effekt genom att minska insulinresistensen framför allt i fettväven. Den blodsockersänkande effekten är jämförbar med andra perorala antidiabetika och inträder gradvis under fyra till åtta veckor. De två glitazonerna förefaller ha liknande effekter. Glitazonerna är godkända som monoterapi till patienter med typ 2 diabetes, speciellt överviktiga patienter, där kost och motion gett otillräcklig kontroll och för vilka metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans. De är också godkända som kombinationsbehandling med antingen metformin eller ett SU-preparat, där man inte uppnått glykemisk kontroll med rekommenderad maximal dos av dessa preparat eller i kombination med båda. Pioglitazon är även indicerat som kombi-nationsbehandling med insulin till patienter med typ 2 diabetes med otillräcklig glykemisk kontroll av insulinbehandling och för vilka metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans. Glitazoner i monoterapi ger inte hypoglykemi.

Behandling med glitazoner utgör ett tilläggsalternativ om glukoskontroll inte kan etableras eller om andra läkemedel inte tolereras. I monoterapi utgör de ett tred-jehandsalternativ. För patienter med behandlingssvikt på metformin och/eller SU där man överväger att gå över till insulin kan en glitazon vara ett alternativ. Kon-traindikationer är samtidig insulinbehandling (gäller bara rosiglitazon) och nedsatt leverfunktion (ALAT > 2,5 gånger övre gränsen för normalt). Leverenzymer skall kontrolleras hos alla patienter innan behandling inleds och med periodisk upp-följning baserad på klinisk bedömning. Kontraindikation är även hjärtsvikt eller tidigare kända episoder av hjärtsvikt (NYHA klass I–IV), akut koronart syndrom, ketoacidos och diabetesprekoma.

De bieffekter som är förknippade med behandling med glitazoner utgörs av; vikt-ökning med 1–5 kg som till stor del beror på vätskeretention. Risk för hjärtsviktframför allt hos patienter med nedsatt njurfunktion samt hos äldre. En dosbero-ende ökad risk för hjärtsvikt har också rapporterats när glitazoner kombineras

24 25

medsulfonylureamenframföralltmedinsulin.Signifikantflerfrakturer(blaarmar, handleder och händer) har rapporterats hos kvinnor behandlade med glita-zoner. Den ökade risken uppträdde efter ca 1 års behandling. Klinisk uppföljning tyderpåattdenökadefrakturriskenävenkanfinnashosmänefterlängretidsbehandling. Enstaka fall av reversibla makulaödem har också rapporterats

InkretinhormonerInkretiner är endogent producerade gastrointestinala hormoner som frisätts i samband med måltid. Om glukos ges oralt får man en ökning av inkretin i plasma men effekten uteblir om glukos ges intravenöst. Denna effekt kallas ”inkretinef-fekten”.

GLP-1 analoger: exenatid (Byetta), liraglutid (Victoza).Dessa läkemedel liknar kroppseget GLP-1 (glukagonlik peptid 1) ett tarmhor-mon som insöndras i blodbanan från tunntarmens L-celler efter intag av mat och stimulerar insulinfrisättning enbart vid hyperglykemi. Det hämmar produktion av glukagon, förlångsammar tömningen av magsäcken och har en aptitnedsättande effekt. Studier har visat att patienter med typ 2 diabetes har en störd frisättning av GLP-1 i samband med måltid.

Exenatid (Byetta) är godkänt för behandling av typ 2 diabetes i kombination med metformin och/eller sulfonylurea hos patienter som inte erhållit tillräcklig glyke-misk kontroll vid behandling av högsta tolererbar dos av dessa läkemedel. Studier i upp till ett år har visat en HbA1c sänkning med knappt 1 % och en viktnedgång på cirka 2 kg. Illamående var den vanligaste biverkan som avtog under behand-lingens gång. Ett fåtal fall av pankreatit med tveksamt orsakssamband har rap-porterats. Jämfört med insulinbehandling är risken för hypoglykemi lika stor med Byetta men samtidig behandling med sulfonylurea ökar risken för hypoglykemi. Byetta ges som subkutana injektioner två gånger dagligen. Nyligen godkändes liraglutid (Victoza) för behandling av typ 2 diabetes i kombination med metfor-min eller en sulfonureid till patienter som inte erhållit tillräcklig glykemisk kontroll vid behandling med högsta tolererbara dos av dessa läkemedel i monoterapi. Liraglutid är även godkänt i kombination med metformin och en sulfonureid eller metformin och en glitazon för patienter med otillräcklig glykemisk kontroll trots behandling med två preparat. Victoza ges som subkutan injektion en gång dag-ligen. Sex kliniska studier med liraglutid är nyligen presenterade i det sk LEAD-programmet (Liraglutide Effect and Action in Diabetes). Liraglutid studerades i monoterapi respektive i olika kombinationer med perorala diabetesläkemedel, insulin och exenatid. I den direkt jämförande 26-veckorsstudien mot exenatid sänktes HbA1c med 1,12 procentenheter i liraglutidgruppen mot 0,79 procenten-heteriexenatidgruppen,ensignifikantskillnad.Viktengicknedmedcirka3kgibådagrupperna.Bådapreparatentolereradesväl,mensignifikantfärreliraglutid-

24 25

behandlade patienter upplevde ihållande illamående och hade färre episoder med lindriga hypoglykemier jämfört med exenatidbehandlade patienter.

DPP-4 (dipeptidyl-peptidas-4)-hämmare: sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus) (saxagliptin) Onglyza.Dessa läkemedel hämmar enzymet DPP-4:s (dipeptidyl-peptidas-4) nedbrytande effekt av GLP-1, vilket medför att plasmakoncentrationen av kroppseget GLP-1 ökar. De är godkända för behandling av typ 2 diabetes som peroral kombina-tionsbehandling med metformin till patienter med otillräcklig glukoskontroll trots maximal tolererbar dos av metformin i monoterapi. I kombination med SU till patienter med otillräcklig glukoskontroll trots maximal tolererbar dos av en sulfonureid och för vilka metformin är olämpligt på grund av kontraindikatio-ner eller intolerans. I kombination med en glitazon, till patienter med otillräcklig glukoskontroll och för vilka glitazon är lämpligt. Januvia är också indicerat som tilläggsbehandling till insulin (med eller utan metformin) i de fall där kost och motion tillsammans med en stabil insulindosering inte ger tillfredsställande glyke-misk kontroll. En systematisk översikt och metaanalys visade att dessa läkemedel sänker HbA1c med cirka 0,7 procentenheter. Vikten kan gå upp 0,5 kg. Risken för hypoglykemi är låg och förekommer nästan uteslutande i kombination med SU. Sällsynta fall av leverdysfunktion (inklusive hepatit) har rapporterats vid behand-ling med vildagliptin, i allmänhet var dessa asymtomatiska och ej progressiva. Läkemedlen ges i tablettform och doseras en (sitagliptin, saxagliptin) respektive två (vildagliptin) gånger dagligen.

Både GLP-1 analogerna och DPP-4-hämmarna utgör ett tredjehandsalternativ vid behandling av patienter med typ 2 diabetes. Inga av dessa läkemedel har några långtidsdata på vare sig effekt, säkerhet eller påverkan på utvecklingen av diabe-teskomplikationer (”hard end-points”).

Exenatid kan prövas till patienter med otillräcklig glykemisk kontroll vid behand-lingmedmetforminikombinationmedettellerfleraandrapreparat,isynnerhetvid uttalad fetma.

DPP-4-hämmare kan också prövas till patienter med otillräcklig blodglukos-kontrollvidbehandlingmedmetforminikombinationmedettellerfleraandrapreparat, där injektionsbehandling ej är genomförbar.

26 27

A11 Vitaminer

Vitaminterapi intar en omotiverat stor plats i mångas medvetande. Vitaminterapi är indicerad endast vid manifesta bristtillstånd. Terapin bör bedömas individuellt beroende på kostintag, nutritionsstatus och eventuell sjukdom.

I enstaka fall har vitaminer i höga doser en farmakologisk effekt, t ex vitamin B1 och vitamin D. I andra fall har en sådan förutsatts, men ej bevisats, t ex vitamin C och vitamin E. Någon allmänt välgörande eller stärkande effekt av supernormala doser av vitaminer har aldrig påvisats.

Vitamin B1 skall ges parenteralt i högdos (Betabion) till patienter med alkoholab-stinens efter längre tids missbruk. Detta skall ske innan patienter får kolhydrater i någon form (om det inte är uppenbart onödigt) för att förhindra neurologiska komplikationer, framför allt Wernicke-Korsakoffs syndrom.

Vitamin B12 och folsyra (se avsnitt B03). Dagsbehov av olika vitaminer, se Läkemedelsboken.

KombinationspreparatB-komplex B-kombin Forte N tabl

EnkelpreparatB1-vitamin Betabion amp 50 mg/ml

B6-vitamin Pyridoxin tabl 40 mg

D3-vitamin (kole- D-vitamin Olja kalciferol) orala droppar, 80 IE/droppe K-vitamin Konakion tuggtabl 10 mg

Konakion Novum amp 10 mg/ml (för spädbarn)

26 27

Vitamin D-analoger

Alfakalcidol Etalpha amp 2 mikrog/ml kapslar 0,25; 0,5 mikrog orala droppar 2 mikrog/ml

Vid brist på parathormon ges vanligen D-vitamin, alfakalcidol (Etalpha). Patien-terna måste instrueras om riskerna med överdosering av dessa preparat (hyperkal-cemi,njurskada).P-kalciumochP-kreatininmåstekontrollerasfleragångerperår,helst också dU-kalcium en gång per år.

A12 Mineralämnen

Kalciumkarbonat Kalcidon tuggtabl 250 mg Ca2+

Kalciumkarbonat Ideos+ D-vitamin tuggtabl (500 mg Ca2+ + 400 IE D3-vitamin)

Kalcipos-D tabletter (500 mg Ca2+ + 400 IE D3-vitamin)

Kalcipos-D forte tabletter (500 mg Ca2+ + 800 IE D3-vitamin)

För kommentar om behov av kalcium vid osteoporos (se avsnitt M05).

28 29

B BLOD OCH BLODBILDANDE ORGAN

B01 Antikoagulantia

DikumarolgruppenWarfarin Waran amp, kombförp 15 mg tabl 2,5 mg

HeparingruppenOfraktionerat heparin:Heparin Heparin inj fl 100 IE/ml (”flushlösning”) inj fl 5.000; 25.000 IE/ml

Lågmolekylärt heparin:Dalteparin Fragmin inj fl 2.500; 10.000 IE/ml endossprutor 2.500; 5.000; 7.500; 10.000; 12.500; 15.000; 18.000 IE/dos

Behandling av djup ventrombos och lungemboliLågmolekylärt heparin (LMWH) subkutant i endos är standardbehandling under Waraninställning vid djup ventrombos och okomplicerade lungembolier. För-trogenhet med styrkeangivelser och dosering spelar av patientsäkerhetsskäl stor roll vid valet av läkemedel, varför Fragmin även i fortsättningen rekommenderas inom länet. Det är således önskvärt att varje sjukhus håller sig till ett preparat när det gäller LMWH.

Under senaste året har några kliniker inom länet börjat använda det lågmolekylära heparinet tinzaparin (Innohep). Fragmin och Innohep bedöms vara väsentligen lik-värdiga beträffande effekt och biverkningsprofil även om jämförande studier sak-nas. Försiktighet vid behandling av äldre patienter rekommenderas för Innohep och detta läkemedel är inte godkänt för behandling av instabil kranskärlssjukdom.

28 29

Dosanpassning kan för samtliga LMWH behövas vid uttalat nedsatt njurfunk-tion. Effektmonitorering via bestämning av P-Anti-faktor Xa kan vara av värde i sådana fall.

Postoperativ profylaxEfter olika typer av kirurgiska ingrepp finns ökad risk för utveckling av djup ven-trombos (DVT) och lungemboli. Störst är risken vid ortopediska ingrepp i nedre extremiteten. Man bör därför ge antitrombotiskt skydd i samband med större operationer. Lågmolekylära hepariner är väldokumenterat effektiva som profylax mot tromboemboliska komplikationer efter kirurgi. Antidot vid överdosering är protamin.

Inom ortopedisk kirurgi rekommenderas inom länet Fragmin 5000 E x 1 sub-kutant i 10 dagar. Vid annan kirurgi ges 2500 E – 5000 E x 1 subkutant i 7–10 dagar. Har patienten utöver operationstraumat ökad risk för trombos (malignitet, tidigare DVT mm) bör profylaxen pågå i 28 dagar.

Under 2009 har två nya antitrombotiska medel kommit ut på marknaden, riva-roxaban (Xarelto) och dabigatran (Pradaxa). Dessa ges till skillnad mot heparin-preparat per os. Det finns ingen antidot. Båda preparaten är likvärdiga eller något bättre än lågmolekylära hepariner. De är hittills endast godkända som profylax vid höft- och knäplastiker. En generell rekommendation om ett skifte från nuvarande rekommendation om Fragmin till förmån för användande av något av dessa pre-parat istället som trombosprofylax är för närvarande inte aktuell.

Profylaktisk behandling vid hjärt-kärlsjukdomoch cerebrovaskulär sjukdom

Acetylsalicylsyra Trombyl tabl 75; 160 mg

Warfarin Waran tabl 2,5 mg

Aktivering av trombocyterna anses spela en central roll vid uppkomsten av hjärt- och hjärninfarkt. Den profylaktiska behandlingen med acetylsalicylsyra (ASA) riktar sig mot bildningen av tromboxan A2 i trombocyterna, då tromboxan A2 verkar kraftigt trombocyt aktiverande och kärlsammandragande.

Den lägsta dosen har varit svår att fastställa, då relativt lite är känt om arakidonsyra omsättningen under patologiska förhållanden.

30 31

Med aktuell dokumentation är dosen avacetylsalicylsyra beroende på indikation:

75 mg x 1 vid l­ Stabil och instabil angina pectoris l Hjärtinfarkt l PCI/by-pass-operation l TIA/cerebral infarkt

160 - 320 mg x 1 vid l Förmaksflimmer, där warfarin är indicerat men av något skäl inte kan användas.

Ischemisk hjärtsjukdomProfylaktisk behandling med ASA (Trombyl 75 mg x 1) bör ges till alla patienter med ischemisk hjärtsjukdom om inte kontraindikation föreligger. I vissa situatio-ner krävs en intensifierad trombocythämning, där ASA kombineras med klopido-grel (Clopidogrel). Behandling med klopidogrel påbörjas med laddningsdos på 600 mg efterföljt av 75 mg dagligen. Rekommendationen är tre månaders behandling i samband med stentinläggning vid PCI och efter instabil angina/icke-Q-vågsin-farkt, där intervention inte genomförts. För patienter med diabetes mellitus eller recidiverande sjukdom kan längre behandlingstid bli aktuell. När läkemedelsstent använts utsträcks klopidogrelbehandlingen till 1 år eller längre. Längre behand-lingstid än tre månader bör initieras och tidsbestämmas av sjukhusspecialist.Klopidogrel kan också övervägas som alternativ till ASA vid allvarlig ASA-över-känslighet (Quincke-ödem eller astma).

Klopidogrel metaboliseras till sin aktiva metabolit delvis av leverenzymet CYP2C19. Det är känt att personer med långsam eller intermediär metabolism via detta enzym får en sämre trombocythämning av klopidogrel. Läkemedel som hämmar aktiviteten av detta enzym (t ex protonpumpshämmare, PPI) kan förväntas resultera i minskade nivåer av klopidogrels aktiva metabolit och därmed en minskning i klinisk effekt. Publicerade observationsstudier har indikerat att samtidig behandling med klopidogrel och PPI gav fler kranskärlshändelser än klopidogrel ensamt hos patienter med akut koronart syndrom (AKS) men gav inget entydigt svar om interaktionen gäller alla PPI. Däremot har den prospektiva randomiserade studien COGENT på AKS-patienter inte visat någon skillnad i kardiovaskulära händelser mellan kombinationen klopidogrel + omeprazol jäm-fört med enbart klopidogrel. Produktresumén för klopidogrel har dock uppdate-rats med information om möjlig interaktion med PPI.

30 31

Prasugrel (Efient) är ett nytt peroralt trombocythämmande läkemedel som kan övervägas att ges i kombination med ASA som alternativ till klopidogrel hos patienter som fått stenttrombos efter PCI trots klopidogrelbehandling. Blödnings-risken är något större än för klopidogrel. Behandlingen bör initieras och tidsbe-stämmas av sjukhusspecialist och ges som en laddningsdos på 60 mg efterföljt av 5 eller 10 mg dagligen beroende på patientens vikt och ålder. Bioaktivering och effekt av prasugrel förefaller inte påverkas på samma sätt som klopidogrel beträf-fande en möjlig interaktion med protonpumpshämmare eller genetisk nedsatt funktion i leverenzymet CYP2C19.

Cerebrovaskulär sjukdomSom sekundärprofylaktisk behandling vid cerebrovaskulär sjukdom, enligt aktuella nationella riktlinjer, är acetylsalicylsyra (Trombyl 75 mg x 1) alternativt ASA/dipyridamol (Trombyl 75 mg x 1 + Persantin Depot 200 mg x 2) förstahandsalternativ. Kombinationen har möjligen något högre skyddande effekt men har avsevärt mer bieffekter (särskilt diarré, huvudvärk och blodtryckssänkning) och innebär mer komplicerad dosering samt är avsevärt dyrare. Mot denna bakgrund bör i de flesta fall Trombyl användas men kombinations behandlingen kan övervägas hos utvalda patienter, främst yngre. Man bör dock undvika dipyridamoltillägget till åldrade patienter med polyfarmaci, ökad känslighet för biverkningar och svårigheter att sköta mer komplicerade ordinationer.

Om kardiell embolikälla föreligger, t ex förmaksflimmer, bör dock antikoagulation med warfarin (Waran) ges, då detta har överlägsen skyddseffekt. Dock måste eventuella kontraindikationer noggrant beaktas.

Den fasta kombinationen Asasantin Retard har ifrågasatts mot bakgrund av att den angivna ASA-dosen blir låg, endast 50 mg/dygn.

Den profylaktiska effekten av klopidogrel (Clopidogrel) efter TIA/stroke bedöms som likvärdig med ASA. Klopidogrel rekommenderas vid ASA-överkänslighet eller andra allvarliga biverkningar som förhindrar behandling med ASA. Klopido-grel är dock inget alternativ till ASA hos patienter med magblödning, där istäl-let omeprazol läggs till ASA. Före insättning av klopidogrel i primärvården bör samråd ske med neurolog. Kombinationen ASA-klopidogrel kan eventuellt ge en viss tilläggseffekt, men den ökade risken för blödningar tar ut vinsten på vaskulära händelser. Kombinationen skall därför undvikas.

Det finns inte heller någon rationell grund för terapibyte, då en patient som behandlas med ASA drabbas av ny TIA/stroke. Detta bör inte betraktas som ”terapisvikt” utan är snarare ett uttryck för att tillgängliga sekundärprofylaktiska

32 33

åtgärder har ganska svag effekt – riskreduktionen som kan uppnås är endast ca 20–25 %. Viktigare i denna situation är att ta ställning till ny eller utvidgad utred-ning beträffande etiologi. Föreligger t ex kardiell embolikälla?

Claudicatio intermittensClaudicatio intermittens (CI) är en arteriell ocklusiv sjukdom i nedre extremite-terna. Symtomen är smärtor vid ansträngning som går tillbaka i vila. Tillståndet skiljer sig från kritisk extremitetsischemi vid vilken patienten även har vilovärk och/eller sårbildning. Prevalensen symtomgivande CI ökar med åldern och är ca 10 % hos individer över 70 års ålder. Tillståndet är förenat med hög förekomst av aterosklerotisk sjukdom även i andra organ och därmed hög kardiovaskulär risk.

Basal behandling av claudicatio intermittens:l Råd om rökstopp, eventuellt kompletterat med farmakologisk rökavvänjning.l Gångträning, minst 30–60 minuter 3 ggr/vecka. Träning bör utformas så att patienten når smärtgränsen. Fysisk aktivitet på recept kan rekommenderas.l Trombocytaggregationshämning, i första hand acetylsalicylsyra (Trombyl 75 mg x 1).l Lipidsänkning till rekommenderad nivå.l Blodtrycksbehandling med mål <130/80 mm Hg.l Optimal behandling av eventuell diabetes.

Bedömning av kärlkirurg angående eventuell invasiv behandling är ofta indicerad om patienten har besvärande nedsättning av gångsträckan. Avgörande för indika-tionen när det gäller invasiv behandling är kvarvarande symtom i över 6 månader och åtgärdbara kärlförändringar konstaterade vid non-invasiv utredning (oftast med artärduplex eller datortomografi).

I utvalda fall där kärlkirurg bedömt att indikation för invasiv behandling saknas kan tilläggsbehandling med cilostazol (Pletal) övervägas om en måttlig förbättring av gångsträckan bedöms vara av betydelse för livskvaliteten. Vid rekommenderad dosering 100 mg x 2 uppnås i genomsnitt en ökning av gångsträckan med 50 m med minskning av claudicatiosymtom, vilket kan underlätta träning. I egenskap av fosfodiesterashämmare kan Pletal ha kärlvidgande och trombocythämmande effekter, men den exakta verkningsmekanismen för den terapeutiska effekten är okänd. Medlet bör inte ges till patienter med hjärtsvikt då sådan kan försämras av behandlingen, och inte heller vid grav njursvikt eller påtagligt nedsatt leverfunk-tion. Behandlingen bör utvärderas efter högst 3 månader och vid effekt avslutas efter 3–6 månader för värdering om träningseffekten vidmakthålls. Endast studier med relativt kort tids behandling finns och underlag saknas för bedömning av läkemedlets långsiktiga säkerhet ur kardiovaskulär synvinkel, varför längre tids behandling bara bör övervägas om den enskilda patienten upplever stor nytta.

32 33

Underlag saknas för bedömning om samtidig behandling med ASA ökar den kliniska blödningsrisken.

Fysisk aktivitet vid perifer arteriell insufficiens

Fysiska träningsprogram har visats öka gångförmågan med 50–200 %. Medianökning av smärtfri gångsträcka var 82 meter och av maximal gång-sträcka 113 meter.

B03 Medel vid anemier

Medel vid järnbristanemier

Ferrosulfat Duroferon depottabl 100 mg Fe2+ (Duretter)

Preparat innehållande tvåvärt järn (Duroferon) är att föredra, då tvåvärt järn absorberas bättre än trevärt.

Niferex enterokapslar innehåller tvåvärt järn men är väsentligt dyrare än jämförba-ra preparat. Inga studier finns som visar högre effektivitet eller färre biverkningar än andra perorala järnpreparat. Preparatet kan därför inte rekommenderas allmänt men kan provas till enskild patient vid intolerans mot Duroferon innan parenteral behandling övervägs. För patienter med sväljningssvårigheter finns Niferex orala droppar.

När peroral järnterapi inte fungerar finns sedan tidigare Venofer att tillgå för intravenöst bruk. Preparatet kan ges som långsam intravenös injektion eller som infusion. Biverkningsmönstret är gynnsamt och goda erfarenheter finns av att ge preparatet på vårdcentral. Cosmofer är ett preparat som kan ges såväl intravenöst som intramuskulärt. Biverkningsmönstret uppges vara gynnsamt, men de kliniska erfarenheterna är begränsade. Ferinject är ett nytt järnpreparat som med fördel kan ges som intravenös infusion i hög dos ledande till att färre behandlingar behövs än för Venofer. Läkemedelskostnaden för Ferinject är betydligt högre än för både Venofer och Cosmofer, men preparatet har ändå bedömts kostnadseffektivt då antalet besök och infusionstiderna kan reduceras (utom för dialyspatienter som ändå måste komma ofta för dialys). Ferinject kan ges i öppenvården utan föregå-ende testdos.

34 35

Medel vid megaloblastanemier

Vitamin B12Cyanokobalamin Behepan tabl 1 mg

Hydroxokobalamin Behepan amp 1 mg/ml

FolsyraFolsyra Folacin tabl 5 mg

För de allra flesta patienterna med B12-brist räcker det med tablettbehandling. Ibland kan samtidig behandling med B12 vara att rekommendera till patienter som får folsyra substitution, eftersom folsyra kan maskera eventuella hematolo-giska tecken på B12-brist.

Behandling med kombinationstabletter innehållande folsyra, cyanokobalamin och pyridoxin (TrioBe) är inte indicerad vid makrocytär anemi, då innehållet av cyano-kobalamin per tablett är lågt.

B05 Blodsubstitut och infusions- vätskor mm

Dextran Macrodex infusionsvätska 60 mg/ml med natriumklorid

Promiten inj fl 150 mg/ml

Macrodex och Voluven kan användas vid volymsubstitution. Voluven ska undvi-kas vid sepsis och septisk chock.

För att förhindra allvarliga anafylaktiska reaktioner skall Promiten ges 1–2 min före dextraninfusion. Vid upprepad tillförsel av dextranlösningar ges ytterligare en dos Promiten om mer än 48 timmar förflutit sedan närmast föregående infusion av dextran.

34 35

Kolhydrater

Glukos Glucos infusionsvätska 50; 100 mg/ml

Den basala kolhydrattillförseln bör vara ca 150 g glukos per dag. Denna mängd tillförs lämpligen i form av 2,5–10 % glukoslösningar med elektrolyttillsatser beroende på eventuell samtidig volymsubstitution.Mer koncentrerade glukoslösningar skall endast tillföras vid total parenteral nutri-tion med speciella krav och då i CVK.

Elektrolyter

Natriumklorid Ringer-Acetat+ natriumacetat infusionsvätska

Natriumklorid Natriumklorid infusionsvätska 9 mg/ml

Trometamol Tribonat+ bikarbonat infusionsvätska+ acetat

Ringer-Acetat är en fysiologisk, balanserad elektrolytlösning för ersättning av vätskeförlust. Acetatkomponenten förebygger uppkomst av metabol acidos ge-nom metabolism till bikarbonat.

Natriumklorid 9 mg/ml kan användas vid metabol alkalos och undantagsvis vid dehydrering.

Tribonat är en kombinationsbuffert bestående av trometamol (THAM), bikar-bonat och acetat. Buffertkapaciteten är 50 mmol/100 ml. Tribonat kan ges i peri-fer nål. Vid acidos i samband med grav njursvikt bör Tribonat ersättas med Natriumbikarbonat. Bakomliggande acidosorsak måste alltid behandlas i första hand. Acidoskorrigering blir aktuellt först när acidosen i sig är ett hot, vid pH under ca 7,20.

36 37

Kolhydrater + elektrolyter

Glukos 25 mg/ml buffradinfusionsvätska

Glucos 100 mg/ml med Na 40 + K 20infusionsvätska

Standardlösning vid tillförsel av basalbehovet av kolhydrater är Glucos 100 mg/ml med natrium + kalium (40/20). Vid problem med kärlaccess kan Glucos 50 mg/ml med Na 40 + K 20 användas. Glukos 25 mg/ml buffrad används vid initial rehydrering och operationsunderhåll.

Infusionskoncentrat

KaliumkloridKaliumklorid Kaliumklorid infusionskoncentrat 2 mmol/ml

NatriumkloridNatriumklorid Natriumklorid infusionskoncentrat 4 mmol/ml MagnesiumsulfatMagnesiumsulfat Addex-Magnesium infusionskoncentrat (1 mmol Mg2+/ml)

FosfatNatriumglycerofosfat Glycophos infusionskoncentrat

Fosfat (Glycophos) bör tillföras akut vid diabetiskt ketoacidotiskt koma(ca 1 mmol/kg).

36 37

Parenteral nutrition

Aminosyror, fett, StructoKabiven (innehåller långked-kolhydrater och infusionsvätska jade och medellång- elektrolyter kedjade triglycerider)

Enteral nutrition har många fördelar framför parenteral och bör därför väljas i första hand. När parenteral nutrition blir aktuell, underlättar färdigberedda lösningar såsom StructoKabiven, Kabiven och NuTRIflex Lipid. StructoKabiven och NuTRIflex innehåller en blandning av långkedjade och medellångkedjade tri-glycerider. Produkterna skiljer sig främst i vilka fetter som ingår. Det är idag inte klarlagt om någon av fettlösningarna är bättre än de andra. För okomplicerade patienter bör StructoKabiven användas i första hand.

Många inneliggande patienter är malnutrierade. För identifiering av dessa patien-ter bör man använda en speciell nutritionsjournal. Med hjälp av den får man en god uppfattning om födointag och nutritionstillstånd. Journalen finns på Nutri-tionsrådets hemsida på USÖ:s intranät/nutritionsrådet/blanketter.

I klinisk praxis kan man för inneliggande patienter använda 25–30 kcal/kg som en tumregel för kaloribehov. Är patienten normalnutrierad kan man vänta upp till en vecka innan nutrition startas. Är patienten malnutrierad bör nutrition sättas in genast. Om patienten har normal gastrointestinal funktion blir första åtgärd kost-tillägg och om detta inte är tillräckligt ges enteral nutrition (EN). EN ges ofta via en nasogastrisk sond eller via en gastrostomi (PEG).

Då magtarmkanalen inte fungerar ges nutritionen intravenöst, total parenteral nutrition (TPN). Oftast ges TPN via storpåsar som innehåller glukos, fett och protein. Man bör sträva efter att ge TPN i perifer nål och endast om detta inte fungerar ge nutritionen via en central venkateter (se FASS). Fett- och vattenlösliga vitaminer samt spårämnen skall alltid tillsättas (Soluvit, Vitalipid och Tracel). Flera studier har visat på nyttan av att också ge glutamin (t ex Dipeptiven) som tillsats till IVA-patienter och gastrointestinalt svårt sjuka patienter.

38 39

Spårämnen

Spårämnen Tracel infusionskoncentrat

Peditrace infusionskoncentrat (till nyfödda och barn)

Tracel täcker dygnsbehovet och ett lätt förhöjt behov av de flesta spårämnen, dock ej kalcium eller magnesium. Dessa senare bör tillföras separat om så krävs.

Vitaminer

Soluvit torramp

Vitalipid adult infusionskoncentrat

Vitalipid infant infusionskoncentrat (till barn)

Det basala vitaminbehovet bör tillgodoses vid all parenteral nutrition som översti-ger några dagar.

Vattenlösliga vitaminer i intravenös infusion är ljuskänsliga och skall skyddas med färgad plastpåse (beställes från apoteket).

Spolvätskor

Natriumklorid spolvätska

Klorhexidin spolvätska 0,2 mg/ml

Sterilt vatten spolvätska

C HJÄRTA OCH KRETSLOPP

C01 Medel vid hjärtsjukdomar

Fysisk aktivitet vid kardiovaskulär sjukdom

Den grundläggande preventiva behandlingen av kardiovaskulär sjukdom är livsstilsförändring där fysisk aktivitet har visats minska insjuknande med cirka 30 %.

Fysisk aktivitet efter hjärtinfarkt har visats minska uppkomst av ny infarkt samt mortalitet med 20–30 %.

HjärtsviktKlinisk differentialdiagnostik vid hjärtsvikt är ofta svår, särskilt vid lindrig sådan. Inget enskilt symtom eller kliniskt fynd är specifikt för hjärtsvikt, varför diagno-sen måste baseras på noggrann anamnes och analys av kliniska fynd. Hjärtsvikt är en symtomdiagnos. Etiologi bör alltid sökas. Vanligast förekommande är hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom. Signifikant klaffel får ej förbises. En basal utredning innefattande klinisk undersökning, EKG samt laboratorieprover inklu-derande BNP skall utföras. Ett förhöjt BNP är ej säkert liktydigt med hjärtsvikt. För att säkerställa diagnosen hjärtsvikt krävs ett hjärteko. Om BNP-värdet är lågt är emellertid hjärtsvikt med stor sannolikhet uteslutet och hjärteko är då ej nödvändigt.

ACE-hämmareEnalapril Enalapril tabl 2,5; 5; 10; 20 mg

Ramipril Ramipril tabl 1,25; 2,5; 5; 10 mg

39

40 41

Beta-receptorblockerareBisoprolol Emconcor CHF tabl 1,25; 2,5; 7,5 mg Bisoprolol tabl 5; 10 mg Karvedilol Carvedilol tabl 3,125; 6,25; 12,5; 25 mg

Metoprolol Metoprolol depottabl 25; 50; 100; 200 mg

Loop-diuretikaFurosemid Furix amp 10 mg/ml tabl 20; 40 mg

Lasix Retard depotkapslar 30; 60 mg

Kaliumsparande diuretikaSpironolakton Spironolakton tabl 25; 50 mg

Hjärtsviktsstudier med ACE-hämmare (t ex kaptopril, enalapril och ramipril) och vissa beta-receptorblockerare har visat, att tidigt insatt behandling ger vinster vad gäller progress av hjärtsvikt, behov av sjukhusvård och antal dödsfall.

Vid hjärtsvikt består underhållsbehandlingen av ACE-hämmare + beta-receptor-blockerare + ev diuretika (vid tecken till vätskeretention). Vid val av diuretikum väljes i första hand långverkande loop-diuretikum. Beta-receptorblockerare skall alltid övervägas, speciellt vid hjärtfrekvens över 60. Vid redan pågående beta-blockad bör denna inte sättas ut utan tvingande skäl. Om denna behandling ej leder till önskad effekt kan digitalis (Digoxin) övervägas, speciellt vid grav hjärt-svikt och/eller förmaksflimmer.

När digoxin används bör möjlig interaktion med andra läkemedel och patientens njurfunktion alltid beaktas samt plasmakoncentrationen mätas regelbundet. Ob-servera att relativ överdosering kan föreligga även inom terapeutiskt intervall.(Terapeutiskt intervall för digoxin = 0,6–1,0 nmol/L, eftersom bieffekter är starkt kopplade till konc >1,0 nmol/L).

40 41

Vid besvärande biverkningar av ACE-hämmare skall angiotensin II-receptor-blockerare övervägas. Spironolakton i dosen 25–50 mg som tillägg till ACE-hämmare skall övervägas vid medelsvår – svår hjärtsvikt. Kontrollera P-kalium. Försiktighet vid njurfunktionsnedsättning. Aldosteronantagonisten, eplerenon (Inspra) kan övervägas vid tidig postinfarktsvikt som tillägg till bl a ACE-häm-mare och beta-receptorblockerare men inleds i så fall på sjukhus. Långverkande nitrater kan också vara ett tillskott i behandlingen. Vid vissa fall av svår hjärtsvikt kan kombination med ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare övervägas.

Av ACE-hämmarna rekommenderas Enalapril eller Ramipril vid hjärtsvikt. Rekommenderade måldoser bör eftersträvas. Na, K och kreatinin kontrolleras. Hos äldre patienter (> 75 år) kan en reducerad dos ACE-hämmare vara tillräcklig. Vid njurfunktionsnedsättning bör måldosen justeras (se FASS) och P-kalium och P-kreatinin kontrolleras regelbundet.

Startdos Måldos

Enalapril 2,5–5 mg 10 mg x 2 alt 20 mg x 1Ramipril 1,25–2,5 mg 5 mg x 2 alt 10 mg x 1

Av angiotensin II-receptorblockerarna är kandesartan (Atacand), valsartan (Dio-van), och Losartan godkända vid hjärtsvikt. Losartan rekommenderas då bi- verkningar av ACE-hämmare, främst torrhosta är oacceptabla. Doseringen skasjälvklart individualiseras, men en måldos på 100-150 mg x 1 kan vara ett riktmärke vid hjärtsvikt. Välinställda hjärtsviktspatienter på kandesartan (Atacand) re-kommenderas kvarstå på denna medicinering.

Beta-receptorblockerarna bisoprolol (Emconcor CHF, Bisoprolol), Carvedilol och Metoprolol har en gynnsam symtomatisk effekt vid hjärtsvikt.

Alla tre preparaten är väldokumenterade även vad gäller morbiditet och morta-litet. I första hand används bisoprolol eller metoprolol. Karvedilol som är bäst dokumenterad vid NYHA IV, övervägs vid svår hjärtsvikt och kan dessutom vara ett alternativ vid besvärande perifera bieffekter av konventionell beta-blockad. Hos patienter som behandlas med atenolol vid debut av hjärtsvikt ska byte till an-nan beta-receptorblockerare övervägas.

Startdos Måldos

Emconcor CHF/Bisoprolol 1,25 mg x 1 10 mg x 1Carvedilol 3,125 mg x 1 25–50 mg x 2Metoprolol depottabl 12,5 mg x 1 200 mg x 1

Långsam upptitrering under ett par månader! (se FASS)

42 43

Andra behandlingsmetoderFullmedicinerad patient med uttalade symtom (NYHA III–IV) och dokumentradnedsatt vänsterkammarfunktion (EF < 35 %) och breddökade komplex på EKG(QRS >120 ms) är aktuella för resynkroniseringsbehandling med sk biventrikulär pacemaker. Remiss för kardiologbedömning.

Fysisk aktivitet vid hjärtsvikt

Fysisk aktivitet vid mild till moderat hjärtsvikt har visats öka fysisk arbets-förmåga, livskvalitet och eventuellt ge en minskad risk för sjukhusvård och mortalitet vid uppföljning under 3 års tid.

AntiarytmikaAntiarytmika indelas efter sina elektrofysiologiska verkningsmekanismer i klas-serna I–IV. Samtliga preparat, framför allt i klass I och III, kan ha en proarytmisk effekt, dvs de kan starta eller eventuellt förvärra framför allt ventrikulära arytmier.Generellt kan man säga, att ju mer malign arytmin är eller ju mer påverkad vänsterkammarfunktionen är, desto större är risken för proarytmisk effekt av antiarytmika.

Observera att vid förmaksflimmer/fladder skall alltid antikoagulantiabehandling dessutom övervägas, se riktlinjer för förmaksflimmer på vårdpraxis, www.orebroll.se/vardpraxis, markera lokal medicinsk information för distriktsläkare/medicin:kardiologi/förmaksflimmer/förmaksfladder.

Klass I: Membranstabiliserande medelMed hänsyn till den proarytmiska effekten bör arytmibehandling med dessa medel endast undantagsvis inledas polikliniskt.

Klass I A:Till klass I A hör disopyramid. Disopyramid (Durbis, Durbis Retard)* har doku-menterad effekt efter regularisering av förmaksflimmer och kan också användas vid ventrikulära och supraventrikulära takyarytmier. Disopyramid kan pga sin antikolinerga effekt ge muntorrhet, dimsyn och miktionsbesvär.

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 5, sid 232

42 43

Klass I C:Till klass I C hör flekainid (Tambocor) och propafenon (Rytmonorm). Tambocor används inte sällan numera vid terapiresistenta recidiverande förmaksflimmer om patienten har normal vänsterkammarfunktion och är fri från ischemisk hjärt-sjukdom. Samtliga preparat inom klass I C kan ha en proarytmisk effekt och bör användas endast av läkare med stor erfarenhet av arytmibehandling.

Klass II: Beta-receptorblockerande medel

Beta-receptorblockerareBisoprolol Bisoprolol tabl 5; 10 mg

Metoprolol Metoprolol depottabl 25; 50; 100; 200 mg

Beta-receptorblockerande medel, (Metoprolol) används vid supraventrikulära arytmier, de har en mer tveksam effekt generellt vid ventrikulära arytmier, men vid samtidig ischemi kan de vara förstahandsmedel. Seloken tabletter 50 mg används för tillfällig medicinering (1/2–1 tablett vid behov), men i övrigt kan Metoprolol depottablett användas. Beta-receptorblockerande medel kan regularisera för-maksflimmer och förmaksfladder. Kammarfrekvensen vid dessa arytmier kan normaliseras med preparaten. Bisoprolol, 5 mg x 1–2, är numer förstahandsme-del som recidivprofylax efter elkonvertering av förmaksflimmer.

Beta-receptorblockerare försvårar AV-överledningen och skall därför ej ges till patienter med AV-block II–III och med viss försiktighet vid AV-block I. Observera att atenolol ska dosreduceras vid njursvikt.

Klass III: Aktionspotentialförlängande medelAntiarytmika tillhörande denna grupp har god antiarytmisk effekt på såväl för-maks- som kammararytmier. För närvarande finns i Sverige endast ett preparat amiodaron (Cordarone) med ren klass III-effekt. Preparatet har emellertid ett allvarligt biverkningsmönster och bör handhas endast av hjärtspecialister.

Inom gruppen finns Sotalol, som dessutom har en beta-receptorblockerande effekt. Sotalol är effektivt profylaktiskt efter elkonvertering av förmaksflimmer, men är då andrahandsmedel, i så fall givet i doser högre än 80 mg x 2. På grund av sotalols proarytmiska effekter skall det hanteras av eller i samråd med hjärtspe-cialist. Får patienten kroniskt flimmer skall byte ske till annan beta-recep-torblockerare för enbart frekvensreglering. Den betablockerande effekten av

Sotalol 80 mg x 2 motsvaras av Bisoprolol 5 mg x 1 eller Metoprolol depottablett 100 mg x 1.

Klass IV: Kalciumantagonister

KalciumantagonisterVerapamil Isoptin tabl 40; 80; 120 mg

Isoptin Retard depottabl 120; 180; 240 mg

Elektrofysiologiskt påverkar flertalet kalciumantagonister såväl impulsbildningen i sinusknutan som AV-överledningen. Normalisering av kammarfrekvensen vid förmaksflimmer och omslag till sinusrytm vid supraventrikulära takyarytmier kan uppnås. Dokumentationen som profylax vid förmaksflimmer är däremot svag.

Verapamil (Isoptin, Isoptin Retard) och diltiazem (Cardizem) har liknande elek-trofysiologiska effekter, medan dihydropyridiner (t ex Adalat, Norvasc, Plendil) ej har några elektrofysiologiska egenskaper i rekommenderade doser. Diltiazem är dock ännu ej inregistrerat som antiarytmikum i Sverige. Verapamil har kraftigt hämmande effekt på AV-noden och ska användas med försiktighet vid överled-ningsstörningar.

Preparaten har varierande negativ inotrop effekt och stor försiktighet vid nedsatt vänsterkammarfunktion bör iakttagas. Detta gäller i synnerhet för verapamil men i viss mån även för diltiazem.

Medel vid angina pectoris

Beta-receptorblockerareMetoprolol Metoprolol depottabl 25; 50; 100; 200 mg

KalciumantagonisterAmlodipin Amlodipin tabl 5; 10 mg

44

45

KalciumantagonisterDiltiazem Cardizem tabl 60 mg

Cardizem Retard depottabl 90; 120; 180 mg

Cardizem Unotard depottabl 180; 240; 300 mg

NitraterGlycerylnitrat Nitromex resoribletter 0,25; 0,5 mg

Glytrin sublingualspray 0,4 mg/dos

Suscard buckaltabl 2,5; 5 mg

Isosorbidmononitrat Isosorbidmononitrat tabl 10; 20 mg depottabl 60 mg

Vid behandling av angina pectoris bör basterapin vara beta-receptorblockerare, Metoprolol, Atenolol eller kalciumantagonister, diltiazem (Cardizem, Cardizem Retard, Cardizem Unotard), Amlodipin alternativt verapamil (Isoptin, Isoptin Retard) tillsammans med kortverkande nitroglycerinpreparat (resoribletter eller spray). Eventuellt kan det senare (Nitromex, Glytrin, Suscard) tas i förebyggande syfte. Sprayformen har längre hållbarhet, vilket kan vara en fördel.

Vid sekundärprevention efter hjärtinfarkt är Metoprolol att föredra pga bäst dokumentation med både mortalitets- och morbiditetsvinster.

Vid bristande terapisvar kan beta-receptorblockerare eller kalciumantagonister kombineras med varandra och/eller med långverkande nitrater. För att minska risken för toleransutveckling med långverkande nitropreparat bör ett dose-ringsintervall under dygnet vara 16 timmar och det andra 8 timmar. Detta gäller oberoende av administrationsform. Vid peroral terapi bör isosorbidmononitrat (Isosorbidmononitrat) föredras. Isosorbidmononitrat i depåberedning medför tillräckligt nitratfritt intervall i dosering 1 gång/dygn, vilket torde ha positiva ef-fekter på compliance.

46 47

Som kalciumantagonist i kombination med beta-receptorblockerare föredras Amlodipin. Diltiazem (Cardizem, Cardizem Retard, Cardizem Unotard) liksom verapamil (Isoptin, Isoptin Retard) kan vara olämpligt vid samtidig hjärtsvikt. Amlodipin och övriga dihydropyridiner bör undvikas vid instabil angina pectoris.

Vid monoterapi och samtidig supraventrikulär takyarytmi är beta-receptor-blockerare förstahandsmedel. Eventuellt kan diltiazem alternativt verapamil vara andrahandsmedel.

C02, C03,C07, C08,C09 Antihypertensiva medel m fl

1. Hypertoni förekommer ofta tillsammans med störningar inom lipid- och kolhydratmetabolismen, det sk metabola syndromet. Övervikt, särskilt bukfetma, är ett karaktäristikum. Störning i urinsyraomsättningen och ogynnsam effekt på koagulationssystemet kan ingå. Syndromet bör iden- tifieras vid utredning av hypertonipatienter, så att behandlingen kan anpassas. Stor vikt bör läggas vid icke-farmakologisk behandling. Diagnosen högt blodtryck ska sättas först efter det att blodtrycket mätts vid 3–6 tillfällen, beroende på blodtrycksnivå, med minst en veckas mel- lanrum mellan varje blodtrycksmätning.

2. Enligt WHO 1999 definieras optimalt blodtryck <120/<80 normalt blodtryck 120–129/80–84 högt normalt blodtryck 130–139/85–89 mild hypertoni (grad 1) 140–159/90–99 moderat hypertoni (grad 2) 160–179/100–109 svår hypertoni (grad 3) ≥180/≥110 isolerad systolisk hypertoni ≥140/<90

3. Behandlingsmålet är att komma under 140/90. Enligt nya rekommendationer från ESH (European Society of Hypertension) finns inte tillräcklig evidens för att sänka blodtryck för diabetiker och patienter med hjärt-kärlsjukdom under 130/80. Man rekommenderar dock sänkning till ”väl under 140/90”,

46 47

men vill ej ange något specifikt mål. Målsättningen är att reducera patientens risk för hjärt- och kärlkomplikationer.

4. Behandlingsindikationen skall baseras på en samlad riskfaktorbedömning (riskvärdering enligt modifierat European Society of Cardiology (ESC)/ European Society of Hypertension (ESH) – bilaga 1, sid 224). Tecken till organskada eller metabolt syndrom utgör stark indikation för behandling. Vid svår hypertoni, dvs blodtryck ≥180/≥110 påbörjas farmakologisk be- handling direkt.

5. Såväl diastoliskt-, systoliskt- som pulstryck är alla viktiga indikatorer vid gradering av hypertoni och har stor prognostisk betydelse. Detta gäller alla åldersgrupper.

6. Överväg sekundär hypertoni, vars orsak kan behandlas. Det kan misstänkas vid terapiresistens, hastig debut, avsaknad av hereditet, vid hypokalemi samt vid känd annan arterosklerotisk manifestation. Särskild observans krävs hos yngre patienter.

Icke farmakologisk behandling

1. Rökstopp2. Kostförbättring syftande till viktreduktion, reduktion av mättat fett samt ett ökat fiberintag3. Fysisk aktivitet av måttlig grad och duration sänker blodtrycket i stor- leksordningen 4/3 mm Hg. Huruvida fysisk aktivitet kan påverka eventu- ell kardiovaskulär morbiditet och mortalitet vid hypertoni är inte under- sökt. Fysisk aktivitet torde dock även vara gynnsamt för de övriga kardio- vaskulära riskfaktorer som ofta är associerade med hypertoni. 4. Stresshantering5. Minskad alkoholöverkonsumtion

Farmakologisk behandlingAntihypertensiva läkemedel vid behandling av okomplicerad hypertoni är ACE-hämmare, tiaziddiuretika eller kalciumantagonister, för vilka förebyggande effekt mot stroke och hjärtinfarkt visats. Det finns data som talar för att beta-receptor-blockerare har sämre skyddande effekt. TLV har därför valt att subventionera beta-receptorblockerare vid nyinsatt behandling av okomplicerad hypertoni bara om patienten först provat andra läkemedelsklasser. Hänsyn bör tagas till de övriga

48 49

effekter som kan förväntas och hur dessa kan påverka andra sjukdomstillstånd hos patienten. De flesta hypertoniker kan behöva kombinationsbehandling för att nå målblodtrycket och möjliggöra lägre doser av de enskilda preparaten, vilket ger lägre biverkningsfrekvens. Såväl ACE-hämmare som angiotensin II-receptor-blockerare har dokumenterad effekt hos diabetiker. Förstahandsval för diabetiker och patienter med glomerulär njurskada bör vara ACE-hämmare. Angiotensin II-receptorblockerare används vid besvärande biverkningar av ACE-hämmare. Kombination av dessa två kan övervägas vid manifest nefropati, gärna i samråd med njurspecialist. En mera svårbehandlad hypertoni innebär utvidgade krav på utredning och terapi. Terapiresistenta fall bör därför handläggas i samråd med medicinkliniken vid respektive sjukhus.

ACE-hämmare

Enalapril Enalapril tabl 5; 10; 20 mg

Ramipril Ramipril tabl 2,5; 5; 10 mg

ACE-hämmare (angiotensin converting enzyme-inhibitor) har en antihypertensiv effekt som påtagligt kan förbättras av diuretika. ACE-hämmare, Enalapril eller Ramipril, är standardbehandling vid hypertoni med samtidig hjärtsvikt, diabe-tes eller glomerulär njursjukdom. Vid njurartärstenos är de kontraindicerade. ACE-hämmare har gynnsamma effekter på glukosmetabolismen och motverkar nyinsjuknande i typ 2 diabetes.

Dosreduktion krävs vid njursvikt – då är också risken för hyperkalemi störst.

Angiotensin II-receptorblockerare (ARB)ARB har likartat verkningssätt som ACE-hämmare. ARB rekommenderas endast då ACE-hämmare anses olämpliga. De kan då användas när blockering av RAS (renin-angiotensin-systemet) bedömts viktig, t ex vid samtidig hjärtsvikt, njursjuk-dom eller diabetes. Losartan har den mest omfattande dokumentationen vid hypertoni.

48 49

Diuretika

TiaziderBendroflumetiazid Salures tabl 2,5 mg

Hydroklortiazid Esidrex tabl 25 mg

Kaliumsparande diuretikaSpironolakton Spironolakton tabl 25; 50; 100 mg

Tiazider + kaliumsparande diuretika Hydroklortiazid (25 mg) Normorix mite + amilorid (2,5 mg) tabl

En tiazid med medellång duration, bendroflumetiazid (Salures) eller hydroklortia-zid (Esidrex), rekommenderas. Den senare har mer modern dokumentation. Tia-zider är generellt sett underutnyttjade, särskilt hos äldre, och ofta nödvändiga för att nå målblodtryck. Spironolakton kan också vara ett alternativ. Loop-diuretikum (Lasix Retard, Furix) bör undvikas som hypertonimedel annat än vid njursvikt eller hjärtsvikt pga sämre dokumentation.

Metabola bieffekter är små vid lågdostiazid, men ej helt försumbara. En minskad perifer insulinkänslighet ledande till försämrad kolhydratmetabolism har rappor-terats. De negativa metabola effekterna accentueras vid samtidig beta-blockad och minskar vid samtidig ACE-hämning. Risken för hypokalemi, hypomagnesemi och urinsyrastegring är överdriven vid lågdosbehandling.

Kaliumtillskott (Kaleorid) bör ej ges annat än när kaliumsparande diuretika är olämpligt eller ej har tillräcklig effekt. När njurfunktionen är normal, är det ofta bäst att ge Spironolakton eller Amilorid i låg dos. Normorix mite innehåller en tillräcklig dos av hydroklortiazid (25 mg) och amilorid (2,5 mg). Behandling enligt ovanstående kräver kontroll av P-kreatinin, P-kalium och P-natrium.

Spironolakton kan ge gynekomasti och impotens hos män och endometriepåver-kan med blödning hos kvinnor samt risk för hyperkalemi vid njursvikt och hög ålder.

50 51

Kalciumantagonister

DihydropyridinderivatAmlodipin Amlodipin tabl 5; 10 mg

Kalciumantagonister kan användas ensamt eller som tilläggsbehandling för att nå målblodtrycket. Kalciumantagonister av dihydropyridintyp kan med fördel använ-das i kombination med beta-receptorblockerare och/eller ACE-hämmare.

Amlodipin rekommenderas som förstahandsmedel på grund av bättre farmako-kinetiska egenskaper, med en bättre 24-timmars täckning, samt med något mindre risk för biverkningar och interaktioner.

Felodipin tablett 2,5 mg (Felodipin depottabl) rekommenderas då man önskar en lågdoserad kalciumblockad, t ex till särskilt känsliga och till äldre personer.

Beta-receptorblockerareMetabola bieffekter av beta-receptorblockerare (sänkt glukostolerans) är små vid låg dos. De negativa metabola effekterna accentueras vid samtidig behandling med tiazider. Subventioneras för nyinsatt behandling vid okomplicerad hypertoni bara om patienten först provat andra läkemedelsklasser (enligt TLV).

Vid nyinsättning väljs Metoprolol i första hand. Vid sekundärprevention efter hjärt-infarkt är Metoprolol att föredra pga bäst dokumentation med både mortalitets- och morbiditetsvinster.

Patienter som är välinställda med Atenolol kan fortsätta med denna behandling.Vid obstruktiv lungsjukdom under god kontroll kan Bisoprolol väljas. Icke-selektiv betablockad är kontraindicerad till patienter med obstruktiv lungsjukdom och till patienter med insulinbehandlad diabetes mellitus.

Vid besvärande biverkningar kan byte från en beta-receptorblockerare till en an-nan vara av värde. Om beta-receptorblockad är önskvärd, men problem med t ex perifer kyla försvårar behandlingen, kan karvedilol (Carvedilol) utgöra ett alternativ. Karvedilol förenar icke selektiv beta-receptorblockad med alfa 1-receptorblock-erande effekt.

50 51

Alfa 1-receptorblockerareAlfa 1-receptorblockerare (t ex Alfadil) sänker blodtrycket genom en dilaterande verkan på arterioli och även på kapacitanskärlen. Preparaten kan ha sin plats vid behandlingsrefraktära fall och bör endast användas i kombinationsbehandling.

KombinationspreparatFlera fasta kombinationer av ACE-hämmare/angiotensin II-receptorblockerare och tiazid har godkänts de senaste åren, liksom en fast kombination av kärlselek-tiv kalciumantagonist och selektiv beta-receptorblockerare samt kalciumantago-nist och ARB.

Kombinationspreparat ska inte användas då hypertonibehandling inleds. Först när flera läkemedel mot hypertonin behövs blir kombinationspreparat aktuella. Följsamheten till behandlingen kan då öka, men misstänkta läkemedelsbiverk-ningar kan bli svårare att analysera. Kombinationspreparaten bör användas först sedan de båda ingående komponenterna nyttjats som enskilda läkemedel och såväl effekt som tolerans kunnat bedömas.

C05 Medel vid hemorrojder

LokalanestetikaLidokain Xylocain salva 5 %

Lokalanestetika + glukokortikoiderLidokain Xyloproct+ hydrokortison rektalsalva supp

Medel för behandling av smärtande kronisk analfissurGlyceryltrinitrat Rectogesic rektalsalva 4 mg/g

52 53

C10 Medel som påverkar serumlipid- nivåerna

Lipider som riskfaktorerMed lipidrubbningar avses förhöjda halter av totalkolesterol, LDL-kolesterol och/eller triglycerider samt sänkt halt av det skyddande lipoproteinet HDL. Ett direkt samband mellan kolesterolnivå, LDL-nivå och risk för att utveckla aterosklero-tisk hjärt-kärlsjukdom har tydligt fastlagts i såväl epidemiologiska studier som interventionsstudier. Låga HDL-nivåer (< 1,0 mmol/l för män och < 1,3 mmol/l för kvinnor) ökar risken för kardiovaskulära händelser oavsett LDL-nivå. Höga triglycerider (> 1,7 mmol/l) kan vara kopplat till ökad risk för hjärt-kärlsjukdom men där är sambandet något osäkert.

Risken med lipidrubbningar är särskilt tydligt hos redan kärlsjuka patienter, framför allt hos dem som redan haft hjärtinfarkt. Andra riskfaktorer som diabetes mellitus, rökning, högt blodtryck och familjär anhopning av tidig aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom förstärker kolesterolets riskökande effekt. Även faktorer som bukfetma, låg fysisk aktivitet och vissa psykosociala förhållanden verkar risk-ökande.

Lipidrubbningar är vanliga i populationer med västerländsk livsstil. Hyperkoleste-rolemi definieras som S-kolesterolnivå > 5 mmol/l, vilket föreligger hos ca 70 % av svenska män och kvinnor i åldrarna 30–50 år. Det är viktigt att värdera om indi-videns lipidrubbning ska behandlas med mediciner eller ej.Triglycerider är ett fasteprov. Totalkolesterol, HDL och LDL behöver med nuva-rande labmetoder ej tas fastande.

BehandlingsstrategierFarmakologisk behandling av lipidrubbning ska alltid kombineras med icke-far-makologisk behandling avseende kost och motion.

Fysisk aktivitet vid lipidrubbning

Vid lipidrubbningar är livsstilsförändringar basen i behandlingen. Hög grad av fysisk aktivitet har visats öka HDL-kolesterol med uppemot 10 %. Fysisk aktivitet har visats minska triglycerider i storleksordningen 10 % samt ha liten eller ingen effekt på LDL- eller totalkolesterol.

52 53

Farmakologisk behandling kan vara aktuell att initiera upp till biologisk ålder motsvarande 80 år, samt till enstaka individer i högre åldrar, i synnerhet vid vård för akuta kärlhändelser.

Riskgrupper och behandlingsmål 1. Patienter med mycket hög risk är de med: letablerad kärlsjukdom ldiabetes mellitus lhereditet för tidig kärlsjukdom (män < 55 år, kvinnor < 65 år) lenskilt höga värden på riskfaktorer (BT ≥ 180/110 mm Hg eller kolesterol ≥ 8 mmol/l eller LDL-kolesterol ≥ 6 mmol/l)

Behandlingsmål i dessa fall är LDL ≤ 2,5 mmol/l och totalkolesterol ≤ 4,5 mmol/l

2. Till övriga personer behöver man göra en riskvärdering. Riskvärderingsinstru- ment (se SCORE-kort, bilaga 2 sid 226) kan vara till stor hjälp. Patienter med hög risk (≥ 5 % SCORE) för utveckling av hjärt-kärlsjukdom bör rekommenderas farmakologisk behandling. Detta gäller individer med: lHypertoni lRökning lÖvervikt, särskilt bukfetma lKronisk njursjukdom inklusive njurtransplantation

Behandlingsmål för dessa är LDL ≤ 3 mmol/l och totalkolesterol ≤ 5,0 mmol/l

Riskfaktorer såsom hög ApoB/ApoA1-kvot, ärftlighet, låg fysisk aktivitet, social stress och tidig menopaus talar för insättande av medicinsk behandling.

ApoB/ApoA1-kvotenI epidemiologiska data är kvoten ApoB/ApoA1 en stark och oberoende riskvaria-bel, medan interventionsstudier med t ex statiner endast har haft LDL-nivå eller totalkolesterol som inklusionskriterium/målvärde. Tillsvidare rekommenderas att kvoten används i gränsfall, då man står inför nyinsättning eller doshöjning. Kräver ej fasteprov.

54 55

Referensområde

Apo A1 Apo B

Kvinnor 1,08 – 2,25 g/L 0,60 – 1,17 g/LMän 1,04 – 2,02 g/L 0,66 – 1,33 g/L

Önskvärda nivåer i nuläget för Apo A1 och Apo B

Apo A1 Apo B Apo B/Apo A1

Kvinnor > 1,25 g/L < 0,9 g/L < 0,8* (< 0,6**)Män > 1,05 g/L < 0,9 g/L < 0,9* (< 0,7**)

* Önskvärd nivå ** Önskvärd nivå för patienter med hög risk och med mycket hög risk.

RiskvärderingsinstrumentSCORE (för icke diabetiker) kalkylerar risken för död pga kardiovaskulär sjukdom under 10 år. (För diabetiker kan multipliceras med 2 för män och med 4 för kvin-nor). Se bilaga 2, sid 226.

Riskkalkyler får ses som ett gott hjälpmedel i screening men får aldrig ersätta den individuella kliniska bedömningen.

Medel som påverkar lipidnivåerna

StatinerSimvastatin Simvastatin tabl 20; 40 mg

Simvastatin är förstahandsval vid farmakologisk behandling av hyperkolesterol-emi. Det är såväl väldokumenterat som kostnadseffektivt. Normal ingångsdos för Simvastatin är 40 mg. Hos äldre (> 75–80 år) kan lägre ingångsdos (20 mg) vara aktuell. Vid terapisvikt kan atorvastatin (Lipitor) 20–80 mg prövas. Vid terapisvikt eller intolerans även vid atorvastatinbehandling kan rosuvastatin (Crestor) övervägas. Rosuvastatin är inte lika väldokumenterad effektmässigt (riskreduktion), men har goda säkerhetsdata.

54 55

Nikotinsyra har dokumenterad effekt vid lipidrubbning (minskad morbiditet), men har hittills använts i liten utsträckning. Det har fått ny aktualitet då det nu finns i kombination med laropiprant, som kan blockera den flush som är vanlig vid nikotinsyrabehandling. Dosen ska trappas upp successivt till måldosen 2000 mg/dygn. Nikotinsyra/laropiprant (Tredaptive) kan ges till patienter som provat minst två statiner och ej tolererat dessa, eller ges som tillägg till statin, när statin-behandling ensamt inte ger tillräcklig effekt.

Endast i undantagsfall kan ezetimib (Ezetrol) övervägas som tillägg om behand-lingsmålet ej kan nås med enbart någon av statinerna i högdos. I dessa undantags-fall kombineras ezetimib i första hand med simvastatin 40 mg.

Kombinationsbehandling statin–fibrat ska förskrivas endast av läkare med god erfarenhet av preparaten pga risken för rabdomyolys.

Vid kombinerad hyperlipidemi är statin förstahandsmedel.

I enstaka fall av svår hypertriglyceridemi kan fibrat (Lopid) prövas, men rekom-menderas i övrigt ej.

D HUD

D01 Antimykotika

Medel vid hudmykoser

Mikonazol Mikonazol kräm 2 %

Mikonazol + Daktacorthydrokortison kräm 20 mg/g + 10 mg/g

Ekonazol + Pevisone triamcinolon kräm 1 mg/g + 10 mg/g

Sotiohaerhkli

Tegepisvid

Terbinafin Terbinafin kräm 10 mg/g

Lamisil kutan lösning 1 % kutan spray 1 % (praktisk beredning till P versicolor)

Terbinafin tabl 250 mg

56 57

m inledning till lokalbehandling av svampinfektion kan gärna ett kombina-nspreparat (typ Daktacort) användas i en veckas tid. Den rent antimykotiska be-ndlingen, som därefter följer, bör fortgå i 2 veckor efter det att klinisk utläkning ållits (krävs dock ej för terbinafin (Lamisil) som har fungicid effekt). Vid starkt

ande dermatit med candidainslag kan Pevisone användas.

rbinafin (Terbinafin) och (Itraconazol) kan används peroralt vid besvärande na-lsvamp och utbredd tinea corporis. Obs! Före insättande krävs alltid mikrosko-k eller odlingsverifierad tineainfektion. Terbinafin peroralt är enbart verksamt dermatofytinfektioner och inte vid Pityriasis versicolor!

56 57

D02 Uppmjukande medel

Krämbaser Fetthalt Essex kräm 100, 500 g 28 %lotion 300 ml 9 %(handelsvaror – ingen läkemedelsrabatt)

Decubal clinickräm 100, 250 g 33 %(handelsvara – ingen läkemedelsrabatt)

Locobasekräm 30, 100 g 66 %(handelsvara – ingen läkemedelsrabatt)

Locobase Repair kräm 30, 100 g 60 %(utan konserveringsmedel, handelsvara – ingen läkemedelsrabatt)

FetthaltGlycerol Miniderm kräm (20 % glycerol) 24 % kutan emulsion (20 % glycerol) 19 %

Karbamid + Karbasalnatriumklorid kräm (4 % karbamid + 18,5 % 4 % natriumklorid)

Karbamid Canoderm kräm 5 % 22 % kutan emulsion 5 % 20 %

Propylenglykol Propyless kutan emulsion 20 % 9 %

Till barn kan 20 % propylenglykol i Essex lotion (Propyless) alternativt 20 % glycerol i en mjukgörande bas med rapsolja (Miniderm) användas om karbamid-

innehållande beredningar svider. Miniderm är lämpligt för små barn. För patienter som önskar en krämbas finns Propyderm (20 % propylenglykol). Karbamid- och mjölksyrainnehållande beredningar kan svida och bör därför inte ges till mindre barn. Vid behandling är det viktigt med regelbundenhet (compliance). Ofta är det produktens kosmetiska egenskaper som styr användandet. Prova olika beredning-ar. Vid eksembehandling gör regelbunden och frekvent användning av mjukgö-rare att behovet av steroider minskar (steroidsparande effekt).

Till patienter med rosacea där mjukgörande behandling i ansiktet behövs rekom-menderas en lotion med låg fetthalt.

20 % propylenglykol + 4,5 % mjölksyra i Locobase (Locobase LPL) används som avfjällande och mjukgörande behandling vid iktyos och andra lokaliserade hyper-keratotiska tillstånd samt vid mycket torr hud.

D03 Medel vid sårvård

Vid bensår är det viktigt att ställa diagnos och bekämpa orsaken till såret. Man bör anpassa behandlingen efter aktuellt status. Förbandsutbudet har blivit alltmer komplext, mer detaljerad och uppdaterad information finns i Sårvårdsboken utgi-ven av sårvårdsgruppen (www.orebroll.se/uso/svbok) samt på Sårvårdskortet, bilaga 3 sid 228.

D05 Medel vid psoriasis

Salicylsyra Salsyvase 2 % salva

Salicylsyra 2 % i Decubal kräm kräm 100, 225 g (ex tempore)

Salicylsyreolja 5 % kutan lösning 300 ml (ex tempore)

58

59

Kalcipotriol Daivonex kräm 50 mikrog/g

Kalcipotriol + Daivobetbetametason salva 50 mikrog/g + 0,5 mg/g

Psoriasis behandlas i ambulant praxis med avfjällande medel, kalcipotriol (Dai-vonex) och eventuellt med potenta steroider (grupp III-steroider) periodvis i en avtrappande regim. I hudveck och ansikte används dock endast grupp I-steroid. Daivobet (kalcipotriol + betametason) är en beredning som visat sig effektivare än behandling med Daivonex och Betnovat i kombination (det ena på morgonen och det andra på kvällen). I utvalda fall kan man överväga att inleda behandlingen med Daivobet under 2–3 veckor för att sedan gå över till Daivonex.

Kombinationen kalcipotriol och betametason finns idag även för hårbottenbe-handling (Xamiol gel). Vi har ännu en begränsad egen erfarenhet av produkten.

Kalcipotriol (Daivonex) är förstahandsval vid avgränsade, fläckvisa psoriasisför-ändringar på bål och extremiteter

Kraftigt fjällande förändringar bör alltid fjällas av först innan mer terapeutisk be-handling appliceras. Avfjällning vid förändringar på kroppen: Dusch, regelbunden smörjning med mjukgörande kräm (t ex Locobase, Decubal, Salsyvase). Avfjäll-ning för hårbotten: Massera in t ex Salicylsyra 2 % i Decubal eller Salicylsyreolja 5 % i hårbotten. Låt verka över natt (duschmössa eller frottéhanduk), tvätta ur.

Lokala kortikosterioder (se avsnitt D07).

D06 Medel vid bakteriella och virala infektioner

Retapamulin Altargo salva 1 %

På grund av resistensproblematik bör fusidinsyra (Fucidin) användas mycket res-triktivt. Vid utbredda infektioner bör systemiska antibiotika användas. Mupirocin

(Bactroban) skall reserveras för behandling/eradikering av meticillinresistenta Staph aureus (MRSA). Vid lokaliserad impetigo kan retapamulin (Altargo) provas när tvål och vatten inte räckt till.

För behandling av labial herpes (se avsnitt J05).

D07 Glukokortikoider för utvärtes bruk

Milt verkande (Grupp I) Hydrokortison Hydrokortison kräm 1 % salva 1 %

Mildison Lipid kräm 1 %

Medelstarkt verkande (Grupp II)Klobetason Emovat kräm 0,05 % salva 0,05 %

Hydrokortisonbutyrat Locoid kräm 0,1 % kutan lösning 0,1 % salva 0,1 %

Locoid Lipid kräm 0,1 %

Locoid Crelo kutan emulsion 0,1 %

Starkt verkande (Grupp III)Betametason Betnovat kräm 0,1 % kutan emulsion 1 mg/ml kutan lösning 1 mg/ml salva 0,1 %

60

61

Starkt verkande (Grupp III)Betametason Diprosalic+ salicylsyra kutan lösning 0,5 mg/ml + 20 mg/ml salva 0,5 mg/g + 30 mg/g (stark steroid, vars potens förhöjes av salicylsyratillsatsen)

Mometason Elocon kräm, 0,1 % kutan lösning 0,1 % salva 0,1 %

Med lokala glukokortikoider har behandling av många hudsjukdomar förbättrats och förenklats.

Lokala glukokortikoider kan indelas efter aktivitet i fyra grupper:

Grupp I ”Milda”, t ex hydrokortisonGrupp II ”Medelstarka”, t ex klobetasonGrupp III ”Starka”, t ex betametasonGrupp IV ”Extra starka”, bör ordineras av hudspecialist

Vid inledning av steroidbehandling skall allt efter diagnos steroid av rätt ”styrka” väljas liksom rätt vehikel. Akuta eksem och intertriginösa dermatiter behandlas med krämer, medan kroniska infiltrerade eksem kan behandlas med salvor.

Daglig långtidsbehandling med potenta steroider kan orsaka lokala komplikatio-ner (atrofi, striae, follikuliter etc). Vid längre tids terapi bör man därför succes-sivt minska applikationsfrekvensen alternativt gå över till svagast möjliga steroid. Särskild försiktighet ska iakttas vid behandling av ansiktet och intertriginösa förändringar samt vid behandling av barn. Vid behandling av eksem (atopiskt eksem) har man visat att intermittent underhållsbehandling med steroid (1–2 ggr i veckan) kan förlänga tiden till recidiv. Vidare har man visat att vid eksembehand-ling med betametason räcker det med 1 applikation dagligen. Samtidig behandling med mjukgörare minskar behovet av lokal steroid.

Till hårbotten kan kutana emulsioner användas om patienten tycker att lösningar svider. För behandling av inflammatoriska tillstånd i hårbotten finns Clobex schampo, en grupp IV steroid. Vi har ännu så länge begränsad klinisk erfarenhet.

D08 Antiseptika och sårmedel

HanddesinfektionRutinmässigt DAX Desinfektion för hand 70 % sprit med glycerol 150, 600 (pump) ml (best från Kronans Drog- 1000 ml handel, KD)

DAX Alcogel Desinfektion för hand 85 % sprit med glycerol 150, 600 (pump) ml (best från Kronans Droghandel, KD)

Preoperativt Hibiscrub(handtvätt och 4 % klorhexidindesinfektion)

Preoperativt Sterillium(kombineras med isopropanol, n-propanol med glycerolflytande tvål, utomvid handskbyte)

Huddesinfektion Descutan impregnerad svamp (4 % klorhexidin) hemtvättpack (4 % klorhexidin)

Preoperativt och vid Klorhexidinspritspinalanestesi, cen- kutan lösning 5 mg/ml (70 % sprit, ofärgad)tral/perifer venkateter

För övrigt Klorhexidinsprit kutan lösning 5 mg/ml (70 % sprit, ofärgad) (M-sprit vid risk för klorhexidinallergi)

SlemhinnedesinfektionDesinfektion i sam- Klorhexidinband med förlossning, kutan lösning 2 mg/mloperativt ingrepp (alt till klorhexidintvål)

62

63

SårmedelAlsol + sprit Alsolsprit lösning 10 mg/ml 250 ml (etanol 100 mg/ml)

(handelsvara – ingen läkemedelsrabatt) OBS. Alsolsprit är inget desinfektionsmedel pga dess låga sprithalt (10 % etanol)!

Kaliumpermanganat Kaliumpermanganat kutan lösning 0,1 % 50, 500 ml (till baddning) kutan vätska (badtillsats) 3 % 50, 500 ml (1 ml späds med 1 l vatten, till bad i 20 min) (ex tempore)

För information kring rekommenderade sårvårdsprodukter, se bilaga 3 sid 228.

D10 Medel mot akne och seborré samt rosacea

Medel mot akne

Adapalen Differin gel 1 mg/g kräm 1 mg/g

Bensoylperoxid Basiron AC gel 5; 10 %

Adapalen + Epiduobensoylperoxid gel

Bensoylperoxid + Duacklindamycin gel

Vid uppkomsten av akne är en ökad talgproduktion med retention av sk komedo-ner en trolig etiologisk faktor liksom förekomst av bl a Propionebacterium acnes.

64 65

Lokalbehandling av akne är avsedd att avlägsna komedoner (komedolytisk) och ha effekt mot P acnes (antiinflammatorisk).

Basbehandling är preparat innehållande bensoylperoxid (Basiron AC) och/eller adapalen (Differin). Vid uttalade lokala biverkningar eller vid otillräcklig effekt kan azelainsyrapreparat (Skinoren) prövas som alternativ eller tillägg (se FASS). Om effekten ej är tillräcklig med dessa preparat kan något av kombinationsprepa-raten Epiduo eller Duac användas.

Risken för resistensutveckling minskar med kombinationsbehandling. Monote-rapi med lokalt antibiotikum ska undvikas. Antibiotika lokalt och systemiskt bör inte kombineras!

Vid svårare akne kan långtidsbehandling med tetracykliner (Tetralysal) i fulldos krävas. Behandlingen bör, om möjligt, seponeras efter 3–6 månader. Den kombi-neras alltid med lokalbehandling med i första hand bensoylperoxid (Basiron AC) eller eventuellt med adapalen (Differin) för att motverka resistens hos P acnes.

Hos patienter med atopiskt eksem kan lokalbehandling av akne ge förvärrad hudtorrhet.

Vid ärrbildande eller terapiresistent akne bör patienten remitteras till hudläkare.

Medel mot seborré

Ketokonazol Fungoral schampo 20 mg/ml

Vid seborré i hårbotten används i första hand svampdödande medel med keto-konazol (Fungoral). Detta eliminerar Pityrosporum, en svamp som anses vara en bidragande orsak till seborré. Alternativ är svavel- eller selenhaltigt schampo (Sevorex). Kombineras i svårare fall med lokal steroid för hårbottenbehandling.

Seborroiskt eksem i ansiktet behandlas med grupp I-steroider, t ex Daktacort kräm (se avsnitt D01). Observera, att grupp III–IV-steroider är kontraindicerade, då de kan provocera en rosacea.

64 65

Medel mot rosacea

Azelainsyra Finacea gel 15 %

Metronidazol Rozex gel 0,75 % kräm 0,75 %

Vid lindrig till måttlig rosacea kan man inleda med lokalbehandling, (Finacea al-ternativt Rozex). Vid svårare rosacea eller om lokalbehandling inte givit tillräcklig effekt krävs ofta peroral behandling med lymecyklin (Tetralysal).

D11 Övriga dermatologiska medel

Medel mot aktiniska keratoserImikvimod (Aldara) används mot aktiniska keratoser. Effekt finns dokumenterad. Dermatologsällskapets tumörgrupp (SDKO) föreslår följande riktlinjer: ”Läkare inom primärvården som med hög säkerhet kan ställa diagnosen aktinisk keratos, antingen med hjälp av tillräcklig klinisk erfarenhet eller också biopsi för PAD, kan behandla dessa med imikvimod. Finns diagnostisk osäkerhet, eller om otillräcklig effekt konstateras vid behandlingskontroll, rekommenderas remiss till hudläkare för närmare bedömning och behandling”.

Topikala immunmodulatorer (TIM)Takrolimus (Protopic) och pimekrolimus (Elidel) är specialistpreparat som an-vänds som alternativ vid behandling av atopiskt eksem när lokala steroider inte bedöms tillräckliga. Effekterna av långtidsbehandling är okända.

66 67

G URIN- OCH KÖNSORGAN

G01 Medel vid genitala infektioner

Symtom som vaginal flytning, klåda och sveda kan vara tecken på nedre genital infektion. Denna kan orsakas av flera olika agens som också kan existera samti-digt. Frikostighet med provtagning för klamydia, samt vid riktad misstanke även gonokockodling, rekommenderas. Vid terapisvikt rekommenderas allmän odling. Icke infektionsrelaterade differentialdiagnoser, t ex cervixdysplasier, bör beaktas.

Metronidazol Zidoval vaginalgel 7,5 mg/g

Ekonazol Pevaryl kräm 1 % vag 150 mg vag 150 mg + kräm 1 %

Pevaryl Depot vag 150 mg vag 150 mg + kräm 1 %

Flukonazol Fluconazol kapslar 150 mg

Bakteriell vaginosBehandling ges vid symtomgivande bakteriell vaginos. I första hand rekommen-deras metronidazol vaginalgel (Zidoval), 1 dos dagligen i 5 dagar. Vid intolerans mot metronidazol används klindamycin i vagitorium (Dalacin), 100 mg till kvällen i 3 dagar. I andra hand rekommenderas metronidazol peroralt (Flagyl) i dosen 400 mg x 2 i 7 dagar. Partnerbehandling rekommenderas ej. Tillståndet har hög recidivbenägenhet, varför diagnosen bör verifieras med allmän odling. Upprepade behandlingar med metronidazol kan ges månadsvis i form av vaginal behandling (Zidoval) eller peroral behandling (Flagyl).

Graviditet: Vid behandling av bakteriell vaginos under graviditet rekommenderas vaginal behandling.

66 67

CandidakolpitVulvovaginal candidos är ett vanligt tillstånd och särskilt den recidiverande formen. Diagnosen bör vid förstagångsinfektion säkerställas genom läkarunder-sökning. Behandlingseffekt bör upplevas inom 3–4 dagar. Vid ny infektion kan egenvårdsbehandling ges, dock högst vid två tillfällen. Vid besvär som återkom-mer oftare än två gånger per halvår bör diagnosen verifieras. Vid behandling av akut candidainfektion ges lokalbehandling med imidazolderivat vaginalt (Pevaryl, Pevaryl Depot). Vid vulvaengagemang ges även kräm/salva. Vid recidiv ges upprepad behandling.

Vid kronisk candidainfektion (mer än fyra verifierade skov per år) rekommende-ras flukonazol kapslar 150 mg (Fluconazol), 1 kapsel per månad eller var fjor-tonde dag i tre till sex månader. Partnerbehandling rekommenderas ej.

Graviditet: Vid behandling av candidakolpit under graviditet ges vaginal behand-ling.

Atrofisk vaginitAtrofisk vaginit orsakas av östrogenbrist och behandlas med lågpotenta östroge-ner (se nedan). Pålagrad, sekundär infektion kan förekomma och behandlas då med riktad terapi mot sannolikt agens.

Cervicit/endometrit/salpingitEtiologin är ofta sexuellt överförd klamydia (sällan gonokocker), ß-hemolytiska streptokocker, stafylokocker, gramnegativa tarmbakterier och anaeroba bakte-rier. Det föreligger en ökad risk för infektion efter spiralinsättning och abort. Symtomen är ömhet i nedre del av buken vid palpation, ruckömhet över uterus, palpationsömhet av adnexa. Ofta förekommer även temperatur över 38 grader, purulent cervixflytning samt förhöjt CRP. Förstahandsval är en kombinations-behandling med tabl Doxyferm och tabl Flagyl. Vid terapisvikt ges behandling utifrån det allmänna odlingssvaret. Om ingen förbättring ses vid uppföljning efter cirka 3 dagar skrivs remiss till kvinnoklinik.

Graviditet: För behandling av klamydia- respektive, mykoplasmainfektion under graviditeten (se avsnitt J01).

68 69

G02 Obstetriska medel

HypofysbaklobshormonOxytocin Syntocinon nässpray 6,7 mikrog/dos

ProlaktinhämmareBromokriptin Pravidel tabl 2,5 mg

Vid svårigheter att tömma brösten vid amning kan oxytocin sprayvätska (Syntoci-non) användas.

Bromokriptin (Pravidel) är en dopaminagonist, som kan användas för avbrytande av laktation. Kabergolin (Dostinex) kan ges som engångsdos för avbrytande av laktation inom 24 timmar postpartum.

GraviditetsillamåendeFör behandling av graviditetsillamående (se avsnitt A04).

G03 Könshormoner

Antikonceptionella medelAntikonceptionell rådgivning bygger på noggrann allmän och gynekologisk anam-nes och undersökning. Rådgivningen måste individualiseras och hänsyn tagas till den aktuella livssituationen. Vid hormonell antikonception måste flera enskilda faktorer vägas in i valet av preparat för att ge en god behandlingsföljsamhet. Ned-anstående kommentarer skall därför ses som vägledning.

Vid fetma (BMI > 30) rekommenderas i första hand spiral, hög- eller mellando-serade gestagener eller barriärmetoder. På grund av den påtagligt ökade risken för venös tromboembolism (VTE) vid fetma och vid uttalad fetma bör kombinerade hormonella metoder endast förskrivas då andra me toder visat sig vara olämpliga, dvs efter en noggrann individuell risk/nytta värdering.

68 69

Efter genomgången djup ventrombos, liksom vid hereditet för VTE eller tillstånd med ökad risk för VTE, avrådes från användning av kombinerade hor-monella metoder. Barriärmetoder, gestagenmetoder och koppar- eller hormonspi-ral kan användas. Det är inte befogat med generell återhållsamhet med hormonell antikoncep tion till kvinnor som har förstagradssläkting som insjuknat i bröstcancer efter 45 år. Till kvinnor som kan betraktas ha stark ärftlighet (se Läkemedelverkets rekom-mendationer/definition) för bröstcancer bör dock icke-hormonell preventivme-tod rekommenderas i första hand.Hos kvinnor med akne bör kombinationspreparat med andra gestagener än levonorgestrel och noretisteron väljas.

Kombinerad hormonell antikonception

Levonorgestrel Neovletta + etinylöstradiol tabl

Neovletta 28 tabl

Kombinerade p-piller innehåller en kombination av östrogent och gestagent hormon, i monofasisk eller fas-kombination. Kombinerade p-piller är säkra och effektiva preventivmedel. Behandling med kombinerade p-piller innebär dock en liten ökad risk för venös tromboembolisk komplikation. Risken är störst hos förstagångsanvändare under det första året. Riskfaktorer för tromboembolisk sjukdom måste beaktas vid förskrivning av alla typer av p-piller. Risken har dock visats vara något större för preparat med andra gestagener än levonorgestrel.

Läkemedelskommittén rekommenderar därför vid nyförskrivning levonorgestrel-innehållande p-piller av monofasisk typ (Neovletta), om inte särskilda tilläggs-indikationer föreligger. Det finns dock ej skäl att byta från annat preparat om förskrivningen pågått en längre tid och fungerat väl.

Hos kvinnor över 40 år bör nyttan av kombinerade hormonella metoder vägas mot den åldersrelaterade ökade risken för kardiovaskulära komplikationer och bröstcancer. För rökande kvinnor bör annan metod rekommenderas efter ca 35 års ålder.

Hormonring etinylöstradiol/etonogestrel (NuvaRing) samt hormonplåster etinyl-östradiol/norelgestromin (Evra) ger möjlighet till bättre säkerhet hos kvinnor som har svårt att komma ihåg att ta tabletter dagligen. De är dock dyra. Använda ringar/plåster får inte spolas ned i toaletten.

70 71

Gestagena metoder

Desogestrel Cerazette tabl 75 mikrog

Lynestrenol Exlutena tabl 0,5 mg

Noretisteron Mini-Pe tabl 0,35 mg

Levonorgestrel Mirena intrauterint inlägg 20 mikrog/24 tim

Hormonell antikonception innehållande enbart gestagent hormon är ett alternativ för kvinnor över 35 år, för kvinnor som inte kan eller vill använda östrogeninne-hållande p-piller samt för ammande kvinnor. Blödningsrubbningar, såväl tätare blödningar som oligo-amenorré är vanligt förekommande.

Ett preparat innehållande desogestrel 75 mikrog (Cerazette) ger ovulations-hämning i 97 % och därmed högre säkerhet, sannolikt jämförbart med kombi-nerade p-piller. Andra minipiller såsom lynestrenol (Exlutena) och noretisteron (Mini-Pe) har något lägre antikonceptionell säkerhet. Hormonspiral innehållande levonorgestrel (Mirena), betraktas som en lågdosregim. En konstant mängd av le-vonorgestrel frisätts intrauterint, och ger huvudsakligen lokala gestagena effekter. Den kontraceptiva säkerheten är mycket hög.

Subdermala implantat innebär en kontinuerlig administrering av gestagent hor-mon. Den kontraceptiva säkerheten är hög. Implanon, innehållande etonogestrel och Jadelle, innehållande levonorgestrel lämpar sig för kvinnor som har svårt att komma ihåg att ta tabletter dagligen. Oregelbundna blödningar är dock vanliga.

Intramuskulär injektion av medroxiprogesteron (Depo-Provera) administreras var 12:e vecka. Säkerheten är mycket god. Preparatet betraktas som en högdosregim och kan ge negativa effekter på benmassan. Fortsatt förskrivning av preparatet efter två års användning kan ske i samråd med kvinnan och efter bedömning av risk/nyttabalans avseende den negativa effekten på benmassan. Bara när alla andra metoder är olämpliga kan Depo-Provera förskrivas till unga (< 22 år) kvin-nor. Efter utsättning kan det ta lång tid (upp till ett år) innan ovulationer återkom-mer.

70 71

Postkoital antikonception (PCA)

Gestagen Levonorgestrel NorLevo tabl 1,5 mg

Behandlingen med (NorLevo) består av 1 tablett 1,5 mg levonorgestrel. Tablet-ten tas så snart som möjligt, men inte mer än 72 timmar (3 dygn) efter oskyddat samlag. Ju tidigare man tar tabletten desto bättre effekt.

Ulipristalacetat (Ellaone) tablett 30 mg som engångsdos kan ge skyddande effekt upp till 120 timmar (5 dygn) efter oskyddat samlag. Om en kvinna söker hjälp först efter 72 timmar kan detta preparat väljas.

Alternativt kan insättning av kopparspiral inom 5 dygn efter oskyddat samlag övervägas, om detta bedöms vara en i övrigt lämplig preventivmetod.

MenstruationsförskjutningVid p-pilleranvändning påbörjas ny karta direkt utan uppehåll eller hormonfria tabletter. Vid trefas p-piller fortsättes med de piller som har den högsta gestagen-halten. I övriga fall användes gestagen, noretisteronacetat (Primolut-Nor) eller medroxiprogesteronacetat (Provera) 10 mg dagligen i 10–14 dagar.

Medel vid blödningsrubbning

GestagenerMedroxiprogesteron Provera tabl 5; 10 mg

Noretisteron Primolut-Nor tabl 5 mg

Oregelbundna blödningar kan behandlas med gestagener cykliskt, antingen me-droxiprogesteronacetat (Provera) eller noretisteronacetat (Primolut-Nor) båda i dosen 5–10 mg i 10–12 dagar per cykel.

I den perimenopausala perioden är det inte ovanligt med blödningsrubbningar som ofta är av anovulatorisk typ. Vid samtidiga klimakteriella besvär kan man överväga kombinationsbehandling med sekventiella medelpotenta östrogen/ges-tagen preparat (se nedan).

72 73

Medel vid menorragi

Tranexamsyra Cyklokapron brustabl 1 g tabl 500 mg

Levonorgestrel Mirena intrauterint inlägg 20 mikrog/24 tim

Vid regelbundna men rikliga menstruationer kan fibrinolyshämmare som tran-examsyra (Cyklokapron) ge en reduktion av blödningsmängden. Det finns för receptfritt bruk i mindre förpackning under namnet Cyklo-F. Hormonspiral (Mirena) är en mycket effektiv behandling vid menorragi som kan användas vid väsentligen normalstor uterus och är dessutom ett effektivt antikonceptionsme-del. Viss blödningsminskning kan även ses av NSAID-preparat.

Medel vid dysmenorré Vid primär dysmenorré erhålles oftast god smärtstillande effekt av NSAID-preparat. För receptfritt bruk finns ibuprofen-, diklofenak- och naproxenpreparat i mindre förpackning. Vid svårare dysmenorré ger behandling med kombinerade p-piller vanligen god effekt.

Premenstruella symtom

Citalopram Citalopram tabl 10; 20 mg

Uttalade humörsymtom vid PMS/PMDD (Premenstrual Dysphoric Disorder) be-handlas med lägsta doser av SSRI-preparat. Effekten är lika god vid intermittent (1–2 veckor innan mens) som vid kontinuerlig behandling. Citalopram 10–20 mg/dag är en rekommendation baserad på klinisk erfarenhet.

Drospirenon/etinylöstradiol (Yaz) är ett kombinerat p-piller som har dokumente-rad effekt vid PMS.

Svullnadsproblematik kan behandlas med spironolakton.

72 73

Hormonsubstitution i klimakterietKvinnor med klimakteriella besvär kan erbjudas hormonell behandling, om inte kontraindikation föreligger.Vid vasomotorsymtom, såsom värmevallningar och svettningar, används behand-ling med medelpotenta östrogener. Behandlingen är symtomatisk. Behovet av östrogen är individuellt och lägsta effektiva dos bör eftersträvas.

Som startdos rekommenderas:l vid peroral behandling 0,5 mg–1 mg östradiol dagligenl vid transdermal behandling med plåster 25–50 mikrogram/24 tim två gånger i veckanl vid transdermal gelbehandling 0,5 mg dagligen.

Kvinnor som genomgått hysterektomi behandlas med enbart östrogen.

Medelpotenta östrogener Östradiol Femanest tabl 1 mg

Medelpotenta östrogen/gestagen preparatPreparat med 0,5 mg östradiolÖstradiol 0,5 mg Eviana (kontinuerlig behandling)+ noretisteron 0,1 mg tabl

Preparat med 1 mg östradiolÖstradiol 1 mg Novofem (sekvensbehandling)+ noretisteron 1 mg tabl

Östradiol 1 mg Activelle+ 0,5 mg noretisteron tabl (kontinuerlig behandling)

Östradiol 1 mg Indivina+ 2,5 mg medroxi- tabl (kontinuerlig behandling)progesteron

Östradiol 1 mg Indivina+ 5 mg medroxi- tabl (kontinuerlig behandling)progesteron

74 75

Vid behandling av kvinnor som har livmodern kvar bör östrogen ges i kombina-tion med gestagen för att motverka endometriehyperplasi och cancer samt för att ge ett bra blödningsmönster.

I premenopausal och tidig menopausal ålder ges östrogen/gestagen cykliskt eller sekventiellt, i fast eller individuell kombination (gestagentillägg ges i sådana fall minst 12 dagar per cykel). Postmenopausalt (cirka ett år efter menopaus) kan östrogen/gestagen ges kontinuerligt, om kvinnan ej önskar ha menstruationer.Blödningstrassel i 3–4 månader efter insättning av behandling samt efter byte av preparat är vanligt. Behandlingseffekten kan utvärderas och dosen vid behov justeras efter två till tre månader.

Vid första förskrivning kan något av preparaten (Eviana, Novofem, Activelle, Indivina, Femanest 1 mg) användas. Vid otillräcklig effekt kan man öka östro-gendosen till 2 mg östradiol (Femanest 2 mg, Femanor, Femasekvens).

Indikationen bör omprövas i samband med receptförnyelse. Utsättningsförsök rekommenderas senast efter 3–5 års behandling.

Vid särskilda omständigheter (gastrointestinala absorptionsrubbningar, tidigare leversjukdom eller migränbenägenhet liksom hos storrökande kvinnor) eller vid icke optimalt fungerande behandling kan i det enskilda fallet finnas skäl att välja såväl andra perorala preparat som transdermal behandling (plåster, gel). Transder-mal behandling bör undvikas vid eksem och andra utbredda hudsjukdomar.

Hormonspiral (Mirena) är godkänd som skydd mot endometriehyperplasi under pågående substitutionsbehandling med östrogen.

Lågpotenta östrogener(lokalatrofiska besvär)Östriol Ovesterin vag 0,5 mg vaginalkräm 1mg/g

Östradiol Vagifem vaginaltablett 25 mikrog

Atrofiska slemhinnor kan leda till ökad infektionsbenägenhet eller irritation i blåsa och uretra och därmed utlösa trängningsbesvär som svarar bra på lokalt adminis-trerade lågpotenta östrogener. Vaginal behandling rekommenderas i första hand på grund av att en liten ökad risk för endometriecancer visats för peroral behand-ling. Vid vaginal behandling rekommenderas av kostnadsskäl i första hand östriol-

74 75

preparat (Ovesterin vag, Ovesterin vaginalkräm), dessa är också receptfria. Vid otillräcklig effekt eller icke välfungerande behandling kan vaginala östradiol-preparat användas (Vagifem, Oestring).

Är vaginal behandling inte praktiskt möjligt, t ex för äldre kvinnor med påtagliga funktionshinder, får det anses vara rimligt att ge peroral behandling (Oestriol tablet-ter). Dosjustering kan däremot behöva göras för äldre kvinnor, 1 mg torde många gånger vara tillfyllest. Gestagentillägg skall ej ges, då det saknas kunskap om effekterna av detta vid lågpotent östrogenbehandling.

G04 Urologiska medel

Patienter med täta trängningar eller trängningsinkontinens kan behandlas farma-kologiskt. I enstaka fall kan elstimulering provas. Före behandling bör eventuell bakomliggande infektion, urinblåsetumör, konkrement i urinvägarna eller – hos kvinnor – gynekologisk tumör ha uteslutits. Postmenopausala kvinnor har ofta atrofiska slemhinnor, vilket kan leda till ökad infektionsbenägenhet eller irritation i blåsa och uretra och därmed utlösa trängningsbesvär. Dessa kvinnor bör behand-las med lågpotenta östrogener, i första hand lokalt administrerade (se avsnitt G03).

Urologiska spasmolytikaAntikolinergika har effekt vid trängningsinkontinens och vid överaktiv blåsa med täta trängningar och täta miktioner, men effekten är relativt måttlig och farmako-logisk behandling bör kombineras med andra åtgärder, t ex blåsträning. Effekten bör också objektivt utvärderas, t ex med miktionslista före och en tid efter insatt behandling (4 veckor). Risken för antikolinerga biverkningar måste beaktas och dosen individualiseras. För utförligare beskrivning av behandling av urininkonti-nens hänvisas till ”Vårdriktlinjer vid urininkontinens”.

Tolterodin* Detrusitol SR depotkapslar 2; 4 mg

Solifenacin* Vesicare tabl 5; 10 mg

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 5, sid 232.

76 77

Antikolinergika (muskarinreceptorblockerare) är förstahandsval vid urinträngning-ar. Dessa medel minskar symtomen genom att relaxera detrusormuskeln. De kan användas som korttids- eller underhållsbehandling. Dessa medel har kort anslags-tid beroende på god absorption från mag-tarmkanalen. Biverkningsprofilen är densamma vid all antimuskarin terapi, nämligen muntorrhet, ackomodationsstör-ningar och urinretention. Hos patienter med känd prostatahyperplasi bör risken för urinretention med dessa medel beaktas.

Biverkningsprofilen förefaller vara bättre för tolterodin (Detrusitol SR)* och solifenacin (Vesicare)* än för oxybutynin. Tolterodin och solifenacin har visats ha likvärdig behandlingseffekt. Båda preparaten rekommenderas därför som första-handspreparat.

Darifenacin (Emselex)* och fesoterodin (Toviaz)* är nyare preparat, också dessa av ”slow release”-typ, med likvärdig effekt med de ovan nämnda preparaten. De kliniska erfarenheterna av Emselex och Toviaz är ännu så länge begränsade.

Långverkande oxybutyninplåster (Kentera)* kan ibland vara ett alternativ, särskilt om perorala alternativ inte kan fördras.

Duloxetin (Yentreve) har en begränsad effekt vid ansträngningsinkontinens och många patienter avbryter behandlingen på grund av biverkningar, framför allt illamående. Observera att behandlingen bör kombineras med bäckenbottenträ-ning för att uppnå bästa möjliga effekt.

Medel mot prostatahyperplasi

Alfa 1-receptorblockerareAlfuzosin Alfuzosin depottabl 10 mg

Testosteron 5 alfa-reduktashämmareFinasterid Finasterid tabl 5 mg

Farmakologisk behandling av benign prostatahyperplasi (BPH) innebär behand-ling med selektiva alfa 1-receptorblockerare och/eller 5 alfa-reduktashämmare. Kunskap om indikationen för dessa preparat har ökat påtagligt under de senaste åren. Långtidsstudier har visat att endast patienter med större grad av prostataför-storing (> 40 g) lämpar sig för behandling med 5 alfa-reduktashämmare. Behand-

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 5, sid 232.

76 77

lingseffekten kan utvärderas först efter 3–6 månader. Vid mycket uttalade besvär kan tilläggsbehandling med alfa 1-receptorblockerare under en kortare period övervägas, då de senare har en snabbt insättande behandlingseffekt. Alfa 1-recep-torblockerare bör användas för symtomlindring av patienter med mindre grad av prostatahyperplasi.

Selektiva alfa 1-receptorblockerare förbättrar tömningssymtomen hos ca 75 % av patienterna och urinflödet hos 30–50 %. I regel påverkas inte blodtrycket hos normotensiva patienter, medan en sänkning av systoliskt blodtryck med 10–15 mm Hg kan förväntas hos patienter med hypertoni. Upp till 20 % av patienterna som sätts på denna typ av behandling upphör med den pga besvärande biverk-ningar, främst ortostatisk yrsel och trötthet. Som förstahandsval rekommenderas Alfuzosin depottablett som kan ges i endosförfarande utan dostitrering.

5 alfa-reduktashämmarna finasterid och dutasterid hämmar omvandlingen (reduk-tion) av testosteron till den betydligt mer aktiva metaboliten dihydrotestosteron (DHT). Denna process sker intracellulärt i målvävnaderna, t ex prostata, sädes-blåsor, bitestiklar och i huden. Den kliniska behandlingseffekten av 5 alfa-reduk-tashämmare är väldokumenterad vad gäller den krympande effekten på prostata-volymen (25–30 %), förbättring av urinflöde, symtomscore och man har också kunnat se en minskad risk för akut urinretention och behov av BPH relaterad kirurgi. I två stora studier finns nu också belagt en minskad incidens prostatacan-cer i behandlingsgruppen jämfört med placebo. Biverkningarna är relativt få och i första hand relaterade till sexuell dysfunktion: minskad libido (5 %), ejakulations-störning (1 %) och impotens (7–10 %) samt gynekomasti (1 %). Noteras bör att behandlingen med 5 alfa-reduktashämmare leder till en halvering av PSA-värdet. Det nyaste preparatet, dutasterid (Avodart), har en dubbel funktion vilket innebär hämning av både alfa-reduktas typ 1 och typ 2. Behandlingseffekten av finasterid och dutasterid är likvärdiga. Om den dubbla typen av receptorhämning av duta-sterid ger ytterligare behandlingsfördelar är inte helt klarlagt. Finasterid rekom-menderas som förstahandspreparat på grund av kostnadsskäl.

Medel mot impotens

Fosfodiesteras typ 5 hämmare (PDE-5-hämmare)Tadalafil Cialis tabl 2,5; 5; 10; 20 mg

Vardenafil Levitra tabl 5; 10; 20 mg

Sildenafil Viagra tabl 25; 50; 100 mg

78 79

Tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra) och sildenafil (Viagra) är tre selektiva hämmare av fosfodiesteras typ 5 (PDE-5 hämmare). Hämningen leder till högre nivåer av cykliskt GMP i penis glatta muskulatur. Preparaten i sig framkallar inte erektion, men vid sexuell stimulering anger ca 80 % förbättrad erektion. Tadalafil har en betydligt längre halveringstid än de båda övriga preparaten vilket medför att effekten kvarstår mer än 24 timmar och detta upplevs av somliga patienter som en stor fördel. Inga av dessa medel är rabattberättigade och man kan låta patienten pröva olika preparat för att se vilket som passar honom bäst.OBS! En absolut kontraindikation för PDE-5 hämmare är behandling med nitra-ter. Man bör även vara försiktig vid grav hjärtsjukdom.

Om tablettbehandling är olämplig eller inte fungerar, kan behandling med pro-staglandin E1 intrakavernöst (Caverject) eller intrauretralt (Bondil) prövas. Båda dessa preparat är rabattberättigade.

Prematur ejakulationDapoxetin (Priligy) är ett nytt läkemedel vid behandling av för tidig utlösning. Dapoxetin är en selektiv serotoninåterupptagshämmare och är tänkt att förlänga tiden till ejakulation. Erfarenheten av detta preparat i allmän användning är be-gränsad. Synkope troligen orsakad av en vasovagal reaktion har rapporterats och därför är dapoxetin kontraindicerat vid grav hjärtsjukdom. Man skall observera risken för interaktioner med andra läkemedel med serotonerga effekter, bl a antide-pressiva medel, litium, tramadol och triptaner. Läkemedlet är intressant eftersom det till denna begränsade patientgrupp inte tidigare funnits någon farmakologisk behandling. Tills mer klinisk erfarenhet finns bör preparatet förskrivas i samråd med urolog.

Kateterinsättning

Klorhexidin Klorhexidin 2 mg/ml kutan lösning (alternativ till klorhexidintvål) Lidokain Xylocain gel 2 %, tub gel 2 %, steril spruta (utan konserveringsmedel)

79

H HORMONER EXKLUSIVE KÖNSHORMONER

H01 Hypofyshormoner

Hypofysframlobens hormoner

Kortikotropin (ACTH)Kortverkande syntetiskt tetrakosaktid (Synacthen) har användning vid diagnostik av primär binjurebarkinsufficiens och syntesdefekter i binjurebarken.

Somatotropin (GH)Tillväxthormon förskrivs endast av endokrinolog.

Hypofysbaklobens hormoner

Vasopressin (Antidiuretiskt hormon)

Desmopressin Minirin amp 4 mikrog/ml näsdr m rinyler 0,1 mg/ml nässpray 0,025; 0,1 mg/ml frystorkad tabl 60; 120; 240 mikrog

Vasopressin används som substitution vid central diabetes insipidus, symtomatiskt vid sängvätning och vid nattlig polyuri hos vuxna. För substitutionsbehandling används i första hand den syntetiska analogen desmopressin (Minirin). De nasala beredningsformerna av desmopressin ska inte användas vid symtomatisk behand-ling av sängvätning. Bakgrunden är risk för allvarliga biverkningar (hyponatremi, vattenintoxikation, kramper) på grund av större biotillgänglighet vid nasal jämfört med peroral tillförsel. Minsta dos skall användas som ger patienten lugn nattsömn och frihet från täta, stora miktioner dagtid. Överdosering medför farlig hypoos-molaritet. Behandlande läkare bör ha stor erfarenhet av preparaten.

80 81

H02 Kortikosteroider för systemiskt bruk

Mineralkortikoider

Fluorhydrokortison Florinef tabl 0,1 mg

Syntetiskt fluorhydrokortison (Florinef) används vid binjurebarkinsufficiens där substitution med enbart kortison är otillräcklig för normalisering av saltbalansen. Dosen skall inte överstiga 0,2 mg/dygn.

Överdosering medför natrium- och vätskeretention, ödem, blodtrycksförhöjning, hypokalemi, alkalos och störning av nerv-muskel-funktionen.

Glukokortikoider

Hydrokortison Hydrokortison(kortisol) tabl 20 mg

Hydrokortison Solu-Cortef(kortisol), amp 100 mg (komb förp)vattenlösligt

Prednisolon Prednisolon tabl 2,5; 5; 10 mg

Metylprednisolon Depo-Medrol endossprutor 40 mg/ml inj fl 40 mg/ml

Betametason Betapred amp 4 mg/ml tabl 0,5 mg

80 81

SubstitutionsbehandlingOftast används Hydrokortison, den naturliga glukokortikoiden kortisol. Under-hållsdosen skall motsvara normal endogen insöndring: 20–30 mg/dygn för vuxna, fördelat på två–tre doser dagligen. Morgondosen intages tidigt för att motsvara normal dygnsvariation och kan gärna vara större än de andra doserna. Vid stresstillstånd (t ex infektion och skador) ska dosen ökas. Vid måttlig infektion kan dubblering av dosen rekommenderas. Dosen kan behöva ökas betydligt mer. På kort sikt (dagar–veckor) finns ingen risk med överdosering. Vid diarré/kräk-ning bör patienten uppsöka akutmottagning för injektion av kortisol. Informera patienten om ovanstående risker.

Akut binjurebarkinsufficiensVid akut binjurebarkinsufficiens rekommenderas 100 mg Solu-Cortef i intrave-nös injektion följt av 100 mg i 1 liter fysiologisk koksaltlösning under de följande 3–4 timmarna. Parallellt ges 1 liter 5 %-ig glukoslösning snabbt intravenöst. Akut binjurebarkinsufficiens är ett livshotande tillstånd och patienter ska transporteras med ambulans till närmaste akutsjukhus.

Symtomatisk behandlingNär kortikosteroider används för symtomatisk behandling (exempelvis astma, kollagena sjukdomar, allergiska reaktioner) bör ett syntetiskt derivat med låg mine-ralkortikoid effekt användas (Prednisolon, Betapred). Lägsta möjliga dos med bibehållen effekt eftersträvas.

Kortisonbiverkningarna är relaterade till dosstorlek och behandlingstidens längd. Osteoporotiska skelettskador är irreversibla, medan de flesta andra biverkningar går tillbaka efter utsättande. Som osteoporosprofylax övervägs tillförsel av kalci-um + D-vitamin och eventuellt ges även tillägg med bisfosfonat (se avsnitt M05).

Utsättande av behandling skall ske långsamt (utom efter behandling mindre än 2–3 veckor). En del patienter löper risk för latent binjurebarkinsufficiens under upp till 1 års tid. Vid utsättande skall särskild försiktighet iakttas hos äldre.

82 83

(ur LB 09/10) Antiinflamm Mineralkort Ekvivalent effekt effekt glukokortikoiddos

Hydrokortison 1 Ja * 20 mgKortisonacetat 0,8 Ja * 25 mgPrednisolon 3 Ja * 5 mgBetametason 25 Nej 0,6 mgDexametason 25 Nej 0,75 mgMetylprednisolon 5 Ja * 4 mg * Mineralkortikoid effekt är dosrelaterad.

H03 Tyreoideahormoner och antityreoida substanser

Tyreoideahormoner

Levotyroxin Levaxin tabl 25; 50; 75; 100; 125; 150; 175; 200 mikrog

Hypotyreos, oberoende av orsak, behandlas med tyroxin som i kroppen de- jode ras till det mer metabolt aktiva hormonet trijodtyronin. Vid substitution ska doseringsanvisningarna i FASS följas. Dosen anpassas så, att ett TSH-värde inom normalområdet uppnås.

Euthyrox är ett alternativ och finns i styrkorna 25, 50, 75, 100, 125 och 150 mikro-gram.

82 83

Tyreostatika

Tiamazol Thacapzol tabl 5 mg

Tyreostatika hämmar bildningen av hormon i tyreoidea och har även immuno-suppressiv effekt. Propyltiouracil (Tiotil) minskar dessutom den perifera konver-teringen av tyroxin till trijodtyronin. Det används främst då allergi mot tiamazol föreligger.

Vid autoimmun tyreotoxikos kan tyreostatika användas som enda behandling, men kompletteras oftast med tyroxin då patienten är eutyroid. Tyreostatika ges även preoperativt och ibland före radiojodbehandling av tyreotoxikos.

Dosberoende biverkningar från hud och mag-tarmkanal kan förekomma. Dosreduktion eller byte till annat tyreostatikum görs då. En allvarlig biverkan är agranulocytos. Patienter, som ställts på tyreostatika, skall upplysas om att vid hög feber eller andra infektionssymtom omedelbart söka läkarvård.

Beta-receptorblockerande medel minskar de tyreotoxiska symtomen.

8484 85

Kunskap om bakteriologisk diagnos (laboratorieverifierad diagnos eller etiologisk sannolikhetsdiagnos) samt om infektionshärdens lokalisation är de viktigaste förutsättningarna för ett rationellt val av antibiotikum, dosering och administra-tionsväg. I Örebro läns landsting finns Strama-riktlinjer om antibiotikarekom-mendationer i öppen vård ”Riktlinjer om anbiotika”. Handläggning på sjukhus av vuxna patienter med samhällsförvärvad pneumoni, se bilaga 4 sid 230. Dessa riktlinjer kan beställas från Läkemedelskommittén och finns även tillgängliga på kommitténs hemsida: www.orebroll.se/antibiotika

Våra vanligaste bakteriologiska odlingsfyndNedanstående tabell visar de bakterier som är någorlunda vanliga fynd i odlings-prover insända till Mikrobiologiska avdelningen, USÖ. Notera att odlingsfynd ensamma aldrig kan ligga till grund för ställningstagande till antibiotikaterapi. I det enskilda fallet måste underliggande sjukdomar, symtom, statusfynd, övriga laboratoriedata mm också beaktas vid ställningstagandet till behandlingsform. Tabellens behandlingsrekommendationer utgör därför bara grova riktlinjer.

Notera också att laboratoriets enda information om patienten är det som står på remissen. Ett resistensbesked på odlingssvaret innebär därför inget ställningsta-gande till antibiotikabehandling.

Tabellen riktar sig till öppenvården i första hand. Det innebär att vi bara tar upp perorala antibiotika samt sjukdomar och odlingsfynd som kan handläggas polikli-niskt. Odlingsfynd från blod och ”djupa” infektioner ingår därför ej och behand-lingsriktlinjerna gäller ej för dylika fynd.

N fl = ingår i normalflora

I den tredje kolumnen anges bakteriernas vanligaste fyndlokaler. Siffrorna innebär:

1 = Bör alltid behandlas med antibiotika. 2 = Bör ofta behandlas med antibiotika. 3 = Bör ibland behandlas med antibiotika. 4 = Behöver vanligen ej behandlas med antibiotika.

J INFEKTIONSSJUKDOMAR

8484 85

J INFEKTIONSSJUKDOMARI den fjärde kolumnen anges antibiotika som brukar vara lämpliga för de olikainfektionerna. I det enskilda fallet kan dock resistens föreligga, så glöm ej atttitta på resistensbeskedet (Res) om dylikt föreligger. Antibiotikaförkortningar(parentes anger andrahandspreparat):

Am = Amimox He = HeracillinCe = Cefadroxil/Cefalexin My = MycostatinCi = Ciprofloxacin/Ciproxin Pc = KåvepeninDa = Dalacin Pe = PevarylDif = Diflucan/Fluconazol Se = SelexidDo = Doxyferm Sp = SpektramoxEr = Ery-Max Tr = TrimetoprimFl = Flagyl TS = EusaprimFu = Furadantin Va = Vancomycin

Odlingsfynd Sjukdom / ursprung Fyndlokal Antibiotikum

Acinetobakter Omgivningsbakterie Urin 3. Sår 4. Se Res

Alfa-hemolytiska N fl slemhinnor Sår 4.streptokocker

Anaeroba bakterier N fl munhåla, luftvägar, Sår 3. Da, Fl mag-tarm, gyn, hud

Bacillus Omgivningsbakterie Sår 4.

Bacteroides N fl munhåla, mag-tarm Sår 3. Da, Fl gyn. Anaerob

Bordetella pertussis Kikhosta. Behandling i Nasofarynx 3. Er tidig fas eller mot smittsamhet

Candida Svamp. N fl slemhinnor. Slemhinnor 3. Dif, My, Kan ge slemhinneinfektion Pe, mm vid antibiotikaterapi och/ eller vid immunsuppression

Citrobacter Se coliforma bakterier

Clostridium difficile Antibiotikautlöst diarré Faeces 2. Fl (Va) (toxinpositiva)

Clostridium species N fl tarm Sår 4.

Coliforma bakterier N fl tarm Urin 2. Sår 4. Fu, Se, Tr (Ci) Luftvägar 4. (kontrollera med Res)

Difteroida stavar N fl hud, slemhinnor Sår 4.

E. coli Se coliforma bakterier

8686 87

Odlingsfynd Sjukdom/ursprung Fyndlokal Antibiotikum

Enterobacter Se coliforma bakterier

Enterokocker N fl tarm Urin 2. Sår 4. Am, Tr (endast UVI)

Gonokocker Gonorré Remiss STD

Haemophilus influenzae Luftvägsinfektioner. Luftvägar Am (Do, Sp, Barn ofta koloniserade vuxna 2, barn 3. TS, Ci)

Hemolytiska Svalg- och hudinfek- Svalg 2. Sår 2 Pc (Da, Ce) streptokocker gr A tioner (impetigo 3).

Hemolytiska Svalg- och hudinfek- Svalg 3. Sår 2 Pc (Da, Ce) streptokocker tioner gr C och G

Hemolytiska strepto- Kan kolonisera gyn- Urin 2. Sår 3. Pc (Da) kocker gr B tractus. Kan drabba nyfödda

Klebsiella Se coliforma bakterier

Moraxella catarrhalis Luftvägsinfektioner. Luftvägar Er (Sp); Oftast Barn ofta koloniserade vuxna 2, barn 3. betalaktamas- producerande.

Pasteurella multocida Efter hund- och kattbett Sår 2. Am (Do, Ci); Om även stafylokock- täckning önskas: Sp

Pneumokocker Luftvägsinfektioner. Luftvägar Pc (Er) Barn ofta koloniserade vuxna 2, barn 3. (se Res)

Proteus Se coliforma bakterier

Pseudomonas Omgivningsbakterie Urin 2. Ci aeruginosa Sår 3.

Pseudomonas species Vanligen mindre Sår 4. virulenta än aeruginosa

Salmonella Tarminfektioner Faeces 4.

Shigella Tarminfektioner Faeces 3. Ci, TS

Staphylococcus aureus N fl hud Sår 2. He (Da)

Staphylococcus N fl hud och slemhinnor. Sår 4. epidermidis Vanligen snäll men kan ha betydelse ihop med främmande material

Staphylococcus UVI hos unga kvinnor Urin 2. Fu, Pc, Tr saprophyticus

Yersinia enterocolitica Tarminfektioner Faeces 4.

8686 87

J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk

Tetracykliner

Doxycyklin Doxyferm tabl 100 mg

Doxycyklin (Doxyferm) är förstahandspreparat vid mykoplasma- och klamydia-infektioner. Det är även ett alternativ vid betalaktamas-producerande Hemofilus influenzae. I övrigt andra-tredjehandspreparat t ex vid allergi (anafylaxi) mot betalaktamer.

Observera att tetracykliner interagerar med vissa metalljoner som kalcium, alu-minium och magnesium (antacida) och järn. Tetracykliner bör undvikas till barn under 8 år och till gravida under andra och tredje trimestern. Andra tetracykliner än doxycyklin ska ej användas vid njurinsufficiens.

Cefalosporiner

Cefuroxim Zinacef torramp 250; 750 mg; 1,5 g

Cefotaxim Claforan torramp 0,5; 1; 2 g

Okritisk eller ensidig användning av cefalosporiner ger ökad risk för resistens-utveckling genom induktion av beta-laktamaser t ex ESBL (extended spectrum betalactamases).

Som parenteralt cefalosporin väljs cefuroxim (Zinacef) eller cefotaxim (Clafo-ran). Cefotaxim (Claforan) har bättre effekt på enterobakterier och är därför att föredra om man vill behandla buk- eller urinvägsinfektioner med cefalosporin parenteralt.

Ceftazidim (Fortum) har, liksom cefotaxim (Claforan), god effekt på enterobak-terier men dessutom på Pseudomonas aeruginosa. Det bör reserveras för de särskilda tillfällen, då resistensbesked eller särskild klinisk misstanke om resistens ger anledning att använda detta preparat.

8888 89

Av övriga parenterala cefalosporiner kan Ceftriaxon vara av värde i vissa situa-tioner. Det har samma antibakteriella spektrum som cefotaxim, men så lång halveringstid att det räcker med en dos/dygn. Preparatet kan därför ha en plats, då parenteral terapi är nödvändig men patienten ej behöver sjukhusvård i övrigt, t ex vid neuroborrelios hos barn.

Det finns också ett stort antal orala cefalosporiner. Dessa är aldrig förstahands-preparat på någon indikation. Cefadroxil kan användas vid recidiverande strep-tokocktonsilliter och okomplicerade nedre urinvägsinfektioner samt som tredje-handspreparat vid hud- och mjukdelsinfektioner.

Cefuroxim (Zinnat) kan användas vid infektioner orsakade av betalaktamas-producerande Hemofilus influenzae.

Vid övre urinvägsinfektioner kan ceftibuten (Cedax, se sid 95) övervägas.

Makrolider

Erytromycin Ery-Max enterokapslar 250 mg gran t oral suspension 100 mg/ml gran t oral suspension, dospåse 200 mg

Erytromycin (Ery-Max) är förstahandspreparat vid infektioner orsakade av mykoplasma (hos barn < 8 år) och klamydia. Det är även förstahandspreparat vid pertussis, om man överhuvudtaget skall behandla. I övrigt är det andra-tredje-handspreparat. Lämpligt t ex vid allergi (anafylaxi) mot betalaktamer.

Samtidigt födointag påverkar absorptionen av erytromycin i magsaftresistenta korn (Ery-Max enterokapslar) i mindre grad än absorptionen av övriga erytro-mycinpreparat.

Observera att erytromycin (och sannolikt även övriga makrolider) bör undvikas under första trimestern av graviditeten (se FASS).

Roxitromycin (Surlid) och klaritromycin (Klacid) är andra makrolider med sanno-likt något lägre biverkningsfrekvens men i övrigt utan uppenbara fördelar jämfört med Ery-Max. De är däremot avsevärt dyrare. Klacid ingår dock i behandlingsar-senalen vid eradikering av Helicobacter pylori.

8888 89

Penicilliner

PenicillinaskänsligaBensylpenicillin Bensylpenicillin(penicillin G) torramp 1; 3 g

Fenoximetylpenicillin Kåvepenin(penicillin V) gran t orala droppar 250 mg/ml gran t oral suspension 100 mg/ml gran t oral suspension, dospåse 250 mg tabl 125; 250; 500; 800 mg; 1 g

Kåvepenin Frukt gran t oral suspension 50 mg/ml

Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) är förstahandsmedel vid bakteriella luftvägsin-fektioner. Penicilliner har kort halveringstid och bör i allmänhet doseras minst tre gånger per dygn.

Bensylpenicillin kan även administreras intramuskulärt upp till 1 g, koncentratio-ner över 0,12 g/ml smärtar.

PenicillinasstabilaFlukloxacillin Heracillin tabl 125; 500; 750 mg pulv t oral suspension 50 mg/ml

Kloxacillin Ekvacillin torramp 1; 2 g

Penicillinasstabila penicilliner används vid infektion med penicillinasproducerande stafylokocker, i första hand väljs flukloxacillin (Heracillin). Kloxacillin (Ekvacillin) är förstahandspreparat vid parenteral behandling.

Penicilliner med effekt på Gramnegativa stavarAmoxicillin Amimox gran t oral suspension 50; 100 mg/ml gran t oral suspension, dospåse 125 mg tabl 375; 500; 750 mg

Piperacillin + Piperacillin/Tazobactamtazobaktam torramp 2 g/0,25 g; 4 g/0,5 g

9090 91

Amoxicillin (Amimox) är förstahandsmedel vid luftvägsinfektioner där Hemofilus influenzae misstänks. Amoxicillin är standardprofylax mot endokardit vid hjärtvi-tier och klaffproteser. Dosen är numera 2 g x 1 vid denna indikation.

Amoxicillin + klavulansyra (Spektramox) kan användas som andrahandspreparat till barn med luftvägsinfektioner orsakade av betalaktamasbildande hemofilus- och moraxellabakterier. Preparatet är indicerat vid mediaotit hos barn med rör i trumhinnan. Det har även god effekt på Pasteurella multocida, stafylokocker och streptokocker, varför det kan övervägas vid behandling av infekterade hund- och kattbett innan odlingssvar föreligger.

Ampicillin (Doktacillin) har idag tämligen dålig effekt på Gramnegativa stavar (för-utom hemofilus), men kan vara ett alternativ vid Enterokock- respektive Listeria-infektioner.

Piperacillin/Tazobactam är ett parenteralt preparat med mycket brett spektrum omfattande grampositiva och gramnegativa aeroba och anaeroba bakterier (även pseudomonas). Det kan användas som ett alternativ till imipenem (Tienam) och meropenem (Meronem) till svårt sjuka patienter med misstänkta blandinfektioner, t ex bukinfektioner.

Ersättningspreparat vid penicillinöverkänslighet Överkänslighet mot ett penicillin medför även överkänslighet mot andra peni-cilliner – korsallergi. Erytromycin (Ery-Max) eller klindamycin (Clindamycin, Dalacin) ersätter bensylpenicillin, penicillin V och de penicillinasresistenta penicil-linerna. Eventuellt kan fusidinsyra (Fucidin) användas mot stafylokockinfektioner vid penicillinallergi.

Ett ytterligare alternativ kan vara ett oralt cefalosporinpreparat (Cefadroxil, Zinnat). Vid svåra stafylokockinfektioner kan vankomycinterapi övervägas, dock endast parenteralt.

Övriga antibiotikaKloramfenikol och rifampicin kan ibland förekomma på resistensbestämningssvar från Mikrobiologiska kliniken.

Linezolid (Zyvoxid) och daptomycin (Cubicin) är nyare preparat vars huvudsakli-ga indikationer är multiresistenta grampositiva bakterier (t ex MRSA och vanko-mycinresistenta enterokocker, VRE). Ovanstående preparat bör användas endast av eller i samarbete med infektionsspecialist.

9090 91

Tigecyklin (Tygacil) är ett antibiotikum med brett antibakteriellt spektrum. Tills-vidare bör preparatet förbehållas komplicerade infektioner där resistensmönster och/eller intolerans gör att mer beprövade preparat ej kan användas.

Kolhydratantibiotika

Klindamycin Clindamycin amp 150 mg/ml

Dalacin gran t oral suspension 15 mg/ml kapslar 150; 300 mg

Klindamycin (Clindamycin, Dalacin) är ett bra andrahandspreparat (allergi) vid streptokockinfektioner (inklusive pneumokocker) och stafylokockinfektioner. Det har även effekt på anaeroba bakterier.

Vancomycin kapslar absorberas ej och skall endast användas för behandling av Clostridium difficile-enterit. Av tarmekologiska och ekonomiska skäl är dock metronidazol (Flagyl) förstahandsmedel vid måttligt svår infektion.

Parenteralt vankomycin ger låga antibiotikakoncentrationer i tarmen och kan ej användas för behandling av Clostridium difficile-enterit.

Parenteralt Vancomycin är ett andrahandsval vid stafylokock- och streptokockinfek-tioner (inklusive enterokocker).

Aminoglykosider

Gentamicin Garamycin amp 2; 40 mg/ml

Gentamicin (Garamycin) har ett brett spektrum med effekt på Gramnegativer inklusive Pseudomonas, men är även ett bra stafylokockmedel.

Kombinationen stötdos Garamycin och Bensylpenicillin (3 g x 3) bör användas på svårare sjuk patient där man misstänker pneumoni/UVI (”pnuvi”). Koncen-trationsbestämning av gentamicin behövs inte i det fall man ger en enda stötdos (4–5 mg/kg). Denna stötdos kan ges oavsett njurfunktion. Kombinationen är

9292 93

mycket användbar och ger rådrum vid oklara bakteriella infektioner. Man kan räkna med att hålla undan ett flertal olika typer av bakterier från blodbanan i 12–24 timmar och Gramnegativer från urinen i tre dygn.

Vid upprepade doser av Garamycin skall terapin styras med serumkoncentrations-bestämningar (se provtagningsanvisningar från Kliniskt kemiska laboratoriet).

Karbapenemer

Imipenem Tienam+ cilastatin torramp 500 mg

Ertapenem Invanz torramp 1 g

Meropenem Meronem torramp 500 mg; 1 g

Imipenem (Tienam) är ett parenteralt antibiotikum med mycket bred effekt på både aeroba och anaeroba bakterier. Det ska endast användas på svårt sjuka pa-tienter vid misstanke om blandinfektioner, t ex bukinfektioner.

Ertapenem (Invanz) är en karbapenem med något smalare spektrum än imipe-nem och meropenem. Preparatet kan användas vid behandling av appendicit, divertikulit samt dylika, mindre allvarliga, bukinfektioner och har fördelen att bara ges en gång per dygn.

Meropenem (Meronem) har den bästa effekten av karbapenemerna på gramne-gativa bakterier. Det är dessutom ett alternativ vid behandling av CNS-infektioner.

Kinoloner

Ciprofloxacin Ciprofloxacin tabl 250; 500; 750 mg infusionsvätska 2 mg/ml Ciproxin gran t oral suspension 50; 100 mg/ml

Ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin) har bred effekt framför allt på aeroba, gramnegativa stavbakterier inklusive pseudomonas. Det kan ges både peroralt och

9292 93

parenteralt och är ett förstahandspreparat för peroral behandling av antibiotika-krävande pseudomonasinfektioner.

Levofloxacin (Tavanic) har antytt bättre effekt än Ciprofloxacin, Ciproxin på grampositiva bakterier. Moxifloxacin (Avelox) har ytterligare bättre grampositiv effekt på bekostnad av den gramnegativa. Medlen används huvudsakligen vid svårare atypiska pneumonier inklusive Legionella.

Kinoloner bör tills vidare ej ges under graviditet och vanligen ej till barn under 12 års ålder.

Observera att kinoloner interagerar med antacida, järn, kalcium, zink, sukralfat, teofyllin och warfarin. Levofloxacin (Tavanic) uppges ej interagera med teofyllin och warfarin och kan därför användas som alternativ till ciprofloxacin vid samti-dig behandling med dessa preparat.

Trimetoprim + sulfa

Trimetoprim Eusaprim+ sulfametoxazol amp 16 mg/ml + 80 mg/ml oral suspension 8 mg/ml + 40 mg/ml

Eusaprim forte tabl 160 mg/800 mg

Trimetoprim + sulfametoxazol (Eusaprim, Eusaprim forte) har effekt på både Grampositiva och Gramnegativa bakterier. Eusaprim, Eusaprim forte används vid övre urinvägsinfektioner (se sid 95) och som ett andrahandsalternativ vid bakteriella luftvägsinfektioner hos barn. Det kan även användas som andrahands-preparat vid buk- och tarminfektioner. Trimetoprim/sulfa + metronidazol är ett förstahandsval som antibiotikaprofylax vid nedre tarmkirurgi. Kan då ges per os.

Metronidazol

Metronidazol Flagyl infusionsvätska 5 mg/ml oral suspension 40 mg/ml tabl 200; 400 mg

Metronidazol (Flagyl) har antibakteriell effekt endast mot strikt anaeroba bakte-rier (t ex Bacteroides fragilis och Clostridium difficile). Flagyl tabletter absorbe-

9494 95

ras fullständigt och ger serumkoncentrationer, som ligger nära dem som erhålles vid parenteral administrering av motsvarande dos. Patienter med god tarmfunk-tion kan därför med fördel behandlas per oralt (avsevärd kostnadsbesparing).

Metronidazol (Flagyl) är förstahandspreparat vid behandling av måttligt svår Clostridium difficile-enterit. Detta i kraft av lägre pris än Vancomycin och för att minska risken för att selektera fram vancomycin-resistenta bakterier. Vancomycin (per os) är förstahandsmedel vid svår Clostridium difficile-enterit.

Metronidazol vid gynekologisk indikation (se avsnitt G01).

Medel vid urinvägsinfektionerFör att minska risken för utveckling av resistens mot antibiotika bör man undvika att använda ett och samma förstahandspreparat till merparten av patienterna. Man bör i stället ha 2–3 förstahandspreparat att välja mellan.

Nitrofurantoin Furadantin tabl 5; 50 mg

Pivmecillinam Selexid tabl 200 mg

Trimetoprim Trimetoprim oral suspension 10 mg/ml tabl 100; 160; 300 mg

Trimetoprim Eusaprim+ sulfametoxazol oral suspension 8 mg/ml + 40 mg/ml

Eusaprim forte tabl 160 mg/800 mg

Ciprofloxacin Ciprofloxacin tabl 100; 250; 500 mg

Furadantin ger gott terapeutiskt svar. Furadantin är kontraindicerat vid amning av barn yngre än en månad enligt riktlinjer från Läkemedelsverket. Förskriv-ning till kvinnor som ammar barn äldre än 1 månad ska ske endast efter särskilt övervägande, liksom behandling omedelbart innan förlossning. Furadantin är ett billigt preparat med låg resistensutveckling och god fördragbarhet. Det kan därför rekommenderas vid okomplicerad nedre urinvägsinfektion. Notera dock att god

9494 95

njurfunktion (clearance > 40 ml/min) krävs för att terapeutiska urinkoncentratio-ner skall uppnås. Detta gör preparatet mindre lämpligt för de riktigt gamla patien-terna. Av biverkningsskäl bör det ej ges som långtidsprofylax till patienter över ca 45 års ålder. Ge följande information till patienten vid förskrivning av Furadantin: vid feber avsluta behandlingen och kontakta läkare.

Selexid har låg biverkningsfrekvens, men har sämre effekt på Staph saprophyti-cus.

Trimetoprim har fått stor användning vid behandling av nedre UVI. Det svarar för en stor del av trimetoprim-sulfabiverkningarna. De farliga biverkningarna (agranulocytos, epidermal nekrolys) beror dock framför allt på sulfadelen. An-delen resistenta bakterier ligger förhållandevis högt jämfört med Furadantin och Selexid, men preparatet rekommenderas fortfarande som ett förstahandspreparat vid okomplicerad nedre urinvägsinfektion.

Eusaprim (trimetoprim + sulfametoxazol) har fortfarande en plats vid behandling av mer komplicerade UVI.

Ciprofloxacin hör till gruppen kinoloner. Andelen resistenta bakterier ökar suc-cessivt. Ciprofloxacin bör reserveras för de mer komplicerade infektionerna och bör tills vidare ej ges under graviditet och vanligen ej till barn under 12 års ålder. Ciprofloxacin är ett peroralt medel mot pseudomonasinfektioner i urinvägarna. Få biverkningar är rapporterade.

Cedax är ett andrahandspreparat vid övre/komplicerade urinvägsinfektioner. Cedax klassificeras som B1 vid graviditet (Cefadroxil = A). Mot detta ska vägas den betydligt bättre effekten, då man tar ställning till behandling av gravida pa-tienter.

9696 97

Nedre urinvägsinfektion*

Förstahandspreparat hos kvinnor: Furadantin 50 mg 1 x 3 i 5 dagar Selexid 200 mg 2 x 2 i 3 dagar (till patient under 50 års ålder) Selexid 200 mg 1 x 3 i 5 dagar Trimetoprim 160 mg 1 x 2 i 3 dagar

Andrahandspreparat hos kvinnor: Ciprofloxacin 100 mg 1 x 2 i 3 dagar

Förstahandspreparat hos män: Trimetoprim 160 mg 1 x 2 i 10 dagar Ciprofloxacin 250 mg 1 x 2 i 10 dagar

Vid kliniska tecken på samtidig Trimetoprim 160 mg 1 x 2 i upp till 1 månad prostatit: Ciprofloxacin 500 mg 1 x 2 i upp till 1 månad

Övre urinvägsinfektion**

Förstahandspreparat hos vuxna: Ciprofloxacin 250-500 mg 1 x 2 i 10 dagar Eusaprim forte 1 x 2 i 10 dagar

Vid kliniska tecken på samtidig Ciprofloxacin 500 mg 1 x 2 i upp till 1 månadprostatit: Eusaprim forte 1 x 2 i upp till 1 månad

Andrahandspreparat: Cedax 400 mg 1 x 1 i 10 dagar

*Under 1 år remiss till barnläkare **Under 3 år remiss till barnläkare

Furadantin, Selexid och Cedax har dålig effekt på samtidig prostatit. Ciprofloxacin ska vanligen ej ges till barn under 12 år.

Profylax vid recidiverande urinvägsinfektionVid täta recidiv av urinvägsinfektioner överväger man ibland långtidsprofylax med antibiotika. Härvid kan det vara värt att först försöka med Hiprex för att slippa re-sistensproblemen som antibiotika kan medföra. Hiprex är dock inte meningsfyllt till KAD-bärare. Äldre kvinnor med recidiverande urinvägsinfektioner kan vara betjänta av lokal behandling med östrogener (se avsnitt G03).

När ovanstående behandlingar inte räcker kan man ge antibiotika i endos efter sam-lag eller som en dos till natten under 3–6 månader. Lämpliga preparat är Furadantin 50 mg eller Trimetoprim 100 mg (dock ej Furadantin under längre tid till äldre).

9696 97

Behandling av urinvägsinfektioner hos gravida i öppen vårdTag alltid urinodling före insättande av behandling och anpassa sedan vid behov behandlingen efter odlingsresultatet.

Nedre urinvägsinfektionFörstahandspreparat: Selexid 200 mg 2 x 2 i 5 dagar Furadantin* 50 mg 1 x 3 i 5 dagar Cefadroxil 500 mg 1 x 2 i 5 dagar

Andrahandspreparat: Amimox 500 mg 1 x 3 i 5 dagar (Enterokocker)(efter odlingssvar) Kåvepenin 500 mg x 3 i 5 dagar (Grupp B-streptokocker)

Övre urinvägsinfektion (överväg inläggningsbehov)

Förstahandspreparat: Cedax 400 mg 1 x 1 i 10-14 dagar

Andrahandspreparat: Amimox 500 mg 1 x 3 i 10-14 dagar (Enterokocker)(efter odlingssvar)

Profylax mot urinvägsinfektion

Antibiotikaval styrs av Furadantin* 50 mg till natten odlingsresultat Keflex 500 mg ½ tabl till natten Amimox 375 mg till natten

*Furadantin kan ges fram till förlossningen men rekommenderas ej under första månaden efter förlossningen om modern ammar.

Medel vid sexuellt överförbara sjukdomar (STD)

Klamydiainfektion

Doxycyklin Doxyferm tabl 100 mg

Fast partner till klamydiainfekterad person ska alltid behandlas efter provtagning. Tidigare eller tillfällig (= samlag vid ett tillfälle) partner skall undersökas. Om infektionstecken vid mikroskopi föreligger och/eller ett positivt klamydiaprov skall partner behandlas. Även vid klamydianegativ uretrit eller cervicit bör alltid fast partner behandlas efter provtagning. Preparat inom tetracyklingruppen, t ex doxycyklin (Doxyferm) 200 mg första dagen och 100 mg följande 8 dagar, är förstahandsval.

9898 99

Azitromycin (Azitromax) är ett antibiotikum med lång halveringstid. Det kan ges i engångsdos om 1 g vid klamydia. Man bör dock observera att man sannolikt inte är smittfri förrän tidigast efter en vecka. Preparatet kan bli aktuellt vid klamydia-behandling om man misstänker bristande compliance men är betydligt dyrare än övriga preparat. Den frekventa användningen av Azitromax i engångsdos miss-tänks också bidraga till den ökande azitromycinresistensen vi ser hos Mycoplasma genitalium.

Levofloxacin (Tavanic) är ett preparat med god effekt på klamydia som kan an-vändas vid intolerans mot Doxyferm och Azitromax.

Samlagsförbud gäller tills såväl patient som partner fullföljt sin kur. Klamydia ska anmälas enligt Smittskyddslagen och alla klamydiapositiva bör kontrolleras med ett återbesök 4–5 veckor efter att behandlingen påbörjats, då förnyad partner-anamnes och klamydiaprov tas.

Hos gravida kan behandling med azitromycin (Azitromax) ges under andra och tredje trimestern som 1 g i engångsdos. Vid tidig graviditet, dvs under den första trimestern är erytromycin kontraindicerat pga risk för hjärtmissbildning hos fostret, och man undviker därför även den närbesläktade substansen azitromycin. Alternativen är då antingen tetracyklinbehandling (som är kontraindicerad efter första trimestern) eller eventuellt amoxicillin 500 mg tre gånger dagligen i en vecka. Behandlingskontroll är extra viktig vid klamydia hos gravida kvinnor.

Mycoplasma genitalium

Azitromycin Azitromax tabl 250; 500 mg

Forskning har visat att Mycoplasma genitalium är sexuellt överförd och att den är en orsak till uretrit hos män. Starka indicier finns på att den ger cervicit, endo-metrit och salpingit hos kvinnor. Vid diagnostiserad Mycoplasma genitalium infektion är azitromycin (Azitromax), 500 mg första dagen och 250 mg följande fyra dagar, förstahandsval. Partner bör undersökas och behandlas. Samlagsförbud gäller som ovan beskrivet för klamydia. Gravida kan behandlas med azitromycin (Azitromax) i andra och tredje trimes-tern. I första trimestern finns inget bra behandlingsalternativ, varför man förslags-vis skall ta ett nytt prov i andra trimestern och vid kvarstående positivt test mot Mycoplasma genitalium kan man då ge azitromycin (Azitromax).

Mycoplasma genitalium är inte införlivad i smittskyddslagen.

9898 99

Antibiotikaresistens är vanlig vid tetracyklinbehandling men förekommer även för azitromycin.

GonorréGonorréinfektioner har ökat de senaste åren i Sverige. Speciell kunskap om resistensförhållanden krävs. Alla misstänkta och verifierade fall bör remitteras till STD-mottagning för handläggning.

SyfilisSyfilis har under flera årtionden varit ganska ovanlig i Sverige men sedan 1999 har man sett en ökning av antalet syfilisfall, särskilt i gruppen män som har sex med män. Alla misstänkta och verifierade fall bör remitteras till STD-mottagningen för handläggning.

Genital herpes

Aciklovir Aciclovir tabletter 200; 400 mg Lidokain Emla+ prilokain kräm

Det första skovet är oftast långvarigt (upp till tre veckor) oavsett om HSV1 eller HSV2 är orsaken. Det bör behandlas om patienten söker inom en vecka efter symtomdebut eller om färska vesikler alternativt öppna sår finns.

Vid recidiverande herpes kan skovbehandling med aciklovir (Aciclovir) 200 mg x 5 i 5 dagar ges, om patienten har tydliga prodromalsymtom. Valaciklovir (Valacic-lovir) 500 mg x 2 är ett andrahandsalternativ vid skovbehandling och ges i 2 doser per dag vilket kan ge bättre compliance, men är dyrare. Vid tätt upprepade eller svåra skov av herpes kan patienten erbjudas suppressionsbehandling med Aciclo-vir (400 mg x 2). Valaciclovir kan användas på denna indikation, men rekommen-deras ej på grund av att det är dyrare. Diagnosen bör vara säkerställd.

Lokalbehandling med antivirala medel har inte någon påvisad effekt.

Kondylom

Podofyllotoxin Wartec kutan lösning 5 mg/ml kräm 0,15 %

100100 101

Väl synliga, yttre, acuminata kondylom kan behandlas av patienten med podofyl-lotoxinlösning (Wartec). Om kondylom kvarstår, trots tre behandlingsomgångar à tre dagar, bör patienten remitteras till t ex STD-mottagning för annan behand-ling. Podofyllotoxin får inte användas under graviditet. Wartec finns nu också som kräm och kan vara lämpligare än lösning vid t ex perianala kondylom, men är något mindre effektiv. Podofyllin ska aldrig användas.

Imiquimod (Aldara) kräm är ett preparat som på grund av det höga priset och den hittills begränsade erfarenheten bör förskrivas enbart av läkare med stor erfaren-het av kondylombehandling och då som ett alternativ när annan behandling inte fungerat.

J02 Antimykotika

Svampinfektioner inom dermatologi, gynekologi och otologi kommenteras under resp avsnitt D01, G01, R02 och S02.

Svåra sjukdomstillstånd kan kompliceras av systemiska svampinfektioner. Candida är den vanligaste orsaken. Förstahandsmedel vid dessa infektioner är flukonazol. Notera dock att flukonazolresistenta jästsvampsinfektioner (bl a Candida glabrata) visar ökande tendens. Det finns ett antal andra preparat, såsom Vfend, Cancidas, Ecalta, Noxafil för behandling av dessa samt för behandling av andra svamptyper (Aspergillus med flera). Insättande av dessa senare preparat bör ske i samråd med läkare med specialkunskap i ämnet.

J04 Tuberkulosmedel

Dessa medel bör insättas i samråd med lungklinik eller infektionsklinik.

100100 101

J05 Virushämmande medel

Aciklovir Aciclovir infusionskonc 25 mg/ml tabl 200; 400; 800 mg

Symtomen vid herpes simplex är ofta lindriga och kräver vanligen ingen behand-ling. Aciclovir ges peroralt fem gånger per dygn och kan förkorta läkningstiden med 1–2 dygn vid akut skov av herpes. För att läkemedlet skall ha effekt är det viktigt att behandlingen påbörjas så tidigt i förloppet som möjligt, helst i prodro-malstadiet.

Lokalbehandling med kräm aciklovir (Anti, Zovirax), eller penciklovir (Vectavir) förkortar läkningstiden med ca ett halvt dygn. De patienter som upplever en god effekt av dessa krämer hänvisas i första hand till egenvård.

Tidigt insättande (inom 3 dygn från blåsdebuten) av Aciclovir kan minska risken för långdragen smärta vid bältros hos patienter över 50 år. Vid herpes zoster oftalmicus och oticus bör aciklovir alltid sättas in, om patienten söker inom en vecka.

Valaciklovir (Valaciclovir) doseras glesare än aciklovir och kan användas för att ge en bättre compliance. Valaciclovir är dyrare.

Zanamivir (Relenza inhalationspulver, Diskhaler) respektive oseltamivir (Tamiflu kapslar) ersätter ej influensavaccination. Dessa medel förkortar sjukdomsförloppet något vid influensa A och B. Preparaten ska endast tillhandahållas riskpatienter i en epidemisk situation. Relenza kan verka luftvägsirriterande på disponerade patienter och dessutom krävs viss färdighet för att patienten skall kunna ta det. Härvid kan Tamiflu, som tas peroralt, ha fördelar. Nackdelen är en teoretisk större biverkningsrisk med den generella administreringen. I genomförda studier har man dock ej sett några allvarliga biverkningar. Både Relenza och Tamiflu kan också användas som profylax t ex till ovaccinerad riskperson i närkontakt med influensasjuk patient.

103

J06 Immunglobuliner respJ07 Vacciner

VaccinerVaccin mot difteri Difteri SSI (30 IE för grundimmunisering – röd förp) Difteri SSI (2 IE för boostring – rosa förp) inj fl

Vaccin mot stelkramp Tetanus SSI (för grundimmunisering) inj fl

Vaccin mot difteri DiTeBooster SSI (för boostring)och stelkramp förfylld spruta

Vaccin mot difteri, Infanrixstelkramp och förfylld sprutakikhosta (DTP)

Vaccin mot difteri, Infanrix-Poliostelkramp, kikhosta förfylld sprutaoch polio

Vaccin mot difteri, Infanrix-Polio + Hibstelkramp, kikhosta, förfylld sprutapolio och Hib

Vaccin mot difteri, Infanrix hexastelkramp, kikhosta, förfylld sprutahepatit B, polio och Hib

Vaccin mot difteri, Boostrix-Polio (för booster till vuxna)stelkramp, kikhosta förfylld sprutaoch polio

Vaccin mot polio Imovax polio förfylld spruta

Vaccin mot M-M-RvaxPromässling, påssjuka förfylld sprutaoch röda hund

102

103

Vaccin mot tuberkulos BCG-vaccin SSI torramp

Vaccin mot Epaxal hepatit A förfylld spruta

Vaccin mot Engerix-Bhepatit B förfylld spruta

Vaccin mot Twinrixhepatit A + B förfylld spruta

Vaccin mot Synflorix (konjugerat vaccin pneumokocker förfylld spruta för barn 6 veckor–2 år) Pneumovax inj fl (polysackarid vaccin) Vaccin mot influensa Aktuellt preparat beroende på central upphandling och tillgång

Vaccin mot EncepurTBE FSME-IMMUN förfylld spruta

Vaccin mot GardasilHPV Cervarix förfylld spruta

102

104104 105

Vaccination av barnVaccinationsprogram – allmän del

Barn födda 2002 och senare, utom HPV som gäller flickor födda 1999 och senare

Ålder 3 mån 5 mån 12 mån 18 mån 5-6 år 6-8 år 10-12 år 14-16 år

Årskurs 1-2 5-6 8-9

Difteri I II III IV V

Stelkramp

Kikhosta

Polio

Hib

Pneumo-kocker a)

Mässling I II

Påssjuka

Röda hund

HPV b) I+II+III

Fr. 2007; SOSFS 2006:22. a) Fr. 2009; SOSFS 2008:7. b) Fr 2010; 2008:31.

Dos I–III för vaccination mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Hib och pneu-mokocker får ges två veckor före den i programmet rekommenderade åldern, dock med minst sex veckors intervall mellan dos I och II och sex månaders inter-vall mellan dos II och III. Dos I för vaccination mot mässling, pås sjuka och röda hund får ges från tolv månaders ålder. Om intervallen mellan doserna i en vac-cinserie råkar bli något längre än den rekommen derade, leder detta som regel inte till ett för sämrat anslag. Man behöver således vanligen inte börja om serien från början. Däremot bör inte intervallen mellan de olika vaccin doserna bli kortare än de rekommenderade på grund av risk för sämre anslag.

Övriga vaccinationer och vaccination av vuxnaEfter barnvaccinationsprogrammet sker i vuxen ålder återstimulering (booster) av tidigare givna grundvaccinationer. Inför utlandsresor görs dessutom specifik

BARNHÄLSOVÅRD SKOLHÄLSOVÅRD

I II III IV V

I II

104104 105

immunisering beroende på resmål och tidigare skydd, se LB 2009/2010. Råd kan även erhållas från Infektions klinikens- och Läkargruppens vaccinationsmottag-ning vid Hamnplan, Örebro.

Polio1. Efter grundvaccination med fyra sprutor bör en femte spruta ges till alla födda före 1959.

2. Alla som reser till högriskländer i Asien och Afrika ges en booster-dos (V) om mer än tio år förflutit efter senaste injektion. Efter en femte spruta före- ligger livslångt skydd.

Patienter med genomgången klinisk polio har skydd endast mot en av de tre typerna och ska vaccineras ändå. Flyktingar och invandrare som fått minst tre perorala doser och kommer från land med god standard och tempererat klimat får en förnyelsedos. Har de fått en eller två perorala doser eller kommer från tropisk miljö med dåliga hygieniska förhållanden bör man börja om med grundvaccine-ring med avdödat vaccin.

Difteri och stelkrampDen som är grundvaccinerad med tre sprutor som spädbarn har skydd mot stelkramp till och med boosterdos i barnvaccinationsprogrammet. Efter booster-dos/boosterdoser (en boosterdos vid 10 år om född 2001 eller tidigare, eller två boosterdoser vid 5–6 år respektive 14–16 år om född 2002 eller senare) har man säkert skydd mot stelkramp/difteri i ytterligare 20 år.

Vaccin mot tetanus och difteri i separata beredningar, Tetanus SSI (T) 1,0 ml och Difteri SSI 30 IE (D), röd förpackning 0,5 ml, används för grundvaccinering av ovaccinerade vuxna samt DiTeBooster SSI (DT) 0,5 ml för boostring. Dessa skall ges intramuskulärt utom vid blödningsrisk. Strävan bör vara att fortsätta boostra med kombinationen DT men ej ge detta med kortare intervall än 10 år. Alter-nativt till DiTeBooster kan Boostrix-polio användas för påfyllnad och därmed även bibehålla skydd mot kikhosta och polio på en mer betryggande nivå. Detta är speciellt lämpligt vid utlandsresor där de flesta grundvacciner ligger mer än 10 år tillbaka i tiden. Kikhosta sprids fortfarande trots barnvaccination i vårt land och naturlig sjukdom liksom vaccination har visat sig ge en förhållandevis kort immunitet.

Eftersom tetanuskomponenten är effektivare generellt kan i enstaka fall personen ha god tetanusimmunitet och endast i behov av påfyllnad av difteriskyddet. Då används ett rent difterivaccin Difteri SSI 2 IE (D), rosa förpackning 0,5 ml. Detta

106106 107

kan vara lämpligt vid resa till difteriländer såsom Indien, Afrika och Ryssland om personen t ex tidigare fått upprepade rena tetanusimmuniseringar vid sårskador.

Akuta åtgärder mot stelkramp vid sårskada:

1. Ovaccinerad 1 ml Tetanus SSI im (I) och Immunoglobulin mot tetanus 250 IE im (Tetagam) i olika extremiteter.

2. Den skadade tidigare fått en eller två doser 1 ml Tetanus SSI im (II-III). Vid starkt förorenat sår som ej kan exideras ges även Immunoglobulin (Tetagam).

3. Den skadade tidigare fått tre doser (dvs är fullgott grundvaccinerade) 0,5 ml DiTeBooster SSI im (IV) om mer än 10 år sedan dos tre.

4. Den skadade tidigare fått fyra eller fler doser 0,5 ml DiTeBooster SSI im om mer än 20 år sedan sista dos.

Observera att vid grundvaccination (punkt 1–2) på USÖ skickas kopia av journal-blad till Vaccinationsmottagningen, Läkargruppen för uppföljning av vaccinering.

Influensa Vaccination mot influensa kan rekommenderas till:1. personer med svåra kroniska sjukdomar såsom hjärt- och lungsjukdomar oavsett ålder

2. personer fr o m 65 års ålder oberoende av hälsotillstånd

3. all sjukvårdspersonal med vårdkontakt med dessa riskgrupper

4. alla utlandsresenärer under influensasäsongen

Detta rekommenderas av WHO och Smittskyddsinstitutet.

Från och med 2005 är influensavaccination kostnadsfri för riskgrupper 1 och 2. Influensavaccination sker varje år eftersom skyddet endast varar 6–8 månader och virusstammarna förändrar sig varje år.

PneumokockerVaccination mot pneumokocker kan rekommenderas till:l personer med svåra kroniska sjukdomar framför allt hjärt- och lungsjukdomarl personer över 65 år oberoende av hälsotillstånd

106106 107

men i synnerhet vid sidan om influensavaccination dessutom till personer med:l tidigare genomgången invasiv pneumokockinfektion, t ex bakteriemi, sepsis, meningit, pneumoni

l anatomisk eller funktionell avsaknad av mjälte

l nedsatt immunförsvar pga immunosuppressiv behandling, en genetisk defekt, sickle-cell anemi, HIV-infektion, maligniteter, nefrotiskt syndrom, mm.

Vaccinering av personer i högriskgrupper ska övervägas på individuell basis.

Första påfyllnad (boostring) av pneumokockvaccinerad bör ske efter 5-7 år. Därefter rekommenderas en tredje och sista vaccination 10 år efter den första påfyllnaden till splenektomerade. Evidens för vidare vaccination saknas.

För aktiv immunisering av spädbarn och små barn från 2 månaders ålder till 2 års ålder sker vaccinering med konjugerat pneumokockvaccin (Synflorix), dosering och intervall, se FASS. I Örebro län ingår sedan 1 mars 2008 pneumokockvac-cination i det ordinarie barnvaccinationsprogrammet för barn födda 1 december 2007 och senare. Vaccinationen sker vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Denna vac-cination ersätter inte användning av det 23-valenta polysackaridvaccinet hos barn över 2 års ålder och vuxna.

Hepatit AVid resor till länder med sämre hygien finns risk för att bli smittad av Hepatit A. Även om barn sällan får en allvarlig sjukdom förekommer smittspridning på bl a dagis, varför vaccination bör erbjudas barn > 1 år. Individer uppvuxna i Afrika och Central/Sydamerika har troligen immunitet efter genomgången sjukdom, men långt ifrån alla uppvuxna i Sydostasien och Mellanöstern har immunitet. Vid osäkerhet bör serologi kontrolleras.

Primärvaccination (Epaxal) ger ett gott skydd under minst ett år. Efter boos-terdosen som ges efter 6–12 månader kvarstår skyddet i minst 25 år. Vid mis-sad booster behöver man inte börja om med primärvaccination trots att flera år förflutit. Det går bra att ge boosterdos med Epaxal även om primärvaccinationen skett med Avaxim eller Havrix. Vid äggallergi bör Havrix eller Avaxim istället väljas.

Hepatit BI Örebro län erbjuds vaccination mot hepatit B gratis till nyfödda vars föräldrar kommer från länder med intermediär till hög prevalens (de flesta länder utanför Nordamerika, Västeuropa och Australien). Övriga barn erbjuds hepatit B-vaccina-

108108 109

tion mot betalning för vaccinkostnaden. Vaccination sker vid 3, 5 och 12 måna-ders ålder. Nyfödda barn till HBsAg-positiva mödrar ska ha gratis profylax med vaccination och eventuellt immunoglobulin direkt efter födelsen.

Grundvaccinering av vuxna med riskexposition såsom sjukvårdsarbete med blodhantering samt för längre utlandsvistelse i högendemiska länder kan rekom-menderas men får i regel bekostas av personen själv.

Personer som ofrivilligt hamnat i en situation med risk att smittas med hepatit B kan få vaccination (Engerix-B) gratis. Det gäller:

l sexualpartner till patient med smittsam hepatit B

l familjemedlemmar till kroniskt smittsamma adoptivbarn

l nyfödda barn med morbus Down

Vid säkerställd eller starkt misstänkt smitta av hepatit B hos ovaccinerad kan post-expositionsprofylax ges i form av hyperimmunglobulin* givet inom 48 timmar, samt påbörjad vaccination i skilda armar. Samtidigt ska den eventuella smittkällan identifieras och prov tas för smittsamhetsbedömning. Handläggningen bör ske vid, eller i samråd med, infektionsklinik och smittskyddsenhet i länet.

* Hepatit B immunoglobulin P är ett licenspreparat. För ytterligare information kontakta Apoteket vid USÖ eller Infektionskliniken som har en generell licens.

Landstingsanställd personal som exponerats för smitta i tjänsten erhåller gratis postexpositionsprofylax. Förskrivning av hyperimmunglobulin och vaccin mot hepatit B på landstingets bekostnad får dock endast ske av:

l landstingets företagshälsovård

l infektionsläkare vid USÖ

l smittskyddsenheten eller sjukhushygieniker

För icke landstingsanställd personal, som smittats i tjänsten, bör vederbörande arbetsgivare stå för kostnaden. Privatpersoner som utsatts för smitta kan få postexpositionsprofylax gratis efter ordination av infektionsspecialist eller smittskydds enheten.

Eventuellt boostringsbehov efter grundvaccination med tre doser skall vid behov avgöras med blodprov för titerbestämning. Detta för att avgöra om man svarat på vaccinationen och i och med detta kan anses ha livslång immunitet.

Twinrix är ett kombinerat vaccin mot hepatit A såväl som hepatit B.

108108 109

TuberkulosBCG-vaccin ges sc 0,05 ml till barn under 1 år och 0,1 ml till övriga.

Revaccination av tidigare BCG-vaccinerad person är mycket sällan indicerad och PPD-negativ reaktion är inte ett säkert uttryck för avsaknad av immunitet. Där-emot krävs PPD-negativ reaktion före BCG-vaccination, i enlighet med godkänt vaccinmissiv, och ska endast av detta skäl föregå denna.

1. Nyfödda och äldre barn – endast sådana som ingår i riskgrupp rekommenderas vaccination.

2. Utländska adoptivbarn bör tuberkulinprövas. Vaccination kan övervägas.

3. Gravida bör helst ej vaccineras. Vid hög risk för smitta bör dock vaccination övervägas.

4. Nyanställda inom sjukvården: a) Personal på laboratorium för bakteriologisk tuberkulosdiagnostik och på klinisk patologisk avdelning ska vaccineras, om tuberkulintest är negativt. b) Övriga nyanställda inom sjukvården bör tuberkulinprövas och vid negativ reaktion erbjudas BCG-vaccination.

5. Personer med tuberkulos i nära omgivning rekommenderas vaccination. Detsamma gäller invandrare från länder med högre tuberkulosfrekvens än i Sverige.

6. Personer som emigrerar eller längre tid bosätter sig i land med stor risk för tuberkulossmitta rekommenderas vaccination.

BCG-vaccination ska föregås av tuberkulinprövning. Denna utföres med en enda dos 2 TU av Tuberculin PPD RT 23 SSI på underarmens dorsalsida. Den rutinmässiga riskgrupps vaccinationen av barn vid sex månaders ålder kan göras utan föregående tuberkulintest, under förutsättning att barnet inte varit utsatt för smitta i familjen, hushållet eller i samband med en utlandsvistelse. (SoS, Rekom-mendationer för preventiva insatser mot tuberkulos, artikelnr 2007-130-1). Obser-vera att upprepade tuberkulinprövningar bör undvikas, då de kan ge upphov till boostereffekt med falskt positiv reaktion.

TBEDen fästingöverförda hjärnhinneinflammationen förekommer i Österrike, Tjeck-ien, Slovakien, Sydtyskland, Vitryssland, Baltikum, södra Finland inklusive Åland samt i Sverige framför allt i östra och centrala Mälardalen och längs Östersjökus-

110110 111

ten från Roslagen och söder ut inklusive Gotland och Öland. På senare år har en fläckvis spridning även noterats i kust- och sjönära områden kring Vänern, Vättern, i Skåne, Blekinge och Bohuslän.

TBE vaccination rekommenderas till vuxna och barn > 1 år:l fast boende och sommarboende samt personer som vistas mycket i skog och mark i områden med hög smittrisk. För närvarande betraktas inte Närke som riskområde.l resenärer som vistas mycket i skog och mark på Åland, i Baltikum och i sär- skilda riskområden i Central- och Östeuropa.

Encepur och FSME-IMMUN betraktas som likvärdiga och båda finns numera även i barndos. De första två doserna (3 vid snabbvaccination) bör vara med samma vaccin, men senare boosterdoser kan sedan ske med endera vaccin. Om mindre än ett år förflutit mellan dos ett och två behöver grundvaccination ej star-tas om. Skydd finns först efter dos två.

RotavirusDet finns två nya levande försvagade vacciner mot rotavirusdiarré hos småbarn (Rotarix, 2 doser) respektive (RotaTeq, 3 doser). Båda vaccinerna ges oralt till barn från sex veckors ålder. Vaccinationen måste vara avslutad före 24 veckors ålder (Rotarix) respektive före 26 veckors ålder (RotaTeq) för att undvika en ålder när incidensen av tarminvagination är hög. Tillgängliga data tyder på att skyddet varar åtminstone två år. De två vaccinerna kan anses vara likvärdiga avseende skyddseffekt, immunogenicitet och säkerhet. Det finns ännu ingen nationell rekommendation för användandet av rotavirusvacciner i Sverige.

Humant papillomvirus (HPV)Gardasil och Cervarix är vaccin mot humant papillomvirus (HPV) för prevention av hög gradig cervixdysplasi och cervix cancer orsakade av HPV typ 16 och 18 (Gardasil och Cervarix) samt genitala vårtor (condyloma acuminata) orsakade av HPV 6 och 11 (Gardasil). Flickor och unga kvinnor före sexualdebut utgör den primära mål populationen för vaccination. Vaccination sker med tre doser.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har beslutat att Gardasil och Cervarix ska ingå i läke medels förmånerna för vaccination av unga kvinnor i åldrarna 13-17 år. Vaccination utförs på Läkargruppens vaccinationsmottagning eller kvinnoklinikerna i länet (preliminärt även på vårdcentralerna med start under 2010). Vårdtagaren får själv stå för kostnaden.

Från 2010 ingår vaccination med HPV-vaccin i det allmänna programmet (SOSFS 2008:31) för flickor 10-12 år födda 1999 och senare. Vaccinationen kommer att utföras av skolhälsovården och är kostnadsfri i det allmänna programmet.

111 111

M RÖRELSEAPPARATEN

M01 Antiinflammatoriska och anti- reumatiska medel

Icke-steroida antiinflammatoriska medel och acetylsalicylsyra (se avsnitt N02) är symtomatiska medel vid akut och kronisk smärta i rörelseorganen, särskilt artrit och artros.

Specifika antireumatiska medelTill specifika antireumatiska medel hör kinolinderivat (antimalariamedel Klorokin-fosfat och Plaquenil), sulfasalazin, guld, metotrexat och andra cytostatika, ciklospo-rin A, leflunomid (Arava) samt perorala steroider. Insättandet av dessa medel bör huvudsakligen ske av specialist i reumatologi. De biologiska läkemedlen för be-handling av reumatoid artrit, etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade), adalimu-mab (Humira) och anakinra (Kineret) bör endast sättas in av reumatologspecialist.

För intraartikulär behandling av smärtor vid mild till måttlig primär knäledsartros finns natriumhyaluronat (Artzal, Synvisc). Den dokumentation som finns tillgäng-lig är inte tillräcklig för att fastställa medlet som ett behandlingsalternativ.

Glukosamin (t ex Donacom, Glucosine) är godkänt för symtomlindring vid lätt till måttlig artros. Det finns för närvarande motsägande studier gällande glukosa-minets effekt vid artros. Flera studier kan inte visa effekt skild från placebo. Även övriga studier har en svag signifikans jämfört med placebo. Glukosamin finns att köpa receptfritt.

112112 113

M03 Muskelavslappande medel

Centralt verkandeGruppen omfattar olika substanser, ensamma eller i kombination med analgetika. De förskrivs huvudsakligen vid tillstånd med smärtsam kontraktion av skelett-muskulaturen, såsom torticollis och lumbago. Effekten av centralt verkande muskelrelaxantia är bristfälligt dokumenterad. Den symtomlindrande effekten är troligen att hänföra till medlens sederande och ångestreducerande egenskaper. Små doser diazepam (Stesolid)* har visats ha jämförbar effekt på muskeltonus. Med diazepam finns risk för utveckling av beroende.

Läkemedelskommittén rekommenderar vid ovannämnda tillstånd i första hand analgetika i fulldos – helst kombinerat med fysikalisk behandling som värme, mjukdelsmobilisering, avslappningsträning och liknande. Små doser diazepam kan också användas.

Till gruppen centralt verkande medel hör även Baklofen på indikationen neurolo-giskt betingad spasticitet.

M04 Giktmedel

Allopurinol Allopurinol tabl 100; 300 mg

Akut attack av gikt (uratsynovit) och pseudogikt (pyrofosfatsynovit) behandlas med antiflogistikum med snabbt insättande verkan, t ex Diklofenak, se avsnitt N02. Vid samtidig hjärtsvikt tillrådes försiktighet med NSAID. Alternativ behand-ling är Colchicine tabletter 0,5 mg (licenspreparat) eller prednisolon. Patienter med frekventa giktattacker eller kronisk gikt bör ha förebyggande behandling med Allopurinol. Normaliserade P-uratkoncentrationer eftersträvas. För giktbehand-ling se LB 2009/2010.

Varning! Allopurinol motverkar inaktiveringen av azatioprin (Azatioprin, Imurel) och merkaptopurin (Puri-nethol). Dosen av dessa preparat måste reduceras för att inte irreversibel benmärgshämning skall uppstå.

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 5, sid 232.

112112 113

M05 Medel för behandling av skelett- sjukdomar

Diagnosen primär osteoporos skall säkerställas, innan man överväger läkemedels-behandling. Sekundär osteoporos och osteomalaci, med eller utan malabsorption, skall uteslutas. Vid ställningstagande till farmakologisk behandling bör en högrisk-strategi användas, dvs endast patienter med hög risk för framtida benskörhetsfrak-turer bör komma ifråga. Dessutom skall riskfaktorer ha värderats och i möjligaste mån åtgärdats.

För yngre personer (50–70 år) utan annan komplicerande sjukdom eller brist saknas det idag dokumentation för att substitutionsbehandling med kalcium och D-vitamin har frakturskyddande effekt. Frakturprofylaktisk effekt finns däremot visad för immobila, äldre patienter (> 80 år). Till individer med påvisad brist eller till vissa grupper med risk för att utveckla brist på D-vitamin och kalcium kan substitution vara motiverad.

Patienter som förskrivs någon form av benspecifik behandling bör ta rekom-menderat tillskott av kalcium och D-vitamin för att minska risken för sekundär hyperparatyreoidism.

Kombinationen av kalcium och D-vitamin motverkar nedgång i bentäthet hos kortisonbehandlade patienter och bör därför förskrivas vid insättandet av korti-sonbehandling för längre behandlingstid än tre månader.

Rekommenderat tillskott är 400–800 IE (10–20 µg) kolekalciferol (inaktivt D-vitamin) i kombination med 0,5–1 g kalcium. Detta motsvarar 1–2 tabletter Ideos eller Kalcipos-D.

För män och kvinnor över 80 år med hög frakturrisk och som efter individuell bedömning inte anses som lämpliga för behandling med bisfosfonat kan kalcium och D-vitamin vara tillräckligt.

114114 115

Bisfosfonater

Alendronat Alenat Veckotablett tabl 70 mg

Bisfosfonater är, förutom hos de allra äldsta, förstahandsval vid läkemedelsbe-handling vid etablerad osteoporos eller till patienter med låg bentäthet i kombi-nation med andra riskfaktorer (t ex steroidbehandling). Alendronat, risedronat och zoledronsyra är godkända på indikationen osteoporos. Substanserna har en väldokumenterad effekt på bentäthet. Alendronat, risedronat och zoledronsyra har en stark dokumentation avseende profylax mot kotfrakturer och en god dokumentation mot höftfrakturer hos framför allt äldre kvinnor med osteoporos. Alendronat har även visat effekt på kotfrakturer hos män. Alenat Veckotablett rekommenderas i första hand och Optinate Septimum är ett alternativ vid gastroin-testinala biverkningar. Frakturdata finns för drygt tre års behandling med alendro-nat och fem års behandling med risedronat.

Man bör överväga tillfällig eller permanent utsättning av bisfosfonater efter 3–5 års behandling. Beslutet grundas på ett individuellt övervägande utifrån patientens frakturrisk och ålder.

Bisfosfonaterna har som grupp en mycket dålig biotillgänglighet och det är avgö-rande att de perorala medlen tas på fastande mage tillsammans med enbart vatten. För många, framför allt äldre patienter, kan detta innebära svårigheter med com-pliance. Informationen till patienterna om hur läkemedlen ska tas är mycket viktig. Alendronat har givit allvarliga esofagusulcerationer. Alenat Veckotablett 70 mg och Optinate Septimum tabl 35 mg doseras 1 gång per vecka, vilket bör innebära en förenkling för patienten och möjligen en förbättrad compliance. Dessa tablettstyr-kor rekommenderas därför i första hand. I de flesta fall skall bisfosfonatbehand-lingen kombineras med kalk och D-vitamin.

Zoledronsyra (Aclasta) är godkänt sedan oktober 2007 för behandling av postme-nopausal osteoporos och ges som en årlig intravenös infusion. Preparatet har visat en god frakturförebyggande effekt för kotfrakturer, höftfrakturer och perifera frakturer. Till patienter som har någon form av gastrointestinal intolerans samt till patienter som har svårigheter att följa behandlingsregimen för peroral bisfosfonat-behandling är Aclasta ett alternativ.

Fosavance är en veckotablett som innehåller 70 mg alendronat samt 2 800 IE kolekalciferol dvs hälften av den rekommenderade dagliga D-vitamindosen. Pre-paratet är endast aktuellt för patienter som inte tål kalcium samt till patienter med lätt hyperparatyreoidism.

114114 115

Vid kortisoninducerad osteoporos skall patienten ha basbehandling med 1 g kal-cium i kombination med 800 IE kolekalciferol (2 tabletter Ideos eller Kalcipos-D) dagligen samt bisfosfonat.

Vid Pagets sjukdom är bisfosfonater förstahandspreparat och då företrädesvis zoledronsyra (Aclasta).

StrontiumranelatStrontiumranelat (Protelos) har visat en god riskreduktion av vertebrala och icke vertebrala frakturer. Dessutom finns evidens för riskreduktion av höftfrakturer hos äldre patienter. Hos mycket gamla kvinnor (> 80 år) har man också visat en frakturreducerande effekt. Preparatet ingår i läkemedelsförmånen för postmeno-pausala kvinnor som inte kan behandlas med bisfosfonater och till kvinnor som är 74 år eller äldre vid behandlingsstart. De vanligaste biverkningarna är illamå-ende, diarré, huvudvärk och hudutslag (1–10 %). En sällsynt biverkan är djup ventrombos (0,1–1 %).

SERM (selective estrogen receptor modulators)Raloxifen (Evista) har östrogeneffekt på skelett, men saknar dess proliferativa effekt på bröst och livmoderslemhinna. Avseende bentäthet förefaller effekten svagare än för östrogen, men effekten på kotfrakturer förefaller likvärdig med vad man sett i flera studier med bisfosfonater. Frakturreducerande effekt finns inte visat för andra frakturer än kotfrakturer.

Trombosrisken är ökad på samma sätt som vid östrogenbehandling och postme-nopausala symtom accentueras vid behandling. Raloxifen har visat en skyddande effekt vad gäller östrogenreceptorpositiv bröstcancer. Det är ett andrahandspre-parat, när man överväger läkemedelsbehandling hos postmenopausala kvinnor om syftet är att förebygga kotfrakturer.

Parathormon (PTH)Teriparatid (Forsteo) är en syntetiskt framställd del av parathormon (PTH). Parathormon (Preotact) är rekombinant intakt parathormon. Preparaten ges som dagliga subkutana injektioner. Preparaten har en anabol, skelettuppbyggande effekt till skillnad mot bisfosfonater som endast bromsar nedbrytningen av ben. Forsteo har visat en god effekt på bentäthet samt en minskad risk för kotfraktur och perifera frakturer. Preotact har visat en god effekt på bentäthet i rygg och höft men frakturreduktion enbart avseende kotfrakturer. Forsteo skall endast användas till de svårast sjuka med kotfrakturer och uttalad låg bentäthet samt när annan behandling inte är möjlig.

116116 117

Forsteo är godkänd för behandling av kvinnor och män, medan Preotact endast är godkänd för behandling av kvinnor. Båda preparaten ingår i läkemedelsförmå-nen endast för postmenopausala kvinnor med vissa tilläggskriterier och för 18 månaders behandling.

Behandlingen skall skötas av läkare med stor vana av osteoporosbehandling. Kostnaden för behandlingen är mycket hög.

Östrogener Flera studier har visat att medelpotenta östrogener i kombination med gestagen minskar risken för osteoporosfraktur framför allt höftfrakturer. Användbarheten är begränsad pga negativa effekter på hjärta/kärl och ökad risk för bröstcancer. Behandling med medelpotenta östrogenpreparat rekommenderas ej längre som förstahandsval, men kan övervägas som andrahandsval för att förebygga benskör-het hos en postmenopausal kvinna med hög risk för fraktur eller med tidigare frakturer, om hon inte tål andra läkemedel avsedda för att förebygga benskörhet. Detta bör ske efter noggrann bedömning av nyttan och risken i det enskilda fallet. Kvinnor som behandlas med östrogener pga klimakteriella besvär och har osteo-poros behöver ingen ytterligare antiresorptiv behandling.

Fysisk aktivitet vid osteoporos

Hos postmenopausala kvinnor har fysisk aktivitet som ger belastning på skelettet visats bevara bentätheten i rygg och höft. Det är ej visat att fraktur-risken minskar. Fysisk aktivitet förbättrar muskelstyrka och balans med minskad fallrisk.

117 117

N NERVSYSTEMET

N02 Analgetika

All smärtbehandling bör relateras till smärtans patofysiologiska uppkomstmeka-nismer och inte som hittills varit vanligt till diagnos (t ex cancer-, icke-cancerrela-terad) och tidsförhållanden (akut, kronisk).

Principerna för smärtbehandling kan beskrivas under fyra rubriker: lmodifiera orsaken till smärtanlförändra den centrala perceptionen av smärtanlförändra transmissionen av smärtimpulsen från periferin till det centrala nervsystemet lblockera transmissionen av smärtimpulsen

Smärtan kan uppstå perifert genom retning av de sk nociceptorerna, nociceptiv smärta. Nociceptorerna utgör fritt liggande nervändslut. Smärtimpulsen leds därefter genom olika nervtrådar via bakhornet till centrala nervsystemet. Först när impulsen nått cortex uppstår den medvetna förnimmelsen av smärta. Impulsen påverkas även från emotionella centra i hjärnan. Smärta kan även uppstå primärt i ett skadat nervsystem på olika nivåer, sk neuropatisk smärta.

För att smärtbehandlingen skall ge önskat resultat måste man följa en bestämd strategi. I denna strategi ingår analys av smärtans patofysiologi, val av behandling samt utvärdering av given behandling.

I analysen bör ingå en smärtteckning, noggrann anamnes samt klinisk undersök-ning innefattande en bedömning av ev sensorisk påverkan inom det smärtande området. De vanligaste tecknen på neuropatisk smärta är allodyni och/eller hyperalgesi.

Opioider är analgetika med centralt verkande effekt. Starka opioider är morfin, ketobemidon, oxykodon, fentanyl, hydromorfon och metadon. Svaga opioider är kodein och tramadol. Opioider verkar genom att interagera med receptorer

118118 119

huvudsakligen i centrala nervsystemet. Dessa finns även perifert, framför allt vid en inflammatorisk reaktion. Perifert verkande analgetika är bland annat acetylsali-cylsyra, NSAID (non steroidal antiinflammatory drugs) och paracetamol. NSAID och acetylsalicylsyra har effekt genom hämning av prostaglandinsyntesen. Opio-ider används vid akuta svårare smärttillstånd samt vid cancerrelaterad smärta och smärttillstånd av kronisk karaktär som inte svarar på annan terapi.

Nociceptiv smärtaMed nociceptiv smärta (= vävnadsskadande) avses smärta som uppkommer genom kemisk, mekanisk eller termisk retning av nociceptorer. Vid den inflamma-toriska reaktionen frisättes prostaglandin E2 och syntetiseras leukotriener.

Den nociceptiva smärtan behandlas i första hand med perifert verkande medel som NSAID eller paracetamol (Alvedon). Om man följer WHOs smärttrappa bör man, när dessa preparat inte längre ger full smärtlindring, lägga till någon av de sk svaga opioiderna, tramadol eller kodein. Ofta kan man inom palliativ vård hoppa över detta steg och gå direkt till starka opioider. Det är viktigt att behålla tidigare preparat som fungerat bra mot smärtan. Prostaglandinhämmare har ofta mycket god effekt på smärta från skelettmetastaser.

Lätta analgetika och antipyretika

Paracetamol Alvedon brustabl 500 mg munsönderfallande tabl 250; 500 mg oral lösn 24 mg/ml supp 60; 125; 250; 500 mg; 1g tabl 500 mg

Paracetamol (Alvedon) är förstahandsmedel, då ASA även i buffrad form (Bamyl brustabletter) och vid korttidsanvändning har lokalirriterande verkan på magslem-hinnan. ASA förlänger blödningstiden och interagerar med perorala antikoagulan-tia. Salicylatöverkänslighet är vanlig, speciellt hos astmatiker (10–15 %). Paraceta-mol har obetydlig antiinflammatorisk effekt. Paracetamol kan vara hepatotoxisk redan vid en lätt överdosering, men kan i normaldos ges även till patienter medt ex utbredd levermetastasering. Patienter bör informeras att inte överskrida 4 g/dygn. Paracetamol i underhållsdos på minst 1,5 g/dag i 5 dagar kan ge för-stärkt Waran-effekt.

Mot smärta orsakad av lokal, icke-bakteriell inflammation kan ett antiinflam-matoriskt medel med snabbt insättande verkan och kort duration användas, t ex ibuprofen (Brufen).

118118 119

Icke-steroida antiinflammatoriska medel (NSAID)

Ibuprofen Brufen oral suspension 20 mg/ml tabl 200; 400; 600 mg

Brufen Retard depottabl 800 mg

Diklofenak Diklofenak enterotabl 25 mg supp 50; 100 mg Diclofenac T tabl 25; 50 mg

Voltaren amp 25 mg/ml

Ketoprofen Orudis gel 2,5 %

Naproxen Naproxen tabl 250; 500 mg

De olika NSAID-preparaten får i klinisk praxis anses ha ungefär likvärdig effekt mot inflammatorisk smärta och stelhet. Betydande interindividuella skillnader föreligger dock i effekt och duration, varför man kan få pröva sig fram till det för den enskilde patienten mest lämpade medlet. Suppositorier kan vara ett alternativ till tabletter mot morgonstelhet (Confortid suppositorier). Vid otillräcklig effekt eller GI-biverkningar såsom dyspepsi, magsmärtor och illamående kan man prova ett annat NSAID-preparat.

Alla NSAID hämmar prostaglandinsyntesen och har därför i princip samma po-tentiella biverkningsprofil. Denna innefattar gastrointestinala sår och blödningar, centralnervös påverkan (huvudvärk, yrsel, psykiska symtom), sänkt njurfiltration, vätskeretention och blodtrycksförhöjning. Viktiga riskfaktorer är tidigare magsårs-sjukdom, hög ålder, nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt.

Generellt bör kombinationen NSAID och warfarin undvikas pga att NSAID på-verkar trombocytfunktionen och därmed ökar blödningsrisken. Även påverkan på warfarin metabolismen kan inte uteslutas. Det finns studier som tyder på mindre

120120 121

blödningsrisk med vissa NSAID vid samtidig warfarinbehandling, exempelvis ibuprofen och nabumeton. Dock finns det fallbeskrivningar, där patienten fått ett ökat INR-värde även med dessa NSAID. Noggrann monitorering krävs om samtidig behandling med warfarin och NSAID inte kan undvikas.

Vid överkänslighet mot acetylsalicylsyra är alla substanser av NSAID-typ kontraindicerade.

COX-2-selektiva NSAID ger en ökad risk för hjärt-kärlbiverkningar och är därför kontraindicerade för patienter med ischemisk hjärtsjukdom (hjärtinfarkt, kärl-kramp), cerebrovaskulär sjukdom (stroke, TIA), kronisk hjärtsvikt (NYHA klass II–IV) och perifer arteriell kärlsjukdom (claudicatio intermittens). Risken för försämring av hypertoni och hjärtsvikt är lika stor för COX-2-selektiva NSAID som för konventionella NSAID.

Det kan inte uteslutas att behandling med vissa icke-selektiva NSAID kan inne-bära en ökad risk för blodpropp, t ex hjärtinfarkt eller stroke om de används i höga doser under lång tid. Detta gäller särskilt diklofenak i hög dos (≥ 100 mg/dygn) och ibuprofen i hög dos (> 1200 mg/dygn). Naproxen 1000 mg/dygn kan vara förenat med lägre risk för kardiovaskulära biverkningar jämfört med coxiber, men en liten ökad risk mot placebo kan dock inte uteslutas.

Som förstahandsmedel rekommenderas Naproxen, som ger en god antiinflam-matorisk verkan under en stor del av dygnet och där doseringen kan varieras. För kommentarer om ibuprofen (Brufen), se ovan om lätta analgetika och antipyre-tika.

Nabumeton (Relifex) är en långverkande NSAID, som levern omvandlar till en aktiv metabolit. Effektmässigt skiljer sig nabumeton inte från övriga läkemedel i samma grupp. På grund av den långa halveringstiden doseras nabumeton en gång per dygn och kan vara ett alternativ till patienter med reumatoid artrit eller artros.

Beredningsformer av NSAID som enterotabletter (Diklofenak) avses minska gastrisk irritation. Interindividuella skillnader i toleransen är dock vanliga. Även suppositorieberedningar påverkar mag-tarmslemhinnan genom sin systemeffekt. Diclofenac T absorberas snabbare och kan därför användas vid akut smärta, exempelvis migrän.

Vid svåra stensmärtor används diklofenak i intramuskulär injektion (Voltaren). Diklofenak suppositorier kan där prövas trots bristande dokumentation.

120120 121

NSAID exempelvis ketoprofen (Orudis) finns i gelberedning, vilket är gynnsamt vid lokala extra-artikulära inflammationstillstånd i rörelseapparaten, då risken för systemiska NSAID-biverkningar minskar. Gelen får inte användas under ocklu-sion. Direkt solljus eller solarium ska undvikas under behandlingen och minst två veckor därefter.

Analgetikabehandling i form av kombinationer med ASA och andra NSAIDs, och av olika sådana, bör undvikas. Undantag är vid kombination av peroral dos på dagen och stolpiller till natten.

Magslemhinneskydd och NSAIDMisoprostol (Cytotec), misoprostol/diklofenak (Arthrotec, Arthrotec forte) är en syntetisk prostaglandinanalog med slemhinneskyddande verkan. Medlet kan ges till patienter med risk för peptiskt ulcus under NSAID-behandling men har hög biverkningsfrekvens, främst diarré, vilket ofta leder till subterapeutisk dos. Observera att misoprostol på grund av sin uteruskontraherande effekt är kontra-indicerad till gravida kvinnor.

Ge NSAID endast till patienter som inte svarar på paracetamol i fulldos, använd lägsta effektiva dos och undvik långtidsbehandling. Riskgrupper för allvarlig GI-biverkan av NSAID respektive ökad risk för allvar-liga komplikationer vid blödning är:lpatienter äldre än 75 årlpatienter med samtidigt bruk av Trombyllpatienter med ulcus eller gastrointestinal blödning i anamnesen

Om NSAID-behandling ändå bedöms vara viktigt ges samtidigt profylax med protonpumpshämmare t ex omeprazol i dosen 20 mg. Vid NSAID-behandling i kombination med perorala steroider ges alltid profylax med protonpumps-hämmare.

OpioiderOpioidberoende av värktabletter är ett sedan länge känt fenomen som ökar. Behandling av icke-malign smärta även med svaga opioider (kodein, tramadol) kräver samma försiktighet som vid behandling med bensodiazepiner och skall ej förskrivas under längre tider.

122122 123

Svaga opioider

Tramadol Tiparol Retard depottabl 75; 100; 150; 200 mg

Tiparol OD depottabl 150; 200; 300; 400 mg

Tramadol (Tiparol, Tiparol Retard, Tiparol OD) är ett centralt verkande analgeti-kum av morfinliknande typ. Förutom att det verkar som en agonist på my-recep-torn (opioidreceptor), är det en hämmare av noradrenalin- och serotoninåterupp-tag. Tramadol metaboliseras huvudsakligen i levern.

Tramadols plats i terapin är på steg 2 i ”smärttrappan”. Indikationen är således måttlig akut eller kronisk smärta. Vanligaste biverkan är illamående och yrsel. Slow-releaseformen medför en mindre risk för biverkningar än vanliga tabletter. Försiktighet rekommenderas vid grav nedsättning av lever- eller njurfunktion. Problem med utsättningsreaktioner och/eller risk för beroende finns rapporte-rade. Sedan den 1 febr 2008 är tramadol narkotikaklassad. Hos äldre är det inte ovanligt att tramadol utlöser konfusion. Tramadol bör sättas in i låg dos med successiv upptitrering.

Efter att ha värderat effekt och säkerhet för läkemedel innehållande dextroprop-oxifen (t ex Dexofen) har europeiska läkemedelsmyndigheten dragit slutsatsen att riskerna överstiger nyttan. Dextropropoxifen dras därför bort från marknaden successivt under 15 månader räknat från juni 2009.

Centralt verkande analgetika kan ge svår andningsdepression om de kombineras med alkohol.

Kombinationer av analgetikaParacetamol Citodon+ kodein brustabl 500 mg/30 mg supp minor 350 mg/15 mg supp forte 1 g/60 mg tabl 500 mg/30 mg

Paracetamol kan vid behov kombineras med kodein. Citodon tablett innehåller 500 mg paracetamol och 30 mg kodein.

122122 123

Omkring 1 % av befolkningen är sk ”ultrasnabba metaboliserare” av kodein. Dessa individer får förhöjda koncentrationer av morfin och löper därför ökad risk för morfinrelaterade biverkningar. Å andra sidan är ca 7 % av befolkningen ”lång-samma metaboliserare” och kan i stället få sämre effekt pga utebliven bildning av den aktiva metaboliten morfin.

Buprenorfin (Norspan) är en partiell opioidagonist, vilket innebär att såväl den anal-getiska opioideffekten som opioidbiverkningarna planar av från en viss koncen-trationsnivå. Norspan finns som veckoplåster, där full effekt uppnås efter 3 dagar. Samma aktiva substans ingår i Temgesic. Dokumentationen är begränsad. Studier är gjorda på icke-cancerrelaterade smärttillstånd, t ex rygg- och artrossmärtor. Effekten tycks vara i nivå med tramadol eller kombinationen paracetamol/kodein. Buprenorfins effekt kan inte reverseras med naloxon.

Starka opioider

Morfin Morfin amp 10 mg/ml oral lösning 2; 5 mg/ml supp 5; 10; 20 mg 10 st (ex tempore) tabl 10; 20 mg

Dolcontin depotgran till oral suspension 20; 30; 60; 100 mg (dospåsar)

depottabl 5; 10; 30; 60; 100; 200 mg

Peroralt Morfin elimineras till stor del i levern genom den sk första-passage-effekten. Morfin har låg biologisk tillgänglighet (20–40 %). Vid peroral behandling måste därför morfin ges i högre dos än vid parenteral. En peroral dos av 5–10 mg morfin kan prövas initialt på patienter utan tidigare behandling med morfinanalge-tika. Suppositorier finns ex tempore.

När man väljer att ge en stark opioid är Morfin förstahandspreparat och bör om möjligt användas peroralt. Inom palliativ vård titreras lämplig dos vanligen ut med hjälp av kortverkande morfin. Det är ofta lämpligt att börja med Morfin 10 mg x 4–6. Hos äldre eller nedsatta personer kan det vara klokt att halvera dosen i början. När man titrerat fram lämplig dygnsdos (inklusive eventuella extradoser) byter man till samma dygnsdos långverkande morfin i två doseringar per dygn. Om tarmpassagen är mycket snabb kan man behöva ge Dolcontin i tre-dos. Vi rekommenderar att man ger den första Dolcontin-tabletten ca 2 timmar efter den

124124 125

sista kortverkande tabletten. Dolcontin depotgranulat kan användas till patien-ter med sväljningssvårigheter och till dem med sond. Dolcontin finns också i en 24-timmars-beredning, Dolcontin Unotard.

Vid t ex postoperativ smärtbehandling eller benign svår smärta (t ex kotkompres-sioner) kan man välja att börja direkt med långverkande morfin i lägre dos, t ex Dolcontin 10 mg x 2.

Samtidigt med att morfin sätts in kontinuerligt skall alltid obstipationsprofylax ges. Detta ges med motorikstimulerande medel, t ex Cilaxoral, eventuellt i kom-bination med Laktulos (se avsnitt A06). Även Forlax kan prövas som alternativ till Laktulos (se avsnitt A06). Fiberbaserade bulklaxativ i fast form bedöms som kontraindicerade i den här situationen. Det beror framför allt på att morfin ger en motilitetsminskning i mag-tarmkanalen.

Metylnaltrexon (Relistor inj) är en opioidantagonist, som har godkänts vid opioid-framkallad förstoppning hos patienter med avancerad sjukdom (palliativ behand-ling), då effekten av vanliga laxermedel är otillräcklig. Relistor har inte studerats i kliniska studier längre än 4 månader och då endast på ett fåtal patienter. Nyligen har dessutom kombinationen oxikodon/naloxon (Targiniq) godkänts, där opioid-antagonisten naloxon avses motverka opioidinducerad förstoppning. Dokumenta-tionen, som är begränsad, visar att behovet av laxermedel kvarstår hos många patienter. Kombinationen ger en högre frekvens biverkningar, där merparten av dessa är buksmärtor.

Ibland ger morfin initialt illamående. Meklozin (Postafen) 25 mg x 2 rekommen-deras då i första hand. Vanligen utvecklas en tolerans mot denna biverkan och man kan pröva att sätta ut medlet efter ca 2 veckor. Ett alternativ är metoklopra-mid (Primperan) supp eller injektion. Se i övrigt avsnittet A04.

Någon enstaka gång ger morfin konfusionstillstånd eller hallucinationer av plåg-sam typ, även om man inte överdoserat. Detta kan behandlas med neuroleptika i lämplig dos, t ex Risperidon 0,5 mg–1 mg x 1–2.

Vid smärtgenombrott ska patienten ta kortverkande morfin. Det är viktigt att öka vid-behovsdosen, när dygnsdosen ökas. Vid smärtgenombrott bör ges en dos som är ca 1/6 av dygnsdosen. Om patienten ofta (> 3–4 gånger/dygn) behöver extradoser, bör dygnsdosen långverkande morfin ökas till det verkliga behovet.

Det finns inte något tak för dosen morfin, man kan ge så mycket som behövs. Däremot måste man komma ihåg att inte all smärta är opioidkänslig. Det är ovan-ligt att en patient, som använt morfin en tid, får andningsdepression ens vid höga

124124 125

doser. Vid övergång från peroral till parenteral tillförsel måste mängden morfin minskas med ca 50 %, eftersom den biologiska tillgängligheten för peroralt tillfört morfin endast är 20–40 %.

Vid höga doser morfin i injektionsform subkutant kan det av volymskäl vara en fördel att byta till Hydromorfon. 1,5 mg hydromorfon är ekvipotent med 10 mg morfin. Hydromorfon i injektionsform finns som ex tempore-beredning. Palladon är peroral form, bl a som depotkapslar.

Alternativ till morfinEftersom morfin har en aktiv metabolit, som utsöndras via njurarna, bör vid njurinsufficiens i första hand dosen morfin minskas till tolerabel nivå. Oxiko-don (Oxycodone, OxyNorm) kan ha en plats som alternativ till morfin i fall där morfinbiverkningar kvarstår trots individanpassad dos. Även för oxikodon krävs dosjustering vid njurinsufficiens. Oxikodon har inga direkta fördelar jämfört med morfin. Oxycodone och OxyNorm är dyrare alternativ än Dolcontin och Morfin. Oxycodone är dock billigare än OxyContin. Oxycodone depottabletter får inte tas tillsammans med alkoholhaltiga drycker, eftersom en snabbare frisättning kan ske av oxikodon.

Vid sväljningssvårigheter kan man använda transdermalt fentanyl (Fentanyl). Sedan länge har fentanyl (Leptanal) använts inom anestesiologin för att ge smärtlind-ring och sedering. Det är en opioid med mycket kort verkningstid men kan även ges transdermalt i form av fentanyl depotplåster. Det används framför allt som ersättning för kontinuerlig, subkutan tillförsel av opioider och ger något min-dre illamående och förstoppning än morfin. Indikation är konstant smärta. Vid genombrottssmärta måste en kortverkande opioid ges, t ex Morfin, OxyNorm, sublingualt fentanyl (Abstral) eller nasalt fentanyl (Instanyl). Enligt vår erfarenhet resorberas den aktiva komponenten från plåstret sämre då patienten har en för-sämrad cirkulation (t ex storrökare) eller då underhudsfettet är mycket sparsamt.

Vid dålig effekt av annan opioid kan metadon prövas, sk opioidrotation.

Smärta utlöst av skelettmetastaser kan även behandlas med radioterapi eller med radioaktivt strontium. Kontakt bör tas med onkologmottagningen för diskussion. Bisfosfonaterna har också visat sig ha en smärtdämpande effekt på skelettmeta-staser, förutom sin kalciumsänkande effekt.

126126 127

Neuropatisk smärtaDen neuropatiska smärtan uppkommer genom direkt påverkan av nervsyste-met. Den åtföljs av neurologiska symtom i form av dysestesier, allodynier eller liknande.

Amitriptylin* Tryptizol tabl 10; 25; 50 mg

Gabapentin Gabapentin kapslar 100; 300; 400; 600; 800 mg

Den neuropatiska smärtan svarar som regel dåligt på sedvanlig analgetikabehand-ling. Samtliga medel vid neuropatisk smärta erfordrar en försiktig dosupptrapp-ning, som kräver insatser vad beträffar följsamhet och utvärdering samt kontinui-tet i vårdkontakterna.

Vid ihållande neuropatisk smärta kan tricykliska antidepressiva och antiepileptika användas.

Bäst lämpar sig antidepressiva medel med effekt på både serotonin- och norad-renalinomsättningen i CNS, t ex amitriptylin (Tryptizol)*. Doseringen är initialt 10–25 mg/dygn och kan trappas upp med 10 mg per vecka till 30–75 mg/dygn. Hela dosen ges till natten. Alternativt används Klomipramin*, doseras som amitrip-tylin.

Bland antiepileptika är Gabapentin förstahandsalternativet. Godkända indi-kationer är diabetesneuropati och postherpetisk smärta. Gabapentin har en modulerande effekt på GABA-systemet. Doseringen är initialt 100 mg x 3 med upptrappning i steg av 100 mg/dygn till en maximal dos på 900 mg x 3 eller till biverkningar. Har ingen effekt visat sig efter tre veckor ska preparatet sättas ut. Pregabalins (Lyrica) effekt tycks vara i nivå med gabapentinets, men är dyrare och kan prövas efter gabapentin. Utsättningsreaktioner och/eller risk för beroende finns rapporterade för pregabalin. Både gabapentin och pregabalin ger en bety-dande frekvens biverkningar, bl a yrsel och somnolens. Dygnsdosen måste ändras vid försämrad njurfunktion. Jämförande studier med amitriptylin eller gabapentin saknas.

I tredje hand rekommenderas SNRI (serotonin-noradrenalin upptagshämmare), dvs duloxetin (Ariclaim) eller Venlafaxin. Duloxetin har mer omfattande doku-mentation vid neuropatisk smärta.* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 5, sid 232.

126126 127

Karbamazepin (Tegretol), är förstahandsmedel vid trigeminus- och glossopharyng-eus-neuralgi. Övriga läkemedel som används vid neuropatiska smärttillstånd, t ex Baklofen, bör administreras av smärtspecialist.

Opioider, t ex tramadol (Tiparol) och Morfin kan provas vid neurogena smärttill-stånd. Doseras enligt vanliga rekommendationer.

Metadon och ketobemidon (Ketogan) kan ha en viss blockerande effekt på NMDA-receptorn, som är aktiverad vid neuropatiska smärttillstånd.

TilläggsbehandlingGlukokortikoider (se avsnitt H02) kan vara mycket värdefulla som komplement till övrig smärtbehandling. Genom sin antiinflammatoriska effekt minskas ödem, t ex vid nerver, och dessutom påverkas frisättningen av smärtstimulerande fakto-rer. Förutom den antiinflammatoriska effekten ger kortikosteroider en signifikant ökning av aptiten och en förhöjd sinnesstämning hos patienten.

Bensodiazepiner (se avsnitt N05) kan ge god ångestlindring. Ofta finns också ett inslag av muskelspasm, t ex vid skelettmetastaser, som lindras av bensodiazepiner.

Neuroleptika (se avsnitt N05) gavs tidigare för att ”potentiera” analgetika. Det finns inga hållpunkter för en sådan mekanism. Någon gång kan man behöva neuroleptika, för att behandla terminal agitation.

Långvarig smärta (utom tumörsjukdomar)Smärtan är vanligen förlagd till rörelseorganen. Vid kroniska ledsjukdomar (artrit och artros) är smärtan övervägande nociceptiv och perifert utlöst och kan förvän-tas lindras av paracetamol/NSAIDs.

Detta är sällan fallet vid kroniska smärtsyndrom såsom fibromyalgi och kronisk ryggvärk. Dessa tillstånd bör i första hand behandlas med lätta analgetika och fysikalisk terapi, TNS och eventuellt akupunktur.

Fysisk aktivitet vid artros

Fysisk aktivitet i form av muskelstyrketräning eller konditionsträning har visats medföra en moderat minskning av och en moderat funktionsökning hos patienter med artros i knälederna.

128128 129

Medel vid migrän

NSAIDDiklofenak Diclofenac T tabl 25; 50 mg

Naproxen Naproxen tabl 250; 500 mg

AnalgetikaParacetamol Alvedon (se avsnitt N02)

Acetylsalicylsyra Bamyl brustabl 500 mg

5-HT1-receptoragonist Sumatriptan Sumatriptan tabl 50; 100 mg

Anfallsbehandling vid migrän Vid migrän föreslås som anfallskuperande medel i första hand paracetamol (Alve-don) eller till vuxna acetylsalicylsyra (Bamyl brustablett), eventuellt kombinerat med koffein. Det finns dock ingen anledning att addera koffein till behandlingen hos barn. Alternativt kan också NSAID-preparat användas – både Naproxen och Diclofenac T har indikationen migrän. Metoklopramid (Primperan) kan användas i kombination med analgetika för att påskynda ventrikeltömningen och därmed analgetikaresorbtionen samt för att motverka illamående och kräkning.

Om förstahandsmedlen ej har tillfredsställande effekt rekommenderas ett triptanpreparat. Flera alternativ finns, t ex sumatriptan (Sumatriptan), rizatrip-tan (Maxalt) och zolmitriptan (Zomig). Inga stora skillnader föreligger mellan preparaten vad beträffar effekt och bieffekter, men på individnivå kan skillnader ses både vad beträffar effekt och tolerabilitet. Sumatriptan, som är ett generiskt preparat, är det klart billigaste alternativet och rekommenderas som förstahands-preparat. Maxalt och Zomig finns även i munlöslig beredning. Zomig Nasal är ändamålsenligt för patienter med kräkningar. Båda nässprayerna Imigran Nasaloch Zomig Nasal är godkända för behandling av barn över 12 år, övriga triptanerär ännu så länge bara godkända för patienter över 18 år. Preparaten reserverasdärför för barnläkare eller barnneurolog, när det gäller barn.

128128 129

Även ergotaminpreparat (Anervan Novum) kan eventuellt användas för anfallskupe-ring men bör pga biverkningsrisken undvikas hos patienter med frekventa anfall. Anervan Novum innehåller inte meprobamat.

OBS!lRisken för svårbehandlad tabletthuvudvärk vid hög ergotamin- konsumtion är betydande. Likartade problem ses även vid hög konsumtion av analgetika eller triptaner.

lTriptaner får aldrig användas tillsammans med ergotaminhaltiga preparat.

lIcke-farmakologisk behandling, såsom eliminering av trigger- faktorer samt regelbundna levnadsvanor och vila, är viktig och kan reducera besvären med ca 50 %.

Profylaktisk behandling vid migrän

Beta-receptorblockerarePropranolol Inderal tabl 10; 40 mg

Inderal Retard depotkapslar 80; 160 mg

För patienter med frekventa (> 2 anfall/månad) och/eller svåra anfall rekom-menderas profylaktisk behandling med i första hand beta-receptorblockerare, t ex propranolol (Inderal, Inderal Retard). Om man av biverkningsskäl behöver en selektiv beta-receptorblockerare kan metoprolol användas. Serotonin-antagonisten pizotifen (Sandomigrin) kan prövas i andra hand. Epilepsiläkemedlet topiramat (Topimax) har godkänts som profylax mot migrän och kan användas som alterna-tiv om ovanstående behandling ej fungerat. Behandlingskostnaden är dock mycket hög och effekten ej säkert bättre än befintliga väl beprövade behandlingsalternativ. Biverkningsprofilen är relativt ogynnsam och det finns risk för teratogena effek-ter. Profylax till barn reserveras för barnläkare eller barnneurolog.

130130 131

Behandling vid Hortons huvudvärk

SerotoninantagonistPizotifen Sandomigrin tabl 0,5 mg

KalciumantagonistVerapamil Isoptin tabl 40; 80;120 mg

Isoptin Retard depottabl 120; 180; 240 mg

Vid Hortons huvudvärk är attackerna oftast så kortvariga och frekventa att flertalet farmaka ej hinner verka. Som anfallsbehandling kan under en begränsad tidsperiod, högst 2–3 veckor, ergotamin (Anervan Novum) 1–2 mg till natten eller 1 mg 3 gånger dagligen användas. Då ett Hortonanfall redan startat, kan sumatriptan (Imigran) i subkutan injektionsform användas, men observera att kombinationen ergotamin och sumatriptan är kontraindicerad. Ett alternativ till farmakologisk behandling vid Hortonanfall är syrgasbehandling på mask.

Som profylax mot Hortons huvudvärk rekommenderas pizotifen (Sandomigrin) eller verapamil (Isoptin, Isoptin Retard). Det är lämpligt att handlägga patienter med Hortons huvudvärk i samråd med neurolog.

Behandling vid trigeminusneuralgiVid det neurogena smärttillståndet trigeminusneuralgi är karbamazepin (Tegretol) förstahandsval (se sid 127). Preparatet bör för att undvika besvärande CNS-biverkningar insättas i låg initialdos och dosen höjs sedan successivt tills tillfreds-ställande effekt eller intolerabla bieffekter uppstår. Vid otillfredsställande behand-lingseffekt bör neurolog konsulteras.

130130 131

N03 Antiepileptika

Medel vid epilepsi hos vuxna

Karbamazepin Tegretol oral suspension 20 mg/ml supp 125; 250 mg tabl 100; 200; 400 mg

Tegretol Retard depottabl 200; 400 mg

Oxkarbazepin Trileptal oral suspension 60 mg/ml tabl 150; 300; 600 mg

Natriumvalproat Absenor enterotabl 100; 300; 500 mg orala droppar 200 mg/ml oral lösning 60 mg/ml

Ergenyl Retard depottabl 300; 500 mg

Diazepam Stesolid novum amp 5 mg/ml

Stesolid rektallösning 5; 10 mg

Stesolid prefill rektallösning 5 mg/ml

Vid läkemedelsbehandling av epilepsi bör som regel monoterapi eftersträvas. Läkemedelsbehandlingen inleds gärna av eller i samråd med neurolog, särskilt då det gäller epilepsi utan känd genes. Förstahandsmedel vid den vanligaste typen av epilepsi hos vuxna, partiell epilepsi med eller utan sekundär generalisering, är karbamazepin (Tegretol, Tegretol Retard), oxkarbazepin (Trileptal) och valproat (Absenor, Ergenyl Retard). Oxkarbazepin är ett alternativ till karbamazepin, något dyrare men med dokumenterat mer gynnsam biverkningsprofil. Vid valpro-atbehandling av yngre kvinnor bör man ha skärpt uppmärksamhet på hormonella

132

bieffekter, särskilt menstruationsrubbningar och kraftig viktuppgång. Man bör också beakta risken för teratogena effekter vid all antiepileptisk medicinering av fertila kvinnor.

Fenytoin (Fenantoin) används fortfarande men bör numera betraktas som andra-handsmedel pga dess biverkningsprofil samt dess problematiska sk dosberoende kinetik.

Lamotrigin och levetiracetam (Keppra) kan användas i monoterapi men bör alltjämt betraktas som andrahandsval, då de är mindre beprövade och avsevärt dyrare. Lamotrigin kan vara ett mer lättolererat förstahandsalternativ för äldre och kogni-tivt påverkade patienter, t ex postapoplektisk epilepsi och epilepsi vid demens-sjukdom. Preparatet bör smygas in långsamt för att minimera risken för allvarliga hudbiverkningar. Fenemal bör undvikas pga ogynnsamt biverkningsmönster. Vid otillräcklig effekt av förstahandsmedlen kan kombinationsbehandling bli aktuell, men sådan bör som regel skötas av neurolog. Utöver ovan nämnda preparat finns ytterligare ett antal moderna antiepileptika som har dokumenterad effekt vid tilläggsbehandling – topiramat (Topimax), levetiracetam (Keppra) och zonisamid (Zonegran). Samtliga dessa preparat är dyra, men billigare generikaalternativ finns nu till lamotrigin.

Vid primärt generaliserad epilepsi – t ex primärgeneraliserad tonisk-klonisk epilepsi, absensepilepsi/petit mal och juvenil myoklon epilepsi – är valproat (Absenor, Ergenyl Retard) förstahandsmedel. I andra hand kan Lamotrigin eller levetiracetam (Keppra) ges och vid absensepilepsi är även etosuximid (Suxinutin) ett alternativ.

Vid status epilepticus är det av största vikt att både allmänt understödjande åtgär-der och läkemedelsbehandling påbörjas utan dröjsmål. I första hand ges diazepam (Stesolid) intravenöst eller, om detta ej är praktiskt möjligt, rektalt. Om ej anfallet hävs, fortsätter man läkemedelsbehandlingen med fosfenytoin (Pro-Epanutin) intravenöst. Fosfenytoin kan i nödfall även tillföras intramuskulärt. Patienter med status epilepticus ska behandlas i intensivvårdsmiljö.

Medel vid epilepsi hos barnBehandlingsprincipen är i stort sett densamma vid behandling av epilepsi hos barn som hos vuxna. Tablettbehandling bör eftersträvas framför behandling med mixtur för optimal effekt. Till barn som behandlas med valproat kan Orfiril long användas då depotkapseln går att öppna.

Man måste vid behandling av barn vara extra uppmärksam på biverkningar av kognitiv art. Vigabatrin (Sabrilex) används som förstahandspreparat vid infantil spasm.

132

På grund av en stor variation av anfallstyper, där flera kan förekomma samtidigt, skall utredning och behandling av barn med epilepsi ske i nära samarbete med erfaren barnläkare eller allra helst med barnneurolog.

Som akutbehandling vid cerebrala krampanfall (feberkramper, epilepsi) kan med fördel diazepam klysma (Stesolid) ges rektalt (0,5–1,0 mg/kg) i hemmet. På sjuk-hus bör intravenös behandling ges, vilken både är snabbare och har säkrare effekt.

N04 Medel vid parkinsonism

LevodopaLevodopa Madopark Quick mite+ benserazid tabl (50 mg levodopa)

Madopark Quick tabl (100 mg levodopa)

Madopark tabl (100 mg levodopa)

Madopark Depot depotkapslar (100 mg levodopa) DopaminagonistPramipexol Sifrol tabl 0,18; 0,35; 0,7 mg depottablett 0,26; 0,52; 1,05; 2,1 mg

Ropinirol Requip tabl 0,25; 0,5; 1; 2; 5 mg Requip Depot depottablett 2; 4; 8 mg MAO-B-hämmareSelegilin Eldepryl tabl 5; 10 mg

COMT-hämmareEntakapon Comtess tabl 200 mg

133

134134 135

KombinationspreparatLevodopa + Stalevokarbidopa + tabl 50 mg/12,5 mg/200 mg entakapon tabl 75 mg/18,75 mg/200 mg tabl 100 mg/25 mg/200 mg tabl 125 mg/31,25 mg/200 mg tabl 150 mg/37,5 mg/200 mg tabl 200 mg/50 mg/200 mg

All läkemedelsbehandling vid idiopatisk Parkinsons sjukdom är symtomatisk. Läkemedelsbehandling blir därför aktuell först då sjukdomsgraden medför ett relevant funktionshinder för patienten.

Förstahandsmedlet är l-dopa (Madopark) kombinerat med dekarboxylashämma-re. Behandling med l-dopa ger i de flesta fall snabbare och bättre symtomlindring än något annat behandlingsalternativ. Behandlingen bör insättas successivt och ges i lägsta effektiva dos.

Det finns i Sverige två l-dopapreparat (Madopark) och (Sinemet). De innehåller olika dekarboxylashämmare, men preparaten är helt likvärdiga vad beträffar ef-fekter och bieffekter. Båda finns tillgängliga i sk controlled release-form (Ma-dopark Depot, Sinemet Depot). Denna beredningsform kan vara ändamålsenlig, då en något längre effektduration eftersträvas, t ex vid nattliga parkinsonsymtom. Madopark Quick, Madopark Quick mite tabletter kan lätt upplösas i vatten och absorberas då snabbare från gastrointestinalkanalen, vilket kan vara fördelaktigt för patienter med motoriska fluktuationer, särskilt vid sk off-perioder.

Alternativa behandlingsstrategier är att starta behandlingen med en dopaminago-nist (Requip eller Sifrol) eller en MAO-B-hämmare (Eldepryl) och först då sym-tomkontrollen blir otillräcklig, komplettera med l-dopa. Observera att neurolep-tikaframkallad parkinsonism ej ska behandlas med l-dopa utan med antikolinerga medel. Antikolinergika kan även användas i lindriga fall av Parkinsons sjukdom, men effekten är ofta svag och biverkningsprofilen ogynnsam, varför användning-en av dessa medel numera är och bör vara mycket begränsad.

Vid behandling med dopaminagonist bör i första hand ropinirol (Requip) eller pramipexol (Sifrol) väljas. De är till skillnad från bromokriptin (Pravidel) och kabergolin (Cabaser) icke-ergolinderivat, och detta innebär fördelar ur biverk-ningssynpunkt. Ergolinderivaten medför viss risk för pleuropulmonell fibros och åtminstone kabergolin har visats ge upphov till hjärtklaffkomplikationer i tämli-

134134 135

gen hög frekvens. Kabergolin bör därför bara användas undantagsvis och då med särskild säkerhetsmonitorering med bl a ekokardiografi.

Vid otillräcklig behandlingseffekt av enbart l-dopa eller vid begynnande komplika-tionsfas av sjukdomen (då hyperkinesier och dosglapp börjar uppträda) bör tilläggsbehandling med dopaminagonist, MAO-B-hämmare eller COMT-häm-mare övervägas. Patienter i detta sjukdomsstadium bör skötas av neurolog eller annan läkare med speciellt intresse för Parkinsons sjukdom.

COMT-hämmaren entakapon (Comtess) är ett värdefullt tillskott i behandlingsar-senalen, särskilt för patienter med begynnande motoriska fluktuationer. Preparatet användes endast tillsammans med l-dopa. Entakapon ingår också i Stalevo, ett kombinationspreparat som även innehåller l-dopa och dekarboxylashämmaren karbidopa. Detta kan vara ett praktiskt alternativ för patienter med en stabil medi-cinering och är billigare än behandling med ingående komponenter var för sig.

N04 Medel vid restless legs syndrome (RLS)

RLS delas in i en primär och en sekundär form. I de primära fallen hittar man ingen specifik bakomliggande orsak. De flesta i denna grupp har en genetisk variant med autosomal dominant ärftlighetsgång och utgör totalt ca 50 % av alla med RLS.

Icke farmakologisk behandlingLindriga symtom kan behandlas med icke-farmakologisk terapi som isometrisk stretching av muskulaturen, massage, akupressur, TNS och andra liknande meto-der som bl a optimerar cirkulationen i musklerna. Intensiv fysisk träning kvällstid förvärrar symtomen. Att duscha benen iskallt före sänggåendet upplevs positivt av de flesta.

Farmakologisk behandling vid primär RLS

DopaminagonisterPramipexol Sifrol tabl 0,18; 0,35 mg

136136 137

Den första artikeln om L-dopa vid behandling av RLS publicerades 1982. Sedan dess har L-dopa varit den förhärskande behandlingen vid RLS. Dessvärre har merparten av patienterna utvecklat sk augmentation, dvs en förstärkning av sym-tomen efter en tids behandling.

L-dopa (Madopark) har fortfarande en plats i behandlingsarsenalen, främst hos de patienter som endast behöver en sporadisk medicinering. Doseringen är 50–200 mg till natten. Läkemedlet saknar dock indikationen RLS.

På senare år har man mer och mer gått över till behandling med dopaminagonis-ter och hittills har dessa ej visat sig orsaka augmentation i samma höga omfatt-ning. Såväl pramipexol som ropinirol fick under 2006 indikationen medelsvår till svår RLS.

Den kliniska erfarenheten är att pramipexol (Sifrol) har ett bredare terapeutiskt fönster, är lättare att dosera då patienten ofta klarar sig med 0,18 mg, utan ytter-ligare upptitrering. Preparatet lämpar sig därför även vid sporadisk medicinering. Vid behov av högre dos sker detta genom upptitrering under ett par veckor till rekommenderad maximal dos på 0,54 mg. Tabletterna tas 2–3 timmar före säng-gåendet eller vid uppträdande av svåra kvällssymtom.

Behandling med ropinirol (Adartrel) kräver oftast en successiv upptrappning under 2–4 veckor för undvikande av gastro-intestinala biverkningar och yrsel. Rekommenderad dosering är 0,25–4 mg med intag vid besvärande symtom kvälls-tid, upp till 3 timmar före sänggåendet. Samtidigt födointag rekommenderas för minskning av biverkningar.

Rotigotin (Neupro), dopaminagonist i plåsterform, fick 2008 indikationen RLS med rekommenderad dosering 1–3 mg. Dessvärre kan företaget ännu ej tillhan-dahålla plåstret på 1 mg vilket i praktiken betyder att man ej kan initiera denna behandling, som kräver en succesiv upptitrering.

Episoder med plötsligt insomnande kan förekomma hos parkinsonpatienter som behandlats med dopaminagonister. Detta har ej noterats hos RLS-patienter men man bör uppmärksamma patienterna på denna risk.

Kabergolin (Cabaser) kan användas vid svåra besvär och efter kontakt med neuro-log. Kabergolin är inte godkänd på indikationen RLS.

Om dopaminerg medicinering bör undvikas eller inte fungerar rekommenderas kontakt med neurolog.

136136 137

Vid RLS med framträdande smärtkomponenter kan med fördel gabapentin eller pregabalin användas, ensamt eller i kombination med dopaminagonist. Milda opiater, som oxikodon eller kodein, är även ett alternativ här. I dessa fall bör man först rådgöra med neurolog kring eventuell differentialdiagnostisk utredning.

Kinin, som ju ofta använts mot vadkramper, har ingen effekt mot RLS.

Sekundär RLSJärnbrist är den vanligaste orsaken till sekundär RLS. Det är framför allt ferritin-nivåerna i CNS som är av betydelse. Dessa RLS-patienter har sänkta halter av ferritin och järn i bl a nucleus ruber och substantia nigra. Ferritin är en viktig cofaktor vid dopaminsyntesen och vi vet att tillförsel av dopaminerga preparat minskar symtomen vid RLS. En RLS-patient kan ha normalt Hb, S-järn samt S-ferritin och ändå ha symtom relaterade till ferritinbrist. Hos denna patientgrupp gäller ej de vanliga gränsvärdena för ferritin utan man ska upp i nivåer > 45 mikrog/l för att säkerställa nivåerna i CNS. Uremi medför, även utan anemi, av oklar anledning, hög risk för RLS.

Brist av vitamin B12 och folsyra har också relaterats till RLS men sambandet är oklart.

Ett flertal läkemedel medför ökad risk för såväl utvecklande av RLS som för-sämring av tidigare tillstånd. En gemensam nämnare för somliga av dessa är att de verkar dopaminantagonistiskt. Vanliga läkemedel som ger RLS är fentiaziner, antihistaminer såsom Propavan, antidepressiva läkemedel (SSRI, SNRI, tricyklika), litium liksom statiner. Om patienten behöver behandlas med statin rekommende-ras att denna intas på morgonen.

N05 Neuroleptika, lugnande medel och sömnmedel

NeuroleptikaAntipsykotiska preparat är en heterogen grupp vars huvudsakliga verkningsmeka-nism är dopaminblockad. De skall användas primärt vid schizofreni och liknande psykoser samt kan användas vid affektiva sjukdomar.

138138 139

Psykoser präglas av förlorad verklighetsuppfattning. Symtomen kan vara halluci-nationer, vanföreställningar, tankestörningar, känsla av förföljelse och påverkan eller bisarra kroppsupplevelser (positiva symtom). Det är vanligt med en stark katastrofliknande ångest och sömnstörningar. Vid schizofreni är det vanligt med initiativsvårigheter och känslomässig avtrubbning (negativa symtom). Kognitiv funktionsnedsättning i form av nedsatt exekutiv förmåga, planeringsförmåga, selektiv uppmärksamhet och minnesproblem förekommer också.

Psykotiska tillstånd utgör en mycket heterogen grupp där behovet av medicine-ring kan variera starkt. Det är stor skillnad mellan unga nyinsjuknade patienter med avgränsade symtomlindringsbehov och dem med bestående psykiskt funk-tionshinder. Det har blivit ännu viktigare att individualisera typ av medel och dos. Gruppen schizofreni har också en ökad förekomst av annan samtidig sjuklighet som hjärt-kärlsjukdomar, diabetes mm.

Psykos innebär i sig en stor påfrestning med betydande sociala konsekvenser för den drabbade och för anhöriga. Det är därför viktigt att tänka på livskvalitet och vardagsfunktion.

Vid utvecklingsstörning är det viktigt att ta ställning till om det också finns en samtidig psykisk sjukdom som behöver behandlas.

NeuroleptikaRisperidon Risperidon oral lösning 1 mg/ml tabl 0,5; 1; 2; 3; 4 mg

Alla antipsykosmedel är effektiva när det gäller lindring av symtom och återfalls-skydd. Verkningsmekanismen skiljer sig något åt, liksom biverkningsprofilen.

Nyare antipsykotiska läkemedel uppvisar en gynnsammare biverkningsbild. De ger mindre extrapyramidala biverkningar och patienterna upplever sig ofta mindre psykiskt och kognitivt påverkade. Risperidon bör ses som ett förstahandsmedel. Medlet ger en ökad risk för hyperprolaktinemi och amenorré. Olanzapin (Zyprexa) utgör ett tillskott som kan vara ett alternativ vid terapisvikt och biverkningspro-blem. Olanzapin ger hos en del patienter en större metabol påverkan och kraftig viktuppgång samt är dyrare.

Haloperidol (Haldol) är ett äldre och välbeprövat preparat. Det är dock behäftat med en rad biverkningar som kan vara besvärande och försvåra rehabiliteringen. Det är mer tröttande, samt har mer psykiska (emotionell och kognitiv seghet) och neurologiska biverkningar (parkinsonism, akatisi och tardiv dyskinesi) än nyare medel.

138138 139

Det är viktigt att hålla dosen så låg som möjligt med tanke på biverkningarna. Riskfaktorer för neurologiska biverkningar är hög ålder, manifest hjärnskada, utvecklingsstörning, affektiva symtom och kronisk alkoholism. Riskfaktorer för metabolt syndrom är övervikt och känd hereditet. Vid långtidsbehandling bör man ta ställning till regelbundna kontroller av vikt, blodsocker och blodfetter.

Ekvipotenstabell för antipsykotiska medel

Ekvipotent dos

haloperidol (Haldol) 1 mgrisperidon (Risperidon) 1 mgolanzapin (Zyprexa) 3 mg

Den grundläggande behandlingsprincipen är monoterapi och kontinuerligt ställningstagande till dossänkning. Insättning av antipsykosmedel sker oftast inom specialistvården och därifrån bör också riktlinjer för uppföljning ges om patien-ten överförs till primärvården. Vid neurologiska biverkningar kan man överväga minskning av neuroleptikadosen, vilket i regel löser problemet. Om detta inte är möjligt rekommenderas byte av preparat och i sista hand kan antikolinergika tillfälligt ges. Dystoni är en obehaglig akut biverkan där muskler i tungan och på halsen spänns. Akineton bör ges intramuskulärt och behandlingen optimeras enligt ovanstående.

Behandling av psykos inleds efter helst en veckas avvaktan (om det går) med t ex Risperidon 2 mg eller haloperidol (Haldol) 2 mg till kvällen. Dosen titreras upp försiktigt och en vanlig underhållsdos är 2–4 mg. Ge bensodiazepiner vid oro och sömnstörning. Angående behandling av äldre, (se sid 191).

Vid underhållsbehandling eftersträvas minsta effektiva dos (se ekvipotenstabell). Dosreduktion bör ske försiktigt och stegvis för att undvika utsättningsfenomen (sömnrubbning och oro som kan misstolkas som försämringssymtom). Minsk-ningen bör inte vara snabbare än med 20 procent av dosen vid varje tillfälle var 3:e till var 6:e månad.

Vid aggressivitet, beteendestörningar och psykomotorisk oro är det viktigt med diagnostisk bedömning i ett miljösammanhang. Om inga psykotiska symtom före-ligger provas i första hand SSRI-preparat eller karbamazepin. Endast i andra hand ges antipsykosmedel enbart eller i kombination.

Kombinationsbehandling med SSRI-preparat, framför allt fluoxetin och paroxe-tin, kan ge klart förhöjda halter av antipsykosmedel. Andra kombinationer av anti-depressiva medel och antipsykosmedel kan ge förhöjda halter av endera medlet.

140140 141

SömnmedelAnalysera sömnmönstret. Varva ner före läggdags. Mjölk och smörgås, lug-nande musik, kvällspromenad eller varmt bad kan underlätta insomnandet. Vid långvarig sömnstörning bör man i första hand pröva förbättrad sömnregim och avslappningsövningar, eventuellt i kombination med farmaka. För allmänheten har Läkemedelskommittén tagit fram broschyren ”Sov gott”. Den innehåller fakta om sömn samt självinstruktioner för att underlätta för en bättre sömn. I broschy-ren visas hur en sömndagbok kan fyllas i. Tänk på att sömnsvårigheter kan vara delsymtom i en depression.

Definition och utredning av sömnsvårigheter avhandlas i kapitlet Sömnstörningar i Läkemedelsboken.

InsomningsmedelZolpidem Zolpidem tabl 5; 10 mg

Zopiklon Imovane tabl 5; 7,5 mg

Övriga sömnmedelPropiomazin Propavan tabl 25 mg

Zolpidem och zopiklon (Imovane) fungerar (liksom bensodiazepiner) via GABA-receptorerna. De är snabbt verkande insomningsmedel som samtidigt minskar risken för spontant uppvaknande och förlänger sömntiden, utan påverkan på REM-sömnen. Båda medlen har kort halveringstid (0,8–3,2 resp 4–6 tim). De har liten ångestdämpande och mindre muskelrelaxerande effekt än bensodiazepiner. Amnesi har rapporterats. Tillsammans med alkohol ökar sederingen. Läkemed-len bör intagas i direkt anslutning till sänggåendet. Till äldre rekommenderas zopiklon, se kapitel Läkemedel till äldre. Risken för missbruk och beroende skall beaktas, varför de bör förskrivas med samma försiktighet som bensodiazepiner. Dessa medel är narkotikaklassade. Längsta behandlingstid är 4 veckor. Patienter som har utvecklat ett bensodiazepinberoende har en högre toleransnivå för dessa preparat och är därför inte lämpade för dem.

Propiomazin (Propavan) är ett lämpligt alternativ. Det föreligger ingen risk för beroendeutveckling. Ett observandum är att det föreligger risk för restless legs.

Klometiazol (Heminevrin) har god hypnotisk effekt och kan användas vid svåra

140140 141

sömnstörningar i seniet, dock huvudsakligen i sluten vård och i särskilda boende-former. Preparatet är starkt tillvänjande och den terapeutiska bredden är smal.

Flunitrazepam* har pga sin snabba effekt, kick-effekt, blivit mycket begärlig i missbrukskretsar och klassas därför som ”tungt narkotikum”. Dessutom finns indikationer på att flunitrazepam ensamt ger en fientlig/aggressiv inställning och minnesförlust. Detta gör det begärligt för personer som sysslar med kriminell verksamhet. Flunitrazepam potentierar den sedativa effekten av alkohol, men kan också i kombination ge ett okontrollerbart beteende. Rekommendationen är att inte använda flunitrazepam.

Användningen av bensodiazepiner som sömnmedel bör kraftigt begränsas, sär-skilt hos äldre.

Under 2008 registrerades melatonin (Circadin). Melatonin är ett kroppseget ämne som hjälper till att upprätthålla dygnsrytmen. Den godkända indikationen är monoterapi för kortvarig behandling (upp till 3 veckor) till patienter 55 år och äldre med primär insomni. Effekten på insomni hos patienter med andra bakom-liggande orsaker har ej studerats. Någon beroendeutveckling har ännu ej noterats. Det är för tidigt att uttala sig om Circadins plats i behandlingen av sömnproblem.

N06 Antidepressiva medel

Indikationer för antidepressiva är egentlig depression med eller utan melankoli, profylax mot depressiva recidiv samt ångestsyndrom.

DepressionDe flesta patienter med depression behandlas i primärvården. Även depressioner utlösta av yttre händelser kan behöva farmakoterapi som tillägg till psykologiskt stöd. Många patienter söker för kroppsliga besvär som smärtor, trötthet eller oklara magbesvär, och det krävs kunskap och lyhördhet för att upptäcka patien-tens underliggande depression. Patienter med depression löper större risk att drabbas av olika kroppsliga sjukdomar. Det föreligger också en ökad risk att in-sjukna i depression vid många kroppsliga tillstånd. Depression är här en riskfaktor för försämring i sjukdomsförlopp och ökad dödlighetsrisk. Sjukdomar som visat samband med depression är bl a diabetes, hjärt-kärlsjukdom, stroke samt neurolo-giska tillstånd såsom Parkinsons sjukdom. * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 5, sid 232.

142142 143

En symtomskattningsskala kan vara en hjälp för att följa sjukdomsförloppet och ge viss vägledning gällande sjukdomens svårighetsgrad men är inte diagnostiskt. Den mest använda skalan är MADRS som även finns i en variant för självskatt-ning, MADRS-S. Vid mindre än 20 poäng på MADRS-S är värdet av läkemedels-behandling litet. Vid mer än 30–35 poäng kan svår depression föreligga.

Tidigare manier/hypomanier kan ofta vara svåra att värdera. Checklistan Mood Disorders Questionnaire MDQ kan vara en hjälp. Finns misstanke att hypomani/mani tidigare förekommit bör patienten remitteras akut till psykiatrin.

Innan antidepressiva skrivs ut, bör en bedömning av suicidrisken göras. Tidi-gare suicidförsök och aktuella suicidplaner utgör riskfaktorer för suicid som bör efterfrågas. Patienter med suicidrisk skall behandlas inom den psykiatriska vården. Skriv aldrig ut stora mängder till okända patienter eller då suicidrisk misstänks.

KBT kan vara ett fullgott alternativ till läkemedelsbehandling vid lindrig eller måttlig depression.

Antidepressiva medelCitalopram Citalopram tabl 10; 20; 30; 40 mg

Sertralin Sertralin tabl 50; 100 mg

Det finns inga säkerställda skillnader i effekt mellan olika antidepressiva läkemedel vid lindriga och måttliga depressioner. På individnivå förekommer emellertid att patienter kan svara olika på olika preparat. En individualisering av läkemedelsval bör ske utifrån depressionens karaktär och vilka biverkningar patienten kan för-väntas vara mer eller mindre känslig för.

I första hand rekommenderas läkemedel av typ selektiva serotoninåterupptags-hämmare, SSRI, Citalopram eller Sertralin vid antidepressiv behandling av lindrig till måttlig depression. Sertralin kan eventuellt vara ett bättre val ur miljö-synpunkt.

Dosen måste individualiseras och ökas stegvis. Vid depression kan man i regel inleda med 20 mg citalopram eller 50 mg sertralin. Hos äldre och vid ångestsyn-drom ska en lägre startdos övervägas. Tempot på dosökningen avgörs bl a av de initiala biverkningarna. Då säker klinisk förbättring inte kan förväntas förrän efter 2–4 veckor, bör eventuell ökning av dosen ske med 2–4 veckors intervall. Hos vissa patienter, t ex äldre, kan en säker klinisk förbättring noteras först efter 4–8

142142 143

veckor. Det är viktigt att man försöker optimera den antidepressiva behandlingen, dvs att dosen för den individuella patienten titreras upp till en adekvat nivå, innan man överväger preparatbyte. Om man ej erhåller förväntad effekt och efter kontroll av följsamheten ska första åtgärden vara en dosökning. Dosen kan för Citalopram ökas upp till 60 mg och för Sertralin upp till 200 mg. Dessa maxdoser kan inte alltid uppnås då hänsyn måste tas till den enskilda patientens tolerans.

SSRI-preparaten kan ge relativt hög frekvens av illamående, huvudvärk och sömn-störningar, framför allt initialt. Biverkningar som kan kvarstå vid behandling med SSRI och SNRI är bl a sexuella störningar. I regel avtar dessa om man minskar dosen.

För såväl SSRI som SNRI (serotonin- noradrenalinåterupptagshämmare) före-kommer hyponatremi som kan ge diffusa symtom som trötthet, speciellt hos äldre, somatiskt sjuka och vid samtidig behandling med diuretika. För både SSRI och SNRI har ökad blödningsbenägenhet rapporterats vilket bör beaktas vid samtidig behandling med andra läkemedel som ger ökad risk för blödningar, t ex antikoagulantia och NSAID, samt hos patienter med känd blödningsbenägenhet.

Vid svår depression som behandlas i öppen vård eller vid bristande effekt av SSRI rekommenderas Venlafaxin depotkapsel eller Mirtazapin. Klinisk erfarenhet visar att även escitalopram (Cipralex) kan vara ett alternativ.

Vid svårare depressioner och depressioner som behandlas på sjukhus har de tricykliska preparaten klomipramin och amitriptylin något större effekt än SSRI-preparaten. SSRI-preparaten är mindre toxiska vid överdos och har mindre besvä-rande biverkningar jämfört med tricyklika, vilket leder till bättre compliance. SSRI är också enklare att dosera. Klomipramin* är att föredra framför det mer toxiska amitriptylin (Tryptizol)*. Samtliga tricyklika har antikolinerga och kardiovaskulära effekter och sänker kramptröskeln. Patienter i långtidsbehandling skall uppmanas till noggrann munhygien, då hyposalivation medför ökad risk för karies.

Venlafaxin depotkapsel liknar tricyklika såtillvida att det hämmar återupptaget av såväl noradrenalin som serotonin. I låga doser (75 mg/dygn) dominerar seroto-ninåterupptagshämningen. Vid ökande doser tilltar den noradrenerga effekten. Venlafaxin tolereras emellertid bättre än tricyklika och har en biverkningsprofil som liknar SSRI, men kan även ha hjärt-kärlbiverkningar, såsom hypertoni, pos-tural hypotoni och takykardi. Svettningar förekommer också. Akut hjärtinfarkt, akut cerebrovaskulär sjukdom och okontrollerad hypertoni är kontraindikationer. En dosrelaterad, reversibel blodtrycksstegring föranleder kontroll framför allt vid högre dosering. En vanlig startdos är 75 mg/dag och doseringen kan ökas med 75 mg i veckan eller varannan vecka. Måldos brukar vara 150–300 mg. * Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 5, sid 232.

144144 145

Mirtazapin anses utöva sin effekt genom att öka framför allt noradrenalin- men även serotoninfrisättningen. Vanliga biverkningar är ökad aptit och vikt. Det har även sederande egenskaper framför allt under de första veckorna. Mirtazapin har till skillnad från mer serotonergt aktiva medel inga sexuella biverkningar. En vanlig startdos är 30 mg som vid behov kan ökas till 45 mg.

Escitalopram (Cipralex) är den renframställda aktiva formen S-citalopram, vilket även är den aktiva komponenten i Citalopram. Preparatet har marginellt större effekt än citalopram men är betydligt dyrare. Den har samma biverkningsmönster som övriga SSRI-preparat. Startdos är i regel 10 mg, och man kan öka dosen till 20 mg efter ett par veckor.

Behandlingstiden med antidepressiva bör vara 6–12 månader vid positivt behand-lingssvar för att minimera risken för återfall. Långtidsprofylax bör övervägas om två eller fler depressionsperioder förelegat. I första hand väljs samma doser vid profylax som vid akutbehandling. Behandlingen är i vissa fall livslång.

Antidepressiva läkemedel är inte beroendeframkallande.

Utsättningsbesvär kan utvecklas om den antidepressiva behandlingen avbryts tvärt eller dosen sänks kraftigt. Problemen kan ses redan efter någon dags glömd medi-cinering. Symtomen kan likna de symtom som ursprungligen motiverade behand-lingen, men är ofta annorlunda med yrsel, huvudvärk, krypningar i kroppen och allmän sjukdomskänsla. Risken för utsättningssymtom motiverar att man trappar ut ett antidepressivt medel långsamt. Uttrappningen bör pågå under flera veckor och måste anpassas till hur patienten reagerar.

Ångestförstärkning i början av behandling kan förekomma hos en mindre andel av patienterna. Atarax kan då användas och behov av bensodiazepiner är ovanligt.

Sömnmedel kan kombineras med SSRI, vilket kan vara värdefullt i början av behandlingen. Imovane, Zolpidem eller Propavan kan användas.

Citalopram är ett av de säkraste antidepressiva medlen ur interaktionssynpunkt. Kombinationer av antidepressiva och tramadol eller MAO-hämmare medför risk för serotonergt syndrom och bör undvikas.

Byte av behandling är vanligt om depressiva symtom kvarstår trots 8 veckors be-handling med maxdos. Man kan byta mellan SSRI/SNRI direkt med undantag för fluoxetin som bör trappas ut på grund av lång halveringstid. Andra alternativ vid behandlingssvikt kan vara att kombinera SSRI/SNRI med mirtazapin, litium eller

144144 145

bupropion. Om man väljer att byta från SSRI/SNRI till mirtazapin i monoterapi bör SSRI/SNRI-preparatet trappas ut. Antidepressiv kombinationsbehandling med SSRI/SNRI och mirtazapin är möjligt. Den bäst dokumenterade kombina-tionen är antidepressiva och litium, vilket är ett specialistpreparat. SSRI i kombi-nation med Voxra har också studerats.

Ytterligare antidepressiva som marknadsförs är Cymbalta, Voxra och Valdoxan.

Duloxetin (Cymbalta) är ett läkemedel med en verkningsmekanism och biverk-ningsprofil som liknar venlafaxins. Duloxetin har emellertid i lägre doser en mer noradrenerg effekt jämfört med venlafaxin. Medlet ska användas med försiktighet hos patienter vilkas tillstånd kan äventyras av ökad hjärtfrekvens eller förhöjt blodtryck. Risk kan finnas för urinretention.

Bupropion (Voxra) är en återupptagshämmare av noradrenalin och dopamin. Risk för krampanfall föreligger särskilt hos predisponerade personer eller vid samtidig annan kramptröskelsänkande behandling. Hypertoni förekommer också som biverkan.

Agomelatin (Valdoxan) är en melatoninreceptoragonist och antagonist på en av serotoninreceptorerna. Leverenzymstegring förekommer som biverkan och behö-ver därför monitoreras. Erfarenheten av medlet är begränsad.

Stämningsstabiliserande medel

Litium Lithionit depottabl 42 mg (6 mmol Li+)

Litium (Lithionit) är ett specialistpreparat. Det har förebyggande effekt vid återkommande depressioner, manodepressiv sjukdom och cykloid psykos. Medlet har en smal terapeutisk bredd. Detta skall föranleda koncentrationsbestämning t ex vid kirurgiska ingrepp och i situationer, där risk för toxiska värden förelig-ger (främst uttorkning, interaktion vid nyinsättning av andra läkemedel). Litium bör ej kombineras med NSAID, då kombinationen kan innebära risk för stigande litiumkoncentrationer.

Litium är det bäst dokumenterade läkemedlet vid bipolär sjukdom. Valproat (Absenor, Orfiril), lamotrigin (Lamotrigin) och flera nyare neuroleptika har också effekt vid bipolära syndrom. Litium förebygger manier bättre än depressioner. Lamotrigin och litium har en likartad förebyggande effekt mot depression, men lamotrigin förefaller inte ha någon större förebyggande effekt mot mani. Valproat

146146 147

har effekt mot akut mani men svagare vetenskaplig dokumentation som profylak-tikum. De flesta nyare neuroleptika har akut och förebyggande effekt mot mani och några har också gynnsamma effekter vid bipolär depression.

ÅngestsyndromÅngest har i grunden en överlevnadsfunktion. Normalt är den mild, kortvarig och lätt att uppfatta som ändamålsenlig. När en patient söker hjälp finns det ofta svår ängslan och oro, fruktan och panik. Ibland tillkommer kroppsliga symtom av autonom överaktivitet och muskulär anspänning. Ångest är ofta ett delsymtom vid psykos, depression, ångestsyndrom eller missbruk.

Med ångestsyndrom avses att flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med viss varaktighet. Till ångestsyndromen räknas paniksyn-drom (med eller utan agorafobi), tvångssyndrom, generaliserat ångestsyndrom, specifik fobi och posttraumatiskt stressyndrom. Patienter med ångestsyndrom har en hög samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd t ex missbruk och depres-sion, men även med somatiska tillstånd såsom astma och hjärtbesvär. Ångest kan även medföra ökad risk för självmord och insjuknande i allvarlig kroppslig sjuk-dom. Risken är särskilt hög vid panikattacker, samtidig depression eller missbruk. Livstidsrisken för att insjukna i ett ångestsyndrom ligger i storleksordningen 25 procent.

Effekten av såväl farmakologisk som psykoterapeutisk behandling är måttliga med undantag för specifika fobier där psykoterapi har god effekt. De bäst dokumen-terade psykologiska interventionerna vid ångestsyndrom är beteendeterapeutiska och kognitiva metoder, ofta i kombination. Inga läkemedel har dokumenterad effekt vid specifika fobier.

Antidepressiva medel vid ångestsyndromCitalopram Citalopram tabl 10; 20; 30; 40 mg

Sertralin Sertralin tabl 50; 100 mg

Vid läkemedelsbehandling rekommenderas i första hand SSRI (Citalopram, Sertralin). Alla SSRI-preparat är inte dokumenterade och registrerade på samtliga ångestsyndrom, men terapigruppen rekommenderar citalopram och sertralin. Om man ej får någon effekt av ett SSRI-preparat, bör man pröva ett annat SSRI alter-nativt ett preparat med även noradrenerg effekt såsom Venlafaxin depotkapsel eller Klomipramin. Doseringen bör vara låg initialt och höjas långsamt för att minska biverkningarna och för att utvärdera effekten av given dos.

146146 147

Effekten av given dos utvärderas efter 4–5 veckor, men full effekt kan dröja upp till 12 veckor efter dosjustering. Om ingen tendens till förbättring ses bör dosen ökas. Den minsta effektiva underhållsdosen utprovas. Ångestsyndromen har ett fluktuerande förlopp. Förbättring, men inte bot är därför ett realistiskt behand-lingsmål. Behandlingstiderna blir ofta långa. Om tillståndet stabiliserats kan det vara indicerat att reducera dosen försiktigt, men om symtomen återkommer bör dosen höjas igen.

Substans Dosintervall (mg/dygn)

Citalopram 10–60Sertralin 25–200Venlafaxin 37,5–225

Vid paniksyndrom med eller utan agorafobi är ofta en låg dosering tillräcklig. Om samtidig depression föreligger krävs en högre dos. Initialt kan patienten ha en para-doxal ångestförstärkning och som lindring härför kan hydroxizin (Atarax)* prövas.

Patienter med tvångssyndrom besväras av påträngande tankar och känslor som är svåra att få bort. För att minska (neutralisera) dessa utförs tvångshandlingar. Vid tvångssyndrom krävs ofta en högre dosering än vid paniksyndrom.

Vid generaliserat ångestsyndrom (GAD) har patienten ofta en ängslig läggning och en tendens att ta ut oro i förskott. Målet med behandlingen är att lindra symtomen och SSRI-preparat (Citalopram, Sertralin) är också här förstahandsval när det gäl-ler läkemedel. Venlafaxin depotkapsel är ett altenativ till SSRI vid terapisvikt, men ger ofta mer biverkningar. Pregabalin (Lyrica) har en dokumenterad effekt vid GAD. Den påverkar funktio-nen i flera av hjärnans transmittorsystem inklusive GABA-systemet. De vanligaste biverkningarna är yrsel och somnolens. Preparatet bör användas med försiktighet med tanke på rapporter om svårigheter vid utsättning/nedtrappning samt risk för missbruk och bör vid GAD förskrivas i samråd med psykiater.

Dokumentationen av Buspiron vid generaliserat ångestsyndrom är svag varför läkemedlet inte rekommenderas.

Vid social fobi finns en rädsla för att dra till sig uppmärksamhet i olika situationer. Symtomen domineras framför allt av tremor och rodnad som är situations-betingad. SSRI-preparat (Citalopram, Sertralin) är även här förstahandsmedel. Venlafaxin depotkapsel kan prövas om man ej får effekt av ett SSRI-preparat.

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 5, sid 232.

148148 149

Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) uppstår efter svåra psykiska eller fysiska traumata t ex tortyr, våldtäkt eller svåra olyckor. Syndromet kan även uppstå med fördröjning, i extrema fall efter flera decennier. Symtom som ingår är påträngande återupplevelser, undvikanden samt patofysiologiska symtom såsom sömnproblem och irritabilitet. SSRI-preparat (Citalopram, Sertralin) är förstahandspreparat.

Tillfällig ångestbehandlingVid behov av en tillfällig behandling med lugnande medel rekommenderasalimemazin (Theralen) eller hydroxizin (Atarax)*. Preparaten har ingen risk för beroende.

Bensodiazepiner såsom oxazepam (Sobril) är inte indicerade för långtidsbehand-ling vid ångestsyndrom. De kan dock vara av värde vid kortvarig försämring. Medlen är effektiva men medför risk för beroende. Missbruk av alkohol, farmaka eller narkotika utgör en kontraindikation för bensodiazepiner. Vid livskriser kan bensodiazepiner hindra nödvändig bearbetning och bör undvikas.

Man skall planera för utsättning redan när man sätter in bensodiazepiner. Endast små förpackningar bör förskrivas. Som regel är det bäst om iterering ej görs, men om detta är nödvändigt bör intervall anges.

Abstinenssymtom vid utsättning kan vara besvärliga. Efter längre tids bruk av bensodiazepiner bör därför utsättningen ske långsamt med successiv dosminsk-ning. Bensodiazepiner med snabb elimination ger i regel kraftigare abstinens-besvär. Bensodiazepiner med snabbt insättande effekt kan ge kick-effekt som missbrukare kan eftersträva.

Användning av psykofarmaka hos barn och ungdomar under 18 årPsykofarmakologisk behandling av barn och ungdomar är huvudsakligen en ange-lägenhet för specialister och bör utföras inom verksamhet som har kunskap både om psykofarmakologisk behandling och psykosocial intervention hos barn och ungdomar med psykiska/psykiatriska störningar. Behandlingsriktlinjer grundade på empiriska evidens eller strikta kliniska konsensus ska följas. Föräldrarna har en viktig roll att hjälpa till med medicineringen genom att förbättra barnets följsam-het och observera biverkningar.

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 5, sid 232

148148 149

Läkemedel vid depressionVid medelsvår–svår depression hos barn över 8 år och ungdomar kan det vara in-dicerat att börja psykofarmakabehandling samtidigt med psykosociala interventio-ner. Inom SSRI-gruppen finns de bäst dokumenterade läkemedlen. Det finns gott stöd för att fluoxetin men även sertralin och citalopram har effekt vid depression. Biverkningarna är oftast lindriga och övergående t ex illamående, magont, trötthet och huvudvärk. SSRI-preparat kan hämma längdtillväxten, skelettuppbyggnad och sexuell utveckling. Man bör vara observant på att självmordstankar förekommer framför allt i början av behandlingen, även om det är i låg frekvens. Det är viktigt med noggrann uppföljning samt att behandlande läkare är lättillgänglig.

Läkemedel vid ångestsyndromDet finns starkt stöd för effekt av läkemedel och psykologiska metoder vid behandling av barn och ungdomar med ångestsyndrom. Det finns gott stöd för att SSRI-preparat är effektiva vid olika ångesttillstånd. För behandling av tvångs-syndrom är sertralin godkänd från 6 år och fluvoxamin från 8 år.

Läkemedel vid sömnstörningarDet finns inte något idealt sömnmedel till barn. Utifrån kliniska erfarenheter används olika läkemedel. Sömnmedel ska användas ytterst restriktivt till barn och ungdomar, helst i kombination med sömnhygieniska råd och insatser inriktade på sömnvanor och sömnbeteendet.

Läkemedel vid ADHDNär endast psykosociala och pedagogiska stödinsatser visar sig vara otillräckliga, kan det vara rimligt att överväga farmakologisk behandling som delinsats för barn och ungdomar med ADHD. Både det centralstimulerande medlet metylfenidat (Concerta, Ritalin, Medikinet, Equasym) och den noradrenerga återupptagshäm-maren atomoxetin (Strattera) visar bra effekt. Vid behandling av okomplicerad ADHD är centralstimulantia förstahandsmedel. Vanligt förekommande biverk-ningar är huvudvärk, insomningssvårigheter och aptitförlust. Det är kontro-versiellt om centralstimulantia hämmar längdtillväxten på sikt. Atomoxetin kan vara indicerat även för barn med ADHD som har komorbiditet med svåra tics, ångest eller depression och vid missbruk/risk för missbruk hos patienten eller i familjen/närmiljön. Atomoxetins vanligaste biverkningar är minskad aptit och buksmärtor. Nära samarbete mellan ansvarig läkare, patient, föräldrar och skol-verksamhet är angeläget.

NeuroleptikaTraditionella antipsykotiska läkemedel ges numera sällan till barn och ungdomar på grund av biverkningsprofilen. I första hand används de atypiska antipsyko-

150150 151

tiska läkemedlen (t ex risperidon, quetiapin, olanzapin, aripiprazol, ziprasidon). Indikationer för neuroleptikabehandling är psykos, mani, svåra tics, SSRI-refrak-tära tvångssymtom samt allvarliga utagerande beteendestörningar hos barn och ungdomar med mental retardation eller autism. Utöver biverkningar som t ex trötthet, illamående, blodtryckssänkning förekommer ofta även viktökning, me-tabola störningar (lipider, glukos) och prolaktinstegring. Dosberoende motoriska biverkningar kan också uppträda.

Stämningsstabiliserande läkemedelLitium, antikonvulsiva medel (framför allt valproat och lamotrigin) samt atypiska antipsykotiska läkemedel används som monoterapi eller i kombination såväl i akut skede som vid underhållsbehandling av bipolär sjukdom hos barn och ungdomar. Utöver litiums välkända biverkningar är det viktigt att tänka på att akne och pso-riasis kan förvärras.

Vanliga biverkningar av valproat är trötthet, illamående, diarré, viktuppgång och håravfall. När man planerar behandling av bipolär sjukdom hos flickor ska man tänka på att valproat kan ge biverkningar i form av mensrubbning samt polycys-tiska ovarier kan förekomma.

N06 Medel vid demenssjukdomar

Patienter med kognitiv störning bör utredas. Att få diagnos och information om sjukdomen ger både patienten och anhöriga stöd till en konstruktiv anpassning till situationen. Kommunen ska erbjuda särskilt anhörigstöd, behovsanpassad dagverksamhet för demenssjuka och korttidsboende för att underlätta kvarboende i hemmet. Vid lätt/måttlig demens är det viktigt att uppmuntra de aktiviteter som ger ett positivt utbyte och kan bidra till en god nattsömn.

Nedanstående rekommendationer gäller endast för Alzheimers sjukdom (AD) av lätt till måttlig svårighetsgrad (Mini Mental Test, MMT >14). Blandformer mellan AD och vaskulär demens är vanligt och där Alzheimerkomponenten är behand-lingsbar. Behandlingssyftet är livskvalitetshöjning då kurativ behandling inte finns.Innan behandling initieras ska patient och anhöriga informeras om effekter och bieffekter. För närvarande finns inte underlag som stödjer livslång behandling. Behandlingen kan initieras och skötas av distriktsläkare.

150150 151

Behandling

Acetylkolinesterashämmare (AchEI)Donepezil Aricept tabl 5; 10 mg munsönderfallande tabl 5; 10 mg

För närvarande finns tre acetylkolinesterashämmare (AchEI) registrerade för behandling av mild till medelsvår Alzheimers sjukdom (AD). Om läkemedelsbe-handling är aktuell rekommenderas donepezil (Aricept) i första hand. Det finns längst klinisk erfarenhet med detta preparat. Vid behov av en annan berednings-form kan rivastigmin (Exelon plåster) prövas.

BiverkningarBiverkningar av främst kolinerg natur förekommer, t ex matleda, illamående, kräkningar och diarré samt sömnstörningar. Byte inom gruppen kan vara värt att pröva vid biverkningar. EKG ska alltid föregå behandlingen. Försiktighet bör iakt-tas vid överledningsrubbningar. Försiktighet bör också iakttas vid bradykardi och betablockad. Interaktion med muskelrelaxerande medel av succinylkolintyp kan kräva dosanpassningar. Blödande ulcus i anamnesen liksom astma är ett observan-dum men ingen absolut kontraindikation.

Utvärdering och utsättningEn individuell utvärdering av behandlingseffekten måste göras. Efter tre måna-ders behandling bör en kontroll av dos och biverkningar göras och efter 6–12 månader en effektutvärdering. Vid effektutvärderingen görs en ny kognitiv bedömning med MMT, patientens och anhörigas uppfattning och en egen global bedömning. Förväntade effekter på kognitiva funktioner är små/måttliga, men ofta kan förbättring av uppmärksamhet, initiativförmåga, stämningsläge och social interaktion göra att en förbättrad livskvalitet uppnås. Behandlingen bör omprövas fortlöpande en gång årligen. Pågående behandling bör inte sättas ut i omedelbar anslutning till stora förändringar, t ex flytt till gruppboende.

Utsättning av behandling rekommenderas vid utebliven effekt eller vid biverk-ningar. Som effekt räknas förbättring men också utebliven förväntad försämring. Därför bör den som insätter preparaten följa patienten. Om behandlingen haft effekt leder utsättning som regel till markant försämring av patientens kognitiva funktion. Därför bör utsättning följas upp inom två–tre veckor och eventuellt omprövas.

153

NMDA-receptorblockerareMemantin (Ebixa) är registrerat för behandling av måttligt svår till svår AD. Verkningsmekanismen är helt annorlunda än vad beträffar AchEI. Vid AD finns ett ständigt påslag av glutamat. Denna excitation anses bland annat kunna leda till neurondöd. Ebixa blockerar glutamats aktivering av NMDA-receptorn.

Enligt SBU-rapporten ”Demenssjukdomar” har dokumentationen för memantins effekt på kognitiva funktioner låg evidens vid måttlig till svår Alzheimers sjuk-dom. Vanliga biverkningar är huvudvärk, somnolens, förstopppning och yrsel. Den kliniska effekten ska utvärderas redan 1–2 månader efter uppnådd fulldos.

N07 Medel vid behandling av beroende- tillstånd

Medel vid nikotinberoendeDet finns sannolikt inget annat område där förebyggande åtgärder får så stora hälsoeffekter som när det gäller rökning. Varannan rökare dör i förtid på grund av sitt tobaksbruk. Rökstopp förlänger livet, även hos ålderspensionärer. Det finns goda skäl att öka sjukvårdens insatser för tobaksprevention. Rökning bör betrak-tas som en kronisk sjukdom av minst samma dignitet som hypertoni eller höga blodfetter. Man bör regelmässigt fråga patienten om rökvanor och om önskan att sluta röka. En erfarenhet är att frågan - Har du någonsin använt tobak? fungerar bra som screening om tobaksvanor. Man får t ex fram om patienten är ex-rökare och kan uppmuntra till fortsatt rökstopp. Frågan känns mer motiverad att ställa i det fall man nästan är säker på att personen inte är rökare (och ibland blir man överraskad!). Den fungerar bra även på den som röker för närvarande.

Medel vid nikotinberoendeNikotin Nicorette depotplåster 5; 10; 15 mg/16 tim medicinskt tuggummi 2; 4 mg (äv Fruktmint, Mint, Pepparmint) nässpray 0,5 mg/dos (receptbelagd)

152

153152

Nikotin Nicorette Microtab resoribletter 2 mg (äv Lemon)

Nicorette Inhalator inhalationsånga/vätska 10 mg

Bupropion Zyban depottabl 150 mg

Rådgivning och stöd, nikotinläkemedel samt bupropion (Zyban) eller vareniklin (Champix) är alla dokumenterat effektiva i tobaksprevention. Rådgivning och stöd bör alltid ges. Nikotinläkemedel är ofta bra att skriva ut på recept, eftersom det blir en starkare signal till rökaren och läkemedlen blir dessutom momsbefriade.

Nikotinläkemedel minskar nikotinabstinensen. Idag finns många olika adminis-trationsformer: tuggummi, plåster, nässpray, sublingual tablett, sugtablett och inhalator. Munhålespray och munhålepulver i portionspåse har tillkommit. Alla administrationsformer utom nässpray är receptfria. Nicorette rekommenderas som förstahandsmedel pga brett sortiment och terapitradition. Nicotinell, Nikotugg och NiQuitin är alternativa preparat. Effekten är likartad – i regel upp emot en fördubbling av utsikten att lyckas och ju mer samtidigt stöd, desto bättre effekt. Biverkningarna är få och kan hanteras med byte av administrationsform. Dosen nikotin är betydligt lägre än från cigaretterna. Dosen bör individualiseras och preparaten kan kombineras för effektivare substitution. Vid graviditet är grundre-geln att kvinnor helt avstår från nikotinanvändning. I de fall där det visar sig vara omöjligt för kvinnan att sluta röka kan dock behandling med nikotinersättning bli aktuell. Detta ska i så fall alltid göras i samråd med läkare eller barnmorska. Kortare behandlingstid eftersträvas och övrigt stöd måste självfallet vara optimalt. Zyban och Champix skall ej ges vid graviditet.

Bupropions (Zyban) verkningsmekanism är ofullständigt känd men substansen verkar på dopamin- och noradrenalinomsättningen i hjärnans belöningssystem. Bupropion är ett antidepressivum, vilket kan vara fördelaktigt för patienter som får depressionssymtom vid nikotinabstinens, men den tobakspreventiva effekten är lika god hos alla. Effekten av bupropion tycks vara minst lika god som för nikotinläkemedel, med vilket det för övrigt kan kombineras (dock sällan nödvän-digt). Inledningsvis ges Zyban i dosen 150 mg/dag i 6 dagar och därefter 150 mg x 2. Äldre och småväxta kan mycket väl klara sig med 150 mg/dag.

Rökaren kan fortsätta att röka under 7–10 dagar till dess rätt blodkoncentration nås och kan därefter sluta tvärt. Till biverkningarna hör exantem, muntorrhet och

154154 155

insomnia. Insomnia förhindras genom att kvällsdosen tas tidigare (dock minst 8 tim efter morgondosen). Bupropion sänker kramptröskeln. Den sällsynta biverk-ningen krampanfall (< 1/1000) kan förhindras genom att ej skriva ut till individer med anamnes på kramper, större skalltrauma, bulimi–anorexi. Till patienter som står på annat kramptröskelsänkande läkemedel iakttas försiktighet och om det förskrivs rekommenderas lägre dos dvs 150 mg/dag . Behandlingen kan avslutas tvärt, utan nedtrappning.

Vid bipolär sjukdom är bupropion kontraindicerat. Bupropion kan inte heller kombineras med MAO-hämmare. Vid lindrigare depressioner kan bupropion användas men det är då lämpligt att halvera dosen av tidigare antidepressiv be-handling.

Vareniklin (Champix) är en nikotinreceptorantagonist, men den har också en viss agonisteffekt. Den minskar den lust och tillfredställelse som nikotin vanligen ger rökaren och den minskar också abstinensen. Vanligaste biverkan är illamående, som brukar minska efter ca 10 dagar. Vareniklin insätts i upptrappande dos och rökstopp kan förslagsvis planeras till dag 8 då man vanligen går upp i full dos. Vareniklin förefaller vara något mer effektivt än bupropion. Champix är ett andrahandsalternativ på grund av osäkerhet kring biverkningsprofilen.

Rapporter finns om påverkan av det psykiska tillståndet och i enstaka fall försäm-ring eller utveckling av psykisk sjukdom vid Champixbehandling. Orsakssamban-den är oklara eftersom rökavvänjning i sig (nikotinabstinens) kan åstadkomma humörpåverkan/försämring av underliggande psykisk sjukdom. Dessutom finns rapporter om psykiska biverkningar som självmordstankar och självmordsförsök. Patienter som upplever nedstämdhet under pågående behandling med Champix bör avbryta sin behandling och kontakta sin läkare. Tidigare respektive pågående psykisk sjukdom är vanligare hos rökare än i normalpopulationen. Det behöver inte vara en kontraindikation för behandling men skärper kravet på att ha en god uppföljning med stödinsatser. Vissa patienter kan bli mer sömniga, okoncentre-rade i samband med rökstopp och Champixbehandling.

Hjälp patienten att utforma en personlig ”sluta röka-plan”Planera ett stoppdatum. Diskutera förväntade problem med rökstoppet, särskilt abstinenssymtom (fokusera på vinsterna med rökfriheten). Poängtera vikten av total abstinens. Försök tillsammans förutse problem som kan uppkomma. Ge rådet att avstå eller begränsa alkoholintag eftersom det orsakar många återfall. Er-bjud skriftlig information. Sådant material kan beställas från Primärvårdens eller TPEs (Tobakspreventiva enheten) hemsidor (se nedan).

154154 155

Fortsatt stöd! Återbesök eller telefonkontakt ca en vecka efter stoppdatum är en första viktig insats. Uppmuntra patienten att skaffa ytterligare stöd, informera om TPE (se nedan) samt ”sluta röka-linjen” 020–84 00 00. Fortsatt stöd vid motgång, gratulera framgång!

Samtliga vårdcentraler har fått utbildning och har en särskild resursperson för tobaksprevention.

Tobakspreventiva enheten i Örebro läns landsting (TPE)Erbjuder (liksom primärvården) hjälp till alla länsbor som vill sluta med tobak. Även beroende av nikotinpreparat kan behandlas. (Alternativ 1 och 2 kan gärna kombineras).

1. Patienten kan själv kontakta enheten. Blankett finns eller bör finnas på länets apotek, läkar- och tandvårdsmottagningar. Telefonanmälan även möjlig.2. Remiss via vårdgivaren (t ex läkare, tandläkare, sjuksköterska).

Behandlingen individualiseras och ges vid Lungkliniken, USÖ.

Material kan hämtas på Primärvårdens alternativt TPEs hemsida på intranätet http://intra.orebroll.se/tpe eller beställas enligt nedan:Anette FrimanTobakspreventiva enheten, LungklinikenUniversitetssjukhuset, 701 85 ÖrebroTfn: 019–602 55 90E-post: anette.friman@orebroll.se

AlkoholberoendeMånga patienter söker läkare för symtom eller sjukdomar som kan vara utlösta av en hög alkoholkonsumtion. Några vanliga hälsoproblem som kan vara alkoholre-laterade är hypertoni, dyspepsi, hjärtarytmi, ångest, sömnstörningar och uppre-pade kroppskador. Hög alkoholkonsumtion är en riskfaktor och är därför viktig att utreda.

Basen i diagnostiken är en god anamnes, där ett hjälpmedel vid bedömningen kan vara något av de självrapporteringsinstrument som finns, exempelvis WHO:s AUDIT. Målet för en behandling är minskade alkoholrelaterade problem, som kan uppnås genom alkoholfrihet men även via minskad totalkonsumtion och/eller färre högkonsumtionstillfällen. I det enskilda fallet bör målet sättas i samråd med patienten.

156156 157

Alkoholabstinensbehandling i öppen vårdI ett kort perspektiv syftar behandlingen till att bryta pågående alkoholanvänd-ning under det att man förebygger och/eller behandlar abstinenskomplikationer. Lindrig abstinens utan risk för delirium behandlas numera alltid i öppenvård. En tät stödjande kontakt är där viktig för att förmedla trygghet och ett milt anxioly-tikum hydroxizin (Atarax)* kan användas initialt. Alimemazin (Theralen) bör ej ges då det sänker kramptröskeln och orala droppar innehållande alimemazin kan dessutom ge en viss ruseffekt. Bensodiazepiner ska inte förskrivas till personer med missbruksproblematik.

5 dagars schema för alkoholabstinensbehandling i öppen vård

Tabl. Atarax 25 mg Dag 1–5: 1 x 3Tabl. B-kombin Forte N Dag 1–5: 1 x 2Tabl. Propavan 25 mg Dag 1–5: 1–2 tabl till nattenBrustabl. Antabus 400 mg Dag 1–3: 2 x 1 Dag 4–5: 1 x 1Tabl. Tegretol 200 mg Dag 1: 1 x 3 Dag 2–5: 1 x 2(om krampförebyggande behandling är indicerad)

Återfallsförebyggande medel

Disulfiram Antabus brustabl 200; 400 mg

Akamprosat Campral enterotabl 333 mg

Naltrexon Naltrexon tabl 50 mg

Det föreligger evidens för att psykosocialt arbete men även farmakologiska insatser kan förebygga återfall, öka andelen helnyktra och minska missbruket. Disulfiram (Antabus), akamprosat (Campral) och Naltrexon bedöms alla ha en plats i terapin. Flera aktuella studier har visat att man erhåller samma effekt av läkemedelsbehandling om det kompletteras med läkarkontakt och medicinska råd och stöd, som när behandlingen kombineras med ett kognitivt baserat behand-lingsprogram, vilket kan underlätta ett omhändertagande inom primärvården.

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 5, sid 232.

156156 157

Kunskapen är fortfarande begränsad om vilket läkemedel som är att föredra för den enskilde patienten. Valet bör vara individuellt baserat på patientens önskemål och behandlande läkares bedömning.

Kombinationsbehandling med naltrexon och akamprosat har i studier visat sig vara säker. Däremot visar studierna på varierande resultat vad beträffar effektför-stärkning.

Det föreligger en betydande underanvändning av akamprosat (Campral) och Nal-trexon i klinisk praxis. Förväntade behandlingseffekter vid god compliance är helt jämförbara med andra medicinska behandlingar.

En uppföljning skall göras regelbundet. Vid uteblivit behandlingsresultat efter 2–3 månader bör en omprövning göras och eventuellt byte till annat preparat över-vägas. Vid god effekt bör behandlingen pågå minst 6–12 månader. Evidens för längre behandlingstid saknas.

DisulfiramDisulfiram (Antabus) är ett beprövat läkemedel vid behandling av patienter som är välmotiverade att helt avhålla sig från alkoholintag, men som behöver stöd. Disulfiram bör administreras på ett kontrollerat sätt, t ex under tillsyn av sjukvårdspersonal och patienten ska ges utförlig information om behandlingen. Disulfiram hindrar drickandet genom att ge en kraftig reaktion vid alkoholintag. Det blockerar enzymet acetaldehyddehydrogenas, vilket leder till en ansamling av acetaldehyd i samband med alkoholintag. Den ökade mängden leder till symtom såsom ansiktsrodnad, känsla av andnöd, hjärtklappning, huvudvärk och illamå-ende. Reaktionen kan uppträda redan inom 5–10 minuter och kan även uppträda upp till 14 dagar efter seponering av disulfiram.

De vanligaste biverkningarna är dåsighet, huvudvärk och gastrointestinala sym-tom. Allvarliga biverkningar (leverskada, polyneuropati, opticusneurit) är sällsynta. Disulfiram kan i sällsynta fall ge upphov till hepatocellulär leverskada, vanligen med symtom som vid akut hepatit. Disulfiram ska då omedelbart sättas ut. Risken för leverpåverkan är störst under de första en till tre månaderna av behandlingen, varför kontroll av leverstatus rekommenderas varannan vecka under de första tre månaderna och därefter minst var 3:e till 6:e månad.

158158 159

AkamprosatAkamprosat (Campral) minskar suget efter alkohol och har en begränsad men väldokumenterad effekt. Akamprosat återställer balansen mellan den hämmande transmittorn GABA och den exciterande transmittorn glutamat. Preparatet har visat sig förlänga tiden till återfall, minska antalet dagar med alkoholkonsumtion samt öka antalet helnyktra. Det minskar även de negativa symtomen i vad som betecknas som utdragen abstinens. Behandlingen bör inledas så snart som möjligt efter upphörd alkoholkonsumtion och bör fortsätta även om patienten får återfall.

Diarré är en av de vanligaste biverkningarna. Preparatet utsöndras till största de-len oförändrat via njurarna, varför akamprosat ej ska ges till patienter med nedsatt njurfunktion.

NaltrexonNaltrexon har visat sig minska risken för återfall i framför allt intensivkonsum-tion. Effekten på andelen helnyktra är mer modest. Preparaten anses verka genom att det minskar både alkoholsuget hos den nyktre samt att merbegäret dämpas vid den första alkoholdosen liksom den alkoholinducerade euforin. Det finns ett visst stöd för att patienter med hereditet för alkoholberoende och starkt begär (craving) har bäst effekt av naltrexon. Naltrexon är en specifik opioidantagonist och ska inte ges till opioidbereonde patienter under pågående opioidmissbruk pga risken för akuta abstinenssymtom. Preparatet ska ej heller användas tillsammans med opioidinnehållande läkemedel.

Exempel på vanliga biverkningar är huvudvärk, trötthet, aptitlöshet, illamående, kräkningar och nervositet. Preparatet ska inte ges till patienter med akut hepatit, gravt nedsatt leverfunktion eller nedsatt njurfunktion.

159 159

P PARASITSJUKDOMAR

Medel mot spol- och springmaskMebendazol Vermox oral suspension 20 mg/ml tabl 100 mg

Medel mot flatlössMalation Prioderm

schampo 1 %

Medel mot skabbDisulfiram mm Tenutex kutan emulsion

Tillgången på effektiva lusmedel är mycket begränsad. Förstahandsmedel vid be-handling av huvudlöss är medicintekniska produkter innehållande dimetikonsom är en silikonolja som appliceras i hårbotten. Idag finns produkterna Hedrinoch Nyda som innehåller silikonolja. Vid behandlingsmisslyckande rekommenderasdisulfiram (Tenutex).Det är viktigt att noggrant följa den information som finns på förpackning/bi-packsedel. Kamma håret varje dag med finkam under behandlingstiden samt 2 veckor efter avslutad behandling med lusmedlet. Malation (Prioderm schampo) är förstahandsmedel vid flatlöss och disulfiram(Tenutex) är andrahandsmedel. Vid skabb rekommenderas disulfiram (Tenutex). Endast den lusdrabbade behandlas vid löss. Vid skabb, behandlas även partneroch övrig familj.

160160 161

R ANDNINGSORGANEN

R01 Medel vid nässjukdomar

Avsvällande medel – adrenergikaOximetazolin Nezeril endospipetter 0,1; 0,25; 0,5 mg/ml nässpray 0,1; 0,25; 0,5 mg/ml

AntiallergikaNatriumkromoglikat Lomudal Nasal nässpray 5,2 mg/dos

Levokabastin Livostin nässpray 50 mikrog/dos GlukokortikoiderBudesonid Rhinocort Aqua nässpray 32; 64 mikrog/dos

Mometason Nasonex nässpray 50 mikrog/dos

AntikolinergikumIpratropium Atrovent Nasal nässpray 21 mikrog/dos

Infektioner i näsöppningar och vestibulum nasi är ofta stafylokockbetingade. Fusidinsyra (Fucidin salva) kan då användas. Vid mer utbredda infektioner hänvisas till kapitlet om hudinfektioner (se avsnitt D06). Vid nasal vestibulit med framför allt klåda kan Terracortril med Polymyxin B salva prövas.

Akut rinit kan vid uttalad nästäppa kräva symtomatisk behandling. I dessa fall utgör avsvällande näsdroppar eller nässpray förstahandsalternativ. Oxymetazolin (Nezeril) har flest beredningsformer. En överanvändning av dessa preparat före-

160160 161

kommer. Man bör därför vara noggrann med att ej överskrida rekommenderad behandlingstid. Nästäppa utan pågående akut rinit ska utredas och ej behandlas med nässpray.

Vid akut sinuit kan en avsvällande effekt på nässlemhinnan förväntas ha en dräne-ringsbefrämjande effekt på bihålorna. I första hand rekommenderas näsdroppar eller nässpray. Behandlingstiden bör begränsas till maximalt 10 dagar. Vid recidi-verande akuta sinuiter hos vuxna med hyperreaktiva slemhinnor kan den lokala steroiden mometason (Nasonex) prövas.

Vid tidsbegränsad allergisk rinokonjunktivit av lindrig till måttlig grad kan man pröva perorala, icke-sederande antihistaminer (se avsnitt R06). Ett alternativ vid dominans av näsbesvär är lokalbehandling med levokabastin nässpray (Livostin) eller natriumkromoglikat nässpray (Lomudal Nasal).

Om besvären är mer uttalade och/eller långvariga (mer än 2 månader), rekom-menderas lokala nasala steroider som också har en god effekt på nästäppan. Bu-desonid (Rhinocort Aqua) har funnits länge med väldokumenterad effekt och få biverkningar. Rhinocort Turbuhaler är ett pulveralternativ utan konserveringsmedel. Bland lokala steroider finns en individuell känslighet, varför man vid dålig effekt kan pröva att byta preparat. Flutikason (Flutide Nasal) och mometason (Naso-nex) kan här vara ett alternativ. Mometason (Nasonex), med sin låga systemiska absorption, kan vara särskilt motiverad vid samtidig lokal steroidbehandling av astma. Lokala steroider kan vid behov kombineras med perorala antihistaminer. Vid kvarvarande ögonbesvär lägger man lämpligen till ögondroppar (se avsnitt S01, antiallergika).

Vasomotorisk rinit lokalbehandlas med steroider. Vid uttalad vattnig snuva, särskilt där lokal steroid ej haft effekt, kan man pröva ipratropium nässpray (Atrovent Nasal), som är ett rent antikolinergikum. Det ska ej ges vid samtidig förekomst av glaukom.

Näspolyper behandlas i första hand med lokala nasala steroidsprayer enligt ovan. Vid mer uttalad nästäppa kan nasala steroider i form av droppar (Flutide Nasal, endospipetter) prövas i väntan på bedömning hos specialist.

Nästäppa, orsakad av torra slemhinnor med krustabildning, ska behandlas lokalt med koksaltsköljningar och olja, t ex sesamolja (Nozoil, handelsvara – ingen läke-medelsrabatt).

Vid akut mediaotit och otosalpingit finns inga bevis för att perorala adrenergika har någon klinisk effekt. Avsvällande nässpray bör endast användas vid samtidig ”förkylningsnästäppa” och då under maximalt 10 dagar.

162162 163

R02 Medel vid sjukdomar i strupe och svalg

Lidokain Xylocain viskös oral lösning 20 mg/ml

Benzydamin Andolex munsköljvätska 1,5 mg/ml

Triamcinolon Triamcinolon APL munhålepasta 0,1 % 20 g

Nystatin Mycostatin oral suspension 100.000 IU/ml (sockerfri)

Flukonazol Fluconazol kapslar 50; 100; 150; 200 mg

Diflucan pulver till oral suspension 10; 40 mg/ml (0,5 g socker per ml)

Symtomatisk smärtbehandling kan ges med lokalanestetika, som tillförs i form av lösning för munsköljning benzydamin (Andolex) eller vid svårare smärtor lidokain (Xylocain viskös). Triamcinolon (Triamcinolon APL) munhålepasta kan prövas vid recidiverande aftös stomatit.

Svampinfektion i munhålan, vanligen Candida albicans, behandlas med nystatin mixtur (Mycostatin). Flukonazol (Fluconazol, Diflucan) är ett alternativ för systemisk behandling av mer utbredda fall av svampinfektion i munhåla, svalg och matstrupe.

Medel vid larynxsjukdomarDen akuta laryngiten är ofta virusbetingad och har som främsta symtom heshet. Antibiotika bör ej ges, men däremot kan hosthämmande medel provas (se avsnitt R05). Falsk krupp behandlas enligt rekommendation i ”Vårdriktlinjer för öron-, näs- och halssjukvård”. Epiglottit är alltid sjukhusfall.

162162 163

R03 Medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar

AstmaMålsättningen med astmabehandling är symtomfrihet, ingen begränsning av dag-liga aktiviteter, normal lungfunktion och inga störande läkemedelsbiverkningar av medicinen. Astmaterapin baseras på inhalationsbehandling, varför undervisning och kontroll av inhalationsteknik är väsentlig för framgångsrik behandling. Ett flertal inhalationsapparater finns på marknaden. Var och en har fördelar och nack-delar vilket bör beaktas. En viktig faktor i dessa sammanhang är patientpreferens.

Rekommenderad strategi och vårdnivåer för underhållsbehandling av vuxna astmapatienter med olika svårighetsgrad framgår av nedanstående figur. Astma är dock en komplex sjukdom varför det ibland inte är möjligt att följa schemat utan behandlingen måste anpassas individuellt.

1. Vid sporadiska besvär ges luftrörsvidgande medicin i form av beta-2-recep-torstimulerare i inhalation att tas vid behov, som anfallskuperare ocheventuellt som profylax innan ansträngning.

2. Om beta-2-receptorstimulerare vid behov inte räcker till för symtomkon-troll ges tillägg av inhalationssteroid i lågdos (< 400 mikrogram/dygn).

3. Nästa behandlingssteg blir tillägg av långverkande beta-2-receptorstimule-rare i inhalationsform till låg eller medelhög (400-800 mikrogram/dygn)inhalationssteroid. Fasta kombinationer med inhalationssteroid och lång-verkande beta-2-receptorstimulerare kan med fördel användas på dennanivå.I enstaka fall kan tillägg av leukotrienreceptorantagonist till inhalationsste-roid prövas istället för tillägg av långverkande beta-2-receptorstimulerareexempelvis vid samtidig allergisk rinit och ansträngningsutlösta besvär.

4. Om ej symtomkontroll uppnås kan som nästa steg långverkande beta-2-receptorstimulerare kombineras med inhalationssteroider i högdos (> 800mikrogram/dygn) framför allt om det föreligger hög exacerbationsfrekvens.Det finns även möjlighet att på denna nivå lägga till leukotrienreceptoran-

162

ICS = inhalerade kortikosteroider, LABA = långverkande beta-2-receptorstimulerare,LTRA = leukotrienreceptorantagonist, CS = kortikosteroider

Primärvård Special- Specialist-mottagning klinik

Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5

Astmautbildning, kontroll av omgivning/exponering, följsamhet till ordination

Vid Vid behovsbehandlingbehovs-behandling Lågdos ICS Låg - medelhög Medelhög- Orala CS o/lmed dos ICS + LABA1 hög dos ICS omalizumabsnabb- samt LABA2

verkandebronkdila-terare

1andrahands- 2Eventuelltalternativ ytterligareICS + LTRA tillägg med

LTRA o/lteofyllin

13 Kap R.qxd:R 10-02-10 14.31 Sida 162

ICS = inhalerade kortikosteroider, LABA = långverkande beta-2-receptorstimulerare, LTRA = leukotrienreceptorantagonist, CS = kortikosteroider

164

1. Vid sporadiska besvär ges luftrörsvidgande medicin i form av beta-2-receptor- stimulerare i inhalation att tas vid behov, som anfallskuperare och eventuellt som profylax innan ansträngning.

2. Om beta-2-receptorstimulerare vid behov inte räcker till för symtomkontroll ges tillägg av inhalationssteroid i lågdos (< 400 mikrogram/dygn).

3. Nästa behandlingssteg blir tillägg av långverkande beta-2-receptorstimulerare i inhalationsform till låg eller medelhög dos (400–800 mikrogram/dygn) inha- lationssteroid. Fasta kombinationer med inhalationssteroid och långverkande beta-2-receptorstimulerare kan med fördel användas på denna nivå. Som andrahandsalternativ kan tillägg av leukotrienreceptorantagonist till inha- lationssteroid prövas istället för tillägg av långverkande beta-2-receptorstimu- lerare exempelvis vid samtidig allergisk rinit och ansträngningsutlösta besvär.

4. Om ej symtomkontroll uppnås kan som nästa steg långverkande beta-2- receptorstimulerare kombineras med inhalationssteroider i högdos (> 800 mikrogram/dygn) framför allt om det föreligger hög exacerbations- frekvens. Det finns även möjlighet att på denna nivå lägga till leukotrien - receptorantagonist och eventuellt i enstaka fall komplettera med teofyllin i peroral depåberedning.

5. De flesta patienter uppnår symtomkontroll med ovanstående medicinering. Enstaka svåra fall av kronisk astma kan dessutom behöva perorala steroider i underhållsdos och/eller omalizumab. Dessa patienter är fall för specialist- klinik.

1-5. På alla nivåer kan extra steroider behöva ges i samband med exacerbatio- ner. Vid svårare besvär ges peroralt kortison, till exempel Prednisolon tablett 30–40 mg/dag uppdelat på en eller två doser eller Betapred tabl 3–4 mg/dag i engångdos under 7–10 dagar. Dosnedtrappning är normalt inte nödvändigt vid så kort behandlingstid.

Vid akut astma utgör beta-2-receptorstimulerare i högdos via nebulisator kombine-rat med ipratropiumbromid basen i behandlingen.

Fasta kombinationer och olika behandlingskonceptDet finns från steg 3 möjlighet att ge kombinationspreparat och det finns då två behandlingskoncept: fast respektive variabel dosering.

164

Med fast dosering menas att optimal dos (avser inhalationssteroidkomponenten) för astmakontroll uttitreras och att denna dos sedan behålls. Snabbverkande beta-2-receptorstimulerare ges vid behov. Såväl kombinationen flutikason-salmeterol (Seretide) och budesonid-formoterol (Symbicort) kan användas för denna typ av behandling. Om högre dos av inhalationssteroiden behövs vid till exempel exa-cerbation lägger man till separat inhalationssteroid om Seretide används, medan dosen kan ökas om Symbicort används.

Med variabel dosering menas att underhållsdosen titreras ut så att astmakontroll uppnås, men att dosen sedan inom givna ramar regleras av patienten beroende på graden av symtom. Symbicort kan användas för denna modell men ej Seretide. Anledningen är att Symbicort innehåller formoterol som har en både snabb-verkande och långverkande effekt. Seretide innehåller salmeterol som enbart är långverkande.

Båda modellerna fungerar bra i jämförande studier. Det viktigaste är troligen att i samråd med den enskilde patienten välja den behandlingsmodell som passar bäst.

Symbicort är även godkänd att kunna användas för såväl underhållsbehandling som ”vid behovsmedicinering”. Detta innebär att den fasta kombinationen ges som regelbunden underhållsbehandling men även som tillägg, vid behov, i stället för snabbverkande beta-2-receptorstimulerare.

Astma och graviditetAstmaläkemedel kan användas som hos icke-gravida. Risken för påverkan på bar-net av en inadekvat behandling överväger eventuella mindre risker med läkemed-len. Akuta exacerbationer ska behandlas kraftfullt med samma läkemedel som till icke-gravida.

Adrenergika

KortverkandeSalbutamol Ventoline lösning för nebulisator 1; 2 mg/ml (endosbehållare) lösning för nebulisator 5 mg/ml (flaska)

Ventoline Diskus inhalationspulver 0,2 mg/dos

165

166166 167

Terbutalin Bricanyl amp 0,5 mg/ml

Bricanyl Turbuhaler inhalationspulver 0,25; 0,5 mg/dos

LångverkandeFormoterol Oxis Turbuhaler inhalationspulver 4,5; 9 mikrog/dos

Salmeterol Serevent Diskus inhalationspulver 50 mikrog/dos

Beta-2-receptorstimulerare utgör basmedicinering och ska användas som vid-behovsmedicinering vid bronkialastma. En hög konsumtion av beta-2-receptor-stimulerare talar för dålig symtomkontroll och bör leda till terapijustering. Pulverinhalatorer salbutamol (Ventoline Diskus) alternativt terbutalin (Bricanyl Turbuhaler) bör användas, då dessa är freonfria. Inhalationsaerosol salbutamol (Ventoline Evohaler) bör endast ges till patienter, som ej på ett tillfredsställande sätt kan behandlas med andra beredningsformer för inhalation. Till patienter som har problem att hantera pulverinhalatorer eller inhalationsaerosoler kan ibland behandling behöva ges via nebulisering. Nebuliseringsapparaten provas då ut av sjukgymnast enligt lokalt vårdprogram. Ett annat alternativ är att använda olika spacers. Vortex är en spacer med en adapter som passar marknadens alla inhala-tionssprayer.

Långverkande beta-2-receptorstimulerare i inhalationsform, formoterol (Oxis Turbuhaler) alternativt salmeterol (Serevent Diskus), kan ges som tillägg till inhalationssteroider enligt behandlingstrappan. Patienter som behandlas med långverkande beta-2-receptorstimulerare skall också alltid behandlas med en inhalationssteroid. Långverkande beta-2-receptorstimulerare skall ej ges som enda preparat. Den kliniska erfarenheten hittills visar att det hos ett antal patienter sker en symtomförbättring, trots tidigare adekvat behandling med inhalationssteroi-der. Detta gäller framför allt hos patienter med nattliga besvär och med uttalad känslighet för kyla och ansträngning. Formoterol (Oxis Turbuhaler) är både en snabbverkande och långverkande beta-2-receptorstimulerare. Fördelen jämfört med salmeterol (Serevent Diskus) är framför allt den snabba tillslagstiden och att preparatet därför även kan ges vid behov enligt FASS-text.

Vid behov av peroral behandling kan bambuterol (Bambec) ges.

166166 167

Glukokortikoider

Budesonid Pulmicort suspension för nebulisator 0,125; 0,25; 0,5 mg/ ml (endosbehållare)

Pulmicort Turbuhaler inhalationspulver 100; 200; 400 mikrog/dos

Flutikason Flutide Diskus inhalationspulver 50; 100; 250; 500 mikrog/dos

Se även avsnitt H02.

Steroider bör i första hand användas i inhalationsform och då som pulver budeso-nid (Pulmicort Turbuhaler) alternativt flutikason (Flutide Diskus).

Inhalationssteroiderna har antiinflammatorisk effekt och behandlar den bakomlig-gande orsaken till sjukdomen, men de har ingen effekt mot akuta besvär. Prepara-ten måste tas regelbundet, ej vid behov, och ges i regel morgon och kväll.

Lägsta effektiva dos för symtomkontroll ska alltid eftersträvas. För inhalations-steroider gäller, att dosrespons-kurvan är flack vid höga doser. Detta innebär van-ligtvis att den terapeutiska vinsten med doser över 1000 mikrog per dygn är liten, medan risken för systemeffekter ökar över denna nivå.

En stor och välgjord undersökning har visat att det vid behandling med Pulmicort under graviditet inte föreligger någon ökad risk för missbildningar. FASS-texten är därför ändrad så att Pulmicort under rubriken ”Graviditet” nu klassas som ”Kate-gori A”. Detta gäller för närvarande inte övriga inhalationssteroider men det rör sig med största sannolikhet om en klasseffekt varför även övriga inhalationssteroider kan ges under graviditet.

Antikolinergika

Ipratropium Atrovent inhalationspulver 40 mikrog (med inhalator Ingelheim resp inhalator M) lösning för nebulisator 0,25; 0,5 mg/ml (endosbehållare)

Ipratropium (Atrovent) är en bronkdilaterare med antikolinerg effekt. Vid underhållsbehandling av astma kan ipratropiumbromid prövas vid otillräcklig effekt eller besvärande biverkningar, t ex tremor, av beta-2-receptorstimulerare. Vid akutbehandling kombineras vanligtvis beta-2-receptorstimulerare i högdos med ipratropiumbromid, vilket ökar den bronkdilaterande effekten utan att öka systembiverkningarna.

Kombinationer

Salmeterol 50 µg + Seretide Diskusflutikason 250 µg/dos inhalationspulver

Salmeterol 50 µg + Seretide Diskus Forteflutikason 500 µg/dos inhalationspulver

Salmeterol 50 µg + Seretide Diskus Miteflutikason 100 µg/dos inhalationspulver

Formoterol 4,5 µg + Symbicort Turbuhalerbudesonid 160 µg/dos* inhalationspulver

Formoterol 9 µg + Symbicort forte Turbuhalerbudesonid 320 µg/dos* inhalationspulver

Formoterol 4,5 µg + Symbicort mite Turbuhalerbudesonid 80 µg/dos* inhalationspulver

Salbutamol + Combiventipratropium lösning för nebulisator 2,5 mg/0,5 mg (endosbehållare)

* För Symbicort Turbuhaler och Oxis Turbuhaler anges mängden aktiv substans per avgiven dos. För Pulmicort Turbuhaler anges däremot uppmätt dos. Därför får man olika siffervär- den för samma mängd substans. 80/160/320 mikrogram budesonid per avgiven dos = 100/200/400 mikrogram budesonid per uppmätt dos.

Seretide Diskus är en kombination av långverkande beta-2-receptorstimulerare och inhalationssteroid (salmeterol + flutikason). Symbicort Turbuhaler inne-håller också en långverkande beta-2-receptorstimulerare och inhalationssteroid (formoterol + budesonid). Formoterol jämfört med salmeterol har en snabbare tillslagstid med samtidigt lika lång effektduration. Vid nydiagnostiserad astma bör man först utvärdera behandlingen med enbart inhalationssteroider och sedan när

168

169168

behov föreligger ge steroid och långverkande beta-2-receptorstimulerare var för sig eller i kombination. Patienter som behandlas med kombinationspreparat behöver utrustas med en kortverkande beta-2-receptorstimulerare eller formoterol (Oxis Turbuhaler), att använda som anfallskuperare. För Symbicort gäller dock att detta kombinationspreparat även kan ges som anfallskuperare vid behov, se sid 165.

Combivent lösning för nebulisator är ett preparat som i en endosbehållare inne-håller salbutamol 2,5 mg och ipratropiumbromid 0,5 mg. Preparatet ska nebulise-ras och i första hand användas vid underhållsbehandling vid astma/KOL och ej i akutsammanhang, då det vanligtvis krävs högre doser av salbutamol för optimal effekt.

TeofyllinTeofyllinderivat (Theo-Dur, Teofyllamin, Teovent) är framförallt bronkdilaterande men ej lika effektiva som beta-2-receptorstimulerare. Det har inte gått att visa någon klinisk relevant effekt av underhållsbehandling med teofyllin och medlet har en ogynnsam biverkningsprofil. Det kan prövas i enstaka fall då inhalationsterapi är svår att genomföra. Vid hög dosering eller när interaktionsrisk föreligger rekom-menderas kontroll av plasmakoncentrationen.

LeukotrienreceptorantagonisterMontelukast (Singulair) är ett oralt antiinflammatoriskt och luftrörsvidgande medel vid astma. Montelukast bör ses som tilläggsterapi, när inhalationssteroid i kom-bination med långverkande beta-2-receptorstimulerare inte givit tillfredsställande resultat. Någon dokumentation på denna nivå i behandlingstrappan finns dock inte ännu, men klinisk erfarenhet har visat att det finns responders på denna nivå. Preparatet kan även prövas vid ansträngningsutlöst astma och hos patienter med samtidig säsongsbunden allergisk rinit. Behandlingen bör utvärderas relativt snart efter insättning, med tanke på både effekt och behandlingskostnad.

OmalizumabOmalizumab (Xolair) är en human anti-IgE antikropp som binds till fritt cirku-lerande IgE. Preparatet ges som subkutan injektion varannan till var fjärde vecka och då som tilläggsbehandling vid svår allergisk astma. Detta läkemedel är ett utpräglat specialistpreparat.

Fysisk aktivitet vid astma

Fysisk aktivitet har visats öka den kardiopulmonella funktionen utan negativa effekter på obstruktiviteten, oklart om livskvaliteten påverkas.

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Kortverkande beta-2-receptorstimulerare, se sid 165Salbutamol Ventoline

Terbutalin Bricanyl Långverkande beta-2-receptorstimulerare, se sid 166Formoterol Oxis Salmeterol Serevent

Kombinationer långverkande beta-2-receptorstimulerare och inhalationssteroid, se sid 168Salmeterol + Seretide flutikason

Formoterol + Symbicort budesonid

Kortverkande antikolinergika, se sid 167Ipratropium Atrovent Långverkande antikolinergikaTiotropium Spiriva inhalationspulver 18 mikrog (med inhalator HandiHaler)

Underhållsbehandling vid KOLKroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en långsamt progredierande luftrörs-/lungsjukdom vars huvudsakliga karakteristikum är kronisk luftvägsobstruktion. Lungfunktionsnedsättningen är huvudsakligen irreversibel även om viss reversibi-litet/variablitet kan förekomma.

170

171170

Behandlingsmässigt är rökstopp den enda verkligt effektiva åtgärden för att hindra sjukdomsprogress (se avsnitt N07).

Hjärt-kärlsjukdomar är överrepresenterade hos KOL-patienter. Utred riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom och behandla enligt rekommendationer.

Läkemedelsbehandling vid KOL ges i symtomlindrande syfte eller i profylaktiskt syfte med avsikt att minska antalet exacerbationer.

Läkemedelsbehandling i symtomlindrande syfteLäkemedelsbehandling kan leda till minskade luftrörssymtom, minskad andfådd-het, bättre prestationsförmåga och förbättrad livskvalitet.

De läkemedel som ges i symtomlindrande syfte är kortverkande (Atrovent) och långverkande antikolinergika (Spiriva) samt kortverkande (Ventoline, Bricanyl) och långverkande beta-2-receptorstimulerare (Oxis, Serevent). De kan ges för behandling vid behov eller som underhållsbehandling.

Kortverkande antikolinergika och kortverkande beta-2-receptorstimulerare re-kommenderas för behandling vid behov. Läkemedel vid behov har sin främsta roll när patienterna märker att andfåddheten lindras snabbare efter ansträngning med hjälp av medicinen än av att bara stanna upp och vila.

För underhållsbehandling rekommenderas i första hand långverkande antikoliner-gika och i andra hand långverkande beta-2-receptorstimulerare. Läkemedlen kan också ges tillsammans om patienten rapporterar bättre effekt av detta än av de enskilda preparaten.

Teofylliner rekommenderas ej pga bristande dokumentation och ogynnsamma biverkningar.

Det finns inga kontrollerade studier av långtidsbehandling med perorala steroider vid KOL och sådan behandling bör undvikas pga risk för allvarliga biverkningar. Erfarenhetsmässigt kan dock, hos en liten grupp svårt sjuka KOL-patienter, en låg dos perorala steroider leda till en förbättring som kan förhindra täta vårdkrä-vande försämringsskov. Dessa patienter bedömes vara specialistfall.

Vid akuta exacerbationer finns däremot dokumenterad effekt med en kort peroral kortisonkur, exempelvis tablett Prednisolon 30 mg per dag eller tablett Betapred 3 mg i 7–10 dagar beroende på hur länge försämringen varat.

172172 173

Läkemedelsbehandling för att minska exacerbationerLångverkande antikolinergika, långverkande beta-2-receptorstimulerare, inhala-tionssteroider och acetylcystein har dokumenterad exacerbationsförebyggande effekt. Kombinationspreparat med inhalationssteroider och långverkande beta-2-receptorstimulerare (Symbicort, Seretide) har bättre effekt än de enskilda komponenterna var för sig och därför rekommenderas kombinationspreparaten på denna indikation.

Långverkande antikolinergika och långverkande beta-2-receptorstimulerare kan hos en KOL-patient vara ordinerade eftersom de lindrar symtombilden. Är syftet sedan att behandlingen också ska minska antalet exacerbationer bör långverkande beta-2-receptorstimulerare ersättas med kombinationspreparat.

Det kan finnas patienter som inte har nytta av läkemedlens symtomlindrande effekt. Om dessa patienter har exacerbationer bör ändå behandling med långver-kande antikolinergika och kombinationspreparat övervägas.

Rekommendationen är att behandling skall ges vid ”upprepade” exacerbationer. Det finns ingen dokumentation som kan ligga till grund för uttalanden om vad som bör avses med upprepade exacerbationer. Indikationen gäller i första hand vid KOL stadium 3 till 4. Ju allvarligare sjukdom, ju allvarligare skov och ju tätare skovtillfällen uppträder deso starkare blir indikationen för behandling.

Till patienter med KOL av lindrigare svårighetsgrad (stadium 1 och 2) där exacer-bationsförebyggande behandling övervägs kan behandling med acetylcystein vara ett alternativ. Acetylcystein bör dock inte ges tillsammans med kombinationspre-parat på denna indikation, då preparatet inte tycks förstärka kombinationsprepa-ratens exacerbationsförebyggande effekt.

Utvärdering av farmakologisk behandlingseffektSom underlag för läkarens bedömning av symtomlindrande effekt bör nedanstå-ende områden penetreras och dokumenteras i samband med behandlingsstart.

lBegränsning av fysisk aktivitet viktig för patientens vardaglObehag av dyspnélStörning av sömnkvalitetlVitalitet (ork, energi och kraft)lFörmåga att hantera sjukdomen (coping)lÖvriga symtom som hosta, slem och pip i bröstet

Ett speciellt frågeformulär finns utvecklat för detta ändamål. Det kan också an-

172172 173

vändas vid utsättningsförsök (www.orebroll.se/lakemedel, markera läkemedelskommit-tén, publikationer/dokument, utvärdering av läkemedelsbehandling).

Att med spirometri bedöma läkemedlens effekt vid ett reversibilitetstest är av be-gränsad betydelse då subjektiv effekt kan föreligga trots negativ reversibilitetstest.

Om avsikten med behandlingen är att minska antalet exacerbationer saknas möj-lighet att utvärdera effekten i varje enskilt fall om inte exacerbationsfrekvensen dokumenteras över tid.

Läkemedelverkets sammanfattning av rekommendationer för farmakologisk underhållsbehandling:

Fysisk aktivitet vid KOL

Fysisk aktivitet som del i så kallade rehabiliteringsprogram för patienter med KOL har visats medföra mindre trötthet och dyspné samt öka livskvalitet.

Behandlingstrappa

Stadium 1–2 Stadium 1–2 Stadium 3 Stadium 4utan symtom med symtom 30% ≤ FEV1 < 50% FEV1 < 30%FEV1 ≥ 50% FEV1 ≥ 50%

Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer.

Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare.

Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdi-laterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas.

Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer.

Lägg till oxygen vid kronisk and-ningssvikt.

174174 175

R05 Hostmedel

Hosta är ett symtom, där i första hand bakomliggande orsak skall behandlas. Kortvarig hosta kräver varken utredning eller läkemedelsbehandling. Vid lång-dragna besvär (> 1–2 mån) kan orsaken till hostan behöva utredas. Om orsaken hittas ges kausal behandling. Trots omfattande utredningar kan bakomliggande orsak ibland inte påvisas. I dessa fall kan symtomatisk behandling behöva ges, framför allt om besvärlig, nattlig rethosta föreligger.

De enda hostdämpande medlen med visad effekt (utöver lokalanestesi) är opiater. Noskapin och kodein har hostdämpande effekt i kliniska studier, men dessa är av äldre datum och modern dokumentation saknas.

Noskapin (Nipaxon) är ej andningsdeprimerande eller hämmande på cilierörlig-heten. Till skillnad från preparat innehållande kodein och etylmorfin ger det var-ken obstipation eller gallvägsbesvär.

För preparat där etylmorfin ingår (Cocillana-etyfin, Lepheton) finns få studier gjor-da, men kliniskt har morfinpreparat en klar effekt. Beakta dock missbruksrisken.

De flesta expektorantia på marknaden saknar dokumenterat medicinskt värde. I en svensk multicenterstudie finns visat, att peroral behandling med Acetylcystein minskar exacerbationsfrekvensen hos patienter med kronisk bronkit. Någon säker slemlösande effekt är däremot inte visat i kliniska studier. Vid astma finns ingen dokumenterad effekt.

Sammanfattningsvis skall behandling av hosta inriktas mot bakomliggande orsak. Undvik slemlösande medel annat än vid kronisk bronkit och till KOL-patienter. Behandla med centralt verkande opiater vid nattlig, besvärlig rethosta. Undvik olika former av kombinationer med antihistamin, slemlösande eller bronkvidgan-de medel. Samma rekommendationer gäller för både barn och vuxna.

174174 175

R06 Antihistaminer för systemiskt bruk

Cetirizin Cetirizin tabl 10 mg

Loratadin Loratadin tabl 10 mg

Stora variationer föreligger vad gäller upplevd effekt och biverkningar mellan de olika antihistaminerna. Detta kan motivera dosjusteringar och eventuellt preparat-byte.

Cetirizin och Loratadin är väldokumenterade preparat som rekommenderas i första hand. Cetirizin kan i enstaka fall ge sedation. Loratadin finns också som munsönderfallande tablett och cetirizin som brustablett. Desloratadin (Aerius) är en metabolit till loratadin och har i vissa studier visat sig också minska nästäppan vid allergisk rinit. Preparatet är godkänt från 1 års ålder och finns som tabletter, munsönderfallande tabletter samt mixtur.

Vid samtidig allergisk rinit och behov av tilläggsbehandling till steroidbehandlad astma kan man överväga att sätta in den perorala leukotrienreceptorantagonisten montelukast (Singulair), som också har effekt på den allergiska riniten.

Klinisk erfarenhet har visat, att hydroxizin (Atarax)* har en mycket god klådstil-lande effekt. Här finns en sedativ komponent som i dessa fall kan vara önskvärd.

Vid akuta allergiska tillstånd, där parenteral injektion är önskvärd, användes klemastin (Tavegyl). Preparatet har ingen nedre åldersgräns, är klådstillande och har en sedativ effekt.

Antihistaminika som antiemetika, se avsnitt A04.

Allergenspecifik immunoterapi (ASIT)Allergenspecifik immunoterapi (tidigare kallad hyposensibilisering) är indicerad vid allergisk rinokonjunktivit med lång säsong, otillräcklig effekt trots optimal behandling eller begynnande astma samt vid bi- och getingallergi med allvarliga systemreaktioner. Allergenextraktet ges subkutant i stigande dos varvid en immu-nologisk tolerans mot allergenet induceras.

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 5, sid 232.

176176 177

Grazax är en tablett för sublingual ASIT vid gräspollenallergi. Tabletten innehåller frystorkat gräspollenextrakt (timotej). Rekommenderad dos är en tablett dagligen sublingualt med uppstart helst 4 månader före pollensäsong. Patienten bör ta en tablett Grazax sublingualt dagligen i 3 år för att uppnå optimalt resultat.

Till dess att tillräcklig klinisk kunskap uppnåtts bör behandlingen primärt skötas av läkare med god erfarenhet av behandling av allergiska sjukdomar.

Medel vid otogen yrsel

Meklozin Postafen tabl 25 mg

Yrsel kan ha många orsaker. Förutom kausal terapi, då sådan kan ifrågakomma, ges vid akuta besvär ofta symtomatisk behandling i form av antiemetika. Vid måttliga yrselbesvär rekommenderas meklozin (Postafen) peroralt. Vid samtidigt illamående och ev kräkningar kan metoklopramid (Primperan) ges som stolpiller.Dessa preparat kan dock ge extrapyramidala biverkningar och bör användas medförsiktighet.

177 177

S ÖGON OCH ÖRON

S01 Medel vid ögonsjukdomar

Steroidpreparat reserveras för specialistvård, bl a för att hornhinnans resistens nedsättes. Kombinationer av antibiotika och steroider är som regel onödiga och ska endast användas efter noggrann bedömning. Sjukdomar i ögats främre delar kan vara av infektiös eller icke-infektiös natur. Dessa tillstånd måste behandlings-mässigt skiljas åt. Infektioner orsakas av bakterier, virus eller mycket sällan av svamp. Antiinfektiva medel är endast avsedda för korttidsbruk. Tänk på sensi-biliseringsrisken.

Blefarit

Mjukgörande salvaVaselin + Oculentum simplex ATLparaffin ögonsalva 5 g (ex tempore)

Kronisk inflammation i ögonlockskanterna, seborroisk och/eller infektiös, behandlas i första hand med noggrann rengöring av ögonlockskanten. Simplex salva bör inmasseras i huden vid ögonlockskanterna åtminstone till natten. Vid infektionstecken kompletteras med antibiotikasalva.

Konjunktiviter

Antiinfektiva medelFusidinsyra Fucithalmic ögonsalva 1% (bensalkon) ögonsalva 1% (endosbehållare)

Kloramfenikol Chloromycetin ögondr 5 mg/ml ögonsalva 1 % (utan konserveringsmedel)

177

178178 179178

Kloramfenikol Kloramfenikol ögondr 0,5 % (endosbehållare)

Bibrokatol Noviform ögonsalva 5 %

Vid viruskonjunktivit i samband med förkylning rekommenderas patienten yttre tvättning och eventuellt koksaltsköljning av ögat några gånger dagligen. För sym-tomlindring kan Zincfrin droppar kortvarigt läggas till. Vid lindriga fall av bakteriella konjunktiviter, tillämpas egenvård som vid viruskonjunktivit, alternativt Noviform salva. Om antibiotikabehandling bedöms indicerad, väljes bredspektrumantibio-tikum med minsta risk för sensibilisering. I första hand rekommenderas kloram-fenikol (Chloromycetin, Kloramfenikol), som har mycket god penetrationsför-måga och som dessutom sällan ger sensibilisering, eller fusidinsyra (Fucithalmic). Salva är mycket effektivare än droppar. Andra antibiotika t ex ciprofloxacin (Ciloxan) och levofloxacin (Oftaquix) kan vara värdefulla men reserveras för speci-ella fall efter bakteriologisk diagnos och resistensbestämning. Vid långvarig, ensi-dig konjunktivit – hos yngre vuxna – och vid konjunktivit utan var sedan födelsen hos spädbarn – tas prov för Chlamydiaodling (dropp-anestesi + skrapa ordentligt i konjunktiva, t ex med trubbiga änden av ett främmandekroppsinstrument, så att det blöder lite. Viktigt för att få representativt material till odlingen).

KeratiterKeratiter handlägges av ögonspecialist. Vid herpes zoster oftalmicus sätts aci-klovir tabletter alltid in, om patienten söker inom en vecka efter blåsdebut. Vid engagemang av själva ögat och/eller nästippen tag kontakt med ögonkliniken.

Bakteriella keratiter remitteras akut till ögonspecialist, efter telefonkontakt med ögonkliniken, och utan föregående antibiotikabehandling. Bakteriologisk diagnos och resistensbestämning försvåras om behandling sätts in primärt.

Icke infektiösa tillståndEventuella yttre orsaker bör elimineras, innan lokal terapi sätts in.

Efter borttagande av främmande kroppar i kornea är Chloromycetin salva (har även smörjande effekt) eller Fucithalmic endosbehållare under några dagar bra som profylax.

178178 179

AntiallergikaLevokabastin Livostin ögondr 0,5 mg/ml (bensalkon)

Natriumkromoglikat Lecrolyn ögondr 40 mg/ml (bensalkon) ögondr 40 mg/ml (endosbehållare)

Allergiska manifestationer behandlas symtomatiskt, om orsakande allergen ej kan elimineras. Vid allergisk konjunktivit har natriumkromoglikat (Lecrolyn) som ögondroppar ofta god effekt, framför allt om det ges profylaktiskt. Antihistaminet levokabastin (Livostin) kan vid allergiska konjunktiviter utgöra ett alternativ till natriumkromoglikat. Vid instillationssveda eller utebliven effekt kan olopatadin (Opatanol) eller ketotifen (Zaditen) prövas. Båda preparaten ges 2 gånger dagligen. Preparaten finns som droppflaska, medan Zaditen även finns som endosbehållare. Även perorala antihistaminpreparat kan ha god effekt (se avsnitt R06). Antihis-tamin i kombination med adrenergika (Antasten-Privin) ger kärlkonstriktion och avsvällning vid allergi. Preparatet används då även kärlkonstriktion är önskvärd. Vid ögonlockseksem kan hydrokortison (Ficortril ögonsalva 0,5 %) användas på huden i korta perioder. Den är tillräckligt svag för att användas i ögonregionen.

Sk kronisk konjunktivit har blandad etiologi. Många patienter har egentligen tår-filmsdysfunktion eller torra ögon även om ögat rinner och dessa behöver tårsubstitut. I övrigt är tillståndet ofarligt om än besvärande. Det är ofta bäst att ge så litet droppar eller salvor som möjligt. Ibland kan Zincfrin ha god verkan. Även natriumkromoglikat (Lecrolyn) kan ha viss effekt.

Ögondroppar med konserveringsmedel innehåller vanligen ben-salkonklorid. Detta har flera negativa effekter på kornea och kandessutom missfärga mjuka kontaktlinser. Vid frekventa dropp-ningar eller behandling under lång tid bör preparat utan kon-serveringsmedel användas.

178

180180 181

IriterIriter behandlas av ögonspecialist.

Medel vid glaukom samt miotikaMisstänkt glaukom ska remitteras och skötas av ögonspecialist. I behandlingsarse-nalen ingår beta-receptorblockerare som kan ge systemeffekter.

Mydriatika och cykloplegika

Tropikamid Tropikamid ögondr 0,5 % (engångsförp; Minims)

Antikolinergika ger både pupillvidgning och cykloplegi (ackomodationsförlam-ning). Det kortverkande Tropikamid används för ögonundersökning.

Vid glaukom med trång kammarvinkel är mydriatika kontraindicerade, medan den mydriatiska verkan oftast är utan betydelse för trycket vid öppen kammarvinkel. Mindre än 1 % av befolkningen har trång kammarvinkel. Tips: Test av främre kammarens djup. När man belyser ett normalt öga från temporalsidan så upplyses hela iris utan skuggbildning (I). I ett öga med grund främre kammare däremot be-lyses enbart den temporala sidan av iris medan den nasala sidan hamnar i skugga på grund av iris frambuktning (II).

Illus

tratio

n: M

aria

Pal

metu

n E

kbäc

k

I II

180180 181

Lokalanestetika

Cinkokain Cincain ögonsalva 0,5 %

Tetrakain Tetrakain ögondr 1 % (engångsförp; Minims)

Ytanestesi är nödvändig för vissa ögonundersökningar och ingrepp.

Cinkokain ögonsalva (Cincain) eller Tetrakain/Oxibuprokain ögondroppar i engångsförpackning kan även tillfälligtvis (enstaka pipetter) användas vid kraf-tiga irritationstillstånd, t ex svetsblänk. Man måste dock alltid beakta, att alla ytanestetika är vävnadstoxiska och kan vid frekvent användning ge skador på hornhinneepitelet med svårläkta hornhinnesår som följd. Dessutom bör patienten informeras om att anestesin kvarstår en tid efter behandling, varför ögat saknar det skydd mot yttre påverkan, som känseln i hornhinnan utgör.

Diagnostika

Fluoresceinnatrium Fluoresceinnatrium ögondr 2 % (engångsförp; Minims)

Fluoresceinnatrium Fluress+ oxibuprokain ögondr 2,5 mg/ml + 4 mg/ml

Fluoresceinnatrium Lidokain-fluorescein+ lidokain ögondr 4 % + 0,25 % (engångsförp; Minims)

Fluoresceinnatrium används diagnostiskt för vitalfärgning av epitelskador på hornhinnan. Ett alternativ är Fluorescein strips, Haag-Streit International, vilka är enkla att hantera. De kan beställas från EssMed, tel 031-97 79 40, fax 031-97 79 41.

En kombination av fluorescein och lidokain (Lidokain-fluorescein) eller oxibu-prokain (Fluress) finns för färgning av tårvätskan och anestesi vid applanations­tonometri.

183182

Tårsubstitut och övriga medel

Vid lätta besvärPolyvinylalkohol Sincon ögondr 1,4% (engångspipetter)

Vid lätta–medelsvåra besvärPovidon Oculac ögondr 50 mg/ml (engångspipetter)

Vid svåra besvär eller om man inte vill droppa så oftaPolyakrylsyra Viscotears ögongel 2 mg/g (engångspipetter)

Det finns ett stort sortiment av tårsubstitut. I första hand rekommenderas ovan nämnda preparat. En fullständig förteckning över receptfria tårersättningsmedel som kan lämnas till patienter med torra ögon finns på vårdpraxis, www.orebroll.se/vardpraxis, markera lokal medicinsk information för distriktsläkare/ögon.

Många patienter med torra ögon har tillfälliga eller lindriga besvär. Dessa kan hän-visas till egenvård med receptfria preparat från apoteket. Patienter med misstanke om keratokonjunktivitis sicca bör först hänvisas till sin tandläkare för salivse-kretionsmätning och senare eventuellt remitteras till ögonläkare för ytterligare utredning och behandling (se överenskommelse om samverkan mellan primärvår-den och ögonsjukvården i Örebro på vårdpraxis, www.orebroll.se/vardpraxis, markera lokal medicinsk information för distriktsläkare/ögon).

När patienten påbörjar behandling med tårsubstitut, är det viktigt att droppningen blir tillräckligt frekvent. Det är ofta nödvändigt med 6–8 gånger dagligen de första veckorna (gel 4 gånger dagligen). Om man behöver droppa mer än 4 gånger per dag bör man välja engångspipetter utan konserveringsmedel. Effekten bör inte bedömas förrän efter en månads behandling. Droppning mindre än 4 gånger dag-ligen är endast att rekommendera för patienter med sporadiska besvär.

183

S02 Medel vid öronsjukdomar

Vaxpropp

Ytaktiva ämnen Revaxör örondroppar 10 ml (handelsvara – ingen läkemedelsrabatt)

Cerusol örondroppar engångspipetter 10 st (handelsvara – ingen läkemedelsrabatt)

Vaxproppar kan upplösas med Revaxör. Ett alternativt preparat utan konserve-ringsmedel är Cerusol endospipetter. Gummibollspruta tillhörande Revaxör bör undvikas pga risk för trumhinneskada.

Extern otit

Avsvällande medel - sprithaltiga lösningarAlsol + sprit Alsolsprit lösning 1 % + 10 % 250 ml (handelsvara – ingen läkemedelsrabatt)

Glukokortikoider, antibakteriella och antimykotiska medelFlumetason + Locacorten-Vioformkliokinol örondroppar 0,2 mg/ml + 10 mg/ml

Glukokortikoider och antibakteriella medelHydrokortison + Terracortril med Polymyxin Boxitetracyklin + örondropparpolymyxin B

GlukokortikoiderHydrokortison- Locoidbutyrat kutan lösning 0,1 %

Betametason Diproderm örondroppar 0,05 %

183

184184 185184

Antibakteriella medelCiprofloxacin Ciloxan örondroppar 3 mg/ml

Otitis externa är ett begrepp som innefattar många vanliga hudförändringar. Rengöring är ofta en väsentlig del i behandlingen. Uttalad hörselgångssvullnad behandlas med alsolsprittamponad, som hålls fuktig med alsolsprit 3–4 gånger dagligen. Tamponaden bytes regelbundet tills svullnaden lagt sig.

Vid extern otit och öppen hörselgång får man ofta snabbt resultat genom behandling med kombinationspreparat. Här rekommenderas Terracortril med Polymyxin B örondroppar. Alternativ är Locoid lösning. Ett ytterligare alternativ är Diproderm örondroppar i endospipetter (ej långtidsbehandling).

Svampinfektioner i hörselgången förekommer och behandlas med antimykotika i kombination med kortison (Locacorten-Vioform). Ättiksyralösning 2 % (ex tem-pore) kan också prövas vid svampinfektioner.

Vid terapiresistens och stark misstanke om infektion med pseudomonasbakterier som orsak till den externa otiten kan man pröva ciprofloxacindroppar (Ciloxan).

Kronisk otit bör behandlas i samråd med ÖNH-specialist.

185 185185 185

LÄKEMEDEL TILL BARN

Läkemedelsbehandling av barn skiljer sig i flera avseenden från behandling av vuxna. Barnets vikt varierar, varför det inte är möjligt med schablonmässig dosordination. Barnets ålder är av betydelse för läkemedelsmetabolismen. Det lilla barnets inre organ är inte fullt utvecklade, vilket måste beaktas vid ordination av läkemedel. En ytterligare komplicerande faktor är att många läkemedel inte är vetenskapligt utvärderade på barn. Ibland måste läkemedel som är utprovade på vuxna användas på barn i hopp om att effekten och biverkningsbilden är den-samma hos barnet som hos den vuxne patienten. För detaljerade råd om hand-läggning, se vårdpraxis, www.orebroll.se/vardpraxis

InfektionerDe absolut vanligaste sjukdomstillstånden hos barn orsakas av infektioner, oftast beroende av virus. Symtomlindrande behandling kan ges.

I de övre luftvägarna kan man på spädbarn prova koksaltlösning (Renässans Na-turell). Vid otillräcklig effekt hos barn äldre än 4 veckor kan kärlsammandragande näsdroppar (Nezeril) provas under maximalt tio dagar. Konjunktivala infektioner förorsakas oftast av virus som ibland kan vara mycket smittsamma (adenovirus). Ibland övergår konjunktiviten till en bakteriell infektion och sekretet blir då mer purulent. Vid detta tillstånd kan lokalbehandling med antibiotika övervägas (Fucithalmic, Chloromycetin, Kloramfenikol).

Var återhållsam med antibiotikabehandling av barn med rodnad i halsen och svalgsmärta. Ta Strep A-test vid misstanke om streptokockinfektion. Vid bak-teriell övre luftvägsinfektion är penicillin V (Kåvepenin) förstahandsval. Om annat preparat ordineras skall detta motiveras. Otit med samtidig purulent kon-junktivit är oftast orsakad av Hemofilus influenzae varvid amoxicillin (Amimox) bör väljas.

Bakteriella pneumonier hos småbarn är relativt ovanliga. Barn har ofta ob-struktion i luftvägarna. Det är nästan omöjligt att auskultatoriskt avgöra om det föreligger en pneumoni. Andningsfrekvensen vid en lunginflammation är oftast hög. Normalvärden för andningsfrekvens i olika åldrar beskrivs i LB 2009/2010. Även om det på lungröntgen föreligger förtätningar kan detta bero på luftvägsob-

186186 187186

struktion som nästan alltid orsakas av virus. CRP kan i dessa lägen vara avgörande för val av behandlingsstrategi.

Diagnostik av urinvägsinfektion är svår hos barn. Provtagningsförorening är vanligare än hos vuxna. Det innebär en risk för överdiagnostik. Prov ska tas på rätt sätt, urinodling ska alltid skickas och odling på mer än ett prov gör be-dömningen säkrare, särskilt om odling från yngre barn tas som ”påsprov”. En pyelonefrit kan lätt missas. Denna diagnos bör man alltid ha i åtanke vid oklar feber hos barn. Förekomst av feber >38,5° och förhöjt CRP är avgörande för att skilja mellan cystit och pyelonefrit. Urinvägsinfektioner hos barn under tre år bör handläggas av eller i samråd med barnläkare.

Cystit behandlas med Trimetoprim eller Furadantin. För barn över 5 år kan även Selexid användas.

Cedax används som försthandspreparat till barn med pyelonefrit. Trimetoprim/sulfa är mindre lämpligt som initial behandling pga en ökande trimetoprimresi-stens hos E colibakterier vid UVI hos barn i ÖLL. För äldre barn kan ciprofloxa-cin (Ciprofloxacin, Ciproxin) användas som alternativ behandling till Cedax efter samråd med barnläkare.

Borreliainfektion yttrar sig ibland som erytema migrans eller neuroborrelios. Erytema migrans behandlas med penicillin V (Kåvepenin), tre doser dagligen i 10 dagar. Om misstanke på neuroborrelios föreligger bör man göra lumbalpunk-tion för att bekräfta diagnosen. Barn under 8 år behandlas då med intravenöst penicillin (Bensylpenicillin) eller cefalosporinpreparatet (Ceftriaxon). Äldre barn behandlas med tetracyklinpreparat (Doxyferm) 4 mg/kg x 2 peroralt i 2 dagar (maximal dosering 200 mg x 2) därefter ges 4 mg/kg x 1 i 10–12 dagar (maximal dosering 200 mg/dag).

Smärta och feberFeber är oftast ett tecken på en infektion och är kroppens sätt att motarbeta denna. Det är därför normalt att barn får feber vid infektioner. Feber behöver i sig inte behandlas annat än vid benägenhet för feberkramper eller vid påverkat allmäntillstånd.

Paracetamol (Alvedon) rekommenderas som baspreparat till barn med måttlig smärta samt vid feber. Ibuprofen (Brufen, Ipren) kan från 6 månaders ålder använ-das som andrahandspreparat när paracetamol ej givit önskad febernedsättande eller smärtlindrande effekt.

186186 187187186

FeberkrampBarn i åldern 6 månader till 4 år kan vid feber >38,5° få feberkramp. Barnet får då ett anfall av grand mal typ. Anfallet varar oftast några minuter, men kan pågå i upp till 15 minuter. Initialt bör barnet kylas ner genom avklädning och baddning med fuktig handduk. Diazepam (Stesolid rektallösning eller Stesolid prefill rektallösning) kan ges om krampen pågått mer än några minuter. Efter krampen ges lämpligen paracetamol (Alvedon). Barn som för första gången har en feber-kramp läggs oftast in på sjukhus på grund av föräldrarnas oro.

AllergiRedan under spädbarnsåret kan allergier utvecklas. Om barnet ammas kan det i enstaka fall reagera med kolikbesvär eller eksem orsakat av moderns kost. Vid denna misstanke får modern under en till två veckor utesluta misstänkt livsmedel. Det är viktigt att redan initialt bestämma hur länge födoämnet skall elimineras! Tänk på att moderns kost måste vara fullvärdig.

Det är mycket ovanligt att barn under två år utvecklar rinokonjunktivitbesvär. Djurallergier utvecklas oftast under förskoleåren och allergi mot pollen under skolåren. Behandling med orala antihistaminpreparat utgör basbehandlingen (Cetirizin, Loratadin). För barn som behöver mixtur finns från ett års ålder Aerius mixtur. Tillägg med ögondroppar (Lecrolyn eller Zaditen endospipetter innehåller inte konserveringsmedel) och steroidnässpray (Rhinocort Aqua, Nasonex) måste ofta användas. Lokala antihistaminer (Livostin ögondrop-par och nässpray) tycks ha viss tilläggseffekt trots att patienten behandlas med antihistamin systemiskt. Lomudal Nasal måste doseras upp till 4 gånger per dag, varför denna behandling är förenad med stora complianceproblem.

Vid mycket svår allergisk konjunktivit kan Antasten Privin ögondroppar användas kortvarigt. Som alternativ finns då också Opatanol ögondroppar. Lokalbehandling med steroider i ögat skall endast ordineras av ögonläkare.

Om patienten trots ovanstående behandling har påtagliga allergiska symtom kan en kort kur med perorala steroider (Prednisolon, Betapred) ordineras. Rimlig ordi-nation är Betapred tabletter à 0,5 mg enligt följande, dag ett 6 tabletter, dag två 4 tabletter och avsluta dag tre med 2 tabletter. Dessa patienter kan vara aktuella för specifik immunoterapi (= hyposensibilisering).

188188 189188

AstmaOrsaken till astmasymtom hos barn varierar till stor del med barnets ålder. När det gäller behandling av sjukdomen kan det därför vara lämpligt att dela in barnen i gruppen småbarn under två års ålder och barn 2 till 6 års ålder. Hos de yngsta barnen, under två års ålder, utlöses obstruktiva luftvägsbesvär nästan uteslutande av virusinfektioner. Antibiotikabehandling blir därför sällan aktuell. Evidens för effekt av läkemedelsbehandling av de luftvägsobstruktiva besvären är mycket bristfällig. Beta-2-receptorstimulerare används i mycket stor omfattning. Effekten av perorala beredningar (mixtur Ventoline eller Bricanyl) saknar till stor del veten-skapligt stöd. Trots detta kan föräldrar uppfatta gynnsam effekt av dessa bered-ningar. Inhalationsbehandling med beta-2-receptorstimulerare, till dessa små barn, har i vissa studier visat viss effekt. Tillförsel av inhalationspreparat medför tek-niska problem. Nebuliserad behandling (Pari, Aiolos eller Maxin) har nästan helt ersatts av spray via andningsbehållare (OptiChamber, Vortex eller Nebunette). Vid täta recidiv av luftvägsobstruktion handläggs barnet vanligen av barnläkare. Lämpligen prövas inhalationsbehandling med beta-2-receptorstimulerare (Airo-mir) och steroider (Pulmicort, Flutide) trots svag dokumentation för behand-lingseffekt. Som alternativ till denna behandling kan man överväga behandling med leukotrienreceptorantagonist, LTRA, (Singulair). Detta preparats effekt har liksom inhalationssteroiderna svag vetenskaplig dokumentation. Preparatet är godkänt för barn från 6 månaders ålder och kan tillföras peroralt som granulat.

Barn i åldern 2 till 6 år har oftare gynnsam effekt av given läkemedelsbehandling mot luftvägsobstruktivitet, också vetenskapligt dokumenterat. I denna ålders-grupp börjar allergiska besvär att uppträda. Initialbehandling vid astma är även här beta-2-receptorstimulerare. Dessa tillförs bäst som inhalation med hjälp av andningsbehållare. Inhalationsbehandling med steroider är fortfarande grun-den för långtidsbehandling, men LTRA har fått en mer framträdande roll som alternativ till inhalationsbehandling med steroider. Om inhalationsbehandling är svår att genomföra, eller om effekten av inhalerad steroid inte är tillfredsställande, kan LTRA användas som alternativ eller komplement. Det är viktigt att hela tiden utvärdera effekten av insatt behandling. Längdtillväxten bör kontrolleras en gång per år hos barn som står på kontinuerlig inhalationssteroidbehandling.

Om inhalationsbehandling med steroider används vid episodisk astma i samband med luftvägsinfektion, sker detta i perioder om 2–3 veckor. Dosen skall då vara minst 800 mikrogram per dag, även till små barn. Detta är en högre dosering än vad som anges i FASS.

För barn från 7 år tillämpas samma riktlinjer för behandling som för vuxna. I denna ålder klarar de flesta barn av att hantera en pulverinhalator (Turbuhaler,

188188 189189188

Diskus). Effekten av inhalerade steroider är hos dessa lite äldre barn oftast mycket god. Om det föreligger behov av kortverkande beta-2-receptorstimulerare mer än 2–3 gånger per vecka bör medicinjustering övervägas.

EksemSpädbarnseksem behandlas i första hand med mjukgörande medel. För att en mjukgörare ska ha avsedd effekt krävs minst 20 % fetthalt t ex (Locobase, 66 %, Miniderm, 24 %). Undvik mjukgörare med karbamid till små barn på grund av risk för sveda. Hydrokortisonkräm (Hydrokortison 1 %, Mildison Lipid 1 %) kan användas ganska frikostigt. Om grupp II steroider (Locoid, Emovat) måste användas mer än i tvåveckorsperioder på ett litet barn bör kostöverkäns-lighet övervägas. Starkare kortisonpreparat (Betnovat, Elocon) kan kortvarigt användas på barn från förskoleålder. Immunmodulerande salvor (Protopic, Elidel) ska endast användas av specialist inom barnmedicin eller dermatologi. Den bästa behandlingen mot klåda är smörjning med mjukgörande medel och kortisonkrä-mer/salvor. Antihistaminpreparatet (Tavegyl) kan förbättra sömnen på grund av den sederande effekten, men har egentligen ingen direkt klådstillande effekt.

UrtikariaCirka 20 % av alla barn drabbas av en eller flera urtikariaepisoder. Oftast kan man inte påvisa någon yttre genes till episoden. Ibland kan dock urtikaria komma i samband med en lättare virusinfektion eller bero på exponering för ett allergen.

Basbehandling av akut urtikaria är ett antihistaminpreparat (Tavegyl, Cetirizin eller Loratadin). Föreligger intensiv klåda hjälper subkutan injektion av adrenalin. Systemiskt givna steroider har ingen akut effekt men kan förhindra uppblossande av urtikarian senare i förloppet.

Vid kronisk urtikaria kan långtidsbehandling med antihistamin prövas. Det är mycket ovanligt att kronisk urtikaria beror på förtäring av färgämne, konserve-ringsämne eller salicylater. Barn med kronisk urtikaria bör följas av barnläkare.

AnemiOrsaken till lågt blodvärde skall utredas. Hos flickor som menstruerar beror anemin oftast på järnbrist. Det är viktigt att utesluta kostberoende anemi liksom malabsorption, exempelvis till följd av oupptäckt celiaki.

Behandling med järnpreparat (Duroferon, Niferex) blir aktuellt vid säkerställd järnbristanemi.

190190 191

Tänk på att invandrarbarn kan ha ovanliga former av anemi, t ex talassemi eller sicklecellanemi.

MigränBarn med migrän behandlas i första hand med paracetamol (Alvedon) eller ibu-profen (Brufen, Ipren). Vid otillräcklig effekt av denna behandling bör patienten remitteras till barnläkare.

191 191

LÄKEMEDEL TILL ÄLDRE

Läkemedelsstudier på patienter äldre än 75 år är näst intill obefintliga. Trots detta förskrivs det flest läkemedel per patient i denna åldersgrupp.

Problem med förändrad läkemedelsomsättning, ökad känslighet för läkemedel samt polyfarmaci är mer påtagliga högre upp i åldrarna. Antalet läkemedel är den enskilt viktigaste riskfaktorn för biverkningar. Risken ökar med antalet preparat. Det blir inte bara svårare att identifiera eventuella biverkningar utan det blir också svårare att förutsäga och relatera effekterna av läkemedelsbehandlingen till enskilt läkemedel. Såväl risken för läkemedelsinteraktioner som bristande följsamhet till ordination är andra faktorer som ökar vid polyfarmaci.

Många av de förändringar som sker i kroppen med stigande ålder, påverkar läkemedlens ”kinetik”, dvs hur de tas upp, fördelas, omvandlas och utsöndras från kroppen. Ofta blir resultatet att läkemedel dröjer kvar längre i kroppen. Detta kan i sin tur medföra att de får en förlängd verkan, men också att halten av dem byggs upp till alltför höga nivåer med risk för biverkningar.

Några av de mer betydelsefulla förändringarna är:lAndelen kroppsfett ökar, vilket får till följd att fettlösliga läkemedel ligger kvar längre i kroppen. Psykofarmaka som sömnmedel och lugnande medel kan därigenom få förlängd verkan.

lVissa av de leverenzymer som metaboliserar läkemedel får också en lägre kapa- citet. Det är dock så stora skillnader mellan individer pga den ärftliga varia- tionen i detta avseende att det rent generellt är svårt att dra några slutsatser om dosjusteringar till just äldre.

lNjurfunktionen minskar från 40 års ålder. Vid 80 års ålder kan funktionen vara nästan halverad. Detta är av stor betydelse för vattenlösliga läkemedel (särskilt för läkemedel med smal terapevtisk bredd som digoxin), som kan utsöndras direkt via njurarna utan föregående omvandling i levern. Serumkreatinin är inte tillförlitligt för att värdera njurfunktionsvärde hos gamla. Ett ungefärligt kreatininclearancevärde (GFR) kan enkelt beräknas från serumkreatinin, patien- tens vikt och ålder med hjälp av kalkylatorn som finns på Läkemedelskommit- téns hemsida www.orebroll.se/lakemedel

192192 193

Äldre personer kan visa en ökad känslighet för vissa centralt verkande medel, bland annat sömnmedel och lugnande medel samt centralt verkande analgetika. Den åld-rande hjärnan kan också vara mer känslig för läkemedel med antikolinerga egenska-per, vilket kan framkalla alltifrån lättare minnesstörningar till förvirring (konfusion). Regleringen av blodtrycket påverkas genom att baroreceptorer får en minskad känslighet och därmed utlöses lätt en ortostastisk reaktion. Blodtryck ska därför alltid tas i liggande/sittande och stående på äldre hjärt-kärlsjuka patienter.

Kortet ”Äldre och läkemedel” innehåller specifik information om läkemedel som ska förskrivas restriktivt samt läkemedel som har ökad risk för att ge biverkningar hos äldre, se bilaga 5, sid 232.

Utvärdera läkemedelsbehandlingarLäkemedelskommittén i Västerbotten har försökt samla kunskap och erfarenhet om att utvärdera läkemedelsbehandlingar. Detta finns samlat i boken FAS UT 2, november 2006, författare Claes Lundgren. Nedanstående avsnitt om utvärdering av läkemedelsbehandlingar är hämtat från denna bok.

”Om man ställs inför en patient där läkemedelsbehandlingen inte är utvärderad, är det ett tips att följa schemat nedan. Kurativa terapier (t ex infektionsbehandling) tas inte med i detta förslag, eftersom utvärdering och dokumentation då oftast är tyd-lig. För att förenkla utvärderingen kan en patients läkemedel delas in i 3 indikations-grupper och bedömningen kan delas in i klar nytta, osäker nytta och inte till nytta.

Till klar nytta Till osäker nytta Inte till nytta

Symtomlindrande Fortsätt men justera Utvärdera t ex genom Avsluta direkt/fasa utindikation eventuellt dosen en tids avbrott i Prova annan behandlingen behandling

Preventiv indikation Fortsätt men justera Sök ett bättre Avsluta direkt/fasa ut eventuellt dosen alternativ Överväg annan behandling

Tveksam eller icke Överväg annan Sök ett bättre Avsluta direkt/fasa ut godkänd indikation behandling eller alternativ med Prova eventuellt fortsätt om starka godkänd indikation annan behandling motiv finns

Utifrån denna grova indelning finns en bra utgångspunkt att tillsammans med patient, anhöriga och sjuksköterska föra en diskussion om fortsatt behandlingsstra-

192192 193

tegi. Läkemedlet som med största sannolikhet medför att patienten mår bra just denna dag (= symtomlindring) har oftast ett starkt ”berättigande”, men är inte alltid optimerat utifrån patientens situation. Det kan vara över- eller underdoserat, innebära kliniskt betydelsefull interaktionsrisk eller ge oönskade bieffekter. Dose-ringen kan då förändras, interagerande läkemedel kan tas bort eller ett alternativ erbjudas för att undvika dessa problem. Denna grupp av läkemedel är tacksamma att utvärdera eftersom de så tydligt ger effekter på symtom, besvär och livskvali-tet.”

SömnIcke farmakologiska metoder såsom kaffe/choklad och smörgås kan provas i första hand. Dessa kan räcka för att en patient med nedsatt kognitiv funktion ska komma i rätt balans inför sömnen. För allmänheten har Läkemedelskommittén ta-git fram broschyren ”Sov gott”. Den innehåller fakta om sömn samt självinstruk-tioner för att underlätta för en bättre sömn.

Om sömnmedel krävs rekommenderas zopiklon (Imovane) i dosen 5 mg som insomningstablett. Klinisk erfarenhet tyder på fler fall av nattlig konfusion med zolpidem (Stilnoct). Klometiazol (Heminevrin) rekommenderas till en orolig patient med sömnstörningar i dosen två kapslar à 300 mg.

BPSD = Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom1. Vid symtom uteslut nytillkommen somatisk orsak t ex urinretention, förstopp- ning, fraktur, smärta eller feber. Patienter med kognitiv dysfunktion kan inte alltid förmedla symtom och blir istället oroliga, aggressiva, psykotiska. 2. Uteslut farmakologiska orsaker till beteendestörningen. 3. Det finns starkt vetenskapligt stöd för att icke farmakologiska åtgärder har effekt. Det är viktigt att se över boendemiljö och bemötande samt att erbjuda patienten möjlighet till fysisk aktivitet, t ex promenader.

Om otillräcklig effekt av ovanstående åtgärder:

4. Vid depressiva symtom, irritabilitet, agitation/oro kan SSRI prövas. Första utvärderingen av effekten görs efter ca 3 veckor. Tillfällig agita- tion/oro/ångest kan behandlas med oxazepam (Sobril) i dosen 5–10 mg. Om återkommande oro uppträder sen eftermiddag, ges 5–10 mg oxazepam (Sobril) ett par timmar innan BPSD uppträder för att undvika eskalerande oro under kväll och natt. Klometiazol (Heminevrin) i dosen 300–600 mg kan användas till natten för sömn. 5. Vid agitation/aggressivitet kan memantin (Ebixa) prövas. Begränsad evidens

194194 195

finns för att memantin kan påverka BPSD positivt, men preparatet medför ökad risk för konfusion. Om GFR < 50 ml/min ska dosen halveras. Första utvärdering av effekten görs efter ca 3 veckor.

6. Vid psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande eller fara för patienten och/eller för andra kan Risperidon upp till 1,5 mg/dygn prövas. OBS! Många studier av neuroleptika på demenssjuka med BPSD-problematik visar allvarliga biverkningar: ökad morbiditet (främst CVL) och mortalitet. Därför ska behandlingen utvärderas inom kort tid, 1–2 veckor. Ett flertal studier visar ingen skillnad mellan placebo och neuroleptika i behandlingseffekt. Bortfallet har också varit stort pga biverkningar. En genomgående belysning av behandling och bemötande vid BPSD finns i ”Information från Läkemedelsverket 2008 nr 5”.

Smärtbehandling hos äldreSmärta är ett vanligt tillstånd hos den gamla människan. Man bör alltid stimulera till ökad fysisk aktivitet och optimera behandling av bakomliggande sjukdoms-tillstånd, som Parkinson, depression mm. Eftersom de flesta analgetika också har biverkningar är det alltid en bedömningsfråga om läkemedelsbehandling skall ges, om nytta (smärtstillning) överväger risk för biverkningar (trötthet, förstoppning, förvirring mm). Man bör ha ett samtal med patienten om andra möjliga förhåll-ningssätt gentemot smärta, såsom att leva med smärtan som den är, eller finna andra icke farmakologiska behandlingar (värme, rörelse, massage osv) som kan lindra smärtan och förbättra situationen. För ytterligare information kring analge-tika hänvisas till kapitel N02 samt M01 i denna bok.

Lätta analgetikaParacetamolParacetamol är väldokumenterat. Det bör finnas som bas i smärtlindringen i de flesta fall, även hos äldre. Brustabletter, suppositorier eller munsönderfallande tabletter kan vara ett alternativ vid sväljsvårigheter.

Biverkningarna är få, men kan bli allvarliga vid överdosering. Man behöver sällan beakta detta vid doser upp till 4 g/dygn.

OBS! Paracetamol i dosen 1,5 g/dygn under mer än 4–5 dygn har visat sig höja INR-värdet hos Waran-behandlade.

194194 195

NSAIDNär behandling med paracetamol inte räcker till och man önskar förstärka den antiinflammatoriska effekten lägger man till NSAID under 1–2 veckor. Man måste då vara väl förtrogen med de risker som dessa preparat medför. Samtliga NSAID-preparat medför risk för njurpåverkan, vätskeretention och konfusion. De skall alltså inte ges till patienter med hjärt- eller njursvikt. Samtliga NSAID ger risk för slemhinnepåverkan i ventrikel och tunntarm. Hos en gammal/skör patient bör profylaktisk behandling med protonpumpshämmare övervägas om man bedömer att NSAID-preparat är nödvändigt.

Svaga OpioiderTramadolTramadolpreparat ska ges med försiktighet till äldre. Långsam dosökning rekom-menderas för att reducera risken för biverkningar som illamående, kräkningar, yrsel, konfusion och sedering. Risken för biverkningar är mindre vid användning av läkemedlet i retardform. Tramadol hämmar återupptaget av serotonin och noradre-nalin. Kombinationen med MAO-hämmare bör därför undvikas. Vid kombination med antidepressiva medel och neuroleptika finns risk för psykiska biverkningar (hallucinationer, konfusion), varför noggrann dostitrering är viktig.

KodeinKodein kan kombineras med paracetamol och är en prodrug som inte har någon egeneffekt. Kodein omvandlas enzymatiskt till morfin som ger effekt. Ca 7–10 % av befolkningen har inte detta enzym och har följaktligen ingen eller sämre effekt av kodein. Medlet bör användas som korttidsanalgetikum, vid längre tids använd-ning finns tillvänjningsrisk. Biverkningarna liknar övriga opioiders.

Starka OpioiderOm man börjar med en försiktig dos är det möjligt att behandla en gammal män-niska med benigna eller maligna morfinkänsliga smärtor med starka opioider.

MorfinNär det gäller den benigna smärtan, t ex postoperativ smärta, kan det bästa vara att börja direkt med långverkande preparat, Dolcontin 5–10 mg x 2. Vid malign smärta rekommenderas fortfarande att titrera ut dosen med kortverkande preparat. Obstipationsprofylax måste alltid ges. Detta ges oftast i form av motorikstimule-rande Cilaxoraldroppar, eventuellt i kombination med Laktulos.

196196 197

Eftersom morfin har en aktiv metabolit, som utsöndras via njurarna, bör vid njurinsufficiens i första hand dosen morfin minskas till tolerabel nivå. Oxikodon kan ha en plats som alternativ till morfin i fall där morfinbiverkningar kvar-står trots individanpassad dos. Även för oxikodon krävs dosjustering vid njur-insufficiens. Kostnaden för oxikodon (OxyContin, Oxycodone) är högre än den för Dolcontin.

Omvärdera regelbundet indikationen för insatt smärtbehandlingav samtliga preparat. Försök att alltid hitta lägsta nödvändiga dos.

197 197

Fysisk aktivitet som komple- ment till eller istället För läkemedel

InledningFörekomsten av så kallade livsstilssjukdomar såsom övervikt/fetma, diabetes, hypertoni och hyperlipidemier har snabbt ökat under de senaste åren. Orsaken är bland annat, i förhållande till behovet, ett för stort energiintag och för låg fysisk aktivitet. Tillstånden är bland annat förenade med en ökad risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar och död i sådana. Konsekvenserna av detta har blivit en ökad användning av läkemedel, både för primärprevention och sekundärprevention, när vi i sjukvården noterar förekomst av dessa tillstånd. Det logiska i dessa fall vore förstås att i första hand försöka påverka orsaken till livsstilssjukdomen dvs kostintaget och den fysiska aktiviteten. Dock är de vetenskapliga underlagen för att en sådan intervention skulle kunna påverka sjuklighet och död få och svaga. Läkemedlen har å andra sidan mycket stark vetenskaplig evidens men också en svaghet i att de ofta endast påverkar en av de faktorer som ligger bakom livsstils-sjukdomen t ex blodtrycket, kolesterolet eller blodsockret. När det gäller inter-vention med kost och fysisk aktivitet får man påverkan på flera av dessa faktorer samtidigt.

Effekt av rådgivning om fysisk aktivitetVintern 2007 presenterade SBU en rapport med titeln ” Metoder för att främja fysisk aktivitet”. Kortfattat kan man sammanfatta slutsatserna från rapporten med att rådgivning leder till att patienter ökar sin fysiska aktivitet med 12–50 % under minst 6 månader efter rådgivningstillfället, en ökad frekvens och intensitet av rådgivningen genom upprepad kontakt förstärker effekten samt att rådgivning kompletterad med t ex recept på fysisk aktivitet (FaR), dagbok eller informations-broschyr leder till ytterligare 15–50 % ökning av aktivitetsnivån.

Effekter av fysisk aktivitetI SBU-rapporten ges kortfattat en bakgrund till betydelsen av fysisk aktivitet för hälsan. Man konstaterar att kunskaperna kring detta ökat. Ett stort antal epide-miologiska studier har påvisat starka samband mellan grad av fysisk aktivitet och hälsa, morbiditet och mortalitet i hjärt-kärlsjukdomar och typ 2 diabetes. Risken

198198 199

för inaktiva kan vara ökad med upp till 50 % jämfört med aktiva. Effekten medie-ras via påverkan på bl a blodtryck, blodfetter, fettdistribution, insulinkänslighet och hemostas. Det saknas randomiserade primärpreventiva studier avseende effekter av fysisk aktivitet på hjärt-kärlsjukdomar, det finns dock sekundärpre-ventiva studier som visar på en ca 20 %-ig riskreduktion av reinfarkt och död hos individer som tidigare haft hjärtinfarkt.

Flera randomiserade studier har visat att regelbunden måttlig fysisk aktivitet (i kombination med kostomläggning) halverar risken för att insjukna i diabetes för individer med nedsatt glukostolerans. Effekten är till och med bättre än med antidiabetesläkemedlet metformin.

Epidemiologiska studier har även visat att fysisk aktivitet minskar den överrisk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom som finns vid övervikt/bukfetma. Svagare bevis finns även för att fysiskt aktiva har en minskad risk att drabbas av tjocktarms-, bröst-, prostata-, livmoder-, och lungcancer. Man har även visat en minskad risk för fysiskt aktiva att insjukna i depression. De randomiserade behandlingsstudier av depression med fysisk aktivitet som gjorts har en så låg kvalitet att den positiva effekt som oftast visats bör betraktas som osäker, innan bättre underlag finns. Slutligen har fysisk aktivitet visats kunna förebygga fallolyckor, ryggbesvär och osteoporos.

Intensitet och mängd av fysisk aktivitetHur mycket fysisk aktivitet behövs då för att få dessa goda effekter? Här är under-laget ganska magert, man anser att 30 minuters daglig aktivitet av måttlig inten-sitet t ex raska promenader bör vara tillräckligt. Tiden bör dock gärna utsträckas till 60 minuter. För att få ytterligare effekter kan mer intensiv aktivitet minst tre gånger per vecka under 20–40 minuter med en intensitet av 60 % av den maxi-mala kapaciteten (aktiviteten skall göra patienten lätt svettig) rekommenderas.

Praktiska anvisningar om ordination av fysisk aktivitetI Örebro läns landsting, på sjukhus och i primärvården, har den sjukvårdande personalen under de senaste åren utbildats kring fysisk aktivitet. Kunskaper och en struktur finns nu för hur man skall kunna erbjuda patienterna detta. Viktiga pedagogiska redskap har varit fysisk aktivitet på recept (FaR) och det motiverande samtalet.

FYSS – Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling – utges av Statens Folkhälsoinstitut och är en handledning för förskrivare av FaR. I doku-

198198 199

mentet sammanfattas kunskapsläget om hur man kan förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd med fysisk aktivitet. I dokumentet ges även praktiska råd om lämplig typ av fysisk aktivitet vid en rad olika åkommor. Dokumentet kan nås på: http://www.fyss.se

Fysisk aktivitet och Rekommenderade läkemedelFysisk aktivitet har, som nämnts ovan, positiva effekter vid prevention och/eller behandling vid en rad tillstånd och kan ersätta eller vara ett komplement till läke-medelsbehandling vid dessa tillstånd. I de terapiavsnitt i Läkemedelskommitténs bok ”Rekommenderade läkemedel” där det finns evidens för positiva effekter av fysisk aktivitet, enligt SBU- eller Cochranerapporter samt i enstaka fall metaana-lyser, omnämns detta och i dessa fall bör fysisk aktivitet diskuteras och erbjudas patienten enligt ovan.

200200 201

EvidEnsbasErad mEdicin (Ebm) för läkEmEdElsförskrivarE

För alla förskrivare av läkemedel gäller att kritiskt kunna värdera information om nya och gamla läkemedel. Att kritiskt kunna granska den medicinska litteraturen är också ett av de viktigaste stegen inom evidensbaserad medicin. Detta är dock inget som den verksamma klinikern automatiskt tränas i, och många termer och begrepp kan te sig svårförståeliga även för den som är van att läsa medicinsk information.

I syfte att ge alla som förskriver läkemedel och som är intresserade av att fördjupa sig i kritisk litteraturgranskning och då särskilt läkemedelsstudier, men som inte känner sig förtrogna med terminologin har ”Rapport om Läkemedel” haft en serie kallad ”Liten grundkurs i EBM för läkemedelsförskrivare”. Serien bestod av sex avsnitt och avhandlade begrepp såsom validitet, effektmått, absoluta och relativa riskskillnader, ”numbers needed to treat”, generaliserbarhet och den syste-matiska översikten.

Serien finns att tillgå i ett särtryck som kan beställas från Läkemedelskommittén, Universitetssjukhuset, 701 85 Örebro. Den kan också hämtas från Läkemedels-kommitténs hemsida, www.orebroll.se/lakemedel

202202 203

Riktlinjer för ApoDos i Örebro län

Syftet med riktlinjer för förskrivning och hantering av ApoDos är att skapa en enhetlig och säker överföring av ordinationer och information mellan förskrivare, vårdtagare/kontaktperson och Apoteket.

ApoDos är ett alternativ till den traditionella läkemedelshanteringen för personer med regelbunden och stabil medicinering, men som inte kan klara sin läkemedels-hantering själv, t ex på grund av fysiska och/eller psykiska hinder.

Syfte med ApodoslUnderlätta och öka säkerheten i läkemedelshanteringen för vårdtagare, förskri- vare och vårdpersonal.lFörbättra följsamhet till ordinationer.

Förutsättning för att få ApoDoslPersoner som av ansvarig läkare bedöms ha en stabil medicinering.lPersoner oavsett boendeform där ansvarig läkare bedömer att det finns ett medicinskt behov av dosdispenserade läkemedel och där det ur säkerhetssyn- punkt för patienten bedöms vara fördelaktigast.lPersoner som medicinerar med minst tre stående läkemedel (regelbundet) som dispenseras i dospåsarna. Även vid behandling med färre läkemedel kan ApoDos vara motiverat.

All nyinsättning av ApoDos sker inom primärvården i första hand.

Med hjälp av webbapplikationen e-dos kan ordinationer göras samt registrerade användare kan läsa och skriva ut patientens senaste version av dosreceptet. Se ytterligare information om e-dos, sid 204.

Riktlinjerna för ApoDos i Örebro län finns i sin helhet att läsa på www.orebroll.se/lakemedel, markera läkemedelshantering/publikationer och instruktioner.

201 201

Läkemedels påverkan på miljön

Under det senaste decenniet har flera larmrapporter om läkemedels miljöpåverkan publicerats. Man har t ex konstaterat dödsfall hos gamar som utsatts för NSAID i Pakistan, vattendrag är svårt förorenade med antibiotika och andra läkemedel i anslutning till läkemedelsindustri i Indien. Halter av könshormoner har varit tillräckliga för att fiskar i svenska sjöar ska bli tvåkönade.

På flera håll i landet har mätningar av halten läkemedelsrester i avloppsvatten och utgående vatten från reningsverk gjorts. Stockholms läns landsting har här varit föregångare. I Örebro län har mätningar gjorts 2005–2006 respektive 2008. På-visade halter av läkemedelsrester i det vatten som släpps ut från reningsverken är så låga (nanogram/liter) att inga akuttoxiska effekter kan förväntas, däremot kan långsiktiga effekter inte uteslutas.

Provtagningarna visar också att reningsverken har en viss reningseffekt på en del läkemedelssubstanser. De fettlösliga substanserna fastnar i slammet och de mer lättnedbrytbara ämnena bryts ned. Några ämnen släpps dock ut, framför allt de svårnedbrytbara. Bland dessa finns några av de läkemedelssubstanser som klassats som miljöfarliga enligt PBT-index, vilket innebär att ämnena generellt är poten-tiellt bioackumulerbara, ej lättnedbrytbara samt akuttoxiska för vattenlevande organismer.

Utförlig information om läkemedels PBT-index kan erhållas på www.janusinfo.se/miljo

Förutom denna miljöklassificering av läkemedel, som utförts av Stockholms läns landsting i samarbete med Apoteket, finns där den miljöriskbedömning av läke-medel som görs av LIF (Läkemedelsindustriföreningen). Denna inkluderar både försäljningsvolym och läkemedlets giftighet.

Vid revideringen av ”Rekommenderade läkemedel” har hänsyn tagits till PBT-index. Man har därvid även tagit hänsyn till vilka substanser som de facto tillförs länets vattendrag.

En arbetsgrupp ”Miljö och läkemedel” inom Örebro läns landsting arbetar fortlö-pande med dessa frågor.

203 203

Receptservice

E-receptE-recept innebär att när ett recept skickas elektroniskt från patientjournalen i förskrivarens dator kan receptet även sparas elektroniskt under hela giltighetstiden hos apoteket om patienten så önskar. De pappersrecept patienten har idag kan också lämnas in på apoteket för att sparas elektroniskt. Om patienten vid besöket på apoteket inte vill spara sina skickade e-recept, kan patienten få receptet utskrivet på papper vid expeditionstillfället.

SäkerhetE-recept är säkrare än pappersrecept, eftersom det som förskrivaren skriver in i sin dator oförändrat kommer in i Apotekets system. Säkerheten vid överföring är den-samma som för Internetbanker. Risken att personal på Apoteket tolkar eller skriver in recepten fel uteblir, liksom risken för förfalskningar.

FörskrivarenFörskrivaren slipper problem med skrivare, särskilda receptblanketter för narkotis-ka preparat, behöver inte lägga tid på telefon- och telefaxrecept, och det blir färre samtal från apoteket angående tolkningsproblem.

PatientenFör patienten blir det inget pappersrecept att hålla reda på. Om han eller hon ändå vill ha en påminnelselapp kan förskrivaren skriva ut detta. I och med att e-receptet skickas till nationella e-receptbrevlådan kan patienten hämta ut medicinen på vilket apotek som helst i landet. När e-receptet hämtas ut på apoteket måste personen av säkerhetsskäl legitimera sig.

TeknikFör att kunna använda e-recept krävs tillgång till ett journalsystem med e-recept-modul, samt ett överföringsnät, exempelvis Sjunet. Alla apotek har tekniska förut-sättningar att ta emot e-recept. För mer information om e-recept, se www.apoteket.se, markera för professionella/beställ & förskriv/e-recept.

Elektroniskt receptblock på webben Förskrivare som inte har journalsystem med e-receptmöjlighet kan mot en årlig av-gift använda sig av ett ”elektroniskt receptblock” på webben, vilket tillhandahålls av

204204 205

Alfa AB. Förskrivaren måste anmäla sig hos Alfa AB (www.e-recept.se) samt lämna in ett avtal på valfritt apotek för legitimationskontroll och underskrift. Några dagar senare får förskrivaren sin pin-kod från Alfa AB och kan börja använda e-recept-tjänsten. Information från Alfa AB om elektroniskt receptblock, se www.e-recept.se

Sammanställningar över patientens receptläkemedel”Mina sparade recept på apotek” är en skriftlig sammanställning över de giltiga recept som patienten valt att spara elektroniskt. Den visar bland annat återstå-ende giltighetstid, kvarstående receptuttag och doseringar. Patienten kan hämta sammanställningen på apoteket eller via e-legitimation på www.apoteket.se. Förskri-varen har endast tillgång till ”mina sparade recept på apotek” om patienten har listan med sig. Observera att förteckningen kan misstolkas som den aktuella läkemedelslistan.

”Läkemedelsförteckning” är en sammanställning över de läkemedel som pa-tienten hämtat ut på recept under de senaste 15 månaderna. Patienten kan hämta den på sitt apotek eller via e-legitimation på www.apoteket.se. Förskrivare kan få åtkomst till förteckningen via en webbapplikation efter ansökan hos Apoteket, se www.apoteket.se, markera för professionella/ beställ & förskriv/läkemedelsförteck-ningen.

E-dosE-dos är en webbapplikation som möjliggör tvåvägskommunikation mellan vård och dosapotek. I e-dos hanteras ordinationer för Apodos-vårdtagare mellan vård och dosapotek. Detta innebär att alla behöriga alltid har tillgång till den senaste versionen av dosreceptet via e-dos. Användare är förskrivare, ansvariga sjukskö-terskor och farmaceuter.

E-dos ger följande fördelar:lÖkad säkerhet och kvalitet då man undviker att flera versioner av dosreceptet cirkulerar. Istället har alla användare alltid tillgång till det senaste dosreceptet.lFörskrivare kan göra ordinationsändringar, läsa och skriva ut dosrecept.lAnsvarig sjuksköterska kan läsa och skriva ut dosrecept, beställa läkemedel som expedieras i hel förpackning (dvs ej dosförpackade).lAlla användare har möjlighet att bifoga fritextmeddelande.

204204 205

TeknikFör att kunna använda e-dos krävs tillgång till Internet samt en behörighet till webbapplikationen e-dos eller journalsystem där e-dos är en integrerad del.Information om e-dos finns på www.apoteket.se, markera för professionella/beställ & förskriv/e-dos. Där finns en blankett för intresseanmälan för den som vill börja använda e-dos. För mer information, maila edos@apoteket.se

FaxreceptI Örebro läns landsting finns en generell överenskommelse som innebär att alla förskrivare vid samtliga vårdenheter inom landstinget kan faxa originalrecept direkt till valfritt apotek inom länet.

Regler och rutiner för telefaxrecept

1. Använd den vanliga receptblanketten, respektive blanketten för särskilda läkemedel (t ex narkotika).

2. Ordet TELEFAX samt namnet på mottagande apotek ska anges på receptblanketten.

3. Förskrivaren ska förvissa sig om att receptet når apoteket, vilket underlättas med snabbval och apoteksnamn. Förskrivaren ansvarar också för att apoteks- personalen kan fastställa varifrån receptet kommer.

4. Vid överföring av recept på särskilda läkemedel skall receptutfärdaren kon- takta apoteket per telefon eller på annat sätt bekräfta att förskrivningen är gjord av utfärdaren.

5. Telefaxrecept gäller endast för en expedition och under en månad från utskrivningsdatum, om inte förskrivaren anger kortare giltighetstid.

6. Originalreceptet märkt med Telefax är inte giltigt för expedition, utan maku- leras efter avsändandet.

206206 207

Läkemedelskommittén

Kommittén utses av landstingsstyrelsen och består av:

ArbetsutskottÖverläkare Maria Palmetun Ekbäck, USÖ, ordfÖverläkare Mårten Prag, USÖ, sekreterare och vice ordfInformationsläkare Gunnar Carlsson, informatör (adjungerad)Professor Peter Engfeldt, Allmänmedicinskt forskningscentrum (adjungerad)Apotekare Leif Kronberg, USÖ (adjungerad)Apotekare Birgitta Lernhage, USÖ Apotekare Magnus Olsson, USÖ (adjungerad)

samtDistriktsläkare Eva Ackefelt Frick, Tybble vårdcentral, Örebro Medicinskt ansvarig sjuksköterska Ylva Blix, Örebro kommunÖverläkare Tommy Fraser, Lindesbergs lasarettDistriktsläkare Håkan Lindgren, Hallsbergs vårdcentralÖverläkare Katarina Palm, Karlskoga lasarett Distriktsläkare Ulf Rothelius, Brickegårdens vårdcentral, KarlskogaDistriktsläkare Niklas Sjölander, Nora vårdcentralBitr klinikchef, vård Birgitta Sundell, USÖPrivatläkare Peter Sundin, Österpraktiken, Örebro Överläkare Fatma Bäckman, USÖ (adjungerad)Överläkare Kerstin Nilsson, USÖ (adjungerad)Överläkare Mikael Rizell, USÖ (adjungerad)

206206 207

Läkemedelskommitténs expertgrupper

Grupp A01 Mun- och tand- Sjukhustandl Gunilla Ermedahl (Örebro) sjukdomar Apotekare Leif Kronberg (USÖ)

Grupp A04 Antiemetika Öl Kenneth Villman (USÖ)

Grupp A*, C05 Mag- Öl Johan Bohr (USÖ) tarmkanalen Öl Magnus Andersson (USÖ) Öl Dan-Axel Hallbäck (Karlskoga lasarett) Dl Stefan Sundeman (Adolfsbergs vårdcentral, Örebro) Apotekare Leif Kronberg (USÖ)

Grupp B* Blod, Öl Maria Åström (USÖ) antikoagulantia Öl Lars Ryttberg (USÖ) Dl Anders Lundström (Brickegårdens vårdcentral, Karlskoga) Apotekare Leif Kronberg (USÖ)

Grupp B05 Infusionsvätskor Öl Luis Fernandez (Lindesbergs lasarett) Öl Magnus Andersson (USÖ) Öl Lars Berggren (USÖ) Öl Curt Lennkvist (Karlskoga lasarett) Apotekare Ulrika Ekström (USÖ)

Grupp C* Hjärta/kärl Öl Britta Ryttberg (USÖ) Öl Tommy Fraser (Lindesbergs lasarett) Öl Katarina Palm (Karlskoga lasarett) Öl Thomas Kronvall (USÖ) Dl Håkan Lindgren (Hallsbergs vårdcentral) Dl Izabela Szafranowska-Kubalska (Nora vårdcentral) Apotekare Emina Karamehmedovic (USÖ)

Grupp D, P* Hud Öl Magnus Lindberg (USÖ) Öl Maria Palmetun Ekbäck (USÖ) Spec-läk Ruth Eid Forest (USÖ) Dl Åsa Vidlund (Mikaeli vårdcentral, Örebro) Apotekare Birgitta Lernhage (USÖ)

208208 209

Grupp G* Gynekologi Öl Izabella Jawad (USÖ) MHV-Öl Helena Fadl, USÖ Dl Anna-Karin Eek (Frövi vårdcentral) Apotekare Birgitta Lernhage (USÖ)

Grupp G04 Urologi Böl Dag Sandblom (USÖ) Öl Karin Franzén (USÖ) Allmänläkare Peter Sundin (Österpraktiken, Örebro) Apotekare Birgitta Lernhage (USÖ)

Grupp H, Diabetes, Dl Stefan Jansson A08-12*, M05 endokrinologi, (Brickebackens vårdcentral, Örebro) fetma, vitaminer Öl Anna Hedlén (Lindesbergs lasaret) osteoporos Öl Bo Karlsson (Karlskoga lasarett) Öl Johan Löfgren (USÖ) Öl Erik Schvarcz (USÖ) Dl Åke Kihlberg (Lekebergs vårdcentral) Apotekare Emina Karamehmedovic (USÖ)

Grupp J, P* Infektions- Öl Per Arneborn (USÖ) sjukdomar Öl Leif Ekholm (USÖ) Öl My Falk (USÖ) Öl Mårten Prag (USÖ) Spec-läk Anja Rosdahl (USÖ) Dl Folke Lagerström (Tybble vårdcentral, Örebro) Apotekare Magnus Olsson (USÖ)

Grupp M*, N02 Rörelse- Öl Jörg Schliffka (USÖ) apparaten, Öl Lars Ryttberg (USÖ) analgetika Öl Finn Akre (USÖ) Dl Björn Strandell (Skebäcks vårdcentral, Örebro) Apotekare Leif Kronberg (USÖ)

Grupp N* Neurologi Öl Bo Ekstedt (USÖ) Öl Erik Stenninger (USÖ) Dl Erland Tivell (Laxå vårdcentral) Apotekare Magnus Olsson (USÖ)

208208 209

Grupp N* Restless legs Öl Lena Leissner (USÖ) syndrom

Grupp N05-07* Psykiatri Öl Fides Schückher (Beroendecentrum, Örebro) Öl Staffan Ardesjö (Psyk klin, Lindesberg) Öl Maher Khaldi (Allmänpsyk, Örebro) Öl Emese Molnar (BUP, Örebro) ST-läk Axel Nordenskjöld (Allmänpsyk, Örebro) Dl Gunilla Persson (Laxå vårdcentral) Dl Gunilla Stenninger (Brickegårdens vårdcentral, Karlskoga) Apotekare Birgitta Lernhage (USÖ)

Grupp N06D Demens Öl Mikael Rizell (USÖ) Läkemedel och Professor Gunnar Akner (USÖ) äldre Dl Gunnar Carlsson (Skebäcks vårdcentral, Örebro) Dl Niklas Sjölander (Nora vårdcentral) Apotekare Birgitta Lernhage (USÖ)

Grupp N07* Nikotinberoende Öl Matz Larsson (USÖ) Dl Anna Danielsson (Olaus Petri vårdcentral, Örebro)

Grupp R*, S02 Öron, övre Öl Stig Rudblad (USÖ) luftvägar Öl Svante Hugosson (USÖ) Öl Per-Olof Bergemalm (Lindesbergs lasarett) Dl Stefan Risberg (Skebäcks vårdcentral, Örebro) Apotekare Leif Kronberg (USÖ)

Grupp R03, 05 Nedre luftvägar Öl Lennart Nilholm (USÖ) Dl Anna Danielsson (Olaus Petri vårdcentral, Örebro) Apotekare Magnus Olsson (USÖ)

210210 211

Grupp S01 Ögon Öl Claes Waller (Lindesbergs lasarett) Öl Britt Anger (USÖ) Dl Staffan Öjlert (Olaus Petri vårdcentral, Örebro) Apotekare Magnus Olsson (USÖ)

Läkemedel och Spec-läk John Ryberg (USÖ) barn Dl Ann-Marie Terner (Brickegårdens vårdcentral, Karlskoga) Fysisk aktivitet Dl Peter Engfeldt (Allmänmedicinskt forskningscentrum) Dl Lennart Svärd (Kumla vårdcentral) Evidensbaserad Öl Kerstin Nilsson (CAMTÖ) medicin

*ej hela fet stil = sammankallande

211 211

Läkemedelskommitténs reglemente

§ 1

Enligt lag (1996/97:1157) om läkemedelskommittéer skall inom varje landsting finnas en eller flera läkemedelskommittéer. I Örebro läns landsting skall finnas en läkemedelskommitté (kommittén). Kommitténs arbetsområde omfattar såväl offentlig som privat hälso- och sjukvård inom länet.Kommittén utses av landstingsstyrelsen.

§ 2

Övergripande målKommitténs övergripande mål är att, som expertorgan inom områdena läkemedel och läkemedelsterapi, verka för en rationell, säker och kostnadseffektiv hantering av läkemedel sedd ur ett helhetsperspektiv, där patientens och samhällets bästa beaktas.

§ 3UppgifterKommitténs uppgifter är:a t t initiera och stödja att lokala rekommendationer för läkemedelsbehandling fortlöpande utarbetas och förankras, varvid nyttan av icke farmakologisk behand-ling beaktas,a t t kontinuerligt värdera nya och gamla läkemedel, samt deras plats i terapin och att i denna värdering väga in ett ålders-, genus- och miljöperspektiv samt att följa upp och utvärdera resultaten,a t t följa utfall av framtagna läkemedelsrekommendationer och ge förskrivarna återkoppling avseende förskrivningsmönster inklusive medicinska och ekono-miska konsekvenser,a t t medverka till att förskrivare och övrig sjukvårdspersonal vidareutbildas i läkemedelsfrågor,a t t utgöra remissorgan för vårdriktlinjer som innefattar läkemedelsbehandling, a t t initiera utarbetandet av riktlinjer för säkerheten i läkemedelshanteringen,a t t stimulera rapportering av läkemedelsbiverkningar,a t t vara rådgivande till såväl beställar- som utförarorganisationen och i övrigt fullgöra de uppgifter som enligt landstingsstyrelsen ankommer på kommittén,

212212 213

a t t initiera uppföljning av patienternas användning av läkemedel,a t t verka för att god patientinformation och egenvårdsråd utarbetas, a t t informera allmänheten om läkemedels för- och nackdelar,a t t ha en öppen men obunden relation till läkemedelsindustrin.

§ 4Kommitténs sammansättningLandstingsstyrelsen utser 13 ledamöter, varav en utses till ordförande, med över-lappande mandatperioder om normalt fyra år. Fyra allmänläkare representerar länets primärvårdsområden och fyra sjukhusläkare de tre sjukhusen. Av de övriga skall en vara apotekare, en psykiater, en privatläkare, en sjuksköterska från lands-tingets slutenvård samt en sjuksköterska representerande länets primärkommuner.

Ersättare för ledamot utses ej.Kommittén utser inom sig vice ordförande och sekreterare.Ordföranden bör vara kliniskt verksam läkare med intresse för läkemedelsfrågor.Ordföranden är administrativt underställd landstingsdirektören.Kommittén har rätt att till sitt arbete adjungera personer med särskild kompetens.Nominering till kommittén bereds av landstingsdirektören, som, i samråd med kommittén, upprättar förslag.

§ 5Sammanträde med kommitténKommittén skall årligen fastställa plan för sina ordinarie sammanträden och sam-manträder därutöver på kallelse av ordföranden.Ordföranden får ändra tidpunkt för, eller inställa sammanträde.Skriftlig kallelse, föredragningslista och till ärende hörande handlingar, skall senast 7 dagar före sammanträde utsändas till kommitténs ledamöter.Vid sammanträde med kommittén skall föras protokoll, vilket skall justeras av ordföranden.Fullständigt protokoll skall delges kommitténs ledamöter och landstingsdirektö-ren.

212212 213

§ 6ArbetsutskottKommittén skall inrätta ett arbetsutskott, som sammanträder på kallelse av ordfö-randen. Arbetsutskottet fattar beslut i löpande frågor.

§ 7Särskilda grupper under kommitténFör utarbetande av terapirekommendationer, utvecklingsbevakning, förändrings-initiativ samt informations- och utbildningsaktiviteter, bör kommittén inom varje terapiområde inrätta expertgrupper. För varje expertgrupp har kommittén att svara för sammansättning, uppdrag, tidsram och uppföljning.I syfte att effektivisera läkemedelsanvändningen ankommer det på kommittén att svara för erforderliga informations-/utbildningsinsatser och att arbeta med utvecklingsfrågor inom området. Härför kan kommittén inrätta de grupper, som erfordras med de uppgifter och sammansättning som kommittén bestämmer.

§ 8BudgetKommittén skall, på tid som landstingsdirektören bestämmer, inkomma med förslag till budget för nästkommande kalenderår.

§ 9ArvodeLedamot, anställd inom Örebro läns landsting, eller inom respektive primärkom-mun, skall ges möjlighet att inom sin befattning verka inom läkemedelskommit-tén, varför särskilt arvode ej utgår.Arvode till företrädare för privatläkare skall regleras i överenskommelse mellan landstingsdirektören och Örebro läns Privatläkareförening, alternativt aktuell ledamot.

214

Färgad stil = preparat som rekommenderas i första handKursiv stil = preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsvalVanlig stil = ej rekommenderat preparat

214 215

Register

A

Absenor 131, 132Absenor 145Abstral 125Acetylcystein 174Aciclovir 99, 101Aclasta 114, 115Acomplia 16Activelle 74Actos 23Actrapid 18Adartrel 136Addex-Magnesium 36Aerius 175, 187Airomir 188Aldara 65, 100Alenat Veckotablett 114Alfadil 51Alfuzosin 77Allopurinol 112Aloxi 13Alsolsprit 63, 184Altargo 60Alvedon 118, 128, 186, 187, 190Amaryl 22Amilorid 49Amimox 90, 185Amlodipin 45, 50Andapsin 11Andolex 8, 162Anervan Novum 129Antabus 156, 157Antasten-Privin 179, 187Anti 101Apidra 18Arava 111Arcoxia 11Aricept 151

Ariclaim 126 Arthrotec 121Artzal 111Asasantin Retard 31Atacand 41Atarax 147, 148, 156, 175Atenolol 45, 50Atrovent 168, 171Atrovent Nasal 161Avandia 23Avaxim 107Avelox 93Avodart 77Azitromax 98Azitromax 98

B

Bactroban 60Baklofen 112Bambec 166Bamyl 118Bamyl 128Basiron AC 64BCG-vaccin SSI 103, 109Behepan 34Bensylpenicillin 89, 91, 186Betabion 26Betapred 13, 81Betapred 14, 187Betnovat 60, 189Bisoprolol 41, 43Bisoprolol 50B-kombin Forte N 26Bondil 78Boostrix-Polio 102Bricanyl 171Bricanyl 188Bricanyl Turbuhaler 166

214214 215

Färgad stil = preparat som rekommenderas i första handKursiv stil = preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsvalVanlig stil = ej rekommenderat preparat

Brufen 118, 119, 120, 190Brufen 186Brufen Retard 119Buspiron 147Byetta 24

C

Cabaser 134, 136 Campral 156, 158Cancidas 100 Canoderm 57 Cardizem 45 Cardizem Retard 45 Cardizem Unotard 45 Carvedilol 41 Carvedilol 50Caverject 78Cedax 88, 95Cedax 186Cefadroxil 88, 90Ceftriaxon 88, 186Celebra 11Cerazette 70Cerusol 183Cervarix 103, 110 Cetirizin 175, 187, 189Champix 153, 154Chloromycetin 178, 185Cialis 78Cilaxoral 15, 124Ciloxan 178Ciloxan 184Cincain 181Cipralex 143, 144 Ciprofloxacin 92, 95 Ciproxin 92Circadin 141Citalopram 72, 142, 146, 147, 148 Citodon 122Claforan 87

Clindamycin 90, 91Clobex 61Clopidogrel 30, 31Cocillana-etyfin 174Colchicine 112Combivent 169Comtess 135Concerta 149Confortid 119Cordarone 43Corsodyl 8Cosmofer 33 Creon 17 Crestor 54Cubicin 90 Cyklo-F 72 Cyklokapron 72 Cymbalta 145Cytotec 11, 121

D

Daivobet 59 Daivonex 59Daktacort 56, 64Dalacin 8, 66Dalacin 90, 91Daonil 22 DAX Alcogel 62 DAX Desinfektion 62 Decubal clinic 57 Dentan 7 Depo-Medrol 80 Depo-Provera 70 Descutan 62Detrusitol SR 76 Dexofen 122Diclofenac T 120, 128 Differin 64

216

Färgad stil = preparat som rekommenderas i första handKursiv stil = preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsvalVanlig stil = ej rekommenderat preparat

216 217

Diflucan 8, 162 Difteri SSI 102, 105 Digoxin 40 Diklofenak 112, 120 Diovan 41 Dipeptiven 37 Diproderm 184 Diprosalic 61 DiTeBooster SSI 102, 105, 106 Doktacillin 90 Dolcontin 124 Dolcontin Unotard 124Donacom 111Dostinex 68 Doxyferm 87, 97, 186 Duac 64Durbis 42 Durbis Retard 42 Duroferon 33, 189D-vitamin Olja 26

E

Ebixa 152Ecalta 100 Efient 31 Ekvacillin 89 Eldepryl 134 Elidel 65, 189Ellaone 71 Elocon 61, 189 Emconcor CHF 41 Emend 14 Emla 99 Emovat 60, 189Emselex 76 Enalapril 41, 48 Enbrel 111Encepur 103, 110 Engerix-B 103, 108Epaxal 103, 107

Epiduo 64Equasym 149 Ergenyl Retard 131, 132 Ery-Max 88, 90 Esidrex 49 Essex 57 Etalpha 27 Eusaprim 93, 95 Eusaprim forte 93, 95 Euthyrox 82Eviana 74 Evista 115Evra 69 Exelon 151 Exlutena 70 Ezetrol 55

F

Felodipin 50 Femanest 74Femanest 74 Femanor 74 Femasekvens 74 Fenantoin 132 Fentanyl 125Ferinject 33 Ficortril 179Finacea 65Finasterid 77 Flagyl 8, 66Flagyl 91, 93 Florinef 80 Fluconazol 8, 67, 162 Fludent 7Flunitrazepam 141 Fluoresceinnatrium 181 Fluorescein strips 181 Fluorette 7Fluress 181Flutide Diskus 167, 188

216216 217

Färgad stil = preparat som rekommenderas i första handKursiv stil = preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsvalVanlig stil = ej rekommenderat preparat

Flutide Nasal 161 Folacin 34 Forlax 15Forlax 124 Forsteo 115Fortum 87Fosavance 114 Fragmin 28, 29FSME-IMMUN 103, 110 Fucidin 59, 90, 160 Fucithalmic 178, 185 Fungoral 64 Furadantin 94, 186 Furix 40Furix 49

G

Gabapentin 126Galvus 25 Garamycin 91Gardasil 103, 110 Gaviscon 11Glibenklamid 22 Glucagon 19 Glucobay 23 Glucos 35Glucosine 111Glucos m Na, K 36Glukos buffrad 36 Glycophos 36 Glytrin 45Grazax 176

H

Haldol 138, 139Havrix 107 Heminevrin 140 Heparin 28 Hepatit B immunoglobulin P 108

Heracilllin 89 Hexident 8 Hibiscrub 62Hiprex 96 Humalog 18 Humalog Mix 18 Humira 111 Hydrokortison 60, 81, 189 Hydromorfon 125

I

Ideos 27, 113, 115Imodium Plus 15 Imovane 140, 193 Imovax polio 102 Implanon 70 Inderal 129 Inderal Retard 129 Indivina 74Infanrix 102 Infanrix hexa 102Infanrix-Polio 102 Infanrix-Polio + Hib 102 Inolaxol 14 Innohep 28 Inspra 41Instanyl 125 Insulatard 18 Invanz 92Ipren 186Ipren 190 Isoptin 44, 130Isoptin 45 Isoptin Retard 44, 130Isoptin Retard 45Isosorbidmononitrat 45Itraconazol 56

218

Färgad stil = preparat som rekommenderas i första handKursiv stil = preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsvalVanlig stil = ej rekommenderat preparat

218 219

J

Jadelle 70 Januvia 25

K

Kabiven 37 Kalcidon 27 Kalcipos-D 27, 113, 115Kalcipos-D forte 27 Kaleorid 49 Kaliumklorid 36 Kaliumpermanganat 63 Karbasal 57Kentera 76 Keppra 132 Ketogan 127 Kineret 111Kinin 137 Klacid 88 Klomipramin 126Klomipramin 143 Kloramfenikol 178, 185 Klorhexidin 38, 62, 78 Klorhexidinsprit 62 Klorokinfosfat 111 Konakion 26 Konakion Novum 26 Kåvepenin 8, 89, 185, 186

L

Laktulos 15, 124 Lamisil 56 Lamotrigin 132Lamotrigin 145 Lantus 18 Lasix Retard 40Lasix Retard 49 Lecrolyn 179, 187Lergigan comp 13

Levaxin 82 Levemir 18 Levitra 78 Lidokain-fluorescein 181 Lipitor 54 Lithionit 145 Livostin 161, 179, 187 Locacorten-Vioform 184 Locobase 189 Locobase LPL 58 Locobase Repair 57 Locoid 60, 184, 189 Locoid Crelo 60 Locoid Lipid 60 Lomudal Nasal 161 Loperamid 15 Lopid 55 Loratadin 175, 187, 189Losartan 41, 48Lyrica 126Lyrica 147

M

Macrodex 34Madopark 134Madopark 136 Madopark Depot 134 Madopark Quick 134 Madopark Quick mite 134 Maxalt 128Medikinet 149 Meronem 92 Metadon 125 Metformin 21 Metoprolol 43, 45Metoprolol 50 Microlax 15 Mikonazol 8, 56 Mildison Lipid 60, 189 Mindiab 22Miniderm 57, 189

218218 219

Färgad stil = preparat som rekommenderas i första handKursiv stil = preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsvalVanlig stil = ej rekommenderat preparat

Mini-Pe 70 Minirin 79Mirena 70, 72 Mirtazapin 143, 144M-M-RvaxPro 102Morfin 123 Movicol 15 Mycostatin 8, 162

N

Naltrexon 156, 158Naproxen 120, 128 Nasonex 161, 187Natriumbikarbonat 35 Natriumklorid 35, 36, 38 Neovletta 69 Nexium 11Nexium HP 10Neupro 136 Nezeril 160, 185 Nicorette 153 Nicorette Inhalator 153 Nicorette Microtab 153 Nicotinell 153 Niferex 33Niferex 189 Nikotugg 153 Nipaxon 174 NiQuitin 153 Nitromex 45 NorLevo 71 Normorix mite 49Norspan 123 Novaluzid 9 Noviform 178 Novofem 74 NovoMix 18 NovoNorm 22 NovoRapid 18Noxafil 100

Nozoil 161 NuTRIflex Lipid 37 NuvaRing 69

O

Oculac 182 Oculentum simplex 177 Oestring 75 Oestriol 75 Oftaquix 178 Omeprazol 9, 11 Ondansetron 13Onglyza 25 Opatanol 179, 187 Optinate Septimum 114 Orfiril 145 Orfiril long 132 Orudis 121 Ovesterin 75Oxis Turbuhaler 166, 171 Oxycodone 125OxyNorm 125

P

Palladon 125Pantoprazol 9 Papaverin 12 Peditrace 38Persantin Depot 31 Pevaryl 67 Pevaryl Depot 67Pevisone 56Piperacillin/Tazobactam 90 Plaquenil 111 Pletal 32 Pneumovax 103 Postafen 13, 124, 176Pradaxa 29

220

Färgad stil = preparat som rekommenderas i första handKursiv stil = preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsvalVanlig stil = ej rekommenderat preparat

220 221

Pravidel 68Pravidel 134 Prednisolon 81Prednisolon 187Preotact 115 Priligy 78Primolut-Nor 71 Primperan 12, 128Primperan 176 Prioderm 159 Pro-Epanutin 132 Promiten 34 Propavan 140 Propyderm 58 Propyless 57 Protelos 115 Protopic 65, 189 Provera 71 Proxident 8 Pulmicort 188 Pulmicort Turbuhaler 167 Pyridoxin 26

R

Ramipril 41, 48 Ranitidin 9, 11Rectogesic 51 Reductil 16Relaxit 15 Relenza 101Relifex 120Relistor 124 Remicade 111 Requip 134Requip Depot 134 Revaxör 183 Rhinocort Aqua 161, 187 Rhinocort Turbuhaler 161Ringer-Acetat 35

Risperidon 138, 139 Ritalin 149 Rotarix 110RotaTeq 110 Rozex 65 Rytmonorm 43

S

Sabrilex 132 Salagen 7 Salicylsyra i Decubal 58Salicylsyreolja 58 Saliversättningsmedel m natriumfluorid 8 Salivin 8 Salsyvase 58 Salures 49 Sandomigrin 129Sandomigrin 130 Scopoderm 13 Selexid 95, 186 Seloken 43 Seretide Diskus 168, 172 Serevent Diskus 166, 171 Sertralin 142, 146, 147, 148 Sevorex 64 Sifrol 134, 136 Simvastatin 54 Sincon 182 Sinemet 134Sinemet Depot 134 Singulair 169, 188 Skinoren 64 Sobril 148 Solu-Cortef 81 Soluvit 37, 38 Sotalol 43 Spektramox 90 Spiriva 171Spironolakton 41, 49

220220 221

Färgad stil = preparat som rekommenderas i första handKursiv stil = preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsvalVanlig stil = ej rekommenderat preparat

Stalevo 135 Starlix 22Stemetil 13 Sterillium 62 Sterilt vatten 38 Stesolid 112Stesolid 132, 133, 187 Stesolid prefill 132, 133, 187Strattera 149StructoKabiven 37 Surlid 88Sumatriptan 128 Suscard 45 Suxinutin 132 Symbicort Turbuhaler 168, 172 Synacthen 79 Synflorix 103, 107Syntocinon 68 Synvisc 111

T

Tambocor 43 Tamiflu 101Targiniq 124 Tavanic 93, 98 Tavegyl 175Tavegyl 189 Tegretol 127, 130 Tegretol 131 Tegretol Retard 131Tenutex 159Tenutex 159 Teofyllamin 169 Teovent 169 Terbinafin 56 Terracortril m Polymyxin B 160 Terracortril m Polymyxin B 184 Tetagam 106Tetanus SSI 102, 105, 106

Tetrakain 181 Tetralysal 64, 65 Thacapzol 83 Theo-Dur 169 Theralen 148Theralen 156 Tienam 92 Tiotil 83 Tiparol 122 Tiparol OD 122 Tiparol Retard 122 Topimax 129Topimax 132 Toviaz 76 Tracel 37, 38Tredaptive 55Triamcinolon APL 8, 162 Tribonat 35 Trileptal 131 Trimetoprim 95, 186 TrioBe 34 Trombyl 29, 30, 31 Tropikamid 180 Tryptizol 126Tryptizol 143 Tuberculin PPD RT 23 SSI 109Twinrix 103, 108Tygacil 91

V

Vagifem 75 Valaciclovir 99, 101Valdoxan 145 Vancomycin 91 Vectavir 101Venlafaxin 126Venlafaxin 143, 146, 147Venofer 33

222

Färgad stil = preparat som rekommenderas i första handKursiv stil = preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsvalVanlig stil = ej rekommenderat preparat

222 223

Ventoline 166, 171Ventoline 188 Ventoline Diskus 166 Ventoline Evohaler 166 Vermox 159 Vesicare 76Vfend 100 Viagra 78Victoza 24 Viscotears 182 Vitalipid 37, 38 Voltaren 120 Voluven 34Voxra 145

W

Waran 28, 29, 31 Wartec 100

X

Xamiol 59Xarelto 29Xenical 16 Xerodent 8Xolair 169 Xylocain 51, 78 Xylocain viskös 8, 162 Xyloproct 51

Y

Yaz 72Yentreve 76

Z

Zaditen 179, 187 Zendium Saliva 8Zidoval 66Zinacef 87 Zincfrin 178 Zinnat 88, 90 Zolpidem 140 Zomig 128 Zomig Nasal 128Zonegran 132 Zovirax 101Zyban 153 Zyprexa 138 Zyvoxid 90

Ä

Ättiksyralösning 184

223 223

Bilagor

sid

1. Initiering av blodtrycksbehandling enligt modifierade 224 europeiska riktlinjer, European Society of Cardiology (ESC)/ European Society of Hypertension (ESH)

2. SCORE-Sverige 226 3. Rekommenderade sårvårdsprodukter Örebro län 2010–2011 228

4. Handläggning på sjukhus av vuxna patienter med 230 samhällsförvärvad pneumoni

5. Äldre och läkemedel 232

6. Rekommendation för egenmätning av blodsocker 234

224224 225

Initi

erin

gav

blod

tryc

ksbe

hand

ling

enlig

tmod

ifie

rade

euro

peis

karik

tlinj

er(E

SC/E

SH*)

Andra

Normalt

Högtn

ormalt

Grad1HT

Grad2HT

Grad3HT

riskfaktorer,

SBP120-129

SBP130–139

SBP140–159

SBP160–179

SBP

≥180

organskada

eller

eller

eller

eller

eller

ellersjd

DBP

80-84

DBP

85-89

DBP

90-99

DBP

100-109

DBP

≥110

Inga

andra

Ingenblodtrycks-

Ingenblodtrycks-

Livsstilsförändrin

gar

Livsstilsförändrin

gar

Livsstilssförändringar

riskfaktorer

intervention

intervention

någramånader,

någramånader,

+om

edelbart

därefterm

edicinsk

därefterm

edicinsk

insättandeav

terapiom

ejunder

terapiom

ejunder

medicinsk

terapi

kontroll

kontroll

1–2

Livsstilsförändrin

gar

Livsstilsförändrin

gar

Livsstilsförändrin

gar

Livsstilsförändrin

gar

Livsstilsförändrin

gar

riskfaktorer

någraveckor,

någraveckor,

+om

edelbart

därefterm

edicinsk

därefterm

edicinsk

insättandeav

terapiom

ejunder

terapiom

ejunder

medicinsk

terapi

kontroll

kontroll

≥3

Livsstilsförändrin

gar

Livsstilsförändrin

gar

Livsstilsförändrin

gar

Livsstilsförändrin

gar

Livsstilsförändrin

gar

riskfaktorer,

+medicinsk

terapi

+medicinsk

terapi

+om

edelbar

metabolt

medicinsk

terapi

syndrom

eller

organskada

Diabetes

Livsstilsförändrin

gar

Livsstilsförändrin

gar

Livsstilsförändrin

gar

Livsstilsförändrin

gar

Livsstilsförändrin

gar

mellitus

+övervägmedicinsk

+medicinsk

terapi

+medicinsk

terapi

+om

edelbar

terapividorganskada

medicinsk

terapi

Etablerad

Livsstilsförändrin

gar

Livsstilsförändrin

gar

Livsstilsförändrin

gar

Livsstilsförändrin

gar

Livsstilsförändrin

gar

arterio

sklerotisk

+överväg

+om

edelbar

+om

edelbar

+om

edelbar

sjdellernjursjd

medicinsk

terapi**

medicinsk

terapi

medicinsk

terapi

medicinsk

terapi

Nor

mal

risk

lätt

ökad

risk

med

elhö

gri

skhö

gri

skm

ycke

thög

risk

SBP=systolisktblod

tryck,DBP

=diastolisktblod

tryck

*Eu

rope

anSo

cietyof

Cardiology

(ESC

)/Eu

rope

anSo

cietyof

Hyp

ertens

ion(ESH

)(mod

ifierat

efterES

H20

09).

**Ex

pertgrup

penförhjärta/kärlÖ

LLup

pfattarläkem

edelsb

ehan

dlingid

enna

grup

pso

mAC

E-hä

mmareiförstaha

nd.

224224 225

341321

Trycksak

Strandsgrafiska,Lindesberg2010

Omfa

ttni

ngen

avri

skfa

ktor

bedö

mni

ngen

fåra

vgör

asut

ifrån

loka

lafö

ruts

ättn

inga

r

Risk

fakt

orer

utöv

erfö

rhöj

tblo

dtry

ck

�Män

över

55år,kvinnor

över

65år

�Rökning

�Blodfettsrubbning

(totalkolesterol>5,0mmol/L,L

DL-kolesterol>3,0,

HDL-kolesterol<1,0förmän

och<1,2förkvinnor,triglycerid

er>1,7)

�F-P-glukos

5,6-6,9ellerp

atologisktglukostoleranstest

�Bu

kfetma(m

idjemåttm

än>102cm

,kvinnor

>88

cm)

�Hereditetför

tidighjärt-kärlsjukdom

Subk

linis

kor

gans

kada

-exe

mpe

l

�Vänsterkam

marhypertrofi(EKG

,ekokardiografi)

�Karotisväggförtjockning

(IMT>0,9mm)e

llerp

laque

�An

kel/arm

blodtryckskvot

<0,9

�Lättförhöjtp

-kreatinin

�Lågt

beräknatGFR

ellerk

reatininclearence(<

60ml/m

in)

�Mikroalbuminuri

Läkemedels

kommitté

nÖL

L2010-01-20

227226

SCORE-SverigeSCORE-Sverige

10 års riskskala för att dö ikardiovaskulär sjukdom (%)

227227

SCORE-SverigeSCORE-Sverige

INSTRUKTIONER FÖR ANVÄNDNING AV DIAGRAMMET

� För att uppskatta risken för en person att inom 10 år dö i kardiovaskulär sjukdom letarman upp aktuell ruta beroende på kön, ålder, rökning, systoliskt blodtryck och total-kolesterol. Siffran i aktuell ruta anger den procentuella risken.

� Åldern spelar stor roll för risken. För en yngre person är det lämpligt att se vad riskenvore vid t ex 60-års ålder. Om personen skulle behålla sina vanor kan han/hon vid denåldern vara i en högriskgrupp, och det finns då starka skäl att söka påverka risknivåernaredan i yngre år.

För äldre personer blir risken hög, och för att inte överdriva behandlingsindikationernakan man också räkna risken som om personen vore 60 år.

� Individer med låg risk bör uppmuntras att behålla sin låga risk. De som har 5% risk ellermer eller kommer att nå denna nivå under medelåldern bör ägnas maximal omsorg.

� Genom att jämföra risken hos patienter med och utan en viss riskfaktor kan man indi-kera hur man genom att sluta röka, sänka blodtrycket respektive kolesterolvärdet kanförbättra sin prognos.

SPECIALFALL

I SCORE-projektet finns inga speciella diagram för patienter med diabetes eller för dem somdrabbats av hjärtinfarkt eller stroke.

� För dem med känd hjärt-kärlsjukdom är risken hög.

� Vid ospecifika bröstsmärtor (där ischemi inte säkert kan uteslutas) är risken ökad medungefär 2 gånger.

� För patienter med diabetes multipliceras risken med 2 för män och med 4 för kvinnor.

� Förekomst av hjärt-kärlsjukdom hos 1:a gradssläktingar (speciellt vid tidig debut), förhöjdatriglycerider eller låga HDL-kolesterolvärden innebär ökad risk.

SCORE-Sverige. Det svenska SCORE-diagrammet efter Wilhelmsen et al, Läkartidningen 2004;101:1798-1801, bygger påEuropeiska kardiologföreningens European Risk Chart. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP et al. Estimation of ten-yearrisk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003. Reproduced withpermission of the European Society of Cardiology. Copyright ©: 2003 European Society of Cardiology.

Läkemedelskommittén ÖLL 2010.01.20

228228 229228

Me

ra

va

nc

era

de

så

rfö

rba

nd

Vidinfekteradesår:

Jodp

repa

rat

Iodo

sorb

Silve

rprepa

rat

AquacelAg

Upprensande:

Tend

erWet

Föra

lternativasårvårdsprod

uktero

chnyheter,

varg

odse

Sårvårds

boke

npå

interne

tadres

shttp://svbo

k.orebroll.se

Därfinn

soc

ksåins

trukti

oner

omhu

rova

nståen

deför-

band

anvä

nds.

Läsmer

iSårvå

rdsb

oken

!

Detta

kortka

nrekvire

rasfrå

nLä

kemed

elsko

mmitté

nÖL

L(Agn

etaNilss

on,tel

019/60

235

12)

2010

-01-20

IÖrebrolän

sSå

rvårds

grup

pfin

nsrepres

entanter

från

olika

förvalt

ninga

rino

mÖr

ebro

länslan

dstin

goc

hlän

etsko

mmun

er.G

rupp

enha

rutarbetat

enlista

påde

såromläg

gning

smaterial

som

urså

välm

edicins

kso

mek

onom

isksy

nvink

elka

nreko

mmen

deras.

Syfte

tmed

listanär

atth

aettb

egräns

atso

rtimen

tav

prod

ukterp

åva

rjeen

hets

omha

ndläg

gers

åroc

hatt

geno

mde

ttafå

envä

lfun

gerand

evå

rdke

dja.

Efterd

enny

aförban

dsup

phan

dling

en20

09ha

renrevi-

siongjo

rtsav

sårvårds

korte

t.Ob

serveraattd

etendastär

rekommendationer!

Korte

täru

tform

atföra

tttyd

ligarestä

mmamed

ansv

arsfö

rdeln

ingen

vadgä

llers

årvå

rdsp

rodu

kter.

Basutbud

et–utgö

rgrund

utrustn

ingik

ommun

enoc

hbe

kosta

sav

resp

ektiv

een

het.

Mer

avancerade

sårfö

rband–an

vänd

stid

sbeg

räns

atpå

rättind

ikatio

noc

hbe

kosta

sav

lands

tinge

t.(ordina

tören)

Sårvårdsgrup

penÖrebro

län

Läkemedelskom

mittén

ÖLL

341

321

Tryc

ksak

Strandsgrafiska,Lindesberg2010

Reko

mm

ende

rade

sårv

årds

prod

ukte

rÖr

ebro

län

2010

–201

1

228228 229228

Ba

su

tbu

dP

rep

ara

ttyp

Re

ko

mm

en

de

rat

An

vän

de

sfr

am

föra

llt

vid

pre

pa

rat

Algin

atförban

dCo

mfeel

SeaS

orbFille

rMåttlig

tvätsk

ande

sår.Gr

unda

sårhålo

r.Mell

antår.

Hydrofibe

rAq

uace

lMåttlig

ttillrik

ligtv

ätsk

ande

sår.

Hydrog

elSu

pras

orbG

Fibrinb

elagd

a,ne

krotisk

aell

ersm

ärtsa

mmaså

r.Up

pren

sand

e.Ko

lförban

dCa

rboflex

Infekte

rade

illaluk

tand

eså

r.Po

lyuretans

kum

Mep

ilexlite

,Mep

ilex

Rena

eller

fibrin

belag

daså

r.Lä

ttvä

tskan

deså

r.Allev

yn,V

ersiv

aXC

Rena

e ller

fibrin

belag

daså

r.Måttlig

tvätsk

ande

sår.

Biatain

Rena

eller

fibrin

belag

daså

r.Rikligt

vätsk

ande

sår.

Övrig

tMep

ilextra

nsfer

Rikligt

vätsk

ande

såri

kombin

ation

med

abs-förban

ddä

rend

ast

abs-förban

detb

ytesvid

beho

v.Ad

aptic

,Jelo

net

Ytlig

arena

sår.Br

änns

kado

r.Vitri

sårdyn

aYtlig

arena

såre

llers

omfukts

pärr.

Sorbac

tkom

pres

sVä

tskan

de,k

olonis

erad

eoc

hinf

ekterade

sår.

tampo

nad

Mot

svam

pinfekti

oner

ihud

veck

.Te

gade

rmPa

dPo

stope

rativ

aså

r,du

schb

art.

Selef

atrade

AB/Zetuv

itplu

sAb

sorptio

nsförban

d/Ab

sorptio

nsförban

dmed

supe

rabs

orbe

nter.

Kom

pres

sion

sför

band

Rek

omm

ende

rad

linda

Anvä

ndes

fram

föra

lltvi

d

Korts

träck

t(låg

elastisk

a)Pü

tterbind

eVe

nösa

ochmåttlig

tarte

riella

sårh

osup

pegå

ende

patie

nt.

Lång

sträc

kt(hög

elasti

ska)

Perfe

ktaF,

8+10

cmVe

nösa

sårh

osim

mob

iliserad

patie

nt.

Lasto

durs

oft1

2cm

230230 231

Handläggning på sjukhus av vuxna patienter med samhällsförvärvad pneumoni

Confusion

(nytillkom

men)

Respiration

≥30/min

Blodtryck

systoliskt

<90

mmHg

eller

diastoliskt

≤60

mmHg

Ålder

≥65

år

1poängförvarjeuppfylldmarkör

Allvarlig

hetsbedömning

avpneumonim

edCR

B-65

01

2

Hembehandling

lämplig

Sjukhusvård

alternativtöppen-

vårdmed

uppföljning

Sjukhusvård

3-4

ÖvervägIVA-vård

CRB-65

poäng

Vårdnivå

Från

SvenskaInfektionsläkarföreningens

”Vårdprogram

försam

hällsförvärvadpneumoni”,2007.

Helavårdprogrammetfinnsonline:ww

w.infektion.net

LäkemedelskommitténÖLL

2008.01.25

341321

Trycksak

Strandsgrafiska,Lindesberg2010

230230 231

CRB-65:

V

.

T

T

t

värvad pneumoni

232232 233

ÄLDREOC

HLÄKEMEDEL

Enlitenhjälpförallainomvården

förattminska

ogynnsam

maeffekteravläkem

edelhosäldre.

Pre

pa

rat

som

bö

rfö

rsk

riva

sre

stri

kti

vtAnvändningenav

dessaläkem

edellederihög

grad

tillbiverkningar.Nyttan

avbehandlingenskall

vägasmotriskernaochmedicineringenbörfortlöpandeom

prövas.

Substans

Preparatexempel

Kommentar

Långverkande

bensodiazepiner

diazepam

Stesolid

Riskfördagtrötthet,kognitiva

nitrazepam

Nitrazepam,M

ogado n

störningar,m

uskelsvaghetoch

flunitrazepam

Flunitrazepam

,Fluscand

balansstörningar.

Läkemedelmed

antikolinergeffekt

disopyram

idDurbis

tolterodin

Detrusitol

darifenacin

Emselex

fesoterodin

Toviaz

oxybutynin

Oxybutynin,

Ditropan,Kentera

solifenacin

Vesicare

Riskförkognitivpåverkan,

levom

epromazin

Nozinan

(kan

fungerailågdos)

konfusion,urinretention

klomipram

inAnafranil,Klom

ipram

inmuntorrhetochobstipation.

amitriptylin

Tryptizol

hydroxizin

Atarax

prom

etazin

Lergigan

Pre

pa

rat

som

bö

rfö

rsk

riva

sre

stri

kti

vt

232232 233

Tä

nk

värt

oc

hT

än

ke

fte

r!Vanligtförekommande

läkem

edelsgrupperhos

äldresominnebärriskförbiverkningarellerläkem

edels-

interaktioner.Behandlingenbörfortlöpandeom

prövas.

Läkemedelsgrupp

Kommentar

NSAID

Endastsomkortkur(1-2veckor).

(ävenCO

X-2hämmare)

Ejtillhjärtsvikts-

och/ellernjursviktspatienter.

Lätta

opioider

Riskföryrsel,

konfusion

ochillamående.

Kodein,

tramadol

Neuroleptika

Utvärderaeffektenefter2-3veckor.Kan

dosenminskas?

Riskförextra-

pyramidalasymtom,kognitiva

störningar,sedation

ochortostatism.

Ökad

mortalitethos

dementa.

Digoxin

Kreatininclearanceminskardrastiskthos

äldre.M

inska

dosenhosäldre.

Nuvarandeterapeutisktintervall(s-digoxin0,6-1,0nm

ol/L).

Loopdiuretika

Riskförurvätskninghosäldre.Ö

verväg

dosminskning.

SSRI

Föreliggerfortfarandeindikation?

Propavan

Vissantikolinergeffektsamtrisk

förrestlesslegs.

Ciprofloxacin

RiskförillamåendeochCN

S-biverkningarvid

högredosering.

Preparatsomkräverspecielldosering

Dygnsdosersomföräldremedförbetydande

riskförbiverkningar.

haloperidol

Haldol>

2mg

risperidon

Risperidon>2mg

oxazepam

Sobril>

30mg

LäkemedelskommitténÖL

L2010-01-20

Tä

nk

värt

oc

hT

än

ke

fte

r!

341321

TrycksakStrandsgrafiska,Lindesberg2010

234234 235

RE

KO

MM

EN

DA

TIO

NF

ÖR

EG

EN

MÄ

TN

ING

AV

BL

OD

SO

CK

ER

Förskrivarens

ansvarärattförskrivarättmängd

teststickorutifrån

patientensbehov,därhänsyntastillbehandling,individuell

målsättning,risk

förhypo-respektivehyperglykem

isam

tbehov

avmätningaripedagogisktsyfte.G

öruppen

planföregen-

mätningtillsammansmed

patienten

ochvarförvissadom

attpatientenkantolka

resultatetoch

evvidtaåtgärder.

Kostbehandlin

gIngetabsolutbehov

avegenmätningföreligger.

Metform

in-ochglita

zonbehandlingsamtlångverkandeinsulin

tilln

atten

Vidinsättning

ochupptitrering

avbehandlingenföreslåsfP-glukos

1-2gånger/vecka.VidstabiltlägeföreslåsfP-glukos

1-4gånger/månad.

Insulin

frisättandetablettersamtb

ehandlingmed

en-ellertvådos

mixinsulin

Vidinsättning

ochupptitrering

avbehandlingenföreslåsmätningföreoch11/2timmeefterfrukost,

föremiddag

samttill

natten1gång/vecka.Vidstabiltlägeföreslåsdygnskurva

1gång/månad.

Insulin

behandlin

gmed

flerdos

vidtyp1-

och2-diabetes

Egenmätningav

glukosberorpåindividens

behov.Situationersomkrävertätaretesterärgraviditet,fysisk

aktivitet,akutsjuk-

dom,införbilkörning

etc.

Äldre

Individuellbedömningochmålsättning

förbehandlingen

avdiabetesärav

storbetydelseförhuroftaochnärm

ätningav

glu-

kosskallutföras.Äldreharsvaga

ochospecifika

symtompå

hypoglykemi.Vissapatienterkanha

begränsadmöjlighetattge

uttryckförsina

symtomochförändringarisittallmäntillstånd

därglukosmätningkanvaraav

nytta.AlternativkanvaraHbA1c

tvågånger/år.

Attförskriva

rättmängd

Antalm

ätningar/m

ånad:

1-15

=1förpackning

med

etttilltre

uttag

15-30=1-2förpackningarmed

tvåtillfyrauttag

Diabetessköterskorna

NinniJedhamre,M

edicinklinikenUS

ÖochEw

aLöfgren,Varberga

VC2008-01-25

LäkemedelskommitténÖLL

341321

Trycksak

Strandsgrafiska,Lindesberg2010

234234 235

ANTECKNINGAR

236236 237

ANTECKNINGAR

236236 237

ANTECKNINGAR

238238 239

ANTECKNINGAR

238238 239

ANTECKNINGAR

240

ANTECKNINGAR