Rene e Gravidanza

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Adattamenti in gravidanza• Modificazioni anatomiche

• Modificazioni della fisiologia cardiovascolare

• Modificazioni della fisiologia renale

• Modificazioni ormonali

Fisiologia della Gravidanza

Modificazioni anatomiche

• Aspetti macrostrutturali– ↑ di dimensioni e di volume renale (1 cm, 30%)– ↑ lunghezza del tubulo contorto prox. (20%)– dilatazione delle vie escretrici

• Aspetti microstrutturali– neoangiogenesi– neoproduzione di globuli rossi– neocitogenesi …

Modificazioni della fisiologia cardiaca

• ↓ della pressione arteriosa media• ↑ delle gettata cardiaca• Espansione del volume circolante

Modificazioni della fisiologia renale

• Modificazioni emodinamiche– ↑ del flusso plasmatico renale– ↑ del filtrato glomerulare– Modificazioni della funzione tubulare

• Modificazioni della sintesi di peptidi attivi– Attivazione del sist. renina-angiotensina-aldosterone– ↑ sintesi di prostaglandine– ↑ di trombossani

Modificazioni ormonali

• Increzione di relaxina– ormone della famiglia dell’insulin-growth factor– prodotto dal corpo luteo– svolge ruolo importante nel rimodellamento e nella

crescita degli organi riproduttivi in gravidanza– determina vasodilatazione renale NO dipendenteNO dipendente– è antagonizzata dal blocco dei recettori B (endotelina)

• ……………….

Effetti della gravidanza sul filtrato glomerulare e sulla portata plasmatica renale effettiva (liberamente adattato da Davison JM. Overview: kidney function in pregnant women. Am J Kidney Dis 1987; 9: 248)

-20

0

20

40

60

80

100

0 20 30 40

ERPF

GFR

FF

Rapporti tra [vasopressina] ed osmolarità plasmatica in gravidanza. Alterato set point dell’acqua corporea. (tratto da Davison JM, GilmoreEA, Durr J. Altered osmotic thresholds for vasopressin secretion and thirst in human pregnancy. Am J Physiol 1984; 246:F105)

Adattamenti emodinamici in gravidanza• Incremento della gettata cardiaca (↑30-40%)• Ritenzione di sodio (↑900-1000 mEq)• Ritenzione acqua (↑6-8 L)• Riduzione della PA (105/60 mmHg)• Aumento dell’attività RAA (↑3-5 volte)• Incremento del FPR (↑30-40%)• Incremento del GFR (↓pCreat 0,4-0,5 mg/dl)• Formazione di edemi declivi

• Shunt placentare• Aumentata produzione di prostaglandine,

ossido nitrico e progesterone• Aumentata secrezione di aldosterone• Marcata riduzione delle resistenze periferiche

(antagonizzata da norepinefrina, ATII, ADH)• Aumentata produzione di renina

Adattamenti in gravidanza normale

• Espansione del volume di acqua corporea

• Riduzione della pressione arteriosa

• Riduzione delle resistenze periferiche

• Anomalie renali ed urinarie

• Ipertensione arteriosa

Patologia in Gravidanza

Anomalie urinarie e renali in gravidanza

• Reperti aspecifici (glicosuria, proteinuria in tracce …)• Ostruzione delle vie urinaria• Uropatia ostruttiva/Litiasi renale• Cistiti/Cisto-pieliti/Pielonefriti• Nefropatia pre-renale da iperemesi gravidica• Necrosi tubulare acuta da aborto settico• Necrosi corticale/tubulare da distacco di placenta o

da placenta previa• Sindrome emolitico-uremica post-partum

Ipertensione e gravidanza

1. Ipertensione primitiva/secondaria

2. Ipertensione gestazionale

3. Pre-eclampsia (gestosigravidica)

4. Pre-eclampsia su malattia cronica

Ipertensione e gravidanza

Ipertensione primitiva/secondaria (in corso di gravidanza)

• Ipertensione essenziale• Ipertensione secondaria

– Ipertensione nefrovascolare– Iperaldosteronismo primitivo– Coartazione aortica– Feocromocitoma Ipertensione gestazionale

(indotta da gravidanza)• Compare nell’ultima parte della gravidanza• Non è associata a proteinuria• Regredisce dopo il parto• Condizioni spesso associate:

– multipare– obese– familiarità per ipertensione

Gestosi gravidica

Quadro patologico che compare nel III trimestre di gravidanza, conosciuto anche con il termine di pre-eclampsia, caratterizzato dalla comparsa graduale di ipertensione arteriosa, proteinuria ed edemi, con decorso ingravescente fino alla possibilità di sviluppo di crisi eclamptiche.

Caratteristiche epidemiologiche

• incidenza del 2,5 % delle gravidanze• duplice picco di età a 25 e 34 anni• prima gravidanza (primigravide:multigravide = 7:1)

• gravidanza gemellare (gemellare:singola = 5:1)

• esito in eclampsia nello 0,05% di tutte le gravidanze• possibile la recidiva nella secondigravida (20%)

• quasi esclusiva dell’ultimo trimestre di gravidanza, insorge dopo la 20 settimana di gravidanza

• lievi alterazioni fin dalla 9a-12a settimana

Meccanismi patogenetici

1. Anomala vasocostrizione

2. Attivazione del sistema piastrinico-coagulativo

3. Attivazione immunologica

4. Fattori di predisposizione ischemizzanti

Anomala vasocostrizione

• Ridotta sintesi utero-placentare (?) di molecole ad azione vasodilatante: PGE2, PGI2, etc. …

• Aumento della sintesi di peptidi ad azione vasocostrittrice: TXA2, Endoteline etc …

• Relativa depressione del sistema R-A-A responsabile di una ridotta ritenzione sodica

• Aumentata risposta all’azione dell’angiotensina II e aumentati livelli di norepinefrina e di ADH non contrastati sufficientemente da prostaglandine, prostaciclina, ossido nitrico e adenosina

Dose di Angiotensina II per ↑ di 20 mmHg la PAD in gravidanza. (tratto da De Gant NF, Daley GL, Chand S et al. A study of angiotensinII presor response throughout primigravid pregnancy. J Clin Invest1973; 52:2682-2689)

Attivazione del sistema piastrinico-coagulativo

• Deposizione di fibrina in sede glomerulare in soggetti con sindrome eclamptica

• Aumentato consumo di piastrine e di fattore VIII (TXA2).

• Liberazione di fattori trombofili dal citotrofoblasto: tromboplastina

• Ridotta attività plasminogenica glomerulare che può predisporre alla deposizione di fibrina

Attivazione immunologica

• Multipare che generano figli da padre diverso sono esposte a rischio di gestosi come le primipare

• Deposizione di componenti del complemento a livello placentare

• Alterato rapporto tra cellule dendritiche di derivazione mieloide/linfoide

• Aumento della attività della adenosin-deaminasiplasmatica correlata con attivazione dell’immunitàcellulo-mediata T

Fattori scatenanti

A. Non adeguata invasione del trofoblastonelle arterie spirali intramiometriali

B. Ipovascolarizzazione ed ipoperfusioneplacentare

C. Ischemia placentare

D. Ischemia fetale

Modificazioni presenti nella gestosi

Espansione della capacità vascolare

Riduzione della pressione arteriosa

Riduzione delle resistenze periferiche

Riduzione della capacità vascolare

Aumento della pressione arteriosa

Aumento delle resistenze periferiche

→

→

→

Riduzione del flusso ematico placentare e incremento delle reisistenze periferiche nella

circolazione materno-fetale

Patogenesi della gestosiIncompleto impianto del trofoblasto nelle arterie spiraliformi placentari

↓NO - ↑ TxA2 - ↓ PGE2

Rilascio di tromboplastina

Attivazione piastrinico/coagulativa

Proteinuria Edema↑ Pressione arteriosa

Ischemia uterina e placentare

↑ produzione di radicali liberi

Danno endoteliale

Crsi eclamptica

Ridotta vasodilatazione

Aumentata sensibilitàall’angiotensina

Aspetti istologici placentari

• Maturazione accelerata dei villi placentari

• Edema villoso

• Aumento del numero e della prominenza dei villi citotrofoblastici

• Assottigliamento delle membrane basali trofoblastiche (> 3% dei villi)

• Processi ateromasici delle arterie placentari: necrosi fibrinoide delle pareti arteriose con accumulo intramurale di “foam cells” e accumulo perivascolaredi linfociti

Lesioni Microscopiche RenaliImmunofluorescenza

- fibrina in sede endoteliale e mesangiale e al di sotto della membrana basale. Incostante i reperto di immunoglobuline e complemento

Microscopia Ottica

- Glomeruli ingranditi ma raramente ipercellulari

- Rigonfiamento delle cellule mesangiali ed endoteliali che provoca una riduzione del lume vascolare, processo denominato “endoteliosi glomerulare”

- Pareti capillari ispessite con trombi endoluminali

Arteriopatia ateromasica (macrofagi che circondano la parete intimale arteriolare) e necrosi fibrinoide (in colore rosa la fibrina nella parete arteriolare)

Classica lesione glomerulare in corso di pre-eclampsia.

Normale

Preeclampsia

Semeiotica prevalente

PA sistolica >140 e < 160 mmHgPA diastolica >110Proteinuria >2g/dieEdemaIperuricemiaDolore epigastrico e sottocostaleIposomia del fetoRisoluzione entro 10-15 giorni dal parto

Semeiotica complementare

Flusso ematico uterino ↓OliguriaCreatininemia ↑ImmunocomplessiAntitrombina III ↓

Ipocalciuria

Indici di funzione epatica ↑Enzimi di lisi cellulare ↑Cefalea o disturbi visiviTrombocitopeniaEmolisi

Quadro clinico

1. Nefropatia (glomerulare …, IRA, sindrome epato-renale)

2. Epatopatia (steatosi epatica accelerata)

3. Pancreatopatia

4. Neuropatia

5. Microangipatia

6. Diabete insipido transitorio (effetto della vasopressinasi)

Crisi eclamptica

L’accesso eclamptico è preceduto generalmente da cefalea, oscillopsia, crampi gastrici ed aumento dell’edema

Si manifesta con improvvise convulsioni tonico-cloniche, seguite da perdita di coscienza

Talora può manifestarsi anche con coma profondo senza accessi convulsivi

La sintomatologia è a genesi cerebrale

Pre-eclampsia su malattia cronica

• Ipertensione arteriosa essenziale• Diabete mellito• Lupus eritematoso sistemico (connettiviti)• Nefropatia glomerulare primitiva• Dialisi/Trapianto renale• Endometriosi• Mola idatiforme

Hellp Syndrome(Hemolysis, Elevated Liver-enzimes, Low Platelets)

Quadro di Sindrome Preeclampticacomplicata da (con incidenza: 4-12%):- piastrinopenia

- disturbi della coagulazione

- alterazioni epatiche

- stato astenico su base neurologica

Hellp Syndrome: laboratorio

• Emolisi - schistocitosi su striscio periferico- Aptoglobina ↑

• Tests di funzionalità epatica alterati - Bilirubina totale ↑- SGOT ↑

• LDH > 600

• Piastrinopenia (< 100.000)

Terapia Preeclampsia / Hellp• Farmaci ipotensivi

– “per OS”• Metildopa

• Calcio-antagonisti

• β-bloccanti

– per via intra-venosa• Labetalolo

• Urapidile

• Antiaggreganti piastrinici, prostaciclina (?)

• MgSO4