แบบ นผ.ช. ๑ เลขรับท่ี……………………………… วนัท่ี……………………….…………… ลายมือช่ือ……………………ผูรั้บคาํขอ

คาํขออนุญาตนาํผาน่ เชือโรคและพิษจากสตัว์้

----------------------------------------------------------

เขียนท่ี……………………………………………… วนัท่ี……………เดือน…………………พ.ศ……..…………. ๑. ขา้พเจา้……………………………………………………………………………………………

๑.๑ เป็นบุคคลธรรมดา อาย…ุ……….ปี สญัชาติ…………………………………………… บตัรประจาํตวั………………………………เลขท่ี…………………………………หรือใบสาํคญัประจาํตวั คนตางดา้ว เลขท่ี่ …………………………ออกใหเ้ม่ือวนัท่ี…………………หมดอายวุนัท่ี………………… ออกให้ ณ อาํเภอ / เขต………………………จงัหวดั……………………อยบูา้นเลขท่ี่ …………………….. หมูท่ี่ ………..ตรอก / ซอย……………………ถนน……………………… ตาํบล / แขวง………………….. อาํเภอ / เขต……………….…………จงัหวดั………………………รหสัไปรษณีย…์…………................... เลขหมายโทรศพัท…์…………………………………

๑.๒ เป็นนิติบุคคลประเภท………………………………………………………จดทะเบียน เม่ือ……………………………………………เลขทะเบียนท่ี………………………………….มีสาํนกังาน ตงัอยเูลขท่ี้ ่ ………………หมูท่ี่ …………..ตรอก / ซอย………………………ถนน……………………… ตาํบล / แขวง………………………อาํเภอ / เขต………………………จงัหวดั……………………………รหสัไปรษณีย…์………………………………...เลขหมายโทรศพัท…์…………………………………… โดย……………………………………………………..ตาํแหนง่ …………………………...……………. ผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือแทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาต อาย…ุ……….ปี สญัชาติ……………………………… บตัรประจาํตวั……………………………….เลขท่ี………………………………….หรือใบสาํคญัประจาํตวั

คนตางดา้ว เลข่ ท่ี…………………………………………ออกใหเ้ม่ือวนัท่ี………………………………… หมดอายวุนัท่ี…………………………………..ออกให ้ณ อาํเภอ / เขต…………………………………… จงัหวดั…………………….อยบูา้นเลขท่ี่ ……………หมูท่ี่ ……………...ตรอก / ซอย…………………… ถนน………………………....ตาํบล / แขวง……………………อาํเภอ / เขต………………………………จงัหวดั…………………………….รหสัไปรษณีย…์…………..เลขหมายโทรศพัท…์….…………………

-๒-

โดยมีผูด้าํเนินกจการ ช่ือิ ……………………………………………………อาย…ุ………………ปี สญัชาติ…………………………….บตัรประจาํตวั……………………………เลขท่ี……………………… หรือใบสาํคญัประจาํตวัคนตางดา้ว เลขท่ี่ ………………………………ออกใหเ้ม่ือวนัท่ี…………………… หมดอายวุนัท่ี……………………………………….ออกให ้ณ อาํเภอ / เขต……………………………….. จงัหวดั……………………..อยบูา้นเลขท่ี่ ……………..หมูท่ี่ …………..ตรอก / ซอย……………………… ถนน…………………………….ตาํบล / แขวง………………………อาํเภอ / เขต...……………………….จงัหวดั……………………รหสัไปรษณีย…์………………..เลขหมายโทรศพัท…์………………………... ๒. มีความประสงคจ์ะขออนุญาตนาํผาน่ เช้ือโรคและพิษจากสตัว ์ดงัตอไปนี่ ้ ลาํดบัท่ี

ช่ือเชือโรค้และพิษ จากสตัว ์

ช่ือผูผ้ลิตและ

แหลงผลิต่

เลขท่ี หรืออกัษรของครังท่ีผลิต้

เลขรหสัของเชือ้โรคและพิษจากสตัว ์

ช่ือ ผูส้ง่

ลกัษณะการบรรจุจาํนวน (หนวย่ )

ปริมาณทงัหมด้

ช่ือผูค้วบคุมการนาํผาน่

-๓-

ผานเขา้ทางดานศุลกากร่ ่ ………………………………ผานออกทางดานศุลกากร่ ่ ........................................... ไปยงัประเทศ………………………………….โดยยานพาหนะ............…………………………………….. เส้นทางท่ีใชใ้นการขนสงภายในราชอาณาจกัร่ .......................................…………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. สถานท่ีท่ีจะขนถาย่ และเกบเชือโรคและพิษจากสตัว์็ ้ ในราชอาณาจกัร...........................……………….……. ……………………………………………………………………………………………………………….. ๓. พร้อมกบคาํขอนี ขา้ั ้ พเจา้ไดแ้นบหลกัฐานตาง ๆ มาดว้ยแลว้ คือ่

ในกรณีท่ีผูข้ออนุญาตเป็นบุคคลธรรมดา (๑) สาํเนาหรือรูปถายบตัรประจาํตวัประชาชน บตัรประจาํตวัของบุคคลซ่ึงไดรั้บยกเวน้ไมตอ้งมี่ ่

บตัรประจาํตวัประชาชนตามกฎหมายวาดว้ยบตัรประจาํตวัประชาชน หรือใบสาํคญัประจาํตวัคนตางดา้ว่ ่ ของผูข้ออนุญาต (๒) สาํเนาหรือรูปถายทะเบียนบา้นของผูข้ออนุญาต่ (๓) ใบรับรองของผูป้ระกอบวิชาชีพเวชกรรมซ่ึงรับรองวาผูข้ออนุญาตไมเป็นผูมี้ลกัษณะตอ้งหา้ม่ ่ตามมาตรา ๖ (๓) แหงพระราชบญัญติัเชือโรคและพิษจากสัตว ์พ่ ้ .ศ. ๒๕๒๕ (ใบรับรองแพทย)์ (๔) รูปถายคร่ึงตวั หนา้ตรง่ ไมสวมหมวก ขนาด ่ ๓ X ๔ เซนติเมตร ซ่ึงถายไวไ้มเกน หก เดือน ่ ่ ิจาํนวน ๓ รูป ของผูข้ออนุญาต (๕) แผนท่ีแสดงท่ีตงัของสถานท่ี้ นาํผาน่ สถานท่ีครอบครองหรือสถานท่ีเกบ็และสถานท่ีจาํหนาย่เชือโรคและพิษจากสตัว ์และสิงปลูกสร้างท่ีอยใูนบริเวณใกลเ้คียง้ ่ ่

(๖) แบบแปลนแผนผงัแสดงส่ิงปลูกสร้างภายในบริเวณสถานท่ีนาํผาน่ และสถานท่ีครอบครองหรือสถานท่ีเกบ็และท่ีจาํหนาย่ เชือโรคและพิษจากสตัวท่ี์ถกูตอ้งตามมาตราสวน้ ่ (๗) หนงัสือมอบอาํนาจของผูข้ออนุญาต ในกรณีท่ีผูย้ืน่คาํขอไดรั้บมอบอาํนาจใหย้ืน่คาํขอ (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท) (๘) สาํเนาใบประกอบโรคศิลปะ (แพทย,์สตัวแพทย,์ทนัตแพทย,์เภสัช,เทคนิคการแพทย)์ หรือ สาํเนาใบปริญญาบตัรทางดา้นวิทยาศาสตร์ (จุลชีววิทยา,ชีววิทยา,พยาบาล หรือ สาขาวิชาอ่ืน ๆ ท่ีมีการศึกษาดา้นจุลชีววิทยาไมนอ้ยกวา ่ ่ ๑๒ หนวยก่ ิต) ของผูค้วบคุมการนาํผาน่ เชือโรคและพิษจ้ ากสตัว ์ (๙) เอกสารอ่ืน ๆ (ถา้มี)……………………...……………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….

-๔-

ในกรณีท่ีผูข้ออนุญาตเป็นนิติบุคคล (๑) สาํเนาหรือรูปถายใบทะเบียนการคา้ ใบทะเบียนพาณิชย์่ หรือ หนงัสือบริคณห์สนธิ (๒) สาํเนาหรือรูปถายหนงั่ สือรับรองการจดทะเบียน วตัถุประสงคแ์ละผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือ

แทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาต ซ่ึงสวนราชการ่ รับรองไวไ้มเกนสามเดือน่ ิ (๓) สาํเนาหรือรูปถายบตัรประจาํตวัประชาชน บตัรประจาํตวัของบุคคลซ่ึงไดรั้บยกเวน้ไมตอ้งมี่ ่

บตัรประจาํตวัประชาชนตามกฎหมายวาดว้ยบตัรประจาํตวั่ ประชาชน หรือใบสาํคญัประจาํตวัคนตางดา้ว่ของผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือแทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาต (๔) สาํเนาหรือรูปถายทะเบียนบา้นของผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือแทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาต่ (๕) ใบรับรองของผูป้ระกอบวิชาชีพเวชกรรมซ่ึงรับรองวาผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือแทนนิติบุคคล่ ผูข้ออนุญาต ไมเป็นผูมี้ลกัษณะตอ้งหา้มตามมาตรา ่ ๖ (๓) แหงพระราชบญัญติัเชือโรคและพิษจากสตัว์่ ้ พ.ศ. ๒๕๒๕ (ใบรับรองแพทย)์ (๖) รูปถายคร่ึงตวั หนา้ตรง่ ไมสวมหมวก ขนาด ่ ๓ X ๔ เซนติเมตร ซ่ึงถายไวไ้มเกน หก เดือน ่ ่ ิจาํนวน ๓ รูป ของผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือแทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาต (๗) แผนท่ีแสดงท่ีตงัของสถานท่ี้ นาํผาน่ สถานท่ีครอบครองหรือสถานท่ีเกบ็ และสถานท่ีจาํหนาย่เชือโรคและพิษจากสตัวแ์ละสิงปลูกสร้างท่ีอยใูนบริเวณใกลเ้คียง ้ ่ ่ (๘) แบบแปลนแผนผงัแสดงส่ิงปลูกสร้างภายในบริเวณสถานท่ีนาํผาน่ และสถานท่ีครอบครองหรือสถานท่ีเกบ็และสถานท่ีจาํหนาย่ เชือโรคและพิษจากสตัวท่ี์ถกูตอ้งตามมาตราสวน้ ่ (๙) หนงัสือมอบอาํนาจของผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือแทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาตในกรณีท่ีผูย้ืน่คาํขอไดรั้บมอบอาํนาจใหย้ืน่คาํขอ (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท) (๑๐) สาํเนาใบประกอบโรคศิลปะ (แพทย,์สตัวแพทย,์ทนัตแพทย,์เภสัช,เทคนิคการแพทย)์ หรือ สาํเนาใบปริญญาบตัรทางดา้นวิทยาศาสตร์ (จุลชีววิทยา,ชีววิทยา,พยาบาล หรือ สาขาวิชาอ่ืน ๆ ท่ีมีการศึกษาดา้นจุลชีววิทยาไมนอ้ยกวา ่ ่ ๑๒ หนวยก่ ิต) ของผูค้วบคุมการนาํผาน่ เชือโรคและพิษจากสตัว์้

(๑๑) เอกสารอ่ืน ๆ (ถา้มี)…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………..……

-๕-

๔. ขา้พเจา้………………………………………………………………………………………… (ระบุช่ือบุคคลธรรมดาหรือผูมี้อาํนาจลงลายมือช่ือแทนนิติบุคคลผูข้ออนุญาต) ขอรับรองวา ขา้พเจา้มีคุณสมบติัและไมมีลกัษณะตอ้งหา้มตามมาตรา ่ ่ ๖ แหงพระราชบญั่ ญติัเชือโรคและ้ พิษจากสตัว ์พ.ศ. ๒๕๒๕ และจะปฏิบติัตามพระราชบญัญติัดงักลาวตลอดจนเง่ือนไขในใบอนุญาต่ นาํผาน ่เชือโรคและพิษจากสตัวทุ์กประการ้ (ลายมือช่ือ)…………………………………….ผูย้ืน่คาํขอ (……………………………………….)

หมายเหตุ ๑. ใสเคร่ืองหมาย ่ aในชอง หนา้ขอ้ความท่ีตอ้งการ่ ๒. ในกรณีนิติบุคคลเป็นผูย้ืน่คาํขอ ใหป้ระทบัตรานิติบุคคล (ถา้มี) ในชองลายมือช่ือผูย้ืน่คาํขอดว้ย่

๓. ในกรณีผูด้าํเนินกจการไมไดม้ายืน่เร่ืองดว้ยตนเองเอกสารท่ีตอ้งเตรียมเพิมเติม ิ ่ ่ ๓.๑ หนงัสือมอบอาํนาจใหบุ้คคลอ่ืนมาดาํเนินการแทน (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท)

๓.๒ สาํเนาบตัรประจาํตวัประชาชนผูม้อบ และ ผูรั้บมอบ อยางละ ่ ๑ ชุด ๓.๓ สาํเนาทะเบียนบา้นผูม้อบ และ ผูรั้บมอบ อยางละ ่ ๑ ชุด