3.6. Perencanaan Asuhan Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Resiko Syok Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama ...x24

jam, perawat dapat

meminimalkan komplikasi

yang terjadi dengan kriteria

hasil:

NOC LABEL : Blood Loss

Severity

a. Klien tidak mengalami

kehilangan darah

b. Kulit dan membrane

mukosa pasien tidak

pucat

c. Nilai Hemoglobulin

berada dalam batas

normal

d. Nilai Hematokrit berada

dalam keadaan normal

NIC LABEL :Bleeding Reduction

1. Kaji pasien untuk menemukan

bukti-bukti perdarahan atau

hemoragi

2. Berikan produk darah (platelet

atau fresh frozen plasma)

3. Catat kadar

hemoglobin/hematokrit

sebelum dan sesudah

pendarahan

4. Pantau koagulasi darah pasien

(prothrombin, thromboplastin,

fibrinogen, fibrin, dan jumlah

platelet)

5. Pantau aliran IV

Bleeding Reduction

1. Untuk

mengetahui tingkat

keparahan perdarahan pada

klien sehingga dapat

menentukan intervensi

selanjutnya.

2. Meningkatkan

koagulasi dan mengganti

darah yang hilang

3. Untuk

mengetahui kadar

hemoglobin/hematokrit

pasien

4. Untuk mengetahui

kemampuan darah dalam

melakukan proses

pembekuan darah sehingga

tidak terjadi pendarahan

Fluid Balance

1. Tercapainya keseimbangan

antara masukan dan

haluaran cairan (CM CK

balance) (skala 5)

2. Tidak adanya tanda-tanda

dehidrasi (skala 5)

3. Berat jenis urine dalam

batas normal (skala 5)

4. Membrane mukosa lembab

(skala 5)

5. Kadar elektrolit (natrium

dan kalium) dalam batas

normal (skala 5)

6. Turgor kulit normal

(<2detik) (skala 5)

Blood product administration

1. Memeriksa produk darah yang

telah disiapkan, tipe dan

kecocokan (jika berlaku) untuk

resipien

2. Memeriksa benar pasien,

golongan darah, tipe rhesus,

nomor unit, dan tanggal

kadaluarsa dan rekaman

protocol

3. Instruksikan pasien mengenai

tanda dan gejala dari reaksi

transfuse (gatal, pusing, nafas

pendek dan nyeri dada)

4. Monitor tanda-tanda vital

(sebelum, saat dan setelah

transfuse).

5. Monitor dan atur laju aliran

selama transfuse

NIC Label: Fluid Management

1. Pertahankan keakuratan catatan

5. Untuk mengetahui

kelancaran aliran IV pasien

Blood product administration

1. Untuk memastikan darah

yang ditranfusi cocok dan

benar.

2. Untuk memastikan benar

pasien yang akan ditranfusi.

3. Agar pasien mengetahui

reaksi apa yang terjadi saat

tranfusi

4. Untuk mengetahui adanya

reaksi / perubahan sebelum/

setelah tranfusi.

5. Agar tranfusi yang diberikan

lancar dan maksimal.

intake dan output

2. Monitor vital sign

3. Monitor respon pasien terhadap

terapi elektrolit yang diberikan.

4. Monitor status hemodinamik

pasien

5. Pantau kadar elektrolit darah,

Nitrogen urea darah,

osmolalitas urin dan serum

creatinin, hematokrit dan Hb.

NIC Label: Fluid Management

1. Untuk dokumentasi dan

sebagai perbandingan

2. Untuk mengetahui TTV

pasien

3. Untuk mengetahu respon

pasien terhadap terapi

elektrolit yang diberikan

4. Untuk mengetahui status

hemodinamik psien agar

memudahkan untuk

memberikan intervensi

selanjutnya

5. Menentukan kebutuhan

penggantian dan mengetahui

keefektifan terapi yang

diberikan

2. Nyeri Akut

berhubungan

dengan agen cedera

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama

….x24jam, diharapkan suhu

NIC LABEL :Pain Management

1. Lakukan pengkajian

Pain Management

1. Mengetahui

biologi ditandai

dengan

melaporkan nyeri

secara verbal

tubuh klien dalam rentang

normal dengan criteria hasil :

NOC LABEL : Pain Control

1. Menggunakan

analgetik sesuai yang

dianjurkan (skala:4)

2. Menggunakan terapi

non algesik(skala:3)

3. Melaporkan nyeri

terkontrol (skala:3)

NOC LABEL : Pain Level

1. Px melaporkan nyeri

(skala:4)

2. Agitasi (skala:4)

3. Px dapat tidur tanpa

terbangun di malam

hari (skala:4)

nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi

2. Observasi reaksi non

verbal dan ketidaknyamanan

px

3. Pilih dan lakukan

penanganan nyeri

(farmakologi, non

farmakologi dan

interpersonal)

4. Berikan analgetik

untuk mengurangi nyeri

5. Ajarkan teknik non

farmakologi seperti , guided

imagery, music terapi,

distraksi

lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi

2. Reaksi

nonverbal dan

ketidaknyamanan

menggambarkan nyeri

yang dialami klien

3. Mengetahui

penanganan nyeri yang

efektif untuk pasien

4. Analgetik dapat

diberikan jika nyeri tidak

dapat dikontrol

5. Teknik non

farmakologi dapat

diterapkan setiap nyeri

dirasakan klien

NIC LABEL :

Analgesic Administration

1. Tentukan lokasi

nyeri, karakteristik,kualitas,

dan tingkat keparahan

sebelum melakukan

pengobatan

2. Periksa catatan

alergi kx dengan obat

3. Pastikan formula

dari obat (misalnya

konsentrasi obat)

Analgesic Administration

1. Dapat menentukan

analgetik yang akan

diberikan/dianjurkan

2. Mencegah terjadi alergi

obat yang akan diberikan

dan membantu memilih

analgetik yang tepat.

3. Memastikan ketepatan

obat dan konsentrasi

3. Ketidakefektifan

perfusi jaringan

perifer

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama ....x24 jam

diharapkan perfusi jaringan

perifer dapat tercaai secara

optimal dengan kriteria hasil:

NOC Label :

Circulation Status

1. Tekanan darah sistolik

klien normal

2. Tekanan darah diastolik

NIC Label :

Circulatory Care : Arterial

Insufficiency

1. Melakukan penilaian

komprehensif dari sirkulasi

perifer (mis : memeriksa

denyut nadi perifer, edema,

capillary refill, warna, dan

suhu)

2. Mengevaluasi edema perifer

Arterial Insufficiency

1. Untuk memonitoring

keadaan perifer.

2. Mengetahui keadaan

klien normal

3. Kekuatan denyut nadi

normal

Tissue Perfussion: Celluler

1. Cappilary refil klien

normal

2. Kulit klien tidak

pucat

dan denyut nadi

3. Memeriksa kulit untuk ulkus

arteri atau kerusakan

jaringan

4. Merubah posisi pasien

setidaknya setiap 2 jam, jika

di perlukan

5. Mendorong pasien untuk

latihan sesuai dengan

toleransi

6. Melindungi ektremitas dari

cedera

7. Menginstruksikan pasien

pada faktor-faktor yang

mengganggu sirkulasi (mis:

merokok, membatasi

pakaian, paparan suhu

dingin, dan menyilangkan

dari tungkai dan kaki)

8. Menginstruksikan ke pasien

untuk perawatan kaki yang

tepat

perifer

3. Mengetahui keadaan

kulit

4. Untuk mencegah

terjadinya penekanan

5. Melakukan mobilisasi

pasif untuk melancarkan

aliran darah

6. Mencegah trauma

7. Mengurangi factor

pencetus dan factor

yang memperparah

kondisi pasien.

8. Mencegah terjadinya

trauma

4 Resiko Gangguan

Hubungan Ibu-

Janin

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama masa

kehamilan, diharapkan resiko

terjadinya gangguan selama

kehamilan berkurang, dengan

kriteria hasil :

NOC Label :

Prenatal Health Behavior

1. Klien rajin menjalankan

program/kelas prenatal care

2. Klien mampu menggunakan

pengobatan yang telah

diberikan

3. Klien dan keluarga mampu

menjaga/mengatur intake

nutrisi yang adekuat

4. Klien dan keluarga mempu

menghindari factor resiko

yang bisa memicu

terjadinya gangguan

kehamilan

NIC Label : High Risk Pregnancy

Care

1. Kaji factor resiko yang dapat

memicu terjadinya gangguan

selama kehamilan

2. Kaji pengetahuan klien dan

keluarga terkait factor resiko

3. Berikan informasi pada klien

dan keluarga terkait factor

resiko yang ada

4. Ajarkan klien dan keluarga

teknik perawatan diri selama

kehamilan

5. Ajarkan klien menggunakan

obat (insulin) yang telah

diberikan

6. Ajarkan klien dan keluarga

cara memonitor kondisi

kehamilan

7. Informasikan pada klien dan

NIC Label : High Risk

Pregnancy Care

1. Agar bisa mengetahui dan

meminimalkan segera

2. Untuk mengetahui

pemahaman klien dan

keluarga.

3. Untuk meningkatkan

pemahaman klien dan

keluarga

4. Untuk meningkatkan

pemahaman klien dan

keluarga

5. Untuk meningkatkan

pemahaman klien dan

keluarga

6. Untuk meningkatkan

pemahaman klien dan

keluarga

7. Untuk meningkatkan

Fetal Status : Antepartum

1. DJJ dalam batas normal

(120-160 x/menit)

2. Hasil pemeriksaan USG

tidak ada gangguan

3. Pola pergerakan janin

normal

4. Frekuensi pergerakan janin

normal

keluarga tanda dan gejala yang

perlu penanganan medis segera

8. Rencanakan dan fasilitasi klien

dan keluarga untuk melakukan

pemeriksaan kandungan rutin

9. Monitor status psikologis dan

fisik klien selama kehamilan

10. Dokumentasikan pemahaman

klien dan keluarga, hasil tes

laboratorium, hasil

pemeriksaan status fetal, dan

respond an klien dan keluarga

pemahaman klien dan

keluarga

8. Untuk mengetahui

perkembangan kondisi

klien dan janinnya

9. Untuk mengetahui kondisi

klien dan janinnya selama

kehamilan.

10. Sebagai bagian dari asuhan

keperawatan