Volumen VII - Número 4/2009

Artrosis cervical

www.permanyer.comPUBLICACIONES PERMANYER

Volumen VIII - Número 1/2010

Reparación y regeneración del cartílago articular:

fundamentos y técnicas quirúrgicas

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Volumen IX - Número 2/2011

Métodos actuales de diagnóstico

por imagen en artrosis

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9908

57

Arthros

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DIRECTOR

A. Rodríguez de la SernaConsultor de Reumatología. Servicio de Reumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

COmITÉ EDITORIAl

Juan Carlos monllau GarcíaJefe Clínico de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Enric Cáceres PalouJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Vall d'Hebron. Barcelona

Gabriel Herrero-Beaumont CuencaJefe de Servicio de ReumatologíaFundación Jiménez Díaz. Madrid

Federico Navarro SarabiaJefe de Servicio de Reumatología

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Pere Benito RuizJefe de Servicio de Reumatología

Hospital del Mar. Barcelona

Francisco Blanco GarcíaJefe Clínico de Reumatología

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Isidro VillanuevaInvestigador Clínico

Universidad de Arizona. Tucson. USA

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Sumariométodos actuales de diagnóstico

por imagen en artrosis

Arthros

Artículo de revisión

Métodos actuales de diagnóstico por imagen en artrosis 5

Bibliografia comentada

Factores predictivos de las inyecciones de ácido hialurónico, efectividad a corto plazo en la degeneración de la articulación temporomandibular J Oral Rehabil. 19

Evaluación de la liberación intraarticular de nanopartículas biopoliméricas de ácido hialurónico en la rodilla de ratas sanas Biomed Mater Eng. 20

Efectividad a corto plazo de la terapia de ultrasonidos en la osteoartritis de rodilla J Int Med Res. 21

Los estrógenos son importantes para el mantenimiento del cartílago y del hueso subcondral en un modelo murino de osteoartritis de rodilla Arthritis Res Ther. 22

Predictores de la extrusión degenerativa del menisco medial: componente radial y osteoartritis de rodilla Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 23

Relación entre la escala de función física de las universidades de Western Ontario y McMaster y las medidas de la forma física en pacientes con artrosis Arch Phys Med Rehabil. 24

Asimetría en la carga de peso en relación con las medidas de discapacidad y movilidad funcional en gente con osteoartritis de rodilla Arch Phys Med Rehabil. 25

Inyecciones intraarticulares de proteína 7 morfogenética de hueso podrían retrasar la progresión de la degeneración existente en cartílago J Orthop Res. 26

Niveles de actividad física y rendimiento funcional en la Iniciativa Osteoartritis: una relación gradual Arthritis Rheum. 27

Evaluación económica del uso de condroitín sulfato y antiinflamatorios no esteroideos en el tratamiento de la artrosis. Datos del estudio VECTRA Reumatol Clin. 28

Métodos actuales de diagnóstico por imagen en artrosisJ.R. CaeiRo Rey1, S. ConS LamaS1 y D. GueDe RoDRíGuez2

ResuMen

La osteoartritis degenerativa (OAD) está considerada hoy en día como una de las principales causas de morbilidad y de deterioro de la calidad de vida en pacientes de mediana edad y ancianos, razón por la cual parece necesario reducir de forma muy importante la incidencia de esta enfermedad articular. Para ello, además de programas específicos dirigidos hacia objetivos terapéuticos de la enfermedad, resulta imprescindible incrementar la sensibilidad, el poder diagnóstico y de seguimiento evolutivo de los actuales métodos de imagen, al carecer la OAD de un biomarcador específico.

El empleo de métodos de diagnóstico por imagen complementarios a la radiografía convencional (RxC), como la tomografía computarizada (TC), los ultrasonidos o la resonancia magnética (RM), está resultando muy útil para evidenciar alteraciones intraarticulares, periarticulares o de partes blandas que justifiquen la clínica del paciente, pero también para establecer un diagnóstico precoz de la enfermedad y para evaluar la eficacia de los tratamientos modificadores de la evolución de la misma.

Esta revisión pretende analizar los métodos disponibles en la actualidad para el diagnóstico por imagen de la OAD, desde las técnicas in vivo más simples hasta las técnicas in vitro más avanzadas, evaluando en cada una de ellas los progresos que se han realizado en este campo en los últimos años.

Palabras clave: Osteoartritis degenerativa. Enfermedad articular. Diagnóstico por imagen.

1Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela Santiago de Compostela, La Coruña 2Coordinador de I+D+i Trabeculae® Empresa de Base Tecnológica, SL. Parque Tecnolóxico de Galicia San Cibrao das Viñas, Ourense

Artículo de revisión

6 Arthros

IntRoduccIón

La OAD, la enfermedad reumática más frecuente y la forma de enfermedad articular más prevalen-te1, está considerada hoy en día como una de las principales causas de morbilidad y de deterioro de la calidad de vida en los pacientes de media-na edad y en los ancianos. Se estima que los gastos socioeconomicosanitarios generados por la enfermedad llegarán en unos pocos años a ser comparables, o a superar incluso, a los producidos por las alteraciones cardiovasculares. Esta situa-ción ha llevado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a establecer como objetivo priori-tario para la década de 2000-2010, década del hueso y la articulación, conseguir una reducción del 25% en el incremento esperado de la inciden-cia de esta enfermedad articular degenerativa.

Pero para ello, además de programas específicos de investigación básica y clínica dirigidos hacia objetivos terapéuticos de la enfermedad, resulta imprescindible incrementar la sensibilidad, el po-der diagnóstico y de seguimiento evolutivo de los actuales métodos de análisis de imagen utiliza-dos en la OAD, al carecer la misma de un biomar-cador específico. En este sentido, y debido a la disociación clinicorradiológica típica de la OAD, el empleo de métodos diagnósticos complemen-tarios a la RxC, como la TC, los ultrasonidos (US) o la RM, está resultando muy útil para evidenciar alteraciones intraarticulares, periarticulares o de partes blandas que justifiquen la clínica del pa-ciente2. Por otro lado, la utilización de técnicas de imagen, tanto radiológicas como no radiológi-cas, más sensibles y específicas está demostrando también su utilidad a la hora de establecer un diagnóstico precoz de la enfermedad y de eva-luar la eficacia de los tratamientos modificadores de la evolución de la misma.

Esta revisión pretende analizar los métodos dis-ponibles en la actualidad para el diagnóstico por imagen de la OAD, desde las técnicas in vivo más simples hasta las técnicas in vitro más avanzadas, evaluando en cada una de ellas los progresos que se han realizado en este campo en los últimos años.

Métodos in vivo de dIAgnóstIco PoR IMAgen en lA osteoARtRItIs degeneRAtIvA

Bajo este término se engloba una serie de técnicas capaces de evaluar in vivo, de manera no invasiva

o invasiva, los cambios morfológicos macro y microestructurales que se producen en la OAD y la gravedad de los mismos, aportando al mismo tiempo información complementaria sobre las alteraciones fisiopatológicas que los inducen.

Radiografía

Radiografía convencional

La RxC, técnica que permite una evaluación bi-dimensional de estructuras tridimensionales, es el método de diagnóstico por imagen de rápida adquisición más económico, disponible y am-pliamente interpretable para el estudio de la en-fermedad articular degenerativa2,3. Tiene las desventajas de no detectar la presencia de infla-mación, ni de visualizar directamente las estruc-turas articulares no osificadas, además de la de exponer al paciente a radiación ionizante, cir-cunstancia especialmente importante en estudios clínicos que requieran radiografías seriadas para la monitorización del mismo.

Desde el punto de vista macroestructural, la RxC permite sin demasiada dificultad evaluar los cambios morfológicos osteoarticulares que se producen en la OAD, al mismo tiempo que per-mite analizar indirectamente el grado de afec-tación del cartílago articular y de los tejidos blandos periarticulares mediante la medición de la distancia interósea o amplitud del espacio ar-ticular (AEA)2-4. Por estas razones la RxC sigue siendo la técnica de imagen más utilizada para establecer el diagnóstico clínico de la enferme-dad y para evaluar la progresión de la misma en ensayos clínicos.

Desde el punto de vista microestructural, la radiografía convencional digitalizada (RxCD) presenta una resolución espacial superior a las 40 µm, obtenible sin demasiada dificultad a ni-vel del esqueleto periférico pero mucho más difícilmente a nivel del axial. Debido a que el diámetro de la trabécula ósea oscila entre las 50-200 µm, la RxCD es incapaz de detectar dicha unidad estructural ósea, pudiendo única-mente aportar proyecciones en dos dimensio-nes de los patrones de arquitectura trabecular.

Por ello, se ha sugerido que esta resolución pudiera no ser suficiente para el estudio de la complejidad del hueso subcondral en la enfer-medad articular degenerativa, pero recientes es-tudios han demostrado que los cambios microes-tructurales en la OAD ocurren en el rango de los 0,12-1,14 mm, por lo que la resolución espacial de la RxCD parece ser adecuada para evaluar las

métodos actuales de diagnóstico por imagen en artrosis 7

Figura 1. Radiografía convencional: cambios morfológicos en la OAD de rodilla (DEA, esclerosis subcondral, quistes subcondrales y OF).

alteraciones de la organización trabecular que se producen en la enfermedad5.

Evaluación radiológica dE los cambios macroEstructuralEs En la ostEoartritis dEgEnErativa

Del conjunto de anomalías radiográficas macroes-tructurales que se pueden observar en los pacientes con OAD la disminución de la AEA, las altera-ciones del hueso subcondral y los osteófitos (OF) son las más características (Fig. 1)2-4.

Debido a que los OF se desarrollan más precoz-mente que la disminución del espacio articular (DEA), a que están más relacionados con el dolor mecánico (sobre todo en la OAD de rodilla), a que no se correlacionan con la progresión es-tructural de la enfermedad y a que son más fá-cilmente identificables por técnicas de imagen radiográfica, están considerados de forma gene-ral un criterio diagnóstico específico de la OAD2.

Desde el punto de vista patogénico los OF segu-ramente constituyen una adaptación esquelética a factores mecánicos locales, que contribuyen a mantener la estabilidad y la función articular6. Desde el punto de vista fisiopatológico existen cuatro tipos diferentes de OF (marginales, cen-trales, sinoviales y capsulares) cuya apariencia radiográfica es también diferente3,4. Los OF mar-ginales y los centrales son producto de una osi-ficación endocondral y contienen, por lo tanto, restos del cartílago articular original calcificado. Desde el punto de vista morfológico, los OF marginales aparecen como excrecencias de hue-so nuevo en los márgenes articulares (zonas de bajo estrés biomecánico), mientras que los OF centrales aparecen como protuberancias óseas planas o en botón localizadas en áreas centrales de la articulación, lo que determina un contorno articular irregular3,4. Los OF sinoviales o perios-tales se originan por osificación intramembrano-sa o perióstica y su apariencia radiográfica es la de un engrosamiento cortical intraarticular (sig-no del reforzamiento o del contrafuerte)3,4. Los OF capsulares, producidos por tracción de la cápsula articular, se muestran radiográficamen-te como una labiación ósea que se extiende si-guiendo las líneas de tracción capsular3,4.

A pesar de que la AEA está considerada un mar-cador subrogado del espesor del cartílago articu-lar2, realmente no aporta datos acerca de las alteraciones estructurales que se producen en dicho cartílago, lo que limita sin duda su capa-cidad diagnóstica. A pesar de que una leve DEA se relaciona generalmente con estadios precoces o moderadamente avanzados de degeneración articular, y que un pinzamiento más importante denota un estadio más avanzado de la misma, con denudación cartilaginosa y pérdida tisular, se debe ser extremadamente cauto a la hora de establecer un diagnóstico de OAD basado ex-clusivamente en la DEA, debido a que ésta es básicamente una medida bidimensional y a que presenta una gran variabilidad y una escasa re-producibilidad2-4. Los métodos más utilizados en la actualidad para medir la AEA van desde la simple medición directa en la RxC (con regla calibrada o goniómetro), a métodos semiautomá-ticos computacionales de medición sobre RxCD (KneeAnalyzer®, KIDA®, Q-Bone®, etc.) (Fig. 2).

Las alteraciones del hueso subcondral más típi-cas de la OAD son la esclerosis, los quistes o geodas y la osteonecrosis. La esclerosis subcon-dral traduce radiográficamente el aumento del volumen total del hueso trabecular (por aumento del número y del grosor de las trabéculas) que

8 Arthros

grado de gravedad de la coxartrosis, sino para monitorizar la evolución radiológica de la misma y el grado de modificación que inducen las te-rapias condroprotectoras sobre esta evolución. Podsiadlo, et al., mediante diferentes métodos de RTA fractal basados en transformaciones de orientación (Hurst orientation transform [HOT] y variance orientation transform [VOT]) demostraron que este tipo de técnicas son capaces de discri-minar, a partir del grado de rugosidad y de ani-sotropía trabecular, el hueso subcondral artrósico del no artrósico en RxC de rodilla en pacientes con o sin OAD8. Kraus, et al., utilizando otro método diferente de RTA fractal, el fractal signa-ture analysis (FSA), demostraron en una cohorte de 138 pacientes seguidos a 3 años que este tipo de análisis es capaz de predecir la progresión de la DEA (aunque no la formación de OF), y, por lo tanto, capaz de identificar a pacientes con riesgo de desarrollar OAD de rodilla9.

Desde nuestro punto de vista, los resultados del RTA óseo en OAD resultan interesantes pero va-riables en cuanto a la evidencia de sus conclu-siones, probablemente debido a la diversidad de las técnicas de análisis y de los sitios de explo-ración (Fig. 3), siendo los resultados, al igual que en la osteoporosis (OP), tanto más específicos y reproducibles cuanto más exacta sea la estanda-rización de todo su proceso técnico.

Evaluación radiológica dE la progrEsión y gravEdad dE la ostEoartritis dEgEnErativa

La progresión de la DEA es el criterio más amplia-mente utilizado para establecer la propia progre-sión de la OAD2-4, siendo la completa pérdida del espacio articular (contacto radiológico hue-so-hueso) uno de los criterios más ampliamente utilizados a la hora de establecer la indicación de una artroplastia articular.

Se han desarrollado protocolos de estandariza-ción de la toma radiográfica para la valoración de la DEA en la rodilla, en la cadera y en las articulaciones del carpo y manos. En la rodilla, las radiografías obtenidas utilizando protocolos de posicionamiento en flexión proporcionan ge-neralmente imágenes más reales de la AEA, re-sultando esta medición más sensible y específica para detectar la DEA en el compartimento femo-rotibial medial2-4. Esta circunstancia ha llevado al establecimiento de diversos protocolos radio-gráficos con la rodilla en flexión (Lyon-Schuss, Lyon-Schuss modificada, Schuss-Tunel o en semi-flexión fija, flexión fija, etc.) para reproducir las mismas condiciones de adquisición de la imagen

Figura 2. Medición semiautomática mediante Q-Bone® de la AEA en una rodilla no artrósica (Q-Bone®. Trabeculae EBT, SL. San Cibrao das Viñas, Ourense).

se produce en respuesta a un incremento de la carga mecánica. Este tipo de estrés biomecánico provoca microfracturas en el hueso subcondral que activan el proceso de remodelado óseo y, como consecuencia, una cascada enzimática responsable de la degeneración del cartílago ar-ticular y de la perpetuación del proceso3,4. Los quistes y geodas subcondrales se desarrollan en áreas focales de necrosis ósea, pudiendo ser de tamaño variable, únicos o múltiples, y comuni-cados o no con el espacio articular3,4. La osteo-necrosis aparece generalmente en los estadios más avanzados de la enfermedad, reflejando la existencia de zonas sometidas a una elevada car-ga mecánica, y, por lo tanto, a una elevada re-sorción y neoaposición ósea en las trabéculas subcondrales existentes3,4.

Evaluación radiológica dE los cambios microEstructuralEs dE la ostEoartritis dEgEnErativa

Diversos autores han utilizado, en imágenes de RxCD, el análisis textural radiográfico (RTA) como método de evaluación de los cambios microes-tructurales óseos que se producen en la OAD. Así, por ejemplo, Boniatis, et al.7, mediante un tipo de análisis textural que evalúa la distribución no uniforme de la escala de grises de los píxeles de la imagen (GLNU), demostraron la existencia de una alta correlación entre este tipo de varia-bles y la DEA de la cadera (r = –0,9; p < 0,001), de manera que el GLNU podía ser utilizado clíni-camente para clasificar de forma más específica a una cadera como normal o artrósica (90,6%), y/o para asignarle a estas últimas con mayor pre-cisión un grado de gravedad equivalente en la escala de Kellgren y Lawrence (88,9%). Por ello, los autores concluyen que este tipo de RTA pu-diera resultar útil, no sólo para cuantificar el

métodos actuales de diagnóstico por imagen en artrosis 9

en radiografías seriadas de ensayos clínicos de evaluación de los efectos de los fármacos mo-dificadores de la evolución de la enfermedad artrósica (DMOAD)2-4. En un reciente estudio comparativo auspiciado por el grupo de estudio Osteoarthritis Research Society International-Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials (OARSI-OMERACT), se constató que la po-sición Lyon-Schuss proporciona una alineación muy satisfactoria de los márgenes anterior y pos-terior del platillo femorotibial medial (distancia entre los bordes anterior y posterior del platillo tibial medial [IMD] < 1,5 mm) en el 90% de las radiografías, en comparación con el 50% que proporciona la posición de flexión fija10.

Estos criterios de estandarización han permitido al grupo OARSI-OMERACT definir recientemente el concepto de cambio relevante en la AEA, tanto para la articulación de la rodilla como de la cadera. Esta variable, determinada por la variación absoluta en milímetros de la AEA y por la diferen-cia más pequeña detectable (SDD) con la técnica empleada (≤ 0,2 mm en RxCD), establece como criterio de progresión de la enfermedad el hecho de que la DEA supere a la SDD11.

La gravedad de la OAD se puede estimar utili-zando escalas de puntuación semicuantitativas. El método de Kellgren y Lawrence (Tabla 1), si bien es el más empleado para estratificar el daño ana-tómico articular en la OAD de rodilla, presen-ta ciertas limitaciones prácticas relacionadas con el criterio, no siempre real, de que la aparición

de OF y de DEA son lineales y estables a lo largo de la evolución de la enfermedad2-4. A diferencia de la escala anterior, los atlas radio-gráficos para la OAD de rodilla de la OARSI disponen de imágenes, seleccionadas y elegidas por consenso, que permiten graduar la gravedad del proceso degenerativo articular tanto a partir de la DEA como de la aparición de OF12.

Radiogrametría

La radiogrametría por rayos X digitalizada (DXR) no es más que un análisis detallado de RxCD de alta resolución, sobre las que se realizan medi-ciones geométricas del grosor cortical y de los diámetros endostal y periostal de distintas regio-nes de interés (ROI), como el segundo, tercer y cuarto metacarpianos, el radio distal, el húmero, la clavícula, el fémur proximal y la tibia.

Se ha propuesto la DXR como método diagnós-tico complementario en pacientes con OAD y densidad mineral ósea (DMO) baja, al proporcio-nar, no sólo una mejor estimación de la DMO y del índice de porosidad cortical que los ultraso-nidos cuantitativos, sino una alerta sobre la pre-sencia o no de lagunas en el hueso cortical. La aparición de este tipo de alteraciones morfológicas en la DXR indicaría un primer estadio de colapso degenerativo articular13.

Macrorradiografía digitalizada. Análisis fractal

La macrorradiografía digitalizada (MRxD) ha sido utilizada como técnica de imagen para el análi-sis no invasivo de la microestructura del hueso trabecular en pacientes con OP y OAD.

En esta técnica, la imagen radiográfica es sobre-dimensionada en un orden de cuatro a cinco

Figura 3. RTA del hueso subcondral mediante Q-Bone®: diferencias entre las dimensiones fractales del hueso sub-condral del compartimento medial y lateral de una rodi-lla no artrósica (Q-Bone®. Trabeculae EBT, SL. San Cibrao das Viñas, Ourense).

Tabla 1. Escala de Kellgren y lawrence

Grado Características

0 Normal

I Dudosa DEA, posibles OF pequeños

IIOF definitivos. Espacio articular normal o DEA dudosa

IIIOF moderados; DEA definitiva; esclerosis y posible deformidad articular

IVGrandes OF; DEA marcada; esclerosis importante del hueso subcondral; deformidad articular definitiva

10 Arthros

magnitudes, obteniendo así una resolución espa-cial mayor que la de la RxCD y bastante aproxi-mada a la histológica. Esta resolución permite evaluar estructuras trabeculares de tamaño com-prendido entre las 25-50 µm, y, por lo tanto, apreciar de una manera más sensible las diferen-cias de estructura trabecular entre rodillas con y sin OAD.

El grupo de Buckland-Wright ha utilizado el RTA fractal por FSA de imágenes de MRxD como método de evaluación de los cambios microes-tructurales óseos que se producen en la OAD de rodilla14. Así, Messent, et al., analizando la di-mensión fractal (DF) de ROI subarticulares y sub-condrales centrales y periféricas de rodillas con DEA de evolución lenta o rápidamente detecta-ble, pudieron demostrar que existe una pérdida de hueso trabecular en todas las rodillas con cambios degenerativos en el compartimento me-dial, constatable por una disminución en la DF de las trabéculas horizontales y verticales a los 24 meses de evolución. Más recientemente, este mismo grupo de autores, comparando rodillas artrósicas con no artrósicas, ha podido demostrar que la extensión de la pérdida de hueso yuxtaar-ticular en las rodillas artrósicas está asociada (a diferencia de lo que ocurre con la pérdida de hueso de la región subcondral central) con el tamaño de los OF marginales15.

Absorciometría radiológica de doble contraste

La absorciometría por rayos X de doble energía (DEXA), denominada genéricamente densitome-tría, viene siendo utilizada por diferentes autores como método para evaluar los cambios en la DMO del hueso subcondral en pacientes con diferentes grados de OAD de cadera y rodilla, así como para valorar la posible asociación de esta enfermedad con la OP.

Numerosos estudios han intentado poner de ma-nifiesto la relación existente entre una elevada DMO local y la progresión de la OAD, en un intento de demostrar que el hueso subcondral peri y yuxtaarticular desempeña un papel funda-mental en el inicio y en el desarrollo de la OAD. Así, Burr, et al. demostraron que los pacientes con una artrosis progresiva de cadera presentan una mayor DMO en la región medial e inferior de la cabeza femoral, en comparación con aque-llos pacientes que no presentan este tipo de pro-gresividad16. Isbagio, et al., en un estudio trans-versal realizado en pacientes con diferentes grados de gravedad de la escala de Kellgren y Lawrence,

demostraron que si bien no existían diferencias estadísticamente significativas en los valores de la DMO total del cuerpo (DMO-T) y de las pier-nas (DMO-P) de los diferentes grupos, si se cons-tataba una cierta correlación entre la edad, el tiempo de evolución y la DMO-T con el grado de progresión de la enfermedad, así como una tendencia a la disminución de la DMO-P en los grados más avanzados de la misma. A diferencia de estas dos variables, el índice de masa ósea del cuerpo (BMI) sí demostraba ser un claro factor de progresividad de la enfermedad17.

En cuanto a la asociación entre OAD y OP, la mayoría de los estudios clínicos sugieren la exis-tencia de una relación inversa entre ambas en-fermedades, sobre todo en mujeres, en grandes articulaciones de carga de miembros inferiores y en los estadios iniciales de la enfermedad, rela-ción que pudiera invertirse a medida que progre-sa la OAD18. Sin embargo, se han publicado varios estudios clínicos en los que no se eviden-cia una relación tan clara entre ambas enferme-dades, razón por la cual se sigue analizando actualmente esta asociación, resultando impres-cindibles para ello los estudios con DEXA.

tomografía computarizada

Tomografía computarizada simple

La TC es un método avanzado de análisis radio-gráfico digital que permite obtener imágenes sec-cionales secuenciales de las regiones articulares y periarticulares a estudio. La aparición de los modernos sistemas de TC con multidetector he-licoidal hace posible la realización de reconstruc-ciones multiplanares de igual calidad de imagen que las imágenes seccionales originales2-4.

La TC define mejor que la RM las calcificaciones periarticulares de los tejidos blandos, las altera-ciones morfológicas del hueso cortical peri y yuxtaarticular, y los cuerpos libres intraarticula-res pequeños en articulaciones periféricas, razón por la que se ha convertido en una herramienta muy útil para el diagnóstico de OAD, sobre todo cuando es necesaria una evaluación de los cambios evolutivos de la enfermedad o una valoración prequirúrgica de la misma2-4. Si bien la mayoría de los estudios con TC en OAD se han centrado en la columna lumbar (donde la TC es claramente superior a la RxC para la evaluación de las articulaciones facetarias), esta técnica ha demostrado también su utilidad diagnóstica en la OAD de cadera (Fig. 4) y de rodilla, donde resulta muy fiable a la hora de

métodos actuales de diagnóstico por imagen en artrosis 11

constatar la presencia de derrame articular, mal alineamientos femoropatelares, cambios menis-cales o cuerpos libres intraarticulares2-4.

Los inconvenientes más importantes de esta técnica serían, por un lado, la exposición a la radiación ionizante, y por otro, la pobre capacidad de contraste de las partes blandas que tiene.

Artrotomografía computarizada

La TC con inyección de contraste (artro-TC), ya sea con el método simple (iodinato) o de doble contraste (iodinato/aire), ha demostrado ser un método útil para valorar enfermedad articular degenerativa en las articulaciones de gran tamaño, sobre todo cuando la RM no está disponible o está contraindicada2-4.

Varios estudios han demostrado que esta técnica es capaz de obtener imágenes de excelente cali-dad de la superficie articular en hombro, cadera y rodilla, con una muy buena sensibilidad diag-nóstica a la hora de evaluar lesiones del cartíla-go articular. De manera general, la constatación de una penetración de contraste dentro del car-tílago indicaría la presencia de un defecto fisu-rario condral de mayor o menor profundidad. En la articulación glenohumeral, la artro-TC permi-tiría además evaluar la integridad del manguito rotador y del rodete glenoideo, mostrando o no la presencia de una comunicación con el espa-cio subacromial. A nivel de la articulación coxo-femoral, la artro-TC ha demostrado su utilidad a la hora de evaluar las alteraciones del labrum en caderas displásicas con riesgo de desarrollar OAD y en el diagnóstico del compromiso femo-roacetabular19. A nivel de la rodilla esta técnica ha demostrado una excelente sensibilidad diag-nóstica para las lesiones condrales, especialmente en la condromalacia y en la condropatía femoro-patelar degenerativa. En articulaciones complejas

como el carpo la artro-TC posee una sensibilidad y especificidad del 100% en la valoración de lesiones condrales3.

Las limitaciones de la artro-TC radican en la dificultad y la poca sensibilidad a los cambios que se producen en las fisuras condrales profundas sin comunicación con la superficie articular y, obviamente, en la naturaleza invasiva de la técnica (con riesgo de reacción alérgica al contraste y de infección articular), y en el carácter ionizante de la misma2-4.

Tomografía computarizada de alta resolución con mapeo topográfico de la densidad subcondral

La TC de alta resolución con mapeo topográfico de la densidad subcondral (TC-TOMASD) es una novedosa técnica de TC cuantitativa (Q-TC) con un algoritmo de procesamiento de imagen de la proyección de la superficie articular. Mediante este método se puede obtener un mapa en tres dimensiones (3D) de la DMO del hueso subcon-dral en relación con la profundidad de la super-ficie articular, lo que facilita el establecimiento de correlaciones entre áreas de baja densidad mineral subcondral y zonas de afectación de la superficie del cartílago articular.

Johnston, et al., mediante esta técnica, han de-mostrado en cadáveres que tanto los valores de la relación DMO del compartimento medial/DMO del compartimento lateral como los de la DMO del núcleo central en rodillas artrósicas difiere hasta en más de 4,7 desviaciones estándar (DE) de los valores obtenidos en rodillas no artrósicas, pu-diendo indicar este mapeo incluso las áreas de mayor diferencia de densidad focal entre ambos tipos de rodillas20. Muy recientemente, en un estudio efectuado en pacientes con y sin OAD de rodilla, el mismo grupo ha podido demostrar que la TC-TOMASD ofrece también in vivo medi-das precisas de la DMO volumétrica (3D) del hueso subcondral, y, por lo tanto, potencial clí-nico para identificar y cuantificar los cambios que se producen en la masa ósea del hueso sub-condral en pacientes con OAD.

ultrasonidos

La ecografía en escala de grises es una técnica no invasiva de diagnóstico por imagen capaz de aportar valiosa información iconográfica, multi-planar y en tiempo real del estado de las estruc-turas óseas, articulares y periarticulares (tendones,

Figura 4. Imagen de TC de ambas caderas (corte coronal): pinzamiento del espacio articular en la articulación coxo-femoral izquierda con quistes subcondrales en la cabeza femoral.

12 Arthros

ligamentos, bursas y porción periférica de los meniscos) de las grandes y pequeñas articulacio-nes, lo que la hace interesante tanto desde el punto de vista de análisis morfológico como de evaluación clinicoterapéutica de la OAD.

Desde el punto de vista de análisis de los cam-bios morfológicos inducidos por la enfermedad, la ecografía ha demostrado precisión y fiabilidad a la hora de constatar la presencia de sinovitis ecográfica (derrame articular y/o hipertrofia sino-vial), con una sensibilidad mayor que la explo-ración física y que la RxC2-4, pudiendo incluso llegar a detectar cambios sinoviales inducidos por el tratamiento antiinflamatorio. Además, aun-que con limitaciones inherentes a la propia téc-nica, los US han demostrado ser capaces de de-tectar las alteraciones estructurales del cartílago articular en la OAD de rodilla, revelando gene-ralmente la presencia de una pérdida de nitidez del borde externo del cartílago hialino en los es-tadios iniciales de la enfermedad. Se ha descrito, igualmente, como signo sonográfico temprano de OAD el incremento del grosor del cartílago arti-cular, normalmente relacionado con la presencia de edema intersticial en el mismo. En los estadios más avanzados de la enfermedad se puede cons-tatar mediante esta técnica una disminución, focal o generalizada, del espesor del cartílago articular y una pérdida de la morfología de la interfaz cartílago-sinovial, con presencia de fibrilación y/o fisurización en la misma2-4. Los US han demostrado también ser capaces de evaluar específicamente los OF marginales y centrales en la OAD, apare-ciendo éstos como irregularidades del contorno óseo ecográfico. Mediante ecografía se pueden evaluar también las erosiones del hueso cortical periarticular en las artropatías inflamatorias, de una manera más sensible incluso que la RxC y de forma posiblemente reproducible en la OAD3.

Desde el punto de vista clínico, se está utilizando la ecografía como método de evaluación del ori-gen del dolor articular en rodillas con disocia-ción clinicorradiológica, habiéndose demostrado que las rodillas artrósicas dolorosas presentan normalmente una mayor cantidad de alteracio-nes patológicas detectables ultrasonográficamen-te que las rodillas asintomáticas o las controles. En este sentido, Naredo, et al. encontraron que, en rodillas con OAD sintomática, el 47% presentaba derrame sinovial ecográfico, el 61% protrusión del menisco medial con desplazamiento liga-mentario, y el 22% quiste de Baker, relacionán-dose las dos primeras alteraciones con el valor de la puntuación en la escala visual analógica de dolor21. La medición sonográfica del grosor del

cartílago articular en articulaciones accesibles puede resultar de ayuda en el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes con OAD, aunque no siempre se obtiene una medida precisa de dicho grosor, ya sea por la pérdida de nitidez en la interfaz sinovial-cartílago o por la incapacidad clínica para la flexión de la articulación. Grassi, et al. han demostrado que se puede evaluar el espesor del cartílago articular en hombro, codo, articulaciones metacarpofalángicas, cadera y ro-dilla, pudiendo identificarse en estas ROI los cambios ultrasonográficos específicos de la OAD.

Desde el punto de vista terapéutico, se ha publi-cado recientemente que la infiltración intraar-ticular de esteroides guiada por ecografía dismi-nuye significativamente el dolor y mejora el efecto terapéutico de la misma en comparación con la infiltración convencional por palpación.

Pero a pesar de poseer numerosas ventajas frente a otras técnicas no invasivas de evaluación de la enfermedad articular degenerativa (bajo coste, no requiere inyección de contraste, no es ionizante), la ecografía presenta limitaciones técnicas im-portantes relacionadas normalmente con las pro-piedades físicas de los US, que hacen que la evaluación del cartílago articular y de las estruc-turas periarticulares se vea limitada por la venta-na acústica existente en cada articulación, y en ocasiones condicionada por la propia subjetividad del explorador2-4.

Resonancia magnética

Resonancia magnética de alta resolución (T2 y T1)

La RM, que utiliza potentes campos magnéticos y secuencias de pulsos electromagnéticos para generar imágenes 3D multiplanares de alta reso-lución y contraste, se ha constituido en estos últimos años como uno de los métodos más im-portantes de análisis por imagen, no invasivo y no ionizante, de la estructura osteoarticular normal y patológica2-4. En la actualidad, mediante apa-ratos de alto campo magnético, se puedan alcan-zar in vivo resoluciones superiores a las 150 × 150 × 500 µm3, con un grosor de corte de 250 µm, lo que permite valorar de manera muy eficaz tanto las propiedades morfologicoestructurales y fisico-químicas del cartílago articular, como las altera-ciones de las estructuras peri y yuxtaarticulares22.

Desde el punto de vista técnico, la RM permite separar de forma semiautomática, mediante diver-sos algoritmos computacionales, el cartílago articu-lar de las estructuras vecinas (segmentación tisular).

métodos actuales de diagnóstico por imagen en artrosis 13

Además, se pueden utilizar distintas secuencias de pulsos de diferentes frecuencias para potenciar la visualización de los tejidos articulares. Las secuen-cias más eficaces son aquellas que tienen una alta resolución espacial (tamaño de voxel pequeño) y de contraste (el cartílago se diferencia bien de la grasa, del derrame articular y de otras lesiones). Suelen estar basadas en adquisiciones volumétricas (3D) potenciadas en T1 (eco de gradiente [EG]) o en T2 (EG o turbo espín eco)22. En las imágenes potenciadas en T1 la médula ósea aparece altamen-te contrastada debido a su contenido en grasa. Por el contrario, las imágenes potenciadas en T2, un tiempo de relajación de RM, reflejan la interacción entre las moléculas de agua y las macromoléculas circundantes. La supresión de la señal grasa (SsG) facilita la visualización del cartílago y su separa-ción del resto de las estructuras periarticulares.

Desde el punto de vista clínico, la RM es capaz de detectar alteraciones estructurales y de evaluar en amplitud y profundidad los defectos del cartí-lago; de detectar la presencia de derrame articular, hipertrofia sinovial y sinovitis; de detectar la pre-sencia de quistes y de edema óseo subcondral; de visualizar OF, sobre todo en localizaciones en que no se puede observar fácilmente mediante RxC, y de evaluar el resto de las estructuras articulares y periarticulares (meniscos, ligamentos, bursas, ten-dones y músculos) susceptibles de sufrir alteracio-nes morfológicas. En la rodilla, y de manera ge-neral, las alteraciones degenerativas detectables por RM aumentan a medida que aumenta el gra-do de Kellgren y Lawrence de la enfermedad23.

anomalías dEl cartílago articular

La evaluación de la señal del cartílago articular, su grosor, su volumen, su contenido en agua y proteoglucanos y su integridad o, por el contra-rio, la presencia de defectos focales o difusos en su superficie, son elementos importantes del aná-lisis de este tejido mediante RM2-4.

La medición del grosor y volumen del cartílago articular se ha utilizado en diversos estudios lon-gitudinales como método de evaluación del grado de pérdida de cartílago y/o de progresión de la OAD. En este sentido, Cicuttini, et al. demostra-ron que una tasa elevada de pérdida de cartílago en 2 años (perdedores rápidos) se comporta, con independencia del dolor y del grado radiográfico de OAD, como buen predictor de artroplastia total de rodilla24.

En RM, la señal del cartílago articular está prin-cipalmente influida por el contenido relativo de

agua de cada píxel y, en menor medida, por la integridad de la matriz colágena. Por ello, en las secuencias T1 con SsG, el cartílago articular se muestra hiperintenso, mientras que los defectos cartilaginosos aparecen como focos o áreas hi-pointensas. En cambio, en las secuencias T2 con o sin SsG, el cartílago articular es hipointenso y las lesiones cartilaginosas se muestran hiperinten-sas con respecto al tejido normal22,23. Las imáge-nes en T2 del cartílago varían también según la profundidad del corte al que se analice, siendo más ancho y más brillante en las capas superfi-ciales y más estrecho y menos brillante en las capas más profundas22,23. A pesar de que ambas secuencias tienen en general una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95%, es preciso todavía mejorar la técnica de visualización de las lesiones cartilaginosas por delaminación, fisuri-zación y fibrilación22,23.

Dado que los defectos cartilaginosos son inicial-mente focales y su tamaño similar a la variación entre medidas del espesor cartilaginoso total, son imprescindibles técnicas de segmentación se-miautomática que permitan cuantificar y mapear los espesores regionales del cartílago y la morfo-logía y la extensión del hueso subcondral ex-puesto. Estas técnicas han demostrado su utilidad clínica tanto para el diagnóstico como para el seguimiento evolutivo de este tipo de lesiones.

La evaluación de las variaciones de intensidad de las imágenes en T1 evalúan los cambios en la matriz extracelular del cartílago, probablemente en relación con los cambios que se producen con la edad en las concentraciones y propieda-des fisicoquímicas de los proteoglucanos (Fig. 5).

Figura 5. Imagen paramétrica de los valores del tiempo de relajación T1 del cartílago articular de la rodilla en un equipo de RM de 3 Teslas (adaptada de Martí-Bonmatí, et al.22).

3.000

2.500

2.000

1.500

1.000

500

0

14 Arthros

delimitadas, de bordes redondeados y sin tra-béculas en su interior3.

ostEófitos

La RM es capaz de identificar OF más fácilmente que la RxC, en especial OF centrales, habiéndose demostrado mediante esta técnica que resultan relativamente comunes en personas asintomáti-cas y con ausencia de cambios radiológicos en la rodilla23.

altEracionEs dE los mEniscos y ligamEntos

La RM permite evaluar fácilmente en la OAD de rodilla la presencia de degeneración, lesión y/o extrusión meniscal (Fig. 6), así como la aparición o no de una sinovitis perimeniscal asociada, ha-biéndose relacionado el grado de subluxación de los meniscos con la gravedad de la enfermedad articular degenerativa3,23.

Los estudios de RM han demostrado, igualmen-te, ser capaces de detectar roturas del ligamento cruzado anterior (LCA) hasta en un 20% de los pacientes con OAD de rodilla, presentando estos casos un mayor grado de pérdida de cartílago articular y una mayor progresión radiográfica de la enfermedad3,23.

Evaluación por resonancia magnética de la gravedad de la osteoartritis degenerativa (métodos semicuantitativos: WoRMS, KoSS, BLoKS)

Varias son las escalas que se utilizan en la ac-tualidad para evaluar semicuantitativamente me-diante RM la gravedad de la OAD. La escala para medición de órgano completo, Whole-Organ MRI Score (WORMS), realiza una subdivisión com-partimental de la rodilla, evaluando en todas ellas el espesor del cartílago articular, el tipo y el grado de las alteraciones cartilaginosas y la pre-sencia o no de edema de médula ósea, de quis-tes subcondrales, de OF y de lesiones menisca-les, así como la distensión máxima estimada de la rodilla como parámetro subrogado de la pre-sencia de derrame articular y sinovitis2,23. La es-cala de gonartrosis Knee Osteoarthritis Scoring System (KOSS) utiliza sin embargo subdivisiones regionales de la rodilla, evaluando por separado en cada una de ellas el estado del cartílago, la presencia de edema de médula ósea y de quistes óseos subcondrales, no describiendo sin embar-go las roturas parciales o totales de los meniscos.

Por ello, y porque se hacen patentes antes de que aparezcan los cambios morfológicos típicos de la enfermedad o las alteraciones de señal en las imágenes potenciadas en T2, a este tipo de imá-genes se las considera predictivas de degeneración articular. Las variaciones de intensidad de las imágenes en T2 analizan la composición regional del colágeno y su proporción de agua, existiendo algunos estudios clínicos que evalúan la presen-cia de cambios degenerativos y la gravedad de los mismos mediante mapas paramétricos de las variaciones locales de estos parámetros. Las imágenes potenciadas en T2 pueden llegar a visualizar también bandas lineales de condrocitos, apareciendo éstas como estructuras laminares relacionadas con la orientación de las fibras de colágeno. El tamaño y la señal de estas bandas dependen no sólo de su organización estructural, sino de la orientación del cartílago con respecto al campo magnético principal.

dErramE articular, hipErtrofia sinovial y sinovitis

Desde el punto de vista técnico, el derrame arti-cular se detecta mejor con densidad protónica y SsG o mediante secuencias potenciadas en T2 eco del espín rápido, pudiéndose determinar el volumen del mismo mediante algoritmos semi-automatizados23. El uso de contraste endovenoso permite evaluar de forma más específica la pre-sencia de hipertrofia sinovial y sinovitis.

Desde el punto de vista clínico, se ha demostrado mediante RM la relación existente entre la inten-sidad del dolor y el grado de hipertrofia sinovial/derrame articular en rodillas con OAD.

EdEma ósEo subcondral

Las anomalías en la señal de la médula ósea subarticular (áreas irregulares hipointensas en se-cuencias T1 e hiperintensas en T2 con SsG), co-nocidas genéricamente como lesiones edema-like, representan áreas de necrosis y de remodelación trabecular subcondral, más que zonas de edema óseo propiamente dicho. Se ha demostrado que estas alteraciones están relacionadas con el dolor, el grado de Kellgren y Lawrence y la progresión estructural de la OAD3,23.

QuistEs subcondralEs

La RM permite evaluar fácilmente mediante se-cuencias T2 los quistes subcondrales de la OAD, identificándolos como áreas hiperintensas bien

métodos actuales de diagnóstico por imagen en artrosis 15

Al igual que la escala anterior, utiliza la disten-sión máxima estimada de la rodilla como méto-do de evaluación del grado de derrame articular y sinovitis. La puntuación final de la gravedad de la enfermedad resulta básicamente ponderada por el tamaño de las lesiones condrales2,23. La escala Boston Leeds de OAD de la rodilla, o es-cala BLOKS, utiliza una subdivisión regional en secciones de carga de los compartimentos femo-ropatelar y femorotibiales. Las alteraciones del car-tílago se puntúan, sin embargo, dependiendo tan-to del porcentaje de pérdida de espesor como del porcentaje de pérdida total del mismo. A di-ferencia de las dos anteriores, en esta escala BLOKS los cambios meniscales son evaluados de manera mucho más concisa2,23.

Resonancia magnética con inyección de contraste (primer paso de contraste y realce tardío)

imágEnEs dEl primEr paso dE contrastE

Las imágenes de RM obtenidas tras la adminis-tración de un primer bolus de contraste permiten evaluar el grado de captación tisular y paráme-tros farmacocinéticos de permeabilidad vascular y de intercambio intersticial, existiendo estudios

clínicos que demuestran la relación entre estos parámetros y el grado de degeneración del car-tílago articular22.

imágEnEs dE rEalcE tardío

En los estudios de RM con inyección de gadolinio, se produce una lenta distribución del contraste en el interior del cartílago, de manera inversamente proporcional a la concentración de proteoglucanos y glucosaminoglucanos y al grado de integridad tisular del mismo22. Esta circunstancia se debe al hecho de que los contrastes con carga eléctrica negativa son rechazados por las moléculas pro-teoglucanos, que tienen también carga eléctrica negativa. Por ello, las zonas con menor concen-tración de proteoglucanos tienden a retener más contraste, visualizándose con precisión su distri-bución mediante la cuantificación de los T1 longitudinales del cartílago22.

Dado que en la OAD se produce precozmente un daño en la matriz de proteoglucanos y que esta matriz resulta crítica para mantener las pro-piedades mecánicas del cartílago, la delayed gadolinium-enhanced MRI of cartilage (dGE-MRIC) ha demostrado ser un biomarcador tempra-no de la enfermedad, así como un buen método de seguimiento de la eficacia del proceso tera-péutico22.

Artrorresonancia magnética

La artrografía asociada a imágenes de RM de alta resolución se ha convertido en una técnica de imagen muy útil para evaluar defectos focales del cartílago en diferentes tipos de articulaciones. Utiliza como medio de contraste gadolinio-ácido dietilenotriamina pentaacético administrado, bien por vía endovenosa o por inyección interarticular. Esta última técnica, al distender físicamente la articulación, proporciona una mayor definición del cartílago articular, y, por lo tanto, un diagnós-tico más preciso de las alteraciones condrales2-4.

Al igual que en el caso de la artro-TC, varios estudios han demostrado una muy buena sensi-bilidad diagnóstica de la artro-RM a la hora de evaluar lesiones del cartílago articular2-4.

Las limitaciones de la artro-RM radican exclusi-vamente en la naturaleza invasiva de la técnica (riesgo de reacción alérgica al contraste y de in-fección articular) y en la necesidad de realizar la adquisición de imágenes un determinado tiempo después de la administración del contraste.

Figura 6. Imagen de RM potenciada en T1 (corte sagital). Se observa una lesión del cuerno posterior del menisco interno así como una úlcera condral en el área de carga del cóndilo femoral medial.

16 Arthros

otras técnicas de resonancia magnética

La transferencia de magnetización es una secuen-cia de pulsos de RM que permite, analizando el brillo de la imagen, evaluar, por un lado, la con-centración de colágeno y, por otro, las alteracio-nes que se producen en esta y otras macromolé-culas, resultando, por lo tanto, útil como método de diagnóstico precoz del daño condral2-4,22.

Medicina nuclear

Gammagrafía ósea

La gammagrafía ósea es un método muy sensible pero poco específico de diagnóstico por imagen de la OAD3. Utiliza un radiofármaco como mé-todo de evaluación del metabolismo osteoarticu-lar, contribuyendo, por un lado, a delimitar las zonas de daño condral y, por otro a monitorizar el grado de gravedad de la OAD.

El fármaco utilizado normalmente en la gamma-grafía ósea es el Tc99m - hidroximetano difosfo-nato (HDP), debido a que muestra una mayor actividad en la fase osteoblástica ósea cuando existe enfermedad degenerativa.

Las alteraciones gammagráficas suelen presentar-se antes de que aparezcan los cambios radiográ-ficos típicos de la enfermedad, razón por la cual se considera que esta técnica tiene un cierto valor predictivo de progresión de la OAD de rodilla, aunque significativamente menor que la evaluación radiológica de Kellgren y Lawrence.

Tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada por emisión de fotones simples

La tomografía por emisión de positrones (PET), sobre todo la adaptada al sistema musculoes-quelético, es un sistema de análisis de imagen de buena resolución, significativa sensibilidad y baja radiación capaz de detectar zonas de inflamación y de cambios metabólicos en arti-culaciones con enfermedad degenerativa. La 18 fluorodesoxiglucosa (18 FDG) es un radio-isótopo emisor de positrones capaz de resaltar en la PET el componente inflamatorio asociado a la OAD4.

La tomografía computarizada por emisión de fo-tones simples (SPECT) es una técnica de gamma-grafía planar, con menor resolución de imagen que la PET, que permite evaluar también arti-culaciones con OAD, demostrando en algunos

estudios de investigación cierta capacidad para el diagnóstico precoz de la enfermedad4.

Métodos InvAsIvos de dIAgnóstIco PoR IMAgen en lA osteoARtRItIs degeneRAtIvA

Microtomografía computarizada de rayos X

Desde que la fisiopatología de la artrosis dejó de centrarse exclusivamente en el cartílago articular y comenzó a considerarse ésta como un desor-den conjunto de la articulación que compromete a todas las estructuras articulares (cartílago arti-cular, hueso subcondral y membrana sinovial), se ha venido utilizando la microtomografía com-putarizada (µTC) para determinar de forma tridi-mensional los cambios microestructurales que se producen en el hueso subcondral, ya que éstos podrían ser la base patogénica de la enfermedad, más que una mera consecuencia de la misma.

Diversos estudios in vitro con biopsias humanas han mostrado que el hueso trabecular subcondral experimenta cambios estructurales significativos en la OAD, destacando entre ellos un aumento de la fracción volumétrica ósea (bone volume [BV]/ tissue volume [TV]), un aumento del grosor tra-becular, y especialmente un incremento de las trabéculas en forma de placa. Sin embargo, aun-que las trabéculas en forma de placa han demos-trado ser mecánicamente más resistentes que las trabéculas en forma de tubo, la resistencia biome-cánica del hueso subcondral se encuentra dismi-nuida en OAD, lo que podría explicarse en parte por un descenso en el grado de anisotropía ósea, y en parte porque la DMO real del tejido óseo artrósico es menor que la del no artrósico debido a que se encuentra menos mineralizado.

Muy recientemente, y mediante la combinación de la técnica de µTC con agentes de contraste de carga negativa (EPIC-µTC), ha podido analizarse tanto la composición como la morfología del cartílago articular en modelos experimentales de OAD25. La EPIC-µTC resulta de gran interés en la evaluación de la degeneración y regeneración del cartílago en estudios de experimentación ani-mal con gran precisión y exactitud, especialmente con modelos de animal pequeño (Fig. 7).

tomografía de coherencia óptica

La tomografía de coherencia óptica (TCO) es una técnica de diagnóstico por imagen que utiliza la

métodos actuales de diagnóstico por imagen en artrosis 17

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AB

C

D

Figura 7. Representación tridimensional mediante µCT de un cilindro óseo obtenido de cóndilo femoral de conejo, en la que se distingue el cartílago hialino (A), el cartílago calcificado (B), el hueso subcondral corticalizado (c) y el hueso trabecular (d) (adaptada de Trabeculae, Empresa de Base Tecnológica, SL).

reflexión de la luz infrarroja en las interfaces tisulares para evaluar el grado de alteración del cartílago articular con un grado de resolución muy similar al histopatológico4. Debido a estas características técnicas, la TCO permite identificar in vitro cambios estructurales del cartílago articu-lar de manera muy precoz, habiendo demostrado en trabajos de experimentación ser capaz de dife-renciar entre cartílago sano y artrósico de manera similar a la histología.

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Predictive factors of hyaluronic acid injections short-term effectiveness for TmJ degenerative joint diseaseFactores predictivos de las inyecciones de ácido hialurónico, efectividad a corto plazo en la degeneración de la articulación temporomandibularGuarda-Nardini L, Ferronato G, Favero L, Manfredini D

J Oral Rehabil. 2010;1365-2842

Objetivo: Identificar los predictores basales de una respuesta positiva a la artrocentesis más in-yección de ácido hialurónico en la enfermedad de la articulación temporomandibular (ATM).

Pacientes y métodos: Noventa pacientes con en-fermedad de la ATM y artrosis de la ATM (Re-search Diagnostic Criteria for Temporomandibu-lar Disorders [RDC/TMD] 1.0 Axis I grupo IIIb) llevaron a cabo un ciclo de cinco artrocentesis con inyección de 1 ml de ácido hialurónico y fueron seguidos durante 3 meses. Se incluyeron ocho potenciales predictores de respuesta positiva al tratamiento (edad, sexo, dolor al masticar, pre-sencia de artritis uni o bilateral, presencia de otros diagnósticos concurrentes de RDC/TMD, tipo de intervención y tolerabilidad del tratamiento) en un modelo de regresión logística para identificar los predictores basales de efectividad del tratamiento.

Resultados: Durante el seguimiento un 85% de pacientes mejoraron respecto a los valores

Bibliografía comentadaPoR eL DR. ViCente toRRente SeGaRRa HoSPitaL GeneRaL De L'HoSPitaLet L'HoSPitaLet De LLobReGat, baRCeLona

basales de escala visual analógica (EVA) dolor, un 64,4% tuvo una reducción del 50% o más (resultado positivo). La correlación con los resul-tados positivos existió sólo para la artritis uni-lateral; la regresión logística identificó el lado de la artritis (unilateral/bilateral) como el único predictor de resultado positivo (p = 0,032). Lograr una mejora con cualquier tratamiento era predicha por los niveles basales de dolor (p = 0,016). Los modelos de regresión explica-ban únicamente el 7,7-15% de la varianza en la variable resultado.

Conclusiones: El intento de encontrar predic-tores de resultado positivo al tratamiento con inyecciones de ácido hialurónico para la enfer-medad degenerativa de la ATM ha sido par-cialmente exitoso. La búsqueda de otros predic-tores de resultado podría beneficiarse de otros rasgos psicosociales asociados con las enferme-dades de la ATM.

Comentario: La ATM es una articulación con tendencia al olvido desde el punto de vista de nuestra práctica clínica. En el ámbito de la reumatología, debe ser convenientemente evaluada en pacientes con enfermedades inflamatorias articulares. Además, existen otras enfermedades que condicionan discapacidad y dolor de la ATM. Todo ello repercute en alteraciones para la correcta masticación, dolor, disconfort. El uso de ácido hialurónico, sobre todo en enfermedad degenerativa, podría ser una buena herramienta terapéutica en casos refractarios o no tributarios de cirugía.

20 Arthros

Evaluation of intra-articular delivery of hyaluronic acid functionalized biopolymeric nanoparticles in healthy rat kneesEvaluación de la liberación intraarticular de nanopartículas biopoliméricas de ácido hialurónico en la rodilla de ratas sanasZille H, Paquet J, Henrionnet C, et al.

Biomed Mater Eng. 2010;20(3):235-42

Objetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar la toxicidad de nanopartículas de poli(D,L-ácido láctico) (PLA) o poli(D,L-ácido láctico-co-gli-cólico) (PLGA) cubierto por hialuronato (HA) que sería usado para la inyección intraarticular como portador de fármaco para el tratamiento de artropatías. El PLA y el PLGA son polímeros aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) y que se usan en la preparación de nano o micropartículas. El HA es un polisacárido natural ya presente en las articulaciones que se sabe que interactúa con los receptores de CD44 de las células (especialmente los condrocitos). Así pues, podemos imaginar que el recubrimiento de HA puede mejorar las interacciones entre las células y las nanopartículas llegando mejor al objetivo o mejorando la biodistribución.

Pacientes y métodos: La rodilla de ratas macho sanas fue infiltrada una o dos veces a la semana con diferentes concentraciones de nanopartículas encapsulando FITC-dextrano. Las membranas sinoviales y las rótulas se extrajeron aséptica-mente y se analizaron histológicamente para valorar los efectos y la localización de las nano-cápsulas en la articulación de la rodilla.

Resultados: No observamos modificaciones signi-ficativas en las membranas sinoviales (hiperplasia débil) o en la integridad de las rótulas tras la ad-ministración local de nanocompuestos en las ratas. Encontramos algunas nanopartículas en la mem-brana sinovial, mientras que no fue encontrada

ninguna en la rótula. Más aún, las observaciones histológicas de la rótula fueron confirmadas con la toma de radiosulfato, que no mostró descenso en la biosíntesis de proteoglucanos en animales tratados con nanopartículas. En lo que se refiere a la seguridad sobre las membranas sinoviales, también miramos la respuesta inflamatoria tras la inyección de nanopartículas recubiertas de HA o alcohol polivinílico (PVA) monitorizando los niveles de expresión de ARN mensajero (ARNm) de algunas citocinas específicas (inter-leucina 1 β [IL-1 β] y factor de necrosis tumo-ral α [TNF-α]). Una vez más, no observamos diferencias entre las ratas control y las ratas tratadas con nanopartículas.

Conclusiones: Considerando estos resultados preliminares obtenidos en ratas sanas podemos establecer que ni los PLGA recubiertos de HA anfifílico ni los productos de degradación indu-cen modificaciones mayores en la función de los tejidos articulares al ser inyectadas en las rodi-llas de ratas sanas. Estos resultados deberían ser confirmados en modelos de ratas con artrosis o artritis reumatoide, con vistas a confirmar que las nanopartículas no empeoran los tejidos arti-culares ya alterados (degenerados o inflamados). Una vez confirmado, estas partículas modificadas podrían ser propuestas como un sistema seguro de transporte de fármacos para el tratamiento de enfermedades articulares, permitiendo un amplio rango de moléculas encapsuladas.

Comentario: En muchas ocasiones, y concretamente en la artrosis, pensamos que la biodisponibilidad de fármacos y/o moléculas inyectables intraarticulares no permanecerá el tiempo suficiente a nivel articular para producir un mayor beneficio en cuanto a tiempo o intensidad. Con el uso de nuevas biotecnologías, este uso podría verse implementado. Gracias a este trabajo, observamos que, a priori, el uso de estas tecnologías (en este caso, las nanopartículas) ofrecería un perfil de seguridad intraarticular aceptable, lo que permitiría poder iniciar trabajos con estas terapias en modelos animales.

Bibliografía comentada 21

Short-term effectiveness of ultrasound therapy in knee osteoarthritisEfectividad a corto plazo de la terapia de ultrasonidos en la osteoartritis de rodillaTascioglu F, Kuzgun S, Armagan O, Ogutler G

J Int Med Res. 2010;38(4):1233-42

Objetivo: Investigar la eficacia a corto plazo de la terapia con ultrasonidos en artrosis de rodilla (osteoartritis [OA]).

Pacientes y métodos: Este estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo se diseñó para investigar la eficacia a corto plazo de la terapia con ultrasonidos, en 90 pacientes con OA. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a tres grupos: el grupo 1 recibió ultrasonidos continuos, el grupo 2 recibió ultrasonidos pul-sados, y el grupo 3 recibió una falsa sesión de ultrasonidos (placebo) de 5 min cada sesión. Todos los tratamientos se aplicaron 1/día, 5 días/semana, durante 2 semanas, con una duración total de tratamiento de 10 días.

Resultados: Comparando con el inicio, se ob-servaron mejoras significativas en las escalas visuales analógicas del dolor y en las puntua-ciones del Cuestionario Western Ontario y Mc-Master de osteoartritis (WOMAC) en los tres grupos. Las reducciones en el dolor y en las puntuaciones WOMAC fueron significativamente mayores en los pacientes tratados con ultrasonidos pulsados que en los tratados con placebo.

Conclusiones: Como conclusión, la terapia pul-sada de ultrasonidos es un tratamiento seguro y efectivo en los pacientes con OA de rodilla. Se necesita más investigación de la eficacia a largo plazo de la terapia pulsada de ultrasonidos en la OA de rodilla.

Comentario: Dentro de las terapias para la OA de rodilla existen diferentes técnicas. Si bien es cierto que debemos pensar en el tratamiento crónico y a largo plazo, no es menos cierto que estos pacientes sufren brotes de dolor, reagudizaciones, que hacen más difícil el tratamiento. La calidad de vida de estos pacientes puede verse afectada por esto último, por lo que el tratamiento de los brotes puede ser tanto o más necesario que el tratamiento a largo plazo. Poder utilizar técnicas como los ultrasonidos, cuya eficacia se demuestra en este estudio, aumenta las posibilidades de mejoría de los pacientes con OA de rodilla en fases de exacerbación.

22 Arthros

Estrogen is important for maintenance of cartilage and subchondral bone in a murine model of knee osteoarthritislos estrógenos son importantes para el mantenimiento del cartílago y del hueso subcondral en un modelo murino de osteoartritis de rodillaSniekers YH, Weinans H, Van Osch GJ, Van Leeuwen JP

Arthritis Res Ther. 2010;12(5):R182

Introducción: La depleción de estrógenos podría influir en el inicio y/o progresión de la osteoar-tritis (OA). Investigamos en un modelo de ratón ovariectomizado el impacto de la pérdida de estrógenos y de los suplementos de estrógenos en el cartílago articular y en el hueso subcondral en la tibia y la rótula y valoramos los cambios óseos en el desarrollo de la OA.

métodos: Ratones C3H/HeJ fueron divididos en cuatro grupos: operación placebo, deple-ción de estrógenos por ovariectomía (OVX), OVX con suplementación de estradiol (OVX + E) y OVX más suplementación de bifosfo-natos (OVX + BP). A cada ratón se le inyectó en una rodilla una dosis baja de yodoacetato (IA) y en la rodilla contralateral se inyectó suero fisiológico. El cartílago fue analizado histológicamente 12 semanas tras la cirugía; se monitorizaron los cambios en el hueso a lo largo del tiempo usando tomografía microcom-putarizada in vivo.

Resultados: En la tibia la OVX sola falló en la inducción de daño en el cartílago, pero la

combinación de OVX e IA indujeron daño en el cartílago de forma significativa. En la rótula la OVX sola produjo daño significativo en el cartílago que aumentó con la IA. En ambos, tibia y rótula, la OVX en combinación con IA disminuyó de forma significativa y aditiva el grosor de la cortical subcondral. La OVX + E y la OVX + BP inhibieron el adelgazamiento de la cortical subcondral en tibia y rótula, inhibie-ron el daño en cartílago de rótula y disminuyeron el daño en el cartílago tibial. En la rótula el IA interactuó con el BP llevando a un aumento de la cortical subcondral y del hueso trabecular.

Conclusiones: Esto demuestra la importancia de los estrógenos para el cartílago articular y el hueso subcondral y para el mantenimiento de articulaciones sanas, apoyando un papel etioló-gico para la vía de señalización estrogénica en la OA, bien por afectación directa del cartílago o bien aumentando la susceptibilidad para un desencadenante de la OA.

Los datos apoyan el concepto de que la placa de hueso subcondral esté involucrada en la OA.

Comentario: Gracias a este trabajo podemos sugerir dos mecanismos fisiopatológicos muy inte-resantes. Por un lado, se destaca la importancia del efecto estrogénico a nivel del hueso subcondral y el cartílago articular, para mantener su homeostasis y evitar, así, una progresión en el daño de éste que conduce a la presencia de OA. Algo que se puede intuir de forma sindrómica desde el momento en que es más frecuente la OA en mujeres de mediana edad, es decir, a partir de la menopausia. Por otro lado, es sugerida la importancia de la integridad del hueso subcondral para el mantenimiento de la estructura normal articular, que evita o retrasa la aparición de la OA.

Bibliografía comentada 23

Predictors of degenerative medial meniscus extrusion: radial component and knee osteoarthritisPredictores de la extrusión degenerativa del menisco medial: componente radial y osteoartritis de rodillaLee DH, Lee BS, Kim JM, et al.

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010

Objetivo: El propósito de este estudio fue determinar el efecto de una fractura radial en la extrusión degenerativa por fractura del asta posterior del menisco medial e identificar pre-dictores de la extrusión del menisco medial.

métodos: Revisamos los registros de 102 rodi-llas con extrusión por fractura del asta posterior del menisco medial y degeneración que llevó a una meniscectomía parcial. Las fracturas se cla-sificaron como de raíz (n = 17) o no de raíz (n = 85), o como radiales (n = 46) o no radiales (n = 56). Los grupos se compararon en térmi-nos de extrusión meniscal absoluta o relativa y la proporción de rodillas con extrusión mayor (> 3 mm). Se usó el análisis de regresión múl-tiple para identificar predictores de extrusión.

Resultados: El grupo radial tuvo una media mayor absoluta (4 ± 1 vs 3 ± 1 mm; p = 0,001) y relativa (31 ± 11 vs 23 ± 12%; p = 0,031) de extrusión que el grupo no radial. El grupo radial también tuvo una mayor proporción de extru-siones mayores que el grupo no radial (74 vs 26%; p = 0,016). En contraste, los grupos de

fractura de raíz y de no raíz tuvieron extrusiones similares en términos de media absoluta (3 ± 1 vs 3 ± 1 mm; p = no significativo [NS]) y relativa (30 ± 7 vs 26 ± 13%; p = NS) y en términos proporcionales con extrusiones mayores (59 vs 55%; p = NS). Se encontró que la extrusión estaba asociada de forma similar tanto con la presencia del componente radial como con el grado de Kellgren-Lawrence preoperatorio.

Conclusión: La extrusión de menisco fue ma-yor y más grave en rodillas con una fractura con componente radial que en las que no tenía com-ponente radial. La incidencia y el grado de ex-trusión mayor fue similar en las fracturas de raíz que en las de no raíz. El componente radial y la gravedad de la OA de rodilla fueron predictores similares de la extrusión absoluta y relativa. La extrusión meniscal en las rodillas artrósicas se asoció no sólo con la fractura meniscal dege-nerativa sino también con la gravedad de la OA. Así pues, los procedimientos artroscópicos me-niscales, sobre todo la reparación del menisco, deberían ser considerados con cautela en pa-cientes con extrusión meniscal.

Comentario: En muchas ocasiones encontramos más de un proceso patológico en articulaciones como la rodilla. Ésta es compleja desde el punto de vista terapéutico, ya que en muchas ocasiones encontramos enfermedad meniscal y enfermedad degenerativa articular, como la OA. En este caso, los tratamientos y evaluaciones podrían diferir de los específicos para cada enfermedad, en tanto en cuanto alguno de los procesos puede ser más significativo en la etiopatogenia del dolor o discapacidad articular.

24 Arthros

Relationship between the Western Ontario and mcmaster universities osteoarthritis index physical function subscale and physical performance measures in patients with hip osteoarthritisRelación entre la escala de función física de las universidades de Western Ontario y mcmaster y las medidas de la forma física en pacientes con artrosisWright AA, Cook CE, Baxter GD, Garcia J, Abbott JH

Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(10):1558-64

Objetivo: Examinar la validez de los factores y la convergencia de la escala de función física de las universidades de Western Ontario y McMaster (WOMAC-PF) usando una batería de medidas de la forma física (PPM) en pacientes con osteoar-tritis (OA) de cadera en estadios no terminales.

métodos: Estudio transversal en un centro uni-versitario de investigación en fisioterapia de pa-cientes con diagnóstico clínico de OA (n = 93) derivados para la participación en la investiga-ción. La validez de la escala WOMAC-PF se evaluó utilizando análisis de factores confirma-torios (CFA). El análisis de factores explorato-rios (EFA) se llevó a cabo para determinar si las escalas WOMAC-PF y PPM estaban capturando por separado aspectos de la función física. Co-variables como el dolor, la depresión, instru-mentos de screening de percepción del dolor, índice de masa corporal, flexión de la cadera, uso de mecanismos de ayuda y fuerza de la extremidad inferior se incluyeron en la EFA como variables independientes.

Resultados: El CFA de la escala WOMAC-PF dio lugar a una solución unifactorial estimada para el 84% de la varianza de los datos (valores pro-pios = 11). El EFA dio lugar a una solución bifactorial estimada para el 68% de la varianza de los datos. La PPM y la escala WOMAC-PF se llevaron a cabo con factores separados.

Conclusiones: Fuimos incapaces de confirmar un modelo de solución tetrafactorial de la esca-la WOMAC-PF como había sido comunicado previamente. Esto sugiere que la escala WO-MAC-PF muestra suficiente validez en la cap-tura de la percepción de la función física en paciente con OA de cadera en estadio no termi-nal, pero detecta una clínica diferente a la del PPM, confirmando la necesidad de usar las dos cuando se evalúan resultados funcionales. Además, sugerimos una nueva batería estan-darizada de medidas de capacidad física que pudieran servir como criterios estándar con los que comparar las mediciones hechas por los propios pacientes.

Comentario: Actualmente es muy importante poder evaluar en qué medida una enfermedad articular afecta a la capacidad funcional. Ésta puede verse limitada por distintos motivos, ya sean físicos –dolor– o psíquicos –depresión–. En este trabajo la escala funcional del WOMAC se muestra útil en fases no avanzadas de la enfermedad degenerativa de cadera, la OA, pero podría no contemplar todas las posibilidades. Será necesario, pues, seguir intentando encontrar nuevas herramientas que contengan la información necesaria para medir la discapacidad motivada por la OA de cadera.

Bibliografía comentada 25

Weight-bearing asymmetry in relation to measures of impairment and functional mobility for people with knee osteoarthritisAsimetría en la carga de peso en relación con las medidas de discapacidad y movilidad funcional en gente con osteoartritis de rodillaChristiansen CL, Stevens-Lapsley JE

Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(10):1524-8

Objetivos: Comparar la asimetría en la carga de peso (WBA) en gente con osteoartritis (OA) unilateral de rodilla con adultos sanos de edad similar. Adicionalmente se evaluaron asociacio-nes entre la WBA y las medidas clínicas de discapacidad y movilidad funcional.

métodos: Estudio transversal con un grupo control aparejado por edad de sujetos con OA unilateral en estadio final (n = 50) (grupo OA) y sujetos sanos (n = 17) (grupo control) que fueron reclu-tados en este estudio (n = 67). Las medidas de resultado principales fueron el WBA durante el test de sentado de pie (FTSST) basado en la reacción vertical media de la fuerza sobre el suelo bajo cada pie, dolor de rodilla autoeva-luado usando la escala numérica de valoración del dolor, la asimetría de la fuerza extensora basada en el pico isométrico del par de torsión en extensión de la rodilla, la asimetría en el

movimiento de la rodilla basado en la extensión pasiva máxima y en los ángulos de flexión, el tiempo de FTSST, el test de distancia al caminar 6 min, y el test de tiempo subiendo escaleras.

Resultados: El grupo de osteoartritis demostró mayor WBA que el grupo control durante la transición entre sentado y de pie medido por el índice de simetría absoluta (p = 0,015). No se encontró correlación entre WBA y la asi-metría en el movimiento de la rodilla, pero comparaciones entre WBA con todos los otros resultados mostraron relaciones estrechas (rango [r] = 0,29-0,44).

Conclusiones: La asimetría en la carga de peso durante la transición de sentado a de pie puede servir como una medida clínicamente relevante tanto de la discapacidad funcional como de la mo-vilidad en gente con artrosis unilateral de rodilla.

Comentario: Entre los factores desencadenantes de la osteoartritis figuran la excesiva carga que soporta una articulación y de forma repetitiva. En este trabajo se demuestra claramente por la presencia de mayor OA unilateral en las articulaciones con exceso de sobrecarga mecánica. No es sólo una cuestión de base genética sino que factores extrínsecos a la propia articulación pueden contribuir a la aparición de OA. Su detección precoz, concienciación y medidas preventivas podrían retrasar la aparición de la OA, con la consiguiente disminución de la discapacidad física y por dolor.

26 Arthros

Intra-articular injections of bone morphogenetic protein-7 retard progression of existing cartilage degenerationInyecciones intraarticulares de proteína 7 morfogenética de hueso podrían retrasar la progresión de la degeneración existente en cartílagoHayashi M, Muneta T, Takahashi T, Ju YJ, Tsuji K, Sekiya I

J Orthop Res. 2010;28(11):1502-6

Objetivo: Investigar el efecto de la inyección intraarticular semanal de proteína 7 morfogené-tica (BMP-7) en la prevención de la progresión de la degeneración existente de cartílago en un modelo de osteoartritis (OA) en ratones.

métodos: Se usó un modelo de transección de ligamentos cruzados anteriores (ACLT) para crear un modelo de osteoartritis progresiva. Se inyectó BMP-7 intraarticular semanalmente en la rodi-lla derecha y solución salina buferizada con fosfatos (PBS) en la rodilla izquierda 4 semanas después de la ACLT. Ambos lados de las rodillas fueron comparados macroscópicamente, histo-lógicamente, inmunohistoquímicamente y por micro-TC. Macroscópicamente se observó fibri-lación en el cóndilo femoral 4 semanas después de la ACLT.

Resultados: En las rodillas control la degene-ración del cartílago progresó a lo largo de un periodo de 12 semanas, mientras que la matriz cartilaginosa fue retenida predominantemente en las rodillas tratadas con BMP-7. Los scores de OA macro y microscópicos en las rodillas tra-tadas con BMP-7 fueron mejores que los de las rodillas control en cada ratón. El análisis inmu-nohistoquímico demostró que tanto el colágeno tipo 2 como la BMP-7 estaban más expresados en el cartílago tratado con BMP-7. Un análisis con micro-TC mostró que los osteófitos eran más pequeños en las rodillas tratadas con BMP-7 comparados con los de la población control.

Conclusiones: La inyección intraarticular se-manal de BMP-7 inhibió la progresión de la degeneración articular existente.

Comentario: En la OA es necesario encontrar tratamientos efectivos para evitar la progresión de la enfermedad, reducir la discapacidad y mejorar la sintomatología. En cuanto a evitar la progresión de la enfermedad no existen eficaces tratamientos desde el punto de vista local, por lo que la administración de moléculas inhibidoras de la degeneración del cartílago, como nos muestra este trabajo, podría ser muy beneficioso como adición al tratamiento convencional (condroitín sulfato oral, hialurónico intraarticular, diacereína oral). Además de mejorar el dolor y la discapacidad con tratamientos coadyuvantes (analgesia, fisioterapia), podríamos estar evitando a nuestros pacientes una evolución a etapas más avanzadas de la enfermedad.

Bibliografía comentada 27

Physical activity levels and functional performance in the Osteoarthritis Initiative: a graded relationshipNiveles de actividad física y rendimiento funcional en la Iniciativa Osteoartritis: una relación gradualDunlop DD, Song J, Semanik P, Sharma L, Chang RW

Arthritis Rheum. 2010

Objetivo: La actividad física mejora la función de adultos con artritis, pero se desconoce si hay una relación gradual con el beneficio funcional. Examinamos la relación transversal y longitudi-nal entre la actividad física autorreportada y el rendimiento funcional en adultos con osteoar-tritis (OA) de rodilla.

métodos: La cohorte de la Iniciativa Osteoar-tritis incluyó 2.589 personas con OA de rodilla (2.301 con seguimiento longitudinal) con edades entre los 45-79 años. Se llevó a cabo una valo-ración prospectiva de 2 años del rendimiento funcional mediante tests cronometrados de deambulación de 20 m. Usamos la regresión lineal para estimar diferencias entre los cuartiles de actividad física en posteriores funciones (al inicio y al cabo de 1 año de actividad predicen la función a 1 año y a 2 años, respectivamente) ajustadas demográficamente (edad, sexo, raza/etnia, educación y estado civil) y factores de salud (gravedad de la artrosis, síntomas de ro-dilla, dolor de rodilla, daño en la rodilla, índice

de masa corporal, comorbilidad, depresión, fumar, uso de alcohol, otros dolores articulares).

Resultados: Niveles cada vez mayores de acti-vidad física tenían una relación gradual signifi-cativa con el rendimiento funcional; los adultos en cuartiles de actividad física, de menor a ma-yor actividad, tuvieron una velocidad media de marcha de 4,0, 4,2, 4,3, 4,5 pies/s al inicio (va-lor de p para la tendencia < 0,001) y de 4,1, 4,2, 4,3, 4,5 pies/s (valor de p para la tendencia < 0,001). Las tendencias ascendentes permane-cieron significativas tras ajustar las covariables. Los hallazgos fueron similares entre los grupos de edad y sexo.

Conclusión: Estos datos prospectivos mostra-ron una relación gradual entre el nivel de acti-vidad física y un mejor rendimiento en adultos con OA de rodilla. Los hallazgos apoyan las guías que animan a las personas que no pueden alcanzar la actividad física mínima recomendada a ser tan activas como sea posible.

Comentario: Cuando enfermedades crónicas y discapacitantes como la OA de rodilla acontecen en un paciente, siempre puede existir la tendencia a aumentar el reposo más que la actividad física. Generalmente las enfermedades articulares son una amenaza para mantener una actividad física regular, ya sea por la discapacidad como por el dolor que producen. En estos casos, el reposo es la tónica general; el desuso articular y consiguiente atrofia muscular sucede en muchas ocasiones. En este trabajo vemos como el mantener una actividad física conlleva una mejora de la funcionalidad articular, a pesar de la existencia de una enfermedad discapacitante de base. Así pues, el ejercicio físico regular debe formar parte de todo tratamiento para la OA de rodilla.

28 Arthros

Echonomic evaluation of condroitin and NSAID use in osteoarthritis treatmentEvaluación económica del uso de condroitín sulfato y antiinflamatorios no esteroideos en el tratamiento de la artrosis. Datos del estudio VECTRARubio-Terrés C, y Grupo del estudio VECTRA

Reumatol Clin. 2010;6(4):187-95

Objetivo: El presente estudio: a) estima el coste medio de un paciente con artrosis tratado durante 6 meses con condroitín sulfato (CS) o antiinfla-matorios no esteroideos (AINE), y b) evalúa el impacto presupuestario para el Sistema Nacio-nal de Salud que causaría la disminución del consumo de AINE con la administración en mo-noterapia o conjunta de CS.

material y métodos: Modelo de minimiza-ción de costes que comparó ambos tratamien-tos (asumiendo igualdad de eficacia), a las dosis y las pautas recomendadas, durante un periodo de 6 meses. Los datos utilizados en el modelo se obtuvieron del estudio VECTRA, un estudio retrospectivo en el que se recogió el consumo de recursos sanitarios de 530 pa-cientes con artrosis tratados con CS o AINE. La eficacia y la incidencia de efectos adver-sos se estimaron a partir del metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados. Se hicieron

análisis de sensibilidad simples univariantes del caso básico.

Resultados: El coste semestral por paciente tra-tado con CS fue de 141 �, y de 182 � en el caso de los AINE. Esto significa que si durante los próximos 3 años el 5, 10 y 15% de los pa-cientes con artrosis tratados actualmente con AINE fueran tratados con CS, se generarían ahorros para el Sistema Nacional de Salud de más de 38,7 millones de euros durante este periodo. Además, por cada 10.000 pacientes tra-tados con CS en lugar de AINE se evitarían 2.666 efectos adversos gastrointestinales, de los que 90 serían graves. Los análisis de sensibilidad confirmaron la estabilidad del caso básico en todos los supuestos considerados.

Conclusiones: Comparado con los AINE, el CS es un tratamiento con menores costes y con mejor tolerancia gastrointestinal en el manejo de la artrosis.

Comentario: En medicina siempre es mejor tratar la causa de una enfermedad que sus consecuencias. Según este estudio, el uso de condroitín sulfato que actúa en los mecanismos etiopatogénicos de la artrosis podría ser más eficaz que el uso de AINE a largo plazo, actuando éstos a nivel etiopatogénico pero principalmente también a nivel sintomático. Gracias a esta medida, y con la gravedad de la situación económica actual, este trabajo apoya el uso de CS en la gran población afecta de artrosis, más que el uso de tratamientos con AINE. Cabe decir que el tratamiento combinado puede ser muy útil en fases de exacerbación.

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Condroitín sulfatoNOMBRE DEL MEDICAMENTO. Condrosulf 400 mg cápsulas duras. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada cápsula contiene: Condroitín sulfato, 400 mg. FORMA FARMACÉUTI-CA. Cápsula dura. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas: Condrosulf está indicado en el tratamiento sintomático de la artrosis. Posología y forma de administración: Adultos (incluyendo ancianos): La dosis recomendada de Condrosulf es de 800 mg /día por lo que se tomarán 2 cápsulas al día, preferiblemente en una sola toma (2 cápsulas a la vez) durante al menos 3 meses. No obstante, en pacientes con sintomatología in�amatoria importante, podrá iniciarse el tratamiento con una dosis de 1.200 mg (3 cápsulas al día en una sola toma o en dos tomas) durante las primeras 4 ó 6 semanas, para seguir con 800 mg hasta completar el período de administración de al menos 3 meses. Condrosulf se administrará como mínimo durante 3 meses tras los cuales se podrá realizar, dependiendo de la sintomatología del paciente, un período de descanso de 2 meses, dado el efecto remanente del producto, para posteriormente volver a reiniciar el tratamiento siguiendo el mismo ciclo. Niños y adolescentes: Condrosulf no está recomendado para uso en niños y adolescentes menores de 18 años, debido a la ausencia de datos sobre seguridad y e�cacia. Insu�ciencia renal: Se dispone de experiencia limitada en la administración de Condrosulf en pacientes con insu�ciencia renal. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precaución. Insu�ciencia hepática: No se dispone de experiencia en la administración de Condrosulf en pacientes con insu�ciencia hepática. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precaución. Condrosulf puede tomarse antes, durante, o después de la comida. Es recomendable que los pacientes que suelan presentar intolerancia gástrica a los medicamentos en general lo tomen después de la comida. Las cápsulas deben tomarse sin masticar y con una cantidad su�ciente de líquido. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Insu�ciencia cardiaca y/o renal: En muy raras ocasiones (<1/10.000) en estos pacientes se ha descrito algún caso de edema y/o retención de agua. Este fenómeno, puede ser atribuido al efecto osmótico de condroitín sulfato. Insu�ciencia hepática: No se dispone de experiencia en la administración de Condrosulf en pacientes con insu�ciencia hepática. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precaución. En toda la investigación clínica y la farmacovigilancia realizada a la dosis recomendada no se ha detectado ningún efecto a nivel plaquetar. No obstante, en rata y a dosis muy superiores a las recomendadas, 50 mg/kg/día (lo que equivaldría a 4.000 mg en humanos /día), se ha observado que puede existir una ligera actividad antiagregante plaquetaria, por lo que se tendrá en cuenta en casos de utilización concomitante con antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, dipiridamol, clopidrogel, ditazol, tri�usal y ticlopidina). Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se han realizado estudios de interacciones. Embarazo y lactancia: Embarazo: No existen datos su�cientes sobre la utilización de condroitín sulfato en mujeres embarazadas. Los estudios en animales son insu�cientes para determinar las reacciones en el embarazo y/o desarrollo embrional, fetal o postnatal. Por tanto, Condrosulf no debe utilizarse durante el embarazo. Lactancia: No existe información disponible sobre la excreción de condroitín sulfato a través de la leche materna. Por ello, y debido a la falta de información de seguridad para el recién nacido, no se recomienda la utilización de Condrosulf durante la lactancia. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Reacciones adversas: A continuación se citan, clasi�cadas por órganos y sistemas, las reacciones adversas experimentadas con Condrosulf y catalogadas como “raras” (>1/10.000, a <1/1.000), que generalmente no requieren la suspensión del tratamiento, o “muy raras” (<1/10.000). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Trastornos gastrointestinales: Raras: Náuseas, alteraciones gastrointestinales. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de adminis-tración: Muy raras: Edema, retención de agua. Trastornos del sistema inmunológico: Muy raras: Reacción de tipo alérgico. Sobredosis: No se han noti�cado casos de sobredosis. Basándonos en los resultados obtenidos de toxicidad aguda y crónica no son de esperar síntomas tóxicos, incluso tras una dosi�cación elevada. DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes: Por cápsula: estearato de magnesio. Composición de la cápsula: gelatina, dióxido de titanio, amarillo de quinoleína (E-104), indigotina (E-132). Incompatibilidades: No aplicable. Periodo de validez: 4 años. Precauciones especiales de conservación: Conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad. Naturaleza y contenido del envase: blísteres de aluminio-PVDC envasados en estuches conteniendo 60 cápsulas. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. ANGELINI FARMACÉUTICA, S.A. C. Osi, 7 08034 Barcelona. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Condrosulf 400 mg cápsulas duras, nº de Registro: 64.547. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN / RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Febrero 2002. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Noviembre 2010. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (www.aemps.es). PRESENTACIÓN y PVP. Condrosulf 400 cápsulas, caja con 60 cápsulas, PVP IVA 19,37 €. Coste tratamiento/día, 0,64 €. MEDICAMENTO SUJETO A PRESCRIPCIÓN MÉDICA. INCLUIDO EN LA SEGURIDAD SOCIAL. APORTACIÓN NORMAL.