FACTORI DE RISC PENTRU PIERDEREA DINILOR N PARODONTITA CRONIC DUP TERAPIA ACTIV N PARADONTOZ

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa IaiFacultatea de Medicin DentarDisciplina: ParodontologieRelatarea factorilor de risc in parodontitele agresive cu pierderea dintilor in urma terapiei parodontale active.Patient-related risk factors for tooth loss in aggressive periodotitis after active periodontal therapy

Sursa bibliografic: Baumer A, El Sayed N, Kim T-S, Reitmeir P, Eickholz P, Pretzl B. Patient-related risk factors for tooth loss in aggressive periodontitis after active periodontal therapy. J Clin Periodontol 2011; 38: 347354 Coordonator: Prof. Univ. Dr. Mru Silvia ndrumtor: Asist. Univ. Dr. Psrin Liliana Student:Ciobanu Diana Anul V, Seria B, Grupa 22 Obiective Evaluarea riscurilor legate de pacient ce contribuie la pierderea dinilor i reapariia parodontozei dup 10.5 ani de la terapia iniial agresive.

Materiale i metode

84 din 174 de pacieni au fost inclui. Reexaminarea const n istoricul pacientului, examen clinic pentru interleukina (IL)-1 compoziie genotipic. Diagramele pacienilor au fost analizate n vederea diagnosticului iniial. Analizele statistice au fost realizate folosind logistica analizei de regresie.

Rezultate Rata de rspuns a fost de 48%. 13 din cei 84 de pacieni prezentau paradontoz agresiv, 68 de femei dintre care 29 fumtoare. 113 dini din 2154 au fost pierdui dup terapie, (1.34dini/pacient). Absena interlukinei din compusul genotipic (p=0.0091) i statutul educaional (p=0.0085) au fost identificate ca factori ridicai de risc din statistici, raportat la pierderea dinilor. 20 de pacieni au prezentat reapariia parodontozei la reexaminare. Indexul pentru fumat i sngerri gingivale (GBI) (p=0.0239) au contribuit la reapariia bolii. Nici unul dintre pacienii care au respectat perioada de tratament cu rigurozitate nu a prezentat reapariia bolii.

Concluzii Vrsta, absena interlukinei IL-1 din componenta genotipic i statutul social sczut au fost indentificate ca factori de risc n pierderea dentar. Fumatul i sngerrile gingivale (GBI) sunt asociate cu creterea riscurilor de apariie a paradontitei, cnd terapia periodic acioneaz ca un factor protector.

Parodontita agresiv este o boal rar caracterizat prin pierderea rapid a masei osoase. n mod normal afecteaz indivizii tineri care nu beneficiaz de stabilirea istoricului medical i a suportului familial (Lang et al. 1999, Armitage 2004). Cu o varietate ntre 0.1% i 1.0% printre europenii caucazieni, parodontoza cronic afecteaz doar o minoritate dintre toi pacienii ce prezint parodontoz, dar este o considerabil boal pentru c se manifesta printr-o distrugere sever ce poate duce la edentulism(lipsa dintilor) precoce n via. Tratamentul potrivit n paradontita agresiv const n terapie mecanic/chirurgical cuprinztoare ce duce la rezultate asemntoare cu cele ale pacienilor cu paradontoz cronic. Datele privind tratamentul este n general ntins pe perioade mari de timp dei numrul pacienilor cu paradontoz agresiv este limitat. Puine studii clinice au raportat rezultate n urma observrii pacienilor pe o perioad de 5 ani, dar majoritatea studiilor conin termeni formali "parodontita cu debut precoce" sau "parodontita minor" i au constat n probe de mici dimensiuni. Rezultate la observaia ndelungat (peste 5 ani) au ilustrat pierderi dentare sau reapariia bolii. n ultimii ani, pacienii expui la factorii de risc au prezentat pierderi dentare i n timpul terapiei i au fost identificai pacieni cu paradontita cronic (factorii sunt: fumatul, sedine terapeutice neregulate, vrsta, diabet zaharat).

Dou studii privind paradontoza cronic i cea agresiv au adus la lumin factorii care au dus la pierderile dentare i anume : fumatul, vrsta i controlul ineficient asupra plcii dentare.

Pacienii care sufereau de forma agresiv a paradontitei sunt foarte sensibili la boal i pot fi expui la riscuri ridicate, la cderi paradontale chiar n timpul terapiei medicamentoase. Prin urmare nu este responsabil s se stabileasc factorii de risc sus mentionai ca un impact similar asupra tuturor pacienilor cu paradontoz agresiv dup terapie. Dup cunotinele noastre exist numai un singur potenial studiu referitor la factorii de risc n progresia bolii parodontale n cursul ntreinerii care exclude pacienii cu EOP.(cu parodontoza cu debut precoce) Prin urmare, studiul de fa are ca scop evaluarea factorilor de risc asupra pacientului care duc la pierderea dinilor i/sau reapariia parodontitei la pacienii cu paradontit agresiv dup 10.5 ani.

Materiale i metode

Pacieni

Pacienii cu parodontit care au primit ATP(terapie parodontala) la Secia de Parodontologie la Departamentul de Stomatologie Conservatoare, Clinica dentar oral i maxilo- facial, Spitalul Universitar de Boli de la Heidelberg 1992-2005, au fost invitai s participe la acest studiu. Tratamentul a constat ntotdeauna n unul antiinfecios - terapia cu debridare subgingival sub anestezie local. La unii pacieni au fost efectuate intervenii chirurgicale parodontale. Dac a fost detectat Aggregatibacter actinomycetemcomitans la un individ i s-au prescris antibiotice n plus fa de debridarea sugingival.

Toti pacienii se ncadreaz n urmtoarele criterii ndeplinind:

radiografia panoramic sau toat gura cu raze X nainte de nceperea tratamentului parodontal care a artat osul interproximal i pierderea de X 50% a unuia sau mai muli dini; istorie noncontributiv la momentul iniial

435 ani de la momentul iniial, n subsidiar 40 ani au dovedit prin comparaie a radiografiilor pierdere de masa osoas rapid X 18 ani de la reexaminare cu ncheiere de APT cu cel puin 5 ani n urm Studiul a fost aprobat de ctre instituiile Consiliului de opinie pentru Studii umane, de Facultatea de Medicin din cadrul Universitii din Heidelberg. Toi pacienii au fost informai cu privire la riscurile i beneficiile precum i procedurile de studiu i au dat n scris consimmntul c au fost informai.

Examenul clinic

Reexaminarea a avut loc n perioada aprilie 2009 pn n mai 2010 i a fost realizat de ctre un examinator independent care nu a mai vzut niciodat acei pacieni.

Acesta a inclus: istoric medical; autoraportarea istoricului n privina fumatului. n plus pacienii au fost clasificai ca foti/curent/nefumatori. Pacienii care s-au lsat de fumat cu cel puin 5 ani n urm au fost clasificai drept foti fumtori. Nefumtorii nu au fumat niciodat n viaa lor; antecedente familiale de paradontoz; stare dentar; adncimea buzunarului parodontal (PPD) i nivelurile verticale de ataament (PAL-V); utiliznd un manual de sond parodontal- la cea mai apropiat adncime de 1 mm la 6 site-uri per dinte; au fost evaluate sngerrile i supuraiile la palpare; evaluare cu ajutorul unei sonde Nabers marcate n Pasi de mm, rdcinile mai multor dini; indexul sngerrilor gingivale (GBI) i a plcii i nregistrare de control; testarea interlukinei IL-1 din componena genotipic cu ajutorul unui kit de testare. Pentru o prob s-au recoltat celule de pe mucoasa obrazului timp de 20 s i apoi au fost trimise la laborator pentru analize. Un pacient a fost identificat cu IL-1 pozitiv n cazul n care alela C889T i 1C3953T a interlukinei au fost prezente; autoraportarea greutii reale i a nlimii corpului pentru a calcula indicele de mas corporal (IMC); autoraportarea statutului educaional i clasificarea n 3 categorii i anume: educaie sczut ( 9 ani n coal), moderat (ucenicie, colegiu) i nalt (diplom universitar).Evaluarea diagramelor pacientilor

A fost realizat de doi examinatori independeni. Retroactiv s-a realizat un diagnostic de referin (localizare AGP) s-a stabilit pentru fiecare pacient n conformitate cu clasificarea real a bolilor parodontale. Pierderea dinilor n timpul SPT, principalul rezultat variabil al acestui studiu, a fost definit prin compararea strii dentare la reevaluare i reexaminare.

Regularitatea SPT a fost documentat la Secia de parodontologie de la Spitalul Universitar Heidelberg. A fost recomandat o frecven0 de cel puin 2 vizite pe an. Valoarea medie pentru GBI i PCR a fost calculat n timpul documentrii SPT.

SPT

n timpul fiecrei sesiuni au fost evaluate SPT, GBI i PCR. Pacientul a fost reinstruit i remotivat la un control efectiv individual al plcii. Curarea profesional a dinilor a fost urmat de aplicarea unui gel cu fluor. De dou ori pe an statutul de stomatologie a obinut valori pentru PPD PAL-V i BOP la analiza a 4 sau 6 site-uri per dinte, care prezent PPD de 4 mm i BOP, precum i PPD X5 mm au fost scalate subgingival.

Recurena parodontitei

n conformitate cu bunele practici clinice stabilite la Secia de Parodontologie de la Spitalul Universitar din Heidelberg, a fost considerat reapariia parodontitei n cazul n care pacientul urma sa fie reinstrumentat subgingival. n aceste cazuri se explic necesitatea terapiei parodontale recurente.

Analize statistice :

Toate datele au fost introduse de doi investigatori separat n dou fiiere de date Excel versiunea 2003 Microsoft Corporation, Redmond, Statele Unite ale Americii care mai apoi au fost combinate n unul singur. Toate intrrile diferite au fost dublu verificate cu ajutorul mijloacelor de comparaie cu versiunea original a diagramelor pacientului i corectat. Pacientul a fost privit ca o unitate statistic i pierderea dinilor n timpul SPT a fost definit ca rezultat variabil principal. Recurena parodontitei este a doua form variabil a rezultatelor. S-a efectuat statistica descriptiv utiliznd un program de calculator (SPSS,versiune 18, SPSS inc., Chicago, IL ,Statele Unite ale Americii). Cu programul Poisson s-au determinat factorii care influeneaz regresia variabil a pierderii dinilor (eveniment rar). Rezultatul nr. de dini pierdui reprezint un nr. variabil. Variabilitatea evaluat la reexaminare depinde de primul model (sex, vrst, IMC, statut educaional, diagnostic iniial ->IL-1 componenta genetica, obiceiul fumatului, igiena oral, GBI, PCR n timpul SPT) dup care identificarea factorilor dihotomic, abateri standard, mediane i intervale pentru pierderea dinilor din grupul respectiv. Pentru variabilele binare, reapariia parodontitei are regresie logistic dac a fost aplicat folosind aceleai metode, dar dependena de reapariia bolii, de asemeni rezultat variabil. Molarii din pozitia 3 au fost exclui de la analiz.

Rezultate : Un total de 174 de pacieni care au fost tratai la Seciunea de Parodontologie din cadrul Spitalului Universitar din Heidelberg, care au fost de asemeni n conformitate cu criteriile de includere ar putea fi detectai retroactiv. Nouzeci de pacieni nu au fost dispui sau nu au putut fi reexaminai motivele fiind enumerate n figura 1. n cele din urm, 84 din 174 de pacieni au participat la studiu, ceea ce duce la o rat de rspuns de 48 %.

La iniierea tratamentului, pacienii acestui studiu au avut vrstele cuprinse ntre 20-36 de ani (vrsta medie 30.8), 2154 dini expui, pacienii fiind de origine caucazian, un individ din asia i una din africa. 64.3 % au raportat antecedente de parodontit n familie.

n conformitate cu tabelul 1, perioada de dup reevaluarea medie a fost de 10.5 ani (5-17 ani), media GBI de 3.7% i PCR n timpul SPT 14.2%. 68 dintre pacienii reexaminai au fost femei, 13 au prezentat o form localizat i 24 au participat n mod regulat la SPT. 26 de persoane au prezentat IL-1 pozitiv componenta genotipic ceea ce duce la o valoare procentual de 33% n Europa Central. 6 pacieni au prezentat un statut social inferior referindu-se la nivelul lor de nvmnt i 29 de pacieni (34.5%) au fost fumatori. In conformitate cu populaia german din aceast categorie de vrst grupul LAgP a artat o cretere a sumei de fumtori (54%). S-a relevat o testare inegal, conform genului, diagnosticului iniial, IL-1 componenta genotipic, regularitatea de ntreinere i statutul social.

Pierderea dintilor :

n timpul APT s-au efectuat 53 dini au fost extrai i 113 dinti s-au pierdut n timpul SPT. Media total a dinilor pierdui este de 0.63dinti/pacient n timpul APT i 1.34 dinti/pacient n timpul SPT. Cu toate acestea, pierderea dinilor nu a fost distribuit uniform i anume mai puin de jumtate din pacieni au prezentat pierdere dentar n timpul SPT i doar cteva persoan au pierdut mai mult de 3 dini.

n analiza de regresie Poisson au fost identificate : vrsta, IL-1 compozit genotipic i statut educaional, astfel pacienii cu statut educaional redus au o cretere cu 3.74 ori mai mare a riscului pierderii dinilor comparativ cu pacienii ce dein o diplom universitar. Pacienii cu IL-1 absent n compozitul genotipic prezint un risc semnificativ mai mare pentru pierderea dinilor dect cei cu IL-1 prezent n compozita genotipic.

Tabelul 1. Caracteristicile pacienilorTotal (n=84)LAgP (n=13)Gagp (n=71)

Sex (femei)Vrsta

Dini la nceputul SPT

Dini per subiect68 (80.9%)30,78 +- 4,06

n=2145

25,64 +- 3,279(69,2%)28,08 +-4,29

n=344

26,46+-1,9859(83,1%)31,28 +- 3,85

n=1810

25,49 +-3,45

Fumtor curentFumtor oficial

Nefumtor 29(34,5%)21(25,0%)

34(40,5%)

3(23,1%)4(30,8%)

6(46,1%)

26(36,6%)17(24,0%)

28(39,4%)

SPTRegular

Neregular24(28,6%)60(71,4%)

4(30,8%)9(69,2%)20(28,2%)51(71,8%)

IL-1 compozita genotipica

Absenta58(69.0%)8(61.5%)50(70.4%)

Prezenta26(31.0%)5(38.5%)21(29.6%)

Status educational

Scazut6(7.1%)1(7.7%)5(7.0%)

Moderat54 (64.3%)7 (53.8%)47 (66.2%)

Ridicat 24 (28.6%)5 (38.5%)19 (26.8%)

BMI23.61 _ 3.8423.00 _ 4.2223.70 _ 5.51

Mean GBI3.9 _ 3.7%6.17 _ 4.803.49 _ 3.12

Mean PCR26.1 _ 14.18%24.50 _ 8.4159 _ 15.15

Istoric familial pentru parodontita

Rude54(64.3%)6(7.1%)48(57.2%)

Durata SPT(ani)10.54(5-17)10.40(6-15)10.70(5-17)

SPT, supportive periodontal therapy; IL-1, interleukin-1; BMI, body mass index; GBI, Gingival

Bleeding Index; PCR, plaque control record; AgP, aggressive periodontitis.Tabelul 2. Dini pierduti per pacient n timpul SPT

Dini pierduiNr. pacieni

(n=84)LAgP(n=13)GAgP(n=71)

Fr dini44(52,4%)1232

1 dinte17(20,2%)-17

2 dini7(8,3%)-7

3 dini7(8,3%)16

4 dini2(2,4%)-2

5 dini3(3,6%)-3

6 dini1(1,2%)-1

7 dini1(1,2%)-1

9 dini1(1,2%)-1

16 dini1(1,2%)-1

40 (113 dini) 1 (3 dini) 39(110 dini) Ali factori ai diagnosticului de referin: fumatul, regularitatea SPT, iar valoarea medie PCR nu arat nici o semnificaie statistic. Diagnosticul iniial "GAgP" indic un risc mai mare de cdere a dinilor dect "LAgP" i o cretere cu 10 % cnd s-a asociat cu PCR raportndu-se i un risc de 3,19 pentru pierderea dinilor. Nefumtorii i fotii fumtori preau protejai impotriva pierderilor dentare n comparaie cu fumtorii. n plus, pacienii care au participat la SPT n mod regulat au pierdut mai puini dini dect cei care nu au avut o participare regulat.

Asociaii false cu privire la variabilele principale ale rezultatelor pierderii dinilor au fost negate prin testarea n interaciunile mode.Recurenta parodontitei

Douzeci de pacieni din eantionul total al reapariiei parodontitei la reexaminare 24%. Semnificativ din punct de vedere statistic factorii care au influenat reapariia au fost fumatul i GBI n timpul SPT. Un fumtor din doi au prezentat reapariia parodontitei ntruct doar 5 fumtori oficiali i fiecare 20 nefumtori au fost afectai. Acest lucru reprezint o cretere de 10 ori mai mare a riscului apariiei bolii, iar n cazul n care doar unul din cele 13 cazuri parodontit chiar a reaprut. De asemenea o cretere medie PCR implic un risc sporit pentru recurena bolii. Pacienii cu parodontit reaparut la reexaminare prezentau o rat de pierdere a dinilor foarte mare n timpul SPT. De la cei 20 de pacieni din eantion adic 24%, au fost extrai 57 de dini care reprezint jumtate din toi dinii care s-au pierdut n ntreg eantionul de studiu. Nici unul dintre pacienii care au participat n mod regulat la SPT nu a artat reapariia bolii la reexaminare.Discuii

Pacienii

AGP cu caracteristicile sale primare cu excepia pacienilor cu parodontit prezent, sunt clinic sntoi, prezentnd pierderea rapid a fixrii, distrugerea rapid a oaselor i o boal rar n familie. Acest lucru a fcut dificil de determinat a doua i a treia carcteristic primar. Astfel s-a fcut o selecie a pacienilor cu aceasta retrospectiv. Studiul stabilit a urmat bine includerea criteriilor, un medic necontributiv la momentul iniial, pierderea osului interproximal, cel putin doi dini i pacieni cu vrsta sub 35 de ani.

Dac pierderea de mas osoas ar fi putut fi dovedit rapid prin comparaie cu radiografiile mai mari, pacienii de 40 de ani ar fi fost inclui i muli pacieni ar fi putut da informaii cu vedere la rudele bolnave de parodontit (64%) cele mai multe din reactiile adverse. Cu toate acestea,din cauza faptului c autoraportarea este mai degrab un criteriu discutabil, istoria familial nu a fost implicat ca o includere n criteriile obligatorii. Nu numai pacienii tratai nc n curs de la Seciunea de Parodontologie la Spitalul Universitar din Heidelberg au fost inclui n acest studiu, dar de asemenea, pacienii care au renunat la tratament acolo din diverse motive (de exemplu relocarea sau continuarea de tratament la alte stomatologii). Dei unii pacieni care au renunat la tratament la Spitalul Universitar din Heidelberg au primit ngrijiri de ntreinere cu medicul stomatolog, analiza noastra considera numai respectarea specialist bazat pe SPT. n mod vizibil, cei mai multi pacieni din eantion au fost femei ( 80.9%). Este bine cunoscut faptul c femeile sunt mai susceptibile la solicitarea tratamentului medical i stomatologic, prin urmare cele mai multe studii clinice s-au efectuat pe femei desi prevalent nu este mai mare la femei.Pierderea dintelui

Exist puine studii longitudinale privind raportarea pierderii dinilor la pacienii cu parodontita agresiva. n studiul nostru clinic retrospectiv au fost gsite rezultate similare: pierderea dintelui n cursul perioadei de observaie (10,5 ani de la terapia parodontal a nsumat 0.13 dini/an; din 2154 dini, numai 133 s-au pierdut (0,6%).

Dupa o supraveghere de 5 ani de Kamma & Baehni (2003), 25 pacieni cu parodontoz cu debut precoce fac terapie pentru susinerea dintelui fiecare cte 3-6 luni. Pierderea medie anual a dintelui a crescut pn la 0.20 dini/an i 36% dintoi pacienii (9 din 25) nu au pierdut nici un dinte. Un grup de pacieni fr controale regulate pentru terapia susinerii dintelui lipsesc din ambele studiile menionate anterior.Gunsolley(1995) s-a documentat privind pierderea considerabila dinilor la pacienii cu EOP(0,29dini/an).Acest lucru poate fi explicatde proba pacient, n studiul nostru, toate persoanelor fizice au completat cel puin APT la un centru de specialitate, n studiul deGunsolley et al. (1995), arat ca unii pacieninu au primit nici un tratament parodontal. n plus, originea etnic n ambele studiidifer.

Concluzie Dup finalizarea terapiei parodontale la pacienii cu parodontita agresiva, vrsta, statutul educaional i lipsa de Interleukina-1 compozit genotip reprezint un risc semnificativ statistic si indicatori pentru pierderea dintilor.Terapiile parodontale de sustinere regulate i abstinena nicotinei reduce riscul de reapariie a parodontitei pe un termen de baza lung.

Referinte

Ainamo, J. & Bay, I. (1975) Problems and proposals

for recording gingivitis and plaque. International

Dental Journal 25, 229235.

Albandar, J. M. & Tinoco, E. M. (2002) Global

epidemiology of periodontal diseases in children

and young persons. Periodontology 2000 29, 153

176.

Armitage, G. C. (1999) Development of a classification

system for periodontal diseases and conditions.

Annals of Periodontology 4, 16.

Armitage, G. C. (2004) Periodontal diagnosis and

classification of periodontal disease. Periodontology

2000 34, 921.

Buchmann, R., Nunn, M. E., Van Dyke, T. E. &

Lange, D. E. (2002) Aggressive periodontitis: a 5-