Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper
Omvårdnad/ Avdelningen för omvårdnad
Joakim Eliasson Ulf Norling
Reliabilitet och validitet av smärtbedömningsformulär som
används inom intensiv- och postoperativ vård
Reliability and validity of pain assessment tools used in the
intensive- and postoperative care
Examensarbete 15 högskolepoäng
Specialistsjuksköterska med inriktning mot intensivvård
Datum/Termin: 2010-06-07
Handledare: Mona Wentzel Persenius
Kersti Theander
Examinator: Inger Johansson
Ev. löpnummer: X-XX XX XX
SAMMANFATTNING
Titel: Reliabilitet och validitet av smärtbedömningsformulär inom
intensiv- och postoperativ vård
Fakultet: Fakulteten för Samhälls- och livsvetenskap, Karlstads universitet
Kurs: Examensarbete med inriktning mot intensivvård, 15 hp
Författare: Joakim Eliasson och Ulf Norling
Handledare: Mona Wentzel Persenius och Kersti Theander
Examinerande lärare: Inger Johansson
Sidor: 42
Månad och år för examination: juni 2010
Svenska nyckelord: Smärtbedömning, intensivvård, reliabilitet, validitet, smärtbedömningsverktyg
en kort men tydlig beskrivning av det huvudsakliga innehållet
Ne
Justerad och Godkänd. Datum Examinerande lärare
Smärta förekommer inom all sjukvård och är ett komplext problem, speciellt inom intensiv- och
postoperativ vård då patienten ofta inte själv kan beskriva sin smärta eftersom patienten ofta är
medvetslös eller är sederad. För att bedöma smärta finns olika verktyg, men för de som inte själv
kan beskriva sin smärta är detta en svårighet. Syftet med studien var att undersöka reliabilitet och
validitet på smärtbedömningsformulär inom intensiv- och postoperativ vård. Metoden vi använde
oss av var en kvantitativ litteraturstudie för att besvara vårt syfte. Databaser som använts är
CINAHL, PubMed och SweMed+, med sökorden nurse*, pain scale, pain assessment, pain
measurement, questionnaire, postoperative och intenisive care. Litteratursökningen resulterade i
tio olika smärtbedömningsformulär som kvalitetsgranskades utifrån vårt syfte. Resultatet av
kvalitetsgranskningen visade att Face, Legs, Acitivity, Cry and Consolability skalan (FLACC ),
Behavioral Pain Scale och Critical Care Pain Observation Tool var de
smärtbedömningsformulären som fick tillfredställande poäng avseende reliabilitet och validitet.
FLACC skalan visade högsta värde avseende reliabilitet och validitet, 13 av 20 möjliga och denna
skala kan rekommenderas vid smärtbedömning inom intensivvård.
ABSTRACT
Title: Reliability and validity of pain assessment tools used in
the intensive and postoperative care
Faculty: Faculty of Social and Life Sciences, Karlstad University
Course: Degreee project – Intensive Care, 15 ECTS
Authors: Joakim Eliasson och Ulf Norling
Supervisor: Mona Wentzel Persenius och Kersti Theander
Examinator: Inger Johansson
Pages: 42
Key words: pain assessment, intensive care, reliability, validity, pain assessment tool
en kort men tydlig beskrivning av det huvudsakliga innehållet
Ne
Pain occurs in all medical care and is a complex problem, especially in intensive-and post-
operative care when the patient often is unable to describe their pain because patients often are
unconscious or sedated. To assess pain there is different tools, but for those patients who are
unable to describe their pain, this is a difficulty. The purpose of this study was to examine the
reliability and validity of pain assessment tools in the intensive-and postoperative care. The
method we used was a quantitative literature review to answer our purpose. Databases who are
used is CINAHL, PubMed and SweMed+ with search words * nurse, pain scale, pain assessment,
pain measurement, Questionnaire, intenisive and postoperative care. Literature search resulted in
ten different pain assessment tools was reviewed based on the quality of our purpose. The result
of quality review showed that the Face, Legs, Acitivity, Cry and Consolability scale (FLACC),
Behavioral Pain Scale, and Critical Care Pain Observation Tool were the pain assessment tools
that got satisfactory score on reliability and validity. FLACC scale showed the highest value of
reliability and validity, 13 of 20 possible, and this scale can be recommended for pain assessment
in intensive care.
Innehållsförteckning
INTRODUKTION 5
BAKGRUND 5
Smärta 5
Akut Smärta 6
Långvarig Smärta 6
Patienters smärtupplevelser inom intensivvården 7
Konsekvenser av smärta 8
Omvårdnad av patienter med smärta inom intensivvården 8
Psykometrisk bedömning av instrument 11
Reliabilitet 11
Validitet 13
PROBLEMFORMULERING 14
SYFTE 14
METOD 15
Datainsamling 15
Inklusionskriterier 16
Exklusionskriterier 16
Urval 16
Databerarbetning 18
Etiska överväganden 19
RESULTAT 19
Face, Legs, Activity, Cry and Consolability 20
Behavioral Pain Scale 21
Critical Care Pain Observation tool 21
Non Verbal Pain Scale 22
Paula the PainMeter 22
Multidimensional Affect and Pain Survey och Numerical Pain Rating Scale 23
Post-Anestesi Care Unit- Behavioral scale 24
The Pain Assessment and Intervention Notation algorithm 25
Colorado Behavioral Numerical Pain Scale 25
Pain assessment Algorithm 26
DISKUSSION 27
Resultatdiskussion 27
Metoddiskussion 31
KONKLUSION 33
EXAMENSARBETETS BETYDELSE 33
FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING 34
REFERENSLISTA 35
BILAGA 1 Granskningsmall för smärtbedömningsformulären
5
INTRODUKTION
De flesta patienter som vårdats på IVA upplever smärta och fysiskt obehag från tidigare
sjukdomar, invasiva procedurer eller trauma, men även att monitorering, katetrar, drän,
andningsmask, endotrakealtub, sugning, mobilisering och imobilisering orsakar obehag
och lidande (Jacobi et al. 2002; Sawdon et al. 1995). Sjuksköterskor är den
personalgrupp som tillbringar mest tid hos intensivvårdspatienter. I en del av
omvårdnaden finns ansvar för smärtbedömning, planering, åtgärd och utvärdering av
smärtan. En ökad förståelse för patientens sjukdom/skada och tidigare hälsohistoria kan
leda till en förbättrad smärtbedömning och behandling. Genom en systematisk
smärtbedömning, dokumentation och uppföljning kan smärtupplevelsen minskas för
patienten (Mcguire 1992).
BAKGRUND
Smärta
McCaffery och Pasero (1999) definierar att smärta är ”vad personen som upplever
smärtan säger att den är och existerar närhelst personen säger så” (s.17). Enligt the
International Association for Study of Pain (IASP), definieras smärta som en obehaglig
sensorisk och emotionell upplevelse till följd av verklig eller möjlig vävnadsskada
(Loeser & Treede 2008). Smärta är en individuell och multidimensionell upplevelse
som påverkas av kultur, tidigare smärtupplevelser, humör och coping. Smärtan kan vara
en indikator på vävnadsskada men kan också finnas trots avsaknad av en identifierbar
orsak. Smärta är inte ett direkt iakttagbart eller mätbart fenomen, utan snarare en
subjektiv erfarenhet med sensoriska och affektiva element, vilken har en relation med
vävnadsskada (Merskey & Bogduk 1994; Eccleston 2001).
Enligt grind-teorin samverkar smärtans sensoriska, affektiva och kognitiva komponenter
med varandra i själva smärtupplevelsen. När någon form av stimuli (mekaniskt,
termiskt, eller kemiskt) inträffar, aktiveras impulser som leds in i ryggmärgen varpå den
sensoriska, och affektiva komponenten av smärtan uppstår. Först när impulserna når
neocortex, eller den ”socio-kulturella hjärnan” tolkas de och ger upphov till
smärtupplevelser. Utifrån varje människas unika smärtupplevelse uppfattar, bedömer
värderar och reagerar patienten på sin individuella smärta. Grind-teorin beskriver
6
grinden i ryggmärgens bakhorn, som antingen stängs eller öppnas för olika impulser och
alltså är avgörande för hur smärtupplevelserna blir till (Melzack och Wall 1965) . I
Montes-Sandoval (1999) begreppsanalys av smärta framkom flera attribut av smärta,
vilka upplevs som dominerande, obehagliga och stressande. Den kan vara neurologisk,
eller psykologisk, men också sociokulturellt svar på en skada och/eller en varierande
och subjektiv svår känsla som inte kan delas eller uppfattas av andra. Vidare kan det
vara en förstärkt känsla av en faktisk eller potentiell risk för skada på både kropp och
själ. Smärta har en stark interaktion med oro och ångest och en mental missuppfattning
vilket leder till sorgfulla tankar. Den objektiva beskrivningen av smärtupplevelse
uttrycks i kroppsliga reaktioner och det kan vara varierande muskeltonus, kräkning,
svaghet, syncopé, variation i blodtryck, dilaterade pupiller (a.a.).
Akut smärta
En definition av akut smärta är: ” de normala fysiologiska reaktioner som förutspås på
negativa kemiska, termiska eller mekaniska stimuli i samband med kirurgi, trauma och
akut sjukdom” (Federation of State Medical Boards of the United States1998). Akut
smärta definieras också i litteraturen som smärta av nyinsjuknade och har troligen en
begränsad varaktighet. Vidare har den oftast ett identifierbart och tidsmässigt
orsakssamband med skada eller sjukdom. Om inte den akuta smärtan lindras kan det
resultera i ökad ångest, sömnsvårigheter, demoralisering, hjälplöshetskänsla,
kontrollförlust och oförmåga att tänka. Det kan leda till svårigheter att umgås med andra
människor och förlust av självständighet (Cousins et al. 2004).
De patofysiologiska processer som inträffar efter vävnads och/eller nervskada, innebär
att akuta smärtor kan bli långlivade. Sådana processer innebär förändringar i perifera
nerver, ryggmärg, högre centrala smärtvägar och det sympatiska nervsystemet (Cousins
et al. 2004; Melzack och Wall 1965).
Långvarig smärta
Långvarig blir smärtan när den funnits ”onormalt länge”, vanligtvis mer än tre månader
(Merskey 1986). Smärta som pågått så länge innebär ofta ökad förekomst av andra
symtom, såsom inskränkningar och problem i det dagliga livet. Bakomliggande
7
psykologiska faktorer påverkar upplevelser och beteenden vid långvarig smärta.
Depression och långvarig smärta förekommer ofta samtidigt, och mycket tyder på att
depressionen orsakas av smärtan, snarare än tvärtom. Till skillnad från akut smärta är
den långvariga smärtan flerdimensionell med övervägande affektiva och kognitiva drag,
vilket allt mer påverkar det psykosociala samspelet. Lidandet dominerar allt mer,
smärtbeteendet ökar och sekundära symtom som depression, ångest, inaktivitet och
känslor av ökad kontrollförlust i tillvaron tillkommer (SBU 2006). Långvarig smärta
kvarstår vanligen bortom tidpunkten för läkning av en skada och ofta finns det ingen
klart identifierbar orsak (Ready & Edwards 1992). Långvarig smärta är vanligt efter
operation och utgör en betydande källa till pågående funktionshinder, ofta med
avsevärda ekonomiska konsekvenser. Sådan smärta har ofta ett neuropatiskt element
och kan förekomma tidigt i postoperativa perioden (Perkins & Kehlet 2000).
Olika omständigheter i livet kan också agera främjande enligt grindteorin. Optimism,
avslappning, intensiv koncentration, massage och vissa läkemedel anses kunna stänga
grinden. Oro, ångest, spänningstillstånd, att vara helt upptagen av sin smärta, och
fysiska tillstånd som ex. för mycket eller för litet träning, anses öppna grinden och
släppa igenom impulserna som sedan tolkas som smärta. Hur en enskild människa
reagerar både fysiskt, psykiskt och socialt på att ha värk är individuellt vilket kan leda
till hjärtklappning, andningssvårigheter, sömnproblem, nedstämdhet, depression,
huvudvärk, och yrsel (Gustavsson 2005).
Patienters smärtupplevelser inom intensivvården
Postoperativ smärta är vanlig inom intensivvården och i huvudsak är den nociceptiv,
men den kan också ha viscerala eller neurogena komponenter beroende på vilken
operation som utförts (Jones 2001). Studier har visat att den postoperativa
smärtbehandlingen inte är optimal med beskrivningar av underbehandlad smärta (Dolin,
et al. 2002; Wikström-Ene et al. 2008). Obehandlad eller otillräckligt behandlad smärta
har beskrivits av patienter som avsaknad av autonomi, att de har förlorat kontrollen över
smärtan (Cousins et al. 2004). Patienterna inom intensivvården har ofta nedsatt
medvetande och kan inte verbalt tala om att de har smärta, på grund av sjukdom eller
sedering.
8
Konsekvenser av smärta
Smärta är en stor stressfaktor för patienter inom akutsjukvården. En obehandlad smärta
kan sätta igång flera andra akuta medicinska tillstånd (Stanik-Hutt 2003). Konsekvenser
av en obehandlad akut smärta hos svårt sjuka patienter leder till ökad frisättning av
katekolaminer och stresshormoner. Detta leder till takykardi, hypertension,
myokardischemi, försämrad andning genom sekretstagnation och dålig syresättning,
samt minskad vävnadsperfusion. Även agitation har också visat sig vara ett vanligt
problem hos patienter som inte varit adekvat smärtlindrade. Ett exempel på en allvarlig
konsekvens av agitation är risken att trachealtuben kan dras ut (Cohen et al. 2002, Liu et
al. 1995 ).
Smärta leder också till ökad sympatisk aktivitet, vilket kan minska gastrointestinal
motalitet och bidra till ileus. Svår smärta efter övre buk-och thoraxkirurgi bidrar till en
oförmåga att hosta och en minskning av funktionell residual kapacitet, vilket resulterar i
atelektas och avvikelser i ventilations-perfusion. Den uppkomma stressen bidrar också
till en dämpning av det cellulära och humorala immunförsvarets funktion efter
operation, något som kan bidra till postoperativa komplikationer (Liu et al. 1995). Tidig
och adekvat värdering av smärta är viktiga faktorer för att förebygga pulmonella
komplikationer (Shea et al.2002).
Omvårdnad av patienter med smärta inom intensivvård
I sjuksköterskans arbetsuppgifter ingår att kontinuerligt observera och bedöma
patientens tillstånd. För att uppmärksamma patientens tillstånd och möta dennes
sjukdomsupplevelse och lidande, är det viktigt att snabbt kunna identifiera förändringar
för att kunna sätta in adekvata behandlingsinterventioner i form av läkemedel
(Socialstyrelsen 2005). Smärta förknippas med emotionella och psykologiska reaktioner
och är en upplevelse som inte bara objektivt kan mätas. Ifrågasättande av smärtans
intensitet och utbredning kan vara ett uttryck för dåliga kunskaper om smärta och
upplevs ibland som kränkande av personer med smärta. Det kan försvåra kontakten med
patienten och även den fortsatta handläggningen (Gustavsson 2005). Livssituationen
kan influera patientens upplevelse av smärtans intensitet. Detta kan få konsekvenser för
9
smärtbedömningen, där sjuksköterskan utifrån erfarenhet och kunskap upplevt
skillnader i att mäta smärta. (Sjöström et al. 2000).
Världshälsoorganisationen (WHO) menar att en god smärtlindring är en rättighet för
patienten (WHO 2007). Bedömningen av akut smärta bör innefatta en grundlig allmän
medicinsk historia fysisk undersökning och en utvärdering av associerade
funktionshinder. En komplett smärtanamnes innehåller viktig diagnostisk information
som kan hjälpa till att skilja olika bakomliggande orsaker till smärta (Hobbs &
Hodgkinson 2003).
Flera undersökningar har visat att smärtbehandlingen inom intensivvården är bristfällig
och att smärtans intensitet är underskattad (Puntillo, 1994; Furguson et al. 1997).
Systematiska bedömningar av smärta leder till positiva effekter på smärtbehandlingen
(Payen et al. 2007). American Society for Pain Management Nursing har publicerat
rekommendationer till sjuksköterskor som behandlar patienter med smärta, exempelvis
orsaker till smärta, observation av patientens beteende, fysiologiska parametrar och
mängden analgetika till patienten (Herr et al. 2006).
I en studie på ett antal traumapatienter inlagda på en intensivvårdsavdelning
uppskattade 95 % av doktorerna och 81 % av sjuksköterskorna att patienterna var
adekvat smärtstillade, medan 74 % av patienterna upplevde en moderat till svår smärta
under vårdtiden (Whipple et al. 1995). I en studie av Sjöström et al. (1997) bekräftas
underskattningen av patienternas smärta. Sjuksköterskor underskattade såväl höga som
låga smärtnivåer hos patienten. Vidare visar samma studie att sjuksköterskans
underskattning av smärta ökade ju mer smärta patienten upplevde. Vid jämförelse av
patientens egen och sjuksköterskans smärtbedömning, underskattade hela 40 procent av
sjuksköterskorna patientens smärta (a.a.).
Oförmåga att kommunicera verbalt minskar inte förekomsten av att en individ upplever
smärta och är i behov av lämplig smärtstillande behandling. Detta belyser behovet av
lämplig bedömning och hantering av smärta i omhändertagandet av medvetslösa
patienter, preverbala/utvecklingsmässigt försenade barn, samt personer med nedsatt
10
kommunikationsförmåga på grund av sjukdom eller språkbarriärer (Ready & Edwards
1992; Carr 1999).
Hos icke kommunicerbara patienter bör smärtbedömningen vara så objektiv som
möjligt, genom att använda sig av beteende och fysiologiska indikatorer (Kwekkeboom
& Herr 2001; Jacobi et al. 2002). Det finns olika metoder för att skapa sig en
uppfattning av smärtans karaktär och intensitet. Sjuksköterskor tolkar trender i olika
fysiologiska parametrar och även beteendemässiga tecken på smärta till exempel
kroppsspråk och motorisk oro (Sjöström et al. 2000). Förändringar av puls, blodtryck
som en primär indikator till smärta kan vara missvisande, eftersom dessa också kan
tillskrivas bakomliggande fysiologiska orsaker, homeostatiska förändringar och
medicinering. Det finns endast begränsade bevis som stöder att mätning av vitala
funktioner är tillräcklig som enda indikator av smärta. Både fysiologiska och
beteendemässiga reaktioner ökar ofta tillfälligt vid plötslig smärta (McCaffery & Pasero
1999). Odhener et al. (2003) beskriver i sin artikel att en pulsökning med >20-25
slag/min och en ökning av blodtrycket med > 20-30 mm Hg från sina normala värden
innebär att patienten har smärta. En ökning av andningsfekvensen med > 10 – 20
andetag/min beskrivs också som ett tecken på att patienten har smärta (a.a.).
Endimensionella bedömningsformulär som Visual Analog Scale är troligtvis det mest
använda bedömningsformuläret/skalan för att mäta smärta på klinik hos vakna patienter.
Den främsta anledningen är att bedömnings formuläret är lätt att använda, en annan
anledning är att den visat sig ha god validitet och reliabilitet (Jensen & Karoly 1992).
Endimensionella bedömningar, innebär att enbart smärtintensiteten mäts. Smärta är ett
multidimensionellt fenomen vilket i sig kan innebära att andra dimensioner av smärtan
såsom smärtans kvalitet, duration, lokalisation samt smärtans konsekvenser i dagligt liv
kan förbises om enbart denna typ av endimensionella skalor används (Peters et al.
2007). Ett smärtbedömningsformulär bör vara kort och hanterbart, innehålla
poängsystem som är bra definierat, kunna urskilja mellan smärta och ingen smärta, vara
känslig för förändringar validerat och slutligen reliabiliterat (Streiner & Norman 2003).
11
Psykometrisk bedömning av instrument
Ordet psykometri är en samling av orden psyke (av grekiskans psyche, själ) och metri
(mäta). Tekniker för att utforma skalor och för att bestämma omfattningen av inflytande
från slumpfel i ett mätinstrument (s.k. reliabilitetsbrister) utgör viktiga psykometriska
verktyg (Nationalenencyklopedin 2010).
Hos kvantitativa instrument testar upphovsmakarna validiteten och reliabiliteten av
deras instrument innan det blir tillgängligt och kan användas. En sådan utvärdering
kallas psykometrisk bedömning, vilket anses som en självklarhet vid utveckling av ett
instrument samt vid användning i en population där instrumentet aldrig tidigare använts
(Streiner & Norman 2003). När man använder ett kvantitativt instrument skall man
alltid använda sig av ett bedömningsformulär med hög reliabilitet och validitet (Polit &
Beck 2008).
För att testa instrumentets validitet kan följande aspekter testas: content validity,
construct validity, criterion validity. Vid testning av validiteten är det viktigt att tänka
på att denna sällan är bevisad, etablerad eller verifierad, utan att den är mer eller mindre
god eller verifieras av data i högre eller lägre grad. För bedömning av instrumentets
reliabilitet används test-restest metoden, internal consistency (homogenitet) och Intra-
rater reliabilitet som belyser i vilken grad resultatet varierar från ett bedömningstillfälle
till ett annat (Streiner & Norman 2003; Forsberg & Wengström 2003).
Reliabilitet
Reliabilitet är ett viktigt kriterium för att bedöma kvaliteten av ett instrument.
Reliabiliteten innebär graden av överensstämmelse mellan mätningar med samma
mätinstrument, alltså att vi får samma resultat varje gång vi mäter. Ju mindre variation
ett instrument visar efter varje mätning desto högre reliabilitet eller tillförlitlighet.
Reliabiliteten kan bedömas på olika sätt:
Interrater reliability bedömer i vilken grad flera bedömares mätningar av samma
variabel överrensstämmer. ICC (Intraclass Correlation Coefficient) är den parametriska
statistiska analysmetod som lämpligen används för bedömning av interrater reliability,
12
då data finns på intervall- eller kvotskalenivå. Kappa statistik är en icke-parametrisk
analysmetod som används för bedömning av interrater reliability, då data finns på
nominal- och ordinalskalenivå. Denna metod kan användas för att analysera
överensstämmelse mellan två/flera personer. Ett sätt att öka interrater reliability är att
bedömarna utbildar sig, tränar och läser in sig på det ämnet som skall undersökas innan
undersökningen startar (Streiner & Norman 2003).
Intra-rater reliability innebär att den som utfört mätningen får samma resultat vid ett
annat tillfälle, detta avspeglar testets stabilitet. Detta bedöms med test-retest metoden,
som går ut på att om samma personer frågas samma frågor med någon tids mellanrum
och resultaten jämförs avseende överensstämmelse mellan första och andra mättillfället.
Önskvärt är att samma resultat uppnås. Denna metod kan användas för att uppskatta
egna utsagor, observationer, och psykologiska mätningar. Metoden har dock en nackdel,
då det förutsätter att det som mäts har varit konstant under mätningarna, vilket ofta inte
är fallet (Polit & Beck 2004; Streiner & Norman 2003).
Homogenitet: mäter hur konsistent en viss uppsättning frågor mäter en specifik
dimension. För att få en uppskattning av homogenitet används en koefficient som kallas
Cronbach Alfa. Höga värden tyder på att frågeformuläret har hög konsistens. Önskvärt
är en reliabilitetskoefficient som ligger mellan 0 och 1 men bör vara 0,7 eller högre
(Polit & Beck 2004).
För att undvika felkällor i bedömningarna har också split-half-metoden utarbetats. Den
går ut på att bedömningsformuläret delas upp i två halvor med frågor som är så lika
varandra som möjligt. Därefter jämförs överensstämmelsen mellan svaren. Sedan
korreleras individernas värden med varandra, vilket leder till ett mått av homogenitet.
Fördelen med denna metod är att mätningen bara görs en gång. Nackdelen är att det kan
vara svårt att göra två likvärdiga halvor av ett frågeformulär (Forsberg & Wengström
2003).
13
Validitet
Validitet innebär ett instruments förmåga att mäta det som är avsett att mätas (Polit &
Beck 2004). Reliabilitet och validitet är inte oberoende av varandra för att få fram
kvaliteten av ett instrument. Ett bedömningsformulärs validitet förutsätter reliabilitet,
medan reliabiliteten inte förutsätter validitet. Det finns många sätt att mäta ett instruments
validitet, bland annat följande:
Face validity (ytvaliditet) innebär att alla komponenter av ett begrepp som ska mätas,
täcks med frågor. Genom att diskutera med experter inom området eller genom en
begreppsanalys kan forskaren få fram relevanta frågor (Forsberg & Wengström 2003;
Streiner & Norman 2003).
Content validity omfattar analys av hur val och sammansättning av frågor är gjord, samt
hur representativa frågorna är till det fenomen man vill mäta. Experter kan oberoende av
varandra granska frågorna i instrumentet till man når överenskommelse om dess
innehåll och formulering (Delphi metod) Vid bedömning av content validity säkerställs
att frågorna omfattar alla relevanta och nödvändiga områden för att kunna
mäta/beskriva fenomenet. Bedömningen bygger på teoretisk anknytning bland annat
tidigare forskningsresultat, tidigare utvecklade instrument (Streiner & Norman 2003).
Content validity är relevant att använda inom både affektiva, emotionella och
psykologiska mätningar (Polit & Beck 2004).
Construct validity eller begreppsvaliditet innebär vilken teoretisk grund formuläret vilar
på och förhållandet mellan formulärets innehåll och teorin bakom. Detta innebär en
ständigt pågående process varje gång formuläret används och det leder till att koppling
antingen stärks eller försvagas till teorin. Bedömning görs utifrån en logisk analys av
teorin samt empirisk bevisföring med hjälp av statistiska metoder (faktor analys)
(Streiner & Norman 2003).
Construct validity kan även bedömas utifrån divergent (discriminant) respektive
convergent validity vilka bland annat anger i vilken utsträckning instrumentets frågor
och faktorer är relaterade till varandra samt till andra variabler (Polit & Beck 2008).
14
Divergent validity kan bedömas genom korrelation mellan subskalor i instrumentet men
får inte överensstämma med andra skalor och variabler vilka inte tillhör samma begrepp
(Streiner & Norman, 2003).
Convergent validity innebär att bedöma hur nära relaterad den nya skalan är till andra
variabler och mätningar av samma begrepp som har utvecklats med en annan metod,
samt hur dessa överensstämmer med varandra (Streiner & Norman 2003).
Criterion validity bekräftar huruvida ett instrument mäter samma sak som ett annat
instrument, vilka av andra har accepterats som gyllne standard. Detta anses vara det
säkraste sättet att mäta validitet (Streiner & Norman 2003).
Feasibility innebär ifall ett frågeformulär är hanterbar och genomförbar för deltagarna
(Streiner & Norman 2003).
PROBLEMFORMULERING
Att smärtbedöma en patient på en intensivvårdsavdelning kan många gånger vara svårt.
Den viktigaste bedömningen av smärta kommer från patientens subjektiva upplevelse,
vilken kan vara komplicerad att få fram på en intensivvårdavdelning om patienten inte
kan tala om att han/hon har ont. De fysiologiska parametrarna som används för att
bedöma smärta är puls och blodtryck och dessa förändras vid smärta. Den mest
tillförlitliga indikatorn av smärtintensitet är vad patienten själv rapporterar, men oftast
är intensivvårdspatienter så kritiskt sjuka att de inte är kapabla till att beskriva sin nivå
av smärta på grund av olika anledningar. Detta styrker hur viktigt det är att arbeta med
ett smärtbedömningsformulär som har en god validitet och reliabilitet för att få en
kvalitativ smärtbehandling.
SYFTE
Syftet med denna litteraturöversikt med kvantitativ ansats är att undersöka reliabilitet
och validitet på smärtbedömningsformulär inom intensiv och postoperativ vård.
15
METOD
Metoden är en litteraturstudie där en undersökning görs av relevanta artiklar inom
området smärtbedömning. En litteraturstudie utgår från en tydligt formulerad fråga som
systematiskt besvaras genom att forskaren söker upp relevanta artiklar inom
forskningsområdet och kritiskt granskar och värderar dessa (Polit & Beck, 2008). Syftet
med en litteratursökning som bygger på vetenskaplig litteratur är att se vad som är
presenterat inom ett speciellt ämne, hur trovärdiga dessa resultat är och vad en ny studie
skulle tillföra (Polit & Beck, 2008).
Litteraturen bearbetas på ett systematiskt tillvägagångssätt enligt figur 1 (Polit &
Hungler 2001).
Figur 1. Den systematiska litteraturstudiens åtta steg hämtad och fritt översatt ur Polit & Hungler., 2001,
s.128.
Datainsamling
Datainsamlingen genomfördes enligt Polit och Hunglers (2001) rekommendationer
vilket innebär att när nyckelord och koncept relaterade till vårt syfte identifierats har vi
Identifiera
nyckelord och
koncept
Identifiera
referenser
genom
elektronisk/
manuellsökning
Identifiera
möjliga
referenser
Sortering av
referenser för
relevans och
lämplighet
Kassera icke
relevanta/
olämpliga
referenser
Granskning,
av referenser,
läsa och
anteckna
Organisera
referenserna
Identifiera
nya
referenser
Slutföra
litteratur-
studien
Analysera
och redigera
materialet
16
gjort en elektronisk och manuell sökning för att identifiera referenser. Denna sökning
gjordes under perioden maj 2009 till januari 2010. Datainsamlingen genomfördes i
databaserna Cinahl, PubMed samt SweMed. Databassökningen omfattade 7 olika
sökord, vilka användes i olika kombinationer för att belysa vårt område samt trunkering
på sökordet ”nurse” för att få ett så stort urval som möjligt. Vi har använt oss av
sökorden pain scale, pain measurement, pain assessment, questionnaire, intensive care
samt postoperative. Antalet träffar varierade från 0-399.
Inklusionskriterier
I studien inkluderades originalartiklar som berör smärtbedömningsformulär inom
intensivvård och postoperativ vård och som använts för att bedöma smärta på patienter
över 18 år. Smärtbedömningsformulären som undersökts användes både på patienter
som själva kunnat beskriva sin smärta och på de patienter som varit okontaktbara
antingen genom allvarlig skada eller genom sedering. Artiklarna är publicerade 1990
eller senare och skrivna på svenska eller engelska samt innehåller abstrakt.
Exklusionskriterier
I studien exkluderades de artiklar som inte bedömdes som vetenskapliga samt artiklar
som inte motsvarade syftet. Artiklar skrivna på annat språk än svenska och engelska
samt saknade abstrakt valdes bort, liksom artiklar som inte var originalartiklar kring
respektive mätinstrument. De artiklar som berörde smärtbedömningsformulär för barn
exkluderades
Urval
Urval 1 resulterade i 50 artiklar varav 7 artiklar som vi hittade genom manuell sökning i
artiklarnas referenslistor. Dessa inkluderades när titel och abstrakt lästs igenom och att
det motsvarade vårt syfte. De artiklar som uteslöts var antingen review artiklar eller så
handlade dessa artiklar inte om smärtbedömningsformulär inom intensiv- och
postoperativ vård. I andra urvalet lästes artiklarna igenom mer noggrant enligt våra
inklusions- och exklusionskriterier. För att finna fler artiklar som kunde motsvara vårt
syfte. Ett flertal artiklar berörde samma smärtbedömningsformulär och de som inte
bedömdes vara originalartikel exkluderades.
17
Efter andra urvalet återstod 25 artiklar som kvalitetsbedömdes enligt granskningsmall
enligt i studiehandledningen bifogad granskningsprotokoll. De 25 artiklar som
exkluderades var artiklar som inte uppfyllde våra kvalitetskrav. För att bedöma kvalitén
använde vi oss av ovanstående granskningsmall och varje positivt svar i denna mall gav
ett poäng och en kvantitativ artikel kunde som mest få 25 poäng. När artiklarna
poängsatts räknades poängen om till procent av total poäng. Vi graderade sedan
vetenskapligheten av artiklarna utifrån en tregradig skala där grad 1 var en hög
vetenskaplighet med en procentsats på 80-100% och grad 2 motsvarade en medelhög
vetenskaplighet med en procentsats på 70-79% och låg vetenskaplighet motsvarade 60-
69 % (Willman, Stoltz et al. 2006).
Vårt resultat grundar sig på artiklar som hade en hög eller medelhög vetenskaplighet
och de artiklar som uppfyllde dessa kvalitetskrav inkluderades i studien och redovisas
som urval 3 i databassökningen och vi bedömde också att dessa artiklar var
originalartiklar eftersom det förekommit i andra studier av olika
smärtbedömningsformulär.
Sex artiklar från databassökningen i PubMed, 1 artikel från databasen SweMed samt tre
artiklar från andra artiklars referenslistor inkluderades i studien (se tabell 1).
De artiklar vi fick fram efter urval 3 berörde tio olika smärtbedömningsformulär som
kunde användas inom intensivvård eller postoperativ vård
18
Tabell 1 Sammanställning över sökorden med sökresultat och urval.
Sökning
Sökord Databas Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3
# 1 Nurs* AND pain
scale AND Intensive
care
Pubmed 146 17 9
3
# 2 Nurs* AND pain
assessment AND
Intensive care
Pubmed
399 10 4
2
# 3 Pain measurement
AND questionnaire
AND intensive care
Pubmed 128 2 1 1
# 4 Postoperative pain
assessment AND
intensive care
Pubmed 174 3 3
# 5 # 1 Cinahl 9 4 2
# 6 # 2
Cinahl 63 5 5
# 7 # 3 Cinahl 28 0
# 8 # 4 Cinahl 4 0
# 9 Pain AND
measurement AND
postoperative
SweMed+ 86 2 1 1
Summa (inklusive
manuell sökning)
1037 50 (7) (25) 10 (3)
Databearbetning
Materialet vi fick fram består av tio artiklar vilka behandlar tio olika
smärtsbedömningsformulär. Dessa har granskats med avseende på reliabilitet och
validitet. Den granskningsmall vi använts oss av för att bedöma instrumentens
reliabilitet och validitet är baserad på Zwakhalen et al. (2006) vilken ursprungligen
framtogs för att värdera smärtinstrument hos äldre människor. Denna mall bedömer på
dimensioner/poängskala, antalet medverkande, content validity, criterion validity,
construct validity i relation till andra smärtbedömningar, construct validity skillnader,
homogenitet, inter-rater relaiability, intra-rater och/eller test-retest reliability samt
19
feasibility. Varje ämne fick poäng från 0-2, med maximalt 20 poäng, ju högre poäng
desto bättre kvalitet på smärtbedömningsverktygets, se tabell 3.
Etiska överväganden
Vid en litteraturstudie krävs en objektiv granskning av det publicerade materialet som
används samt att författarna är så sanningsenliga som möjligt vid tolkning av materialet
(Polit & Hungler 2001). Översättning av artiklarna har gjorts noggrant och författarnas
strävan är att vara så sanningsenliga som möjligt och inte förvanska någon text. Vid
tveksamheter vid översättning användes artikelns originalspråk.
RESULTAT
Denna litteraturgranskning inkluderade 10 olika uni- och multi dimensionella
smärtbedömningsformulär för att bedöma smärta på patienter inom både intensiv- och
postoperativ vård. De instrument vi granskat var avsedda att användas på patienter som
var vakna eller inte kunde kommunicera då de var sederade eller medvetslösa efter en
skada. Vi inriktade vår granskning av instrumentet på dess reliabilitet och validitet.
Tabell 2. Sammanställning av resultatet av kvalitetsgranskningen
Smärtbedömningsformulär Poäng
Face, Legs, Activity, Cry and Consolability. 13
Behavioral Pain Scale
12
Critical-Care Pain Observation Tool 11
Nonverbal Pain Scale 11
PAULA the PAIN-METER
10
Multidimensional affect and pain survey och Numerical Pain Rating Scale
Post-Anestesi Care Unit- Behavioral Rating Scale
9
8
The Pain Assessment and Intervention Notation Algorithm. 6
Colorado Behavioral Numerical Scale
Pain Assessment Algorithm
5
4
Den högsta poängen i denna studie fick FLACC, 13 poäng och den lägsta fick Pain Assessment
Algorithm med 4 poäng. Max poäng är 20.
20
Face, Legs, Activity, Cry and Consolability
FLACC, har utvecklats av Voepel-Lewis et al. (2010) för att bedöma smärta på kritiskt
sjuka vuxna och som inte själva kan tala om att de har smärta. Detta
smärtbedömningsformulär innehåller fem beteende indikatorer associerade till smärta på
vuxna med en kognitiv försvagning, samt kritiskt skadade. I denna studie inkluderades
både vuxna och barn som kom till akutvårdsenheter på medicinska center och inte själva
kunde förmedla sig med omvärlden då de antingen var intuberade eller hade
förändringar i sin kognitiva förmåga.
De indikatorer som formuläret innehöll var ansiktsuttryck, hur benen var, om de rörde
på sig i sängen, om de gav ifrån sig något ljud eller grät, samt hur deras sinnesstämning
var. Dessa olika beteendeindikatorer poängsattes från 0 till 2 poäng. Smärtans intensitet
bedömdes sedan beroende på om patienten inte hade något speciellt ansiktsuttryck, var
normal och avslappnad, låg stilla, inte grät och är nöjd och belåten och då motsvarade
detta 0 på skalan till att patienten hade en frekvent rynka i ansiktet, sparkade med benen
eller hade dem uppdragna, var stel och krampaktig i kroppen, grät eller skrek konstant
och var svåra att lugna och trösta och detta motsvarade 2 på poängskalan. Sedan lades
alla beteende indikatorerna samman och patienten kunde få från 0 till som mest 10
poäng beroende på patientens reaktion.
Vid granskning av validiteten av detta smärtbedömningsformulär så ingår bara
beteendeindikatorer vilket gör att content validity blir lägre. Detta formulär täcker alla
viktiga dimensioner och det korrelerar högt enligt Golden standard. Vidare korrelerar
detta formulär godtagbart högt (r > 60)med andra smärtbedömningar. När detta
smärtbedömningsformulär jämfördes med den vanligt förekommande 0-10 skalan där 0
är ingen smärta och 10 allra värsta smärtupplevelsen för patienten som ex vis VAS
skalan ger detta smärtbedömningsformulär en godtagbart hög Construct validity II
diffrentiation då det skiljer väl mellan smärta och ingen smärta. Vid granskning av detta
formulärs reliabilitet har det en hög inter-rater reliability med en koefficient > 80. Detta
smärtbedömningsformulär har inte genomgått ett test-retest men det fick ändå flest
poäng i vår kvalitetsgranskning, 13 av 20 poäng (se bilaga 1).
21
Behavioral Pain Scale
The Behavioral Pain Scale (BPS) har utvecklats av Payen et al. (2001) för att bedöma
smärta på kritiskt skadade patienter vilka är sederade och har ventilatorbehandling.
Payen et al (2001) gjorde studien över en sex månaders period på en 10 bäddars trauma-
och postoperativ intensivvårdsavdelning. Patienterna i denna studie inkluderades om de
var över 15 år, kom till denna avdelning efter trauma eller bukkirurgiskt ingrepp, fick
ventilatorbehandling, var hemodynamiskt stabila och i behov av smärtstillande
läkemedel och sedering.
Beteendeområdena innefattar ansiktsuttryck, rörelse i övre extremiteter samt följsamhet
med respiratorn. Varje beteendeområde bedömdes på en poängskala t ex ansiktsuttryck
1 lugn till 4 grimaserar. Detta smärtbedömningsformulär innehåller bara beteende
indikatorer, vilket sänker validiteten liksom att det korrelerar godtagbart till måttligt
(40<r<60). Vidare korrelerar formuläret lågt i förhållande till andra formulär men det
skiljer väl mellan smärta och ingen smärta. När reliabiliteten testades hade detta
formulär en reliabilitets koefficient >80, och formuläret har inte genomgått något test-
retest. Detta smärtbedömningsformulär fick 12 av 20 poäng i vår kvalitetsgranskning
(se bilaga 1).
Critical Care Pain Observation Tool
Smärtbedömningsformuläret (CPOT) utvecklades av Gélinas et al. (2006) för
bedömning av smärta på kritiskt sjuka patienter. Formuläret har fyra olika beteende
kategorier. Dessa är ansiktsuttryck, kroppsrörelser, muskelspänning samt följsamhet
med respiratorn om de är intuberade, eller om de ger ifrån sig ljud om de inte är
intuberade. Varje kategori poängsattes från 0-2 poäng och maxpoängen blev 8 poäng.
Frågorna var utvecklade för sederade och medvetslösa patienter på
intensivvårdsavdelning. Vid vår kvalitetsgranskning av validiteten så innehåller
formuläret bara beteendeindikatorer, formuläret korrelerade lågt till måttligt avseende
criterion validity, samt korrelerar lågt i förhållande till andra smärtbedömningar.
Formuläret skiljer väl mellan smärta och ingen smärta. När det gäller reliabiliteten så
har formuläret en hög reliabilitets koefficient men formuläret har inte genomgått något
22
test-retest. Detta smärtbedömningsformulär fick 11 av 20 poäng i vår
kvalitetsgranskning (se bilaga 1).
Non Verbal Pain Scale
I Kabes et al. (2009) studie ville de pröva hypotesen att observation av smärta skulle
vara signifikant mindre i samband med vila precis innan en stressande situation och att
denna skulle öka ungefär 2-10 min efter proceduren. Vidare ville de jämföra validiteten
med en tidigare och reviderad upplaga av NVPS. Skalan bestod av 6 olika kategorier.
De observerade 1. ansiktsuttryck, 2. rörelse, 3. kroppsställning(stel), 4. fysiologiska
vita tecken, 5a. andningen och 5b. andra fysiologiska parametrar såsom hud, dilaterade
pupiller osv. Totalt utförde sjuksköterskor 121 observationer på 64 olika patienter.
Denna Non verbal pain scale testades på intensivvårdsavdelning på sederade och
intuberade patienter, eller patienter som på något annat sätt inte kunde uttryck sin
smärta. Alla patienter skattades tre gånger: före, under och efter en smärtsam procedur.
I detta formulär ingår både fysiologiska och beteende indikatorer vilket styrker
validiteten. Detta formulär korrelerar godtagbart till högt enligt Golden. När det gäller
construct validity så korrelerar det lågt liksom formuläret skiljer inte eller ger ingen
information om smärta eller ingen smärta. När reliabiliteten testades har detta formulär
en hög reliabilitetskoefficient men formuläret har inte genomgått något test-retest. Båda
upplagorna av NVPS har en hög reliabilitet och validitet, men den nya reviderade
upplagan ansågs ändå mer valid och reliabel för att bedöma smärta hos sederade
patienter i respirator. I vår kvalitetsgranskning fick detta formulär 11 poäng av totalt 20
(se bilaga 1).
PAULA the PAINMETER
Machata et al. (2009) genomförde en studie vars syfte var att jämföra PAULA med
VAS hos postoperativa patienter. Skattningen utfördes vid två tillfällen, precis vid
ankomst till postoperativa avdelningen samt vid utskrivning. PAULA är baserad på
VAS-skalan, men skiljer från VAS då den består av fem ansikten med olika färger och
utryck beroende på smärta. Den är också dubbelt så lång som VAS skalan och
23
patienterna använder en slider på stickan för att själva bestämma sin smärta. Detta
instrument framtogs speciellt för patienter som är dåsiga och med yrsel postoperativt.
En population på 48 patienter beskrev och skattade smärta postoperativt. Författarna
testade hypotesen att variationen av patienternas smärtbedömning postoperativt skulle
vara mindre jämfört med den traditionella VAS-skalan. Smärtan karakteriserades som
mild, moderat och svår, hos båda instrumenten. Författarna av studien fick fram en
statistiskt signifikant skillnad vid den första bedömningen av svår smärta (p=0.047) och
för moderat smärta (p=0,009).
I studien konstaterades att det fanns en statistiskt signifikant skillnad både vid första
bedömningen när patienter var trötta och dåsiga samt efter andra bedömningen när
patienterna var mer vakna. Framförallt erhölls detta i bedömningen av moderat smärta.
Vid test av validiteten förefaller formuläret täcka alla viktiga dimensioner i måttlig grad,
det korrelerar godtagbart till högt enligt Golden standard. När reliabiliteten testades
skiljer formuläret väl mellan smärta och ingen smärta när det gäller vakna patienter. Det
fanns en hög reliabilitet genom Cronbach´s alpha 0,97 för PAULA och 0,86 för VAS-
skalan. Skillnaden efter andra bedömningen minskade, vilket enligt författarna kan tyda
på att PAULA kan vara mer användbar direkt postoperativt. Detta formulär har inte
genomgått något test-retest vilket sänker reliabiliteten. Detta formulär fick 10 poäng av
totalt 20 möjliga i vår kvalitetsgranskning (se bilaga 1).
Multdimensional Affect and Pain Survey och Numerical Pain Rating Scale
I Crawford Clark & Yang et al. studie (2002) jämfördes ett multidimensionellt
frågeformulär med ett unidimensionellt av smärta postoperativt, för att undersöka att de
verkligen mäter det de skall mäta. Populationen bestod av 51 män och 18 kvinnor vilka
talade kantonesiska. Dessa skulle opereras med en vänstersidig hemikolektomi. I
studien jämfördes ett multidimensionellt (MAPS) frågeformulär med ett
endimensionellt (NPRS). MAPS bestod av 101 ord för att beskriva smärta. Dessa
delades in i olika under grupper utifrån somatiska, emotionella ord. NPRS bestod av en
skala mellan 0-10 där 10 betydde den värsta tänkbar smärta.
24
Det framkom att den postoperativa smärtbedömningen påverkades mycket av det
känslomässiga tillståndet för patienten. Detta innebar att unidimensionella
frågeformulär kanske inte alltid är valida. Speciellt ångest, depression, ilska och fruktan
bidrog till en högre smärtbedömning av NPRS. När författarna till denna studie testade
validiteten så förefaller detta formulär täcka alla viktiga dimensioner, det korrelerar
godtagbart till högt enligt Golden standard. Vidare visar vår granskning av validiteten
att formuläret korrelerar lågt i förhållande till andra instrument och det skiljer väl
mellan smärta och ingen smärta då det är ett frågeformulär till vaken patient. Vid
granskning av reliabiliteten är reliabilitetskoefficienten antingen låg eller inte
dokumenterad och detta formulär har inte genomgått något test - retest vilket sänker
reliabiliteten. Detta smärtbedömningsformulär fick 9 av totalt 20 möjliga poäng och en
bidragande orsak var undersökningen gjordes på vaken patient med VAS som Golden
standard, och att reliabiliteten inte dokumenterats (se bilaga 1).
Post-Anestesi Care Unit - Behavioral Rating Scale
Post-Anestesi Care Unit - Behavioral Rating Scale har utarbetats efter en skala som
Chambers och Price utvecklade 1967. Denna skala smärtbedömer tre typer av smärta:
akut, kronisk och gradvis ökande smärta. I denna skala ingick åtta specifika
beteendeindikatorer men 1992 vidareutvecklades denna skala av Mateo och
Krenzischeck (1992) för att kunna användas vid postoperativ avdelning och då valdes
fyra av de ursprungliga åtta beteende indikatorerna ut att ingå i detta
smärtbedömningsformulär. De fyra beteenden som valdes ut att ingå var rastlöshet,
muskelspändhet, uttryck och grimaser, samt ljud från patienten. Sedan har instrumentet
översatts till att kunna användas inom svensk sjukvård av Persson & Östman (2004)
som är en av delförfattarna i denna studie.
Studien som Persson & Östman (2004) genomförde hade som syfte att göra ett test-
retest av reliabilitet och interreliabilitet av en svensk översatt version av PACU-BPRS i
klinisk verksamhet. Metoden var patientobservationer på en postanestesi avdelning. De
49 patienter som inkluderades skulle vara över 18 år och skulle genomgå en ortopedisk,
gynekologisk eller generell operation med generell anestesi i minst 60 minuter.
Patienterna som inkluderades skulle också kunna läsa och tala svenska.
25
Reliabiliteten testades genom bland annat test-retest vilket visade en överensstämmelse
mellan observation ett och två på de flesta kategorierna utom avseende rastlöshet. När
det gällde interrater reliabiliteten var överensstämmelsen också hög mellan observation
ett och två i tre av de fyra indikatorerna. Det som skiljde sig här var rastlöshet. Vid
kvalitetsgranskningen av detta smärtbedömningsformulär bedömdes det täcka de
viktigaste dimensionerna eftersom de innehöll beteendeindikatorer. Bedömningen av
smärtbedömningsformulärets construct validity visar att formuläret skiljer väl mellan
smärta och ingen smärta. Bedömningsformuläret erhöll 8 av 20 poäng (se bilaga 1).
The Pain Assessment and Intervention Notation Algorithm
P.A.I.N. togs fram av Puntillo et al. (1997) och utvecklades för sjuksköterskor för att de
skulle kunna utföra en systematisk smärtbedömning av patienters smärta. Den bestod av
12 beteendemarkörer och 8 fysiologiska markörer för smärta och var speciellt utvecklad
för intensivvårdssjuksköterskor.Detta instrument testades på tre intensivvårdavdelningar
och två postoperativa avdelningar. Patienterna i studien hade nedsatt
kommunikationsförmåga, men var inte sederade eller medvetslösa utan kunde medverka
till att bedöma sin smärta med hjälp av en numerisk skala. De kom fram till att det fanns
en moderat till starkare korrelation mellan beteende och smärta jämfört med
fysiologiska förändringar hos patienterna i samband med smärta och smärtintensitet.
När de fysiologiska förändringarna på patienterna granskades fann de att puls och
blodtrycksökning förkom som symtom på smärta. Dessa upptäckter ansågs statistiskt
signifikanta (p<.05). De uppmärksammade också att även om sjuksköterskornas
skattning av smärta var lägre än patienternas egen, så var skillnaden icke signifikant.
Validiteten av detta formulär visar att detta formulär förefaller täcka all viktiga
dimensioner då både fysiologiska och beteende indikatorer ingår. Formuläret korrelerar
lågt vad det gäller criterion validity samt det korrelerar lågt i förhållande till andra
smärtbedömningsformulär och det skiljer inte eller ger ingen information om smärta
eller ingen smärta. Reliabiliteten av detta smärtbedömningsformulär diskuterades inte i
denna studie och detta bidrog till att detta formulär fick låga 6 av 20 möjliga poäng (se
bilaga 1).
26
Colorado Behavioral Numerical Pain Scale
Colorado Behavioral Numerical Pain Scale av Salmore (2002) utvecklades för vuxna
sederade patienter som genomgick olika former av gastrointestinala procedurer.
Smärtbedömningsformuläret var numeriskt och innehöll sex olika grader. Dessa grader
sträckte sig mellan noll till fem. Noll var lägst och innebar att patienten var lugn och
utan ansiktsuttryck, medan 5 var maximum och innebar att patienten var stel.
Sammanlagt 30 patienter testades med denna skala. Utöver detta utfördes 117
patientbedömningar. Det fanns 2 observatörer och 1 praktisk sjusköterska på salen,
vilka alla skulle bedöma smärtintensiteten.
Validiteten i denna studie visar att detta formulär förefaller täcka alla viktiga
dimensioner i måttlig grad samt att formuläret korrelerar lågt enligt criterion validity.
Detta formulär korrelerar lågt i förhållanden till andra smärtbedömningsformulär samt
skiljer inte eller ger ingen information om smärta eller ingen smärta. Reliabiliteten har
inte diskuterats i denna studie. Vår kvalitetsgranskning av detta
smärtbedömningsformulär ger 5 av 20 poäng, på grund av avsaknad av reliabilitet samt
begränsad validering (se bilaga 1).
Pain Assessment Algoritm
Pain assessment algoritm utvecklades av Blenkharn et al. (2002) för okontaktbara
intensivvårdspatienter. I detta formulär ingår både fysiologiska parametrar och
kroppsrörelser/beteenden och täcker därför alla viktiga dimensioner. Detta formulär
graderades från 0 ingen smärta till 3 svår smärta. Vid svår smärta hade patienten
svettningar, ett stigande blodtryck och en ökande takykardi med vidgade pupiller.
Beroende på sedering grimaserade patienten och hade stressade rörelser.
Detta bedömningsformulär förefaller täcka alla viktiga dimensioner eftersom både
fysiologiska och beteende indikatorer ingår. Detta formulär har inte testats kliniskt och
validitet och reliabilitet har inte testats vilket gör att detta formulär får 4 av maximalt 20
poäng
(se bilaga 1).
27
DISKUSSION
Resultatdiskussion
I denna litteraturstudie inkluderades tio olika uni- och multidimensionella
smärtbedömningsformulär för att bedöma smärta på patienter inom intensiv- och
postoperativ vård. Indikatorerna i dessa formulär var antingen fysiologiska,
beteendemässiga, alternativt ingick båda i bedömning av smärtan samt patienternas
egna utsagor. De smärtbedömningsformulären som var mest tillförlitliga i vår
kvalitetsgranskning innehöll 4 resp. 5 olika beteendeindikatorer som poängsattes. Dessa
formulär skiljde också väl mellan smärta och ingen smärta. De psykometriska
egenskaperna av de olika smärtbedömningsformulären utvärderades och
kvalitetsgranskades efter deras validitet och reliabilitet.
Detta resultat får analyseras med viss försiktighet eftersom urvalet är litet i de flesta
bedömningsformulären som vi granskat. Enligt Polit och Beck (2008) samt Streiner och
Norman (2003) är det önskvärt med ett stort urval då det ökar möjligheten att dra säkra
statistiska slutsatser. För att testa ett mätinstruments reliabilitet kan test-retest metoden
användas vilket innebär att två mätningar med samma test på samma individer
korrelerar med varandra (Streiner och Norman 2003). Vår studie visade att denna metod
endast använts vid något enstaka tillfälle. Vilket är en nackdel som gör att reliabiliteten
generellt är låg hos alla smärtbedömningsformulär i denna studie. Däremot har
reliabilitetskoefficienten beräknats på några av formulären och varierat .
De smärtbedömningsformulären som hade bäst reliabilitet och validitet var FLACC,
BPS, CPOT samt NVPS. Dessa smärtbedömningsformulär användes för at bedöma
smärta på medvetslösa eller sederade patienter utifrån olika indikatorer. Dessa
indikatorer bestod av antingen enbart förändringar i beteende eller i kombination med
fysiologiska förändringar samt följsamhet med respiratorn.
Det smärtbedömningsformulär som hade bäst reliabilitet och validitet var FLACC
skalan. Detta instrument utvecklades från början till att bedöma smärta på barn men i en
studie som Voepel-Lewis et al. (2010) presenterade testades detta
28
smärtbedömningsformulär på vuxna. Validiteten och reliabiliteten av detta
smärtbedömningsformulär testades genom att det gjordes en jämförelse med andra
smärtbedömningsformulär, både Checklist of Nonverbal Pain indicators (för vuxna) och
COMFORT for formuläret (för barn) användes och då visade FLACC på hög validitet
och reliabilitet. Resultatet av denna studie visade också att FLACC kan användas över
hela populationen av patienter och att det var jämförbart med den ofta förekommande 0-
10 numerisk klassificerings skala (NRS). Smärtbedömningsformuläret utvecklades för
att kunna användas på patienter som inte kunde kommunicera eftersom de var
intuberade och för att bedöma om en patient hade smärta observerades patientens
ansiktsuttryck, rörelser i sängen samt ansiktsuttryck. Vid jämförelse med andra formulär
visade det sig att det korrelerade godtagbart högt med andra smärtbedömnings verktyg
samt skiljer väl mellan smärta och ingen smärta.
Smärtbedömningsformuläret BPS bedömde också olika förändringar i beteende men här
bedömdes också patientens andning. Både BPS och NVPS ingick denna indikator som vi
ansåg var en viktig indikator för att bedöma om patienten var smärtpåverkad. I den här
kvalitetsgranskningen visar BPS på en hög reliabilitet men begreppsvaliditeten är inte
testad vilket gav en lägre poäng i granskningen. Senare studier av detta
smärtbedömningsformulär visar en användbarhet även för att bedöma smärta på
patienter som inte själv kan beskriva sin smärta samt på patienter med en försämrad
sömnlöshet och/eller delirium (Payen et al. 2007). Sabine et al. (2010) konstaterar i sin
studie att BPS är ett giltigt formulär att även användas på patienter som är vakna men
som inte kan kommunicera eftersom de är sederade och mekaniskt ventilerade och
behöver genomgå smärtsamma procedurer.
Gelinas et al. (2006) utvecklade CPOT som är ett smärtbedömningsformulär som
bedömer förändringar i beteende samt patientens förmåga att till följsamhet med
respiratorn. Vår kvalitetsgranskning av instrumentet visade en hög reliabilitet och
validitet eftersom detta instrument visade sig täcka alla viktiga dimensioner i måttlig
grad. Cade (2008) visade i sin studie att detta instrument har en bra construct validity
och en medelgod criterion validity och interrater reliability var acceptabel. Som slutsats
29
kom denna studie fram till att CPOT måste prövas mer för att fastställa reliabiliteten och
validiteten och att detta måste göras på patienter inom intensivvård.
Kabe et al. (2009) visade i sin studie att NVPS var det smärtbedömningsformulär som
bedömde flest indikatorer. Detta formulär innehåller dels beteende indikatorer men
också förändring av patientens fysiologiska vitala parametrar. I vår granskning av
smärtbedömningsformulär var det detta som var mest omfattande (a.a.).
I en studie av Machata et al. (2009) var syftet att jämföra smärtbedömningsformuläret
PAULA the PAINMETER med VAS på postoperativa patienter som skulle
smärtbedömas. Denna skala är utformad som VAS skalan men består av fem ansikten i
olika färger. I denna studie sågs en statistiskt signifikant skillnad både vid den första
smärtbedömningen som gjordes precis efter ankost till den postoperativa avdelningen då
patienterna var trötta och dåsiga samt efter andra bedömningen när patienterna var mer
vakna. När reliabiliteten bedömdes som hög i denna studie. I vår granskning av detta
smärtbedömningsformulär fick det en medelpoäng och det var för att instrumentet
testats på vakna patienter och att VAS användes som Golden standard. Bedömningarna
gjordes på postoperativa patienter som var trötta och inte helt orienterade vilket kan
vara en bidragande orsak. Detta bekräftar Puntillo et al. (1997) i sin studie och menar att
traditionella subjektiva smärtbedömnings skalor såsom VAS inte kan användas hos
patienter som är oförmögna att svara verbalt. Istället är det observation av beteende och
fysiologiska parametrar som kan frambringa den informationen som sjuksköterskan
behöver.
Smärtbedömningsformuläret Numerical Pain Rating Scale NPRS testades i en studie av
Crawford et al. (2002) genom att jämföras med ett multidimensionellt frågeformulär
kom författarna fram till att smärtbedömningsformulär som detta inte alltid är valida.
Samtidigt upplevdes att multidimensionella smärtbedömningsformulär är för
omfattande. Resultatet av vår granskning visar att instrumentet fick en lägre poäng och
det berodde på att undersökningen av instrumentet gjordes på vakena patienter med
VAS som Golden standard,
30
Det enda instrument som översatts och studerats inom svensk postoperativ vård var
Post- Anestesi Care Unit - Behavioral Rating Scale (PACU-BPRS) som från början
utarbetats av Chamber & Price (1967) och som senare överstatts till svenska genom
Persson & Östman (2004). De testade den svenska översatta versionen av PACU- BPRS
genom ett test-retest för att undersöka smärtbedömningsformulärets reliabilitet och
interreliabilitet. Vår granskning av detta smärtbedömningsformulär visar att det täckte
de viktigaste dimensionerna eftersom de bedömde beteende indikatorer och att
smärtbedömningsformuläret skiljer väl mellan smärta och ingen smärta.
Smärtbedömningsformuläret P.A.I.N. utgick från att puls och blodtryck både kunde
höjas och sänkas men dessa upptäckter ansågs inte statistiskt signifikanta. Detta
smärtbedömningsformulär fick en låg poäng i vår kvalitetsgranskning eftersom det
saknades en kriterievaliditet och reliabiliteten diskuterades inte (Puntillo et al. 1997).
Salmore (2002) utvecklade Colorado Behavioral Numerical Pain Scale (CBNPS) som
är ett smärtbedömningsformulär som skulle bedöma smärta på sederade vuxna patienter
som skulle genomgå gastrointestinala procedurer. Skalan var numerisk och bestod av
sex olika grader som sträckte sig mellan noll och fem. Noll innebar att patienten var
lugn och avslappnad medan fem då patienten var stel. Vår kvalitetsgranskning av detta
smärtbedömningsformulär visade att instrumentet fick en låg poäng eftersom det
saknades reliabilitet samt en begränsad validering.
Smärtbedömningsformuläret Pain Assessment Algorithm bedömde förändringar av
fysiologiska parametrar och svår smärta graderades med att patienten hade svettningar,
stigande blodtryck och en ökande takykardi med vidgade pupiller samt även
kroppsrörelser och beteendeförändringar. Detta smärtbedömningsformulär fick en låg
poäng i vår kvalitetsgranskning eftersom det inte testats kliniskt vilket leder till att
reliabiliteten och validiteten är svår att bedöma (Blenkharn et al. 2002).
Vid smärtbedömning av patienter anser författarna att enbart se förändringar av
fysiologiska parametrar som ett tecken på smärta inte är helt tillförlitliga, framförallt
inom intensivvården där patienterna är mer instabila och många gånger behandlas med
31
olika sedativa och analgetiska droger vilka kan ha effekt på fysiologiska parametrar
(Puntillo et al. 1994).
En studie av Aslan et al. (2003) där intensivvårdssjuksköterskor på olika sjukhus i
Turkiet tillfrågades om hur smärta definieras blev svaret att om en patient har smärta
syns detta på att patienten får takykardi, förändrat blodtryck och en försämrad
respiration.
Pudas-Tähkä et al (2009) menar i sin studie att förändringar i beteende parametrar är ett
starkt tecken på att patienten har smärta och anser att beteende parametrar skall ingå i
alla smärtbedömningsformulär. I sin studie konstateras att i flera smärtbedömnings
formulär ingår förändringar i ansiktsuttryck och kroppsrörelser men förklaringen till
dessa förändringar skiljer sig från olika smärtbedömningsformulär. Vidare konstaterar
författarna av denna studie att det behövs ytterligare test utav framförallt de
psykometriska egenskaperna. I flera av studierna testades smärtbedömningsformulären
under smärtfulla procedurer och jämfördes sedan med när patienterna var i vila (Payen
et al. 2001; Gelinas et al. 2006). Det sågs en skillnad mellan de olika parametrarna
vilket överensstämmer med vad Sifflet et al. (2007) kom fram till i sin studie på vakna
patienter. Dessa patienter gick igenom olika rutinprocedurer inom intensivvården till
exempel vändning i sängen, andningsgymnastik, dränborttagning och fick sedan
bedöma sin egen smärta. Det fanns en signifikant skillnad före under och efter
proceduren.
Metoddiskussion
Enligt Forsberg & Wengström (2003) strävar kvantitativa studier efter att ordna och
klassificera samt se samband och undersöka reliabilitet och validitet. Har formuläret låg
reliabilitet kan det betyda att mätproceduren kan påverkas av slumpfel genom oklarheter
i formuleringar. I denna litteraturöversikt valde vi en kvantitativ ansats där vårt
huvudsyfte var att undersöka olika smärtbedömnings formulär och jämför deras
reliabilitet och validitet. Denna metod ansågs lämplig för denna studies syfte. Vid
databassökningarna användes databaserna PubMed, CINAHL och SweMed+ och vi
använde oss av samma sökord i båda databaserna och fick då olika antal träffar. De
sökord som användes var nurse*, pain scale, intensive care, pain assessment, pain
32
measurement, questionnaire, postoperative pain assessment, och sattes ihop i olika
kombinationer. Författarna anser att vi kanske kunde ha fått fler artiklar genom att
använda oss av fler databaser som Medline och Psyhinfo, samt med ett större urval av
sökord kunde det möjligtvis ha genererat i ett större antal artiklar.
Det fanns en svårighet att finna sökord och sökords kombinationer som genererade i bra
sökresultat och för att finna fler artiklar gjordes en manuell sökning i artiklarnas
referenslistor. Denna manuella sökning genererade i tre artiklar som motsvarade vårt
syfte och inkluderades i vår studie. Vårt sökresultat bestod av engelskspråkiga artiklar
som beskrev olika smärtbedömningsformulär, och av dessa var det bara ett formulär
som var översatt till svenska och testats i Sverige. Vårt sök resultat har redovisats i
arbetet som Tabell 1.
Flera träffar i databassökningen som handlade om smärtbedömningsformulär saknade
abstrakt, var skrivna på annat språk än svensk eller engelska eller berörde
smärtbedömningsformulär avsedda att användas vid smärtbedömning av svårt sjuka
barn exkluderades.
De artiklar som inkluderats i studien har var och en översatts så noggrant som möjligt
från engelsk till svenska. I vårt sökresultat förekom artiklar som behandlade samma
smärtbedömningsformulär, varför vi sökte efter original artikeln av
smärtbedömningsformuläret. Detta har varit en svårighet, men i tidigare studier har
smärtbedömningsformulären granskats utifrån andra frågeställningar och då har vi
använt oss av samma artikel. Denna artikel har också varit den som beskrivit
instrumentet först och andra studier har författarna refererat till denna artikel.
I vårt resultat ingår tio artiklar som berör tio olika smärtbedömningsformulär som är
avsedda att användas på svårt sjuka patienter inom intensiv- och postoperativ vård.
Dessa vetenskapliga artiklar har kvalitetsgranskats för att enligt protokoll för granskning
av vetenskapliga kvantitativa artiklar (Forsberg & Wengström 2003). Författarna anser
att de artiklar som inkluderats i studien håller en medelhög till hög vetenskaplighet
enligt vår granskning vilket styrker vårt resultat.
33
De smärtbedömningsformulär som dessa artiklar berörde granskades sedan utifrån deras
reliabilitet och validitet och då användes Zwakhalen et al.(2006) granskningsinstrument.
Detta instrument bedömde både smärtbedömningsformulärets validitet och reliabilitet
utifrån olika kriterier. Smärtbedömningsformulären poängsattes sedan och ett
instrument kunde få en poäng mellan 0-20 poäng. De smärtbedömningsformulär som
fick högst poäng i denna granskning anser författarna har en hög reliabilitet och
validitet, då granskningsinstrumentet använts vid tidigare undersökningar och
förekommit i andra vetenskapliga artiklar.
Konklusion
Denna studie har visat att det finns olika smärtbedömningsformulär som är framtagna
och där både reliabiliteten validiteten har prövats. De psykometriska egenskaperna av
formulären i denna studie varierade och framför allt framkom en bristande reliabilitet.
Innan någon av de instrument som vi studerat kan vara Golden standard, är det viktigt
med ytterliggare validitet och reliabilitetstest.
Vårt resultat visar ändå på tre smärtbedömningsformulär som utmärkte sig utifrån deras
reliabilitet och validitet. Det smärtbedömningsformulär som vi utifrån vårt resultat anser
i framtiden kan tillämpas vid smärtbedömning efter eventuella modifieringar är Face,
Legs, Activity, Cry and Consoloability, FLAC skalan, som fick högst poäng. Detta
instrument bedömde utifrån fem olika beteende indikatorer och var speciellt utvecklat
för bedömning av smärta på patienter som inte kunde kommunicera eftersom de var
intuberade. Detta smärtbedömningsformulär var också kort och hanterbart.
Examensarbetets betydelse
Betydelsen av detta arbete är att få en ökad kunskap i hur smärta kan bedömas på
patienter inom intensiv- och postoperativ vård som inte själva kan beskriva sin smärta
eftersom de är eller nyligen varit sederade, eller medvetslösa efter en allvarlig skada. Ett
bedömningsformulär med hög validitet och reliabilitet skulle kunna underlätta
sjuksköterskors smärtbedömning av patienter som är okontaktbara efter en allvarlig
skada eller sederade. Därmed skulle patienten få adekvat smärtbehandling och en bättre
livskvalité. Smärtan innebär inte bara ett lidande för patienten utan påverkar också
34
patientens övriga tillstånd, därmed minskas risken för att patientens cirkulation och
respiration skall påverkas och leder därmed till en förkortad sjukhusvistelse.
Förslag till vidare forskning
Det skulle vara intressant om dessa smärtbedömningsformulär översattes till svenska
och implementerades på en svensk intensivvårds- och postoperativ avdelning. Då hade
en uppföljningsstudie kanske kunnat visa ett minskat lidande för patienten. I
förlängningen hade detta lett till att sjuksköterskan i sitt arbete fått ett verktyg för att
bedöma smärta på patienter som inte själva kan beskriva sin smärta.
35
REFERENSLISTA
Aslan, E.A., Badir, A & Selimen, D. (2003). How do intensive care nurses assess
patients´pain? Nursing in Critical Care 8 (2), 62-67.
Blenkharn , A., Faughanan, S & Morgan, A. (2002). Developing a pain assessment tool
for use by nurses in an adult intensive care unit. Intensive and Critical Care Nursing 18:
332-341.
Cade, H. C. (2008). Clinical tools for the assessment of pain in sedated critically ill
adults. Nursing in Critical Care. 13 (6), 288-97.
Carr, E.C.(1999). Postoperative pain: patients expectations and experiences. Journal of
Advanced Nursing. 15 (1), 89-100.
Cohen, I. Gallagher, T., Pohlman, A., Dasta, J., Abraham, E., Papadokos, P. (2002).
Management of the agitated intensive care unit patient. Critical Care Medicine. 30 (1),
97-123.
Cousins, M., Brennan, F., Carr, D.B. (2004). Editorial pain relief: a universal human
right. Pain 112: 1-4.
Chambers, W., Price, G. (1967). Influence of nurse upon effects of analgesics
administered. Nursing Research. 16: 228-233.
Crawford Clark , W., Yang, J., Tsui, S-L., K-F. & Bennett Clark , S. (2002)
Unidimensional pain rating scales: a multidimensional affect and pain survey (MAPS)
analysis of what they really measure. Pain. 98, 3, 241-247.
Dolin, S.J., Cashman, J.N. & Bland, J.M. (2002). Effectiveness of acute postoperative
pain management: I. Evidence from published data. British Journal of Anaesthesia. Vol
89, 409-423.
36
Eccleston ,C. (2001). Role of psychology in pain management. British Journal of
Anaesthesia. 87, 144–152.
Federation of State Medical Boards of the United States (1998). Summary of 1998
Board Actions. Euless, Tex: Federation of State Medical Boards.
Forsberg, C., Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm:
Natur och Kultur
Ferguson, J., Gilroy, D., Puntillo, K. (1997). Dimension of pain and analgesic
administration associated with coronary artery bypass grafting in an Australian
intensive care. Journal of Advanced Nursing. 26, 1065-1072
Gélinas, C., Filion, L., Viens, C., et al (2006). Validation of the Critical-Care Pain
Observation toll in adult patients. American Journal of Critical Care 15 (4), 420-427
Gustafsson, M. (2005). Leva med kronisk smärta. [Elektronisk]. Vårdalinstitutets
Tematiska rum: Leva med smärta. Tillgänglig: www.vardalinsitutet.net, Tematiska rum:
Leva med smärta
Herr, K., Coyne, P.J., Key, T., Manworren, R., McCaffrey, M., Merkel, S., Pelosi-
Kelly, J. & Wild, L. (2006). Pain assessment in the nonverbal patient: position
statement with clinical practice recommendations. Pain Management Nursing. 7 (2), 44-
52.
Hobbs, G.J., Hodgkinson, V, (2003). Assessment, measurement, history and
examination. I : Rowbotham DJ & Macintyre PE (Eds) Clinical Pain Management:
Acute Pain. s 103 London: Arnold Publishers
37
Jacobi, J., Fraser, G., Coursin, D., Riker, R., Fontaine, D., Wittbrodt, E., et al. (2002).
Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the
critical ill adult. Critical Care Medicine. 30 (1), 119-141.
Jensen, M.P., Karoly, P. (1992). Self-report scales and procedures for assessing pain in
adults. I Turk, D. Melzack, R.(eds.). Handbook of Pain Assessment. New York: The
Guildford Press;
Jones, J.B. (2001). Pathophysiology of acute pain: implications for clinical
management. Emergency Medicine. 13, 288-292.
Kabes, A-M., Graves, J., Norris, J. (2009). Further validation of the Nonverbal Pain
Scale in Intensive Care patients. Critical Care Nurse. 29 (1), 59-66.
Kwekkeboom, K.L., Herr, K. (2001). Assessment of pain in the critically ill. Critical
Care Nursing Clinics of North America. 13, 181-194.
Liu, S., Carpenter, R.L., Neal, J.M. (1995.) Epidural anesthesia and analgesia: their role
in postoperative outcome. Anesthesiology. 82, 1474–1506.
Loeser, J.D., Treede, R.D.(2008). The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology.
Pain. 137, 473-477.
Mateo, O.M., Krenzischek, D.A. (1992) . A pilot study to assess the relationship
between behavioural manifestations and selfreport of pain in postanesthesia care unit
patients. Journal of Post Anesthesia Nursing. 7 (1), 15-21.
Machata, A.M, Kabon, B., Willschke, H., Fässler, K., Gustorff, B., Marhofer , P.,
Curatolo, M. (2009). A new instrument for pain assessment in the immediate
postoperative period. Anaesthesia. Journal of the Association of Great Britain and
Ireland. 64, 392-398.
38
McCaffery, M., Pasero, C. (1999). Assessment. Underlying complexities,
misconceptions, and practical tools. In M., McCaffery C., Pasero (Eds.) Pain. clinical
manual 2nd
ed. (35-102). St. Louis: Mosby.
Mcguire, D.B. (1992). Comprohensive and multidimensional assessment and
measurement of pain. Journal of Pain and Symptom Management. l 7 (5), 312-319.
Melzack, R. & Wall, P. (1965) Pain Mechanisms: A new Theory. Science. 150 (3699)
971-979.
Merskey, H. (ed.) (1986). IASP subcommittee on taxonomy. Classification of chronic
pain: Descriptions of chronic pain syndromes and definition of pain terms. Pain. Suppl.
3, 1-225.
Merskey, H. & Bogduk, N (Eds) (1994) Classification of Chronic Pain. Descriptions of
Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2nd edn. Seattle: IASP Press.
Montes-Sandoval, L. (1999). An analysis of the concept of pain. Journal of Advanced
Nursing. 29 (4), 935-941.
Nationalencyklopedin (2010). Tillgänglig http://www.ne.se/
Odhner, M., Wegman, D., Freeland, N., Steinmetz, A. & Ingersoll, G.L. (2003)
Assessing pain control in nonverbal critically ill adults. Dimensions of Critical Care
Nursing. 22 (6), 260-267.
Payen, J-F., Bru, O., Bosson, J-L., Lagrasta, A., Novel, E., Deschaux, I., Lavagne, P.,
Jacquot, C. (2001). Assessing pain in critically ill sedated patients by using behavioural
scale. Critical Care Medicin. 29 (12), 2258-2263.
39
Payen, J-F., Chanques, G., Mantz, J., Hercule, C., Auriant, I., Leguillou, J-L., Binhas,
M., Genty, C., Rolland, C., Bosson J-L. (2007). Current practices in sedation and
analgesia for mechanically ventilated critically ill patients. A prospective multicenter
patientbased stydy. Anesthesiology. 106, 687-695.
Perkins, F.M., Kehlet, H. (2000). Chronic pain as an outcome of surgery — A review of
predictive factors. Anesthesiology. 93, 1123–1133.
Persson, K., Östman, M. (2004). The Swedish version of the PACU-Behavioural Pain
Rating Scale: a reliable method of assessing postoperative pain? Scandinavian Journal
of Caring Science. 18 (3), 304-309.
Peters, M.L., Patijn, J., & Lamé ,I. (2007). Pain assessment in younger and older pain
patients: psychometric properties and patient preference of five commonly used
measures of pain intensity. Pain Medicine. 8, 601-610
Polit, D., Beck, C. (2004). Essentials of nursing research: Generating and Assessing
Evidence for Nursing Practice (8th edition). Philadelphia, Pa: Lippincott.
Polit, D.F., Hungler, B. (2001). Nursing Research - Principles and Methods.
Philadelphia: J.B. Lippincott Company.
Polit, D. & Beck, C. (2008). Essentials of nursing research: Generating and Assessing
Evidence for Nursing Practice (8th edition). Philadelphia, Pa: Lippincott.
Pudas-Tähkä, S-M., Axelin, A., Aantaa, R., Lund, V., Salanterä, S. (2009). Pain
assessment tools for unconscious or sedated intensive care patients: a systematic review.
Journal of Advanced Nursing. 65 (5), 946-956.
Puntillo, K.A. (1994). Dimension of procedural pain and its analgesic management in
critically ill surgical patients. American Journal of Critical Care. 3 (2), 116-122.
40
Puntillo, K.A., Miakowski, C., Kehrle, K., Stannard, D,. Gleeson, S., Nye, P.
(1997). Relationship between behavioural and physiological indicators of pain,
critical care patients self report of pain, and opioid administration. Critical Care
Medicine. 25 (7), 1159-1166.
Ready, L.B., Edwards, W.T. (1992). Management of Acute Pain: A Practical Guide.
Taskforce on Acute Pain. Seattle: IASP Publications.
Sabine, J.G.M.,et al. (2010). The Use of the Behavioral Oain Scale to Assess Pain in
Conscious Sedated Patients. Anaesthesia & Analgesia.110 (1), 127-133.
Salmore, R. (2002). Development of a new pain scale Colorado Behavioral Numerical
Pain Scale for sedated adult patients undergoing gastrointestinal procedures.
Gastroenterology Nursing. 25 (6), 257-62.
SBU (2006) Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk
litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU-
rapport nr 177/2. ISBN 91-85413-09-7.
Sawdon, V., Woods, I., Proctor, M. (1995). Post-intensive care interviews: implications
for future practice. Intensive and Critical Care Nursing 11 (6), 329-332.
Shea, R.A., Brooks J.A., Dayhoff, N.E., Keck, J. (2002). Pain intensive and
postoperative pulmonary complications among the elderly after abdominal surgery.
Heart & Lung. 31 (6), 440-449.
Sifflet, J., Young, J., Nikoletti, S, & Shaw, T. (2007). Patients self-report of procedural
pain in the intensive care unit. Journal of Clinical Nursing.16, 2142-2148.
Sjöström, B., Haljamäe, H., Dahlgren, L., & Lindström, B. (1997). Assessing acute
postoperative pain: Assessment, Strategies and quality in relation to clinical experience
an professional role. Göteborgs universitet.
41
Sjöström, B., Jakobsson, E., Haljamäe, H. (2000). Clinical competence in pain
assessment. Intensive and Critical Care Nursing.16, 273-282.
Socialstyrelsen (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
Artikelnummer: 2005-105-1. Stockholm: Socialstyrelsen.
Stanik-Hutt, J. (2003). Pain Management in the Critically Ill. Critical Care Nurse. 23,
99-103.
Streiner, D.L. & Norman G.R. (2003) Health Measurement Scales: A Practical Guide
to their Development and Use, 3rd
edition. Oxford University Press, New York
Voepel-Lewis, T., Zanotti, J., Dammeyer J. A. (2010). Reliability and validity of the
Face, Legs, Activity, Cry, Consolability behavioral tool in assessing acute pain in
critically ill patients. American Journal of Critical Care. 19 (1), 55-61.
Whipple, J.K., Lewis, K.S., Quebbeman, E.J. et al (1995). Analysis of pain management
in critically ill patients. Pharmacotherapy. 15 (5), 592–599.
Willman, A., Stoltz, P., Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad. En bro
mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur
Wikström-Ene, K., Nordberg, G., Bergh, I., Johansson-Gaston, F., & Sjöström, B.
(2008). Postoperative pain management – the influence of surgical ward nurses. Journal
of Clinical Nursing.17, 2042-2050.
WHO. (2007). WHO Normative Guidelines on Pain Management. Report of a Delphi
Study to determine the need for guidelines and to identify the number and topics of
guidelines that should be developed by WHO. Report prepared by Professor Neeta
Kumar, WHO Geneva,
42
Zwakhalen, S., Hamers, J. Abu-Saad, H. & Berger, M (2006). Pain in elderly people
with severe dementia: A systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC
Geriatrics. 6 (3). http://www.biomedcentral.com/1471-2318/6/3
Bilaga 1.
Tabell 3. Granskningmall för smärtbedömningsformulären
Smärtbedömnings-
Formulär
Face, Legs, Activity, Cry and
Consolability (FLACC skalan) Voepel-Lewis, Zanotti J et al
(2010).
Behavior Pain Scale (BPS) ( Payen et al.
2001)
Critical-Care Pain Observation
Tool (CPOT) (Gélinas et al. 2006)
The Nonverbal Pain Scale in Intensive
Care patients (NVPS) (Kabes et al 2009) rev.
. PAULA the PAIN-METER
(Machata et al 2009).
Dimensioner/poäng- Skala
5 beteende indikatorer. Skala: 0-2 3 beteende indikatorer som bedöms på en skal Skala: 3-12
4 beteende indikatorer som bedöms på en skal Skala: 0-8
3 Beteende och 3 fysiologiska indikatorer på smärta. Skala: 0-12
Unidimensionell omarbetad VAS-skala. 5 Ansikten med olika uttryck och
färger. 5 gradig skala
Origin of items
2: frågorna var speciellt
inhämtade för användning av
intensivvårdspatienter 1: frågorna var modifierade
0: frågorna härstammar från en
skala som utvecklats för en annan population
2 Utvecklat för patienter som inte
kunde kommunicera p.g.a.
intubation
2 utvecklades för sederade och medvetslösa
patienter på IVA
2 utvecklades för sederade och
medvetslösa patienter på IVA
1 reviderad av en modifierad upplaga
med ursprung från smärtbedömning
hos nyfödda
1 utvecklad för postoperativa trötta och
dåsiga patienter
Antalet medverkande
2: N > 100
1: 50 < N < 100 0: N < 50
0
En studie med 73 observationer
med 29 vuxna och 8 barn
2 3
studier med 104 icke verbala IVA patienter
2
2 studier med 160 IVA patienter
varpå 58 inte hade verbal kapacitet och 129 hade en verbal kapacitet
1
En singelstudie med 72 IVA patienter
0
En singel studie med 48 postoperativa
patienter
Content validity
2. Skalan förefalla täcka alla
viktiga dimensioner.
1. Skalan förefaller täcka alla viktiga dimensioner i måttlig
grad.
0. Skalan verkar inte omfatta viktiga frågor/dimensioner
1 Beteende indikatorer
1 Beteendeindikatorer
1 Beteendeindikatorer
2 Beteende och fysiologiska indikatorer
1 vaken patient kan medverka själv
Criterion validity
2. Korrelerar godtagbart till
högt (r>60) enligt golden standard.
1. korrelerar godtagbart till
måttligt (40 <r<60) 0. korrelerar lågt (r<40)
2 1
Silver standard
1
Golden standard patienternas egna
utsagor
2
Golden standard FLACC
2
Golden Standard VAS
Feasibility
2: skalan är kort, hanterbar med instruktioner och
poängbedömning
1: skalan är hanterbar ( ett format)0: skalan är mecomplex
2
Skalan är kort och hanterbar
1 1
hanterbar
1
Formuläret är hanterbart men inga instruktioner
2
Smärtbedömnings-
Formulär
Face, Legs, Activity, Cry,
Consolability (FLACC skalan) (Voepel-Lewis, Zanotti J et al
2010).
Behavior Pain Scale (BPS)
( Payen et al. 2001)
Critical-Care Pain Observation
Tool (CPOT) (Gélinas et al. 2006)
The Nonverbal Pain Scale in Intensive
Care patients (Kabes et al 2009) rev.
PAULA the PAIN-METER
(Machata et al 2009).
Construct validity i
förhållande till andra
smärtinstrument
2: korrelerar med andra smärtbedömningar och är
godtagbart hög (r>60)
1: korrelerar med andra smärtbedömningar till en
måttlig grad (r>40 <60)
0: korrelerar lågt (r<40)
2 0 korrelerar lågt 0 0 0
Construct validity II
diffrentiation.
2: Skiljer väl mellan smärta och ingen smärta.
1:Särskiljer någorlunda
0:Skiljer inte eller ger ingen information
2 2 sågs en skillnad mellan vila och vid
lägesändring
2 sågs en skillnad mellan vila och
vid lägesändring
0 2 vaken patient
Homegenity*
2: .70 < alpha < .90
1: alpha > .90 eller > .60 alpha <.70
0: alpha < .60 eller ger ingen
information
0
inte testad
1
0,64-0,72
0 2
0,78
2
Inter-rater reliability
2: reliability coefficient >.80
1: .60 < reliability coefficient < .80
0: reliability coefficient < .60
eller ger ingen information
2 2
0,82-0,94
ICC 0,95
2
0,52-0,88
ICC 0,80-0,93
2
Jämfört med originalet 0,90
2
ICC 0,97
Intra-rater reliability and /or
test-retest reliability
2:Reliability coffecient >80
1:60<reliability coefficient <80
0; Reliability coefficient <60
eller ger ingen information
0 0 0 0 0
Poäng 13 12 11 11 10
Smärtbedömnings-
Formulär Multidimensional affect and pain
survey (MAPS) (Clark et al. 2001)
(NPRS är det som är granskat)
The Swedish version of the PACU-
Behavioral Pain Rating Scale:
(Persson K, Östman K 2004)
Pain Assessment and Intervention
notation Algorithm.(P.A.I.N)
(Puntillo et al 1997).
Colorado Behavioral Numerical Pain
scale (Salmore R 2002).
Pain Assessment Algorithm (Blenkharn
et al. 2002)
Dimensioner/poäng-
Skala Frågor om smärtintensiteten Skala:
0-10 4 beteende indikatorer. Skala
0-3
3 stegs process: 12 beteende och 5
fysiologiska indikatorer på smärta. Skala Ja och Nej
10 beteende indikatorer. Skala:
0-5
Smärtflödesdiagram Skala 0-3
Origin of items
2: frågorna var speciellt inhämtade för användning av
intensivvårdspatienter
1: frågorna var modifierade
0: frågorna härstammar från en
skala somutvecklats för en
annan population
0 1
Patientobservationer på en postoperativ avdelning
2.
Utvecklat speciellt för iva patienter med nedsatt
kommunikationsförmåga
2
Utvecklad speciellt för sederade patienter
2
utvecklad speciellt för icke kommunicerbara patienter på IVA
Antalet medverkande
2: N > 100 1: 50 < N < 100
0: N < 50
1
En singel studie med 69 postoperativa patienter
0
En studie med 49 patienter
0
En singelstudie med 31 iva och postoperativa patienter
0
En singelstudie med 30 sederade patienter
0 den
har inte blivit testad
Content validity
2. Skalan förefalla täcka alla
viktiga dimensioner.
1. Skalan förefaller täcka alla
viktiga dimensioner i måttlig
grad. 0. Skalan verkar inte omfatta
viktiga frågor/dimensioner
2
vaken patient kan medverka själv 1
Beteende indikatorer
2
Beteende och fysiologiska
indikatorer
1
Beteende indikatorer
2
Beteende och fysiologiska indikatorer
Criterion validity
2. Korrelerar godtagbart till
högt (r>60) enligt golden
standard. 1. korrelerar godtagbart till
måttligt (40 <r<60)
0. korrelerar lågt (r<40)
2 Golden standard VAS
0 0 0 0
Feasibility
2: skalan är kort, hanterbar med
instruktioner och poängbedömning
1: skalan är hanterbar ( ett
format)0: skalan är m ecomplex
2 2
Skalan är kort och hanterbar
2 2 0
Smärtbedömnings-
Formulär Multidimensional affect and pain
survey (MAPS) (Clark et al. 2001)
(NPRS är det som är granskat)
The Swedish version of the PACU-
Behavioral Pain Rating Scale:
(Persson K, Östman K 2004)
-
Pain Assessment and Intervention
notation Algorithm.(P.A.I.N)
(Puntillo et al 1997).
Colorado Behavioral Numerical Pain
scale (Salmore R 2002).
Pain Assessment Algorithm (Blenkharn
et al. 2002)
Construct validity i
förhållande till andra
smärtinstrument
2: korrelerar med andra
smärtbedömningar och är godtagbart hög (r>60)
1: korrelerar med andra
smärtbedömningar till en måttlig grad (r>40 <60)
0: korrelerar lågt (r<40)
0 0 0 0 0
Construct validity II
diffrentiation.
2: Skiljer väl mellan smärta och
ingen smärta. 1:Särskiljer någorlunda
0:Skiljer inte eller ger ingen
information
2
frågeformulär på vaken patient 2 0 0 0
Homegenity*
2: .70 < alpha < .90
1: alpha > .90 eller > .60 alpha
<.70 0: alpha < .60 eller ger ingen
information
0 0 inte testad
0 0 0
Inter-rater reliability
2: reliability coefficient >.80
1: .60 < reliability coefficient <
.80 0: reliability coefficient < .60
eller ger ingen information
0 1 0 0 0
Intra-rater reliability and /or
test-retest reliability
2:Reliability coffecient >80
1:60<reliability coefficient <80 0; Reliability coefficient <60
eller ger ingen information
0 1 0 0 0
Poäng 9 8 6 5 4