Upload
others
View
21
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
EXAMENSARBETE
Intrabedömar- och interbedömar-reliabilitet för goniometer med rörlibeller
vid mätning av aktiv och passivhöftledsflexion
David EngkvistHenrik Törnqvist
2013
SjukgymnastexamenSjukgymnast
Luleå tekniska universitetInstitutionen för hälsovetenskap
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET
Institutionen för hälsovetenskap
Sjukgymnastprogrammet, 180hp
Intrabedömar- och interbedömar-reliabilitet för goniometer med
rörlibeller vid mätning av aktiv och passiv höftledsflexion
Intratester- and intertester reliability for bubble level goniometer for
measuring active and passive hip flexion
David Engkvist
Henrik Törnqvist
Examensarbete i sjukgymnastik
Kurs: S0001H
Termin: VT13
Handledare: Universitetslektor Irene Vikman
Examinator: Professor Lars Nyberg
Ett stort tack till vår handledare, Irene Vikman, som har
varit ett stort stöd under skrivandet och kommit med
mycket bra feedback och intressanta synpunkter.
Vi vill också tacka rekryter ur GMU som ställt upp
som försökspersoner.
Abstrakt
Bakgrund: Sjukgymnaster undersöker och behandlar personer med muskel- och ledproblem.
En viktig del i undersökningen och utvärderingen av behandlingen av dessa patienter är
mätning av aktiv och passiv ledrörlighet. För att mäta ledrörlighet används ofta en
goniometer. Inom sjukgymnastiken finns det ett behov av en goniometer som gör att man kan
använda samma referens vid varje mätning. Om man kan använda horisontalplanet som
referens minskar beroendet av ett korrekt ögonmått och därmed minskas risken för fel. Därför
har vi tagit fram en goniometer med rörlibeller applicerade i 90 graders vinkel. Det finns inga
studier där reliabiliteten undersökts för en goniometer med rörlibeller. Syfte: Syftet med
studien var att undersöka reliabiliteten för en goniometer med integrerade rörlibeller vid
mätning av höftledsflexion. Metod: En experimentell studie där test-retest undersökning av
höftledsflexion på friska försökspersoner genomfördes. Mätningar genomfördes på 20
frivilliga försökspersoner mellan 18-23 år. Resultat: ICC-värdena för interbedömar-
reliabilitet beräknades till 0,856 och 0,891 för aktiv respektive passiv höftledsflexion. För
intrabedömar-reliabilitet varierade ICC-värdena mellan 0,790 och 0,929. SEM% var för
interbedömare vid mätning av aktiv flexion 1,62% och vid passiv flexion 0,87%. För
intrabedömare varierade SEM% mellan 0,88% och 2,57%. Konklusion: Resultatet visar att
både intrabedömar- och interbedömar-reliabiliteten för goniometer med rörlibeller är hög vid
mätning av aktiv och passiv höftflexion eftersom studien visar höga ICC-värden och lågt
SEM%. För att kunna applicera reliabiliteten i klinik behövs fler studier som undersöker SEM
och SRD för kroppens olika leder, rörelser och sjukdomstillstånd.
Nyckelord: goniometer med rörlibeller, höftledsflexion, minsta riktiga skillnad,
standardmätfel, test-retest reliabilitet
Innehållsförteckning
Ordlista ....................................................................................................................................... 1
Bakgrund .................................................................................................................................... 2
Relativ reliabilitet ................................................................................................................... 3
Absolut reliabilitet .................................................................................................................. 3
Goniometerns reliabilitet ........................................................................................................ 3
Goniometer med rörlibeller .................................................................................................... 4
Syfte ........................................................................................................................................... 6
Frågeställningar ...................................................................................................................... 6
Material och metod ..................................................................................................................... 6
Studiedesign ........................................................................................................................... 6
Försökspersoner ..................................................................................................................... 6
Procedur ................................................................................................................................. 6
Bedömare ............................................................................................................................... 6
Mätinstrument ........................................................................................................................ 7
Genomförande ........................................................................................................................ 7
Mätmetoder ............................................................................................................................ 7
Statistisk analys ...................................................................................................................... 8
Etiska överväganden .............................................................................................................. 9
Resultat ..................................................................................................................................... 10
Diskussion ................................................................................................................................ 13
Metoddiskussion ................................................................................................................... 13
Resultatdiskussion ............................................................................................................... 16
Konklusion ............................................................................................................................... 20
Referenser ................................................................................................................................. 21
Bilagor
1
Ordlista
Engelskt ord Vår översättning Förklaring
Standard deviation (SD) Standardavvikelse Ett mått på medelavvikelse från
medelvärdet. Används som ett mått på
spridning inom ett stickprov/population
(1).
Mean difference Medelvärdesdifferens Skillnaden mellan två medelvärden. Kallas
ibland för changes in the mean (CIM) (2).
Confidence interval
(CI)
Konfidensintervall Ett intervall av mätvärden där man med
stor säkerhet kan säga att det sanna värdet
ligger inom. Vanligast är 95%
konfidensintervall som är medelvärdet
±1,96SD. 95% CI innebär att man i 95%
av mätningarna kommer få ett värde inom
intervallet (1).
Standard error of
measurement (SEM)
Standardmätfel Om man skulle mäta upprepade gånger på
samma person skulle man få en viss
variation i mätvärdena.
Standardavvikelsen för denna variation
benämns SEM. Normalt beräknas SEM
generellt för ett stickprov/en population
(3).
Smallest real difference
(SRD)
Minsta riktiga skillnad Den minsta förändringen som indikerar en
riktig förbättring eller försämring hos en
individ (4).
2
Bakgrund
Sjukgymnaster undersöker och behandlar ofta personer med muskel- och ledproblem. En
viktig del i undersökning och utvärdering av behandling av dessa patienter är mätning av
aktiv och passiv ledrörlighet. En förutsättning för detta är att sjukgymnasten har tillgång till
mätinstrument som är tillförlitliga och mäter med hög precision. För att mäta ledrörlighet
används ofta en goniometer, ett instrument utvecklat för att mäta vinklar i kroppens olika
leder vilket ger ett värde på en rörelses omfång (5). Den vanligaste typen av goniometer är en
gradskiva med två skänklar, där en av skänklarna sitter fast i gradskivan och den andra är
rörlig (6). Den typen av goniometer kommer fortsättningsvis i uppsatsen att benämnas
traditionell goniometer. Vid mätning av rörelseomfång, till exempel knäleden, används en
anatomisk struktur som referens, till exempel lårbenet, och den fasta skänkeln rättas då in mot
referensen under mätningen. Den rörliga skänkeln följer underbenets rörelse och ger då ett
värde på gradskivan. Mätning av rörelseomfång i höftleden genomförs oftast med patienten
liggande på rygg och britsen används som referens eftersom lämpliga anatomiska strukturer
att använda som referens är begränsad. Den fasta skänkeln hålls då parallellt med britsen och
den rörliga skänkeln följer lårbenet och ledens rörelseomfång avläses på gradskivan (7).
En viktig aspekt av ett mätinstrument som används för undersökning och utvärdering av
behandlingseffekter är dess reliabilitet. Reliabilitet är ett mått på i vilken utsträckning det går
att återskapa resultatet av en mätning och hur tillförlitlig mätningen är. Det finns två typer av
reliabilitet; intrabedömar- och interbedömar-reliabilitet. Intrabedömar-reliabilitet är ett mått
på samstämmigheten mellan två eller flera mätningar som en användare gör på samma person
vid olika tillfällen. Interbedömar-reliabilitet är ett mått på mätresultatens samstämmighet när
flera användare av mätinstrumentet utför mätning på samma person. De två typerna av
relibiltet kan beskrivas på två sätt: relativ reliabilitet respektive absolut reliabilitet (3).
Dessutom finns det forskare som menar att ett instrument även bör vara undersökt för vilken
skillnad som är en klinisk betydelsefull förändring (8). Denna benämns vanligtvis för smallest
real difference (SRD) (9). SRD används för att avgöra om en förändring i mätresultat mellan
mätningar orsakas av mätfel eller en reell förändring (10).
Skillnader mellan mätresultaten kan härledas till fyra felkällor: patienten, mätinstrumentet,
bedömaren och mätmetoden. Den statistiska analysen syftar bland annat till att fastställa
felkällan (9).
3
Relativ reliabilitet
Relativ reliabilitet innebär att man studerar sambandet mellan två eller flera upprepade
mätningar. Samstämmigheten beräknas med en korrelationskoeffecient, vanligast är Intraclass
correlation coefficient (ICC) (11).
Absolut reliabilitet
Med absolut reliabilitet menar man hur mycket ett resultat varierar mellan upprepade
mätningar. Om man till exempel skulle genomföra oändligt antal mätningar av en ledvinkel
på samma person, kan man förvänta sig en variation i mätresultatet. Detta beror på ett mätfel
som på engelska benämns för standard error of measurement (SEM). Ju mindre SEM är, desto
mindre är mätfelet och därmed högre grad av reliabilitet eller tillförlitlighet för mätningen.
Mätfelet varierar från individ till invid men man kan beräkna ett ungefärligt värde för SEM
som då gäller för en grupp individer. SEM anges i samma enhet som mätvärdena (12), men
kan också anges i procent av mätvärdet, SEM%, vilket vissa författare menar är lättare att
tolka (2).
Goniometerns reliabilitet
Reliabilitet, både inter- och intrabedömar-reliabilitet, för mätning av ledrörlighet med
traditionell goniometer har undersökts i flertalet studier med divergerande resultat.
Nussbaumer et al. undersökte i en longitudinell studie mätning av passiv höftflexion med
traditionell goniometer och fann en reliabilitet med varierande ICC-värden (0,95 - 0,84) (13).
En annan studie visade på lägre värden (ICC 0,55) för mätning av höftledens rörlighet (14).
Några studier har undersökt reliabiliten vid mätning av höftledsvinkeln på personer med olika
sjukdomstillstånd vilka också uppvisar olika resultat (13,15). När det gäller interbedömar-
reliabilitet för mätning av rörlighet i knäleden visar en studie av Brosseau et al. ICC-värden
mellan 0,91 och 0,94 (16) medan resultatet i en studie av Boone et al. visade lägre värden
(ICC 0,50) (14) och Rothstein et al. fann ICC-värden mellan 0,64 och 0,99 för aktiv
extension och flexion i knäleden (17). I en studie där goniometern jämförts med en annan typ
av mätinstrument kom man fram till en pearson-korrelationskoeffecient på 0,87 för aktiv
knäflexion vid jämförelse mellan bedömare (5). För mätning av rörlighet för övre extremitet
presenterar Rothstein et al. ICC-värden för interbedömare mellan 0,90 och 0,96 för aktiv
extension (17). Petherick et al. kommer fram till ett motstridigt resultat och presenterar ett
lägre ICC-värden på 0,53 för traditionell goniometer vid rörelsemätning av armbågsleden
4
(18). En studie visade på en inter-bedömarreliabilitet med ett ICC-värde på 0,972 för
goniometer vid mätning av utåtrotation i skuldran. I samma studie fick armbåge, handled och
fot betydligt högre ICC-värden för interbedömar-reliabilitet än höftens ICC-värde på 0,552.
För alla leder var intrabedömar-reliabiliteten högre, jämfört med interbedömar-reliabiliteten.
Högst reliabilitet var för mätning av skuldrans utåtrotation med ett ICC-värde på 0,964 och
sämst var höftabduktion med ett ICC-värde på 0,746 (14). Brousseau et al. presenterade ICC-
värden för intrabedömar-reliabilitet mellan 0,86 och 0,97 för aktiv knäflexion (16).
Det finns få studier där goniometer använts för att mäta höftledsflexion.
Den absoluta relaibiliteten är studerad i mindre omfattning jämfört med den relativa
reliabiliteten. Brosseau et al. fann ett SEM på 18 grader vid mätning av knäflexion (16),
Jakobsen et al. beräknade SRD för aktiv knäflexion till 12,3˚-15˚ och för passiv knäflexion
6,4˚-7,1˚ (19).
Goniometer med rörlibeller
Inom sjukgymnastiken finns det ett behov av en goniometer som gör att man kan använda
samma referens vid varje mätning. När man mäter höftledsvinkel ligger patienten på rygg på
undersökningsbritsen. Höftledens rörelseaxel hamnar då en bit upp från underlaget, ca 10cm
beroende på patientens storlek. Parallellställningen av gradskivan kan då innebära en felkälla
eftersom personen som mäter får använda sitt ögonmått för att avgöra om skivan är parallell
med britsen eller inte. Om man kan använda horisontalplanet som referens minskar beroendet
av ett korrekt ögonmått och därmed minskas risken för fel. Därför har vi tagit fram en
goniometer med rörlibeller applicerade i 90 graders vinkel. En rörlibell är ett vätskefyllt
transparent rör med en gasbubbla i, och sitter vanligtvis integrerade i vattenpass. Rörlibellerna
på goniometern möjliggör att horisontalplanet används som referens vid varje mätning,
oavsett vilken led som mäts. Idén med en goniometer med rörlibeller var inte ny, på
marknaden fanns flertalet tillsatser med rörlibeller som kunde sättas fast på den vanliga
goniometern (20). Det finns inga studier där reliabiliteten undersökts för en goniometer med
rörlibeller.
Att ta reda på intrabedömar-reliabiliteten är något som är kliniskt intressant eftersom det är
betydande att veta i vilken utsträckning instrumentet visar rätt värde vid upprepade mätningar.
Utan den kunskapen är det svårt att utvärdera behandlingseffekt. Interbedömar-reliabiliteten
för goniometer med rörlibeller är också något som är viktigt att undersöka. När patienter
5
exempelvis varit hos en ortoped och blivit opererade slussas de sedan vidare till en
sjukgymnast på en annan avdelning eller vårdcentral för fortsatt rehabilitering. För att få en
riktig bedömning av behandlingsresultaten måste de kunna utvärderas på ett korrekt sätt.
Oavsett vem som utfört mätningarna så är det önskvärt att samma värden visas vid de olika
mättillfällena vid samma vinkel i höften. Anledningen till att höftledsflexion valdes ut till
detta arbete beror på att författarna ansåg att behovet av en goniometer med rörlibeller var
störst vid mätning av höftledsflexion. Dessutom fanns ett litet vetenskapligt underlag för
reliabilitetsmätning av goniometer vid höftledsflexion.
6
Syfte
Syftet med studien var att undersöka reliabiliteten för en goniometer med integrerade
rörlibeller vid mätning av höftledsflexion.
Frågeställningar
1. Vilken interbedömar-reliabilitet har en goniometer med integrerade rörlibeller vid
höftflexionsmätning?
2. Vilken intrabedömar-reliabilitet har en goniometer med integrerade rörlibeller vid
höftflexionsmätning?
Material och metod
Studiedesign
En experimentell studie där test-retest undersökning av höftledsflexion genomförts på friska
försökspersoner.
Försökspersoner
Mätningar genomfördes på 20 frivilliga försökspersoner. Inklusionskriterierna var att
försökspersonerna skulle vara friska människor mellan 18-55 år. Personer som uppgav att de
hade sjukdom som påverkade höftleden eller annan känd höftproblematik exkluderades.
Procedur
Officerare vid Försvarsmakten kontaktades och en förfrågan att genomföra mätningar på
deras personal gjordes. En pluton rekryter informerades om studien och fick ett
informationsbrev (se bilaga 1). Efter att de fått informationen fick de som var intresserade av
att vara försökspersoner anmäla sig och 20 personer kom att delta i studien. Vid samma
tillfälle bestämdes vid vilka tidpunkter som mätningarna skulle ske så att det passade med
försökspersonernas schema.
Bedömare
Två sjukgymnaststudenter i slutet av sin utbildning användes som bedömare i studien. De
bedömdes ha likvärdiga erfarenheter av mätning av höftledsflexion med traditionell
goniometer. Innan mätningarna tränade de på enstaka mätningar av höftledsflexion med
goniometer med rörlibeller.
7
Mätinstrument
Goniometern som användes i studien var en
traditionell goniometer som försetts med två
rörlibeller. Den ena är monterad vågrätt och
den andra lodrätt. Goniometerns skänklar var
21cm långa.
Bild 1. Goniometer med rörlibeller
Genomförande
Mätningarna genomfördes på höger höft vid två tillfällen med två dagars mellanrum. Vid
varje tillfälle utförde respektive bedömare en mätning på varje försöksperson. Totalt mättes
varje försöksperson två gånger av båda bedömarna. Inledningsvis skrev försökspersonerna
upp sig på en turordningslista. Därefter fick de säkerställa att de fick tider för mätning som
passade vid båda tillfällena. Vidare genomförde båda bedömarna mätningarna på
försökspersonerna, en åt gången, i ordningen 1-20. När den första bedömaren utförde
mätningarna var den andra bedömaren ej närvarande i rummet. Därefter bytte bedömarna
plats och den andra bedömaren mätte på samma person. När båda bedömarna genomfört
mätning byttes försökspersonen ut mot nästa. Bedömarna turades om att vara först med att
mäta i syfte att undvika systemfel som kunde uppstått genom att höftflexionen varierade
mellan bedömarnas mätningar på grund av töjning av strukturer i höften. Bedömarna höll
mätresultaten dolda från varandra genom att de skrevs ner i ett protokoll som förvarades i ett
förseglat kuvert och ingen av bedömarna kom att ha kännedom om den andres resultat innan
mätningarna var avslutade. Mätningarna skedde på samma brits och med samma goniometer.
De två mät-tillfällena skedde samma tid på dagen.
Mätmetoder
Metoden som beskrivs i boken ” Physical examination of the spine and extremities” av
Hoppenfeld (7) användes eftersom det troligtvis är det vanligaste tillvägagångs-sättet att mäta
höftledsflexion på ute på klinik. Syftet var att nya användare av instrumentet enkelt skulle
kunna överföra reliabiliteten till sin situation vilket Bedard et al menar är viktigt (11).
Försökspersonerna fick ligga på rygg på undersökningsbritsen med en handduk
under vänster knäveck. De fick instruktionen att hålla ner knävecket mot handduken under
hela mätningen. Därefter flekterade försökspersonen i höger höft. Bedömaren placerade
8
Bild 2. Mätning av aktiv flexion med goniometer Bild 3 Mätning av passiv flexion med goniometer
goniometern över trochanter major, goniometern horisonterades med hjälp av rörlibellen, den
rörliga skänkeln riktades in mot laterala femurepikondylen och sedan avlästes mätvärdet på
goniometerns gradskiva. Resultatet skrevs ner på ett protokoll. Försökspersonerna sträckte ut
sitt högra ben på britsen under tiden bedömaren skrev ner resultatet. Därefter fattade
försökspersonerna tag i knät med båda händerna och drog sen ner knät så långt mot bröstet
som möjligt, utan att vänster knäveck lyfte från handduken. Försökspersonerna höll kvar knät
i samma position medan bedömarna mätte den passiva höftflexionen. I varje genomförande
kontrollerade bedömarna att patienten inte tog ut rörligheten i ländryggen genom
hyperextension innan höftvinkeln mättes (5).
Statistisk analys
- IBM SPSS®-PC (version 20) användes för att beräkna ICC, medelvärdesdifferens och
standardavvikelsen för medelvärdesdifferensen.
- Bland-Altmangraferna ritades med Medcalc® version 12.5.0.0 64-bit för Windows
XP/Vista/7/8.
- Absolute agreement ICC baserad på two way mixed model ANOVA användes som
korrelationsmått. Two way mixed model användes eftersom båda bedömarna mätte på
samtliga försökspersoner och fel eller slumpmässiga effekter antas komma ifrån
försökspersonerna, bedömarna eller både och (21). ICC-värdet för intrabedömar-reliabilitet
har beräknats utifrån totalt 40 mätningar medan totalt 80 mätningar ligger till grund för ICC-
värdet för interbedömar-reliabilitet.
- SEM har beräknats i Microsoft Excel Office 2010® utifrån formeln: σ * √(1-r) där σ står för
standardavvikesen för medelvärdesdifferensen och r för korrelationskoeffecienten (3). Totalt
40 mätningar användes för att beräkna SEM för intrabedömar-reliabilitet. För interbedömar-
9
reliabilitet användes totalt 80 mätningar i beräkningen av SEM.
- SEM% beräknades enligt formeln (SEM/mean) * 100, där mean är medelvärdet för alla
ingående mätvärden för respektive SEM% (2).
- SRD räknades ut genom SRD= 1,96 * SEM * √2. SRD% = (SRD/mean) * 100 (2,4,10).
- Medelvärdesdifferensen för respektive bedömare räknades ut genom att medelvärdet för
mättillfälle två subtraherades från medelvärdet för mättillfälle ett.
- Medelvärdesdifferensen mellan bedömarna beräknades genom att medelvärdet för samtliga
mätningar utförda av bedömare B subtraherades från medelvärdet för bedömare A samtliga
mätningar.
Etiska överväganden
Vid rörelseomfångsmätning av höftledsflexion på friska personer är sannolikheten för skador
på försökspersonerna ytterst liten. Alla försökspersoner tog del av ett informationsbrev (bilaga
1) innan de anmälde sitt frivilliga deltagande i studien. I informationsbrevet beskrevs studien i
stort med tänkt metod och tillvägagångssätt vid mätning. Detta gjorde att försökspersonerna
visste vad studien innefattade innan de anmälde sitt deltagande. Mätningarna genomfördes
med försökspersonerna i underkläder och genomfördes därför i ett enskilt rum där endast en
försöksperson åt gången och bedömarna vistades för att minska risken för obehag för
försökspersonerna. Försökspersonerna erbjöds möjlighet att när som helst under studien
kunna avbryta sitt deltagande utan ifrågasättande.
Försökspersonernas data anonymiserades för att skydda deras integritet. Mätdata ingående i
studien går endast att kopplas mot det nummer som försökspersonerna fick när turordningen
skapades. Listan där nummer och namn kopplas ihop hade endast studieförfattarna tillgång
till. I informationsbrevet informerades försökspersonerna även om att mätdata kan komma att
publiceras på Internet, dock ej deras personuppgifter. Studien har därmed inneburit liten risk
för försökspersonernas hälsa och integritet, samtidigt som studien har ansetts som nyttig ur ett
vetenskapligt och kliniskt perspektiv eftersom den undersöker reliabiliteten hos ett instrument
som kan förbättra kvaliteten på vården.
10
Resultat
Försökspersonerna som ingick i studien bestod av 90% män och medelåldern var 20,15 år
(±SD 1,14). Inget bortfall förekom. Differensen mellan medelvärdena för bedömarnas första
mättillfälle av aktiv flexion uppgick till 3,40˚, och vid andra mättillfället 4,00˚. För passiv
flexion var motsvarande siffor 3,55˚ vid första tillfället respektive 4,95˚ vid andra tillfället
(tabell 1).
Tabell 1 Medelvärden av uppmätta värden för respektive bedömare vid aktiv och passiv flexion
Bedömare A Bedömare B Bedömare A och B Differens bedömare
A och B
Mättillfälle 1 2 1 2 1 2 1 2
Aktiv flexion 119,60 119,90 116,20 115,90 117,90 117,90 +3,40 +4,00
Passiv flexion 138,05 138,35 134,50 133,40 136,28 135,88 +3,55 +4,95
Figur 1a och b är Bland-Altmangrafer utvisande värden för mätningar gjorda av bedömare A.
Skillnaden mellan mätresultaten vid de två mättillfällena visas på y-axeln och medelvärdet för
mätningarna visas på x-axeln. Hel linje är skillnaden mellan mätningarnas medelvärden.
Långa, streckade linjerna är 95% konfidensintervall för medelvärdes-differensen (1,96
standardavvikelse över och under medelvärdesdifferensen). Korta, streckade linjerna är 95%
konfidensintervall för standardavvikelsen för medelvärdet (standard error of the mean).
Figur 2a och b visar värden för mätningar utförda av bedömare B. Figur 3a och b jämför
mätningar utförda av bedömare A och B. Medelvärdet för respektive försöksperson när
bedömare A genomförde mätning av passiv flexion varierade mellan 120˚ och 150˚ (figur 1b).
För bedömare B varierade samma värden mellan 115˚ och 147˚ (figur 2b). Skillnaden i
medelvärde mellan bedömare A och B:s mätningar av aktiv flexion var 3,7˚ (figur 3a) och vid
mätning av passiv flexion 4,2˚ (figur 3b).
a) b)
Figur 1. Bland- Altmangrafer (värden i grader) för mätningar av bedömare A.
11
a) b)
Figur 2. Bland- Altmangrafer (värden i grader) som visar resultat för bedömare B.
a) b)
Figur 3. Bland-Altmangrafer (värden i grader) som visar resultat för båda bedömarnas samtliga mätningar av
aktiv respektive passiv flexion.
ICC-värdena för interbedömar-reliabilitet beräknades till 0,856 och 0,891 för aktiv respektive
passiv flexion. För intrabedömar-reliabilitet varierade ICC-värdena mellan 0,790 och 0,929.
SEM% beräknades för interbedömare vid mätning av aktiv flexion till 1,41% och vid passiv
flexion till 1,01%. För intrabedömare varierade SEM% mellan 0,88% och 2,57% (tabell 2).
12
Tabell 2 Visar ICC, medelvärde, medelvärdesdifferens, SEM% och SRD%. i jämförelse mellan inter- och
intrabedömar- reliabilitet.
ICC
Medel-
värde (˚)
Medelvärdes-
differens (˚) SEM (%) SRD (%)
Interbedömare
Aktiv flexion 0,856 117,9 3,70 1,62 4,50
Passiv flexion 0,891 136,08 4,25 0,87 2,42
Intrabedömare
Bedömare A aktiv flexion 0,790 119,75 0,30 2,57 7,13
Bedömare A passiv flexion 0,899 138,20 0,30 1,16 3,20
Bedömare B aktiv flexion 0,845 116,05 -0,30 2,28 6,31
Bedömare B passiv flexion 0,929 133,95 -1,10 0,88 2,45
13
Diskussion
Metoddiskussion
Undersökningen
Försökspersonernas handplacering runt om låret eller knät vid den passiva höftledsflexionen
är en möjlig felkälla som kan ha gett skillnad av mätresultat. Det faktum att patienternas
handfattning kan ha skilt sig åt mellan mätningarna utförda av bedömare A och B eller mellan
mättillfällena är något som kan ha påverkat resultatet då det kan bli skillnad i hävstång när
händerna placeras runt knät respektive längre ned runt låret. En hög handplacering ger då
större kraft att dra knät mot sig vilket då kan ge ökad töjning av mjuka strukturer vilket leder
till ökad passiv flexion. Handplaceringen borde specificerats tydligare före mätningarnas
genomförande och ingått som ett led i en standardisering av mätningarna.
Vid de två mättillfällena har mätningarna utförts på samma brits, i samma lokal och vid
samma tidpunkt på dygnet för att minska risken för variationer i mätresultat. Före
mätningarna kontrollerades att britsen var horisonterad, vilket kontrollerades med
goniometerns rörlibeller. Syftet med horisonteringen var att säkerställa att britsens lutning var
samma vid båda mättillfällena så att försökspersonernas utgångsläge för mätning var konstant.
Vid alla mätningar fick försökspersonerna en ihoprullad liten handduk under vänster knäled
som mätningen av höftledsflexionen utfördes på (se bild 1 och 2). Syftet med handduken var
att det skulle förenkla för både bedömare och försöksperson då det skulle bli enklare att
kontrollera att knäleden verkligen pressades ned under hela mätningen och på så vis likrikta
metoden.
Vid båda mättillfällena har bedömarna växelvis varit först att mäta försökspersonerna. Detta
för att undvika att försökspersonerna skulle få andra mätvärden när den andra bedömaren
utförde mätningen. Försökspersonen skulle kunna få högre värden som en följd av viss
töjning av strukturer som sker vid passiv flexion. Ett lägre värde i aktiv flexion skulle också
kunna erhållas på grund av muskulär uttröttning efter att försökspersonen utfört aktiv
höftledsflexion under en tid. Även om bedömarna genomförde mätningen så fort de kunde
med bibehållen kvalitet, tog mätningen av aktiv flexion ändå ungefär 30 sekunder. Eftersom
en isometrisk kontraktion i höftledsflexion inte var en vanlig rörelse för försökspersonerna
kan viss uttröttning av muskulaturen ha uppstått redan före mätningen var slut. För att
undvika att detta ledde till konstant fel i mätvärdena, turades bedömarna om att vara först med
att mäta på respektive försöksperson.
14
Det hade gått att undvika vissa fel genom att anpassa metoden med tillfälliga lösningar för
ökad precision. Som exempel kunde försökspersonen spänts fast i britsen i syfte att hålla nere
vänster ben under mätningen och därmed eliminera risken för att försökspersonen tar ut
flexion i bäckenleden. Dock följdes metoden beskriven av Hoppenfeld (7) eftersom det anses
fel att prata om en mätnings reliabilitet (22). Reliabilitet anses vara en interaktion mellan
instrumentet, en specifik grupp av försökspersoner och situationen (22). Det innebär att
resultatet endast gäller under de förutsättningar som mätningen genomförts. Och därför
användes den metod som bedömdes vara vanligast på klinik. Anledningen till att studien
utfördes på friska människor var att minska variationen hos försökspersonerna som kunde
bero på sjukdomsförloppet. För att få värden för instrumentet som kan appliceras på patienter
med olika sjukdomar/tillstånd behövs fler studier utföras med försökspersoner som besväras
av respektive sjukdom/tillstånd.
De mätvärden som bedömarna erhöll under mätningarna har under hela datainsamlings-
processen hållts dolda för den andre bedömaren genom att mätvärdena förvarats i förslutna
kuvert. Bedömarna har tagit del av varandras mätresultat först efter avslutad datainsamling.
Det innebär att bedömarna inte har kunnat påverkas av varandras resultat.
Instrumentet
Trots ovanstående åtgärder finns det ändå några felkällor. Vid mätningarna användes en
rörlibells-goniometer med korta skänklar (21cm). Detta motsvarar bara en liten del av längden
på en normal vuxen persons lårben vilket gjorde att bedömaren var tvungen att använda sitt
ögonmått för att se att skänkeln är riktad mot referenspunkten för mätning, den laterala
femurepikondylen. Det verkade troligt att en goniometer med längre skänklar skulle minska
beroendet av ögonmått och öka precisionen, något som dock ej stöds av Rothstein et al. De
studerade reliabiliteten för olika varianter av traditionella goniometrar, där skänklarnas längd
varierade, vid mätning av flexion och extension av armbågsled och knäled och kom fram till
att en större goniometer, där skänklarna var längre, inte var mer reliabel (17).
Analyserna
De vanligaste korrelationskoeffecienterna är ICC, Pearson correlation coefficient och t-test.
Det som Bedard et al förordar som det mest pålitliga är beräkning med ICC (11). Även Lexell
& Downham föredrar ICC då den metoden har flera fördelar jämfört med alternativen, bland
15
annat kan den användas vid studier med lågt antal försökspersoner (2). I studien har 20
försökspersoner inkluderats. Lexell och Downham menar att reliabilitetsstudier vanligtvis
genomförs med 15-20 försökspersoner (2). Då vi ligger i övre delen av spannet känner vi att
vi har valt ett lämpligt antal försökspersoner för en studie av denna storlek.
Att beskriva reliabilitet genom att endast använda en korrelationskoeffecient kan vara
missvisande av flera anledningar. För det första finns det en rad olika koeffecienter och
varianter på dessa, som alla grundar sig i olika matematiska beräkningar och därmed kan ge
väldigt olika resultat trots att de baseras på samma data. För det andra är vetenskapen inte
heller fullständigt överens om vilka beräkningar som bör användas till olika situationer. För
det tredje bero på hur stor spridningen är i datan som ligger till grund för beräkningarna. Av
dessa anledningar bör man komplettera informationen om relativ reliabilitet med information
om absolut reliabilitet, till exempel SEM (3). Ytterligare en anledning till att komplettera
informationen om relativ reliabilitet är att ICC visar sambandet mellan variation på grund av
skillnader mellan försökspersoner och den totala variationen mellan individer (23). Därför
behövs också SEM för att ge en fullständig bild av instrumentets reliabilitet eftersom SEM
visar variabiliteten inom en bedömares egna mätningar (24).
Vissa forskare menar att man kan översätta korrelationsvärden till adjektiv. Till exempel
menar Landis & Koch att Kappa-värden mellan 0,61 och 0,80 motsvarar måttlig reliabilitet
samt värden mellan 0,81 och 1,0 motsvarar nästan perfekt reliabilitet (25). Andra forskare
kritiserar användandet av adjektiv och menar att det kan ge en falsk bild av instrumentets
reliabilitet (26,27). Man kan säga att ett korrelations-värde på 0,81 betyder att man uppskattar
att 81% av variationen i mätresultat kommer från normal variation och 19% beror på mätfel
(23). Detta innebär att nästan perfekt reliabilitet enligt Landis & Koch (25) motsvarar ett
mätfel på mellan 0% och 19%. Att ett mätfel på nästan en femtedel kan kallas nästan perfekt
förefaller väldigt märkligt och enligt vissa forskare leder detta till att forskare inte strävar efter
ökad precision (26,27). Varje adjektiv representerar dessutom ett väldigt stort intervall av
korrelationsvärden vilket gör adjektivet svårtolkat. Vilket värde som motsvarar bra reliabilitet
är subjektivt och svårt att överföra från person till person eller situation till situation. Av dessa
anledningar anser vi det olämpligt att översätta korrelationsvärden till adjektiv, utan
reliabilitet bör istället värderas utifrån den samlade bedömningen av ICC och SEM:s faktiska
värden. Då kan man göra en bedömning av mätfelets storlek och hur stor del av variationen
som beror på annat än försökspersonen. För att öka tillförlitligheten för ett instrument ska man
16
försöka reducera mätfelet. Det kan göras genom att bedömarna tränar mätteknik innan
mätningarna och/eller utföra upprepade mätningar på samma försökspersoner (10).
Resultatdiskussion
Intrabedömar-reliabilitet
Relativa reliabiliteten
ICC-värdena för bedömare A:s intrabedömar-reliabilitet var 0,79 för aktiv respektive 0,90 för
passiv flexion. För bedömare B var värdena 0,85 för aktiv respektive 0,93 för passiv flexion.
Värdena är i enlighet med Nussbaumer et al. som rapporterar en intrabedömar-reliabiliet på
0,92 för mätning av passiv höftflexion med traditionell goniometer (13). För båda bedömarna
kan man konstatera att ICC-värdet för passiv flexion är högre än aktiv flexion. Även Jakobsen
et al. kunde visa på samma tendenser som resultatet i denna studie visar, högre ICC-värden
vid passiv knäflexion än vid aktiv knäflexion (19). Gadjosik et al. menar att det är svårare att
mäta passivt rörelseomfång i jämförelse med aktivt rörelseomfång. De menar att mätning av
en passiv rörelse innebär en töjning av mjuka vävnader i rörelsens ytterläge. Töjningen, och
därmed ytterläget, beror på hur stor kraft som läggs på benet. Svårigheten är då att alltid lägga
samma kraft på benet och därmed komma till samma ytterläge vid varje mätning (28). En
förklaring till att den här studiens resultat avviker från teorin enligt Gajdosik et al. kan vara att
försökspersonerna har fått samma instruktioner vid båda mättillfällena och själva tagit ut den
passiva rörelsen i höften genom att dra knät mot bålen med armarna. Som resultatet visar har
den passiva flexionen kunnat mätas med högre reliabilitet än den aktiva vilket tyder på att
försökspersonerna anlagt samma tryck vid båda mättillfällena. I klinik innebär detta att man
bör sträva efter att låta patienten själv ta ut den passiva rörligheten genom att anbringa tryck
med hjälp av armarna. I de fall där rörligheten i höften är så nedsatt att patienten inte når runt
knäleden med armarna, till exempel höftartros, kan en slynga nyttjas. Den anläggs runt
knäleden och sedan tar patienten själv ut den passiva rörligheten i höftleden.
Absoluta reliabiliteten och minsta betydelsefulla kliniska förändringen
Den absoluta reliabiliteten, uttryckt i SEM% var för bedömare A 2,6% för aktiv flexion och
1,2% för passiv flexion. För bedömare B var motsvarande värden 2,3% respektive 0.9%.
Brousseau et al. kom fram till ett intrabedömar SEM på 5,5˚ vid mätning av aktiv knäflexion
med traditionell goniometer (16) medan Boone et al. beräknade ett intrabedömar SEM till 4,0˚
för abduktion i höftleden med samma typ av instrument (14). I denna studie ses SEM%
generellt vara högre för aktiv flexion än för passiv flexion.
17
Att försökspersonerna kan bli uttröttade i höftböjarmuskulaturen efter första mätningen låter
sannolikt eftersom de vid mätningen fick ligga med isometrisk kontraktion i en normalt rätt
ovan ställning under ca 30 sekunder medan den förste bedömaren mätte höftvinkeln.
Teoretiskt sett borde flexionen bli mindre om höftböjarmuskulaturen blir uttröttad, varpå lägre
värden då borde kunna uppmätas för den bedömare som mäter sist. Dock kan man ur
mätvärdena utläsa att så inte var fallet (bilaga 3), vilket visar att uttröttning av
flexormuskulaturen inte har skett.
Samma dag som andra mätningen genomfördes hade samtliga försökspersoner genomfört
marschträning. Detta gjorde att flesta av försökspersonerna påpekade att de kände sig mer
slitna och stela i benen jämfört med hur de upplevde formen vid första mättillfället. Vid
jämförelse av medelvärden för den första mätningen av aktiv flexion (117,90˚) med den andra
mätningen av aktiv flexion (117,90˚) kan man konstatera att medelvärdena är exakt lika.
Skillnaden mellan medelvärdena för den första mätningen av passiv flexion (136,28˚) jämfört
med den andra mätningen av passiv flexion (135,88˚) är endast 0,4˚. Det innebär att ingen
generell skillnad mellan personernas rörlighet kunde konstateras och man kan därför utesluta
att marschträningen har påverkat mätresultatet.
En möjlig anledning till att den absoluta reliabilieten är sämre vid aktiv flexion jämfört med
passiv flexion kan vara att mätning i passiv flexion sker i ledens ytterläge. Det kan göra att det
blir mindre variation i mätningarna eftersom det är lättare att återskapa samma läge i
jämförelse med aktiv flexion. Då mätning i aktiv flexion inte sker i ledens ytterläge utan i
ytterläget på muskelns aktiva rörelseomfång är det svårare att återskapa samma läge.
Variation kan ske i båda riktningarna: uttröttning i flexormuskulaturen kan minska
rörelseomfånget och inlärningseffekt kan öka rörelseomfånget. För att ta reda på orsaken till
skillnaden i absolut reliabilitet mellan aktiv och passiv flexion behövs ytterligare studier.
Resultatet visade en liten skillnad mellan respektive bedömare vad gäller minsta kliniska
betydelsefulla förändring, SRD %. Bedömare A erhöll ett SRD% på 7,1% för aktiv flexion
och 3,2% för passiv flexion. Bedömare B:s SRD% blev 6,3% för aktiv flexion respektive
2,5% för passiv flexion. Detta betyder att när bedömare A mäter passiv flexion så behövs en
förändring på 2,5% (till exempel 2,5˚ vid 100˚ flexion) för att konstatera att en riktig
förändring skett, som inte beror på mätfel. Jakobsen et al. studerade reliabiliteten för
traditionell goniometer på patienter som genomgått artroplastik och beräknade SRD för
intrabedömare till 5,1˚-6,2˚ för aktiv knäflexion och 6,2˚-6,6˚ för passiv knäflexion (19).
Jämförelse mellan studierna går inte helt att göra eftersom det rör sig om olika leder (knä och
18
höft), rörelser (flexion och abduktion) samt olika sjukdomstillstånd (artroplastik och friska
människor).
Interbedömar-reliabilitet
Relativa reliabiliteten
Interbedömar-reliabiliteten beräknades till 0,856 för aktiv och 0,891 för passiv flexion. Boone
et al. rapporterar ett ICC-värde för interbedömar-reliabilitet på 0,552 för aktiv
höftledsabduktion (14). Rheault et al. och Rothstein et al. visar på ICC-värden för
interbedömar-reliabilitet på 0,87 respektive 0,91 för aktiv knäflexion (5,17). En jämförelse
mellan studierna visar att ICC-värdena för interbedömar-reliabiliteten för en goniometer med
rörlibeller kan jämföras med den traditionella goniometerns reliabilitet.
Absoluta reliabiliteten och minsta betydelsefulla kliniska förändringen
SEM% beräknades till 1,6% för aktiv höftflexion och 0,9% för passiv höftflexion. Boone et
al. rapporterar ett SEM för höftabduktion på 5,2˚ (14) medan Brosseau et al. beräknade SEM
för aktiv knäflektion till 18˚ (16). SRD% för goniometer med rörlibeller beräknades till 4,5%
för aktiv höftflexion och 2,4% för passiv höftflexion. Jakobsen et al. beräknade SRD för aktiv
knäflexion till 12,3˚-15,7˚ (oerfaren respektive erfaren bedömare) och för passiv knäflexion
6,4˚-7,1˚ (19). Normalt är intrabedömar-reliabiliteten bättre än interbedömar-reliabiliteten
(22), men i den här studien visar att SEM% och SRD% är mindre för interbedömar-reliabilitet
än för intrabedömar-reliabilitet. En trolig orsak till detta omvända förhållande kan vara att
SRD% för interbedömar-reliabiliteten beräknades utifrån totalt 80 mätningar, medan SRD%
för respektive bedömare beräknades utifrån 40 mätningar vardera. Vissa anser att för att få
fram ett kliniskt applicerbart SRD-värde så måste man använda ett stickprov på 30-50
försökspersoner (2). Det förefaller troligt att SEM% och SRD% hade blivit lägre för båda
typer av reliabilitet om ett större stickprov hade använts i studien, men minskningen blir
troligtvis större för intrabedömar-reliabiliteten. Om ytterligare 10 försökspersoner hade ingått
i studien hade antalet mätningar att beräkna den absoluta reliabiliteten utifrån ökat från 80 till
120 för interbedömar-reliabiliteten och från 40 till 60 för intrabedömar-reliabiliteten.
För att få fram kliniskt applicerbara värden bör fler studier göras inom området, med ett större
stickprov, där SEM och SRD tas fram för respektive led.
19
Spridningen i medelmätvärde var mellan 97˚ och 150˚ vilket innebär stor skillnad mellan
försökspersonernas höftvinklar. Resultatet visar att skillnaden från medelvärdet inte ökar med
stigande mätresultat (ökad flexion). Vid jämförelse mellan varje mätnings medelvärde för
respektive bedömare ligger 0˚ inom konfidensintervallet för standardavvikelsen för
medelvärdet vilket tyder på att systemfel inte föreligger (2). Så är inte fallet när man jämför
bedömarnas medelvärden där konfidensintervallet ligger klart över 0-värdet och det indikerar
ett systemfel. Bedömare A har ett medelvärde som är 3,7˚ respektive 4,2˚ högre än bedömare
B i aktiv respektive passiv flexion. Jämförs medelvärdena för mätningarna kan man
konstatera att differensen mellan mätningarnas medelvärde inte är speciellt stor (3,40˚-4,95˚),
och den varierar inte nämnvärt mellan mättillfällena. Från första till andra mätningen ökar
differensen för medelvärdena med 0,6˚ för aktiv flexion, och 1,4˚ för passiv flexion. Det
innebär att det finns ett konstant fel mellan bedömarna där medelvärdet ligger runt fyra
grader vid mätning av aktiv flexion, och närmare fem grader vid mätning av passiv flexion.
Skillnader i mätresultatet kan härledas från fyra felkällor; försökspersonen, mätinstrumentet,
bedömaren samt mätmetoden (9). Eftersom försökspersonerna, instrumentet och metoden var
samma för båda bedömarna kan man konstatera att det systematiska felet beror på skillnad i
mätteknik mellan bedömarna. En lösning på problemet kan vara att bedömarna tillsammans
tränar mer mätning med instrumentet för att öka bedömarnas förmåga att reproducera
mätningarna samt likrikta mättekniken mellan bedömarna.
Slutsatsen av vårt framtagna SRD% är att avrundning av mätresultatet gör mer skada än nytta.
Till exempel kan ett mätvärde avrundas uppåt eller neråt vilket kan göra att skillnaden från ett
tidigare mättillfälle blir högre än SRD. Då drar man slutsatsen att en riktigt förändring har
skett och att behandligen haft effekt, trots att det inte finns någon egentlig skillnad mellan
mättillfällena, avvikelsen i mätresultat beror på avrundningen och mätfelet. På samma sätt kan
det bli om man vid andra mätningen får en skillnad som är större än SRD men som efter
avrundning blir mindre än SRD och får terapeuten att felaktigt tolka det som att behandlingen
inte har effekt. Av denna anledning är det olämpligt att avrunda mätvärdena till närmaste fem
grader. Boone et al. menar att om fler än en bedömare utför rörelseomfångsmätningar för
nedre extremitet bör mätvärdena vid exempelvis en utvärdering överstiga minst sex graders
förbättring för att man skall kunna peka på att det skett en verklig förbättring (14). Den här
studiens resultat visar att SRD% för båda bedömarna är 4,5% i aktiv flexion och 2,4% i passiv
flexion vilket innebär 4,5˚ respektive 2,4˚ vid 100˚ flexion. Boone et al. har slagit samman
resultaten från undersökningar i höft, knä och fot och fått fram ett resultat som är generellt för
20
nedre extremitet (14). Som redan visats i den här studien är detta olämpligt då reliabiliteten
gäller instrumentet, försökspersonerna och situationen (22). Vidare är det mer lämpligt att
ange minsta förändring i SRD% snarare än SRD eftersom SRD% är oberoende av storleken
på mätvärdet och därmed lättare att tolka (2).
SEM är fortfarande ovanligt inom sjukgymnastisk forskning men är viktigt för att kunna
omsätta reliabilitet i praktiken (24). SEM% är ett mått på minsta förändring som indikerar en
reell förbättring hos en grupp individer efter till exempel en behandlingsperiod. För att få
måttet för en reell förändring hos en enskild individ används istället SRD% (4). I fallet med
goniometerns reliabilitet är den främsta nyttan med SEM, förutom att få ett mått på absoluta
reliabiliteten som komplement till ICC-värdet, att det används för att beräkna SRD och
SRD% som sedan kan användas för att omsätta reliabiliteten i praktiken.
På sjukgymnastutbildningar i Sverige idag lär sig eleverna att man vid goniometermätning ska
avrunda mätresultatet till närmsta fem grader. Det är troligt att detta beror på bristande
vetenskapligt underlag kring SEM och SRD. Istället för att avrunda bör man, när SRD/SRD%
för aktuell led finns tillgängligt, använda goniometern så precist det går och räkna med SEM
och SRD för respektive led och därefter dra slutsatser om mätresultatet.
I dagsläget saknas SEM och SRD-värden för flertalet leder och därför krävs ytterligare studier
för att fylla dessa kunskapsluckor. Publicerandet av fler vetenskapliga studier där SEM/SRD
ingår skulle göra att läsarna får ökad förståelse för reliabilitet och begreppen SEM och SRD,
dess innebörd och tillämpning, vilket i förlängningen leder till en ökad precision i nyttjandet
av goniometrar i klinik.
Konklusion
Syftet med denna studie var att undersöka inter- och intrabedömar-reliabiliteten för
goniometer med rörlibeller vid mätning av aktiv och passiv höftflexion. Resultatet visar att
både interbedömar- och intrabedömar-reliabiliteten för goniometer med rörlibeller är hög vid
mätning av aktiv och passiv höftflexion eftersom studien visar på höga ICC-värden och lågt
SEM%. Studien är unik i det att den presenterar SEM% och SRD% som komplement till ICC-
värden. För att kunna applicera reliabiliteten i klinik behövs fler studier som undersöker SEM
och SRD för kroppens olika leder, rörelser och sjukdomstillstånd.
21
Referenser
(1) Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Chapman and Hall; 1991.
(2) Lexell J. How to assess the reliability of measurements in rehabilitation. American journal
of physical medicine rehabilitation 2005;84(9):719-23.
(3) Domholdt E. Physical therapy research : principles and applications. Philadelphia:
Saunders; 2000.
(4) Flansbjer U, Holmbäck AM, Downham D, Patten C, Lexell J. Reliability of Gait
Performance Tests in Men and Women with Hemiparesis After Stroke. Journal of
Rehabilitation Medicine (Taylor & Francis Ltd) 2005 03;37(2):75-82.
(5) Rheault W. Intertester reliability and concurrent validity of fluid-based and universal
goniometers for active knee flexion. Phys Ther 1988;68(11):1676.
(6) Medema Physio AB. Vinkelmätare/Goniometrar. Available at:
http://www.medema.se/klinikutrustning-och-
forbrukning/matinstrument/vinkelmataregoniometrar-c-751-1.aspx. Accessed 01/31, 2013.
(7) Hoppenfeld S, Hutton R. Physical examination of the spine and extremities. New York:
Appleton-Century-Crofts; 1976.
(8) van Trijffel E, van de Pol RJ, Oostendorp RA, Lucas C. Inter-rater reliability for
measurement of passive physiological movements in lower extremity joints is generally low:
a systematic review. Journal of physiotherapy 2010;56(4):223-235.
(9) Prushansky T, Dvir Z. Cervical Motion Testing: Methodology and Clinical Implications. J
Manipulative Physiol Ther 2008 9;31(7):503-508.
(10) Beckerman H, Roebroeck M, Lankhorst G, Becher J, Bezemer P, Verbeek A. Smallest
real difference, a link between reproducibility and responsiveness. Quality of Life Research
2001;10(7):571-578.
(11) Bédard M, Martin NJ, Krueger P, Brazil K. Assessing Reproducibility of Data Obtained
With Instruments Based on Continuous Measurements. Exp Aging Res 2000 Oct;26(4):353-
365.
(12) Bruton A, Conway JH, Holgate ST. Reliability: What is it, and how is it measured?
Physiotherapy 2000 2;86(2):94-99.
(13) Nussbaumer S, Leunig M, Glatthorn JF, Stauffacher S, Gerber H, Maffiuletti NA.
Validity and test-retest reliability of manual goniometers for measuring passive hip range of
motion in femoroacetabular impingement patients. BMC Musculoskeletal Disorders
2010;11(1):194.
(14) Boone D, Azen S, Lin C, Spence C, Baron C, Lee L. Reliability of goniometric
measurements. Phys Ther 1978 11;58(11):1355-1360.
22
(15) Peeler J, Anderson JE. Reliability of the Thomas test for assessing range of motion about
the hip. Physical Therapy in Sport 2007;8(1):14-21.
(16) Brosseau L. Intratester and intertester reliability and criterion validity of the
parallelogram and universal goniometers for active knee flexion in healthy subjects.
Physiotherapy research international 1997;2(3):150-66.
(17) Rothstein JM, Miller PJ, Roettger RF. Goniometric reliability in a clinical setting. Elbow
and knee measurements. Phys Ther 1983 October 1983;63(10):1611-1615.
(18) Petherick M. Concurrent validity and intertester reliability of universal and fluid-based
goniometers for active elbow range of motion. Phys Ther 1988;68(6):966.
(19) Jakobsen TL, Christensen M, Christensen SS, Olsen M, Bandholm T. Reliability of knee
joint range of motion and circumference measurements after total knee arthroplasty: does
tester experience matter? Physiotherapy Research International 2010;15(3):126-134.
(20) SafetyED. Bubble Level Attachement for Goniometer. Available at:
http://www.safetyed.org/bubblelevelattachmentforgoniometer.aspx. Accessed 02/01, 2013.
(21) Nichols DP. Choosing an intraclass correlation coefficient. SPSS keywords 1998;67.
(22) Streiner DL, Norman GR. Health measurement scales : a practical guide to their
development and use. 4. ed. ed. Oxford: Oxford University Press; 2008.
(23) Weir JP. Quantifying test-retest reliability using the intraclass correlation coefficient and
the sem. Journal of Strength and Conditioning Research 2005 Feb 2005;19(1):231-40.
(24) Eliasziw M, Young SL, Woodbury MG, Fryday-Field K. Statistical methodology for the
concurrent assessment of interrater and intrarater reliability: using goniometric measurements
as an example. Phys Ther 1994 Aug;74(8):777-788.
(25) Landis JR, Koch GG. The Measurement of Observer Agreement for Categorical Data.
Biometrics 1977 Mar.;33(1):159-174.
(26) Shrout PE. Measurement reliability and agreement in psychiatry. Stat Methods Med Res
1998 Sep 1998;7(3):301-317.
(27) Fleiss JL. Design and analysis of clinical experiments. : Wiley-Interscience; 2011.
(28) Gajdosik RL. Clinical measurement of range of motion review of goniometry
emphasizing reliability and validity. Phys Ther 1987;67(12):1867.
Bilaga 1
Informationsbrev
Bakgrund
Ett av de vanligaste mätinstrumenten för en sjukgymnast är goniometern, som är en
vinkelmätare. Den används bland annat för att mäta rörelseomfånget i kroppens olika leder
vilket är en grundläggande utvärderingsmetod inom sjukgymnastiken. Vi har vidareutvecklat
goniometern genom att fästa fast rörlibeller på den vilket gör att vi kan använda
horisontalplanet som referens, precis som på ett vattenpass. Detta tror vi kan leda till ökad
precision i mätningarna.
Vad är syftet med studien?
Syftet med projektet är att ta reda på tillförlitligheten i mätningar gjorda med en goniometer
med rörlibeller.
Varför du blivit tillfrågad?
Vi vill göra mätningar på friska personer med en ålder mellan 20-55 år och såg direkt
möjligheten att hitta lämpliga försökspersoner bland soldater och officerare.
Hur går mätningarna till?
Det kommer genomföras mätningar vid två olika tillfällen, med maximalt två veckors
mellanrum. Vid varje mättillfälle kommer båda bedömarna att mäta vinkeln i höften en varsin
gång. Vid första mättillfället kommer alla försökspersoner få skriva upp sig på en lista och en
turordning fastställs för båda mättillfällena. Sedan kommer försökspersonerna gå in i ett rum,
en och en, där mätningen kommer att ske. Där kommer det att finnas en brits, där
försökspersonen får ligga på rygg. Därefter får försökspersonen dra ena benet upp mot hakan
med böjt knä, och hålla så medan bedömarna mäter vinkeln. Direkt efter mätningen kommer
vi byta försöksperson. Själva mätningen beräknas ta ca fem minuter per person.
Hur används informationen?
Information som vi får fram i studien kommer att lagras i ett dataregister. Vår avsikt med
registret är att sammanställa datan på ett korrekt och säkert sätt och den data vi samlar in är
endast mätvärde, kön och ålder. Resultaten från studien kommer att presenteras i text och
tabeller där inga individer kan identifieras. Någon information om resultat på individnivå
kommer inte att lämnas ut. På begäran kan deltagarna få information om resultaten av studien.
Frivillighet
Deltagande i studien är helt frivilligt. Försökspersoner kan när som helst, utan särskild
förklaring, avbryta deltagandet och begära att sparad data förstörs eller avidentifieras
permanent.
Vilka leder studien?
Vi heter David Engkvist och Henrik Törnqvist. Vi läser sista terminen på
sjukgymnastprogrammet på Luleå tekniska universitet och vi gör studien till vår C-uppsats.
Bilaga 2
Samtyckesformulär
Undertecknad har tagit del av skriftlig information om projektet och har haft möjlighet att
ställa kompletterande frågor. Samtycke lämnas till deltagande i studien, inklusive lagring av
data för vidare analys. Samtycket inkluderar också att bedömarna och handledare med
tystnadsplikt får ta del av personuppgifter för kontroll av data.
Ort, datum:____________________________________________
Namnteckning:_________________________________________
Namnförtydligande: _____________________________________
Bilaga 3 Bilaga 3
Rådata
Bedömare A mätning 1 Bedömare B mätning 1
Bedömare A mätning 2 Bedömare B mätning 2