Upload
ina-kanita-r
View
100
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
H. Rencana Tindakan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/KH Intervensi Keperawatan Rasional
1. Gangguan perfusi
jaringan otak yang
berhubungan dengan
perdarahan intra
cerebral
Tujuan :
Perfusi jaringan otak dapat
tercapai secara optimal
Kriteria Hasil :
Klien tidak gelisah
Tidak ada keluhan
nyeri kepala
GCS V=6 M=4 E=5
Tanda-tanda vital
normal (nadi : 60-100
kali permenit, suhu: 36-
36,7 C, pernafasan 16-
20 kali permenit)
1.1. Berikan penjelasan kepada
keluarga klien tentang
sebab-sebab gangguan
perfusi jaringan otak dan
akibatnya
1.2. Anjurkan kepada klien
untuk bed rest total
1.3. Observasi dan catat tanda-
tanda vital dan kelainan
tekanan intrakranial tiap
dua jam
1.4. Berikan posisi kepala
lebih tinggi 15-30 dengan
letak jantung (beri bantal
tipis)
1.1. Keluarga lebih
berpartisipasi dalam proses
penyembuhan
1.2. Untuk mencegah perdarahan
ulang
1.3. Mengetahui setiap
perubahan yang terjadi pada
klien secara dini dan untuk
penetapan tindakan yang
tepat
1.4. Mengurangi tekanan arteri
dengan meningkatkan
draimage vena dan
memperbaiki sirkulasi
serebral
9
1.5. Anjurkan klien untuk
menghindari batuk dan
mengejan berlebihan
1.6. Ciptakan lingkungan yang
tenang dan batasi
pengunjung
1.7. Kolaborasi dengan tim
dokter dalam pemberian
obat neuroprotektor
1.5. Batuk dan mengejan dapat
meningkatkan tekanan intra
kranial dan potensial terjadi
perdarahan ulang
1.6. Rangsangan aktivitas yang
meningkat dapat
meningkatkan kenaikan
TIK. Istirahat total dan
ketenangan mungkin
diperlukan untuk
pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus
stroke hemoragik /
perdarahan lainnya
1.7. Memperbaiki sel yang
masih viabel
2. Gangguan mobilitas Tujuan : 2.1. Ubah posisi klien tiap 2 jam 2.1.Menurunkan resiko
10
fisik berhubungan
dengan
hemiparese/hemiplegia
Klien mampu melaksanakan
aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya
Kriteria hasil
Tidak terjadi kontraktur
sendi
Bertambahnya
kekuatan otot
Klien menunjukkan
tindakan untuk
meningkatkan mobilitas
2.2.Ajarkan klien untuk
melakukan latihan gerak
aktif pada ekstrimitas yang
tidak sakit
2.3. Lakukan gerak pasif pada
ekstrimitas yang sakit
2.4. Berikan papan kaki pada
ekstrimitas dalam posisi
fungsionalnya
2.5. Tinggikan kepala dan
tangan
2.6.Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan
terjadinnya iskemia jaringan
akibat sirkulasi darah yang
jelek pada daerah yang
tertekan
2.2.Gerakan aktif memberikan
massa, tonus dan kekuatan
otot serta memperbaiki
fungsi jantung dan
pernapasan
2.3.Otot volunter akan
kehilangan tonus dan
kekuatannya bila tidak dilatih
untuk digerakkan
2.4. Mencegah cedera atau
pergerakan berlebih
2.5.Homeostatis
2.6.Otot volunter akan
kehilangan tonus dan
kekuatannya bila tidak dilatih
11
fisik klien untuk digerakkan
3. Gangguan persepsi
sensori : perabaan yang
berhubungan dengan
penekanan pada saraf
sensori
Tujuan :
Meningkatnya persepsi
sensorik : perabaan secara
optimal.
Kriteria Hasil :
Klien dapat
mempertahankan
tingakat kesadaran dan
fungsi persepsi
Klien mengakui
perubahan dalam
kemampuan untuk
meraba dan merasa
Klien dapat
menunjukkan perilaku
untuk mengkompensasi
terhadap perubahan
sensori
3.1.Tentukan kondisi patologis
klien
3.2.Kaji kesadaran sensori,
seperti membedakan
panas/dingin, tajam/tumpul,
posisi bagian tubuh/otot,
rasa persendian
3.3.Berikan stimulasi terhadap
rasa sentuhan, seperti
memberikan klien suatu
benda untuk menyentuh,
meraba. Biarkan klien
menyentuh dinding atau
3.1.Untuk mengetahui tipe dan
lokasi yang mengalami
gangguan, sebagai
penetapan rencana tindakan
3.2.Penurunan kesadaran
terhadap sensorik dan
perasaan kinetik
berpengaruh terhadap
keseimbangan/posisi dan
kesesuaian dari gerakan
yang mengganggu ambulasi,
meningkatkan resiko
terjadinya trauma
3.3.Melatih kembali jaras
sensorik untuk
mengintegrasikan persepsi
dan intepretasi diri.
Membantu klien untuk
mengorientasikan bagian
dirinya dan kekuatan dari
12
batas-batas lainnya.
3.4.Lindungi klien dari suhu
yang berlebihan, kaji
adanya lindungan yang
berbahaya. Anjurkan pada
klien dan keluarga untuk
melakukan pemeriksaan
terhadap suhu air dengan
tangan yang normal
3.5.Anjurkan klien untuk
mengamati kaki dan
tangannya bila perlu dan
menyadari posisi bagian
tubuh yang sakit. Buatlah
klien sadar akan semua
bagian tubuh yang
terabaikan seperti stimulasi
sensorik pada daerah yang
sakit, latihan yang
membawa area yang sakit
melewati garis tengah,
daerah yang terpengaruh.
3.4.Meningkatkan keamanan
klien dan menurunkan
resiko terjadinya trauma.
3.5.Penggunaan stimulasi
penglihatan dan sentuhan
membantu dalan
mengintegrasikan sisi yang
sakit.
13
ingatkan individu untuk
merawata sisi yang sakit.
3.6.Hilangkan
kebisingan/stimulasi
eksternal yang berlebihan.
3.7.Lakukan validasi terhadap
persepsi klien
3.6.Menurunkan ansietas dan
respon emosi yang
berlebihan/kebingungan
yang berhubungan dengan
sensori berlebih.
3.7.Membantu klien untuk
mengidentifikasi
ketidakkonsistenan dari
persepsi dan integrasi
stimulus
4. Gangguan komunikasi
verbal yang
berhubungan dengan
penurunan sirkulasi
darah otak
Tujuan
Proses komunikasi klien
dapat berfungsi secara
optimal
Kriteria Hasil
Terciptanya suatu
komunikasi dimana
kebutuhan klien dapat
dipenuhi
4.1.Berikan metode alternatif
komunikasi, misal dengan
bahasa isarat
4.2.Antisipasi setiap kebutuhan
klien saat berkomunikasi
4.3.Bicaralah dengan klien
secara pelan dan gunakan
pertanyaan yang
4.1.Memenuhi kebutuhan
komunikasi sesuai dengan
kemampuan klien
4.2.Mencegah rasa putus asa dan
ketergantungan pada orang
lain
4.3.Mengurangi kecemasan dan
kebingungan pada saat
14
Klien mampu merespon
setiap berkomunikasi
secara verbal maupun
isarat
jawabannya “ya” atau
“tidak”
4.5.Anjurkan kepada keluarga
untuk tetap berkomunikasi
dengan klien
4.6.Hargai kemampuan klien
dalam berkomunikasi
4.7.Kolaborasi dengan
fisioterapis untuk latihan
wicara
komunikasi
4.5.Mengurangi isolasi sosial dan
meningkatkan komunikasi
yang efektif
4.6.Memberi semangat pada
klien agar lebih sering
melakukan komunikasi
4.7.Melatih klien belajar bicara
secara mandiri dengan baik
dan benar
5 Gangguan eliminasi alvi
(konstipasi) berhubngan
dengan imobilisasi,
intake cairan yang tidak
adekuat
Tujuan
Klien tidak mengalami
kopnstipasi
Kriteria Hasil
Klien dapat defekasi
secara spontan dan
lancar tanpa
5.1.Berikan penjelasan pada
klien dan keluarga tentang
penyebab konstipasi
5.2.Auskultasi bising usus
5.3.Anjurkan pada klien untuk
makan makanan yang
5.1.Klien dan keluarga akan
mengerti tentang penyebab
obstipasi
5.2.Bising usus menandakan sifat
aktivitas peristaltic
5.3.Diit seimbang tinggi
kandungan serat merangsang
15
menggunakan obat
Konsistensi feses lunak
Tidak teraba masa pada
kolon ( scibala )
Bising usus normal ( 7-
12 kali per menit )
mengandung serat
5.4.Berikan intake cairan yang
cukup (2 liter perhari) jika
tidak ada kontraindikasi
5.5.Lakukan mobilisasi sesuai
dengan keadaan klien
5.6.Kolaborasi dengan tim
dokter dalam pemberian
pelunak feses (laxatif,
suppositoria, enema)
peristaltik dan eliminasi
regular
5.4.Masukan cairan adekuat
membantu mempertahankan
konsistensi feses yang sesuai
pada usus dan membantu
eliminasi regular
5.5.Aktivitas fisik reguler
membantu eliminasi dengan
memperbaiki tonus oto
abdomen dan merangsang
nafsu makan dan peristaltic
5.6.Pelunak feses meningkatkan
efisiensi pembasahan air
usus, yang melunakkan
massa feses dan membantu
eliminasi
6. Resiko gangguan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan
Tujuan
Tidak terjadi gangguan
nutrisi
6.1.Tentukan kemampuan klien
dalam mengunyah,
menelan dan reflek batuk
6.1.Untuk menetapkan jenis
makanan yang akan
diberikan pada klien
16
dengan kelemahan otot
mengunyah dan
menelan
Kriteria Hasil
Berat badan dapat
dipertahankan/ditingka
tkan
Hb dan albumin dalam
batas normal
6.2.Letakkan posisi kepala lebih
tinggi pada waktu, selama
dan sesudah makan
6.3.Stimulasi bibir untuk
menutup dan membuka
mulut secara manual
dengan menekan ringan
diatas bibir/dibawah dagu
jika dibutuhkan
6.4.Letakkan makanan pada
daerah mulut yang tidak
terganggu
6.5.Berikan makan dengan
berlahan pada lingkungan
yang tenang
6.6.Mulailah untuk memberikan
makan peroral setengah
cair, makan lunak ketika
6.2.Untuk klien lebih mudah
untuk menelan karena gaya
gravitasi
6.3.Membantu dalam melatih
kembali sensori dan
meningkatkan kontrol
muskuler
6.4.Memberikan stimulasi
sensori (termasuk rasa kecap)
yang dapat mencetuskan
usaha untuk menelan dan
meningkatkan masukan
6.5.Klien dapat berkonsentrasi
pada mekanisme makan
tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
6.6.Makan lunak/cairan kental
mudah untuk
17
klien dapat menelan air
6.7.Anjurkan klien
menggunakan sedotan
meminum cairan
6.8.Anjurkan klien untuk
berpartisipasidalam
program latihan/kegiatan
6.8.Kolaborasi dengan tim
dokter untuk memberikan
ciran melalui iv atau
makanan melalui selang
mengendalikannya didalam
mulut, menurunkan
terjadinya aspirasi
6.7.Menguatkan otot fasial dan
dan otot menelan dan
menurunkan resiko
terjadinya tersedak
6.8.Dapat meningkatkan
pelepasan endorfin dalam
otak yang meningkatkan
nafsu makan
6.8.Mungkin diperlukan untuk
memberikan cairan
pengganti dan juga makanan
jika klien tidak mampu
untuk memasukkan segala
sesuatu melalui mulut
7 Kurangnya perawatan
diri berhubungan
dengan
Tujuan
Kebutuhan perawatan diri
klien terpenuhi
7.1.Tentukan kemampuan dan
tingkat kekurangan dalam
melakukan perawatan diri
7.1.Membantu dalam
mengantisipasi/merencanakn
pemenuhan kebutuhan secara
18
hemiparese/hemiplegi Kriteria Hasil
Klien dapat melakukan
aktivitas perawatan diri
sesuai dengan
kemampuan klien
Klien dapat
mengidentifikasi sumber
pribadi/komunitas untuk
memberikan bantuan
sesuai kebutuhan
7.2.Beri motivasi kepada klien
untuk tetap melakukan
aktivitas dan beri bantuan
dengan sikap sungguh
7.3.Hindari melakukan sesuatu
untuk klien yang dapat
dilakukan klien sendiri,
tetapi berikan bantuan sesuai
kebutuhan
7.4.Berikan umpan balik yang
positif untuk setiap usaha
yang dilakukannya atau
keberhasilannya
individual
7.2.Meningkatkan harga diri dan
semangat untuk berusaha
terus-menerus
7.3.Klien mungkin menjadi sangat
ketakutan dan sangat
tergantung dan meskipun
bantuan yang diberikan
bermanfaat dalam mencegah
frustasi, adalah penting bagi
klien untuk melakukan
sebanyak mungkin untuk
diri-sendiri untuk
mempertahankan harga diri
dan meningkatkan pemulihan
7.4.Meningkatkan perasaan
makna diri dan kemandirian
serta mendorong klien untuk
berusaha secara kontinyu
19
7.5.Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
7.5.Memberikan bantuan yang
mantap untuk
mengembangkan rencana
terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong
khusus
8. Resiko gangguan
integritas kulit
berhubungan dengan
tirah baring lama
Tujuan
Klien mampu
mempertahankan keutuhan
kulit
Kriteria hasil
Klien mau berpartisipasi
terhadap pencegahan
luka
Klien mengetahui
penyebab dan cara
pencegahan luka
Tidak ada tanda-tanda
kemerahan atau luka
8.1.Anjurkan untuk melakukan
latihan ROM (range of
motion) dan mobilisasi jika
mungkin
8.2.Rubah posisi tiap 2 jam
8.3.Gunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di
bawah daerah-daerah yang
menonjol
8.4.Lakukan masase pada
daerah yang menonjol yang
baru mengalami tekanan
pada waktu berubah posisi
8.5.Observasi terhadap eritema
8.1.Meningkatkan aliran darah
kesemua daerah
8.2.Menghindari tekanan dan
meningkatkan aliran darah
8.3.Menghindari tekanan yang
berlebih pada daerah yang
menonjol
8.4.Menghindari kerusakan-
kerusakan kapiler-kapiler
8.5.Hangat dan pelunakan adalah
20
dan kepucatan dan palpasi
area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap merubah
posisi
8.6.Jaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
trauma, panas terhadap
kulit
tanda kerusakan jaringan
8.6.Mempertahankan keutuhan
kulit
9. Resiko terjadinya
ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
yang berhubungan
dengan menurunnya
refleks batuk dan
menelan, imobilisasi
Tujuan :
Jalan nafas tetap efektif.
Kriteria hasil :
Klien tidak sesak nafas
Tidak terdapat ronchi,
wheezing ataupun
suara nafas
tambahanTidak retraksi
otot bantu pernafasan
Pernafasan teratur, RR
16-20 x per menit
9.1.Berikan penjelasan kepada
klien dan keluarga tentang
sebab dan akibat
ketidakefektifan jalan nafas
9.2.Rubah posisi tiap 2 jam
sekali
9.3.Berikan intake yang
adekuat (2000 cc per hari)
9.1.Klien dan keluarga mau
berpartisipasi dalam
mencegah terjadinya
ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
9.2.Perubahan posisi dapat
melepaskan sekret dari
saluran pernafasan
9.3.Air yang cukup dapat
mengencerkan secret
9.4.Untuk mengetahui ada
21
9.4.Observasi pola dan frekuensi
nafas
9.5.Auskultasi suara nafas
9.6.Lakukan fisioterapi nafas
sesuai dengan keadaan
umum klien
tidaknya ketidakefektifan
jalan nafas
9.5.Untuk mengetahui adanya
kelainan suara nafas\
9.6.Agar dapat melepaskan sekret
dan mengembangkan paru-
paru
10 Gangguan eliminasi uri
(incontinensia uri) yang
berhubungan dengan
penurunan sensasi,
disfungsi kognitif,
ketidakmampuan untuk
berkomunikasi
Tujuan :
Klien mampu mengontrol
eliminasi urinya
Kriteria hasil :
Klien akan melaporkan
penurunan atau hilangnya
inkontinensia
Tidak ada distensi
bladder
10.1.Identifikasi pola berkemih
dan kembangkan jadwal
berkemih sering
10.2.Ajarkan untuk membatasi
masukan cairan selama
malam hari
10.3.Ajarkan teknik untuk
mencetuskan refleks
berkemih (rangsangan
kutaneus dengan
penepukan suprapubik,
10.1.Berkemih yang sering dapat
mengurangi dorongan dari
distensi kandung kemih
yang berlebih
10.2.Pembatasan cairan pada
malam hari dapat
membantu mencegah
enuresis
10.3.Untuk melatih dan
membantu pengosongan
kandung kemih
22
manuver regangan anal)
10.4.Bila masih terjadi
inkontinensia, kurangi
waktu antara berkemih
pada jadwal yang telah
direncanakan
10.5.Berikan penjelasan tentang
pentingnya hidrasi optimal
(sedikitnya 2000 cc per hari
bila tidak ada
kontraindikasi)
10.4.Kapasitas kandung kemih
mungkin tidak cukup untuk
menampung volume urine
sehingga memerlukan
untuk lebih sering berkemih
10.5.Hidrasi optimal diperlukan
untuk mencegah infeksi
saluran perkemihan dan
batu ginjal
23